alopecia edition 2016

8/18/2019 ALOPECIA EDITION 2016

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Indicaciones para la correctasolicitud de pruebas de

diagnóstico por la imagen (parte I):cabeza, cuello y tórax

Introducción

Este trabajo se centra en las indicaciones de las ex-

ploraciones radiológicas que habitualmente utilizan

los profesionales de atención primaria (AP).Las indicaciones que se han estudiado se han prio-

rizado teniendo en cuenta tanto su prevalencia, co-

mo su impacto en la práctica asistencial de AP.

Metodología

Revisión bibliográfica

IntroducciónPara elaborar las indicaciones de las exploraciones

radiológicas en cada condición (signo/síntoma o en-

fermedad), se ha realizado una revisión bibliográfica

con el objetivo de identificar la evidencia que sus-

tente por orden de prioridad:

— Si la utilización de una determinada prueba mejo-

ra la evolución de un determinado proceso.

— La capacidad diagnóstica de cada exploración.

Tipo de estudios

Se ha priorizado la localización de guías de práctica

clínica (GPC) y otros recursos secundarios de infor-

mación clínica basados en la evidencia, en primer

lugar, continuando por revisiones sistemáticas (RS)

tanto de estudios sobre intervención, como de vali-

dez de pruebas diagnósticas, ya sean de tipo trans-

versal como prospectivos1.

Fuentes de información

A partir del listado inicial de temas, se ha realiza-do una consulta siguiendo el orden propuesto por

Dicenso et al2 y adaptado por el equipo redactor en

las fuentes de información siguientes:

— UptoDate.

— Dynamed.

— Tripdatabase, en busca de GPC basadas en laevidencia y RS (Dare, Cochrane Library y otras).

— Guiasalud en busca de GPC publicadas en español.

— Excelencia clínica.

— ACP-Journal Club.

— Essential Evidence plus.

— Google académico.

— También se consultó la GPC del Colegio de Ra-

diología británico (Making the best use of clinical ra-

diology services).

En caso de no localizar suficiente evidencia en es-

tas fuentes secundarias, completamos la búsque-

da en bases de datos primarias como Medline/Pub-

Med, IME e Ibecs.

Idioma

Se han seleccionado las referencias publicadas en

español, inglés y francés.

Período de la búsqueda

El período de la búsqueda inicial fue hasta enero del2011. Se ha mantenido una alerta bibliográfica hasta

la fecha de remisión del trabajo a imprenta.

Formulación de lasrecomendaciones sobre lasindicaciones de la radiología

La graduación de las recomendaciones sobre los

estudios de pruebas diagnósticas es un tema con-

trovertido que a día de hoy no se ha resuelto com-pletamente3. Por otro lado, la proliferación de siste-


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FMC – Protocolos

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mas de clasificar la evidencia produce desconcierto

y desorienta a los clínicos4. Los efectos de la utili-

zación incorrecta o sin justificar de un sistema pue-den tener más inconvenientes que la no utilización

de sistema alguno. Además, las GPC consultadas

presentan variabilidad en su graduación de reco-

mendaciones, e incluso algunas no utilizan ningún

sistema.

El equipo redactor de esta revisión ha optado por no

utilizar los sistemas clásicos de letras o números pa-

ra clasificar la evidencia. Las recomendaciones se

han adaptado de las GPC originales o de las RS. En

la tabla 1 se resumen estas indicaciones.

Cabeza y cuello

Cefalea

Presentación del tema

La cefalea es una de las afecciones más frecuentes

de la raza humana. Los estudios sobre la prevalen-

cia de dolor de cabeza de cualquier tipo en estudios

poblacionales han estimado las frecuencias del 11-48% en niños y del 6-71% en adultos5.

El 90% de las cefaleas corresponde a cefaleas benig-

nas, como la migraña, la cefalea tensional o la cefalea

en racimos. De ellos, la cefalea tensional es el trastor-

no más prevalente (38%) a nivel poblacional, mientras

que la migraña lo es en estudios realizados en unida-

des de AP (5% de las cefaleas consultadas)6.

Con mucha menor frecuencia, la cefalea se debe a

otras causas. En un estudio realizado en unidades

de AP de Brasil, en el 39% de los pacientes con do-

lor de cabeza se debía a una enfermedad sistémica

(por lo general, la fiebre, la hipertensión aguda y lasinusitis), y un 5% a un trastorno neurológico6.

La incidencia anual de tumores cerebrales en Esta-

dos Unidos es de 46 por 100.000 personas. En una

revisión retrospectiva de 111 tumores cerebrales, eldolor de cabeza era un síntoma en el 48% de és-

tos. La incidencia anual de hemorragia subaracnoi-

dea (HSA) (por aneurismas o en menor frecuencia

por malformaciones arteriovenosas) es de 9 por

100.000 personas5.

En el abordaje de la cefalea y la necesidad de so-

licitar pruebas complementarias, es fundamen-

tal la aproximación diagnóstica a través de la his-

toria clínica y la presencia o no de signos de

alarma7.

Cefalea aguda súbita

Aun en ausencia de signos de focalidad neurológi-

ca, esta presentación obliga a descartar HSA7 a par-

tir de un estudio prospectivo.

Todas las fuentes consultadas recomiendan el uso

de pruebas de neuroimagen, de las cuales la tomo-

grafía computarizada (TC) es la prueba de elección.

Un estudio de pruebas diagnósticas atribuye a la TC

un valor predictivo negativo (VPN) del 97,5%8. Si és-

te fuera negativo, se recomienda la punción lum-

bar6,7,9,10

.Si se ha descartado la HSA, podría considerarse la

resonancia magnética (RM), la cual tiene un mejor

rendimiento diagnóstico que la TC para descartar

causas inflamatorias10.

Cefalea aguda recurrente

Si se asocia a síntomas recogidos en el acrónimo

POUND (pulsátil, duración de horas, unilateral náu-

seas y disabling /incapacitante)11, probablemente se

trate de una migraña.

Todas las fuentes consultadas coinciden en no indi-car pruebas de neuroimagen si la historia de migraña

Tabla 1. Graduación de recomendaciones sobre las indicaciones de pruebas de imagen

Recomendación Significado

Indicada Opción inequívoca con acuerdo entre las distintasfuentes consultadas

Indicada 1.ª opción Ordena la selección cuando existen más de unaposibilidad con dificultad para la elección

Indicada 2.ª opción Ordena la elección cuando existen más de unaposibilidad con dificultad para la elección

Indicada en determinadas circunstancias Matiza la indicación por existir condiciones relativasa la disponibilidad de la prueba o situación delpaciente que así lo precisan


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FMC – Protocolos

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es clara y no hay síntomas ni signos de alarma.

Podría considerarse en casos de presentación atí-

pica.

Cefalea crónica progresiva

Las fuentes consultadas coinciden en señalar la

conveniencia de solicitar pruebas de neuroimagen

ante la presencia de signos predictores de anormali-

dad intracraneal.

Una RS11 de estudios prospectivos de diferente cali-

dad analiza el valor de los hallazgos clínicos como

predictores de anormalidad intracraneal, en una po-

blación de 3.725 pacientes con cefalea, tanto ambu-

latorios, hospitalizados, como atendidos en urgen-

cias. Los hallazgos con mayor razón de verosimilitud

positiva (LR+) en orden decreciente son: a) cefalea

tipo cefalea en racimos; b) presencia de signos fo-cales neurológicos; c) cefalea atípica, y d) cefalea

agravada por el ejercicio. Sin embargo, el hallazgo

más robusto (el más consistente entre todos los es-

tudios y referenciado en los estudios de más cali-

dad) es la presencia de signos anormales en la ex-

ploración neurológica con una LR+ 5,3 (intervalo de

confianza [IC] del 95%, 2,4-12).

Cefalea crónica estable

Típicamente conocida como cefalea tensional. En au-

sencia de signos de focalidad neurológica, las prue-

bas de imagen no están habitualmente indicadas.

Sin embargo, la RM podría reducir los costes aso-

ciados a la atención sanitaria en pacientes con cefa-

lea crónica y altos niveles de ansiedad7, a partir de

los resultados de un ensayo clínico aleatorizado

(ECA) (tabla 2).

Demencia


En la población europea, se estima una prevalencia

de demencia entre el 5,9 y el 9,4% en mayores de65 años; la prevalencia se duplica aproximadamente

cada 5 años. Los estudios en España han mostrado

cifras que oscilan entre el 5 y el 14,9% en personas

mayores de 65 años, y entre el 6,6 y el 17,2% para

personas mayores de 70 años12.

En cuanto al tipo de demencia, la más frecuente es

la enfermedad de Alzheimer (EA), cuya prevalencia

en España se sitúa alrededor del 6% en el grupo de

personas mayores de 70 años, y que representa el

70% de las demencias; seguida de la demencia vas-

cular (DV), en torno al 12,5-27% de las demencias,

y la demencia por cuerpos de Lewy (DLB), en tornoal 8,9%. La degeneración lobular frontotemporal en

un estudio realizado en Barcelona mostró una pre-

valencia de 0,3%12.

Las demencias secundarias potencialmente reversi-

bles son infrecuentes7,12-14 y son realmente reversi-

bles una proporción inferior al 1% en algunos estu-

dios12,13; por otro lado, entre el 2,2 y el 5% de los ca-

sos con sospecha de demencia presentan

trastornos que requieren de la neuroimagen estruc-

tural para su diagnóstico14.

Pruebas de neuroimagen estructural

Tomografía computarizada o resonanciamagnética

Son un complemento a otras herramientas de diag-

nóstico y tiene dos finalidades10,12-17:

Tabla 2. Recomendaciones de pruebas de imagen en la cefalea

Motivo de consulta/sospecha diagnóstica Opción 1.ª Opción 2.ªIndicada en determinadas

circunstancias

Cefalea aguda súbita TC RMa

Cefalea aguda recurrente Ninguna TC/RMb

Cefalea crónica progresiva TC/RMc

Cefalea crónica estable Ninguna RMd

HSA: hemorragia subaracnoidea; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.aSi la HSA ha sido descartada.bPodría considerarse ante presentación atípica de migraña.cIndicada sobre todo ante presencia de focalidad neurológica.dPuede ser coste-efectiva en pacientes con alto componente de ansiedad.


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FMC – Protocolos

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— Descartar causas tratables de demencia (tumo-

res, hidrocefalia crónica del adulto, hematoma sub-dural).

— Aportar información para el diagnóstico diferen-

cial entre los subtipos de demencias.

En la actualidad, en la mayoría de las GPC2-16,18 se

aconseja realizar pruebas de neuroimagen en el estu-

dio de un paciente con sospecha de demencia; otros

autores19 lo recomiendan en casos seleccionados a

partir de reglas de predicción clínica, en función, entre

otros, de la edad (< 60 años), la duración de la demen-

cia (< 2 años), el rápido declinar cognitivo o funcional,

etc. Sin embargo, la sensibilidad (S) y la especificidad

(E) de estas reglas de predicción es baja13-15,18.

La RM es más sensible para detectar cambios vas-

culares subcorticales12,14,16, atrofia del hipocampo12,16

y enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ)12,16, por lo

que en algunas guías14,17 es preferible a la TC. En la

ECJ, la RM con secuencias de difusión parece apor-

tar una sensibilidad diagnóstica mayor12,17.

Pruebas de neuroimagen funcional

Tomografía computarizada por emisiónde fotones (SPECT) y tomografía poremisión de positrones (PET)

Se pueden emplear como complemento a la neuro-

imagen estructural para apoyar el diagnóstico o para

ayudar a diferenciar entre distintos tipos de demen-

cia cuando el diagnóstico es incierto10,12-17. No se re-

comienda su uso de forma sistemática, ni tampoco

como herramienta única de diagnóstico12,15,18.

La SPECT con transportador de dopamina (123I-FP-CIT

SPECT) puede apoyar el diagnóstico de DLB y ayudar

a distinguirla de la EA10,12,17, con una S y E de alrededordel 85% (tabla 3)16.

Rinosinusitis


La rinosinusitis es la inflamación sintomática de la

cavidad nasal y senos paranasales7,20,21, y es el tér-

mino que actualmente sustituye al de sinusitis, dado

que la inflamación de los senos raramente ocurre

sin la inflamación concurrente de la mucosa na-

sal20,22,23.

Clasificación en función de la duración

de los síntomas7,20-22

— Rinosinusitis aguda : < 4 semanas.

— Rinosinusitis subaguda: entre 4 y 12 semanas.

— Rinosinusitis crónica: > 12 semanas.

— Rinosinusitis aguda recurrente: 4 o más episodios

al año con recuperación completa entre ellos; cada

episodio dura al menos 7 días.

Rinosinusitis aguda

La etiología más frecuente de la rinosinusitis aguda

(RSA) es la infección vírica asociada al catarro co-mún, y habitualmente se resuelve en 7-10 días. La

RSA vírica se complica con una infección bacteriana

en sólo el 0,5-2% de los episodios. La RSA bacteria-

na (RSAB) también es autolimitada en la mayoría de

los casos, con una resolución del 75% de los casos

sin tratamiento en un mes. Raramente se desarrolla

una complicación seria en pacientes con infección

bacteriana no tratada20.

La incidencia de la RSAB es difícil de obtener con

precisión, dado que no todos los pacientes buscan

atención médica23.

En medicina general, la proporción de pacientesadultos con sospecha clínica de sinusitis que pueden

Tabla 3. Recomendaciones de pruebas de imagen en la demencia y enfermedad de Creutzfeld-Jakob


circunstancias

Demencia RM o TC sin

contrasteaSPECT/PETb

ECJ RM consecuenciasde difusión

ECJ: enfermedad de Creutzfeldt-Jakob; PET: tomografía computarizada por emisión de positrones; RM: resonancia magnética; SPECT:

tomografía computarizada por emisión de fotones; TC: tomografía computarizada.aSobre todo para identificar lesiones tratables por cirugía y enfermedades vasculares.bEn centros especializados como complemento de la imagen estructural para aumentar la especificidad en casos de diagnóstico

diferencial difícil.


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FMC – Protocolos

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tener una RSAB es variable entre los estudios por

los diferentes criterios empleados, tanto de selección

de pacientes, como diagnósticos; desde el 3824 hasta

el 50% de prevalencia de enfermedad bacteriana de-

terminada por punción del seno y cultivo25.

A pesar de las limitaciones, para un diagnóstico pre-ciso de los criterios clínicos basados en los sínto-

mas y su duración, el diagnóstico de sinusitis es

eminentemente clínico20,21,23.

El estudio radiológico no es necesario en la evalua-

ción de la RSA no complicada7,20-23,25-27. Las pruebas

de imagen no permiten diferenciar entre una RSA ví-

rica y bacteriana7,26.

Radiología simple

Comparada con la punción del seno y cultivo (méto-do de referencia), presenta un coeficiente de proba-

bilidad positivo (CPP) de 4,2 (IC del 95%, 2,6-6,7) y

un coeficiente de probabilidad negativo (CPN) de

0,26 (IC del 95%, 0,17-0,37)25. Su S y E para prede-

cir un resultado positivo de la punción son modera-

das, del 73 y el 80%, respectivamente21,27 en la sinu-

sitis maxilar, siendo menores en la sinusitis frontal y

etmoidal21.

Para la mayoría de las guías consultadas, es una

prueba no indicada por su imprecisión y por no ser

coste-efectiva10,20,21,26, aunque algunos autores acep-

tan el resultado anormal de la radiografía (presencia

de nivel hidroaéreo u opacificación completa del se-

no) para confirmar el diagnóstico de RSAB en pa-

cientes con síntomas compatibles23,27.

Tomografía computarizada de senos paranasales

Suministra mejor información sobre la anatomía del

hueso y senos paranasales10,26,27. No obstante,

el diagnóstico de sinusitis no debe realizarse sólo a

partir de hallazgos de pruebas de imagen, sino que

también deben interpretarse junto con la clínica.

Hasta un 40% de adultos asintomáticos presenta

anormalidades en la TC de senos y más del 80% de

aquéllos con infección menor del tracto respiratoriosuperior.

Se utiliza principalmente ante sospecha de compli-

caciones (presencia de disminución agudeza visual,

diplopia, edema periorbital, cefalea grave, afectación

del estado mental, etc.) o de tumor malig-

no10,20,21,23,26,27, y se considera la prueba de imagen

de elección sin necesidad de contraste para algunas

de las guías consultadas20,26 y con contraste en

otras21,23.

Resonancia magnética

Puede proporcionar información complementaria a

la TC, por su mejor resolución para los tejidos blan-

dos en la evaluación de las complicaciones de la

RSA20,26.

Rinosinusitis crónica

La TC de senos paranasales sin contraste es la

prueba de elección en pacientes con sinusitis aguda

recurrente o sinusitis crónica o para el estudio ana-

tómico previo a la cirugía21,23,26 (tabla 4).

Tiroides

Nódulo tiroideo

En este apartado nos referiremos tanto al palpable,

como al no palpable o incidentaloma.

Tabla 4. Recomendaciones de pruebas de imagen en la rinosinusitis aguda y crónica


circunstancias

RSA No indicadoestudioradiológico

TCa

RMb

RSC TC

RM: resonancia magnética; RSA: rinosinusitis aguda; RSC: rinosinusitis crónica; TC: tomografía computarizada.aSospecha de complicaciones.bComplementario a TC en la evaluación de complicaciones.


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FMC – Protocolos

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La prevalencia varía, ya que en estudios poblacio-

nales se sitúa en torno al 6,4% en mujeres y el

1,5% en varones, y aumenta con la edad, con ante-

cedentes de radiación ionizante y el déficit de yodo,

mientras que en estudios realizados a través de

exámenes médicos que incluyen ecografía tiroi-dea la prevalencia en las mujeres aumenta a un

20-76%28,29.

Su importancia clínica está relacionada principal-

mente con la necesidad de excluir el cáncer de tiroi-

des, que representa el 4,0-6,5% de todos los nódu-

los tiroideos en series no quirúrgicas30.

La evaluación inicial en todos los pacientes con un

nódulo tiroideo, tanto palpable, como hallazgo ca-

sual o incidentaloma, incluye7,28,30 una historia clínica

y un examen físico. Aunque el valor predictivo es ba-

jo, hay varias características de la evaluación clínica

que indican una probabilidad de malignidad mayor30.La medición de la hormona tirotrópica (TSH) se de-

be realizar porque su nivel es un factor de riesgo in-

dependiente para predecir la malignidad de un nó-

dulo tiroideo: mayor probabilidad con valores más al-

tos de TSH30.

Ecografía

Aunque la punción aspirativa con aguja fina (PAAF)

es la prueba más coste-efectiva para determinar

malignidad, la ecografía permite seleccionar los nó-

dulos puncionables, con lo que así aumenta la ren-

tabilidad de la PAAF según los criterios siguien-

tes7,10,30,31:

a) Nódulos sólidos (palpables/no palpables).

— Hipoecogénicos: > 1 cm.

— Iso-hiperecogénicos: > 1,5 cm.

b) Nódulos sólido-quísticos: > 2 cm.

c) Nódulos puramente quísticos: no requieren biop-

sia.

Además, la ecografía permite distinguir las masas ti-

roideas de las extratiroideas; sirve de guía para la

PAAF de nódulos no palpables o de áreas específi-

cas de nódulos grandes; para detectar linfadenopa-

tía asociada a cáncer tiroideo, y para valorar recu-

rrencias de cáncer ya diagnosticado31.

Gammagrafía

Permite determinar el estado funcional del nódulo.

Ante TSH baja, la confirmación gammagráfica de

nódulo hiperfuncionante disminuye la probabilidadde malignidad y, por tanto, la necesidad de PAAF. En

pacientes con nódulos tiroideos múltiples, permite

seleccionar los que son hipofuncionantes y, por tan-

to, requerirían PAAF30.

Bocio

El aumento de tamaño tiroideo es una afección muy

frecuente (con características endémicas en muchos

países europeos) y en muy pocos casos se asocia a

malignidad. La ecografía no es coste-efectiva en la

evaluación de pacientes con bocio. A pesar de ello,

dada su inocuidad, su uso en la valoración del bocio

se ha generalizado, realizándose esta prueba en la

mayor parte de los casos.

— Puede ser útil en la evaluación de un bocio con

zonas de consistencia dura a la palpación31 (tabla 5).

— Puede identificar, dentro de un bocio multinodu-lar, los nódulos que son dominantes y cuyo riesgo

de malignidad a partir de un estudio retrospectivo es

similar a los nódulos solitarios31.

— Si hay sospecha de crecimiento intratorácico, se

puede utilizar radiografía para visualizar tanto el en-

sanchamiento mediastínico, como el estrechamiento

de la vía aérea. Sin embargo, la medida del bocio y

su efecto en las estructuras circundantes se evalúan

mejor por TC o RM10,32.

Masa en el cuello


El diagnóstico diferencial de masas en el cuello con-

templa tres categorías33:

— Masas congénitas: suelen estar presentes en el

nacimiento, pero puede presentarse a cualquier

edad. Los quistes de la hendidura, quistes del con-

ducto tirogloso, las anomalías vasculares, laringoce-le, ránula (mucocele), teratoma, quiste dermoide y

del timo.

— Masas inflamatorias: linfadenopatía viral general-

mente reactiva y linfadenopatía supurativa.

— Masas neoplásicas: enfermedad metastásica (en

su mayoría relacionada con el carcinoma escamoso

del tracto digestivo), tumores de tiroides, paragan-

gliomas, schwannomas, linfomas y tumores de las

glándulas salivares (aproximadamente el 80% de los

tumores salivales surgen en la glándula parótida, de

los cuales un 80% son de naturaleza benigna. La

malignidad es más frecuente en los tumores de laglándula submandibular).


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FMC – Protocolos

15

En los adultos, una masa en el cuello es más proba-

ble que sea inflamatoria, sobre todo si cursa con fie-

bre, o neoplásica, sobre todo si hay antecedentes

de tabaquismo34. Por ello, se recomienda un abordaje completo y protocolizado que incluya pruebas de

imagen.

Ecografía

Es más utilizada en Europa que en Estados Unidos.

— Ventajas: su naturaleza no invasiva, la capacidad

para guiar fácilmente las aspiraciones con aguja fi-

na, la capacidad para diferenciar entre lesiones sóli-

das y quísticas, así como la capacidad para diferen-

ciar entre malformaciones vasculares de flujo alto y

bajo34,35.

— Desventajas: dependencia de la experiencia del

radiólogo35.

Tomografía computarizada

Es la prueba de elección35. La utilización de contras-

te intravenoso mejora la rentabilidad de la prueba,

ya que permite evaluar los márgenes del tumor y es

esencial para detectar abscesos cervicales, así co-

mo para distinguir los vasos de los ganglios linfáti-

cos ante masas pulsátiles, por lo que, en ausenciade contraindicación, la TC con contraste es de pri-

mera elección en la mayoría de los pacientes34,35.

Por el contrario, el contraste puede ocultar la visuali-

zación de sialolitos, por lo que si hay sospecha de li-

tiasis salivar, se recomienda TC sin contraste. Igual-

mente, no se ha de utilizar contraste iodado en estu-

dio tiroideo34.

Tomografía computarizadamultidetector

Actualmente parece ser la modalidad preferida parala evaluación inicial de un paciente con un nódulo

palpable, ya que la mayor velocidad en adquisición

de imágenes de la TC multidetector permite reducir

los artefactos por los movimientos fisiológicos respi-

ratorios y produce una calidad de imagen mayor encomparación con la RM34.


Tiene la ventaja de una mejor resolución para los te-

jidos blandos, así como un mejor rendimiento ante la

sospecha de diseminación perineural34,36 y la falta

de radiación ionizante34. Como desventaja, el coste35

del estudio.

AngiografíaSu papel para el diagnóstico inicial es muy limitado34.

Angiotomografía computarizada

Es la técnica de imagen inicial para evaluar una ma-

sa cervical pulsátil (tumor glómico, aneurisma), que

parece preferible a la angio-RM para estas indica-

ciones34.

Tomografía computarizada poremisión de positrones/tomografíacomputarizada

Aunque es útil para la evaluación posterior de los

tumores malignos, desempeña un papel menor en

la evaluación inicial de la masa en el cuello34,35. La

elección de la prueba de imagen vendrá determi-

nada por la conjunción de hallazgos derivados por

la exploración física y la historia clínica, lo cual

conforma variantes diferentes: masa pulsátil, masa

no pulsátil con o sin fiebre, masas múltiples y ma-

sa en paciente con antecedentes de cáncer34 (ta-bla 6).

Tabla 5. Recomendaciones de pruebas de imagen en el bocio y nódulos tiroideos


circunstancias

Nódulo tiorideo palpable o incidentaloma Ecografía GGa

Bocio Ecografíab

TC/RMc

GG: gammagrafía; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada; TSH: hormona tirotrópica.aAumento de TSH o presencia de nódulos múltiples.bEvaluación de una región de bocio de características especiales a la palpación.cSi presenta síntomas obstructivos con sospecha de crecimiento de bocio intratorácico.


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FMC – Protocolos

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Tórax

Dolor torácico


El dolor torácico representa hasta un 2,7% de las

consultas en AP37.

En todas las fuentes consultadas, la etiología más

frecuente es el dolor de naturaleza osteomuscular

presente en un amplio grupo de pacientes que osci-

la entre un 21 y un 50% de los casos. Le siguen en

frecuencia el dolor torácico debido a causas digesti-

vas y el ocasionado por enfermedad cardiovascular,

con porcentajes similares en torno al 15% de los ca-

sos. La cuarta posición la ocupan los problemas psi-

quiátricos, que representan un 7%, y en último lugar

las causas respiratorias, con un 5% aproximada-

mente37-39

.En este apartado señalaremos la utilidad de las

pruebas radiológicas en las enfermedades más

importantes que conforman los grupos menciona-

dos, a excepción del dolor torácico de causa os-

teomuscular.

Dolor torácico de origen digestivo

Reflujo gastroesofágico

Es la causa digestiva más frecuente de dolor toráci-

co. La radiología no está indicada para su diagnósti-co40-42.

Espasmo esofágico y otras alteracionesmotoras

Esofagograma baritado

Hay un trabajo que señala que el diagnóstico se

sustenta en la historia clínica y los estudios mano-

métricos, dado que los hallazgos, si los hay, en los

estudios baritados son muy variables y poco especí-

ficos43. Sin embargo, hay varios trabajos que, aun

afirmando que la manometría es la forma más preci-

sa de diagnosticar estos trastornos, antes de reali-

zarla aconsejan practicar una radiografía barita-

da44-46. En una guía de disfagia se señala que el

esofagograma de doble contraste tiene una S y una

E cercanas al 90% para los trastornos de motilidad

esofágica, y pueden revelar alteraciones que no se

han detectado en estudios manométricos47.

Cuerpo extraño esofágico

Radiografía póstero-anterior y lateral

Indicada para visualizar el cuerpo extraño y buscar

signos de rotura o mediastinitis. La radiografía barita-

da no está indicada porque dificulta la endoscopia48.

Tomografía computarizada torácica

En un estudio de coste-efectividad en que se com-

para la radiografía de tórax y la TC torácica frente a

la endoscopia (método de referencia), los autores

señalan que la radiografía es la prueba estándar pa-

ra el diagnóstico, pero por su baja sensibilidad se

puede considerar la TC como primera alternativa siestá disponible49 (tabla 7).

Tabla 6. Recomendaciones de pruebas de imagen ante la presencia de una masa en cuello

Motivo de consulta/sospechadiagnóstica

Opción 1.ª Opción 2.ªIndicada en determinadas

circunstancias

Masa cervical solitaria/múltiple

(con/sin fiebre)

TC con

contraste

Ecografíaa RM con contrasteb

TC sin contrastec

Masa cervical pulsátil TC concontraste/angio-TCd

Ecografía RM con contraste

Masa en el cuello con antecedentesde cáncer

TC concontraste/PETe

Ecografíaf RM con contraste

PET: tomografía computarizada por emisión de positrones; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.aPuede ser una alternativa si no se dispone de TC/RM. Utilizada como guía para la biopsia con aguja f ina.bMejor resolución para los tejidos blandos. Ante sospecha de diseminación perineural.cSi la relación con la glándula tiroides es dudosa o se sospecha existencia de sialolito.dIndicadas ambas de forma complementaria.eIndicadas ambas de forma complementaria.f Utilizada como guía para la biopsia.


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FMC – Protocolos

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Dolor torácico de origen cardiovascular

Cardiopatía isquémica


Indicada en dolor de reciente inicio de probable ori-

gen isquémico si hay sospecha de complicaciones,

como edema agudo de pulmón o fallo cardíaco50.

Disección aórtica


Indicada de inicio a la búsqueda de ensanchamiento

mediastínico, aunque entre el 11 y el 20% resultaría

normal51,52.

Tomografía computarizada con contraste

yodado

Tiene una alta S (83-98%) y E (87-100%), y parece

que aún se obtienen mejores resultados con la

TC helicoidal. Por sus buenos resultados y su dis-

ponibilidad, es considerada como la prueba de

inicio51,52.


Presenta una S y E del 100%, pero, por la falta de

disponibilidad, sus contraindicaciones y el tiempo

requerido para su realización no la consideran de

primera elección y sí adecuada para el seguimien-

to de pacientes estables y con disecciones cróni-

cas51,52.

Ecocardiografía transesofágica multiplano

Tiene una alta S y E, cercanas al 99%, pero precisa

de profesionales altamente cualificados; además

hay zonas ciegas en aorta ascendente que puedendar lugar a falsos positivos51,52.

Valvulopatías

Las lesiones valvulares, sobre todo aórticas y en

menor medida mitrales, pueden ser causa de dolor

torácico. El dolor es de tipo anginoso53.

Ecocardiografía

Se considera la prueba de inicio para el estudio de

las valvulopatías en sus múltiples variantes, incluida

la ecocardiografía Doppler53-57.

Tomografía computarizada y resonancia magnética

No están indicadas de entrada, sus hallazgos mues-

tran buena concordancia con la ecocardiografía y

tienen interés para valorar la raíz aórtica y la aorta

ascendente56,57.

Pericarditis

Radiografía

Las fuentes consultadas señalan que se debe reali-

zar en los pacientes con sospecha de pericarditis

para valorar la existencia de derrame pericárdico,

aunque con frecuencia es normal. Es necesario un

derrame pericárdico mayor de 200 μl para que sepueda apreciar un agrandamiento de la silueta car-

díaca58-60.

Ecocardiografía

Se considera la prueba indicada para evaluar a to-

dos los pacientes con sospecha de enfermedad pe-

ricárdica. Es muy útil para observar la existencia de

derrame pericárdico y la existencia de enfermedad

cardíaca o paracardíaca concomitante58-61.

Tomografía computarizada y resonancia magnética

Se consideran pruebas opcionales si el resto no sonconcluyentes60 (tabla 8).

Tabla 7. Recomendaciones de pruebas de imagen ante la sospecha de etiología digestiva del dolor torácico


circunstancias

Reflujo gastroesofágicoa

Espasmo esofágico y otras alteracionesmotoras esofágicas

Esofagograma dedoble contraste

Cuerpo extraño esofágico/roturaesofágica/mediastinitis

Rx de tórax, PAy Lb

TC torácicac

L: lateral; PA: póstero-anterior; Rx: radiografía; TC: tomografía computarizada.aPruebas radiológicas no indicadas.bVisualización del cuerpo extraño y búsqueda de signos de rotura o mediastinitis.cSi hay dudas tras radiografía y disponibilidad.


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FMC – Protocolos

18

Dolor torácico de origen respiratorio

Neumonía

Ver “Neumonía”.

Tromboembolia pulmonar

Ver “Disnea”.

Neumotórax

Ver “Disnea”.

Cáncer de pulmón

Ver “Cáncer de pulmón”.

Patología pleural/derrame pleural

Ver “Derrame pleural”.

Sarcoidosis

En el 90% de los casos de sarcoidosis hay afecta-

ción pulmonar y es muy frecuente (50%) que su

diagnóstico se realice de forma casual en pacientesasintomáticos después de realizar una radiografía

de tórax por cualquier otra causa. Los síntomas res-

piratorios incluyen la existencia de tos, disnea y do-

lor torácico62,63.


Permite además definir el estadio de la afectación

pulmonar62,63.

Tomografía computarizada de alta resolución

No debe utilizarse de modo sistemático. Se puede

considerar en los pacientes con hallazgos radiológi-

cos atípicos, en los que hay fuerte sospecha de en-

fermedad y la radiología de tórax es negativa, o en

los casos de sospecha de coexistencia con otrasenfermedades pulmonares62,63 (tabla 9).

Disnea


La disnea es una experiencia subjetiva de malestar

ocasionado por la respiración que engloba sensa-

ciones cualitativas distintas que varían en intensi-

dad. Esta experiencia se origina a partir de interac-

ciones entre factores fisiológicos, psicológicos, so-ciales y ambientales múltiples, que pueden a su vez

Tabla 8. Recomendaciones de pruebas de imagen ante la sospecha de etiología cardiovasculardel dolor torácico


circunstancias

Cardiopatía isquémica Rx de tórax, PA y La

Disección de aorta Rx de tórax, PA y Lb RMd

TC con contrasteyodadoc

Ecocardiografíatransesofágica multiplanoe

Valvulopatías Ecocardiografía TC y RMf

Pericarditis Rx de tórax, PA y Lg TC y RMi

Ecocardiografíah

E: especificidad; EAP: edema agudo de pulmón; L: lateral; PA: póstero-anterior; Rx: radiografía; S: sensibilidad; TC: tomografía

computarizada.aRealizar ante sospecha de complicaciones, como EAP o insuficiencia cardíaca.bUn 11-20% resulta normal,cMejores resultados la TC helicoidal. Considerada de primera elección.dS y E 100%, pero por su falta de disponibilidad, contraindicaciones y larga duración, no se considera de primera elección y sí adecuada

para el seguimiento en pacientes con procesos crónicos y estables.eAlta S y E, pero precisa de profesionales muy cualificados. Falsos positivos.fValoración de raíz aórtica. Buena concordancia con la ecocardiografía.gCon frecuencia es normal, se necesitan 200 μl de derrame para apreciar agrandamiento de la silueta cardíaca.hValoración de derrame y de enfermedad paracardíaca.iSi el resto de pruebas no es concluyente.


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FMC – Protocolos

19

inducir respuestas fisiológicas a comportamientos

secundarios64.

La prevalencia de la disnea en AP es de un 1%. La

etiología más frecuente en AP es la causa respirato-

ria (tabla 10).

La radiografía de tórax en la disnea raramente sirve

para hacer un diagnóstico no sospechado. Sin em-

bargo, su práctica es habitual en estos pacientes y,

en ocasiones, sirve para encontrar hallazgos poco

frecuentes65,66.

A continuación, se comenta el valor de las explora-

ciones radiológicas (radiografía y TC) en algunas de

las causas de disnea más importantes para un mé-

dico de familia.

Insuficiencia cardíaca

Ver “Insuficiencia cardíaca”.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Aunque sin valor para el diagnóstico de la enferme-

dad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la biblio-

grafía revisada coincide en recomendar la realiza-

ción de una radiografía de tórax en el momento del

diagnóstico con la finalidad de descartar otras enfer-

medades, así como en el caso de que se produzcan

complicaciones de la enfermedad67-70.

AsmaMisma recomendación que en el caso anterior71-73.

Tromboembolia pulmonar

El conocimiento de la probabilidad de experimen-

tar cualquier trastorno (probabilidad preprueba) es

necesario antes de solicitar cualquier prueba diag-

nóstica. En el caso de la tromboembolia pulmonar

(TEP), se recomienda estimar la probabilidad pre-

prueba mediante reglas de predicción o el mejor

juicio clínico74. En el caso de clasificar a un pacien-

te como de baja probabilidad, previamente a las

pruebas de imagen se recomienda realizar el dí-mero-D75.

Tabla 10. Etiología de la disnea en atenciónprimaria

Muy frecuentesBronquitis/bronquiolitis aguda (27%)Asma (10%)Insuficiencia cardíaca (9%)Menos frecuentes

Enfermedad pulmonar obstructiva crónicaNeumoníaInfección respiratoria de las vías altasHiperventilaciónExcepcionalesTromboembolia pulmonarNeumotóraxDerrame pleuralDerrame pericárdico

Modificada de Dyspnea64.

Tabla 9. Recomendaciones de pruebas de imagen ante la sospecha de etiología pulmonardel dolor torácico


circunstancias

Sarcoidosis Rx de tórax, PAy La

TC torácica de altaresoluciónb

Neumonía Véase tabla 18

TEP Véase tabla 11

Neumotórax Véase tabla 11

Cáncer de pulmón Véase tabla 19

Patología pleural Véase tabla 14

L: lateral; PA: póstero-anterior; Rx: radiografía; TC: tomografía computarizada; TEP: tromboembolia pulmonar.aDiagnóstico y estadio de enfermedad pulmonar.bDudas diagnósticas o enfermedad pulmonar asociada.


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FMC – Protocolos

20

Radiografía de tórax

Los hallazgos en la radiografía de tórax que se han

relacionado clásicamente con la TEP obtienen ba-

jos coeficientes de probabilidad (CP): derrame

pleural (CPP 1,4), atelectasia lineal (CPP 2,1) yelevación del hemidiafragma (CPP 2,0). En este

caso, la radiografía sólo es útil al inicio del estudio

del paciente con disnea para confirmar diagnósti-

cos alternativos a la TEP, como el neumotórax o la

neumonía74-76.

Angio-TC (multidetector)

Constituye la prueba de elección en el estudio de la

sospecha de TEP. Su S y E son del 83 y el 96%,

respectivamente. El valor predictivo positivo (VPP)en un paciente con una TC positiva es de entre el 58

y el 96%, según la probabilidad preprueba. Por con-

tra, el VPN es del 96, el 89 y el 60%, respectivamen-

te10,74,75.

Gammagrafía pulmonar

Después de realizar esta prueba, una alta propor-

ción de pacientes se encuentra con una probabili-

dad entre un 15 y un 85% que resulta insuficiente

por si sólo para tomar decisiones. La realización de

esta prueba quedaría relegada al segundo lugar en

aquellas situaciones en las que la angio-TC multide-

tector no está disponible o cuando haya contraindi-

cación para su utilización (insuficiencia renal, alergia

al contraste o dificultades en el acceso veno-

so)10,74,75,77,78.

Neumotórax espontáneo

Radiografía

— Bipedestación e inspiratoria póstero-anterior (PA)

es la forma indicada de realizarla. Su S y E es próxi-

ma al 100%

79-82

.— Bipedestación y espiratoria PA. No está indicada

dada su dificultad para realizarla correctamente y no

haber demostrado beneficio adicional con su reali-

zación79,80.

— Bipedestación y L. Puede contribuir al diagnóstico

en los casos de duda, pero no debe realizarse de

forma sistemática79,80.

— Decúbito supino y L. Aporta menor S y se ha utili-

zado en los pacientes con traumatismo a los que no

es posible movilizar79,80.


Se considera el método de referencia en la detec-

ción de neumotórax. Debe indicarse cuando la ra-

diografía no detecta el neumotórax y hay una alta

sospecha clínica de su existencia (tabla 11).

Insuficiencia cardíaca


La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico en

el que los pacientes presentan las características si-

guientes: síntomas como falta de aire en reposo o

durante el ejercicio; signos de retención de líquidos,

como congestión pulmonar o edemas en extremida-

des inferiores, y evidencia objetiva de una alteración

cardíaca estructural o funcional en reposo83.

Tabla 11. Recomendaciones de pruebas de imagen ante la disnea


circunstancias

EPOC Rx de tóraxa

Asma Rx de tóraxa

TEP Rx de tóraxa

Angio-TCmultidetector

GGb

Neumotórax Rx de tóraxestándar

TCc

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; GG: gammagrafía; Rx: radiografía; TC: tomografía computarizada; TEP: tromboembolia

pulmonar.aRecomendado para descartar otra enfermedad.bEn aquellas situaciones en las que el angio-TC multidetector no está disponible o cuando haya contraindicación para su utilización.cConsiderada prueba oro, se reserva para cuando la radiografía es negativa en pacientes con alta sospecha clínica.


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FMC – Protocolos

22

asociada a diferentes procesos. Mientras los derra-

mes bilaterales no se asocian generalmente a enfer-

medad pulmonar o pleural, no ocurre lo mismo en

los derrames unilaterales90. Las causas más fre-

cuentes son la insuficiencia cardíaca, la neumonía y

la afección tumoral

91

.El proceso diagnóstico del derrame pleural comien-

za con la realización de la anamnesis, la exploración

física del paciente y el estudio mediante una radio-

grafía de tórax. En los casos en los que no haya una

enfermedad que justifique el derrame (cardíaca, re-

nal, hepática) o no haya una respuesta adecuada al

tratamiento, se valorará llevar a cabo una toracocen-

tesis diagnóstica. En ocasiones, es preciso hacer

otras pruebas complementarias, como la TC toráci-

ca, la biopsia pleural, la toracoscopia o la broncos-

copia91.

La radiografía de tórax y la TC torácica son las prue-bas de imagen que se utilizan inicialmente para va-

lorar el derrame pleural. La ecografía y la RM son

pruebas que también podrían utilizarse en determi-

nadas circunstancias92.

Radiografía

La afección del espacio pleural es fácilmente detec-

table por la radiografía convencional92. Es preciso un

mínimo de 200 ml para que sea visible en la radio-

grafía de tórax PA, mientras que 50 ml pueden vi-

sualizarse en la radiografía L en el ángulo costofré-

nico posterior93. La radiografía puede orientar hacia

la etiología del derrame; una masa podría ser sos-

pechosa de malignidad, mientras que un engrosa-

miento pleural puede ser resultado de un empiema,

tuberculosis (TBC) o mesotelioma. Los procesos in-

fecciosos pueden ocasionar un derrame metaneu-

mónico90.

Los derrames subpulmonares elevan la base del

pulmón y se visualizan en la radiografía PA de tórax

como elevaciones de la cúpula diafragmática92.

En todos los pacientes con sospecha de derramepleural debería realizarse una radiografía PA y L90,92,93.

Ecocardiografía

La ecografía permite identificar fácilmente la presen-

cia de líquido libre o derrames encapsulados y facili-

ta el diagnóstico entre un derrame encapsulado y

una masa sólida92.

La ecografía es superior a la radiografía para diag-

nosticar y cuantificar el derrame pleural y diferenciar

líquido pleural de engrosamientos de la pleural, asícomo para detectar pequeños derrames. Es más

sensible que la TC torácica para detectar derrames

encapsulados93.

Permite identificar derrames exudativos cuando el lí-

quido es complejo, está encapsulado o es ecogéni-

co; sin embargo, un líquido anecoico puede ser tan-

to un exudado, como un trasudado

93

.La ecografía tiene una S del 79% y una E del 100%

(IC del 95%, 82-100) para diferenciar un derrame

pleural de origen benigno y maligno93.

Por otro lado, la aspiración guiada por ecografía fa-

cilita la punción del derrame y reduce el riesgo de

punción del pulmón93.


La realización de la TC torácica con contraste debe

ser previa al drenaje completo del líquido pleural pa-

ra que la enfermedad que afecte a la pleura puedavisualizarse mejor. La TC es útil para el diagnóstico

de empiema y para el diagnóstico diferencial entre

empiema y absceso pulmonar.

Algunos hallazgos de la TC con contraste, como el

engrosamiento pleural nodular, circunferencial, el

engrosamiento pleural mediastínico o el parietal ma-

yor de 1 cm, son indicativos de malignidad, con una

S del 94, el 100, el 94 y el 88%, respectivamente, y

una E del 51, el 41, el 36 y el 45%, respectivamente.

Sin embargo, la TC no permite diferenciar el meso-

telioma de metástasis pleurales. La TC es una prue-

ba que debe realizarse durante el estudio de todos

los derrames pleurales que no estén diagnostica-

dos93.

También estaría indicada cuando la historia clíni-

ca es indicativa de embolia pulmonar (ver TEP)

(tabla 14).

Tos


La tos es un mecanismo reflejo protector de la vía

aérea, cuya finalidad es limpiar el árbol traqueobron-

quial de las partículas extrañas, facilitando la elimi-

nación de las secreciones94. Se clasifica a partir de

la duración del síntoma en: aguda (< 3 semanas),

subaguda (3-8 semanas) y crónica (> 8 sema-

nas)94-97.

Tos aguda

En AP la causa más frecuente de tos aguda es la

infección respiratoria97,98. En general, es un procesobenigno y autolimitado, que no requiere estudios


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FMC – Protocolos

23

adicionales. En los casos en los que se asocia a

hemoptisis, fiebre, dolor torácico, pérdida de peso y

disnea, estaría indicada la realización de una radio-

grafía de tórax inicial95.

Tos crónica

La prevalencia de tos crónica varía entre el 3 y el

40%98, según diferentes estudios poblacionales.

Las causas más frecuentes se muestran en la ta-

bla 15.

Otras causas menos frecuentes son la neoplasia

pulmonar, TBC e insuficiencia cardíaca. En los pa-

cientes con tos crónica, la historia clínica debe in-

cluir el antecedente de la posible toma de inhibido-

res de la enzima de conversión de la angiotensina y

la existencia previa al inicio de la tos de un procesoinfeccioso de las vías respiratorias altas97.

Radiografía de tórax

Debe realizarse en todas las personas con tos de

más de 8 semanas de duración94-97,99,100. En pacien-

tes con radiografía normal, las causas más frecuen-

tes de tos son la rinitis, el asma y la enfermedad porreflujo gastroesofágico97,99. En un estudio se indica

que el 31% de radiografías realizadas en pacientes

con tos persistente presenta hallazgos radiológicos

anormales95. En función de los hallazgos patológi-

cos y la sospecha clínica, se deben realizar otras

exploraciones adicionales (ver neoplasia de pulmón,

insuficiencia cardíaca) (tabla 16).

Hemoptisis


Se denomina así a la expulsión de sangre proce-

dente del árbol bronquial o del pulmón, habitualmen-

te con la tos. Se excluye de este manual el estudio

de la hemoptisis masiva, la cual según la bibliografía

se define entre 100 μl y 1 l/24 h, y un volumen acep-

tado generalmente es el de 300 μl101-104.

En AP la causa más frecuente de hemoptisis son las

infecciones respiratorias, tanto altas como bajas, se-

guidas del asma, la EPOC y las neoplasias105.

A continuación veremos las pruebas de imagen queresultan útiles en el estudio inicial de la hemoptisis.

Tabla 15. Etiología de la tos crónica98

Rinitis 34%Asma 25%Enfermedad por reflujo gastroesofágico 20%

Bronquitis crónica 12-16%Tos postinfecciosa 13-27%Bronquiectasias 4-18%Bronquitis eosinófila 13%

Tabla 14. Recomendaciones de pruebas de imagen ante la sospecha de derrame pleural


circunstancias

Sospecha de derrame pleural Rx de tórax Ecografíaa

TC con contrasteb

Rx: radiografía; TC: tomografía computarizada.aDerrames pequeños, guía para el drenaje.bDerrames no diagnosticados, sospecha de tromboembolia pulmonar.

Tabla 16. Recomendaciones de pruebas de imagen ante la tos


circunstancias

Tos aguda Rx de tórax*

Tos crónica Rx de tórax

Rx: radiografía.*En caso de hemoptisis, fiebre, dolor torácico, pérdida de peso.


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FMC – Protocolos

24

La clínica, la edad y los posibles factores de riesgo

del paciente concreto dirigirán los estudios más per-

tinentes y su orden en cada caso.

Radiografía

Indicada inicialmente, ya que puede dar lugar a ha-

llazgos que orienten el diagnóstico, como es el caso

de una masa pulmonar o una infección localizada.

Sin embargo, hasta el 40% de los casos presentará

una radiografía normal y, entre estos, un 5-6% pue-

den tener una neoplasia102-104.


Su uso permite detectar fácilmente algunos de los

procesos más frecuentes que dan origen a la he-

moptisis (masas pulmonares, bronquiectasias o

TBC). En algunos estudios la angio-TC multidetec-

tor se considera como la prueba más fiable en el

estudio de la hemoptisis102,104 (tabla 17).

Neumonía adquiridaen la comunidad


La neumonía adquirida en la comunidad es la infec-

ción aguda del parénquima pulmonar que se ha ad-

quirido en la comunidad, en contraposición a la que

se ha adquirido en el hospital106.

No hay acuerdo sobre si la realización de pruebas

de imagen es imprescindible para confirmar la im-presión clínica10,106-110.

Radiografía

En la bibliografía hay acuerdo en que es el método

de referencia para el diagnóstico de la neumonía106,107.

Se han ensayado varias reglas de predicción basa-

das en datos clínicos, con una S entre el 91 y el 92%

y una E entre el 40 y el 56%, respecto a la radiogra-

fía, por lo que disponer de una radiografía que nos

confirme o descarte la neumonía nos será muy útil

para evitar sobretratamientos con antibióticos110.


La realización de una TC de alta resolución podría

mejorar ligeramente la sensibilidad diagnóstica de la

radiografía, por lo que en caso de duda podría estar

indicado realizar una TC106,110 (tabla 18).

Cáncer de pulmón


La sospecha deberá surgir en pacientes de más de

45 años y fumadores que presenten alguno de los

síntomas siguientes111:

— Cambios en la tos habitual.

— Neumonías de repetición.

— Hemoptisis.

— Pérdida de peso y mal estado general.

Las pruebas radiológicas indicadas son las siguien-tes10,110.

Tabla 17. Recomendaciones de pruebas de imagen ante la hemoptisis


circunstancias

Hemoptisis Rx de tórax TC*

Rx: radiografía; TC: tomografía computarizada.

*Sin diagnóstico tras la Rx de tórax.

Tabla 18. Recomendaciones de pruebas de imagen ante la sospecha de neumonía


circunstancias

Neumonía Rx de tórax TC*


*En caso de duda tras la Rx.


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FMC – Protocolos

25

Radiografía

Debe ser la prueba inicial cuando haya sospecha.

Sin embargo, se deberá continuar el estudio cuando

la sospecha clínica sea importante y no se aprecie

lesión en la radiografía.


Su utilización temprana puede aumentar la sensibili-

dad en los casos de sospecha no comprobada con

la radiografía (tabla 19).

Tuberculosis pulmonary torácica


La TBC sigue siendo un problema de salud impor-tante en nuestro medio y presenta una localización

pulmonar en el 82% de los casos108. Las localiza-

ciones torácicas pueden dar lugar a formas de pre-

sentación distintas, con afectación tanto del parén-

quima pulmonar, como de otras estructuras: bron-

quios, ganglios mediastínicos, pleura o incluso

pericardio.

Radiografía

Es la prueba de imagen de elección. En los casosde presentación extratorácicas, la realización de una

radiografía de tórax está también siempre indicada

para descartar la coexistencia con una TBC pulmo-

nar y el riesgo de contagio112-116.

Tomografía computarizada y resonanciamagnética

Se han de reservar para los casos en los que haya

una sospecha clínica fundada y la radiografía o las

pruebas microbiológicas no resulten diagnósticas.

Por el contrario, en las formas de presentación ex-

tratorácica resultan de gran utilidad112-114. La TC to-

rácica se puede contemplar en niños con contac-

to con TBC, tuberculina positiva que presenten o

no clínica, y con radiografía normal o dudosa113 (ta-

bla 20).

Afección de la mama


La afección mamaria es muy variada, e incluye des-

de procesos banales, hasta neoplásicos. En este

apartado haremos alusión a los que consideramos

más habituales.

Mastalgia

Es un motivo frecuente de consulta que puede de-

berse a múltiples causas (premenstrual, quistes

ductales, mamas pendulares, etc.)117-119. Hay diver-

sos trabajos que señalan que la existencia de uncáncer de mama entre las mujeres que consultan

Tabla 19. Recomendaciones de pruebas de imagen ante la sospecha de cáncer de pulmón


circunstancias

Cáncer de pulmón Rx de tórax TC


Tabla 20. Recomendaciones de pruebas de imagen ante la sospecha de tuberculosis pulmonar


circunstancias

TBC torácica Rx de tóraxa TCb

RMb

RM: resonancia magnética; Rx: radiografía; TC: tomografía computarizada.aIndicada también en formas en formas extratorácicas para descartar enfermedad pulmonar.

bEn casos de sospecha y duda diagnóstica.


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FMC – Protocolos

26

por mastalgia oscila entre el 1,2 y el 7% de los ca-

sos; la mastalgia suele ser unifocal y mantenida117,118.

Los pilares diagnósticos son la historia clínica y la

exploración117-119.

EcografíaEstá indicada cuando es unifocal, mantenida y no

hay causas aparentes, independientemente de la

edad117-119.

Mamografía

Indicada en los mismos casos en mujeres con histo-

ria familiar de cáncer de mama temprano y puede

ser también considerada de inicio en las mujeres

mayores de 30 años117,119.

Mastitis y abscesos mamarios

Son inflamaciones del tejido mamario que pueden

estar asociados o no a procesos infecciosos. Los

abscesos mamarios, la mayor parte de las veces,

constituyen una complicación de las mastitis119.

Ecografía

Está indicada tanto para el diagnóstico ante una

sospecha de absceso mamario, como para el drena-

je guiado de la colección de pus120,121.

Pezones invertidos

Pueden ser unilaterales o bilaterales, congénitos o

adquiridos, y dentro de los adquiridos pueden ser

benignos (progresivos y relacionados con la edad) o

malignos. Cuando los cambios suceden rápidamen-

te, pueden estar en relación con enfermedades co-

mo ectasia ductal, mastitis periductal, necrosis gra-

sa o a un proceso maligno subyacente122

.

Ecografía y/o mamografía

Indicadas cuando los cambios suceden en un espa-

cio de tiempo corto para descartar enfermedad

neoplásica122.

Telorrea

Fuera de la lactancia, la telorrea benigna suele ser

bilateral, espontánea, de textura lechosa y colora-ción variable; puede deberse a múltiples causas

(endocrinológicas, traumáticas o farmacológicas,

entre otras). La secreción unilateral, espontánea,

uniductal y de aspecto seroso, hemático o serohe-

mático, es más sospechosa de malignidad; en el

50% de los casos se debe a un papiloma intraduc-

tal, mientras que en el 5-10% de los casos se debea un carcinoma ductal in situ117,118,121,122.

Ecografía y/o mamografía

Indicadas en el estudio de secreciones sospecho-

sas de malignidad117,122,123.


Pueden estar indicadas en el estudio de estos pro-

cesos según los hallazgos o a criterio del radiólo-

go117,122,123.

Bultos palpables en el pecho

La existencia de bultos palpables en las mamas es un

hecho frecuente. El 90% de los casos en mujeres en-

tre 20 y 50 años corresponde a lesiones benignas122.

Sin embargo, la posibilidad de que se deban a un

cáncer de mama hace necesario un estudio detallado

de ellos. Las pruebas de imagen constituyen un pun-

to muy importante en la valoración, y ocupan un lugar

destacado la mamografía y la ecografía. La elección

de una u otra opción para iniciar el estudio depende,

en gran medida, de la edad de la paciente que condi-

ciona, además de otros factores, la densidad de las

mamas, la cual es mayor en las pacientes más jóve-

nes y disminuye la S de la mamografía para detectar

lesiones. Por otra parte, las pacientes jóvenes pre-

sentan un riesgo menor de experimentar un proceso

neoplásico122,124-127.

Mamografía

Indicada de inicio en mujeres mayores de 30 añoscon masa palpable. Está también indicada en muje-

res menores de 30 años que presenten lesiones

sospechosas o dudosas de malignidad después de

realizar una ecografía inicial118,124-126.

Ecografía

Indicada de inicio en las mujeres menores de 30

años y en las mujeres embarazadas que presentan

masas palpables. La ecografía permite además dife-

renciar si se trata de una masa sólida o quística, lo

cual permite la toma de biopsias dirigidas o la aspi-ración y/o vaciado del contenido quístico. Su realiza-


19/23

FMC – Protocolos

27

ción está también indicada después de mamografía

anormal en mujeres mayores de 30 años, con el ob-

jeto de buscar una concordancia en los hal laz-

gos118,124-126.


Su papel es controvertido en el estudio de las ma-

sas mamarias. Presenta un alto índice de falsos po-

sitivos, por ello no debe indicarse de forma sistemá-

tica en el estudio inicial de estos procesos. Debe

restringirse a los casos en los que haya discordan-

cia entre la exploración clínica y los hallazgos en la

mamografía y/o la ecografía, así como para las pa-

cientes en las que la densidad de las mamas dificul-

ta la mamografía119,122,124,127-131. La RM en la mama

debería realizarse siempre y cuando se tenga la po-sibilidad de hacer biopsia guiada por RM de las zo-

nas sospechosas, y que tal vez no sea posible ver-

las con otras pruebas de imagen122 (tabla 21).

Bibliografía

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Tabla 21. Recomendaciones de pruebas de imagen en la patología de la mama


circunstancias

Mastalgia Ecografíaa

Mamografíab

Mastitis/abscesos Ecografíac

Inversión del pezón Ecografía y/o mamografía

Telorrea Ecografía y/o mamografíae

RMf

Masa palpable Ecografíag

MamografíahRMi

RM: resonancia magnética.aUnifocal, mantenida y sin causa aparente.bMismas situaciones en mujeres con historia familiar de cáncer de mama temprano, o de inicio en mayores de 30 años.cSospecha de absceso, permite aspiración guiada.d

Si se produce en corto espacio de tiempo.eSi hay sospecha de malignidad.fSegún los hallazgos de pruebas previas, a criterio del radiólogo.gDe inicio en mujeres menores de 30 años, embarazadas. Tras mamografía en mujeres mayores de 30 años.hDe inicio en mujeres mayores de 30 años y en menores de 30 años, si hay duda diagnóstica tras ecografía de inicio.iRealizar si hay dudas diagnósticas tras radiología convencional o si hay mamas densas que dificultan la mamografía. Necesario

disponer de posibilidad de biopsia dirigida por RM.


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