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Centro deMedicina Basada en EvidenciaRed Cochrane Iberoamericana
BÚSQUEDA EFICIENTE DE LA INFORMACIÓN
Para la aplicación de la evidencia en la toma de decisiones clínicas
TECNOLÓGICO DE MONTERREY®
Oxygen therapy for acute myocardial infarction (Review)
Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T
This is a reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library2010, Issue 6
http://www.thecochranelibrary.com
Oxygen therapy for acute myocardial infarction (Review)
Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
ESCENARIO CLÍNICO
• En el pase de visita de tu hospital se atiende a un paciente de 2 meses de edad con bronquiolitis.
• Presenta dificultad respiratoria.
- Retracción subcostal, taquipnea y quejido espiratorio.
• SaO2 de 90% con oxígeno suplementario.
Expediente clínico
1. Ayuno (npo)
2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día)
1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 mEq/L de KCl
pasar a 20 mL / hr I.V.
3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h
4. Nebulizaciones con O2 q6h con:
salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico
Edad: 2 mPeso: 5 kg
Dx: bronquiolitisIndicaciones médicas
¿TE ATREVERÍAS?
A dudar de tus profesores
A ser escéptico de muchas
cosas que se hacen de rutina
A dudar de lo ya escrito en
el expediente
Expediente clínico
1. Ayuno (npo)
2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día)
1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 mEq/L de KCl
pasar a 20 mL / hr I.V.
3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h
4. Nebulizaciones con O2 q6h con:
salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico
Edad: 2 mPeso: 5 kg
Dx: bronquiolitisIndicaciones médicas¿es necesario?
¿es lo correcto?
¿disminuye los días en el hospital?
¿es eficaz? ¿es mejor la solución hipertónica?
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS
• La integración de la mejor
evidencia encontrada con
la pericia clínica individual
y los valores del paciente
Los pasos de la Medicina Basada en Evidencia
Preguntar
Indagar/buscar
Leer críticamente
Aplicar
Repasar
PILAR
¿CÓMO SE PUEDE PRACTICAR LA MBE?
1. Real izar una pregunta cl ínica enfocada a un problema real
2. Búsqueda efic iente y fi l tro de la evidencia
3. Evaluación crít ica de la evidencia hal lada
4. Apl icación coherente
5. Evaluación del proceso y retroal imentación
PILAR
¿CÓMO SE PUEDE PRACTICAR LA MBE?
PILAR
Creador o fabricante
1. Real izar una pregunta cl ínica enfocada a un problema real
2. Búsqueda efic iente y fi l tro de la evidencia
3. Evaluación crít ica de la evidencia hal lada
4. Apl icación coherente
5. Evaluación del proceso y retroal imentación
¿CÓMO SE PUEDE PRACTICAR LA MBE?
PILAR
Usuario
1. Real izar una pregunta cl ínica enfocada a un problema real
2. Búsqueda efic iente de evidencia YA CRITICADA Y FILTRADA
3. Evaluación crít ica de la evidencia hal lada
4. Apl icación coherente
5. Evaluación del proceso y retroal imentación
¿CÓMO SE PUEDE PRACTICAR LA MBE?
PILAR
Replicante
1. Real izar una pregunta cl ínica enfocada a un problema real
2. Búsqueda efic iente y fi l tro de la evidencia
3. Evaluación crít ica de la evidencia hal lada
4. Apl icación coherente
5. Evaluación del proceso y retroal imentación
¿QUÉ PODEMOS APRENDER EN 30 MINUTOS?
PILAR
1. Real izar una pregunta cl ínica enfocada a un problema real
2. Búsqueda efic iente de la evidencia ya fi l trada y cr it icada
3. Evaluación crít ica de la evidencia hal lada
4. Apl icación coherente
5. Evaluación del proceso y retroal imentación
PREGUNTAS CLÍNICAS
‣ Todos los días nos
encontramos con ellas
‣ No son obstáculos, son
oportunidades
UN MÉDICO
• Se hace 2 a 6 preguntas por cada 10 encuentros clínicos
• Entre más “experimentados”, menos preguntas
• Sólo busca el 30% de esas preguntas
• Si busca, hallará la respuesta en más del 80% de las veces
Coumou and Meijman. J Med Libr Assoc 2006;94(1):55-60
UN MÉDICO
• ¿Cuáles son las dudas más comunes?
• ¿Dónde busca? y ¿por qué ahí?
• ¿Qué obstáculos encuentra?
DUDAS MÁS COMUNES• ¿Qué está causando este síntoma?
• ¿Cuál es la dosis?
• ¿Cómo debo manejar la enfermedad “X”?
• ¿Cuál es la causa de este hallazgo físico?
• ¿Cuál es la causa de este hallazgo de laboratorio?
• ¿Puede este paciente, tener “X” enfermedad?
• ¿Está indicada la prueba “X” en la situación “Y”?
• ¿Cuál es el tratamiento de elección?
Ely JW, et al. BMJ 1999;319:358-61
• No hay tiempo
• Pregunta mal formulada
• Estrategia de búsqueda incorrecta
• No hay fuentes de información
• Incertidumbre (lo que hallé ¿es lo correcto?)
• Demasiada información para mi
OBSTÁCULOS
EXPERIENCIA
BÁSICAS
AVANZADAS
TIPOS DE PREGUNTAS CLÍNICAS
✴¿Cuáles son las fases de la neumonía?
✴¿Cómo se produce la diabetes tipo 1?
✴¿Cuál es la fisiopatología de la bronquiolitis?
✴¿Cuáles son los valores normales de HbA1c en niños?
✴En pacientes con síndrome de aspiración de meconio, usar surfactante intratraqueal ¿disminuye la mortalidad y las complicaciones?
✴En pacientes con bronquiolitis usar solución salina hipertónica para nebulizar vs la salina normal ¿disminuye días de hospitalización?
Expediente clínico
1. Ayuno (npo)
2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día)
1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 mEq/L de KCl
pasar a 20 mL / hr I.V.
3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h
4. Nebulizaciones con O2 q6h con:
salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico
Edad: 2 mPeso: 5 kg
Dx: bronquiolitisIndicaciones médicas
¿es mejor la solución hipertónica?
PREGUNTA PICO
• Le dá orden a la búsqueda al proveer de palabras clave
• Nos da idea de qué queremos buscar (tipos/diseños de estudios)
• Implica evaluar la importancia de los desenlaces (outcomes)
P I C O
Paciente / problema
Intervención / exposición Comparación
Outcome / desenlace
Lactantes con bronquiolitis
el uso de solución salina
hipertónica
comparado con salina normal
¿Disminuye los días de hospital?¿Disminuye la severidad de los síntomas?¿Mejora el VEF?
100 residentes
paracaídas placebo
a
36.5 (2.1) 36.7 (1.9)
4.3 (1.2) 6.1(1.3)
25 (3) 22(2.4)
Temperatura , grados C
Escala de miedomediana (RIC)
Adrenalina sérica (mcg/dL)
OUTCOMESLa importancia de los desenlaces
Pacientes con arritmia
ecainida placebo
↓ ↓ =
↑↑ =
Número de arritmias
muerte???
El ejemplo de la ecainida y flecainida
•Para todos los post-infartados y evitar arritmias.
•Recomendación basada en estudios cuyo desenlace de interés era la disminución de las arritmias (el ECG se veía “bonito”)
•Pero, en ensayos clínicos posteriores, se observó que morían más los pacientes del grupo de intervención comparado con el placebo. Epstein AE, et al. JAMA 1993
Des
enla
ces
clín
icos
Mortalidad 9Crítico para la
toma de decisiones
Mejoría de los síntomas 8Crítico para la
toma de decisiones
Efectos adversos 7
Crítico para la toma de
decisiones
Días de estancia hospitalaria 6
Importante, mas no crítico
5 Importante, mas no crítico
4
Importante, mas no crítico
Gasometría arterial 3
No importanteFEV 1 2 No importante
1
No importante
E C
Parto pretérmino
Fuma cigarrillos No fuma
O T
+
-
CASOS Y CONTROLES
Grupos con y sin desenlace
Evaluar la exposición o no
exposiciónP
muj
eres
el
egib
les
Sesg
o
Recomendaciones de experto
Transversales(cross-sectional)
Observaciones clínicas(serie de casos, reporte
de un caso)
casos y controles
cohorte
Ensayo clínico aleatorio
Revisión sistemática
Observacionales
Experimental
Síntesis
¿Qué es la bronquiolitis?
¿Qué la causa?
¿Cuál es el tratamiento?
¿Cómo se diagnostica?
Yo puedo ayudar a responder TODAS las preguntas
SUMARIOS
• Textos basados en evidencia
• Guías de Práctica Clínica
• CATs (critically appraised topic)
paciente con trauma craneal severo... iniciar
glucocorticoides...
HEY!me imagino que ya leíste el estudio
CRASH donde los glucocorticoides incrementaron la
mortalidad...
P I C O
Paciente / problema
Intervención / exposición Comparación
Outcome / desenlace
Lactantes con bronquiolitis
bronchiolitis
el uso de solución salina
hipertónica
comparado con salina normal
¿Disminuye los días de hospital?¿Disminuye la severidad de los síntomas?¿Mejora el VEF?
hypertonicAND
Expediente clínico
Indicaciones médicas1. Ayuno (npo)
2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día)
1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 mEq/L de KCl
pasar a 20 mL / hr I.V.
3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h
4. Nebulizaciones con O2 q6h con:
salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico
Edad: 2 mPeso: 5 kg
Dx: bronquiolitis
Expediente clínico
Indicaciones médicas1. Ayuno (npo)
2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día)
1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 mEq/L de KCl
pasar a 20 mL / hr I.V.
3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h
4. Nebulizaciones con O2 q6h con:
salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero hipertónico
Edad: 2 mPeso: 5 kg
Dx: bronquiolitis
P I C O
Paciente / problema
Mujeres embarazadas
Intervención / exposición Comparación
Outcome / desenlace
tomar café
comparado con
no tomar
incrementa el riesgo de
parto pretérmino
pregnantpregnancygestational
?
coffeecaffeine
caffeinated beverages?
preterm birthpremature birth
?
¿QUÉ HACER?
a. Usar el boolean “OR”, con todos los sinónimos que nos acordemos
b. Usar los descriptores MeSH
c. a & b juntas
P I C O
Paciente / problema
Mujeres embarazadas
pregnantOR
pregnancyOR
gestational
Intervención / exposición
Comparación Outcome / desenlace
tomar café
comparado con
no tomar
incrementa el riesgo de
parto pretérmino
coffeeOR
caffeineOR
caffeinated beverages
preterm birthOR
premature birth
AND AND
P I C O
Paciente / problema
Mujeres embarazadas
“Pregnancy” [Mesh]
Intervención / exposición
Comparación Outcome / desenlace
tomar café
comparado con
no tomar
incrementa el riesgo de
parto pretérmino
“caffeine” [Mesh]“premature
birth” [Mesh]
AND AND
Escribe tu búsqueda
Selecciona el formato de búsqueda: amplio o selecto
Selecciona la categoría o tipo de pregunta clínica
bronchiolitis AND hypertonic
+ límites
I
FLUJOGRAMA 2AL USAR PUBMED ± CLINICAL QUERIES
coffee
P + I pregnancy AND coffee
P + I + O
Hacia abajo
hasta que
obtengas un
número
decente de
referencias
(±25 es un
buen
número)
+ límites
+ límites
pregnancy AND coffee AND preterm birth
CONCLUSIONES
• No hay una estrategia única y perfecta, intenta varias
• En inglés y en español
• No tengas miedo a apretar todos los botones
• ¡Equivócate!
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