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Phlébites d’effort
Raphaël COSCAS
Chirurgie Vasculaire
Hôpital Ambroise Paré, AP-HP, Boulogne-Billancourt
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PIEGES VEINEUX « Entrapment syndroms »
Poplitée piégée
Défilé Thoraco-brachial
Syndrome de Cockett
Compressions non congénitales
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MICRO-TRAUMATISMES REPETES
Lésions intimales
Hyperplasie endoluminale
STENOSE DEFINITIVE
Engorgement d’effort
CLAUDICATION VEINEUSE
Fibrose adventitielle
Epaississement pariétal
Thrombose veineuse
PHLEBITE
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Piège Poplité Veineux
1879 Stuart
Compression extrinsèque musculo-tendineuse
Trajet aberrant congénital artère poplitée (AP) / muscles
Compression Veineuse Exceptionnelle
Gibson et al, Ann Surg 1977
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Embryologie
• Migration médiale chef jumeau
• Involution AP profonde Apparition AP définitive
16 – 22 semaines AMDTS AMDTS
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Popliteal Vascular Entrapment Forum, 1998
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Classification Whelan
Type Description
I Trajet médial de l’AP par rapport au jumeau médial
II Insertion latérale du jumeau médial
III Bandelette anormale du jumeau médial s’insérant en latéral
IV AP passant sous le muscle poplité
V Piège concernant la veine poplitée
VI Autres pièges
F Piège fonctionnel
Popliteal Vascular Entrapment Forum, 1998
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Syndrome de l’arcade du soléaire
• Compression veine poplitée par arcade soléaire
• Claudication veineuse
• Phlébite récidivante
• Doppler/Phlébographie
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Clinique
• 10-20% des pièges poplités
• H/F = 2/1
• « Flexion plantaire contrariée » Jogging, Cyclisme, Danse, Basket, Pilotage, Haltérophilie
• Claudication bilatérale 70 %
• Thrombose veineuse
• Manœuvres dynamiques
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Bilan complémentaire DYNAMIQUE
Echo-doppler Incidence sur les flux
Angio-TDM Complication artérielle
Angio-IRM Type de piège
Angiographie Cas douteux
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Varices en amont du point de compression
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Traitement Chirurgical Exclusif
• Compréhension + Section du piège
• Libération complète artère + veine poplitée
• ± Reconstruction vasculaire
• ± Réinsertion anatomique jumeau médial
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Voie Postérieure
• Décubitus Ventral
• Pas de section musculo-tendineuse
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Voie Médiale
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Voie Médiale ou Postérieure ?
Médiale
Saphène interne
Extension abord
Réparation complexe
Compréhension piège
Récupération lente
Postérieure
Saphène externe
Abord limité
Réparation simple
Compréhension piège
Récupération rapide
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Défilé Thoraco-Brachial
• « Thoracic Outlet Syndrome » (TOS)
• Compression « ostéo-musculo-tendineuse »
– Plexus Brachial C8-D1
– Veine Sous-clavière
– Artère Sous-clavière
Nerf + Artère Veine
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Défilé inter-costo-scalénique
Canal costo-claviculaire
Tunnel sous-pectoral
Billot huméral
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Canal costo-claviculaire
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Anomalies surajoutées
• Côte(s) cervicale(s)
• Clavicule
• Scalènes accessoires
• Bandelettes fibreuses
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Terrain
• Femme 60 %
• Bilatéral +/-
• Sports musclant les membres supérieurs
– Culturisme, Natation, Gymnastique, Rugby, Baseball
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Symptômes
• STTB Neurologique (85-90%)
– Plexique HAUT (C5-C6, C7) vs . BAS (C8-D1)
• STTB Artériel (2-5%)
– Claudication artérielle, Ischémie critique
– Raynaud unilatéral
• STTB Veineux (10-15%)
– Phlébite d’effort « Paget-Schoetter »
– Claudication veineuse
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Prise en charge stade de la phlébite
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Bilan Complémentaire à froid
• Radiographies Rachis Cervical
• Echo-doppler dynamique
• Angio-TDM/IRM
• Artério/Phlébographie dynamique
• EMG +/- PES
FAUX POSITIFS
FAUX NEGATIFS
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Traitement
• TOUT SYNDROME VEINEUX OU ARTÉRIEL DOIT ÊTRE OPÉRÉ
• TOUT SYNDROME NERVEUX DOIT AVOIR EN PREMIÈRE INTENTION UNE KINÉSITÉRAPIE BIEN MENÉE
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Principe de la Chirurgie RESECTION DE L’ARC ANTERIEUR
DE LA 1ère CÔTE
Résection extra-périostée de la 1ère Côte
Scalénectomie antérieure
Scalénotomie moyenne
Venolyse / Artériolyse / Neurolyse
+/- Reconstruction vasculaire
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Orlando et al, J Am Coll Surg 2015
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Voie Sus-claviculaire
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Voie Axillaire
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Résultats Court Terme
Orlando et al, J Am Coll Surg 2015
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Résultats Long Terme
Orlando et al, J Am Coll Surg 2015
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Syndrome de Cockett
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Absence de variation respiratoire du flux veineux
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Recanalisation endovasculaire + stenting AMDTS
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