asynchronies patient ventilateur: mode nava · fréquence des asynchronies. un quart des patients...
Post on 13-Sep-2018
212 Views
Preview:
TRANSCRIPT
DESC – Mars 2009
Asynchronies patient ventilateur: mode NAVA
F. VargasService de Réanimation Médicale59ème réunion interrégionale de
Réanimation Médicale
DESC – Mars 2009
Fréquence des asynchronies
Un quart des patients présentent des asynchronies fréquentes (15/62) Deux principales asynchronies:
Les efforts inefficaces (85%)Les double déclenchements
Intensive Care Med 2006
-2
0
2
4
6
0 2 4
Pression oesophagienne
(cm H2O)
Effort inefficace
-0.6
-0.4
-0.2
0
0.2
0.4
0.6
0.8
0
5
10
15
20
25
Débit (L/s)
Pression des voies aériennes
(cm H2O)Dépression
Augmentation du Débit
Temps (s)
Auto-PEEP
Effort inefficace
DESC – Mars 2009
Conséquences des asynchronies (des efforts inefficaces)
Erreur de jugement pour le sevrage ventilatoire
FR ventilateur ≠ FR patient Travail respiratoire inefficace
dépense énergétique perdueConditions de travail potentiellement délétères pour le diaphragme
Contraction sans mobilisation de volumeAltération de la qualité du sommeilSevrage ventilatoire difficile
Centres respiratoires
AutomatiqueVolontaire
Conduction phrénique
Contraction diaphragme
Expansion thorax et poumon
Pression œsophage
Contre régulation
Pression airway et débit
RESPIRATEURModes classiques
DESC – Mars 2009
Centres respiratoires
AutomatiqueVolontaire
Conduction phrénique
Contraction diaphragme
Expansion thorax et poumon
Pression œsophage
Recueil et traitement du signal EAdi
Contre régulation
Pression airway et débit
RESPIRATEURPression proportionnelle à EAdi
Modalités de recueil et optimisationdu signal électromyographique
1. Un peu d’eau
2. De la mesure
3. Du cœur
4. Du souffle
DESC – Mars 2009
Recueil et optimisationUn peu d’eau…
5 minutes d’immersion
Indispensable avant mise en placeFacilite la mise en placeAméliore le tore
1
DESC – Mars 2009
Recueil et optimisation
Diminution d’amplitude des ondes p
Dérivation céphaliquesDiminution d’amplitude des complexes QRS
Dérivations caudales
DESC – Mars 2009
Recueil et optimisationComment obtenir le meilleur signal EMG?
Localiser le centre de la région électriquement active du diaphragme
Comment traiter ce signal brut?
Edi exploitable
DESC – Mars 2009
Recueil et optimisationEMG – RMS (carré du signal)
Reflète la force du muscle
Pression
Débit
Volume
Edi
Eadimax
DESC – Mars 2009
Recueil et optimisationnotre expérience
Temps d’apprentissage nécessaireTemps de pose et acquisition du signal
10 minutesParfois plus…..Difficultés de pose de la sonde gastrique plus que de l’acquisition du signal Edi
Quelques très rares échecsPas de signal ou signal Edi très faible
• deux patients (5%?)• Ventilation prolongée
DESC – Mars 2009
Recueil et optimisationnotre expérience
Stabilité du signalLe signal est stable
• Durée de recueil du signal de 48 heures
Tant que la sonde gastrique ne bouge pas…
• Nécessité de la repositionner
• Fixation sur la joue
DESC – Mars 2009
Représentation simplifiée de la NAVA
PA = Eadi X Niveau NAVAcmH2O µVolt cmH2O/µVolt
Eadi Recueil et optimisation du signal
Niveau NavaComment régler ce niveau de NAVA?
DESC – Mars 2009
Interprétation et réglages
PEP
Les réglages en VS-AI-PEP
Paw
TempsLes réglages en NAVA
Trigger EaDi?
Cyclage?
PEP?
NiveauNAVA
Pente ?
DESC – Mars 2009
Interprétation et réglagesLe trigger EaDi
Réglage de 0,1 à 2µVoltPar défaut 0,5 µVolt
Le réglage va dépendre de l’EaDimin
Éviter niveau trop faibleÉviter niveau trop fort
• Retard à l’inspiration
En pratiqueLa valeur par défaut
DESC – Mars 2009
150
200
250
300
350
400
450
500
550
600
650AI 25/5
AI 20/5
AI 15/5
AI 10/5AI 10/0
N 10/5
N 0,5
N 2
N 3,5
N 5
N 3
Vte
DESC – Mars 2009
20
25
30
35
40
45
50
55
60Vte (dl)
0,5 1 1,5 2 3 4 5 NiveauNava
Interprétation et réglages
DESC – Mars 2009
NAVA vs VS AI PEP
Vt en aide inspira.Sur assistance
Vt en NAVAPas de sur assistance
Colombo D et al. Intens Care Med 2008
DESC – Mars 2009
Interprétation et réglagesRéglage du niveau de NAVA
Niveau NAVA = 1cmH20/µVoltAugmentation progressive de 0,5 cmH2O/µVoltObjectif de Vte:
• 6 à 8 ml/Kg
ConfortLimiter la pression Max à 40 -45 cmH2O
Paw
Temps
DESC – Mars 2009
Interprétation et réglages
CyclagePas de réglage>70% EaDimax
Alarme de Pmax
Paw
Débit
Volume
Eadi
DESC – Mars 2009
Interprétation et réglagesLa PEP en NAVA
Recrutement alvéolaire
⇓ l’auto PEEP, ⇓l’effort inspiratoire, ⇓les efforts inefficaces
• Pas d’intérêt?
DESC – Mars 2009
Une assistance ventilatoire
05
101520253035404550
Edi max NavaEdi max AI
N 0,5N 1/5
N 1,5/5
N 4/5
N 7/5
AI 7/0
AI 6 ml/kg
Ai 8 ml/kg
DESC – Mars 2009
La fréquence respiratoire
20222426283032
Nava0,5 Z
NAVA0,5
NAVA1
NAVA1,5
NAVA2
NAVA3
NAVA4
NAVA5
NAVA7
FR
FR
DESC – Mars 2009
Les GDS
0
1020
30
40
5060
70
Nava 0
,5/0
0,5/5
1 /pe
p 51,5
/pep 5
2/pep
53 /
Pep 5
Nava 4
/5Nav
a 5/5
7/pep
5
PaCO2
DESC – Mars 2009
14 patients – Intubés pour IRACritères de sevrageNAVA vs VS-AI
PSV 100 = AI optimale (Vte 6-8 mlKg)NAVA 100 = Même Pression que PSV 100PSV +/- 50% (PSV 150 – PSV 50)NAVA +/- 50% (NAVA 150 – PSV 50%)
DESC – Mars 2009
15 patients sous ventilation artificiellePaO2/FiO2 < 300Pas de Contre – indication sonde gastriqueHémodynamique stable
Augmentation progressive du niveau de Nava
NAVA adéquate – NAVA low – NAVA HighPrise en charge efficace et maintenue de l’effort inspiratoire
DESC – Mars 2009
Débit(L/s)
Paw(cmH2O)
Vt(L)
Eadi(µV)
CV Vt =17% ± 10%
CV Vt = 19% ± 12%
CV Vt = 9%
CV Vt = 7%
top related