colestasis y embarazo
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Dra. CATHERIN SALAZAR SILVAResidente II Ginecobstetricia
Febrero 2017
COLESTASIS Y EMBARAZO
Enfermedades Hepáticas y embarazoEnfermedades Hepáticas y embarazo
Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. 2004
Aquellas que se presentan durante el embarazo y que están específicamente relacionadas con la gestación.
Enfermedades hepáticas crónicas sobre las que sobreviene el embarazo.
Las que complican el embarazo como sucede con la hepatitis viral aguda o la insuficiencia hepática inducida por drogas.
Enfermedades Hepáticas y embarazoEnfermedades Hepáticas y embarazo
Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004
Williamson. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Obstet Gynecol 2014.
Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004
Fosfatasa alcalina, 3rT, isoenzimas placentarias y mayor metabolismo óseo.
Transaminasas, bilirrubina total, ácidos biliares séricos y gamma-glutariltranspeptidasa normales
“Retraso en la eliminación biliar”: prurito gestacional sin ictericia.
Discreto grado de anemia por hemodilución (incremento mayor de la volemia respecto a la masa eritrocitaria).
Hiperlipemia mixta
Hipoalbuminemia dilucional.
Fisiología hepática del embarazoFisiología hepática del embarazo
ColestasisColestasis
Bilis: 500 – 600 cc diarios
DefiniciónDefinición
Sebiha Ozkan, Yasin Ceylan, et al. Review of a challenging clinical issue: Intrahepatic cholestasis of pregnancy World J Gastroenterol 2015 June 21; 21(23): 7134-7141
Ictericia recurrente del embarazo, hepatosis colestásica o ictericia gravídica.
Ocurre en mujeres sanas durante el embarazo y se suele resolver después del parto sin ninguna secuela hepática.
Segundo o tercer trimestre.
Prurito + elevación de las concentraciones sericas de ácidos biliares.
EpidemiologíaEpidemiología Incidencia: varía con la localización geográfica
y la raza. 1/300 y 1/2000
Incidencia variable de acuerdo a la zona geografica : o Europa ( 0.1 – 0.2%) – P.Escandinavos
(1,5%)o Suramérica ( 9,2% - 15.6%)
Bolivia y Chile
Sebiha Ozkan, Yasin Ceylan, et al. Review of a challenging clinical issue: Intrahepatic cholestasis of pregnancy World J Gastroenterol 2015 June 21; 21(23): 7134-7141
Mas frecuente en:
Embarazo Gemelar (22%) Fertilización invitro (2,7%) Mayores de 35 años
Williamson. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Obstet Gynecol 2014.
1.1. Factores genéticosFactores genéticos: En mujeres con antecedentes familiares de colestasis, es más frecuente [33%]. Gen MDR3/ABCBB4, ATP8B1/FIC1, BESEP/ABCB11
2. Factores hormonalesFactores hormonales: el hecho de haber tenido una colestasis secundaria al consumo de ACO. Sensibilidad hormonal.
3. Ambientales
Etiología: MultifactorialEtiología: Multifactorial
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PRURITOPalmas y plantas. NocheErupción cutánea2 días después del parto – resuelve
ICTERICIA25%. 1-4 sem después de la aparición del prurito.Inicia brusco y alcanza un nivel estable hasta el final del embarazo. directa
ORINA Bb a expensas de la Bd
HECESNormal o Hipocólicas
Colestasis GestacionalColestasis GestacionalManifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas
Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004
ESTEATORREA Ausencia de sales biliares en TGI para reabsorción
NÁUSEAS RarosAsociados a malestar abdominalVÓMITO
HEMORRAGIA POS-PARTO
Mal absorción de vitamina K
Colestasis GestacionalColestasis GestacionalManifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas
Hepatitis ViralEnfermedad hepática autoinmuneLitiasis vesícularTumores del tracto hepatobiliarPreeclampsia, Síndrome HELLPHígado graso agudo del embarazo
Williamson. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Obstet Gynecol 2014.
Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004
Colestasis GestacionalColestasis GestacionalDiagnósticoDiagnóstico
HISTORIA CLÍNICA: ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN CLÍNICA
PRUEBAS FUNCIONALES
ECOGRAFÍA
BIOPSIA HEPATICA
Colestasis GestacionalColestasis GestacionalDiagnósticoDiagnóstico
Aumento de los ácidos biliares totales ( vn < 10-14 en ayuno 6-10 μmol / L) aumentados 10 – 25 v
Aumento del porcentaje de ácido cólico (> 42%)Disminución de la proporción de ácido biliar glicina / taurina
<1Elevación leve de enzimas hepáticas, 60% de los casosGGT se encuentran aumentados en menos de 1/3 de los
casos, lo que indica un mayor deterioro de la función hepática
Hiperbilirrubinemia, 25% casos, rara vez sobrepasa los 6 mg/dl
Diagnostico de exclusión
Williamson. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Obstet Gynecol 2014.
La colestasis obstétrica se diagnostica cuando se produce prurito inexplicable en el embarazo + pruebas de función hepática anormales y / o ácidos biliares elevados que resuelven después del parto.El prurito que compromete palmas y plantas es muy sugestivo.
Royal College of Obstetricians RCOG Green-top Guideline No. 43 5 of 14 and Gynaecologists
Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004
Colestasis GestacionalColestasis GestacionalDiagnósticoDiagnóstico
HISTORIA CLÍNICA: ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN CLÍNICA
AF: AF: Pre-eclampsia, intolerancia a los anticonceptivos orales, colelitiasis
AP: AP: Sx y momento de aparción según edad gestacional. Embarazos anteriores, si en ellos presentó idéntica sintomatología, paridad... Síntomas relacionados con la ingesta de anticonceptivos orales, otros medicamentos. Antecedentes hepatitis, viajes, contacto con personas con enfermedades similares.
Enfermedades Hepáticas y embarazoEnfermedades Hepáticas y embarazo
Colestasis GestacionalColestasis GestacionalPronósticoPronóstico
MADRE
Benigno
Resolución posparto
hemorragia posparto
Recurrencia 60-70%
FETO
Prematuridad
Muerte perinatal
Sufrimiento fetal
LA meconial: constricción sobre vena umbilical.
Williamson. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Obstet Gynecol 2014.
Sufrimiento fetalMuerte intrauterina
Ácidos biliares: Tóxicos (hepatotoxicos – cardiotoxicos)
Estrés oxidativo placentario Deterioro de la función de los cardiomiocitos
fetales Vasoconstricción v. umbilical (ac colico) Disminución de la tasa de contracción
miocárdica ( ac taurocolico) Aumento del transito intestinal
Hipoxia fetal aguda
Parto pretermino: Estimula contracciones miometriales y aumento bioactividad oxitocina
Williamson. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Obstet Gynecol 2014.
Williamson. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Obstet Gynecol 2014.
2014- estudio de cohortes prospectivo El CIE severo fue Definido como niveles séricos de ácido biliar - 40 lmol / L en cualquier momento durante el embarazo.
Colestasis GestacionalColestasis GestacionalTratamientoTratamiento
VIGILANCIA FETAL
MANEJO DE LA MADRE
Colestasis GestacionalColestasis GestacionalTratamientoTratamiento
VIGILANCIA FETAL
RCTG Eco-doppler fetal ILA Crecimiento fetal Amniocentésis Terminar el embarazo ( 37
+0 sem)
Ningún método específico de vigilancia fetal, para la predicción de muerte fetal
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Colestasis GestacionalColestasis GestacionalTratamientoTratamiento
MANEJO DE LA MADRE
Sintomático Farmacológico
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Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004
Colestasis GestacionalColestasis GestacionalTratamientoTratamiento
MANEJO DE LA MADRE
ACIDO URSODESOXICÓLICOACIDO URSODESOXICÓLICO
Clase B Ac biliar sintetizado en hígado Alteración pool de AsBs: reemplazo sales
biliares hidrofóbicas x hidrofílicas Inhibe absorción sales biliares mas
hidrofóbicas en TGI Modifica expresión Ag HLA sobre la
membrana hepatocitos 450 y hasta 2 gr repartidos en 2 o 3 dosis al
día por vía oral prurito entre el 3º y 7º día niveles de sales biliares enzimas hepáticas.
Total 454 pacientes
En conclusión, esta revisión sistemática apoya el uso de UDCA como tratamiento inicial en pacientes con CIE dado que mejora las pruebas hepáticas y el prurito, además se sugiere beneficio fetal.
Colestasis GestacionalColestasis GestacionalTratamientoTratamiento
COLESTIRAMINACOLESTIRAMINA
Clase B2 Resina fijadora de ácidos biliares Secuestrante de AsBs en intestino Complejo insoluble excreción heces Extracción parcial de AsBs de circulación
entero-hepática, evitar absorción Dosis máximas de 12 a 24 gramos por día, VO prurito entre el 1-2 ss Agraba malabsorción de nutrientes solubles
en grasas (Vit K) [folatos séricos y eritrocitarios]
NO RECOMENDADA
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