allergi blir allt vanligare - lakartidningen.se nummer/lati-1614.pdf · bota neurosyﬁd malaria...

DEBATT Skriv rätt intyg

för tandvårdsstöd

NYHETERNär det blir akut på vårdcentralen

Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 6 April 2016 • vol 113 • 625–708

#14

2016

Tema Allergi hos

barn och vuxna

ALLERGI BLIR ALLT

VANLIGARE

1. SPC EZETROL February 2016 (Section 4.1). 2. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015;372:2387–2397.

Copyright (c) 2015 MSD International GmbH, a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA 03-17-CARD-1178522-0000 mars 2016

Lägg till EZETROL (ezetimib) 10 mg direkt

till en statin, för ytterligare reduktion

av kardiovaskulära händelser1

PREVENTION AV KARDIOVASKULÄRA HÄNDELSER1

EZETROL är indicerat för att minska risken för kardiovaskulära händelser hos patienter med kranskärlssjukdom som har akut koronarsyndrom i sjukdomshistorien, när det används som tillägg till pågående statinbehandling eller när det initierats samtidigt med en statin.

För mer information vid förskrivning samt priser och förpackningar, se www.fass.se

NY INDIKATION BASERAD PÅ

IMPROVE-ITRESULT PUBLISERADES I

NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICIN 2

EZETROL® (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC februari 2016) tabletter 10 mg.

Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin som tilläggsterapi till diet till patienter med:

• primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart.

• homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan kompletterande behandling (t ex LDL-aferes) kan ges.

• homozygot familjär sitosterolemi

EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras.

Prevention av kardiovaskulära händelser: EZETROL är indicerat för att minska risken för kardiovaskulära händelser hos patienter med kranskärls-sjukdom som har akut koronart syndrom (AKS) i sjukdomshistorien. EZETROL kan läggas till redan insatt statinbehandling eller sättas in samtidigt som statinbehandling påbörjas.

Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan känd orsak.

Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se.

Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet, eller om det konstate-ras att patienten inte tål statiner.

EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.

msd.se

RESULTAT ARESULTAT AV DENNA

LANDMARK STUDLANDMARK STUDIE ÄR

INKLUDERAD I UPPDATEINKLUDERAD I UPPDATERAD

FÖRSKRIVNINGSINFORMATIONFÖRSKRIVNINGSINFORMATION

627Läkartidningen

Volym 113

INNEHÅLL

6 till 12 april

Vårdcentralen som tränar på hemmaplanFÖRMODLIGEN ÄR DET INTE OFTA som perso-nal inom primärvården tränar på den egna vårdcentralen för att kunna ta hand om akuta vårdhändelser. Det är åtminstone det intryck som berättel-sen om vårdcentralen Håsten i Varberg förmedlar i vår artikel på sidan 636.

Personalen på Håsten genomför se-dan fyra år årliga övningar i akut om-händertagande. Läkaren Håkan Bergh var den som tog initiativ till införan-det av övningarna. Han berättar att han bara känner till en annan vård-central som gör samma sak.

– Jag såg att sjukhuspersonalen re-gelbundet tränar på akuta scenarier. Men vi som så sällan har sådana inci-denter har egentligen större behov av att träna, säger Håkan Bergh.

Den dag då Läkartidningen är på plats handlar övningen om en patient som blir medvetslös. I debriefingen utdelas beröm. Men det framgår också att information om patientens diabe-tes missades av en av läkarna. Vidare diskuteras om doseringen av glukos var riktig.

Håkan Bergh tvivlar inte på värdet av att träna.

– Det ger en trygghet i hela teamet att vi klarar det här.

Det är glädjande att kunna förmedla be-rättelsen från Håsten i Varberg. Förhopp-ningsvis kan den inspi-rera andra vårdcentra-ler att börja träna på samma vis.

Pär Gunnarsson,

chefredaktör

#14 20161/3 av befolkning-en drabbas av allergisk rinit. Läs mer om allergier i temanumret.

Foto: SPL/IBL

Akutträning på vårdcentralen Håsten i Varberg. Läkaren Marie Kia-Beronius kontrollerar ABCDE-schemat på väggen när hon handlägger »patienten« Bengt.

n NYHETER630 Den psykosociala arbets-

miljön. Nya föreskrifterna

viktiga för läkare

Läkarförbundet: »Ge landsting-

en ansvar för sjukförsäkringen«

631 Lancet: Tvivel kring

Macchiarinis resultat

634 »Jag är stolt över att jag sa

ifrån – att jag kan göra skillnad«

636 Vårdcentral i Varberg

tränar för akuta lägen

n DEBATT640 Tvångsåtgärder vanligare

hos flickor och unga kvinnor

641 Skriv rätt intyg för tand-

vårdsstöd

642 Mentor = man?

643 Rekommendationer om

bättre skydd mot kikhosta på

väg

n KULTUR701 Nobelpristagaren som ville

bota neurosyfilis med malaria

703 Inspirerat storverk om

medicinens historia

n MÄNNISKOR & MÖTEN705 »Stroke är ju min hobby

också«. Möt Bo Norrving,

professor i neurologi, nyligen

belönad med Sherman Award.

n KLINIK & VETENSKAP

653 Tema: Allergi hos barn och vuxnaOmkring 40 procent av befolkningen drabbas av allergi – här presenteras en uppdatering av aktuell kunskap.

654 Allergier största sjuk-

domsgrupp hos svenska barn

och unga vuxna

658 Riskfaktorer och preven-

tion – varför blir man allergisk?

664 Nya perspektiv på diagnos

och behandling av matallergier

hos barn

668 Allergisk rinit drabbar

en tredjedel av befolkningen

672 Allergenspecifik immun-

terapi ger långvarig symtom-

lindring

676 Anafylaxi kan vara livs-

hotande, behandling måste

sättas in snabbt

680 Primärvården – första

instans för att utreda allergier

645 »Då förstod jag på allvar hur det kommer att kännas att tvingas slita mer än mina manliga klasskompisar …« Läs Hanna Lekedals krönika.

629 SIGNERAT

Kunskap bör vara

vårdens styrmodell

684 MEDLEM Informa-

tion från Sveriges

läkarförbund

686 LEDIGA TJÄNSTER

Med platsannonser

705 MÄNNISKOR &

MÖTEN

Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskning-en av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org).

ALLTID I LÄKARTIDNINGENNästa

nummerav Läkartidningen

utkommer den 13 april.

636

Fo

to: J

oa

kim

Ro

os

Boehringer Ingelheim AB. Box 47608, 117 94 Stockholm.

Telefon 08-721 21 00. Telefax 08-710 98 84. www.boehringer-ingelheim.se

CV-1

5-9

1

NYHET: PRAXBIND® (idarucizumab) – omedelbar, fullständig och ihållande reversering av PRADAXA®1

PRADAXA® (dabigatranetexilat) – den enda NOAK som har en specifik antidot

Referens: 1. Pollack CV et al. N Engl J Med 2015;373(6):511–20.

Pradaxa® (dabigatranetexilat), antikoagulantium, Rx, F. Indikationer: Prevention av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke valvulärt förmaksflimmer (NVAF), med en eller flera riskfaktorer, såsom tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA); ålder ≥ 75 år; hjärtsvikt (NYHA klass ≥ II); diabetes mellitus; hypertension. Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE), och förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna. Profylax av venös tromboembolisk sjukdom hos patienter som genomgått elektiv total protesoperation i höft- eller knäled. Styrkor och förpackningar: 60 x 1 samt multi förpackning 3 x 60 x 1, blister. Kapslar 110 mg resp 150 mg. Varningar och försiktighet: Njurfunktionen bör bedömas innan behandling påbörjas. Kontraindikationer: Överkänslig het mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Patienter med svår njurfunktionsnedsättning (kreatininclearance < 30 ml/min). Pågående kliniskt signifikant blödning. Organskador med risk för blödning. Spontan eller farmakologisk nedsättning av hemostasen. Nedsatt leverfunktion eller leversjukdom som förväntas påverka överlevnaden. Samtidig systemisk behandling med keto-konazol, ciklosporin, itrakonazol och dronedaron. Mekanisk hjärtklaffprotes. För senaste prisuppgift samt övrig information se www.fass.se. Datum för översyn av produkt resumén 10/2015.

Praxbind® (idarucizumab), Rx, EF, ATC-kod V03AB. Indikation: För vuxna patienter behandlade med Pradaxa® (dabigatranetexilat) när snabb reversering av Pradaxas antikoagulerande effekt krävs: Inför akut kirurgi/brådskande procedurer; Vid livshotande eller okontrollerad blödning. Styrkor och förpackningar: 2 injektionsflaskor à 2,5 g/50 ml injektions-/infusionsvätska, lösning. Varningar och försiktighet: Känd överkänslighet (t ex anafylaktisk reaktion) mot idarucizumab eller något av hjälpämnena eller ärftlig fruktosintolerans är tillstånd som noga måste vägas mot den potentiella fördelen med behandlingen. Genom att reversera dabigatranbehandlingen utsätts patienterna för den risk för trombos som är knuten till deras underliggande sjukdom. För att minska denna risk skall återinsättning av behandling med blodförtunnande medel övervägas så snart det är medicinskt lämpligt. För fullständig förskrivarinformation se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 11/2015.

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.

SIGNERAT

mitt dagliga värv ingår numera ganska mycket av det som kallas »kunskapsstyrning«. Ett kunskapsstyr-ningsråd i mitt landsting tar ställning till vårdpro-gram och gemensamma riktlinjer, och i min region har vi en särskild samverkan i kunskapsstyrnings-frågor. Nationellt har alla landsting en gemensam struktur för kunskapsstyrning som initierar och tar fram nationella vårdprogram och tillsätter kompe-

tensgrupper för strategiskt viktiga områden. För mig, som är övertygad om att evidensbasering av sjukvår-den är en av nycklarna till bästa vård för patienten och mesta vård för pengarna, är det här en glädjande och positiv utveckling. Men jag hör på sina håll en skepsis mot begreppet kunskapsstyrning. »Kunskaps-stöd är väl bra, men någon styrning vill vi inte veta av. Varför kan vi inte bara få göra det som är bäst för pa-tienten?«, kan det exempelvis låta. Så varför tycker jag då att kunskapsstyrning är positivt och dessutom ett

bra begrepp?Benämningen först: I

Sverige har vi ingen brist på styrmodeller. Särskilt inte i hälso- och sjuk-vården. Det är inte så länge sedan vi harmades då journalisten Zarem-ba med några väl valda exempel åskådliggjorde baksidan med New public management (NPM). I jakt på pinnarnas effek-

tivitet hade patientens perspektiv och samordning mellan vårdgivare gått förlorad. Som alternativ finns resultatstyrning, produktionsstyrning, ekonomistyr-ning och mycket mer. Men ett mer tilltalande alterna-tiv är just kunskapsstyrning – att bästa möjliga kun-skap ska styra hur vi organiserar vården och vilka me-toder vi använder. Att kunskap, evidensbaserad sådan, ska styra vad vi gör är mycket tilltalande i en bransch som vår, där bristande kunskap och fel metod får så allvarliga konsekvenser.

I vår yrkestradition har »kompetens« alltid varit ett centralt begrepp. Utbildningen är lång, och den som kan och vet mycket åtnjuter respekt hos sina kollegor, medan det motsatta gäller den som slar-var eller inte lyckas hålla sin kompetens uppdaterad. Kanske är en baksida med denna vår värdegrund att vi värderar den djupa kunskapen högt, men inte lika lätt ser betydelsen av den breda. Kanske har vi då i någon mån missat konsekvensen av att medicinen utvecklats från ett personbundet hantverk till ett sys-tem med många nödvändiga kompetenser, att vi nu förutom djup individuell medicinsk kompetens också måste ha en gemensam systemförståelse och enas

Kunskap bör vara vårdens styrmodell

ap bör vvårdens styrmodell

kring vilken metod vi ska använda för att hjälpa pavilken -tienten och när vilken insats ska ges. Att den medicinnär -ska kunskapen nu är för omfattande för någon enda person att i sin helhet behärska, förstärker detta.

Om vi inte har en sådan gemensam förståelse blir konsekvensen för patienten att det som en vårdgivare sagt inte gäller när han eller hon kommer till nästa. Patienten upplever att den tidigare läkaren saknade kompetens, eftersom det blir nya besked när han eller hon träffar nästa fastän båda var för sig kan ha haft en fullt rimlig plan för att lösa patientens problem. De som runt patient–läkarmötet ger sina insatser till patienten har också lättare att göra rätt, om de inte måste byta metodik efter vilken läkare patienten har. Det är också därför frågan om patientansvarig läkare är så viktig.

»Men varje patient är ju unik. Inte kan man stel-bent behandla alla efter vad som står i ett vårdpro-gram!« Idén med vårdprogram är inte att de blint ska följas, utan vara en rekommendation som man gör avsteg från när det bättre passar patienten. Att veta när och hur är en stor del av läkekonsten! Men den som alltför ofta behandlar patienter annorlunda än vad kloka kollegor i samverkan rekommenderat i ett vårdprogram bör nog fundera över sin egen bevekel-segrund för detta.

Men vi bör inte enbart följa vårdprogram. Vi mås-te vara med och skapa dem också. Ta initiativ till att vårdprogram tas fram där fel metod ger allvarliga konsekvenser, kunskapstillväxten är snabb, kvalitets-variationen stor eller tillgången till bästa praktik är ojämnt fördelad i landet, liksom att mäta kvaliteten på det vi gör, redovisa våra resultat och se och lära av hur andra gör så att vi ständigt blir bättre och, inte minst, aktivt tillgängliggöra vbetsgrupper som ska formulera bästa praktik.

I internationella mätningar är sjukvsultat – precis omvänt vad vi hör om skolan – i absoluta toppen både vad gäller kvkostnadseffektivitet. Dit kom grund som lyfte fram kunskap ovad vi gör. Det är därför bra om det ädare perspektiv får vara vår styrmo

629Läkartidningen

Volym 113

hur andra gör så att vi ständigt blir bättre och, inte minst, aktivt tillgängliggöra vår kompetens i de ar-betsgrupper som ska formulera bästa praktik.

I internationella mätningar är sjukvårdens re-sultat – precis omvänt vad vi hör om skolan – i absoluta toppen både vad gäller kvalitet och kostnadseffektivitet. Dit kom vi genom en värde-grund som lyfte fram kunskap och lät den styra vad vi gör. Det är därför bra om det även i ett bre-dare perspektiv får vara vår styrmodell.

»… bästa möjliga kunskap ska styra hur vi organiserar vården och vilka metoder vi använ-der.«

Thomas Lindén,Thomas Lindén,ledamot förbundsstyrelsen,ledamot förbundsstyrelsen,

Läkarförbundet Läkarförbundet

b thomas.linden@slf [email protected]

I

»Vi föreslår en modell där landstingen får bära hela eller delar av det ekono-miska ansvaret för sjukför-säkringen.« Det skriver Lä-karförbundets ordförande Heidi Stensmyren tillsam-mans med två Kalmar-politi-ker i en debattartikel i SvD.

Tillsammans med Anders Henriksson (S) och Chris-ter Jonsson (C), ordförande respektive vice ordförande i landstingsstyrelsen i Kal-mar län, konstaterar Heidi Stensmyren först att hälso- och sjukvården har ansvar för sjukintyget och också ska erbjuda behandling, men att hälso- och sjukvården inte har

tillräckliga förutsättningar, vare sig mandat eller resur-ser, för att agera tillräckligt ak-tivt i tidigt skede. De skriver: »En bidragande orsak är att landstingen inte har det eko-nomiska ansvaret för sjukpen-ningen. Det saknas tillräckliga drivkrafter för att ge det stöd, resurser och utrymmet som krävs för en ändamålsenlig sjukskrivningsprocess med hög kvalitet.«

Därför föreslår de att lands-tingen får hela eller delar av det ekonomiska ansvaret för sjukförsäkringen. Det skulle stimulera landstingen att pri-oritera frågorna på flera olika sätt. Men för att inte priorite-

ringsordningen ska sättas ur spel måste systemet först pro-vas, menar de.

Ett första steg skulle vara ett pilotprojekt med finansiell samordning mellan sjukvår-den (landstingen) och sjuk-försäkringen (staten). Och särskilt lämpat för detta skulle Kalmar län vara: »Läkarför-bundet har nyligen genomfört en omfattande studie av hur

den svenska primärvården fungerar i olika avseenden. På många områden framstår primärvården i Kalmar län som en av landets bästa. Kal-mar län sticker i synnerhet ut positivt när det gäller hur specialister i primärvården ser på förutsättningarna att ge trygghet, bra service och god vård, vilket även är viktigt för att ge kvalitet i sjukskriv-ningsprocessen. Landstinget i Kalmar län lämpar sig därför väl för ett pilotprojekt med finansiell samordning.«

Skribenterna uppmanar re-geringen att initiera ett sådant projekt och kommer också att skriva till regeringen i frågan.Elisabet Ohlin

Nu börjar Arbetsmiljöver-kets nya föreskrift om den psykosociala arbetsmiljön gälla. »Det är väldigt mycket mer konkret nu vilka krav vi kan ställa«, säger Marina Tuutma, ordförande för Läkarförbundets arbetslivs-grupp.

Från och med den 31 mars 2016, gäller Arbetsmiljöverkets nya föreskrift »Organisatorisk och social arbetsmiljö«. Fokus ligger på den psykosociala ar-betsmiljön, och bland annat ställs krav på att arbetsbelast-ning och arbetstid inte är ohäl-sosamma samt att åtgärder för att motverka kränkande särbe-handling vidtas.

Marina Tuutma, ordförande för Läkarförbundets arbetslivs-grupp, säger att det innebär att man nu kan arbeta mer konkret med frågan.

– Det betyder väldigt myck-

et. Vår arbets-miljö är inte samma som för sköterskor och underskö-terskor, den psykosociala arbetsmiljön påverkar oss läkare mest. Vi ser att vi för första gången kan börja jobba mer riktat med vår arbetsmil-jö och vi har något att relatera till. Det är väldigt mycket mer konkret nu vilka krav vi kan ställa och hur man kan följa upp det, säger hon.

I föreskriften finns definitioner av vad som exempelvis me-nas med »krav i arbetet« eller v»ohälsosam arbetsbelastning«, något som Marina Tuutma menar är viktigt i dialogen med arbetsgivaren.

– Det är väldigt bra och att man kan se vad som står om till exempel arbetsbelastning.

Nu kan vi för första gången prata om hur man måste jäm-föra de krav som ställs mot vilka resurser som finns. Man blir inte utmattad av att man lyfter mycket, det blir man av den osynliga belastningen där resurser och krav inte är i balans.

Arbetsgivaren är skyldig att se till att föreskrifterna följs, men Marina Tuutma menar att även skyddsombud och fackligt förtroendevalda har ett ansvar att lyfta fram före-skrifterna.

– När man ska börja imple-mentera föreskrifterna är det väldigt viktigt att föra en dia-log. Och om arbetsgivaren inte vill följa detta har vi mycket större möjlighet att göra en anmälan till Arbetsmiljöver-ket. Men det är mycket bil-ligare att förebygga utmatt-ningen.Anna Sofia Dahl

Nya föreskrifterna viktiga för läkare

Den psykosociala arbetsmiljön

NYHETER

630Läkartidningen #14 2016

Marina Tuutma

Läkarförbundet: »Ge landstingen ansvar för sjukförsäkringen«

DÄRFÖR AVSKEDAS MACCHIARINI

h Personalansvarsnämndens beslut att avskeda Paolo Macchiarini motiveras bl a med följande: b Paolo Macchiarinis verksam-het vid Kuban State Medical University i Krasnodar är oför-enlig med KI:s värdegrunder och har skadat KI:s anseende.b Paolo Macchiarini har inte sanningsenligt och fullständigt redovisat sina bisysslor.b Paolo Macchiarini har lämnat oriktiga eller missvisande upp-gifter i de CV han har lämnat in till KI.b Paolo Macchiarini har visat oaktsamhet i forskning enligt KI:s utredning 2015. s

FACKFÖRBUND KRITISK T TILL KI:S SKÄL TILL AVSKEDANDET

h KI hade inte saklig grund för att avskeda Paolo Macchiarini, enligt Macchiarinis fackför-bund Naturvetarna. s

MACCHIARINI NEKAR TILL ALLT

h Paolo Macchiarini nekar i en kommentar till Läkartidningen till samtliga anklagelser från Karolinska institutets personal-ansvarsnämnd. s

Läs mer! på Läkartidningen.se

I KORTHET

Kalmar sticker ut.

Fo

to: F

oto

lia/I

BL

631Läkartidningen

Volym 113

SkellefteåScandic Skellefteå, Kanalgatan 75

14 april, kl 17.00-20.30

Arrangörer

Karriärkvällens utställare:

Nu är det dags att boka in karriärkvällen för

läkare i Skellefteå. På karriärkvällen kommer

några kollegor att berätta om sin väg genom

karriären. Passa på att ställ frågor under kvällen

och mingla med kollegor och träffa utställare i

pauserna. Vi bjuder på en bit mat och mingel.

Program presenteras inom kort.

Anmäl dig på

www.lakarforbundet.se/karriarevent

Karriärkvällen är exklusiv för medlemmar i Läkarförbundet

och deltagandet är kostnadsfritt.

I Vinslöv får sjuk- gymnasten injicera på delegationh På vårdcentralen i nordskåns-ka Vinslöv kan distriktsläkaren delegera till fysioterapeut att ge sprutor och ställa diagnos för axelpatienter. Den nya arbets-fördelningen är ett sätt att bygga ut det så kallade Axelina-kon-ceptet och sprids nu inom flera landsting.

– Vi började ta emot patienter med axelbesvär enligt den här modellen i november och har enbart positiva erfarenheter. Patienten får diagnos och be-handling snabbare, och läkartid frigörs genom att patienten i regel bara behöver träffa fysio-terapeut, säger Helena Olsson Hansen, distriktsläkare i Vinslöv.

I Vinslöv kan fysioterapeuten Johanna Andersson nu ge lokal-bedövning för att genomföra de test som krävs för att avgöra om det handlar om en muskelskada eller någon annan form av axel-besvär och vid behov behandla med kortisoninjektion. Fredrik Mårtensson


Fysioterapeut Johanna Anders-son kan ge sprutor till axelpatien-ter på delegation från distriktslä-karen Helena Olsson Hansen.

Fo

to: L

ott

a W

oxb

erg

, Reg

ion

Skå

ne

LEIJONBORG FÖRESLÅS BLI KVAR I KI:S STYRELSE

Lancet tillkännager officiellt att det finns tvivel gällande den artikel där Paolo Mac-chiarini redovisar resultatet av den första luftrörstrans-plantationen på Karolinska universitetssjukhuset 2011.

Lancets redaktion konstaterar i en så kallad »Expression of con-cern« att det finns osäkerhet kring tillförlitligheten i resul-taten i artikeln. Man hänvisar till de frågetecken som restes i SVT-dokumentären »Experi-menten« samt till att det pågår en rad utredningar på KI som rör Macchiarinis forskning. Re-daktionen skriver att beslutet har föregåtts av en diskussion

med Paolo Macchiarini.Ett eventuellt beslut om att

dra tillbaka artikeln helt kom-mer att fattas när de pågåen-de utredningarna blivit klara, skriver redaktionen.

Samtidigt har fler förfat-tare fått sina namn borttag-na från artikelns författarlis-ta. Tidigare har Karl-Henrik Grinnemo, en av de fyra läkare som anmälde Macchiarini för forskningsfusk, fått sitt namn struket från författarlistan. Nu har även tre andra författare på egen begäran strukits från för-fattarlistan: Bo Nilsson, Kata-rina Le Blanc och Ana Texeira, samtliga verksamma i Sverige.Michael Lövtrup

Lancet: Tvivel kring Macchiarinis resultat

h Den av regeringen utsedda nomineringsgruppen till KI:s styrelse föreslår att Lars Leĳonborg blir kvar som styrelseordförande. Leĳonborg är en av många med koppling till KI som fått kritik efter »Macchiariniaffären«.

När forskningsminister Helene Hellmark Knutsson aviserade att delar av styrelsen skulle bytas ut var det också med argumentet att en förnyelse var nödvändig för att återupprätta KI:s skadade förtro-ende. Trots detta föreslås Leĳonborg få förnyat förtroende.

– Vårt uppdrag från regeringen har varit att skapa både förnyelse och kontinuitet. Lars Leĳonborg har varit ordförande sedan 2013 och det är viktigt för kontinuiteten, säger ordföranden i nomine-ringsgruppen, Chris Heister, till TT. s

inf


NYHETER

»Man måste kunna förvänta sig högre kvalitet på myn-digheternas kontroll av fal-ska legitimationer«, säger Läkarförbundets ordföran-de Heidi Stensmyren apropå programmen av »Uppdrag granskning« i SVT.

Heidi Stensmyren ser också problem med hur Sverige till-lämpar de EU-regler för kon-troll av olämpliga läkare som träder i kraft under våren.

»Uppdrag granskning« i SVT visade nyligen i två pro-gram hur läkare som är direkt olämpliga eller som saknar rätt kvalifikationer kan arbeta på svenska sjukhus och be-handla patienter. Programmen skildrar bland annat fall där Socialstyrelsen inte kontrolle-rat utländska läkares doku-ment. Man visar också hur

olämpliga läkare som flyttar mellan länder kan undvika kontroll.

Läkarförbundets ordföran-de Heidi Stensmyren är kritisk till myndigheternas agerande i de fall som tas upp i »Uppdrag granskning«. Det gäller både Socialstyrelsen, som utfärdar legitimationer, och Inspektio-nen för vård och omsorg (IVO) som utreder anmälda fall av läkare som misskött sin yrkes-uppgift.

– Legitimationen är statens ga-ranti för att en yrkesutöva-re håller måttet. Då bör man kunna kräva högre kvalitet av granskningen. Allmänhet-en ska aldrig behöva betvivla att, eller själv efterforska om, den personal som de möter i sjukvården är tillräckligt kom-petent, säger Heidi Stensmy-

ren efter att ha sett de två programmen, där hon också medverkade.

Läkartidningen har tidigare skrivit om att Läkarförbundet vill att lagen som ska stoppa olämpliga läkare ses över. Och från och med april kommer de nya EU-reglerna i yrkeskva-lifikationsdirektivet att gälla fullt ut.Tomas Lindblad


I KORTHET

SÅ SKA UNGA LOCKAS TILL FORSKARBANANh För att locka fler yngre att satsa på en forskarkarriär föreslår en statlig utredning att en ny reglerad meriterings-befattning, biträdande lektor, införs inom akademin. införs inom akademin. s

VILSELEDANDE BRITTISK LÄKARE FÖRLORAR LEGh Den brittiska specialist i neuropatologi som anses ha vilselett brittiska domstolar i mål som rör skakvåld mister sin legitimation. s

»FLER PERSONALÄGDA OCH LOKALA VÅRDCENTRALER«

h För en fortsatt förbättring av primärvården behövs fler per-sonalägda och lokala vårdcen-traler, skriver Heidi Stensmy-ren, Läkarförbundet, och Johan Fredriksson, Praktikertjänst, i en debattartikel på Dagens Samhälles webbplats. s

Kritik mot myndigheters kontroll av falska och olämpliga läkare

NU SKA SOCIALSTYRELSEN GRANSKA SINA BESLUTh Socialstyrelsen ska gå igenom samtliga legitimationer som bevil-jades 2014 och 2015 baserat på en utbildning i tredje land som erkänts i annat EU/EES-land. Detta efter att SVT:s »Uppdrag granskning« lyft upp frågan om falska legitimationer.


((*

((

!"#$%&'()*+(,#'-#./0#123#$",,%4#-+)'4%##56#%(#17'48#,49()

:;</0=/>#?@:;<AB=>

!"##$%&'#'()*+)$%&',$(-.$+"*$)'%/')*.)#$/0,$12343567$%&'8#9':#$;)+$1<435=4!37>?@A$

123BC<B7$4=123D6<7E$F&'$+)#$G9##/')$/##$/*+/8>

D)+$4=123D6<7H"*./G/#('*$%'"I&'8$G9:);)+G)#$GJ*I8/;#$(-.$;KL:#,?$0"G:)#$I&'$/##$+)#$*J'$+KLM#$*)'$$"$GL*I('*/>N,O$6GG#$M/#")*#)*$P).&0)'$I&'/$9'$/##$#/$)##$.)G#$0/*G"I#$/*+)#/I>

!"#$%

!"#$%&$'()*+"#,-&'(Q#"(#'(M"L;R(G(+/#)'(GS,$/*#":(G"*)'I":L;$"$ :(;P"*/#"(*$ ;)+$ P)#/

TH/I(*"8#,$ GL%#'&'80"+I/*+),$ 4U,$ QVS$

T,O$ ;":'(I'/;WT,O$ ;":'(I'/;,$ "*./G/#"(*809#8:/,$ G&8*"*I>$./0#1-&#$/2$1M"(G#($4)8M";/#$9'$"*+"-)'/#$8(;$P'(*:+"G/#)'/*+)$L*+)'.JGG8P)./*+G"*I$ %&'$ G"*+'"*I$ /0$ 8X;#(;$ .(8$ 0LU*/$M/#")*#)'$ ;)+$ :'(*"8:#$ (P8#'L:#"0$ GL*I8KL:+(;$ QYBCS>$3$+*4#/52$O$;":'(I'/;$#"(#'(M"L;$(-.$O$;":'(I'/;$(G(+/#)'(G$JLYHW� VRP� WYÀ� SXƪDU� IUÀQ� 5HVSLPDW7H"*./G/#('*$ )*$ IJ*I$ M)'$G\JQ��YLG�VDPPD�WLGSXQNW�YDUMH�GDJ��7YÀ�SXƪDU�IUÀQ�5HVSLPDW�"*./G/#('*$ ;(#80/'/'$ )*$ +(8$ /0$ G9:);)+G)#>$ 6-4/#/5-4($78( 9:4+#1&#58*&2$ 1M"(G#($ 4)8M";/#$ 8:/$ "*#)$ /*09*+/8$ ;(#$/8#;/$ )GG)'$ %&'$ P)./*+G"*I$ /0$ /:L#/$ P'(*:(8M/8;)'>$ 1M"(G#($

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

&'()*+,-.+*/012*+301,245/260,-*+,*/21.72-+,*248/2,-99/:;<9-=2HƪHNW� DY� OÀQJYHUNDQGH� DQWLNROLQHUJLND� HOOHU� OÀQJYHUNDQGH�(*,0>?>0=.+-1,*/21.727.+.,*/06-@

)*9*4*/+*42( ?>$ 123BC<B7$ 4=123D6<7$Q#"(#'(M"L;R(G(+/#)'(GS$

M'(+L:#')8L;^,$ ]]]>%/88>8)>$ T>$ _)).$ YD,$ !"# $%&# '(%)#

'*$+)$,-%# .*!+$ TZ?O`$ ATEOA@Oa>$ A>$ _L.G$ 4,$!"# $%&# /(+# 0!123+# 4#

TZ?O`NOQNSEa[a@aba>$ N>$ c"-"G"/*"$ 6D,$ !"# $%&# 0!123+$"-+5# 6+(7#

6!%38!+5# TZ?N`TENOA@NO[>$ O>$ 2"#-/"'*$ F,$ !"# $%&# 4# 9!+-1-%# :!;#

TZZO`?\ET[N@TbT>

4)8MH?OH??a

!"#$%&'%(")%*+,$+*)-*#.%%

!A.).6B'

!"#$"%$&#'()

/0+1#2+3#%4*(.%%

!C).6D)3.'

!$+$,-".%$+)

_().'"*I)'$3*I)G.)";$6_,$_(U$Nb[Z\,$??b$aN$1#(-:.(G;,$<)GE$Z\HbT?$T?$ZZ,$V/UE$Z\Hb?Z$a\$\N,$]]]>P().'"*I)'H"*I)G.)";>8)]]]>:(G>8)

!9#+(742)9C%4'4#-+##

&ABCD%CE2F$&ABGH%E

D7+27425+93E2*2)'7%42*F


NYHETER

fob«, så fortsatte han med det han höll på med ...

När Daniel Björn återberät-tar episoden är det inte svårt att se hur hårt den träffade honom. Han blev chockad. En omtyckt mentor som plötsligt säger att han inte tål såda-na som han, en signal om att homosexualitet långt ifrån alltid är accepterat som nå-got naturligt. Vad överläkaren indirekt talade om för Daniel var att om han hade vetat att han var bög så hade han inte varit välkommen att delta vid åtgärden.

– Jag tyckte att den här läka-ren var en härlig och karis-matisk person, som dessutom hade bjudit in mig att vara med. Men jag blev som paraly-serad. Jag kunde inte tänka på något annat i flera dagar efteråt.

Daniel Björn är 26 år och går nionde terminen på läkarut-bildningen. Han växte upp i en trygg och varm familj i Lin-köping där bägge föräldrarna och en rad andra släktingar är läkare. Han är verbal och väl-komnande, och en person med många talanger. Han har till exempel tillbringat ett år som dansare i New York under ett studieuppehåll. Och han ger intryck av att vara en ung man som vet vad han vill. Det ledde också till att han så småning-om konfronterade överläkaren.

Men det första han gjorde

var att prata med kurskamra-terna i sin grupp på sjukhuset.

– Vi var en grupp där flera är öppet bisexuella. Alla blev upprörda av vad de hörde, och en av dem började till och med gråta när jag berättade om vad som hänt.

Han kontaktade kursled-ningen och skrev ner sin historia. Han fick också höra

exempel på att samma läkare hade utryckt sig på nedvärde-rande sätt i andra situationer, och bestämde sig.

– På måndag ringer jag ho-nom, tänkte jag.

Daniel Björn bad om ett samtal i enrum för att »ge lite feedback« och det fick han gärna.

– Jag sa att jag tyckte att han

Läkarstudenten Daniel Björn har blivit störd av obetänksamma beteenden och fördomsfulla attityder hos kolleger och sjukvårds-personal eftersom han är homosexuell. Vid ett tillfälle sa han ifrån, och är nöjd med det stöd han fick från både kurs- och klinikled-ning.

Daniel Björn betonar att det inte handlar om en enstaka episod, utan att det är en vik-tig attitydfråga under utbild-ningen och för hela kåren. Men han berättar om en sär-skild händelse. Han hade för-berett sig för en åtgärd på en patient tillsammans med en populär och charmig handle-dare, en överläkare.

– Vi småpratade avspänt. Jag frågade honom lite om hans barn, och han berättade att en av pojkarna skilde ut sig lite från de andra. Han var lite känsligare, nästan lite femi-nin, sa han.

»Ja, snart kanske han börjar ha klänning också«, säger en annan närvarande i persona-len och skrattar lite.

Överläkaren säger då snabbt, »Nej, det skulle han aldrig få göra!«

– Därefter vänder han sig direkt till mig och säger öppet inför alla: »Så här är det näm-ligen Daniel, det kanske låter lite konservativt men det är nämligen så att jag är homo-

»Jag är stolt över att jag sa ifrån – att ja

I dag betraktar Daniel Björn incidenten som utagerad.

»LÄKARKÅREN OCH SJUKVÅRDEN LIKA HETERONORMATIV SOM RESTEN AV SAMHÄLLET«

h »Läkarkåren och sjukvården är lika heteronormativ som alla andra delar av samhället. Men vi arbetar inom en känslig verksamhet som kräver ett gott omdöme.«

Det säger Jonas Ålebring, som sitter i Läkarförbundets förbundsstyrelse med särskilt ansvar för det som kallas lika-rättsfrågor.

– Vi har sett i enkäter om dis-

kriminering att den här frågan sällan kommer upp. Det tyder på att man ofta försöker undvika att berätta om delar av sitt privatliv, om man avviker från det som är normen. Och så ska det inte vara. Vi måste som organisation ha en tydlig ståndpunkt, för det är svårt för individen att driva frågan på egen hand.

När det blir fel handlar det ofta om ovana att prata om de här sakerna, man vet inte riktigt

hur man ska göra eller säga. Det blir inte alltid bra, och då gäller det att kunna medvetandegöra och reflektera för att göra bättre nästa gång.

– Vi utbildar våra förtroen-devalda med det här perspek-tivet, det står mycket högt på agendan.

Jonas Ålebring tycker ändå att flera av universiteten har blivit bättre på att att få in HBTQ-frå-gor i utbildningen.

– Men allt ansvar ligger inte på grundutbildningen. Det gäller naturligtvis genom hela karriären.

– Den som behöver hjälp eller stöd ska kunna vända sig till sin lokala läkarförening eller direkt till oss på förbundet. Tomas Lindblad

Jonas Ålebring

ek

arf

635Läkartidningen

Volym 113

ån – att jag kan göra skillnad«var en duktig pedagog och bra på flera sätt, men att jag aldrig känt mig så kränkt som vid den här händelsen. Han blev först väldigt paff, men började skratta och sa, »Men snälla Da-niel, du förstår väl att jag inte är homofob! Det där är ju bara en jargong«.

– Han började trassla in sig i konstiga resonemang om att jag minsann skulle varit med för 15 år sedan, då det var mycket värre, enligt honom. Men jag sa att jag inte köper det där. Jargong eller inte, homofob eller inte; han ska sluta uttrycka sig på det viset. Punkt. Och det talade jag om för honom.

Det är förmodligen inget som alla som har känt sig kränk-ta skulle ha gjort. Och Daniel Björn håller med.

Det kräver ett stort mått av självkänsla och civilkurage att stå upp emot den här typen av slängiga »skämt« från en över-ordnad person.

Och för Daniel Björn var det här inte bara en enstaka trist händelse. Det var snarare droppen som fick bägaren att rinna över.

– Jag säger inte att stäm-ningen är homofob, men läkarutbildningen är så hete-ronormativ. Man utgår från att alla är »straighta«, att det är normalt. Man frågar en manlig patient om han har fru eller flickvän därhemma.

Det blir helt fel för en som är gay. Då möts man inte med re-spekt och man tappar förtro-endet för läkaren som ställer frågan på det sättet.

Daniel Björn har vetat sedan han var tio, tolv år att han är homosexuell. Men det dröjde tills han var 21 innan han blev helt öppen med det och »kom ut«.

– Det var under första ter-minen på läkarlinjen. Det gick jättebra, min familj hemma i Linköping är helt underbar och accepterar mig som jag är, och jag har inga problem med kurskamrater eller med min identitet överhuvudtaget i dag.

– Men under min uppväxt har det ibland varit svårt. Även om jag har haft en bra om-givning så känner man hela tiden att man inte är rätt. Det finns hela tiden en underton av att det inte är helt okej. Det är svårt att hantera och man frågar sig vem man egentli-gen är. Jag var alltid rädd för att dricka för mycket på fester,

och när jag gjorde det blev det i stället så att jag hånglade extra mycket med tjejer. Det var extremt kluvet!

Och det är med den erfa-renheten Daniel Björn blir be-kymrad över att fördomsfulla attityder lever kvar.

– Jag vet att många har pro-blem med sin identitet, de lever kluvna liv. Och de som ännu inte kommit ut, hur ska de någonsin kunna lära sig att acceptera sig själva, att vara stolta och kunna hjälpa andra som läkare, när den här in-ställningen lever kvar?

Daniel Björn är nöjd med det stöd han fick både från sin kursledning och från ledning-en på kliniken där han prak-tiserade. Verksamhetschefen där tog honom på fullt allvar och tog upp händelsen med alla berörda, och i dag betrak-tar Daniel Björn incidenten som utagerad.

– Men det var en viktig er-farenhet, och jag är stolt över att jag sa ifrån – att jag kan göra skillnad. Jag växte jätte-mycket. Men trots det återstår mycket att göra, anser han.

– Många har bilden att ho-mosexualitet är accepterat i dagens samhälle, men det är det inte. Vi kan prata om det och vi vet hur man borde bete sig, men under ytan finns det många gamla fördomsfulla at-tityder kvar. Tomas Lindblad

»Har du fru och barn hemma?« är en typisk fråga i anamnesen som kan upplevas provocerande och osynliggörande av personer som inte är heterosexuella.«

Det säger Sven Grützmeier, ordförande i Föreningen ho-mosexuella läkare. Han har tidigare fört fram de här åsik-terna i Läkartidningen och jobbar envetet vidare för att

öka medveten-heten om att alla människor inte är likada-na, oavsett om de är patienter eller kolleger.

– Det har blivit lite bätt-re med tiden, men fortfarande finns mycket kvar att göra, säger han.

– Jag har själv flera gånger

upplevt situationer som den som Daniel Björn berättar om. I dag är jag välkänd, men många kolleger har svårt att vara öpp-na. Man låter sådana här episo-der passera utan att säga något eftersom det kan bli så jobbigt.

Sven Grützmeiers råd är att införa HBTQ-certifiering inom hela vårdapparaten, med re-gelbundet återkommande ut-bildning för all personal.Tomas Lindblad

»Inför HBTQ-certifiering inom hela vårdapparaten«

Sven

Grützmeier

»… jag blev som pa-ralyserad. Jag kunde inte tänka på något annat i flera dagar efteråt.«

h Enligt ett förslag från Kla-gomålsutredningen ska det i framtiden bli enklare för patien-ter att klaga på sin vård genom att tågordningen blir tydligare. Tanken är att vårdgivarna får det primära ansvaret för att hantera klagomål. Först efter att vårdgivaren fått möjlighet att besvara ett klagomål ska man kunna vända sig till Inspek-ek-tionen för vård och omsorg (IVO), som dock bara är skyldig att utreda allvarliga händelser.

Läkarförbundet var positivt till modellen redan när ett första utkast presenterades i ett del-betänkande 2015, och har inte ändrat sig när man nu ger sin syn på slutbetänkandet. Som tidigare påpekar man dock att ett system där vårdgivaren har huvudansvar för klagomåls-hanteringen kräver anpass-ningar så att vårdpersonal ges tid och möjlighet att medverka. Annars befarar förbundet att förtroendet för systemet kan urholkas.

I och med att IVO:s utred-ningsskyldighet begränsas ser Läkarförbundet en potentiellarförbundet en potentiell risk att patienter och anhöriga vänder sig till polis och domstol i stället. Förbundet anser därför att det är viktigt att följa upp hur den nya regleringen tillämpas och hur den uppfat-tas av patienter.

När det gäller förslaget att patientnämnder i större utsträckning bör rapportera riskindivider till IVO anser förbundet att man i första hand bör kontakta vårdgivaren om man identifierar en sådan person, och att rapportering till IVO bara bör ske när vård-givaren inte vidtar lämpliga åtgärder.

En brist i utredningen är enligt Läkarförbundet att man inte mer noggrant analyserat hur röstsvaga patientgruppers intressen ska tillgodoses. När systemet följs upp bör detta därför uppmärksammas sär-skilt, skriver förbundet.Michael Lövtrup

Klagomåls- system får grönt ljus av SLF


NYHETER KLINISK TRÄNING

Vårdcentral i Varberg tr

Undersköterskan Jennie Olofsson, distriktssköterskan Sarah Lundberg Barthel och de två läkarna Håkan Bergh och Marie Kia-Beronius handlägger patienten »Bengt« som tappat medvetandet. Scenen filmas av Anne-Marie Schjetlein från Kliniskt träningscentrum i Halland som stöd vid debriefingen.

637Läkartidningen

Volym 113

För fyra år sedan införde vårdcentralen Håsten i Var-berg årliga övningar i akut omhändertagande. Det ovanliga initiativet har gjort personalen mer trygg när den dagliga lunken bryts av akuta händelser och det gäller att göra rätt sak i rätt tid.

På en brits i ett patientrum på Håstens vårdcentral i Varberg ligger 65-årige Bengt. Han har varit sjuk i influensa och en tid haft svårt att ha koll på sitt blodsocker. Under tiden som distriktssköterskan Sarah Lund-berg Barthel läser i journalen

ställer hon en fråga till Bengt. Från Bengt kommer inget svar, och när Sarah Lund-berg Barthel tittar upp ser hon att han lig-ger utslagen och medvetslös.

Sarah Lundberg Barthel går ut i korrido-ren och tillkallar hjälp och ber samtidigt om att ett blodsockerprov tas.

Efter att läkaren Marie Kia-Beronius, som skyndat till, fått en kort beskrivning av läget börjar hon systematiskt kontrol-lera luftvägar, andning samt blodcirku-ägar, andning samt blodcirku-ägarlation. Saturation och blodtryck är något låga. Läkarkollegan Håkan Bergh, som håller sig lite mer i bakgrunden, ordinerar syrgas. Ett CRP tas som är normalt.

Under tiden kommer undersköterskan Jennie Olofsson in och meddelar att blod-sockret är så lågt som 2,2 mmol/l. Marie Kia-Beronius ordinerar omedelbart intra-venöst glukos 300 mg/ml 20 ml.

Efter en stund börjar Bengt vakna till. »Jag är väldigt trött men har inte ont«, meddelar han.

Bengt kvicknar till allt mer och klagar snart på att juicen han får att dricka är

g tränar för akuta lägen

Fo

to:

Jo

ak

im R

oo

s


NYHETER KLINISK TRÄNING

alltför söt. Ett nytt blodsockerprov visar att värdet gått upp till 3,5 mmol/l.

Efter 10–15 minuter kan Marie Kia-Bero-nius summera läget.

– Han kommer att få vara kvar minst en timme och äta smörgås och dricka sött. Vi ska försöka se vad som är orsaken till hypoglykemin. Får vi rätsida på det finns det ingen anledning att skicka honom till sjukhus.

Vid det här laget är det säkert många läsare som undrar var patientintegriteten tog vägen. Det kan meddelas att Bengt inte är patientens riktiga namn. Ja, »Bengt« är faktiskt inte ens en riktig patient, utan en avancerad simulatordocka. Han styrs trådlöst via en dator som sjuksköterskan och instruktören Frida Adolfsson skö-ter. Kommunicerar gör han via sjukskö-terskan och instruktören Hibaq Yussufs mun.

Det vi har varit med om är en av två öv-ningar i akut omhändertagande som per-sonalen på Håstens vårdcentral genomför den här dagen under ledning av instruk-törer från Kliniskt träningscentrum, KTC, en del av Region Hallands enhet för forsk-ning, utveckling och utbildning, FoUU Halland. Målet för övningarna är att träna på den så kallade ABCDE-algoritmen (se ruta nästa sida) för akut omhändertagan-de samt »Closed loop«-kommunikation (se ruta höger), ett sätt att i akuta situatio-ner säkra kommunikationen och undvika missförstånd.

Det var Håkan Bergh, som arbetar delar av sin tid på FoUU Halland, som för fyra år sedan föreslog att vårdcentralens personal

skulle träna på akut omhändertagande.– Jag såg att sjukhuspersonalen regel-

bundet tränar på akuta scenarier. Men vi som så sällan har sådana incidenter har egentligen desto större behov av att träna, säger Håkan Bergh.

För även om medvetslöshet och livs-hotande tillstånd inte hör till vardagen på en vårdcentral inträffar det emellanåt akuta händelser där det kan vara avgöran-de att rätt åtgärd sätts in i rätt tid.

– Det händer mellan tummen och pek-fingret tre, fyra gånger per år. Det kan till exempel vara en patient som inte själv uppfattar sig som så dålig, säger vårdcen-tralschefen Kerstin Walmerud, som berät-tar att ett skäl till att man nappade på Hå-kan Berghs idé är det särskilda uppdrag man har som regionens enda forsknings-vårdcentral.

– Vi har ett uppdrag att ligga i framkant och pröva nya metoder och sprida dem.

Håkan Bergh tyckte dock inte att perso-nalen på vårdcentralen skulle komma in till KTC. I stället ville han att övningarna skulle ske hemma på vårdcentralen.

– Det är bara då man hittar de organi-satoriska och strukturella svagheterna. Dem hittar man aldrig om man tränar på Kliniskt träningscentrum.

När scenariot med »Bengt« avslutats är det dags för den kanske viktigaste delen i övningen: debriefingen. Efter att man gått igenom händelseförloppet får var och en säga vad de tyckte var bra och vad de hade kunnat göra annorlunda.

Marie Kia-Beronius tycker att det var positivt att i en akut situation arbeta lugnt och metodiskt enligt ABCDE-schemat.

– Det kändes bra att vi avvaktade med att kalla på ambulans, det kan annars vara lätt att ryckas med.

Håkan Bergh menar att det var väldigt bra att den medicinska sekreteraren Ca-trin Johansson var med och tog anteck-ningar så att man efteråt kan skriva in vad som gjorts i journalen.

– Det är svårt att komma ihåg allt i en sådan här situation.

Sarah Lundberg Barthel säger att det kändes olustigt att lämna den medvetslö-sa patienten för att kalla på hjälp. Att hon inte larmade beror på att hon varit med om att larmet utlösts oavsiktligt och att ingen reagerade då.

– Vi måste hålla bättre koll på larmen. Alla ska veta hur de fungerar och vad oli-ka signaler betyder, konstaterar Kerstin Walmerud.

CLOSED LOOP

Closed loop-kommunikation syftar till att

undvika missförstånd och säkra infor-

mationsöverföringen i akuta situationer.

Informationen som ges ska vara riktad till

en specifik person, inte till »någon«. Genom

att tala om vad som ska göras, vad som

uppfattats och vad som har gjorts sluts

cirkeln i kommunikationen.

Ett exempel:

»Kan du kolla blodtrycket, Jan?«

»Jag kollar blodtrycket!«

Jan mäter blodtrycket:

»Blodtrycket är 100 över 60.«

»Blodtryck 100 över 60, uppfattat!«

»Bengt« – den avancerade simulatordockan.

»Jag såg att sjukhusperso-nalen regelbundet tränar på akuta scenarier. Men vi som så sällan har sådana inci-denter har egentligen desto större behov av att träna.«

Fo

to:

Jo

ak

im R

oo

s

639Läkartidningen

Volym 113

Man är ense om att closed loop-ruti-nen var värdefull. Att information ändå kan missas framgick tydligt av övningen. Marie Kia-Beronius konstaterar att hon aldrig snappade upp den initiala informa-tionen om patientens diabetes.

– De finns ju flera differentialdiagnoser i en akut situation med medvetslöshet.

Mycket tack vare att Sarah Lund-berg Barthel redan från början bad om ett blodsockerprov kunde man ändå så snabbt sätta in rätt åtgärd. När den andra halvan av personalen lite senare genom-för samma övning går man så långt som

att ringa efter ambulans, till stor del för att det tar längre tid innan man mäter blodsockret.

Personalen funderar också lite över om doseringen av glukos var riktig.

– Vi ger alltid 30-procentig glukos på akuten, annars händer det inget, bekräf-tar Frida Adolfsson, och Håkan Bergh drar slutsatsen att det borde finnas ordina-tioner för akuthändelser på den nya akut-vagn som vårdcentralen köpt in.

När debriefingen är klar tar nästa övning vid, som handlar om ett epilepsianfall. Här tvingas man även att ta hand om en anhörig som kräver mycket uppmärk-samhet.

Efter att man började träna regelbundet på akuta scenarier har även en vårdcen-tral i Falkenberg tagit efter konceptet. Men annars tror Håkan Bergh att uppläg-get är ganska unikt.

– När våra instruktörer träffas natio-nellt och berättar att de övar på vårdcen-tral är det ingen annan som har gjort det.

Själv tycker han att övningarna lett till tydligt resultat i form av en större säker-het hos personalen när verkliga inciden-ter inträffat.

– Sedan vi började träna har allt gått jättesmidigt. Vi jobbar ju så lite med akuta fall så man blir lätt lite rädd. Det ger en trygghet i hela teamet att vi klarar det här.

Text: Michael Lövtrup

Foto: Joakim Roos

ABCDE-ALGORITMEN

ABCDE är en metod för att prioritera åtgär-der vid akuta tillstånd som används inom ambulans- och akutsjukvård. Problem på A-nivån ska åtgärdas innan man går vidare till B-nivån osv. Bokstäverna står för:

b Airway – skapa fri luftväg och stabilisera halsryggen.

b Breathing – kontrollera att den skadade andas och att andningen är tillräcklig

b Circulation – kontrollera puls med mera. Kontrollera och åtgärda ev blödning

b Disability – kontrollera neurologiskt sta-tus, orsaker till eventuell medvetslöshet

b Exposure – helkroppsundersökning/skydd mot omgivningen

Håkan Bergh Kerstin Walmerud

Namn: PALEXIA® depot, ATC-kod N02AX06. Substans och egenskaper: Tapentadol är ett starkt centralt verkande analgetikum med μ-opioid agonism och noradrenalinåterupptagshämmande egenskaper. Receptbelagt och narkotikaklassat. Beredningsform: Depottabletter 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg och 250 mg. Indikation: Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt. Kontraindikationer: Överkänslighet mot tapentadol eller mot något hjälpämne, andningsdepression, akut eller svår bronkialastma eller hyperkapni, misstänkt eller verifierat paralytiskt tarmvred, förgiftning av alkohol, sömnmedel centralverkande analgetika eller psykotropa aktiva substanser. Varningar och försiktighet: Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Kan ge dosrelaterad andningsdepression i höga doser eller hos patienter med särskild känslighet för μ-opioidagonister. Bör ej användas till patienter med allvarligt nedsatt njur- och/eller leverfunktion. Försiktighet bör iakttas vid kombination av PALEXIA® depot med blandade agonist/antagonister samt med partiella agonister med aktivitet för µ-opioidreceptorn. Interaktioner: Bör undvikas till patienter som behandlas med MAO-hämmare eller har använt dessa medel de senaste 14 dagarna. Graviditet: Kategori C. Amning: Grupp IVa. Förmån: PALEXIA® depot ingår i läkemedelsförmånen med följande begränsning: “PALEXIA® depot subventioneras endast för patienter med svår långvarig smärta som provat, men inte tolererat, oxikodon eller morfin.” [Beslut TLV 1279/2015] “TLV bedömer också att de patienter som inte kan behandlas med oxikodon eller morfin och där PALEXIA® depot är ett kostnadseffektivt alternativ redan omfattas av begränsningen såsom den är skriven idag. Därför bör begränsningstexten inte ändras.” [Bakgrundstext till beslut TLV 1279/2015] Datum för den senaste godkända produktresumén: 2015-09-01. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna. Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se

SMÄRTLINDRING PÅ GODA GRUNDER1,2

PALEXIA® depot (tapentadol) är en dubbelverkande opioid med

två verkningsmekanismer (MOR-NRI*) i en molekyl med effekt på

både nociceptiv och neuropatisk smärta² – den enda i klassen.¹

20

16

-1-P

AL

EX

IA D

EP

OT-

08

191 Sánchez del Águila MJ, Schenk M, Kern KU, et al. Practical considerations for the use of tapentadol prolonged release for the management of severe chronic pain. Clin Ther 2014; 37(1): 94–113. 2 Tzschentke TM, Christoph T,

Kögel B et al. (-)-(1R,2R)-3-(3-dimethylamino-1-ethyl-2-methyl-propyl)-phenol hydrochloride (tapentadol HCl): a novel μ-opioid receptor agonist/norepinephrine reuptake inhibitor with broad-spectrum analgesic properties. JPET 2007; 323(1): 265–76. 3 PALEXIA® depot Produktresumé 2015-09-01 (sektion 5.1).

PALEXIA® depot (tapentadol) IndikationBehandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt.3

Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel.* MOR: µ-Opioid Receptor Agonist, NRI: Noradrenaline Reuptake Inhibitor

DEBATT


Det är oacceptabelt att nio av tio som utsätts för de mest integritetskränkan-de tvångsåtgärderna är flickor.

Det senaste decenniet har det framkommit att unga kvinnor oftare utsätts för psykiatrisk tvångsvård och tvångsåtgär-der [1, 2]. Radioprogrammet »Kaliber« skildrade i novem-ber 2015 16-åriga Amandas tragiska öde [3]. Hon hade ett självskadebeteende och hade under ett års tid bälteslagts, avskiljts och tvångsmedici-nerats extensivt. Vården hade varit inadekvat. Kanske bidrog detta till att hon i juni 2015 tog sitt liv.

Socialstyrelsen publicerade i februari 2016 ny statistik om förekomsten av psykiatrisk tvångsvård [4]. Helt ny är redo-visningen av tvångsåtgärder. Statistiken lider av underrap-portering, och myndigheten menar att det trots stigande siäror inte går att dra slut-satsen att det skett en reell ökning. Men bortfallet är troli-gen jämnt fördelat, så könsför-delningen stämmer sanno-likt. Enligt siärorna är två av tre som tvångsvårdas på BUP flickor. Inom vuxenpsykiatrin är könsfördelningen jämn.

För tre av de mest integritets-kränkande tvångsåtgärderna – bältesläggning, avskiljning och tvångsmedicinering – är könsskillnaderna betydligt

större, särskilt för barnen på BUP. Skillnaden har dess-

utom ökat mellan 2011 och 2014, då 90 procent av dem som utsattes var flickor. För bältes-

läggning, den kanske mest integritetskrän-

kande åtgärden, var siä-ran 92 procent.

Inom vuxenpsykiatrin är könsskillnaden mindre, men påtaglig för de yngsta patien-

terna. Till exempel sker bältes-läggning i gruppen 18 till 34 år i två fall av tre på kvinnor.

Åren 2010–2014 genomförde Sveriges Kommuner och lands-ting (SKL) projektet »Bättre vård mindre tvång«. Många enheter minskade använd-ningen av tvångsåtgärder med hälften eller ännu mer [5, 6]. Men Socialstyrelsens statistik visar alltså att det fortfarande är en klart ojämlik vård vid an-

vändning av tvångsåtgärder. SKL:s projekt verkar inte ha påverkat detta, tvärtom tycks den sneda könsfördelningen ha ökat från 2011 till 2014. Det är särskilt illavarslande med den påtagliga diskrepansen för barn. Det är oacceptabelt att nio av tio som utsätts för de mest integritetskränkande tvångsåtgärderna är flickor.

Varför tvångsvårdas be-tydligt fler flickor än pojkar? Varför utsätts flickor och unga kvinnor för klart fler tvångs-åtgärder än pojkar och unga män? Tvångsåtgärder ska bara

användas om det är akut risk för att patienten skadar sig själv eller andra, till exempel om det befaras att hen ska ta sitt eller någon annans liv. Men denna risk är inte hö-gre för flickor och kvinnor, utan för pojkar och män. Män har de senaste åren stått för 70 procent av fullbordade sui-cid [7] och 87 procent av alla misshandelsfall [8].

En avsevärd andel av kvinnor utsatta för tvångsåtgärder, framför allt bältesläggning, har precis som Amanda själv-skadebeteende som huvud-problematik [1-3]. Exakt hur många de är framgår tyvärr inte av Socialstyrelsens siäror, då tvångsåtgärderna inte är fördelade på diagnoser.

Dessa patienter skadar sig inte för att de vill dö, utan för att lindra sin ångest. Bältes-läggning är oftast kontrain-dicerad, för det är också en destruktiv och temporär lösning som riskerar att öka självskadandet. Förutom att det tillfälligt lindrar ångesten så får patienten, som egent-ligen söker trygghet och när-het, en viss uppmärksamhet. Det lindrar också för stunden, men påverkar inte grund-problematiken. Efter bältes-läggningen känner sig patien-ten ofta ännu mer övergiven och misslyckad [9].

Sedan ett tiotal år finns inom såväl BUP som vuxen-psykiatrin eäektiv och evi-densbaserad behandling för patienter med självskadebe-teende. De behandlas i öppen-teende.vård med DBT (Dialektisk be-teendeterapi) eller MBT (men-taliseringsbaserad terapi) [9]. Självskadebeteendet upphör ofta inom några månader.s

b Potentiella bindningar eller jävsför-

hållanden: Inga uppgivna.

Läs mer! En fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se

Tvångsåtgärder vanligare hos flickor och unga kvinnorMer debatt

på näteth På Läkartidningen.se hittar du fler intressan-ta debattartiklar och replikskiften. Där hittar du även instruktioner, tips och råd för debatt. Med en läsarkommentar kan du direkt göra din röst hörd, och författaren få svar på sina åsikter. Välkommen med ditt inlägg!

Sven Román, barn-

och ungdomspsykiater,

BUP Morab [email protected]

! !

»Dessa patienter skadar sig inte för att de vill dö ...«

Foto

: Co

lou

rbo

x –

ge

nre

bild

LÄSARKOMMENTARER

Utdrag ur kommentarer till artikeln »Måttlig alkoholkon-sumtion ger ingen positiv hälsoeffekt. En kritisk forsk-ningsanalys.« Läkartidningen. 2016;113:DUWS

h Återigen kommer det en artikel från Sven Andréasson och medarbetare som totalt nedvärderar alla de hundra-tals »observationsstudier« som visat att en lätt till måttlig alkoholkonsumtion hos medel-ålders och äldre påtagligt minskar risken för till exempel hjärt–kärlsjukdom, diabetes typ2 och reumatoid arthrit. Att alla dessa studier anses vara värdelösa är minst sagt provokativt! Bengt Fagrell

h ... en till synes välskriven artikel om ett ämne som är väl värt att diskutera. Där-emot blir jag besviken när jag slumpmässigt går till några av referenserna och finner att författarna är väl-digt selektiva i refererandet och i tolkningen av de refererade artiklarna.

Olov Wiklund

h Naturligtvis är alkoholen en stor fara för alla som missbrukar, framför allt social utslagning. Så det jobb som Andreasson med flera gör är värt respekt och väldigt viktigt ...

Stefan Hultgren

Läs mer!Läs fler inlägg och

kommentera på

Läkartidningen.se

! !

641Läkartidningen

Volym 113

Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 [email protected]

Läkare bör fråga patienten om munhälsan och skriva ut intyg för extra tandvårds-stöd till den som är berätti-gad.

Vissa patientgrupper med hög risk för tandrelaterade sjuk-domar eller stort tandvårds-behov (se Fakta 1 och 2) har sedan 2013 möjlighet till två former av utökat ekonomiskt stöd till tandvård.

b Särskilt tandvårdsbidrag (STB). Patienten betalar sin tandvård enligt ordinarie taxa, men får ett avdrag på upp till 600 kronor per halv-år. Läkarintyg med ställd diagnos krävs. Vid muntorr-het av läkemedel eller strål-behandling behövs också en salivationsmätning (utförs av tandvården). Läkarinty-get får vara max tre måna-der gammalt vid det första tandvårdsbesöket och måste i vissa fall förnyas efter fyra år.

b Tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsned-sättning (F-tandvård). Pa-tienten betalar samma av-gifter och har samma hög-kostnadsskydd som i hälso- och sjukvården. Läkarintyg med ställd diagnos och en bedömning om patientens funktionsnedsättning krävs. Vid ALS räcker diagnosen som underlag.

För den enskilde kan läkar-intyget medföra att personen kan besöka tandvården i den omfattning som behövs för att kunna upprätthålla en god munhälsa. Vid svårinställd diabetes kan en god munhäl-

sa även förbättra blodsocker-värdet och minska behovet av läkemedel [1].

Personer med sjukpenning eller sjukersättning hör till de socioekonomiskt svagare grupper som har lägst besöks-frekvens i tandvården. Besö-ken sker dessutom i större ut-sträckning vid akuta problem, något som kan leda till onödi-ga besvär för individen och till omfattande och kostsamma behandlingar [2].

Bland äldre (fyllda 65 år) med dålig allmänhälsa hade 28 procent gjort det senaste tandvårdsbesöket för mer än två år sedan och 30 procent hade helt eller delvis avstått tandvård av ekonomiska skäl den senaste tolvmånaderspe-rioden. Som jämförelse hade 8öprocent bland äldre med god allmänhälsa gjort det senas-

te tandvårdsbesöket för mer än två år sedan och 10 procent hade avstått tandvård av eko-nomiska skäl [3]. Åren 2013 respektive 2014 hade endast 30 respektive 20 procent av personer 65 år eller äldre som uppskattades vara berättigade till STB eller F-tandvård tagit del av tandvårdsstöden [3].

Patienterna behöver sjuk-vårdens hjälp dels med infor-mation om tandvårdsstöden, dels med de läkarintyg som krävs för att ta del av dem. s



Läs mer! Referenslista finns på Läkar-tidningen.se

Marie Sand, med mag;

styrelseledamotb [email protected]

Yvonne Nyblom, ordförande

Birgitta Jönsson, med dr, univer-

sitetslektor, Högskolan Dalarna;

styrelseledamot, alla Sveriges

tandhygienistförening

Skriv rätt intyg för tandvårdsstöd

FAK TA 2. Diagnoser för

F-tandvård

b Svår psykisk funktions- nedsättning

b Parkinsons sjukdom

b Multipel skleros

b Cerebral pares

b Reumatoid artrit

b Systemisk lupus erythematosus

b Sklerodermi

b Amyotrofisk lateralskleros

b Orofacial funktionsned- sättning

b Kvarstående symtom sex månader efter stroke

b Sällsynt diagnos utan/med orofaciala symtom

Blankett för läkarintyg och bestämmelser finns här: https://www.socialstyrelsen.se/tandvard/tandvardsstod

FAK TA 1. Diagnoser för

särskilt tandvårdsbidrag

b Muntorrhet av läkemedel/strålbehandling/Sjögrens syndrom

b KOL med ordinerad syrgas/näringsdryck

b Cystisk fibros

b Ulcerös kolit/Crohns sjukdom

b Tarmsvikt med ordinerad nutritions-/vätskebehandling

b Anorexia/bulimia nervosa

b Gastroesofageal reflux- sjukdom

b Svårinställd diabetes

b Immunsuppression av läkemedel med ATC-kod L01/L04

b Bedömd livslång immunsuppression efter organ- transplantation

Blankett för läkarintyg och be-stämmelser finns här: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2012/2012-12-11

Foto

: Co

lou

rbo

x

!"#$%

! !

Curomed!"#$%&'($)*+,-*.*//*(.0*/.1213454.67

!"#$%

!&'()*+,&--&./)*,*0('12)3&,4,5,67,8+9:+(),6;

!"##$%%&'(&)*+,-./0&"&1-%.+2"+0&34&,.5&6&7&80+&'9!"##$%%&3(&:*-/&;<&=</>?+&'@&6&'A&80+&'9

8*.)*(.$).9'(-*(":.;<.&'($)*+,-*

<=(.,+9',>)-&,$+9+?&@&9/B*-C0&@D&E>2&6&A&+EF

!"##$%%(&37&E>2&6&'&+EF

https://www.socialstyrelsen.se/tandvard/tandvardsstod

https://www.socialstyrelsen.se/tandvard/tandvardsstod

http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2012/2012-12-11




DEBATT

Läkarkåren vinner på att ha en jämställd och jämlik policy för undervisningen i professionell utveckling på läkarprogrammet.

Professionell utveckling är en del av läkarprogrammet. Lärandet bedrivs integrerat i grundutbildningen som sär-skilda undervisningsmoment i anknytning till olika kurser. Syftet är att studenterna ska få bättre självkännedom, öva sin empatiska förmåga samt få en helhetssyn på patien-ten utifrån ett vetenskapligt och humanistiskt synsätt, med särskilt beaktande av de mänskliga rättigheterna.

Som en del av utbildningen tilldelas studenterna en äldre kollega som mentor. 67 mento-rer har rekryterats på det nya läkarprogrammet i Örebro, och varje mentor har 1–16 stu-denter varje termin att utbil-da. För att få högskolepoäng ska studenten godkännas av mentorn genom samtal och reflektionsdokument.

Jag har undersökt mento-rernas bakgrund i syfte att studera strukturella fenomen avseende mångfald och jäm-ställdhet.

Vid en första anblick kan-ske siffrorna inte är något att väcka uppståndelse över (Fakta). Positivt är att ande-len svenskar med utländsk bakgrund bland mentorerna är 28,2 procent. Intressant är

dock den höga andelen man-liga mentorer bland studen-terna (67,6 procent), och att andelen studenter som fått en mentor som tillhör andra ge-nerationens invandrare bara är 6 procent.

Det finns anledning att re-flektera över varför det är van-ligare att svenskfödda män (födda i Sverige av föräldrar födda i Sverige) ger guidning och stöttning till yngre kol-legor. Förklaringen att det är svårt att rekrytera tillsam-mans med skuldbeläggande uppmaningar till de under-representerade grupperna känns för mig både förlegad och bakåtsträvande.

Ett professionellt förhållnings-sätt har beskrivits som [1] »en ständig strävan att i yrkesut-övandet styras av det som – på kort och lång sikt – gagnar den hjälpsökande, inte av de egna behoven, känslorna, och im-pulserna. Det innebär att visa respekt, intresse, värme, med-mänsklighet, empati och ett personligt bemötande«.

För att som läkare kunna leva upp till detta ställs höga krav under hela yrkeslivet. Det

kan nog utifrån de erfaren-heter man bär med sig från sin uppväxt, sin studietid och sitt yrkesliv vara både svåra-re eller lättare i mötet med patienten. Utnyttjar vi resurserna rätt om en överrepresente-rad grupp definie-rar vad professiona-lism är, hur den ska bli bättre och vilka verktyg som ska an-vändas?

Läkarkåren vinner på att ha en jämställd och jämlik policy för undervisningen i profes-sionell utveckling. Mentorer-na har stort inflytande och an-

svar. Genom mångfald skulle undervisningen förbereda oss bättre för yrkeslivet och kun-na förändra läkarrollens nor-

mer. Det kräver ett aktivt och strukturerat urval

från utbildnings-ansvariga gällande bakgrund och kön hos mentorerna. En liknande policy

bör införas i pre-ST för studenter och ny-

anlända som utbildat sig i andra länder. s

b Potentiella bindningar eller jävsför-hållanden: Inga uppgivna.

Läs mer! Referens finns på Läkartid-ningen.se

KORTA FAK TA

b Av 67 mentorer i Örebro är 43 män och 24 kvinnor.

b Av 418 studenter har 283 en man som mentor (67,6 procent) medan 135 har en kvinna (32,3 procent).

b 15 av 67 mentorer i Örebro är 1:a generationens invand-rare och 3 är 2:a generatio-nens invandrare.

Mentor = man?

Illu

stra

tion:

Lin

nea

Alv

inzi

, läk

arst

uden

t ter

min

11

Professionell utveckling är en del av läkarprogrammet. Lärandet bedrivs integrerat i grundutbildningen som särskilda undervisnings-moment i anknytning till olika kurser.

»Det kräver ett aktivt och strukturerat urval från utbildningsansvariga gällande bakgrund och kön hos mentorerna.«

Isabella Kongstad,

läkarstudent, termin 11, Örebrob [email protected]

Läs mer!Läs fler inlägg och

kommentera på Läkartidningen.se

643Läkartidningen

Volym 113

h Jag skrev i Läkartidningen 2013 utförligt om fyra fall av rattfylleri där patienter sam-ma dag tagit zolpidem och två av dem även druckit alkohol [1]. Jag har nu träffat på sex nya fall, varav fyra hade det gemensamt att förarna var mycket farliga i trafiken. Alla var äldre, tre av dem över 62 år. De fungerade väl i arbetslivet men mådde vid tillfället inte så bra på grund av fysisk sjuk-dom, psysiska besvär, sömn-löshet och/eller värk. Samtliga var öppenvårdspatienter med kontinuerlig medicinering med zolpidem och andra psy-kofarmaka. Ingen hade sökt hjälp för missbruksproblem.

Vad var det då som hände? Alla hade druckit alkohol på olycksdagen och även tagit zolpidem, och uppgav att de var omedvetna om att de ta-git bilen. Två körde efter en kort sträcka av vägen. De var vid anträffandet medvetslö-sa och vaknade på polissta-tion respektive sjukhus. Den tredje uppgav sig ha drömt att en nära anhörig var i fara och gav sig i panik av med bilen. Den sista körde till affären och väcktes av att någon ropade »Ta ifrån honom bilnycklar-

na!«. Tre av förarna har hittills dömts för grovt rattfylleri och blivit av med körkortet i mer än två år. De hade inte infor-merats om att man inte ska ta en sömntablett om man druckit alkohol.

Jag vill nu uppmärksamma läkare på vikten av att upplysa patienter om faran med att ta zolpidem och samma dag dricka alkohol.

Frågan är också om personer som anklagas för »zolpidem-rattfylleri« ska dömas för grovt rattfylleri och bli av med körkortet? Jag tycker inte det, utan anser att de ska betrak-tas som oskyldiga till brott. Vid minst två tillfällen har man i domstol valt den linjen. Nyligen friade hovrätten en man som tagit två sömnta-bletter och ett glas whisky och sedan tagit bilen. Rätten gick på mannens linje och ansåg att det inte var motbevisat att han kört i sömnen.s

Läs mer! Referens finns på Läkartid-ningen.se

Faran med zolpidem och alkoholClas Sjöberg, överlä-

kare, Nordhemsklinikenb [email protected]

h Flera länder har haft en ök-ning av kikhosta. I Sverige började uppgången 2014. Som en 2014.Hans O Hallander skriver i Läkartidningen 12–13/2016 [1] så är det de yngsta spädbarnen som ännu inte hunnit få sin första dos vaccin som riskerar att drabbas hårdast. Förstärkt uppföljning av kikhosta och ökad uppmärksamhet på sjuk-domen för ett förbättrat skydd för spädbarn har därför hög prioritet på Folkhälsomyndig-heten.

Inom kort publicerar vi rekom-mendationer till vården så att förebyggandet av kikhosta

hos spädbarn kan förbättras. Rekommendationerna är base-rade på både svenska och in-ternationella uppföljningsdata för kikhosta och på vaccina-tionsprogram, samt på en omfattande litteraturöversikt.Kunskapsunderlaget och även ett hälsoekonomiskt kun-skapsunderlag [2, 3] finns på Folkhälsomyndigheten.se.s

Läs mer! En fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se

Rekommendationer om bättre skydd mot kikhosta på väg

Ann Lindstrand, chef

för enheten för vacci-

nationsprogram, Folk-

hälsomyndigheten�� &��"��

$��$��%�� !��

�)6087)7�31�%77�*@56/5-9%�)2�6)0)/7-9�'</033;<+)2%6��,=11%5)�6/%�&%6)5%6�4>�)2�-2(-9-(8)00�&)(@12-2+�%9�4%7-)27)26�6%170-+%�5-6/*%/735)5�

�*��"%��&��"�� &�#�%�)"��"�#��"��#�� "$�#$��+��#$�� )�#$��$�&�� #��&�� ,��&)��#��

�@+5)�(36)5�=2�()�5)/311)2()5%()�*@5�9%5.)�-2(-/%7-32�,%5�%27-2+)2�-27)�/822%7�&)9-6%6�,%�67@55)�)**)/7��)00)5�,%5�-27)�678()5%76�%006��36)2�*@5�9%5.)�-2(-/%7-32�=5�

()2�1%;-1%0%�5)/311)2()5%()�(36)2��8731�*@5�%57536�(=5�()2�1%;-1%0%�5)/311)2()5%()�(%+0-+%�(36)2�=5��1+�

�� )2�5)/311)2()5%()�(36)2�*@5�%57536�=5��1+�)2�+>2+�4)5�(%+��2�(36,@.2-2+�7-00��1+�)2�+>2+�4)5�(%+�/%2�@/%�)**)/7)2��36)2�9-(�%57536�*>5�-27)�@9)56/5-(%��1+�4)5�(%+��

�� "-(�%/87%�61=577-0067>2(�6/%�)735-'3;-&�)2(%67�%29=2(%6�82()5�4)5-3()2�1)(�%/87%�6<14731��

�� "-66%�4%7-)27)5�/%2�&),@9%�<77)50-+%5)�436734)5%7-9�61=570-2(5-2+�

��%��+"#�"�&�"�� ,�#��%��)#��%��#$)��+"#�"�&��#�� "��$� ��%#�&�� $"��$� ��"� ��

�+"#��$��$#*$�)"��"�# ��#�!*�'''��##�#��

%��

��!��

%��#��

��!��

�*$$��#�)"$��#��$��"%"��

��1+�)2�+>2+�(%+0-+)2�-�1%;-1%07��(%+%5�

��)"$�� $��!*��$� ��#��%$��$�"$"�$��

��1+�)2�+>2+�(%+0-+)2�-�1%;-1%07��(%+%5

"$" #��

��1+�)00)5��1+�)2�+>2+�4)5�(%+

��%��$ ��"$"�$��

��1+�)2�+>2+�4)5�(%+�

��(� #�"��#! ��(��$��

��1+�)2�+>2+�4)5�(%+

�)*)5)26��53(8/75)681?�*@5��$��A�� @5/3572-2+%5��$��'</033;<+)2%6��367)3%575-7�

:::�+582)27,%0�6)��$��A�=5�)77�5)+-675)5%7�9%581=5/)�631�7-00,@5�

�)5'/� ,%54��3,1)��354��#,-7),386)� 7%7-32��! �

ARCOXIA® (etoricoxib) coxib (Rx; SPC 06/2015 filmdragerad tablett 30 mg, 60 mg, 90 mg och 120 mg. Indikationer: För symtomatisk lindring av artros (dosering 30 mg dagligen med eventuell dosökning till 60 mg dagligen vid otillräcklig symtomlindring), reumatoid artrit (dosering 90 mg dagligen), ankyloserande spondylit (dosering 90 mg dagligen) samt smärta och tecken på inflammation i samband med akut giktartrit. Dosen vid akut gikt bör ej överstiga 120 mg dagligen, begränsat till maximalt 8 dagars behandling. För korttids-behandling av måttlig smärta i samband med tandkirurgi. Dosen vid postoperativ akut kirurgisk tandsmärta bör ej överstiga 90 mg dagligen, begränsat till maximalt 3 dagar. Beslut om att förskriva en selektiv COX-2-hämmare ska baseras på en individuell bedömning av patientens samtliga riskfaktorer (se Kontraindikationer och Varningar och försiktighet). Patientens behov av symtomlindring bör, liksom terapisvaret, utvärderas regelbundet, speciellt hos patienter med artros. Eftersom de kardiovaskulära riskerna med etoricoxib kan öka med dos och behandlingstid bör kortast möjliga behandlingstid eftersträvas och lägsta effektiva dygnsdos användas. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något av hjälpämnena (se Innehåll). Aktivt ulcus eller aktiv gastrointestinal (GI) blödning. Patienter som fått bronkospasm, akut rinit, näspolyper, angioneurotiskt ödem, urtikaria eller reaktioner av allergisk typ efter användning av acetylsalicyl-syra eller NSAID inklusive COX-2-hämmare. Graviditet och amning. Svår leverdysfunktion. Uppskattat renalt kreatininclearance <30 ml/min. Barn och ungdomar under 16 år. Inflammatorisktarmsjukdom. Kronisk hjärtsvikt. Patienter med hypertoni vars blodtryck konstant ligger över 140/90 mmHg och som ej är adekvat kontrollerat. Etablerad ischaemisk hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom och/eller cerebrovaskulär sjukdom. ARCOXIA® ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som har hög risk för blödningar och för patienter med hög risk för gastrointestinala biverkningar, till exempel på grund av hög ålder eller tidigare magsår. Vid förskrivning och för aktuell information om förpackningar och priser se www.fass.se. Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB, Box 7125, 192 07 Sollentuna, Tel 08-578 135 00, www.msd.se. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna, Tel 08-643 40 60. www.grunenthal.se

!"#$%&'#()'$&%'*)&%'+,-.&#-&%'/01.#2&3-.4#Nålen hos Epipen och Jext är kortare än 16 mm. Upp till 61% av barnen över 30 kg1 och upp till 54% av kvinnorna2 riskerar att få injektion i fett- vävnaden istället för muskeln.

Emerade har den längsta nålen: 25 mm för 300 och 500µg och 16 mm för 150g µg. Den längre nålen ger en djupare injektion3 och ökar möjligheten för en IM-injektion hos fler patienter.

56$%&'748Svenska Föreningen för Allergologi föreslår 500µg till patienter över 60 kg4. Emerade är den enda adrenalin-pennan med 150, 300 och den högre dosen 500µg.

!"#$%&'9()):,%9&-'8"#3&%'348-#,7&#Emerade har 12 månader längre hållbarhet än andra pennor, vilket sänker kostnaden.

!"#$%&'(%)*!+,-./"*,01,!234*56)*78)*9%:$.;(/%<=>;<.&*(*8?#8@''"*(%:$.;(/%<A$%%&B*CD$#&"$*>#*&=<$""*8?#*&.E;F$G&%"'(%H*&=*<=I#&*&''$#H(<.&*#$&.;(/%$#*J&%&8@'&6(K*/#<&.&"$*&=*8?"/>D%$%)*'>.$D$"$')*

(%<$.;<<;(L.$''$#*-F$;;*/LG*&%"#&*&''$#H$%$#*<&D;*>=$%*=("*&%<;#>%H%(%H<E;'?<;*$''$#*("(/A&;(<.*&%&8@'&6(B*MN,*2013-0O-1PB*7E''<;>%"(H*(%8/#D&;(/%*/LG*A#(<$#Q*RRRB8&<<B<$B*S#&8Q*MN,*CA(A$%*2013-11-20)*

T$6;*201U-11-12B

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̂*?<'!%&8@'&6(Q*5$./DD$%"&;(/%$#*8?#*/DG>%-"$#;&H&%"$*/LG*F$G&%"'(%H)*`;&#F$;&;*AI*EAA"#&H*&=*M=$%<.&*7?#$%(%H$%*7?#*!''$#H/'/H(*JM77!K*201UB*@<*a%(FF)*5B,B)*\/#;/%)*aB*!LLE#&L@*(%*E<$*/8*&"#$%&'(%$*&E;/-(%:$L;/#<*(%*&*<(DE'&;$"*$D$#H$%L@*<(;E&;(/%Q*&*L/DA&#(</%*/8*TCb+)*CA(N$%*&%"*CD$#&"$B*,'(%*+#&%<*!''$#H@)*201U4*UJMEAA'ZKQcUB

A#3),8-',--',#B"#7,I en simulerad nödsituation använde 100% av test-personerna Emerade rätt, utan föregående träning. Bara 23,3% av testpersonerna använde Epipen rätt och för Jext 56,7%.5

C&8-"))'$%,-.8'-%,.#&%D'*47%,)'4E9':%48E9F%&%'+('&G&%,7&<8&

AG&%,7&D'7&#'8B&#83,',7%&#,).#+&##,#'B.7',#,*F),H.AG&%,7&D'7&#'8B&#83,',7%&#,).#+&##,#'B.7',#,*F),H.!""#$%&'(#)&*"&'+#$,-*$,#.+#$.$/%*+,#0,#01#",*2$#0*"&0(#00*,3#2,-4%$#,25'6,#0,"70%$#,0/",

.4$,'0*88,*2$#0*"&0#..#1+,5)-,87++$#,-/""8*$-#+,'53,'701#$,15'+0*2#09,:3#$*2#,7$,

;+<#)1"*2,&,=<#$&%#,;+&.$/0,2#$*',&0'&1+#$9

!"#$%&'()*$'*$+% ,-./01"2"3456" 7775"1"842"56"

T$6;d

CA(A$%d9-:;-2"$8;<<

;IIJ

U[)^*e

2Z)Z*e

AG&%,7&K

Kloka listan i Stockholm Västra Götaland Skånelistan Blekinge Halland JämtlandKalmarKronobergÖstergötland Sörmland Västmanland

UppsalaGävleborg Värmland Västernorrland Västerbotten Norrbotten

Barnlistor: ÖrebroDalarna

;L'),#78-.#$'%&34GG&#7&%,%'%&7,#'AG&%,7&

645Läkartidningen

Volym 113

KRÖNIKA

»Då förstod jag på allvar hur det kommer att kännas att tvingas slita

mer än mina manliga klasskompisar för att bli tillfrågad och lyssnad på.«

BÄSTA FRAMTIDA KOLLEGOR, jag skulle vilja berätta för er om en händelse jag varit med om. Trots att händelser som denna drabbat mig oräkneliga gånger förut, så kan jag inte få den ur huvudet. Därför måste jag be-rätta om den.

Jag är läkarstuderande och arbetade i somras som undersköterska på en vårdavdelning. Jag och en klasskompis till mig fick båda jobb på samma av-delning, och det var första gången som någon av oss arbetade på ett sjukhus. Vi hade tidigare jämförbara erfarenheter av vårdyrket och hade klarat alla tentor med godkända betyg. Det fanns ingen anledning till att någon av oss skulle vara bättre lämpad än den andra att svara på frågorna som uppkom på jobbet. Ändå var det till min klasskompis som kollegorna vände sig med sina medicinska frågor denna som-mar, trots att jag stod precis bredvid.

»Vad tror du om det här EKG:t då?« frågade en sjuk-sköterska och viftade med en rytmremsa.

Där stod jag, medan rytmremsan räcktes över till min klasskompis bredvid mig. Jag tittade på sjuksköterskan. Jag tittade på min klasskompis. Ingen tittade på mig.

»Får jag också se?« sa jag med irritation i rösten ef-ter att ännu en gång inte blivit tillfrågad.

»Det är bara några SVES«, sa min klasskompis och räckte över rytmremsan till mig. Jag tittade på den, men kunde inte förmå mig att analysera den. Jag bara stod där och försökte återfå luften som på något vis sluppit ur mig. Inom mig stormade plötsligt käns-lor av frustration, ilska, skam, tvivel, förödmjukelse och besvikelse.

»Jag tar kaffe nu«, var allt jag sa medan jag räckte över remsan till sjuksköterskan igen.

JAG ÄR KVINNA. Min klasskompis är man.

Där satt jag, i fikarummets soffa med mitt kaffe. Jag kän-de mig besviken på mitt sätt att hantera situationen. Varför

sa jag inte ifrån? Varför var allt jag kunde säga »Får jag också se«?

DET VAR DÄR i fikarummets soffa som jag insåg vilken kraft dessa situationer har i sin förminskande effekt. Luften går ur en. Där och då förstod jag på allvar hur det kommer att kännas att tvingas slita mer än mina manliga klasskompisar för att bli tillfrågad och lyss-nad på. Jag kommer att tvingas slita mer än mina manliga klasskompisar för att få mina patienters och kollegors förtroende och tilltro till min förmåga. Jag kommer att tvingas slita för att behandlas utifrån min kompetens och inte utifrån mitt kön – till skill-nad från mina manliga klasskompisar.

Detta kan tyckas vara en alldaglig händelse, men det är trots allt alldagliga händelser som utgör ma-joriteten av vardagen. Vid detta tillfälle gav jag upp min naiva tanke om att jag åtminstone skulle ta mig igenom vardagen utan att låta min tilltro till min egen förmåga påverkas av den särbehandling som mitt kön medför. Där och då tvivlade jag nämligen på min egen förmåga och kompetens. Jag lät mig för-minskas bredvid min manliga kollega. Därför kan jag inte få denna händelse ur huvudet.

MED DENNA TEXT vill jag be er, mina framtida kollegor, om att behandla mig, mina framtida kvinnliga kolle-gor och förstås era nuvarande kvinnliga kollegor uti-från vår kompetens. Jag är rädd för att vi kommer att slita ut oss annars, och ytterligare öka sjukfrånvaron bland unga kvinnliga läkare, eftersom vi gång efter

gång måste kravla oss upp från sjukhuskorridorens golv efter att ha blivit överkörda.

Tack på förhand.

Hanna Lekedal,

läkarstudent termin 6, Linköping

Valet av inhalator är viktigt för både astmasymptom och följsamhet1

Välj Novopulmon® Novolizer®

Novopulmon®

Novolizer® (budesonid)

Formatris®

Novolizer® (formoterol)

Ventilastin®

Novolizer® (salbutamol)

Novopulmon® Novolizer® (budesonid), Inhalationspulver 200µg & 400µg, 200 doser. Rx. F. R03BA02. Indikation: Underhållsbehandling av astma. Produktresumé senast uppdaterad 2014-08-28. Formatris® Novolizer® (formoterol). Inhalationspulver: 6µg & 12µg, 60 doser. Rx. F. R03AC13. Indikation: Ges som tillägg till underhållsbehandling med inhalerad kortikosteroid för lindring av bronkobstruktiva symtom och förebyggande av ansträngningsutlösta symtom till patienter med astma när adekvat behandling med kortikosteroider inte är tillräckligt. Formatris® Novolizer® är också indicerat för lindring av bronkobstruktiva symtom vid kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). Produktresumé senast uppdaterad 2013-03-18. Ventilastin® Novolizer® (salbutamol), Inhala-tionspulver: 100µg, 200 doser. Rx. F. R03AC02. Indikation: Symtomatisk behandling av tillstånd med åtföljande reversibel luftvägsobstruktion, t.ex. astma eller kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) med en betydande reversibilitetskomponent. Förebyggande av astmaanfall som utlöses av ansträngning eller exponering för allergen. Produktresumé senast uppdaterad 2015–06–17. För fullständig information se www.FASS.se Referenser: 1) Moeller M et al. Arz Forsch (Drug Research) 2008;58(4):168-173.

Meda AB, Pipers väg 2 A, Box 906, SE-170 09 Solna Tel 08-630 19 00, Fax 08-630 19 50, e-post: [email protected] • medasverige.se • astmaochallergilinjen.se

www.astmaochallergilinjen.se

179

5-1

34

-ma

rs 2016

. Läk.Tid

.

• Effektivare och snabbare vid nästäppa*1, 2

www.astmaochallergilinjen.se

* Jämfört med en nasal steroid − i de kliniska studierna jämfördes Dymista med fl utikasonpropionat vid måttlig och svår allergisk rinit. Dymista visade effektivare och snabbare symtomlindring på alla nasala symtom (rinorré, nästäppa, nysning och näsklåda) och på alla okulära symtom (klåda, rinnande och röda ögon). Referens: 1) Produktresumén, www.fass.se. 2) Meltzer et al. Int Arch Allergy Immunol 2013;161:369-377. Dymista® (fl utikason/azelastin) R01AD58, Rx. Indikation: lindring av symtom vid måttlig till svår säsongsbunden och perenn allergisk rinit, om monoterapi med antingen intranasalt antihistamin eller glukokortikoid inte anses tillräcklig. Styrka: nässpray 125 mikrogram + 50 mikrogram/sprayning, spraybehållare. För-packningar och priser: 120 doser, AUP 240,00 kronor (F), 3 x 120 doser, AUP 679,50 kronor (F). Produktresumén senast granskad 2013-02-21. För mer information: www.fass.se Meda AB. Box 906 170 09 Solna. Tel 08 630 19 00. E-post [email protected] www.medasverige.se

179

5-1

34

-ma

rs 2016

. Läk.Tid

.

Dymista®

– i en egen klass(flutikason/azelastin, ATC-kod R01AD58)

Även vid måttliga

besvär

647Läkartidningen

Volym 113

Vilka födoämnen är barn mest allergiska mot?

De små barnen är mest allergiska mot mjölk och ägg och skolbarn är mest allergiska mot nötter och jordnötter.

Vad beror matallergi på?

Den vanligaste formen av matallergi hos barn är IgE-förmedlad. Orsaken till att vissa får en sådan allergi är ofta att barnen har föräldrar med allergi. Dock får även barn utan allergisk hereditet matallergi, och orsaken är troligen multifaktoriell. Ingen enskild orsak har hittats.

Hur hjälper man patienter med matallergi?

Genom att försöka ställa en tillförlitlig diagnos, förmedla dietistkontakt och förse patienter/familjer med akutläke-medel då det behövs. Att utreda med screeningtest leder till svårigheter att tolka svar som är positiva fast barnet inte ätit livsmedel som de testas för. Screeningtest för IgE mot ett flertal livsmedel bör undvikas och enskilda misstänka allergener ska i stället analyseras.

Kan man förebygga att allergi uppkommer?

Det finns i dag ingen etablerad före-byggande behandling. Dock kommer det studier som talar för att det kan vara förebyggande att införa olika livsmedel tidigt i livet.

Vad är viktigt vid anamnes hos ett barn med misstänkt allergi?

Att ta reda på hur, med vilka symtom, mot vad och vilken dos av livsmedlet barnet reagerat. s

5 frågor tillCaroline Nilsson,docent och barnaller-golog vid Sachsska barn- och ungdoms-sjukhuset och Karolins-ka institutet i Stockholm, som tillsammans med Josef Brand-ström, Susanne Glaumann och Mirja Vetander skrivit artikeln »Nya per-spektiv på diagnos och behandling av matallergier hos barn«. Artikeln ingår i veckans tema »Allergier hos barn och vuxna«. Sidan 664.

664Nya perspektiv

på diagnos och

behandling av

matallergier hos

barn

648Introduktion

av biosimilarer

kräver noggrann

övervakning

650Nya rön

653Tema Allergi hos

barn och vuxna

KLINIK

&VETENSKAPI detta nummer tema

Allergi hos barn och vuxna på sidorna 653–683.

»ÄR ALLA SOM DELTAR I RÖNTGENRONDER KRIMINELLA?« frågade Aspelin och Nyman i Läkartidningen 2012. Bakgrunden var att en läkare polis-anmälts för att ha läst en patientjournal efter avslutad vårdkon-takt. Debattinlägget innehöll flera frågor rörande tolkningen av patientdatalagen som infördes 2008. Socialstyrelsens replik var inte helt tydlig. I vissa fall kan det vara nödvändigt att följa upp patienter, men exempelvis ingår inte utbildning i lagens tillämp-ningsområde, svarade juristerna. År 2014 avfärdade Datainspektio-nen Socialdepartementets förslag till för-enklat regelverk. Ovissheten kvarstår.

NÄR FÅR VI FÖLJA UPP PATIENTER? Vad räknas som »nödvändigt«? Vem har tolknings-företräde? Självklart ska patienternas integritet värnas och skvallerläsning av journaler beivras, men när och för vem är patientens journal tillgänglig? Vad får lä-sas inför ett vårdbesök? Måste remisser innehålla information om patientmedgivande eller är det underförstått? Får studenter vara med på röntgenronder?

FÖR ETT ÅR SEDAN TRÄDDE patientlagen i kraft. Syftet var att stärka pa-tientens ställning. Nätjournaler ska vara införda över hela Sverige till 2017. Patienten ska lättare kunna ta del av sin journal och se vilka som varit inne i den. Inför detta måste frågetecknen kring patientdatalagens tillämpning redas ut. Oro för att göra fel och åtalas riskerar att få läkare att avstå från att söka tidigare infor-mation eller följa upp. Resultatet kan bli sämre vård, vilket knap-past ligger i patienternas intresse.

Michael Wilczek, medicinsk andreredaktörb [email protected]

Aspelin P, Nyman U. Läkartidningen. 2012;109:2068. (http://www.lakartidningen.se/Functions/OldArticleView.aspx?articleId=18872)

Tala öppet om sekretess

»När och för vem är patientens journal tillgänglig? Vad får läsas inför ett vård-besök?«

Foto: Fotogruppen/SÖS


KOMMENTAREN

En biosimilar är en kopia av ett biologiskt läkemedel, som i sin tur definieras av att det bildas i en biologisk källa (t ex cellinje). Generiska läkemedel syntetise-ras på kemisk väg, har en betyd-ligt enklare struktur och anses vara helt identiska med sina ori-ginalläkemedel.

En biosimilar är mycket lik men inte identisk med origi-nalläkemedlet. Detta beror på att tillverkningsprocessen som sker i biologiska system inte går att styra lika minutiöst som kemisk synte-tisering, vilket ger strukturell mikrohete-rogenitet. Detta är en naturlig och inbyggd egenskap hos alla biologiska läkemedel och förekommer hos ett originalpreparat över tid såväl som mellan ett originalpre-parat och en biosimilar [1-3].

Skillnaderna som mikroheterogenitet representerar är dock minimala och oftast inte relevanta vad gäller klinisk effekt och säkerhet [4, 5].

Godkännande av biosimilarer bygger i huvudsak på molekylära och laborativa data, som visar övertygande likhet med originalprodukten [6, 7]. Därefter görs be-kräftande och begränsade kliniska pröv-ningar i enstaka indikationer som anses vara tillräckligt känsliga för att avslöja

eventuella skillnader i effekt och säkerhet jämfört med origi-nalpreparatet.

Om originalpreparatet har multipla indikationer för sjuk-domar extrapoleras resultaten till övriga indikationer. Sådan extrapolering är kontroversiell och godkänns inte i alla länder.

Godkända sedan 2006Biosimilarer har varit godkän-da i Europa sedan 2006. Totalt 21 biosimilarer (de flesta hormo-

nella preparat) har godkänts, och hittills har ingen dragits in, vilket är ett gott be-tyg för biosimilarkonceptet och den eu-ropeiska läkemedelsmyndigheten EMA som är pionjärmyndighet inom området. Under 2015 gick patentskyddet ut för det första anti-TNF-preparatet (Remicade; in-fliximab), vilket möjliggjort försäljning av den första biosimilaren gällande en mo-noklonal antikropp (mAb) [3].

De ekonomiska incitamenten för att hämma respektive påskynda introduktio-nen av mAb-biosimilarer från olika intres-sentgrupper är betydande, vilket avspeg-las i polariseringen av argumentationen. Den globala försäljningen av terapeutiska mAb motsvarade 2014 drygt 600 miljarder kronor och uppskattas växa med drygt 12 procent årligen de närmaste åren [8].

Förvirring och osäkerhetFör professionen har biosimilardebatten inneburit ökad kunskap om biologiska lä-kemedel. Strålkastarljuset har riktats mot eventuella skillnader mot originalprepara-ten. Samtidigt har en del av ljuskäglan be-lyst de grundläggande förutsättningarna i produktionsprocessen för biologiska läke-medel och den variabilitet som dessa kan medföra även hos originalpreparaten [1].

Det är svårt att på ett enkelt och tydligt sätt förklara vad en biosimilar är, eftersom man inte kan benämna preparaten som generika men samtidigt är de så lika ori-ginalet att de kan förväntas fungera lik-värdigt i klinisk praxis. Detta skapar för-virring och osäkerhet bland samtliga in-blandade.

Om man som patient har en välfunge-rande behandling med ett originalprepa-rat, kan man bli ambivalent inför att bli

överförd till en »billig kopia« som inte är identisk med originalpreparatet och sam-tidigt se vinsten i att fler medpatienter i samma sits kan få tillgång till lika potent behandling. Vad gäller infliximab tillkom-mer det speciella förhållandet att den förs-ta biosimilaren, CT-P13, i flera länder säljs under två olika namn av olika bolag.

Likheter och skillnader gentemot originaletBiosimilarkonceptet innebär nya princi-per för läkemedelsordination. Från att lä-kare de senaste decennierna skolats i att kräva evidens i form av publicerade klinis-ka studier får man vad gäller biosimilarer nu lita på på myndigheternas bedömning av i huvudsak prekliniska data.

Den lägre kostnaden för biosimilarer är beroende av de minskade kraven på klinis-ka effektdata. Om man skulle kräva sam-ma typ av kliniska prövningar för samtliga godkända indikationer skulle utvecklings-kostnaden sannolikt närma sig den för originalpreparatet.

Frågan kvarstår dock om man med sä-kerhet kan extrapolera molekylära data till klinisk verklighet respektive data från en indikation till en annan. Detta är del-vis outforskade domäner och något av pu-delns kärna för debatten kring biosimila-rer [7, 9-14].

De prekliniska analyserna av CT-P13 som ligger till grund för godkännandet visar på stora likheter med originalpro-dukten men också vissa mindre skillna-der [15]. Den europeiska läkemedelsmyn-digheten EMA har bedömt att dessa små skillnader inte har någon klinisk rele-vans, medan andra läkemedelsmyndig-heter (t ex i Kanada) och experter argu-menterar för att skillnaderna skulle kun-na medföra försämrad klinisk effekt vid icke-studerade indikationer [12, 14].

Kliniska situationer i fem nivåerMan kan diskutera införandet av CT-P13 för fem distinkta kliniska situationer: b insättning av biosimilar hos patienter

som är naiva för biologiska preparat b byte från originalpreparat till biosimilar

hos patienter som är i full remission b byte hos patienter som inte är i full re-

mission och där man önskar dosoptime-ra med biosimilar

b insättning av biosimilar hos patienter

HUVUDBUDSKAP

b En biosimilar är en mycket lik, men inte en

identisk, kopia av ett biologiskt läkemedel.

Olika uppfattningar råder om grad av likhet

och huruvida heltäckande kliniska pröv-

ningar före rutinmässig klinisk användning

är nödvändiga.

b Under 2015 har antikroppsbiosimilarer

blivit tillgängliga. Då den första i raden av

dessa mer komplexa biosimilarer nu intro-

duceras, är det rationellt att göra det under

noggrann övervakning för att i tid upptäcka

eventuella skillnader i effekt och säkerhet.

b En välmonitorerad och framgångsrik

introduktion bidrar till att stärka tilltron till

biosimilarkonceptet inför framtida kom-

plexa biosimilarer.

b Biosimilarer innebär betydande kost-

nadsbesparingar.

Introduktion av biosimilarer kräver noggrann övervakning

Jan Mar-

sal, med dr, ST-lä-kare

b [email protected]

Erik Her-

tervig,

docent, överläka-

re; båda sektionen för gastroenterologi, Skånes universitets-sjukhus, Lund/Malmö

649Läkartidningen

Volym 113

med nytt sjukdomsskov som tidigare er-hållit originalpreparatet men avslutat behandlingen på grund av remission

b utbytbarhet på apoteksnivå.

Det finns experter som förespråkar att ge-nomföra samtliga fem ovanstående nivå-er utan ytterligare studiedata, de som re-kommenderar att avstå från samtliga fem nivåer till dess det finns studiedata för respektive steg och experter som stödjer varianter däremellan.

Villrådighet bland gastroenterologerDen generella inställningen till CT-P13 skil-jer sig mellan olika specialiteter. Eftersom de kliniska prövningarna för CT-P13 är gjor-da på patienter med reumatoid artrit eller ankyloserande spondylit, är det mindre kontroversiellt inom reumatologin med nyinsättning av biosimilar hos patienter som är naiva för biologiska preparat.

Gastroenterologisk expertis är dock mer villrådig, eftersom kliniska prövningar vid inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) saknas [16]. Den europeiska organisatio-nen för IBD avråder från all användning av CT-P13 vid IBD i väntan på kliniska data [17], och flera nationella IBD-organisatio-ner har ställt sig bakom detta.

I Sverige tycks inställningen bland gastroenterologer vara att nyinsättning hos infliximabnaiva patienter (första situationen ovan) går bra men att byte (den andra och tredje situationen) bör gö-ras antingen i studieform eller efter det att studiedata finns på plats och att utbyt-

barhet (den femte situationen) är kontra-indicerad [18].

Åsikterna går dock isär även i Sveri-ge. Det finns t ex de som förespråkar byte framför nyinsättning givet att en andel av dem som nyinsätts på Remicade inte svarar på behandlingen. Många vill där-emot avvakta med byte till dess att mer data finns, baserat bl a på data som visa-de att patienter med ankyloserande spon-dylit som genomgick byte från Remicade till CT-P13 (n = 84) uppvisade biverkning-ar i 71,4 procent jämfört med 48,9 procent bland dem som startade och fortsatte med CT-P13 (n = 90) [19].

Få förespråkar utbytbarhet på apoteksnivåEn fråga är vilken grad av evidens man nö-jer sig med för de respektive situationerna. Det finns flera pågående studier kring an-vändning av CT-P13 vid IBD, bl a en norsk och en holländsk bytesstudie, samt en inte sämre än-studie (non-inferiority) på naiva patienter med Crohns sjukdom. Resultat väntas under 2016–2017.

Nyligen publicerades ett material på 110 IBD-patienter, varav 74 just påbörjat be-handling med CT-P13 (84 procent uppvi-sade behandlingssvar efter 8 veckor) och 36 hade genomgått byte (86 procent hade bibehållen effekt) [20]. En rad mindre ma-terial har presenterats på kongresser gäl-lande CT-P13 på naiva patienter som visar liknande behandlingsresultat som för Re-micade.

Parallellt har man under 2015 i bl a Dan-mark och Norge systematiskt infört be-

handling med CT-P13 i klinisk praxis. I vis-sa svenska landsting har man förhandlat fram priser på CT-P13 som ger ansenliga kostnadsbesparingar jämfört med Remi-cade-behandling.

Runt hörnet väntar ett scenario med multipla biosimilarer till Remicade som kommer att konkurrera med prissättning. Hur ställer sig då förskrivare och patient till att byta inte bara en gång utan två el-ler tre gånger beroende på vilket preparat som för tillfället är billigast? En återkom-mande ståndpunkt tycks vara att det är acceptabelt att byta en gång men inte fler med tanke på den potentiella risken för immunogenitet som upprepade preparat-byten innebär.

I dagsläget är det få som förespråkar utbytbarhet på apoteksnivå med hänvis-ning till mikroheterogeniteten.

Strukturerad och övervakad introduktionGodkännandeprocessen för biosimilarer kännetecknas av stor detaljrikedom och kritisk värdering. Det finns robusta pre-kliniska data som visar att likheten med originalpreparaten är mycket hög om än inte fullständig, och potentialen för kost-nadsbesparingar och nytta för patienter-na är stor.

Med tanke på att den första i raden av flera mAb-biosimilarer nu introduceras, torde det vara klokt att genomföra intro-duktionen under strukturerad övervak-ning av sjukdomsaktivitet, eventuella bi-verkningar och läkemedelskoncentratio-ner över tid vid såväl nyinsättning som byte.

Med fördel kan nationella kvalitetsregis-ter – som det för IBD (SWIBREG) – använ-das för detta syfte. Den aktuella introduk-tionen av CT-P13 bör ses som ett led i en ny era där det är rationellt att acceptera något högre kortsiktiga kostnader för en välkon-trollerad introduktion. Detta kan skapa förutsättningar för en långsiktigt fram-gångsrik användning av mAb-biosimilarer med stor potentiell kostnadsbesparing och nytta för bredare patientgrupper. s

b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Arvoden från läkemedelsindustrin för föreläs-ningar och rådgivning kring både biosimilarer och originalpreparat har erhållits (Hospira, AbbVie, MSD, BMS, Takeda och Ferring), likaså finansiellt forskningsstöd (Hospira, AbbVie och Ferring); detta gäller båda författarna förutom BMS som gäller endast Jan Marsal.

Citera som: Läkartidningen.

2016;113:DWDELäs mer!

Referens- lista på

Läkartidningen.se

FAK TA 1. Analyser som ingår i biosimilarers godkännandeprocess.

KARAKTERISERINGS-

STUDIER AV FYSIKALISK-

KEMISKA EGENSKAPER

b molekylvikt, aminosyra-sekvens, glykosylerings-mönster, sekundär och tertiär struktur

b kvantifiering av strukturel-la varianter

b beskrivning av cellinjens restprodukter

b läkemedelsformulering-ens pH och osmolalitet

b aggregeringstendens

KARAKTERISERINGS-

STUDIER AV CT-P13:s

BIOLOGISKA AKTIVITET

b bindningsförmågan/neutralisering av humant TNFα� och TNFβ samt TNFα� från olika species

b Fc-delens bindningsför-måga till olika Fc-recepto-rer samt affinitet för C1q

b antikroppsberoende cellmedierad cytotoxicitet (ADCC); komplementbero-ende cytotoxicitet (CDC)1

b påverkan på T-cellers proliferation, apoptos, cytokinproduktion samt makrofagfunktion

b omvänd transmembran- TNF-signalering1

b bindningsförmåga till NK-cellers och neutrofila cellers Fc-receptorer

1 Den anti-inflammatoriska effekten

av anti-TNF IgG1-antikroppar me-

dieras genom dels neutralisering av

friå TNF, dels apoptos av aktiverade

leukocyter som uårycker TNF på

cellytan. När antikroppen binder till

TNF på cellytan induceras apoptos

av dessa celler genom aå

a) antikroppens Fc-del aktiverar

komplementfaktor C1, vilket leder

till bildning av eå membranaåack-

komplex som perforerar målcellen

(komplementberoende cytotoxi-

citet; CDC), b) NK-celler binder till

Fc-delen via sina Fc-receptorer,

varpå NK-cellerna frisläpper

granzym B och perforin som lyserar

målcellen (antikroppsberoende

cellmedierad cytotoxicitet; ADCC)

och c) inbindningen av antikroppen

till TNF på cellytan genererar en

intracellulär signal som leder till

apopotos (omvänd transmembran-

TNF-signalering).

Etanercept, som används mot reu-

matoid artrit men inte IBD, saknar

proapoptotisk förmåga, och man

tror aå infliximabs proapoptotiska

förmåga är betydelsefull för dess

effekt vid IBD men inte vid reuma-

toid artrit.

t

ch f

y

NYA RÖN


Avhandling. Medfödda sjukdomar och funktionsnedsättningar drabbar ca 3–4 procent av alla födda barn. En viss andel utgörs av ärftliga, autosomalt recessiva (AR) sjukdomar. Risken för eventuella sys-kon till patienten att drabbas av samma sjukdom är då 25 procent. Etiologisk dia-gnostik är en förutsättning för korrekt in-formation och vård till drabbade individer och föräldrar samt för att kunna erbjuda fosterdiagnostik för dem som så önskar.

I en nyligen publicerad avhandling har etiologin och den kliniska bilden vid säll-synta AR-sjukdomar studerats. Totalt in-kluderades 20 familjer med barn som drab-bats av medfödd sjukdom, där misstanken om AR-sjukdom var mycket stark. Miss-tanken grundades på förekomst av minst två barn med samma symtombild i famil-jen samt släktskap mellan föräldrarna.

De drabbade individerna genomgick kli-niska undersökningar, genetisk screening och vid behov uppföljande funktionella studier. Genetiska analyser inkluderade array-CGH (mikromatrisbaserad kompa-rativ genomhybridisering) för detektion av kromosomavvikelser och så kallade ko-pietalsförändringar samt helexomsekven-sering för detektion av mindre avvikelser i DNA-sekvensen.

Resultaten ledde till att sjukdomsorsa-ken kunde fastställas i 14 av de 20 famil-jerna och information ges till familjen och sjukvården. I endast 3 av familjerna

var den påvisade sjukdomen relativt väl-beskriven. Resten av familjerna visade sig vara drabbade av mycket sällsynta AR-sjukdomar. Ytterligheten var en familj med flera barn som drabbats av svår ut-vecklingsförsening och epilepsi där en ge-netisk variant i en ny sjukdomsgen (PIGT) detekterades. Patogenes kunde bekräftas med funktionella analyser, och i dag finns ytterligare 5 familjer rapporterade med samma sjukdom. I 2 andra familjer fast-ställdes diagnoser som endast beskrivits hos enstaka patienter tidigare.

Resultaten från studierna har breddat kunskapen om den kliniska bilden för beskrivna diagnoser samt utökat antalet gener och genetiska varianter som har betydelse för uppkomsten av medfödda sjukdomar. De övergripande slutsatserna är att helexomsekvensering är en mycket effektiv metod för identifiering av sjuk-domsorsakande genetiska varianter i fa-miljer med stark misstanke om AR-sjuk-dom, samt att en noggrann klinisk under-sökning i många fall är avgörande för att tolka resultaten från de genetiska under-sökningarna.

Malin Kvarnung,

med dr, institutionen för molekylär medicin och

kirurgi, Karolinska institutet; specialistläkare, klinisk

genetik, Karolinska universitetssjukhuset, Solna

Kvarnung M. Genomic screening and causes of rare disorders. Stockholm: Karolinska institutet; 2016.

Helexomsekvensering effektiv vid diagnostik av medfödda sjukdomar

Ålder och kön påverkade behandling vid hjärt–kärlsjukdomh Avhandling. Hur väl riktlinjer vid etablerad hjärt–kärlsjukdom för patienter i primärvården följs är ofull-ständigt känt. I en aktuell avhandling undersöktes behandlingsbeslut avse-ende patienter med hjärt–kärlsjukdom i Jämtland och Härjedalen under åren 2010–2014.

Tillämpning av kolesterolsänkan-de medicinering undersöktes i en tvärsnittsstudie med 931 patienter. I fokus stod hur faktorer som ålder och kön påverkar tillgången till statin-behandling för patienter med känd hjärt–kärlsjukdom som ännu inte haft t–kärlsjukdom som ännu inte haft en hjärtinfarkt. I resultaten ses att andelen patienter med statinbehand-ling minskade redan från 45 års ålder. Bland kvinnor över 70 år var sannolik-heten för behandling halverad jämfört med män i samma ålder.

I avhandlingen studerades också faktorer som förlänger tiden till sjukhusvård vid hjärtinfarktsymtom. Studien var retrospektiv och inklude-rade 265 patienter. Resultaten visar bland annat att det i genomsnitt tar över 5 timmar innan personer med symtomatisk hjärtinfarkt får vård på sjukhus. Den genomsnittliga tiden för patienter som först söker hjälp via primärvården var nästan 9 timmar.

Även vårdbeslut avseende patienter från primärvården som genomgått arbets-EKG för misstänkt ischemisk hjärtsjukdom undersöktes. Vilka patienter som remitteras för fortsatt hjärtutredning vid hjärtklinik styrs huvudsakligen av resultatet från arbets-EKG men påverkas ock-så av patienternas ålder, kön och anställningsförhållanden.

Slutsatsen är att det krävs bätt-re metoder för att både identifiera och följa upp personer med risk för ch följa upp personer med risk för hjärt–kärlhändelser. Ökad medve-tenhet om hur ålder, kön och social ställning påverkar den medicinska beslutsprocessen är också av vikt.

Gunnar Nilsson,

doktorand, institutionen för folkhälsa

och klinisk medicin, enheten för allmän-

medicin, Umeå universitet; distriktsläkare,

Myrvikens hälsocentral, Oviken

Nilsson G. Ischaemic heart disease – risk assessment, diagnosis and secondary preventive treatment in primary care, with special reference to the relevance of exercise ECG. Umeå: Umeå universitet; 2016.

En viss andel av medfödda sjukdomar utgörs av ärftliga, autosomalt recessiva (AR) sjukdomar. Risken för eventuella syskon till pyskon till patienten att drabbas av samma sjukdom är då 25 procent.

Fo

to: C

olo

urb

ox

651Läkartidningen

Volym 113

Avhandling. Närmare ett av hundra försko-lebarn får i dag diagnos inom autismspekt-rum. Via habilitering och förskola får bar-nen som regel insatser av olika slag och föräldrar erbjuds utbildning om autism.

I en aktuell avhandling har 208 barn som fått autismspektrumdiagnos i tre-årsåldern följts upp till mellanstadieål-dern. De hade under en tvåårsperiod fått autisminriktade hjälpinsatser, och en första uppföljning skedde inför skolstart.

Många av barnen hade haft problem med mat, sömn och svår skrikighet un-der de två första levnadsåren. Föräldrar-na hade sökt hjälp på BVC signifikant fler gånger än föräldrarna till barnen i en ål-ders- och könsmatchad jämförelsegrupp.

Av 128 barn i den senaste uppföljningen vid ca 11 års ålder uppvisade närmare 90 procent svårigheter inom autismområdet. Som metod användes föräldraintervjun A-TAC (Autism – tics, ADHD and other comorbidities). Barnen hade dessutom i hög utsträckning ADHD-symtom, inlär-ningssvårigheter, beteendeavvikelser och problem med motorik. Störst svårigheter

hade barnen med kombinationen au-tismspektrumtillstånd och intellektuell funktionsnedsättning.

I särskilt fokus stod två undergrupper: 1) gruppen med svag teoretisk begåvning inom normalvariationen (ibland be-nämnd högfungerande autism), 2) grup-pen barn som i samband med skolstart inte längre bedömts uppfylla kriterier för diagnos inom autismspektrum.

I den första gruppen kvarstod stora svårigheter relaterade till autism och andra funktionsnedsättningar. Barnen hade också försämrats i sitt sätt att fung-era i vardagen (mätt med Vinelandinter-vju). Många föräldrar rapporterade att barnet fick otillräckligt stöd i skolan.

I den andra gruppen uppfyllde några barn åter kriterier för diagnos inom au-tismspektrum. Flera hade svårigheter i såväl vardagen som inom områdena för koncentration, tal och språk samt beteen-de som nådde nivåer motsvarande olika subkliniska diagnoser. Många hade svårt att klara skolan trots genomsnittlig be-gåvning.

Avhandlingen visar att barn kan gå »i och ur« diagnoser under uppväxten, kanske be-roende på hur anpass-ningar och kravnivå ser ut. Tydligt är att problem tycks finnas

kvar om barnet någon gång uppmärk-sammats med utvecklingsavvikelse.

Studierna ger stöd för att barn som får tidig diagnos inom autismspektrum behöver uppföljning under uppväxten och fortsatt kontakt med habilitering, barnpsykiatri och sjukvård. Tidiga svåra problem med mat, sömn och skrikighet bör fångas upp på BVC och följas både utifrån barnets ut-veckling och familjens situation.

Martina Barnevik Olsson,

överläkare, specialist i barn- och ungdomspsyki-

atri, PRIMA Barn och vuxenpsykiatri, Stockholm;

Gillbergcentrum, Sahlgrenska akademin, Göteborgs

universitet

Barnevik Olsson M. Autism spectrum disorders – first indica-tors and school age outcome. Göteborg: Sahlgrenska akademin; 2016.

Autoreferat. Ortopediska operationer med implantation av främmande material är bland vårdens mest infektionskänsliga ingrepp. I Sverige görs varje år runt 16 000 primära höftplastiker och 13 000 primära knäplastiker. Periprostetiska infektioner förekommer vid ca 1 procent av elektiva primära plastiker. Följderna av infektion är inte sällan långa vårdtider, omopera-tion, smärta, dålig gångförmåga, ofta långvarig antibiotikabehandling och i vissa fall att leden lämnas utan protes (så kallad slinkled).

Dålig mikrobiologisk peroperativ luft-kvalitet är en riskfaktor för infektion. Luftkvaliteten kan förbättras genom ökat eller riktat luftflöde samt genom att per-sonalen använder tätare kläder. Luftkva-liteten mäts i kolonibildande enheter per kubikmeter (CFU/m3).

I en nyligen publicerad studie undersök-tes 37 elektiva protesingrepp utförda i samma operationssal med 6–9 personer närvarande (med endast en dörröppning under samtliga operationer). Luftprov togs genom utsug med ett filter vid operations-

området (se bild), som sedan placerades på agarplatta som inkuberades i två dygn. CFU-värdena mättes i tiominutersperioder (totalt 244 mätningar, 6–8 mätningar per operation). Tre olika operationskläder prö-vades. Vid 13 operationer användes Mertex flergångskläder (Textilia AB) och mobila laminära luftflödesaggregat (TOUL, Medi-tech AB), vid 11 användes Olefin flergångs-klädsel (Textilia AB) och vid 13 Barrier clean air suit engångsklädsel (Mölnlycke Health Care). Mätningen av de två sist-nämnda klädtyperna skedde utan TOUL.

Medelvärden för CFU/m3 för samtliga operationer var 27,9 (Mertex och TOUL),

38,8 (Olefin) och 22,8 (engångsklädsel), medianvärden 20,0, 22,5 respektive 12,0. Engångskläderna gav signifikant lägre CFU/m3-värden än Mertex och TOUL.

Studien visar att operationskläder har oli-ka prestanda trots att samtliga material uppfyller täthetskraven i europeisk stan-dard. Mertex-kläderna är mer miljövänli-ga än engångsalternativet. TOUL-aggrega-ten upplevdes dock ha negativ inverkan på arbetsmiljön på grund av otymplighet och mer bakgrundsljud. På Södersjukhu-set används mot bakgrund av bland annat refererad studie engångskläder vid primä-ra höft- och knäplastiker, men ytterligare studier av andra operationskläder plane-ras.

Piotr Kasina,

specialistläkare, VO ortopedi, Södersjukhuset,

Stockholm

Ann Tammelin,

överläkare, Vårdhygien Stockholms län, Hälso- och

sjukvårdsförvaltningen, Stockholm

Kasina P, Tammelin A, Blomfeldt AM et al. Patient Saf Surg. Epub 7 jan 2016. doi: 10.1186/s13037-015-0091-4

Täta operationskläder minskar risken för överföring av smitta

Placering av luftslang.

Foto

: An

ne

-Ma

rie

Blo

mfe

ldt

Illustration: Colourbox

Barn kan gå »i och ur« autismspektrumdiagnos

Läs mer!Fler nya rön

finns att läsa på

Läkartidningen.se

HbA1c

Vikt

Hypoglykemier

Xultophy® (insulin degludek/liraglutid) – en gång dagligen.1

Referenser: 1. Xultophy® Produktresumé 02/2016. 2. Buse J, Pérez Manghi F, García‐Hernandez P, et al.Insulin degludec/liraglutide (IDegLira) is superior to insulin glargine (IG) in A

1c reduction, risk of hypoglycemia and weight change: JAMA. 2016;315(9):898-907. doi:10.1001/

jama.2016.1252.*

* Studien bygger på jämförelse med insulin glargin U100.

Xultophy® (insulin degludek/liraglutid) Rx, (F), ATC kod: A10AE56

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.

Injektionsvätska, lösning. Varje förfylld injektionspenna innehåller 3 ml som motsvarar 300 enheter insulin degludek och 10,8 mg liraglutid.

Indikation: Xultophy® är avsett för behandling av vuxna med typ 2-diabetes mellitus för att förbättra den glykemiska kontrollen i kombination med perorala glukossänkande läkemedel när dessa enbart eller i kombination med en GLP-1 receptoragonist eller basinsulin inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Kontraindikationer: Överkänslighet mot någon av de aktiva substanserna eller något hjälpämne. Varningar och begränsningar: Xultophy® ska inte användas till patienter med typ 1-diabetes mellitus eller vid behandling av diabetesketoacidos. Xultophy® har inte studerats i kombination med DPP-4-hämmare, glinider eller måltidsinsulin. Förpackningar: 3x3 ml förfylld injektionspenna. För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se. SPC februari 2016.

Xultophy® subventioneras för patienter som först har provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när metformin eller sulfonureider inte är lämpliga. Subventioneras endast för patienter där annan långverkande insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier.

At Novo Nordisk, we are changing diabetes. In our approach to developing treatments, in our commitment to operate profitably and ethically and in our search for a cure.

Novo Nordisk Scandinavia AB Tel 040-38 89 00 www.novonordisk.se

För första gången – basinsulin och GLP-1-analog i samma penna.1

För första gången – basinsulin och GLP-1-analog i samma penna.

SE/XT/1

215/0

413(1

) 2016/0

3

Jämfört med glargin visade

Xultophy®

• Signifikant bättre sänkning av HbA1c

(med -19 mmol/mol mot -13 mmol/mol).1,2

• Viktminskning med en signifikant skillnad på 3,2 kg (-1,4 kg mot +1,8 kg).1,2

• Signifikant lägre förekomst av hypoglykemier - 57 % (2,2 mot 5,1 per patientår).1,2

Visat hos vuxna med typ 2-diabetes som är otillräckligt kontrollerad på glargin.1,2

653Läkartidningen

Volym 113

Allergiska sjukdomar såsom astma, rinit och eksem har ökat i förekomst världen över. I det här numret av Lä-kartidningen behandlas temat allergiska sjukdomar, vilka drabbar omkring 40 procent av befolkningen. Hur stor den reella ökningen varit samt om denna ök-ning nu har avstannat är osäkert. Som Rönmark och medarbetare rapporterar är enkätstudier riktade till slumpurval av befolkningen en vanlig metod för att bestämma förekomsten. Det är dock viktigt att vara medveten om att det ofta saknas enhetliga definitio-ner av de olika symtomen, och olika definitioner ger olika prevalensestimat vilket kan påverka resultat från olika studier och olika epoker.

Riskfaktorer för allergiutveckling har diskuterats under många år, och studier har visat varierande re-sultat. Alm och Goksör rapporterar att en i dag bäran-de uppfattning är att omgivningsfaktorer under gra-viditet och barnets tidiga uppväxt bidrar till att den immunologiska mognaden störs, med ökad risk för utveckling av allergi som resultat. Samtidigt tycks det finnas omgivningsfaktorer som stimulerar till immu-nologisk toleransutveckling, det vill säga en mins-kad allergirisk. Forskningsresultaten är inte entydiga, sannolikt beroende på att allergirelaterade sjukdomar har en multifaktoriell genes.

Akuta allergiska reaktioner mot mat hos barn är of-tast IgE-förmedlade och varierar från lindrig klåda i munnen till anafylaxi. Möjligheterna att skilja mellan korsallergi och äkta allergi har förbättrats med hjälp av komponentdiagnostik. Som Nilsson och medför-fattare påpekar är det viktigt att patienterna blir ut-redda eftersom det är stor skillnad i risk för svår aller-gisk reaktion vid förnyad exponering för till exempel jordnötter beroende på sensibiliseringsmönster. I dag finns ingen botande behandling av matallergi i rutin-sjukvården, men många studier av olika behandlings-strategier pågår, med oral immunterapi som ett vik-tigt och lovande exempel.

Hellström och medarbetare lyfter fram att allergisk rinit är den vanligaste formen av allergi, en tredjedel av befolkningen är drabbad. De rapporterar något som ofta förbises eller undervärderas, nämligen den aller-giska rinitens inverkan på välbefinnandet och rela-tion till annan sjuklighet.

Konradsen och Arvidson ger en uppdatering om immun-terapi (ASIT) vid allergisk luftvägssjukdom, ett sjuk-domsmodifierande behandlingsalternativ vid aller-gisk rinit och astma. Behandlingen ges fortfarande of-tast med hjälp av regelbundna injektioner under fle-ra års tid, men möjlighet till behandling peroralt med sublingual applicering finns också. De presenterar dessutom en helt ny möjlighet till behandling med några få intralymfatiska injektioner.

Den svåraste allergiska manifestationen, anafylaxi, definieras som en akut och potentiellt livshotande systemisk överkänslighetsreaktion och känneteck-nas av andningssvårigheter och/eller cirkulations-påverkan. Ofta, men inte alltid, är anafylaxi associe-rad med hud- och slemhinneförändringar. Gülen och Wickman går igenom definitioner, symtom och be-handling och påminner om att anafylaxi nästan alltid är oväntad och kräver omedelbar behandling.

Slutligen gör Tilling en genomgång av allergisk sjukdom i primärvården där de flesta patienterna, både barn och vuxna, omhändertas. Allmänläkaren bör ha kun-skap om behandling och utredning av de vanligaste misstänkta allergiska tillstånden. Tilling påpekar vi-dare att en vårdcentral bör ha resurser att primärt ut-reda allergisk sjukdom men också att hantera akuta allergiska tillstånd, som astma och anafylaktiska re-aktioner. s

b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DYS6

Från lindrig klåda till anafylaxi

Carl Johan Sund-berg, professor, leg

läkare, institutionen

för fysiologi och far-

makologi; medicinsk

redaktör, Läkartid-

ningenb [email protected]

GÄSTREDAKTÖR

Gunilla Hedlin, pro-

fessor, överläkare,

institutionen för

kvinnors och barns

hälsa och Centrum

för allergiforskning;

Astrid Lindgrens

barnsjukhus; båda

Karolinska institutet,

Stockholm

Gästredaktören bistår

redaktionen med

planering, granskning

och artikelurval.

TEMA ALLERGI

HOS BARN OCH VUXNA

Här presenteras en uppdatering av aktuell kunskap och praktisk tillämpning av den ve-tenskapliga evidensen kring allergisk sjukdom.

654Allergier största

sjukdomsgrupp hos

svenska barn och

unga vuxna

658Riskfaktorer

och prevention

– varför blir man

allergisk?

664Nya perspektiv

på diagnos och

behandling av mat-

allergier hos barn

668Allergisk rinit

drabbar en tredje-

del av befolkningen

672Allergenspecifik

immunterapi ger

långvarig symtom-

lindring

676Anafylaxi kan

vara livshotande,

behandling måste

sättas in snabbt

680Primärvården –

första instans för

att utreda allergier


TEMA ALLERGI HOS BARN OCH VUXNA

FÖREKOMSTEN AV ALLERGISKA SJUKDOMAR ÖKAR VÄRLDEN ÖVER – OKLART OM TOPPEN ÄR NÅDD

Allergier största sjukdomsgrupp hos svenska barn och unga vuxna

Det råder i dag ingen tvekan om att allergiska sjukdo-mar såsom astma, rinit och eksem har ökat i före-komst världen över [1]. Sedan 1950-talet är denna ök-ning väldokumenterad även i de nordiska länderna [2-6] (Figur 1 och 2). Astma, rinit och eksem är alla he-terogena sjukdomar, och det traditionella sättet är att indela t ex astma i allergisk och icke-allergisk astma. Bland små barn är den icke-allergiska astman vanlig, men från skolåldern och fram till övre medelåldern dominerar den allergiska astman [7, 8].

Inom sjukvården är allergisk sensibilisering intres-sant framför allt när det gäller diagnostik av den en-skilda patienten.

Det är värt att poängtera att individer kan ha ut-vecklat IgE-antikroppar utan att ha några kliniska symtom, dvs dessa individer är sensibiliserade men har ingen klinisk allergi [9]. Hur stor andel av dem som är sensibiliserade som aldrig utvecklar några symtom är oklart, men i tvärsnittsundersökningar kan man identifiera individer som är sensibiliserade men som inte har några symtom. I BAMSE-studien hade 62 procent av dem som var sensibiliserade mot något luftvägsallergen också astma, rinit eller eksem vid 16 års ålder, medan 38 procent var symtomfria [10].

Eftersom allergisk sensibilisering dels är det första steget i allergiutvecklingen, dels är en mycket stark riskfaktor för utveckling av astma och rinit, är kun-skap om förekomsten och dess tidstrender i befolk-ningen också viktig. Exakta jämförelser mellan olika studier när det gäller förekomst av allergisk sensibi-lisering är vanskliga, eftersom metodiken har föränd-rats över tid och prevalensen varierar starkt med ålder.

Syftet med denna artikel är att beskriva förekomst av allergisk sensibilisering och allergiska sjukdomar i befolkningen samt förändring i förekomst över tid. Faktorer att ta i beaktande vid jämförelser mellan oli-ka studier diskuteras också.

Åldersrelaterat prevalensmönster för sensibiliseringPrevalensen av sensibilisering mot luftburna allerge-ner ökar fram till ung vuxen ålder men minskar däref-ter i förekomst [7, 10-13]. Bland Stockholmsbarn ökade andelen barn som var sensibiliserade mot luftburna allergener från 15 procent vid 4 års ålder till 25 procent vid 8 år [11] och bland Norrbottensbarn från 21 procent vid 7–8 år till 30 procent vid 11–12 år [14]. Bland unga vuxna är prevalensen högst, närmare 50 procent; pre-valensen stabiliseras fram till medelåldern och sjun-ker därefter [7, 12, 15, 16].

Detta åldersrelaterade prevalensmönster förklaras

Eva Rönmark,

adjungerad professor,

verksamhetschefb [email protected]

Helena Backman,

doktorand, statistiker

Linnea Hedman, med

dr, forskare; samtli-

ga institutionen för

folkhälsa och klinisk

medicin, yrkes- och

miljömedicin, Umeå

universitet; OLIN-stu-

dierna, Norrbottens

läns landsting

HUVUDBUDSKAP

b Allergisk sensibilisering, som är en viktig riskfaktor för allergiska sjukdomar som astma och rinit, har ökat i förekomst världen över. Parallellt har också andelen personer med astma och klinisk allergi ökat.

b Bland unga vuxna är närmare hälften sensibiliserade mot vanliga luftburna allergener.

b I Sverige utgör allergiska sjukdomar den största icke-smittsamma sjukdomsgruppen bland barn och unga vuxna. Bland vuxna har ca 8–10 procent astma, 30 procent rinit och 11 procent eksem, och bland barn och ungdomar beräknas 5–8 procent ha födoämnesallergi.

b Viss del av ökningen av astma kan förklaras av ökad diagnostik och medvetenhet i befolkningen. Ökningen av astma och allergiska sjukdomar kan ha bromsats upp i vissa områden.

40

35

30

25

20

15

10

5

0

2020 201020001990198019701960

FIGUR 1. Astma bland barn

Procent

Sverige (Norrbotten) [2]

Skottland [31]

Wales [30]

Tyskland [18]

Schweiz [17]

Australien [32]

h Prevalenstrender av astma bland barn.

40

35

30

25

20

15

10

5

0

2020 201020001990198019701960

FIGUR 2. Astma bland vuxna

Procent Sverige (Norrbotten) [6]

Sverige (Stockholm) [5]

Sverige (värnpliktiga) [4, 33]

Finland (värnpliktiga) [3]

Italien [28]

Australien [34]

Kanada [29]

h Prevalenstrender av astma bland vuxna.

A

655Läkartidningen

Volym 113

av hög incidens och låg remission av allergisk sensibi-lisering mot luftburna allergener fram till ung vuxen ålder, medan det inversa gäller för äldre [7, 10, 14]. Den minskade andelen sensibiliserade med ökad ålder bland vuxna kan även förklaras av en kohorteffekt, dvs de äldre har vuxit upp under en annan tidsperiod med andra exponeringar och annan livsstil än yngre vuxna [16]. Bland 25–40-åringar i de nordiska länderna är ca 35–50 procent sensibiliserade [7,12].

Liksom allergiska sjukdomar har även andelen indi-vider med allergisk sensibilisering ökat i hela världen [12, 13], men det rapporteras nu om en stabilisering i vissa områden [17, 18]. Bland 7–8-åriga barn i Norrbot-ten ökade andelen med positivt pricktest mot luftbur-na allergener från 21 procent till 30 procent mellan 1996 och 2006 [13]; ökningen kunde också verifieras med specifika IgE. I västra Götaland fann man en sig-nifikant ökning av allergisk rinit bland vuxna, från 22 procent 1990 till 31 procent 2008 [19]. I epidemiologis-ka studier används ofta allergisk rinit som en markör för allergisk sensibilisering, eftersom associationen dem emellan är stark.

Med anledning av denna ökning av allergisk sensi-

bilisering, särskilt bland barn, är det sannolikt att an-delen individer med astma, särskilt allergisk astma, också fortsätter att öka.

Den atopiska marschenUtvecklingen av allergiska sjukdomar beskrivs ofta som den atopiska marschen, där eksem och födoäm-nesallergi startar tidigt i livet, sedan följt av astma och till sist rinit. Huruvida det finns kausala orsakssam-band mellan eksem och utveckling av astma och rinit diskuteras i dag. En alternativ förklaring skulle kunna vara defekter i filaggringenen, vilket medför skadad hud- och slemhinnebarriär, vilket i sin tur skulle kun-na öka risken för allergisk sensibilisering [20].

I BAMSE-studiens kohort har man studerat utveck-ling av allergiska sjukdomar sedan födseln och ock-så funnit detta klassiska tidsförlopp vad gäller sjuk-domsutveckling av eksem, astma och rinit bland barn. Andelen barn med flera sjukdomar ökade också med ålder, och vid 12 år hade 7,5 procent minst två av sjuk-domarna [21].

Detta visar att det ur klinisk synpunkt är viktigt att betrakta dessa sjukdomar mer som ett multisyndrom. Trots olikheter i definitioner av sjukdomsvariablerna har både BAMSE-studien i Stockholm och OLIN-stu-dierna i Norrbotten rapporterat tämligen lika preva-lenssiffror bland 7–8-åriga barn: astma 6–7 procent, rinit 12–15 procent och eksem 13–15 procent [21, 22]. Bland vuxna i Sverige är siffrorna något högre, ast-ma 8–10 procent [5, 6, 19] och rinit ca 30 procent [19]; i Västra Götaland rapporterade 40 procent att de någon gång hade haft eksem och 11 procent att de hade pågå-ende eksem [23].

Vanligt med överrapportering av födoämnesallergiFödoämnesallergi ingår i begreppet födoämnesöver-känslighet, som har ökat i hela världen. I Sverige rap-porterar över 20 procent av skolbarnen någon form av födoämnesöverkänslighet [24]. Det beräknas att närmare 8 procent av små barn har födoämnesallergi medan siffran är lägre bland äldre barn och vuxna, ca 5 procent [25].

Prevalensen varierar dock mycket mellan olika stu-dier, och de få studier som följts upp med objektiva metoder tyder på att överrapportering är vanlig [24]. I en aktuell europeisk metaanalys var prevalensen av självrapporterad födoämnesallergi mot vanliga födo-ämnen 6 procent, medan prevalensen baserad på pro-vokationstest var 0,6 procent [26], och i Norrbotten var motsvarande siffror 5 procent respektive 0,6 procent [24].

Den samlade kunskapen om födoämnesallergi ty-der dock på ökad förekomst [27].

Astma ökar fortfarande i förekomst globalt sett Globalt sett ökar astma fortfarande i förekomst, men ökningen sker numera huvudsakligen i urbana om-råden i utvecklingsländer med kraftig urbanise-ring [1-6, 28-31]. I Centraleuropa, Nordamerika och Australien är bilden inte entydig, och det rapporte-ras att ökningen har stannat av, särskilt – men inte enbart – i områden med hög prevalens [17, 18, 32] (Fi-gur 1). Exempelvis ökade andelen barn med läkardia-gnostiserad astma i Australien från 9 procent 1982Australien från 9 procent 1982 till 38 procent 1992, men andelen minskade sedan

Allergisk sensibilisering mot luftburna allergener är dels första steget i allergiutvecklingen, dels en riskfaktor för att utveckla astma och rinit. Globalt sett har andelen människor som är allergiskt sensibiliserade ökat, men en stabilisering rapporteras nu från vissa områden.

Fo

to:

Co

lou

rb

ox



till 31 procent år 2002 [32]. Även symtom som vid ast-ma och användning av astmamedicin följde samma mönster.

Inom ramen för studierna Obstruktiv lungsjukdom i Norrbotten (OLIN) pågår sedan 30 år stora befolk-

ningsstudier om astma, allergier och KOL. Mellan 1996 och 2006 ökade andelen individer med läkardiagnosti-serad astma bland vuxna, trots att andelen individer med luftvägssymtom, särskilt bronkitsymtom, mins-kade i befolkningen [6]. Det senare är ett positivt re-sultat och förmodligen en eäekt av minskad rökning.

Liknande resultat har rapporterats från Stockholm [5]; även jämförande analyser från den svenska delen av ECRHS 1996 och GA2LEN 2007 har gett likartat re-sultat [19].

Bland barn har också andelen med läkardiagnosti-serad astma liksom andelen medicinanvändare ökat, medan symtom som vid astma inte ökat [2, 22]. För-bättrad astmabehandling kan ha motverkat symtom, men ökad observans både hos allmänhet och inom sjukvården samt förändrade diagnostiska kriterier av astma förklarar förmodligen en del av ökningen [2, 6]. I dag har ca 8–10 procent av den vuxna befolkningen

i Sverige astma, medan andelen bland barn är något lägre.

Vanskligt jämföra resultat från olika studier och epokerHur stor den reella ökningen av allergiska sjukdomar har varit och om denna ökning nu har stannat av är osäkert. Enkätstudier riktade till slumpurval av be-folkningen är en vanlig metod för att bestämma fö-rekomsten av allergiska sjukdomar. Vanligtvis frågas då om sjukdomen är diagnostiserad av läkare. Vid in-ternationella jämförelser kan resultat baserat på den-na fråga påverkas av olika tillgång till sjukvård, varför prevalenssiäror ofta baseras på symtom som är rela-terade till sjukdomen.

Eftersom det saknas enhetliga definitioner av ast-ma, rinit och eksem och olika definitioner ger olika prevalensestimat, är definitionen viktig att begrun-da när man jämför resultat från olika studier och oli-ka epoker. I Sverige under 1980- och 1990-talen hade frågan om läkardiagnostiserad astma hög specificitet, >99 procent, medan sensitivititen var lägre, drygt 70 procent [8]. Som en följd av ökad observans och kun-skap om astma i befolkningen är sensitiviteten för-modligen högre i dag.

Viss del av ökningen kan förklaras av bättre diagnostikSammanfattningsvis har andelen individer med ast-ma och allergiska sjukdomar ökat världen över. I Sve-rige är allergiska sjukdomar den största sjukdoms-gruppen bland barn och unga vuxna; ca 10 procent har astma. En viss del av ökningen kan förklaras av ökad diagnostik och medvetenhet i befolkningen. Ök-ningen kan ha bromsats upp i vissa områden, men hu-ruvida den nått sin topp i Sverige är oklart. s


Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DWF4

REFERENSER 1. Asher MI, Montefort

S, Björkstén B, et al; ISAAC Phase Three Stu-dy Group. Worldwide time trends in the pre-valence of symptoms of asthma, allergic rhino-conjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multi-country cross-sectio-nal surveys. Lancet. 2006;368(9537):733-43.

3. Latvala J, von Hertzen L, Lindholm H, et al. Trends in prevalence of asthma and allergy in Finnish young men: nationwide study, 1966-2003. BMJ. 2005;330(7501):1186-7.

4. Bråbäck L, Hjern A, Rasmussen F. Trends in asthma, allergic rhini-tis and eczema among Swedish conscripts from farming and non-farming environ-ments. A nationwide study over three deca-

des. Clin Exp Allergy. 2004;34(1):38-43.

6. Backman H, Hedman L, Jansson SA, et al. Prevalence trends in respiratory symptoms and asthma in relation to smoking – two cross-sectional studies ten years apart among adults in northern Sweden. World Allergy Organ J. 2014;7(1):1.

7. Warm K, Hedman L, Lindberg A, et al. Allergic sensitization is age-dependently asso-ciated with rhinitis, but less so with asthma. J Allergy Clin Immunol. 2015;136(6):1559-65.

10. Wickman M, Asarnoj A, Tillander H, et al. Childhood-to-adole-scence evolution of IgE antibodies to pollens and plant foods in the BAMSE cohort. J Allergy Clin Immunol. 2014;133(2):580-2.

11. Asarnoj A, Östblom E, Kull I, et al. Sensi-tization to inhalant

allergens between 4 and 8 years of age is a dynamic process: results from the BAMSE birth cohort. Clin Exp Allergy. 2008;38(9):1507-13.

12. Linneberg A, Gislum M, Johansen N, et al. Temporal trends of aeroallergen sensitiza-tion over twenty-five years. Clin Exp Allergy. 2007;37(8):1137-42.

13. Rönmark E, Bjerg A, Perzanowski M, et al. Major increase in allergic sensitization in schoolchildren from 1996 to 2006 in northern Sweden. J Allergy Clin Immunol. 2009;124(2):357-63.

14. Rönmark E, Perzanowski M, Platts-Mills T, et al; Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Study Group. Four-year incidence of allergic sensitization among schoolchildren in a community where

allergy to cat and dog dominates sensiti-zation: report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Study Group. J Allergy Clin Immunol. 2003;112(4):747-54.

16. Jarvis D, Luczynska C, Chinn S, et al. Change in prevalence of IgE sensitization and mean total IgE with age and cohort. J Allergy Clin Immunol. 2005;116(3):675-82.

17. Braun-Fahrlander C, Gassner M, Grize L, et al. No further increase in asthma, hay fever and atopic sensitisation in adolescents living in Switzerland. Eur Respir J. 2004;23(3):407-13.

19. Bjerg A, Ekerljung L, Middelveld R, et al. Increased prevalence of symptoms of rhinitis but not of asthma between 1990 and 2008 in Swedish adults: comparisons of the ECRHS and GA²LEN

surveys. PLoS One. 2011;6(2):e16082.

23. Rönmark EP, Ekerljung L, Lötvall J, et al. Eczema among adults: prevalence, risk factors and relation to airway diseases. Results from a large-scale population survey in Sweden. Br J Dermatol. 2012;166(6):1301-8.

24. Winberg A, West CE, Strinnholm Å, et al. Assessment of allergy to milk, egg, cod, and wheat in Swedish schoolchildren: a population based cohort study. PLoS One. 2015;10(7):e0131804.

25. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy: epidemiology, patho-genesis, diagnosis, and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2014;133(2):291-307.

26. Nwaru BI, Hickstein L, Panesar SS, et al. Preva-lence of common food allergies in Europe: a systematic review and

meta-analysis. Allergy. 2014;69(8):992-1007.

28. de Marco R, Cappa V, Accordini S, et al. Trends in the prevalence of asthma and allergic rhinitis in Italy between 1991 and 2010. Eur Respir J. 2012;39(4):883-92.

31. Devenny A, Wassall H, Ninan T, et al. Respi-ratory symptoms and atopy in children in Aberdeen: questionn-aire studies of a defined school population repe-ated over 35 years. BMJ. 2004;329(7464):489-90.

32. Toelle BG, Ng K, Belou-sova E, et al. Prevalence of asthma and allergy in schoolchildren in Belmont, Australia: three cross sectional surveys over 20 years. BMJ. 2004;328(7436):386-87.

Läs mer!Fullständig referens-

lista och engelsk

sammanfattning på

Läkartidningen.se

»Utvecklingen av allergiska sjukdomar beskrivs ofta som den atopiska marschen, där eksem och födo-ämnesallergi startar tidigt i livet, sedan följt av astma och till sist rinit.«

Galderma Nordic AB, Seminariegatan 21, SE-752 28 Uppsala

Tel 018-444 03 30, fax 018-444 03 35, www.galdermanordic.com

Läs mer på www.epiduo.se

EPIDUO ÄR ETT FÖRSTAHANDSVALvid mild – svår papulopustulös akne

Läkemedelsverkets behandlings rekommendation 2014: (25)4

• Behandlar och förebygger

akne

• Har en snabbt insättande

effekt, ofta redan efter

1–4 veckor

• Väldokumenterad

antiinflammatorisk effekt1,2

• Kan användas så länge

som patienten behöver

1. Parisier DM et al. Journal of Drugs in Dermatology, September 2007, Vol 6, Issue 9 2. Gollnick et al.

JEADV 2015; 29 (Suppl.4), 15-22

Epiduo 0,1% / 2,5% gel. 45 g pump 259 kr och 60 g tub 344 kr. 1 g gel innehåller adapalen 1 mg (0,1%)

och bensoylperoxid 25 mg (2,5%). Rx. D10AD53. Läkemedel för kutan behandling av acne vulgaris när

komedoner, papler och pustler förekommer. Produktresumé 2015-06-03. Ingår i förmånssystemet. För mer

info se www.fass.se.



barnet [27, 28], medan man i en stor kohortstudie såg en sådan koppling snarare för hypertoni före, men inte under, graviditeten [29]. Andra fann ingen asso-ciation [30], andra bara till sensibilisering och aller-gisk rinit, sannolikt inte bara via kopplingen till till-växthämning [31, 32]. Om fostret utsätts för passiv rökning påverkas, enligt en rad prospektiva studier, lungfunktionen med ökad astmarisk som följd [33-35], i synnerhet hos foster med genetisk vulnerabi-litet [35, 36]. Att gravida undviker något specifikt fö-doämne har i stora studier, inklusive randomiserade, inte visat sig minska risken för allergisk sjukdom hos barnet [37-39]. Detta är bäst undersökt för eksem och astma, men även för allergisk rinit och allergisk sen-sibilisering [20, 37-39]. Det finns däremot stora regis-terstudier som tyder på att viss kost under gravidite-

ten, såsom ökat intag av jordnötter, trädnötter, mjölk och vete, reducerar risken hos barnet både för allergi och astma [15, 39-41]. Även exponering för lantbruks-

VARFÖR BLIR MAN ALLERGISK, OCH GÅR DET ATT FÖRHINDRA?

Riskfaktorer och prevention

De allergiska sjukdomarna, astma, eksem, födoämnes-allergi och allergisk snuva, har ökat i förekomst un-der 1900-talet och är i dag ett betydande folkhälsopro-blem [1, 2]. Orsaken till att de blivit så vanliga är till stora delar ännu okänd, men är föremål för omfattan-de forskning. Även om dessa sjukdomar i hög grad är ärftliga bedöms cirka hälften av de barn som utveck-lar allergisk sjukdom ha familjemedlemmar utan al-lergisjukdom [3-5]. Ökningen har också skett under en relativt sett kort tidsperiod varför icke-genetiska fak-torer måste ha betydande inverkan. Inom ramen för hygienhypotesen har många studier publicerats där man ser en skillnad i allergifrekvens mellan fattig och rik, landsbygd och stad samt mellan öst och väst [6, 7]. Modern livsföring med minskad exponering för mi-krober och parasiter har resulterat i minskad sjuklig-het och dödlighet, men tros genom en rubbad immun-balans som konsekvens ha bidragit till ökad förekomst av bland annat astma och allergiska sjukdomar [8-10]. En i dag bärande uppfattning är att omgivningsfakto-rer under graviditet och barnets tidiga uppväxt bidrar till att den immunologiska mognaden störs, med ökad risk för utveckling av allergisk sjukdom som resultat [8, 11]. Samtidigt tycks det finnas omgivningsfaktorer som stimulerar till immunologisk toleransutveck-ling, det vill säga en minskad allergirisk [8]. Forsk-ningsresultaten är dock inte entydiga, sannolikt bero-ende på en individuell skillnad i känslighet för olika exponeringar och på att allergirelaterade sjukdomar har en höggradigt multifaktoriell genes [12]. I denna översiktsartikel diskuteras det vetenskapliga under-laget för de omgivningsfaktorer som har lyfts fram som riskfaktorer eller som potentiellt skyddande för astma och allergi [13, 14]. Vidare sammanfattas de råd som för närvarande kan ges till gravida och småbarns-föräldrar kring dessa faktorer och risken för barnet att utveckla astma och allergi.

Tidig uppväxtRedan den fetala perioden är sannolikt av betydel-se för utveckling av astma och allergisk sjukdom [11, 15-18]. Fostret kan bilda IgE-antikroppar från mitten av graviditeten [19]. Prospektiva studier visar att mo-derns exponering för allergener under graviditet på-verkar immunsvaret hos det nyfödda barnet, men på olika vis beroende på dos, typ av allergen och gene-tisk känslighet [20-22]. Låg födelsevikt utgör, genom sin koppling till så kallad fetal programmering, en riskfaktor för påverkad lungfunktion och astma [17, 23, 24]. Också risken för att utveckla eksem och al-lergisk rinit är, enligt bland annat en tvillingstudie, associerad till födelsevikten, men forskningsresulta-ten är inte entydiga [17, 25]. Preeklampsi påverkar mo-derkakans funktion [26] och var i några stora popu-lationsstudier associerad med ökad risk för »wheez-ing« (pipande och väsande andning) eller astma hos

Johan Alm, med dr,

överläkare, Sachsska

barn- och ungdoms-

sjukhuset, Södersjuk-

huset, Stockholmb [email protected]

Emma Goksör, med

dr, specialistläkare,

Drottning Silvias barn-

och ungdomssjukhus,

Göteborg

HUVUDBUDSKAP

b Astma och allergi har multifaktoriell etiologi med en

varierande känslighet mellan individer för omgivnings-

faktorers påverkan.

b Rökning, både under graviditet och under barnets upp-

växt, ökar risken för luftrörsbesvär och astma.

b Bröstmjölk ger visst skydd mot infektioner och därige-

nom mot tidiga astmabesvär.

b Den blivande eller ammande mamman minskar inte

risken för allergisk sjukdom hos barnet genom att

undvika viss mat.

b Utan att undvika eller försena introduktionen av vissa

födoämnen kan smakportioner ges från 4–6 månaders

ålder.

b För friska barn ökar inte risken för allergi om det finns

pälsdjur i hemmet. Redan allergiska barn bör undvika

åtminstone de pälsdjur de är allergiska mot.

»Även om dessa sjukdomar i hög grad är ärftliga bedöms cirka hälften av de barn som utvecklar allergisk sjukdom ha familjemedlemmar utan allergi-sjukdom.«

659Läkartidningen

Volym 113

miljö under graviditeten har i flera tvärsnittsunder-sökningar associerats med ett skydd mot astma, al-lergisk rinit, allergisk sensibilisering [8, 12, 42] och, i en prospektiv studie, eksem [43] hos barnet.

Under fosterlivet och nyföddhetsperioden är det förvärvade immunsvaret ännu omoget och liknar det immunsvar som också karaktäriserar IgE-me-dierad allergi, med en övervikt av T-hjälparlymfocy-ter typ 2 (Th2) [15]. I ett komplext samspel, sannolikt påverkat av arv och miljö, sker under första levnads-året normalt en utmognad mot ett mer Th1-lymfo-cyt-liknande immunsvar, som utgör en viktig del av vårt infektionsförsvar [15, 17]. Genetiska faktorer har i epidemiologiska studier och tvillingstudier vi-sat sig vara av stor vikt för risken att utveckla aller-gisk sjukdom såsom astma, allergisk rinit och eksem [44-46]. Tydligast är sambandet vad gäller samma al-lergiska manifestation hos barn och förälder [47-49]. Ett antal gener har identifierats som reglerar med-född immunitet, immunsvar och lungfunktion [50, 51], och nyligen också ett genetiskt belägg för att ek-sem ofta föregår uppkomst av astma [52]. Kunskapen växer om hur arv och miljö kan interagera genom så kallade epigenetiska mekanismer, vilka bidrar till både astma och allergi [36, 53]. Nyligen har det visats att en mutation i genen för filaggrin som finns hos modern, men inte hos barnet, kan ge kraftigt ökad eksemrisk [54]. Sannolikt beror denna icke-genetis-ka överföring från modern med allergisk sensibilise-ring på en förändrad miljö under fosterlivet. Indivi-dens nedärvda förutsättningar avgör i viss mån hur känsliga olika personer är för en och samma miljö-faktor [55]. En sådan skillnad ses bland annat i en stor svensk barnkohortstudie gällande känslighet för bilavgaser och passiv rökning i relation till astma [56], och tros kunna gälla vulnerabilitet också för al-lergi [36, 53]. Det illustrerar nödvändigheten av mar-ginaler för gränsvärden för exponering så att även individer med hög känslighet skyddas från skadliga nivåer.

Nyföddhetsperioden och det första levnadsåret an-ses vara en särskilt viktig tid när det gäller risken att

drabbas av allergisk sjukdom [11]. Då en avsevärd del av vårt immunsvar är lokaliserat till tarmen har tarm-florans etableringsmönster och dess betydelse för im-munreglering hos det lilla barnet varit föremål för forskning. Även om låg bakteriell mångfald i prospek-tiva studier kunnat kopplas till ökad risk för utveck-ling av allergisk sjukdom, såsom eksem, astma och al-lergisk sensibilisering [57-60], har resultaten inte varit entydiga [61]. Även förlossningssätt har kopplats till senare uppkomst av allergisk sjukdom, då barn för-lösta med kejsarsnitt rapporterats ha en ökad risk för astma, allergisk rinit och möjligen även födoämnes-allergi [62-64]. Dock är man oense om förklaringen till detta [64-68].

Barnets kost

När det gäller kost finner man i flera kohortstudier inga belägg för att senarelagd introduktion eller und-vikande av födoämnen, såsom ägg, fisk och jordnötter, minskar risken för uppkomst av allergisk sjukdom, såsom astma, allergisk rinit och sensibilisering hos barnet [69, 70]. Det finns tvärtom ett antal studier som pekar på en minskad risk för allergiutveckling (aller-gisk rinit, eksem, astma och sensibilisering) kopplad till intag av vissa födoämnen, till exempel fisk [71-76]. Nyligen har också en randomiserad studie från Eng-land och USA fått mycket uppmärksamhet då resul-taten visar att barn med ökad allergirisk som tidigt fått äta jordnötter uppvisat en minskad risk för jord-nötsallergi jämfört med barn som undvikit jordnöt-ter [77]. Således verkar toleransutveckling stimuleras av att tidigt möta det aktuella födoämnet, men oklar-het råder kring vid vilken tidpunkt och i vilka doser olika födoämnen påverkar detta skeende, liksom om vilka barn detta skulle gälla för [78]. Dessutom verkar det mognande immunförsvaret svara olika på expo-nering via mag–tarmkanalen (peroralt intag) respek-tive huden (miljön), där skadad hudbarriär i form av eksem tros kunna vara en inkörsport för sensibilise-ring och allergi mot födoämnen [78, 79]. Gällande råd är därför att ge smakportioner i enlighet med barn-hälsovårdens generella rekommendationer från 4–6

Bröstmjölk ger visst skydd mot infektioner och därmed mot tidiga astmabesvär. Den ammande – eller blivande – mamman minskar inte allergirisken hos barnet genom att undvika viss mat. Foto: Colourbox

Smakportioner kan ges från 4–6 månaders ålder. Inget talar för att man minskar risken för allergier genom att undvika vissa födoämnen eller genom att vänta med smakportioner. Foto: Beneda Miroslav/Colourbox



månaders ålder utan att undvika eller försena intro-duktionen av vissa födoämnen [80, 81].

Betydelsen av olika kosttillskott utvärderas för när-varande vetenskapligt. I Livsmedelsverkets rapport »Råd om mat för barn 0–5 år – vetenskapligt underlag med risk- eller nyttovärderingar och kunskapsöver-sikter« [80] konstaterar man att det inte finns tillräck-ligt underlag för att rekommendera probiotika, pre-biotika, omega 3-fettsyror eller olika vitaminer för att minska risken för utveckling av IgE-medierad allergi. Ett antal studier pekar på att intag av vitamin D på-verkar risken för eksem, astma och möjligen födoäm-nesallergi, men sambanden är tvetydiga, varför det får anses vara för tidigt att besvara frågan om ett sådant samband [82-86].

Bröstmjölk ger barnet ett visst skydd mot infektio-ner och kan därigenom minska risken för infektions-utlösta luftrörsobstruktiva besvär under barndomen [87-89]. När det gäller bröstmjölkens samband med eksem går rapporterna isär: en minskad risk har rap-porterats under de första levnadsåren i några studier [90, 91], medan andra inte kunnat påvisa någon kopp-ling [92, 93] eller till och med visat en ökad risk [94, 95]. Sammanfattningsvis kan exklusiv amning möjligen ge en minskad risk för eksem och komjölksallergi un-der de första två levnadsåren jämfört med komjölks-innehållande tillägg [96], men inte skydda mot astma, eksem eller sensibilisering på längre sikt [93, 97-99]. Bröstmjölkens innehåll av olika fettsyror, beroende på moderns diet, har i kohortstudier också varit asso-cierat till astma, eksem och sensibilisering [100, 101]. Om det är aktuellt med annan uppfödning än bröst-mjölk har vanliga komjölksbaserade modersmjölkser-sättningar visat sig fungera väl utan att medföra ökad risk för allergisk sjukdom. Endast hos barn där båda föräldrar har påtagliga allergiska besvär har en lägre förekomst av eksem påvisats då man gett så kallade hydrolysat i stället för vanliga komjölksbaserade er-sättningar [102-104].

Infektioner

De allergiska sjukdomarna är i grunden immunolo-giska, och en rådande hypotes är att vissa infektio-

ner under vissa omständigheter gynnar, eller i andra fall motverkar, uppkomst av allergirelaterad sjukdom. Exempelvis är sambandet mellan virusorsakade luft-vägsinfektioner och astma välkänt men mycket kom-plext, och det föreligger olika uppfattningar om virus-infektioners betydelse för astmasjukdom i ett primär-preventivt perspektiv. Upprepade luftvägsinfektioner tidigt i livet har, retrospektivt, associerats med mins-kad risk för sensibilisering hos skolbarn med astma [105, 106]. Men virusinfektioner är tveklöst den vanli-gaste triggerfaktorn för exacerbationer hos barn med astma [107], och spädbarn som reagerar på virusinfek-tion, oavsett typ, med kraftig »wheezing« som leder till inläggning på sjukhus har ökad risk för framtida astma [108-111]. Detta talar för att individens känslig-het och benägenhet att reagera med obstruktivitet är mer betydelsefull än typen av virus som utlöser be-svären [112, 113].

Samband mellan antibiotikabehandling tidigt i li-vet och uppkomst av astma [72, 114-122] har beskrivits med den bakomliggande teorin att tarmfloran påver-kas på ett för immunmognaden negativt vis [122, 123]. Även antibiotikabehandling under graviditeten har föreslagits påverka barnets astmarisk [122, 124]. Sena-re resultat tyder dock på att sambandet i stället kan förklaras av att orsaken till antibiotikabehandlingen både hos modern och hos barnet självt, eller infektio-nen som sådan, påverkar risken för astmautveckling [125, 126]. Detta gäller kanske i än högre grad det funna sambandet mellan paracetamol under fosterlivet och uppväxten och astma [127-130]. Visserligen finns det immunologiska förklaringsmodeller, men ett omvänt orsakssamband är ändå troligt eftersom även orsaken till febernedsättande behandling ofta är luftvägsin-fektioner [131-133].

Vaccinationer har inte visat sig påverka risken för uppkomst av allergisk sjukdom, vare sig eksem, astma eller allergisk sensibilisering [134-143]. På grund av ge-nerellt hög vaccinationstäckning och att de relativt få som inte vaccineras skiljer ut sig även på andra vis har frågan varit svår att helt tydligt besvara [144, 145]. Man har i noggrant utförda studier inte kunnat se någon ökad risk hos dem som vaccinerats [136, 137, 139, 140,

Pälsdjur hemma ökar inte allergirisken för friska barn. Allergiska barn bör undvika de djur de är allergiska mot. Foto: Jimmi Nicholas Larsen/Colourbox

Risken för luftrörsbesvär och astma hos barnet ökar om mamman röker under graviditeten eller om barnet vistas i rökig miljö. Foto: Colourbox

661Läkartidningen

Volym 113

146], och i några kohortstudier sågs en viss minskning av risken för allergi och astma [138, 140].

MiljöDet finns kliniskt vetenskapligt stöd för att barn med etablerad allergisk sjukdom, till exempel allergisk ast-ma, i sekundärpreventivt syfte ska undvika att skaf-fa pälsdjur, särskilt sådana djur de är sensibiliserade mot, då denna exponering kan leda till mer besvär och inflammation [147]. Däremot finns det i nuläget inget som talar för att friska barn ska undvika att skaffa djur i syfte att förebygga allergi, så kallat primärpreventivt syfte, oavsett om det finns allergi i familjen eller inte [148, 149]. Om det finns allergi i familjen handlar i stäl-let frågan om huruvida de allergiska familjemedlem-marna kan klara ett sådant djurinnehav. Teoretiskt skulle toleransutveckling kunna stimuleras av tidig exponering för pälsdjur, och vissa studier har också pekat i riktning mot en lägre förekomst av astma, al-lergisk rinit, eksem och allergisk sensibilisering hos barn med tidig pälsdjursexponering [150-155]. Men resultaten är svårtolkade och delvis motstridiga; till exempel har man sett att svenska familjer med aller-gier ofta undviker att skaffa pälsdjur [150], men sådan selektion förekommer inte i alla länder [156]. Dessut-om inverkar barnets ärftliga benägenhet och antalet djur i familjen på utfallet [153]. Således finns i nuläget inte heller tillräcklig evidens för att ge rådet att skaffa pälsdjur i primärpreventivt syfte, det vill säga för att minska risken för att utveckla till exempel astma och allergisk rinit [149].

Sambandet mellan inomhusmiljö och hälsoeffek-ter har tydligt påvisats i en rad olika studier, men ing-et enskilt förklarande agens har övertygande kunnat identifieras och den biologiska mekanismen är okänd [157-159]. De flesta studierna är tvärsnittsstudier eller retrospektiva, men ett fåtal fall–kontrollstudier stöd-jer resultaten. En ökad risk för luftvägsbesvär, ökad infektionskänslighet och astma har beskrivits efter exponering för hög luftfuktighet och mögel hos både barn och vuxna. Också risken för allergisk rinit och eksem har rapporterats vara ökad men här är resulta-ten motstridiga [157, 158]. Några studier menar att fukt och mögel inte bara förvärrar astma, utan också kan initiera sjukdomen [160, 161]. Kvalstertillväxt ökar vid hög luftfuktighet och har rapporterats vara kopplad till allergisk sensibilisering och allergiska symtom. Den förklarar dock inte hela hälsoeffekten av fuktig inomhusmiljö; också emissioner från byggnads- och inredningsmaterial, mikrobiell tillväxt liksom i viss mån mögel anses påverka [157, 159]. Ventilation är av betydelse för luftkvaliteten och hälsan, och en god ventilation har till exempel visat sig påverka kvalster-tillväxt i bostaden. Att undvika hög luftfuktighet och kanske främst ha god luftomsättning är därför av vär-de inte bara för dem som redan har luftvägssjukdom utan också vad gäller primärpreventiva effekter [162].

Det är välkänt att luftföroreningar kan ge andnings-besvär hos dem som redan har astma [163], men det är också visat att långtidsexponering hos barn kan med-föra sänkt lungfunktion [164, 165] och att astma och framför allt pollenallergi är vanligare hos barn som bor nära tungt trafikerade vägar [165-168]. Även om mekanismen inte helt kunnat fastställas talar mycket för att epigenetik spelar in, det vill säga individer med

olika genuppsättning är olika känsliga för luftförore-ningar, vilket kan påverka deras risk att utveckla till exempel astma [56, 169].

Exponering för tobaksrök är kopplad till ökad risk för framtida astmabesvär, inte bara prenatalt utan även under uppväxten [33, 170-172], även om den pre-natala exponeringen tros vara av störst betydelse [33, 34, 170, 171, 173-175]. Även här tycks epigenetiska me-kanismer spela roll och vissa individer är därför mer sårbara vid exponering för tobaksrök [35]. Man har däremot inte entydigt kunnat visa att passiv rökning skulle öka risken för allergisk sensibilisering, då vis-sa studier har påvisat ett samband [7, 176, 177] medan andra inte funnit något sådant [178, 179].

LivsstilAtt växa upp i lantbruksmiljö har i flera europeiska tvärsnittsstudier visats associerat med minskad fö-rekomst av allergisk sjukdom, främst allergisk sen-sibilisering, astma och allergisk rinit [8, 12, 180] men också eksem [181]. Man menar att effekten skulle kun-

FAK TA 1. Omgivningsfaktorer och risken att bli allergisk.

En sammanfattning av faktorer av betydelse för uppkomsten av astma och allergisjukdom hos barn enligt Sveriges barnläkarförenings sektion för barn- och ungdomsallergologi [13].

MAT: GRAVIDITET OCH AMNING

Blivande/ammande mamma kan äta vad hon tål och mår bra av. Risken för allergi kan inte minskas genom att avstå från viss mat.

MAT: SPÄDBARNSTID

Bröstmjölk ger visst skydd mot infektioner och därför minskad risk för obstruk-tivitet, men minskar inte risken för allergi. Om bröstmjölk inte räcker kan vanliga modersmjölksersättningar ges. I högriskfamiljer (två eller fler med svår och lång-varig allergi) kan specialtillägg (nedbrutet komjölksprotein, så kallat hydrolysat) användas.

MAT: SMÅBARNSTID

Inget talar för att man kan minska risken för allergier genom att undvika vissa fö-doämnen eller vänta med att ge barnet smakportioner. Smakportioner kan därför ges från 4–6 månaders ålder.

KOSTTILLSKOTT

Studier pågår för att undersöka om fettsyror, probiotika och vitaminer kan förebyg-ga allergi. Effekten är ännu inte helt klarlagd.

TOBAK

Barnets risk för obstruktivitet ökar om mamman röker under graviditeten eller om barnet vistas i en rökig miljö.

FUKT

Synliga fuktskador i bostaden och dålig ventilation ökar risken för luftrörsbesvär.

PÄLSDJUR

För friska barn ökar inte risken för allergi om det finns husdjur i hemmet. För barn som redan blivit allergiska innebär det ökade besvär att träffa djur de är allergiska mot.

VACCINATIONER

Vaccinationer ökar inte risken för allergi.

INFEKTION OCH LÄKEMEDEL

Tidig start på förskola (många infektioner) har beskrivits minska risken för allergi. Senare studier har inte bekräftat detta. Tidig behandling med antibiotika av bredspektrumtyp och paracetamol har föreslagits öka risken för allergi, men sambanden är inte klarlagda.

STRESS

Stress kan bidra till försämring av allergi, men orsakar i sig inte allergi.



REFERENSER8. von Mutius E, Ver-

celli D. Farm living: effects on childhood asthma and allergy. Nat Rev Immunol. 2010;10:861-8.

11. Campbell DE, Boyle RJ, Thornton CA, et al. Mechanisms of allergic disease – environmental and genetic determinants for the development of allergy. Clin Exp Allergy. 2015;45:844-58.

13. Barnläkarförening-ens sektion för barn- och ungdoms -allergologi. Stencil-kommittén. Faktorer av betydelse för upp-komsten av astma och allergisjukdom hos barn. 2010. http://www.barnallergisek-tionen.se/stenci-ler_nya06/a1_preven-tion2010.pdf

1ö. Prescott SL. Allergic disease: under-standing how in

utero events set the scene. Proc Nutr Soc. 2010;69:366-72.

2é. Metsala J, Kilkkinen A, Kaila M, et al. Perinatal factors and the risk of asthma in childhood – a popu-lation-based register study in Finland. Am J Epidemiol. 2008;168:170-8.

éö. Gilliland FD, Li YF, Dubeau L, et al. Effects of glutathione S-transferase M1, maternal smoking during pregnancy, and environmental tobacco smoke on asthma and whee-zing in children. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:457-63.

41. Bunyavanich S, Rifas-Shiman SL, Platts-Mills TA, et al. Peanut, milk, and wheat intake during pregnancy is asso-ciated with reduced allergy and asthma in children. J Allergy Clin Immunol.

2014;133:1373-82.44. Lichtenstein P,

Svartengren M. Ge-nes, environments, and sex: factors of importance in atopic diseases in 7-9-year-old Swedish twins. Allergy. 1997;52:1079-86.

ö1. Moffatt MF, Gut IG, Demenais F, et al; GABRIEL Consorti-um. A large-scale, consortium-basedgenomewide associ-ation study of asth-ma. N Engl J Med. 2010;363:1211-21.

öö. Wain LV, Shrine N, Miller S, et al. Novel insights into the genetics of smoking behaviour, lung func-tion, and chronic ob-structive pulmonary disease (UK BiLEVE): a genetic association study in UK Biobank. Lancet Respir Med. 2015;3:769-81.

ö6. Melen E, Nyberg F, Lindgren CM, et al. Interactions bet-

ween glutathione S-transferase P1, tumor necrosis factor, and traffic-re-lated air pollution for development of childhood allergic disease. Environ Health Perspect. 2008;116:1077-84.

ö7. Abrahamsson TR, Ja-kobsson HE, Anders-son AF, et al. Low gut microbiota diversity in early infancy precedes asthma at school age. Clin Exp Allergy. 2014;44:842-50.

6ö. Almqvist C, Cnattin-gius S, Lichtenstein P, et al. The impact of birth mode of de-livery on childhood asthma and allergic diseases – a sibling study. Clin Exp Aller-gy. 2012;42:1369-76.

78. Lack G. Update on risk factors for food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2012;129:1187-97.

96. Fleischer DM, Spergel

JM, Assa’ad AH, et al. Primary prevention of allergic disease through nutritional interventions. J Al-lergy Clin Immunol Pract. 2013;1:29-36.

112. Thomsen SF, van der Sluis S, Stensballe LG, et al. Exploring the association between severe respiratory syncytial virus in-fection and asthma: a registry-based twin study. Am J Respir Crit Care Med. 2009;179:1091-7.

126. Örtqvist AK, Lundholm C, Kieler H, et al. Antibiotics in fetal and early life and subsequent childhood asthma: nationwide popu-lation based study with sibling analysis. BMJ. 2014;349:g6979.

149. Lødrup Carlsen KC, Roll S, Carlsen KH, et al; GALEN WP 1.5 »Birth Cohorts« working group. Does pet ownership

in infancy lead to asthma or allergy at school age? Pooled analysis of individual participant data from 11 European birth cohorts. PLoS One. 2012;7:e43214.

18ö. Lluis A, Depner M, Gaugler B, et al. Increased regulatory T-cell numbers are associated with farm milk exposure and lower atopic sensiti-zation and asthma in childhood. J Al-lergy Clin Immunol. 2014;133:551-9.

192. D’Amato G, Holgate ST, Pawankar R, et al. Meteorological conditions, climate change, new emer-ging factors, and asthma and related allergic disorders. A statement of the World Allergy Organization. World Allergy Organ J. 2015;8:25.

i bostaden. Bröstmjölk ger visst skydd mot infektio-ner och därigenom också mot tidiga astmabesvär. Den blivande eller ammande mamman minskar inte ris-

ken för allergisk sjukdom hos barnet genom att und-vika viss mat utan kan äta en varierad kost som hon tål och mår bra av. Smakportioner kan ges i enlighet med barnhälsovårdens generella rekommendationer från 4–6 månaders ålder utan att undvika eller förse-na introduktionen av vissa födoämnen. Vaccinationer påverkar inte risken för allergisk sjukdom. För friska barn ökar inte risken för allergisk sjukdom om det finns pälsdjur i hemmet. Barn som redan är allergis-ka bör undvika åtminstone de pälsdjur de är allergiska mot. s



Citera som: Läkartidningen.

2016;113:DW76

na medieras av den immunologiska inverkan av den mikrobiella miljön, bland annat intrauterint [182], som är kopplad till boskap men delvis också beroende av individens genvarianter av vissa receptorer [8, 182, 183]. Även att dricka opastöriserad ladugårdsmjölk har visats associerat med skydd mot astma och allergisk sensibilisering, troligen via likartade mekanismer [9, 184, 185]. En antroposofisk livsstil har också visat sig vara associerad med minskad förekomst av allergisk sensibilisering, astma, eksem och allergisk rinit, åt-minstone under de första levnadsåren, men det är ännu oklart varför [186-189]. Den antroposofiska livs-stilen karakteriseras bland annat av hemförlossning, låg användning av konventionella läkemedel och eko-logisk, ofta mjölksyrad kost [186, 187, 189, 190].

Huruvida också pågående klimatförändringar, som ju sannolikt till största delen är ett resultat av vår livs-stil, genom ett varmare och fuktigare klimat kommer att bidra till ytterligare risk för astma och allergi mot nya invandrande pollen är oklart. Frågan har dock uppmärksammats och diskuteras på lokal och inter-nationell nivå [191, 192].

Råd till familjerVilka råd kan vi då ge till familjer som vill minimera risken att barnet ska utveckla allergi eller astma?

På grund av att de allergiska sjukdomarna har en så komplex etiologi och det föreligger en varierande känslighet mellan individer för påverkan av omgiv-ningsfaktorer är möjligheten till generella primärpre-ventiva råd begränsad. I Fakta 1 sammanfattas de råd som för närvarande kan ges, enligt Svenska barnläkar-föreningens sektion för barn- och ungdomsallergolo-gi [13], och som baserar sig på en fortlöpande revide-ring utifrån det aktuella vetenskapliga kunskapsläget. För att minska risken för luftrörsbesvär och astma bör man inte röka, vare sig under graviditeten eller un-der barnets uppväxt, och inte ha för hög luftfuktighet


lista och engelsk

sammanfattning på

Läkartidningen.se

»På grund av att de allergiska sjukdomarna har en så komplex etiologi och det föreligger en varierande känslighet mellan individer för påverkan av omgiv-ningsfaktorer är möjligheten till generella primärpre-ventiva råd begränsad.«

AT-STÄMMAN facebook.se/atstamman

?!

DÅ FÅR DU LÄRA DIG ALLT DU KAN TÄNKAS BEHÖVA

VETA UNDER DIN AT OCH RESTEN AV DIN KARRIÄR!

www.at-stamman.nu

HUR RÄDDAR MAN NÅGON

SOM HAMNAT I ETT SLUKHÅL?

NÄSTA VECKA ÄR DET AT-STÄMMAN 2016



Nya perspektiv på diagnos och behandling av matallergier hos barnMatallergi är ett allvarligt hälsoproblem som drabbar framför allt barn (ca 8 procent) men också vuxna (ca 5 procent) [1, 2]. Många patienter och föräldrar till barn-patienter med matallergier går med ständig oro in-för risken att plötsligt få en livshotande reaktion [3, 4]. Samsjuklighet med andra allergisjukdomar, såsom astma, eksem och allergi mot pälsdjur och pollen, är vanligt förekommande [5]. Det är svårt för patienter att skilja mellan en begynnande eventuellt livshotan-de reaktion och en helt ofarlig reaktion, då bägge kan starta med klåda i munnen [6, 7]. Det finns inte nå-gon vedertagen botande behandling mot matallergier. Den enda strategin är att undvika livsmedlet ifråga. Under de senaste åren har dock ny kunskap utveck-lats inom området matallergisjukdomarnas diagno-stik och behandling [8-10].

DiagnostikÖverkänslighet mot mat kan ha olika orsaker, och de-las in i immunologiska (allergiska) och icke-immu-

nologiska orsaker (överkänslighet). Till exempel är laktosintolerans inte en allergisk reaktion. De van-ligaste allergiska reaktionerna hos barn är IgE-för-medlade [11, 12]. Andra allergiska reaktioner kan vara [11,icke IgE-förmedlade, till exempel eosinofil esofagit, förmedlade,FPIES (icke-IgE-förmedlad födoämnesallergi) [13] och icke-IgE-förmedlad mjölkallergi. I denna artikel kommjölkallergi. -mer de IgE-förmedlade matallergierna att belysas, vil-ka kan ge svåra, ibland livshotande systemreaktioner.

Det är ofta möjligt att identifiera utlösande matal-lergen med hjälp av en noggrann anamnes. En liten dos som snabbt utlöser en svår reaktion talar för en svår allergi. Symtom (se Tabell 1) från kroppens slem-hinnor, hud och cirkulation uppkommer vanligen snabbt efter exponering, från några minuter till ett par timmar [12].

För att utreda om en misstänkt reaktion är IgE-för-medlad kan man mäta nivån av IgE-antikroppar i blod eller göra ett hudpricktest för misstänkt allergen. Ett problem med dessa test är att det finns både falskt po-sitiva och falskt negativa resultat [14, 15]. Förekomst av IgE-antikroppar mot ett allergen kallas för sensi-bilisering. För att diagnosen IgE-förmedlad matallergi ska kunna ställas måste individen ha IgE-antikroppar mot allergenet samt få symtom när hen äter livsmed-let i fråga [12, 16]. Huvudanledningen till att pricktest och IgE-antikroppar ibland utfaller falskt positiva, vil-ket framför allt är ett problem när det gäller livsmedel från växtriket, är korsreaktivitet med pollen. Huvud-allergenet (vid IgE-förmedlad allergi är det oftast ett protein som utlöser den allergiska reaktionen) i björk,Bet v 1, är ett PR-10-allergen (patogenesrelaterat klass 10-protein). I många olika livsmedel från växtriket protein).

HUVUDBUDSKAP

b Akuta allergiska reaktioner mot mat är oftast IgE-för-medlade och varierar i svårighetsgrad från lindrig munklåda till anafylaxi.

b I Norden där pollenallergi är vanlig beror lindriga reaktioner mot livsmedel från växtriket oftast på kors-reaktioner med pollen och inte på primär (»äkta«) allergi mot maten i fråga.

b Pricktest och blodprov för att påvisa IgE-antikroppar mot livsmedel från växtriket diskriminerar dåligt mellan korsallergi och »äkta« allergi.

b Komponentdiagnostik, analys av IgE-antikroppar mot enskilda proteiner i allergenet och CD-sens, in- vitro-analys av basofila granulocyters känslighet för allergenet, kan avsevärt skärpa diagnostiken.

b I nuläget finns ingen behandling av matallergi men många studier pågår, till exempel av oral immunterapi.

Josef Brandström,

doktorand, ST-läkare

Susanne Glaumann,

med dr, barnläkare,

allergi- och lung-

mottagningen; båda

institutionen för

klinisk forskning och

utbildning

Mirja Vetander, med

dr, ST-läkare, institu-

tet för miljömedicin;

Centrum för allergi-

forskning

Caroline Nilsson,

docent, barnaller-

golog, allergi- och

lungmottagningen;

institutionen för kli-

nisk forskning och

utbildning; samtliga

Sachsska barn- och

ungdomssjukhu-

set, Södersjukhuset,

Karolinska institutet,

Stockholmb [email protected]

Nötter och jordnötter orsakar majoriteten av de system-allergiska reaktionerna hos barn.

Fo

to:

Fo

toli

a/

IBL

Skandina

665Läkartidningen

Volym 113

finns proteiner som strukturmässigt liknar Bet v 1. Detta leder till korsallergi, till exempel att en björkal-lergiker som äter äpple får klåda i munnen. Det beror på att det råa äpplet innehåller ett protein som struk-turmässigt liknar Bet v 1. Om äpplet tillagas denature-ras proteinet vilket är förklaringen till att samma in-divid inte får symtom vid intag av äppelpaj.

Klåda i munnen av nötter och jordnötter leder ofta till rädsla hos patienter, men också hos läkare, då det är känt att nötter och jordnötter kan ge livshotande allergiska reaktioner som kan starta med munklåda. Om patienten som utreds är allergisk mot björkpol-len kan testen för nötter/jordnötter bli positiva, med både låga och mycket höga nivåer av IgE-antikroppar, antingen på grund av korsreaktion med björk eller på grund av en primär (så kallad »äkta«) allergi mot nöt-ter/jordnötter [17].

Nötter och jordnötter orsakar majoriteten av systemallergiska reaktioner hos barn [18]. Alla primära al-lergier mot nöt/jordnöt, det vill säga inte korsallergi, kan ge upphov till svåra allergiska reaktioner. Det är mycket individuellt hur individen reagerar och kan inte förutses genom nivån av IgE-antikroppar. Ytt-re omständigheter som till exempel ansträngning i samband med intag av maten i fråga kan leda till en svårare reaktion än utan ansträngning. Nivån av IgE-antikroppar är endast kopplad till risken att rea-gera, inte hur man reagerar [11, 19].

KomponentdiagnostikSedan några år finns nya diagnostiska möjligheter vil-ka kan hjälpa till att skilja dem med björkpollenrela-terad allergi från dem med en primär allergi mot livs-medel från växtriket. Komponentdiagnostik bygger på analys av IgE-antikroppar mot enskilda proteiner i ett allergen. Kunskap om egenskaperna hos de enskilda proteinerna i en allergenkälla och patientens grad av sensibilisering mot vart och ett av dem gör det möjligt att skilja mellan primär sensibilisering (»äkta« aller-gi) och sensibilisering beroende på korsreaktivitet. I flera olika allergener har enskilda proteiner kartlagts, Figur 1. Förutom PR-10-proteiner finns i många växt-baserade livsmedel också lagringsproteiner, framför allt i nötter/jordnötter och fröer, samt lipidtransfere-ringsproteiner (LTP). Lagringsproteiner är stabila mot upphettning och enzymatisk nedbrytning, vilket gör att de finns kvar intakta efter såväl tillagning som påverkan av magsäckens saltsyra [20]. Lipidtransfe-

reringsproteiner är mer stabila än PR-10-proteiner men troligen inte lika stabila som lagringsproteiner. Sensibilisering mot lipidtransfereringsproteiner fö-rekommer mest hos individer med ursprung runt Medelhavet. Dessa kan utveckla IgE-antikroppar mot lipidtransfereringsproteiner genom att äta till exem-pel persika och kan senare reagera på jordnöt där det finns lipidtransfereringsproteiner (Ara h 9). I en skan-dinavisk population är detta ett mindre problem.

Studier världen över av jordnöt (Arachis hypogea) visar entydigt samma resultat: IgE-antikroppar mot lagringsproteiner i jordnöt, och då framför allt Ara h 2, är förknippade med systemallergiska reaktio-

ner [21-24]. I Skandinavien och andra björkendemisSkandinavien och andra björkendemis-ka områden finns många björkallergiker och därför också många med antikroppar mot jordnöt på grund av korsreaktion. Individer som i blodprov endast har IgE-antikroppar mot det björklika proteinet i jordnöt (Ara h 8) och inte mot dess lagringsproteiner tål jord-nötter men kan få klåda i munnen [7]. En stor mängd jordnötter (3 hg i fallet som refereras) som äts snabbt kan leda till mer allvarliga symtom, troligen på grund av att Ara h 8-proteinet inte hinner denatureras innan det kommer ut i blodet [25].

Lagringsproteiner och PR-10-proteiner har kart-lagts i andra livsmedel, se Figur 1. Under de senaste åren har provokationsstudier med komponentanalys för hasselnötter, cashewnötter och valnötter publice-rats. Vid allergi mot hasselnöt (Corylus avellana) kor-relerar sensibilisering mot de två lagringsproteinerna Cor a 9 och Cor a 14 bäst med systemallergiska reak-tioner [26, 27].

Cashewnötallergi ökar i takt med att vi äter mer cashewnötter. Cashewnöten (Anacardium occidenta-le) är fylogenetiskt sammanlänkad med pistagenöt;

TABELL 1. Vanliga allergiska symtom vid matallergi

Organ Symtom/sjukdom Karakteristika

b Hud Urtikaria

Eksem

Rodnad hud med bleka upphöjda hudpartier

Torr, kliande hud

b Underhud Quinckes ödem Blek och svullen i ansiktet

b Ögon Allergisk konjunktivit Röda, kliande, rinnande ögon

b Näsa Allergisk rinit Nästäppa, snuva, nysningar, klåda

b Luftvägar Astma, larynxödem Hosta, slem, svårt att andas

b Mag–tarmkanalen Kräkningar, diarré Buksmärta, illamående, kräkningar, diarré

b Blodcirkulation Anafylaxi Blodtrycksfall, organsvikt, medvetslöshet

Jordnöt

Hasselnöt

Valnöt

Cashew

Paranöt

Soja

Ara h 8

Cor a 1

Gly m 4

Ara h 9

Cor a 8

Jug r 3

Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3

Cor a 9, Cor a 14

Jug r 1

Ana o 3

Ber e 1

Gly m 5, Gly m 6

Allergikälla

Ökanderisk för svåra

symtom och reaktioner

Patogenes-relaterade klass 10-proteiner

Lipidtrans-fererings-proteiner

Lagringsproteiner

FIGUR 1. Proteiner i allergen

»Individer som i blodprov endast har IgE-antikroppar mot det björklika proteinet i jordnöt (Ara h 8) och inte mot dess lagringsproteiner tål jordnötter men kan få klåda i munnen.«

r r e r



båda kommer från den botaniska familjen sumakväx-ter (Anacardiaceae), Figur 2, och kliniska korsreaktio-ner mellan dessa nötter förekommer regelmässigt. Pa-tienter med allergi mot den ena ska också undvika den andra nöten och vice versa [28]. Även dessa nötter kan korsreagera med björk, ge klåda i munnen och falskt positiva test. Ett lagringsprotein i cashew finns kart-lagt, Ana o 3, och i en nyligen publicerad artikel ses en god korrelation mellan IgE-antikroppar mot Ana o 3 och systemallergiska reaktioner [29]. Från cashew och pistage är det botaniskt mycket nära till citrusfrukter (Rutaceae), Figur 2, och flera fall av systemallergisk reaktion finns rapporterade då människor med cas-hewallergi har tuggat på kärnor från citrusfrukter. De tål fruktköttet men reagerar på lagringsproteiner i ci-truskärnan.

Valnöt (Juglans regia) är botaniskt släkt med pe-kannöt (Figur 2), vilket också kan anas av dess liknan-de utseende, och studier visar att kliniska korsreak-tioner är vanliga. De valnötskomponenter som finns tillgängliga är Jug r 1, ett lagringsprotein, och Jug r 3, ett lipidtransfereringsprotein. Jug r 1 har i några få studier visat en korrelation med systemallergiska re-aktioner [30].

Basofil stimuleringProvokationer med livsmedel kan vara riskabla, då svåra allergiska reaktioner kan uppstå, och basofil sti-mulering med allergen in vitro skulle kunna vara ett alternativ [31]. Genom att stimulera basofila celler in

vitro med allergen i olika koncentrationer kan den ba-sofila cellens allergenkänslighet fastställas (CD-sens). Den basofila cellen har IgE-antikroppar bundna på sin yta och om allergen korsbinder antikropparna så akti-veras cellen och utsöndrar histamin, en huvudaktör vid allergisk reaktion. De vesikler som bär med sig his-taminet till cellytan innehåller också proteinet CD63 som exponeras på cellytan, och andelen CD63-positi-va basofiler kan avläsas i en flödescytometer [32]. CD-sens har i svenska studier visat god korrelation med provokationsresultat för både jordnötter och hassel-nötter [22, 27]. Internationella studier har visat att svårighetsgraden av komjölksallergi korrelerar med andelen aktiverade basofiler [33, 34]. Ju större aktive-ring, desto allvarligare allergisk reaktion. Fördelen med CD-sens är att det är en ofarlig metod, som skulle kunna ersätta en del provokationer då risk för svåra allergiska reaktioner föreligger.

Ingen botande behandlingMånga människor med matallergi oroar sig för att få svåra allergiska reaktioner, i allra värsta fall med död-lig utgång. Förutom symtomlindrande läkemedel som adrenalin och antihistamin finns i dagsläget ingen botande behandling, men olika studier pågår världen över. Flera olika former av allergenspecifik immuno-terapi mot matallergi håller på att utvecklas; oral, sublingual, epikutan eller subkutan administrering av små mängder av naturliga eller modifierade mat-allergener. Även nya läkemedel är under utveckling, så

FIGUR 2. Botaniskt släktskap

Division

Underdivision

Klass

Underklass

Ordning

Familj

Exempelpå släkte

Exempelpå art

Glycinee

Arachis

Ar

sLenss

Trigonella

rigoa

Coryluss

Betula

Bea

Caryaya

Juglans

Ju

s

Prunus

Prs

Malus

Pistacia

Pisa

Schinus

Schs

Rutacesee

Manifera

Mana

Anacardiumm

Spermatophyta(Fröväxter)

Angiospermae(Gömfröväxter)

Eudicotyledonae(Trikolpater)

Eurosider I(Fabider)

Fabales(Ärtordningen)

Fabaceae(Ärtväxter/baljväxter)

Betulaceae(Björkväxter)

Juglandaceae(Valnötsväxter)

Fagales(Bokordningen)

Rosales(Rosordningen)

Rosaceae(Rosväxter)

Anacardiaceae(Sumakväxter)

Sapindales(Kinesträdordningen)

Sojabönaa

Jordnött

Linser

Bockhornsklöver

HasselnöttBjörkk

Pekannött

ValnöttÄpple

Cashewnött

Pistagenött

Mangoo

Rosépeppar

Citron, a

pelsin, limee

Körsbär, persika, m

andelel

Eurosider II(Malvider)

»Från cashew och pistage är det bota-niskt mycket nära till citrusfrukter …och flera fall av systemallergisk reaktion finns rapporterade då människor med cashew-allergi har tuggat på kärnor från citrusfrukter.«

Soares-

W

V

667Läkartidningen

Volym 113


lista och engelsk sammanfattning påLäkartidningen.se

REFERENSER1. Glaumann S, Roth AJ,

Vetander M, et al. Matal-lergi kan vara ett svårt handikapp – som inte syns. Läkartidningen. 2014;111:CIC3.

2. Berin MC, Sicherer S. Berin MC,Food allergy: mecha-nisms and therapeutics. Curr Opin Immunol. 2011;23:794-800.

3. DunnGalvin A, Dubois A,AE, Flokstra-de Blok BM, et al. The effects of food allergy on quality of life. Chem Immunol Allergy. 2015;101:235-52.

7. Asarnoj A, Nilsson C, Lidholm J, et al. Peanut component Ara h 8 sen-sitization and tolerance to peanut. J Allergy Clin Immunol. 2012;130:468-72.

9. Chhiba KD, Singh AM, Chhiba KD,Bryce PJ. New develop-ments in immunothe-rapies for food allergy. Immunotherapy. 2015;1-10.

10. Kobernick AK, Cham-bliss J, Burks AW. Pharmacologic options for the treatment and management of food allergy. Expert Rev Clin Pharmacol. 2015;8(5):623-33.

14. Soares-Weiser K, Soares-Weiser K, Takwoingi Y, Panesar SS, et al; EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. The diagnosis of food aller-gy: a systematic review and meta-analysis. Allergy. 2014;69(1):76-86.

17. Werfel T, Asero R, Werfel T, Asero R, Ballmer-Weber BK, et al. Position paper of

the EAACI: food allergy due to immunological cross-reactions with common inhalant allergens. Allergy. 2015;70:1079-90.

18. Vetander M, Helander D, Vetander M, Helander D, Flodström C, et al. Anap-hylaxis and reactions to foods in children – a population-based case study of emergency department visits. Clin Exp Allergy. 2012;42:568-77.

19. Sampson HA. Utility of Sampson HA.food-specific IgE con-centrations in predic-ting symptomatic food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2001;107:891-6.

20. Borres MP, Ebisawa M, Borres MP, Ebisawa M, Borres MPEigenmann PA. Use of allergen components begins a new era in

pediatric allergology. Pe-diatr Allergy Immunol. 2011;22:454-61.

21. Lieberman JA, Glau-mann S, Batelson S, et al. The utility of peanut components in the di-agnosis of IgE-mediated peanut allergy among distinct populations. J Allergy Clin Immunol Pract. 2013;1:75-82.

22. Glaumann S, Nopp A, Jo-hansson SG, et al. Basop-hil allergen threshold sensitivity, CD-sens, IgE-sensitization and DBPCFC in peanut-sen-sitized children. Allergy. 2012;67:242-7.

25. Glaumann S, Nopp A, Johansson SGO, et al. Anaphylaxis to peanuts in a 16 year old birch pollen allergic girl with monosensitization

to Ara h 8. J Allergy Clin Immunol Pract. 2013;1:698-9.

27. Brandström J, Nopp A, Johansson SG, et al. Basophil allergen threshold sensitivity and component-resol-ved diagnostics improve hazelnut allergy diag-nosis. Clin Exp Allergy. 2015;45:1412-8.

29. Savvatianos S, Konstan-tinopoulos AP, Borgå A, et al. Sensitization to cashew nut 2S albumin, Ana o 3, is highly predictive of cashew and pistachio allergy in Greek children. J Allergy Clin Immunol. 2015;136:192-4.

30. Ciprandi G, Pistorio Ciprandi G,A, Silvestri M, et al. Walnut anaphylax-is: the usefulness of

molecular-based allergy diagnostics. Immunol Lett. 2014;161:138-9.

32. Nopp A, Johansson SG, Ankerst J, et al. Basophil allergen threshold sensitivity: a useful approach to anti-IgE treatment efficacy evaluation. Allergy. 2006;61:298-302.

39. Nilsson C, Nordvall L, Nilsson C,Johansson SG, et al. Successful management of severe cow’s milk al-lergy with omalizumab treatment and CD-sens monitoring. Asia Pac Allergy. 2014;4:257-60.

40. Du Toit G, Roberts G, Sayre PH, et al. Rando-mized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy. N Engl J Med. 2015;372:803-13.

som rekombinanta jordnötsproteiner administrerade oralt eller rektalt, monoklonala anti-IgE-antikroppar och kinesisk örtmedicin. Alla strategier går ut på att försöka framkalla tolerans [10, 35].

Oral immunterapi (OIT) är den mest lovande be-handlingen. Livsmedlet individen är allergisk emot introduceras i mycket små doser som ökas över tid. Både snabba och mer långsamma uppdoseringssche-man har prövats. De livsmedel som framför allt har studerats är jordnöt, mjölk och ägg. Behandlingarna har gett goda resultat hos cirka 50–75 procent av del-tagarna. Flera studier visar att allergiska reaktioner, både lindriga och allvarliga, uppstår hos cirka 50–70 procent och att adrenalin behöver ges till cirka 10–20 procent av deltagarna under behandlingen. Det är fortfarande oklart om individen som genomgår oral immunterapi blir varaktigt tolerant eller om allergin kan komma tillbaka om hen inte äter livsmedlet un-der en lång tid.

En studie har visat att tidsintervallet utan jordnöt-ter efter en lyckad oral immunterapi mot jordnöt har betydelse. De som avstod jordnötter under tre må-nader hade en sämre tolerans vid jordnötsprovoka-tion än de som avstod jordnötter en månad. Man kan spekulera i om behandlingen pågått under tillräck-ligt lång tid; Studierna av oral immunoterapi har be-handlat sina deltagare cirka 6–20 månader, att jämfö-ras med immunterapi mot pollen/pälsdjur som pågår i 3–4 år [36, 37].

Oklara mekanismer

Mekanismerna bakom de immunologiska förändring-arna vid oral immunterapi är fortfarande oklara. Dock verkar en trolig mekanism vara en omprogramme-ring av T-hjälparceller (Th), från Th typ 2, som påver-kar immunförsvaret att producera IgE-antikroppar, till Th typ 1 som i stället driver B-cellen att producera IgG-antikroppar, vilket inte är kopplat till allergi.

För att försöka minska antalet biverkningar vid oral immunterapi har man prövat att ge monoklona-la anti-IgE-antikroppar (omalizumab) före och under

uppdoseringen av livsmedlet vid oral immunterapi. En placebokontrollerad studie undersökte hur myck-et jordnötsprotein patienterna tålde efter 6 månaders behandling med omalizumab. Omalizumabgruppen (n=9) tålde 80 gånger högre dos jordnöt, att jämfö-ra med 4 gånger högre jordnötsdos i placebogruppen (n=5) [37]. Nadeau et al behandlade 11 skolbarn med mjölkallergi med anti-IgE och därpå följande oral im-munterapi med mjölk under skydd av anti-IgE. Oral immunterapi med mjölk fortsatte men anti-IgE sattes ut, och 2 månader senare klarade 9 av 11 en mjölkpro-vokation utan symtom [38]. Enskilda fall av behand-ling med oral immunoterapi eller oral immunotera-pi och anti-IgE har genomförts i Sverige med hittills goda resultat, men ytterligare studier krävs innan denna behandlingsform kan introduceras i rutinsjuk-vården [39]. En svensk studie pågår där ungdomar med svår jordnötsallergi behandlas med oral immunterapi med jordnöt i kombination med anti-IgE behandling, monitorerat med CD-sens.

Ett kinesiskt örtpreparat, FAHF-2, har visats öka to2, -leransen för jordnöt i djurförsök på jordnötsallergis-ka möss. I en fas 2-studie på människor lyckades man dock inte upprepa de positiva resultaten [35].

Slutligen vill vi nämna en annan intressant och till-talande strategi, nämligen att försöka förebygga att allergi uppkommer. Exempelvis har Du Toit et al vi-sat att tidig introduktion av jordnötter kan förebygga jordnötsallergi, i alla fall när det gäller en subgrupp av spädbarn med atopi som ej ännu utvecklat jordnötsal-lergi [40].

b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Caroline Nilsson, Josef Brandström och Susanne Glaumann har ett pågående forskningssamarbete med ThermoFisher Scientific, Uppsala, Sweden. Caroline Nilsson har under de senaste åren erhållit arvo-de för föreläsningar inom området allergologi/astma av Meda AB, Novartis AB, ThermoFisher samt deltagit i rundabordsdiskussion med Nutricia Academia.

Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DTU9



INDIVIDUALISERAD BEHANDLING VIKTIG FÖR ATT UPPNÅ SYMTOMFRIHET

Allergisk rinit är den vanligaste formen av allergi och finns hos en tredjedel av befolkningen. I den här arti-keln kommer vi att diskutera den allergiska rinitens inverkan på välbefinnandet, relation till annan sjuk-lighet samt utredning och behandling utifrån den ak-tuella kunskapsbasen. Dessutom belyses vad varje lä-kare i klinisk verksamhet bör känna till. Det bör note-ras att vi använder oss av termen allergisk rinit, som är den mest använda i tidigare litteratur, men att en mer adekvat term är allergisk rinosinuit då luftvägs-slemhinnan i bihålorna i stort sett alltid är engagerad vid allergisk rinit [1]. Vidare är rinit en symtombase-rad diagnos som för att kallas allergisk förutsätter en IgE-medierad reaktion. Vi kommer här även att beröra icke-allergisk rinit, som kan vara en ännu odiagnosti-serad allergisk rinit.

Varför allergisk rinit?Passagen från näsöppningarna till alveolen utgör respirationskanalen som på olika nivåer konditione-rar luften och säkerställer ett kontinuerligt gasutbyte med omvärlden. Medan stödjevävnaden i kanalen va-rierar beroende på nivå (benväggar i näsan och brosk-ringar i trakea) är ytstrukturen huvudsakligen den-samma i hela luftvägen, nämligen den respiratoriska

slemhinnan. Vid förträngning av luftvägen sker detta dock i näsan ofta genom en blodfyllnad av kapacitans-kärl/sinusoider och i bronkerna ofta genom kontrak-tion av glatt muskulatur som vid astma. Immunolo-giskt är den respiratoriska slemhinnan målorgan för systemiskt cirkulerande inflammatoriska mediatorer och inflammationen får därför ett likartat uttryck i näsa och bronker med svullnad, sensorisk retning och ökad slemsekretion. Vi saknar dock fortfarande kun-skap om hur de olika delarna av luftvägen interage-rar med varandra. Vid lokal provokation med allergen i bronkerna via endoskop har man kunnat inducera inflammation i nässlemhinnan hos patienter med al-lergisk rinit utan känd astma [2].

En komplex sjukdomBland unga vuxna är förekomsten av allergisk rinit i Sverige cirka 30 procent, och det har skett en sta-dig ökning i prevalens från 1960-talet fram till nu [3, 4]. Symtom kan debutera redan under småbarnsåren med prevalens på 5 respektive 14 procent i åldrarna 4 och 8 år [5], och sjukdomen kan följa individen även efter 60 års ålder [6]. Naturalförloppet vid allergisk ri-nit medför remission av sjukdomen i upp till en fjär-dedel av patienterna under en 10-årsperiod, och med stigande ålder ökar chansen att bli frisk [7].

Patienter med symtom på allergisk rinit bör alltid bedömas avseende hela luftvägen och en möjlig ast-ma. Epidemiologiska studier har visat att 60–85 pro-cent av patienter med astma har rinit och att cirka en tredjedel av dessa inte har någon behandling för sin rinit. I internationella studier har 10–40 procent av patienter med allergisk rinit astma, och motsvarande prevalens i Sverige är 20 procent [8]. Hos barn ses en stark koppling mellan allergisk rinit och astma men också en koppling till andra atopiska sjukdomar som eksem och överkänslighet mot födoämnen [5]. Nya data visar att sensibilisering i 4-årsåldern är en stark riskfaktor för att senare utveckla kliniska tecken på allergisk rinit [9]. Viktigt att notera är att samtidig al-lergisk rinit eller kronisk rinosinuit vid astma inne-

Mats Holmström,professor, Karolinska institutet, Stockholm

Åke Davidsson,professor, överläkare, institutionen för medi-cinska vetenskaper, Örebro universitet

Johan Hellgren,docent/lektor, Sahl-grenska akademin, Göteborgb [email protected]

HUVUDBUDSKAP

b Allergisk rinit drabbar en tredjedel av befolkningen

och medför stora samhällskostnader och lidande för

många patienter.

b Kopplingen mellan allergisk rinit och astma är stark

och benämns rinitastma.

b Behandlingen bör individualiseras och innefatta en

bedömning av hela luftvägen.

b Målsättningen är att patienter med allergisk rinit ska

vara symtomfria utan påverkan på sömn, skola eller

arbete.

FIGUR 1. Klassifikation av allergisk rinit

Intermittent

symtom < 4 dagar/veckaeller < 4 veckor

Lindrig

• Störd nattsömn• Påverkan på arbete/

skola/fritid• Besvärande symtom

Persisterande

symtom ≥ 4 dagar/veckaeller ≥ 4 veckor

h Klassifikation av allergisk rinit (fritt efter ARIA, Allergic rhinitis and its impact on asthma [1]).

• Normal sömn• Arbete/skola/

fritid utan påverkan• Inga besvärande symtom

Måttlig–svår

Lindrig

• Störd nattsömn• Påverkan på arbete/

skola/fritid• Besvärande symtom

• Normal sömn• Arbete/skola/

fritid utan påverkan• Inga besvärande symtom

Måttlig–svår

Allergisk rinit drabbar en tredjedel av befolkningen

669Läkartidningen

Volym 113

bär en riskfaktor för en svårare astmabild [8]. På se-nare år har annan sjuklighet, såsom gastroesofageal reflux och kroniskt obstruktiv lungsjukdom, kunnat kopplas till rinit både i befolkningsstudier och klinis-ka studier [10-12]. Rökning har i vissa studier kunnat kopplas till rinit och nästäppa [13] liksom yrkesmäs-sig exponering för allergener och luftvägsirritanter [14]. Överkänslighet mot acetylsalicylsyra, NSAID-in-tolerans, är överrepresenterad hos patienter med vis-sa former av rinit och astma [15].

Diagnostik I många fall är diagnostiken vid allergisk rinit enkel, till exempel vid akuta försämringar med typiska sym-tom som nästäppa, tunn sekretion, nysningar och klåda samt röda och kliande ögon med ökad tårsekre-tion efter exponering för pollen eller pälsdjur. Allmän-symtom som trötthet, sömnsvårigheter, dagtrötthet,

sexuell dysfunktion och nedsatt prestationsförmåga i skola och på arbetet är vanliga [1]. Den allergiska ri-niten klassificeras efter symtomfrekvens och svårig-hetsgrad, se Figur 1. Vid persisterande rinit (tidigare benämd perenn) såsom allergi mot kvalster, husdjur och mögel är diagnostiken beroende av en utförlig anamnes, näsundersökning och olika test. Hyperreak-tivitet i nässlemhinnan (ospecifik känslighet för ex-empelvis kall luft och starka dofter) ses hos drygt 60 procent vid såväl allergisk som icke-allergisk rinit och kan därför inte användas som ett specifikt kriterium vid allergisk rinit [16]. Däremot kan parabjörkfeno-menet betraktas som typiskt vid allergi då man ock-så upplever klåda i mun och svalg när man äter sten-frukter, nötter, råa morötter eller potatisskal. Samma korsfenomen ses vid gråboallergi mot selleri och per-silja. Diagnosen allergisk rinit kan ofta skiljas ut från annan rinit genom en väl strukturerad anamnes, se Tabell 1.

Målorganet – näsan – ska undersökas med pann-ljus och nässpekulum före och efter avsvällning, Fi-gur 2. Undersökningen syftar till att »mäta« graden av slemhinnesvullnad »objektivt« (undersökaren) och subjektivt (patienten) samt att utesluta näspolyper, septumdeviation/annan mekanisk obstruktion eller tumörer/malignitet. Näskaviteten går endast att un-dersöka tillfredsställande efter avsvällning. Liten ef-fekt av avsvällande läkemedel talar emot rinitinflam-mation som orsak till nästäppan. Allergihypotesen bör styrkas/avfärdas med ett pricktest, alternativt be-

TABELL 1. Strukturerad anamnes vid undersökning av patient med rinit.

Fråga Information om

b Hur länge har du haft symtom? debutålder/svårighetsgrad

b När får du symtom? mönster/säsongsvariation/exponering specifika allergen eller irritanter – tänk på växtsäsongerna/yrkesexponering

b Vilka nässymtom har du? ögonsymtom, klåda, nysningar – dominerar nästäppa eller snuva?

b Har det blivit värre med tiden? progredierande/stationär

b Påverkan på arbete eller studier? svårighetsgrad

b Sömnbesvär? svårighetsgrad

b Astmasymtom? komorbiditet/svårighetsgrad

b Allergiska luftvägsbesvär i släkten? etiologi/svårighetsgrad

b Rökning? etiologi/svårighetsgrad

b Husdjur hemma? etiologi/svårighetsgrad

b Överkänslighet mot NSAID? etiologi/svårighetsgrad

b KOL eller gastroesofageal reflux? komorbiditet

TABELL 2. Olika uttryck vid utredning och behandling av patienter med icke-infektiös rinit. (+++) = vanligt/ofta; (++) = ganska vanligt/ganska ofta; (+) = mindre vanligt/mindre ofta; (–) = inte alls

Intermit-

tent aller-

gisk rinit

Persisteran-

de allergisk

rinit

Icke-

allergisk

rinit

b Nästäppa +++ +++ +++

b Snuva +++ + +

b Nysning/klåda +++ + +

b Konjunktivit +++ ++ –

b Bronkiell hyperreaktivitet

++ ++ ++

b Astma ++ ++ ++

b Nässymtom vid exponering ofta konstant ofta konstant

b Parabjörk-fenomen

++ – –

b Dålig sömn ++ ++ ++

b Debut, ålder barn ≤20 år barn ≤20 år runt 40

b Ärftlighet ++ ++ -

b Nasal känslig-het för kall luft/starka dofter

+++ +++ +++

b Effekt av antihistamin

+++ ++ +

b Effekt av nasal steroid

+++ ++ +

FIGUR 2. Schematisk bild av näsan.

h Näsan schematiskt sedd framifrån. Strukturer att beakta vid

rinoskopi.

Mellersta

näsmusslan

Nedre näsmusslan

före avsvällning

Nedre näsmusslan

efter avsvällning

SeptumdeviationNäspolyp



stämning av specifikt IgE i blod. Lungundersökning/auskultation/spirometri är påkallad för alla patienter där anamnes talar för astma/bronkiell hyperreaktivi-tet eller KOL. Differentialdiagnoser för rinit beskrivs i Tabell 2.

Behandling Kostnaden för rinit i Sverige har beräknats till 26 mil-jarder kronor årligen genom produktionsbortfall på grund av nedsatt prestationsförmåga på arbetet [17]. Den totala årliga kostnaden för allergisk rinit inklu-derande produktionsbortfall, läkemedel och sjuk-vårdskostnad är 12 miljarder kronor [18]. Målet för behandling av allergisk rinit bör vara symtomfrihet och normal funktion. Det finns många farmaka som interagerar på olika nivåer i den inflammatoriska kaskaden, men det mest uppenbara vid allergi är att eliminera allergenexponering, Tabell 3. Egenbehand-lingen vid allergisk rinit är sannolikt betydande men kan, om den är otillräcklig, liksom ett »styvmoderligt«

omhändertagande inom sjukvården medverka till onödigt lidande för patienterna och betydande sam-hällsekonomiska kostnader. Bristande följsamhet vid allergimedicinering, som i kontrollerade studier har visat god effekt rätt använd, kan vara en risk när till-gängligheten av receptfria läkemedel ökat i avsaknad av en läkarundersökning och professionell ordina-tion. Behandlingsalgoritmen som följs i dag kommer från konsensusdokumentet Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) [1], Figur 3.

Patienter med lång anamnes, svårare sjukdom med samsjuklighet eller oklar symtombild bör följas upp på mottagningen 2 månader efter insatt terapi. I vissa fall där medicinsk terapi fallerar och uttalad nästäppa dominerar kan begränsad kirurgi i näsan vara indice-rad, som exempelvis konkotomi eller så kallad radio-

TABELL 3. Rekommenderad behandling vid allergisk rinit enligt ARIA, Allergic

rhinitis and its impact on asthma.

b Rökstopp, nässköljning med koksaltlösning och fuktning av näs- Allmänna behandlingsrådslemhinnan med näsolja hör till allmänna behandlingsrekommen-dationer som kan ha god tilläggseffekt.

b Nässprej respektive ögondroppar. Vid allergisk rinit ses en måttlig Antihistaminer för lokalt brukeffekt på rinitsymtom med undantag för nästäppa där effekten är svag. Vid konjunktivit är effekten bättre.

b Antihistamintabletter för systemisk behandling

Fördelen är förstås att man behandlar flera lokaler samtidigt men effekten är endast måttlig på både rinit- och konjunktivitsymtom.

b Kr Nässprej respektive ögondroppar. Effekten på rinitsymtom är omoner för lokalt bruksvag men anses något bättre på barn. Vid behandling av konjunk-tivit är effekten bättre.

b Lokalt verkande steroider för näsa och ögon

Nässprej respektive ögondroppar. Effekten på rinitsymtom är god för alla symtom inklusive nästäppa och ska betraktas som bättre än med både antihistamin och kromoner. Ögondroppar som innehåller steroider bör skrivas ut av ögonspecialist; behovet är inte så stort då både antihistamindroppar och kromoner har bättre effekt i ögon än i näsa vid allergi.

b Lokalt (i näsan) verkande blockerare av allergiframkal-lande ämnen

Nässprejer som i kliniska studier visat signifikanta effekter. Bildar mikroemulsion i slemhinnan som hindrar kontakten mellan aller-gen och effektorceller.

b Kombination antihistamin/lokal steroid nässprej (azelas-tin/flutikasonpropionat)

Har funnits på marknaden sedan något år och i jämförande studier funnits ha bättre effekt vid allergisk rinit än de två substan-serna var för sig, och effekten sätter snabbt in.

b Leukotrienantagonist I Sverige endast godkänd vid rinit med samtidig astma (rinitast-ma) och har då en effekt som är nästan jämförbar med den hos lokala steroider.

b Perorala steroider Har en mycket god effekt på rinit- och konjunktivitsymtom. Ett par dagars behandling med prednisolon 10 mg × 2 kan ofta vara tillräcklig vid svåra allergibesvär, och samtidigt insätts basbehand-ling enligt Figur 3 för mer kontinuerligt bruk. Steroider i tablett-form är mer lättstyrda och ska väljas före injektion av steroid, som sålunda ej rekommenderas.

b Anti-IgE i form av monoklonal antikropp, omalizumab

Binder cirkulerande IgE under cirka 3 månader efter en injektion. Behandlingen är för närvarande bara godkänd vid svår IgE-medi-erad allergisk astma och inte vid allergisk rinit per se.

b Allergivaccination i injektion eller som sublingual terapi

Bör alltid övervägas vid svårare och mer långdragen allergisk rinit.

FIGUR 3. Behandling av allergisk rinit

Bedöm symtomens duration och svårighetsgrad och ta alltid ställning till eventuell samtidig förekomst av astma samt ge råd om hur man minskar

exponeringen för allergener och irritanter.

Om samtidig konjunktivit lokalbehandla med antihistamin eller kromoglikat samt informera om koksaltsköljningar.

h Behandlingsalgoritm av allergisk rinit enligt ARIA, Allergic rhinitis

and its impact on asthma.

Intermittenta symtom (vanligen säsongsbundna)

Persisterandesymtom

Perorala(alternativt nasala)

antihistaminer

Nasala steroider

eventuellt

i kombination med anti-histaminer vid behov

alternativt

antileukotriener vid samtidig astma

eventuellt

i kombination med antihistamin

Nasala steroider

alternativt

antihistaminereventuellt i kombination

med nasala steroider

alternativt

antileukotrienervid samtidig astma

eventuellt

i kombination med antihistamin

Om svåra kvarstående besvär

överväg kort kur med systemiska steroider (aldrig profylaktiskt)

Om kvarstående besvär under merän två på varandraföljande säsonger

överväg remiss för allergenspecifik

immunterapi

Återbesök efter 3 månader

– om kvarstående besvär

Prova nässköljning med koksalt samt ta ställning till eventuell samtidig icke-

allergisk komponent

Om icke-allergisk komponent saknas

och om besvär klart relaterade till

pollen, djur eller kvalster

överväg remiss för allergenspecifik

immunterapi

Misstanke om icke-allergisk komponent

relaterad till

• anatomi • postkirurgi

• kronisk infektion • läkemedel • hormoner

• systemsjukdom välj orsaksspecifik

terapi, eventuell remiss

Misstanke om icke-allergisk komponent

där orsaken ej kan identifieras, prova

fenylpropanolamin ipratropium (sekretion)

Måttliga/svåra Lindriga åraMåttliga/svår

W

W

W

671Läkartidningen

Volym 113

REFERENSER1. Brozek JL, Bousquet Brozek JL,

J, Baena-Cagnani CE, et al; Global Allergy and Asthma European Network; Grading of Recommendations As-sessment, Developme-nt and Evaluation Wor-king Group. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) gui-delines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:466-76.

2. Braunstahl GJ, Kleinjan A, Overbeek SE, et al. Segmental bronchial provocation induces nasal inflam-mation in allergic rhinitis patients. Am J Resp Crit Care Med. 2000;161:2051-7.

3. Åberg N. Asthma and allergic rhinitis in Swedish conscripts. Clin Exp Allergy.

1989;19:59-63.4. Eriksson J, Ekerljung L,

Pullerits T, et al. Preva-lence of chronic nasal symptoms in West Sweden: risk factors and relation to self-re-ported allergic rhinitis and lower respiratory symptoms. Int Arch Allergy Immunol. 2011;154:155-63.

5. Westman M, Stjärne Westman M, Stjärne P, Asarnoj A, et al. Natural course and comorbidities of al-lergic and nonallergic rhinitis in children. J Allergy Clin Immunol. 2012;129:403-8.

6. Wüthrich B, Sch-Wüthrich B, Sch-mid-Grendelmeier P, Schindler C, et al. Prevalence of atopy and respiratory allergic diseases in the elderly SAPALDIA population. Int Arch Allergy Im-munol. 2013;162:143-8.

7. Nihlén U, Greiff L, Nihlén U,Montnémery P, et al. Incidence and remis-sion of self-reported allergic rhinitis symp-toms in adults. Allergy. 2006;61:1299-304.

8. Eriksson J, Bjerg A, Lötvall J, et al. Rhinitis phenotypes correlate with different symp-tom presentation and risk factor patterns of asthma. Respir Med. 2011;105:1611-21.

9. Westman M, Lupinek Westman M, Lupinek C, Bousquet J, et al. Early childhood IgE reactivity to patho-genesis-related class 10 proteins predicts allergic rhinitis in adolescence. J Allergy Clin Immunol. 2015;135:1199-206.e1-11.

10. Schiöler L, Ruth M, Schiöler L,Jõgi R, et al. Nocturnal GERD – a risk factor for rhinitis/rhinosinusitis:

the RHINE study. Aller-gy. 2015;70:697-702.

11. Theodoropoulos DS, Ledford DK, Lockey RF, et al. Prevalence of upper respiratory symptoms in patients with symptomatic gastroesophageal reflux disease. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:72-6.

12. Nihlén U, Montné-Nihlén U,mery P, Andersson M, et al. Specific nasal symptoms and symptom-provoking factors may predict increased risk of developing COPD. Clin Physiol Funct Imaging. 2008;28:240-50.

13. Kjaergaard T, CvanT, Cvan-carova M, Steinsvaag SK. Smoker’s nose: structural and func-tional characteris-tics. Laryngoscope. 2010;120:1475-80.

14. Moscato G, Vandenplas O, Van Wijk RG, et al; European Academy of Allergology and Clinical Immunolo-gy. EAACI position paper on occupational rhinitis. Respir Res. 2009;10:16.

15. Samter M, Beers RF Jr. Intolerance to aspirin. Clinical studies and consideration of its pathogenesis. Ann Intern Med. 1968;68:975-83.

16. Segboer CL, Holland CT, Reinartz SM, et al. Nasal hyper-reactivity is a common feature in both allergic and nonallergic rhinitis. Allergy. 2013;68:1427-34.

17. Hellgren J, Cervin A, Nordling S, et al. Al-lergic rhinitis and the common cold – high cost to society. Allergy. 2010;65:776-83.

18. Cardell LO, Olsson P, Andersson M, et al. TOTALL: high cost of allergic rhinitis – a national Swedish population-based questionnaire study. NPJ Prim Care Respir Med. 2016;26:15082.

19. Adams RJ, Fuhlbrigge AL, Finkelstein JA, et al. Intranasal steroids and the risk of emer-gency department visits for asthma. J Allergy Clin Immunol. 2002;109:636-42.

20. Corren J, Manning BE, Thompson SF, et al. Rhinitis therapy and the prevention of hospital care for asthma: a case-control study. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:415-9.

Läs mer!Engelsk

sammanfattning påLäkartidningen.se

frekvensbehandling av nässlemhinnan. Patienten ska då remitteras till ÖNH-specialist.

När det gäller patienter med både allergisk rinit och astma/rinitastma har icke randomiserade observa-tionsstudier visat en bättre kontroll av astman med färre exacerbationer och mindre medicinbehov vid tillägg av nasal steroid till befintlig astmabehand-ling [19, 20]. I randomiserade dubbelblindade studier har man dock inte kunnat visa att astman blir bätt-re av enbart tillförsel av nasal steroid om den samti-digt behandlas med inhalationssteroider. Det råder dock stark konsensus kring att både den allergiska ri-niten och astman hos samma patient ska behandlas optimalt för bästa sjukdomskontroll av rinitastma. Ett holistiskt synsätt på luftvägssjukdomar har med åren blivit allt viktigare. Sambandet med astma är så starkt att allergisk rinit bör betraktas som en riskfaktor och ett förstadium till astma. På motsvarande sätt bör an-nan komorbiditet, som symtomgivande gastroesofa-geal reflux och KOL, utredas och behandlas, men här saknas i princip helt data om eventuell behandlings-effekt på den allergiska riniten och vice versa.

När behövs vidare specialistbedömning? Huvuddelen av patienter med allergisk rinit har en lättare sjukdom som gör att sjukvårdsupplysning, apotek och liknande i kombination med självbehand-ling är adekvat nivå. Den stora majoriteten av övriga patienter med allergisk rinit bör kunna utredas, be-handlas och följas upp inom primärvård och motsva-rande specialiserad öppenvård. ÖNH-specialisten har främst möjligheter att inspektera näskaviteten med optik, ta prov från näsan och utföra kirurgisk behand-ling. Patient med allergisk rinit bör därför remitte-ras till ÖNH-mottagning/-klinik vid oklara fynd eller

symtombild, svårighet att inspektera näsan, misstan-ke om malign eller annan allvarlig sjukdom (exempel-vis granulomatös polyangit, GPA) eller vid terapisvikt trots optimal behandling enligt riktlinjer och uppfölj-ning.

Avgörande för omhändertagandet i primärvården är den behandlande allmänläkarens kunskap, erfa-renhet och intresse för dessa sjukdomar. Dessutom är mottagningens resurser avseende till exempel ut-redning och uppföljning, tillgång till allergikunnig och intresserad sjuksköterska samt läkarbemanning av stor betydelse. Andra specialister som kan vara ak-tuella att konsultera är allergolog för vidare allergi-diagnostik och/eller immunterapi, lungmedicinare eller yrkesmedicinare för utredning/behandling av terapiresistent eller oklar nedre luftvägsinflamma-tion. Patienter där ställningstagande till allergenspe-cifik immunterapi ska göras är viktiga att remittera. Vissa läkemedel, som anti-IgE, är licenspreparat för dessa specialister. Barnläkare, gärna med inriktning barn- och ungdomsallergologi, konsulteras om barn har suboptimal behandling, svårbedömd eller oklar sjukdom.

SammanfattningAllergisk rinit är en folksjukdom och medför därför en betydande kostnad för samhället och lidande för många patienter. Med en strukturerad anamnes och noggrann undersökning finns goda möjligheter att medicinskt behandla patienter med allergisk rinit till god symtomkontroll inom primär sjukvård. Kon-troll av samtidig astma samt uppföljning av terapin är hörnstenar liksom ett väl avvägt utnyttjande av andra specialistresurser som ÖNH, allergologi, lungmedicin och pediatrik när det är indicerat. s

b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Mats Holmström, Åke Davidsson och Johan Hellgren har engagerats som föreläsa-re och kursgivare i samarbete med AstraZeneca, GSK, Schering Plough, Novartis och MEDA. Mats Holmström sitter i rådgivande kommitté för MEDA, och Johan Hellgren har tidigare suttit i sam-ma rådgivande kommitté.

Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DSAS

»Målet för behandling av allergisk rinit bör vara symtomfrihet och normal funktion.«



ÄNDÅ ÄR BEHANDLINGEN INTE TILLGÄNGLIG FÖR ALLA PATIENTER SOM BEHÖVER DEN

Allergenspecifik immunterapi ger långvarig symtomlindring

Allergenspecifik immunterapi är ett sjukdomsmodifie-rande behandlingsalternativ vid allergisk luftvägs-sjukdom. Behandlingen kan i dag ges som subkutana injektioner eller administreras sublingualt [1]. I Sveri-ge är behandling av allergi mot björk/lövträd, gräs och katt vanligast, men behandling av patienter med al-lergi mot kvalster, hund och häst förekommer också.

MekanismerNär en allergisk patient exponeras för ett allergen från omgivningen utlöses en Th2-medierad respons, vilket medför frisättning av cytokinerna IL-4, IL4, -5 och IL-13 samt aktivering och rekrytering av mastceller, eosinofiler och basofiler, vilket leder till den allergiska snabbreaktionen och efter några timmar den allergis-ka senreaktionen.

Vid allergenspecifik immunterapi exponeras den allergiska patienten för en mycket större mängd aller-gener än vid naturlig allergenexponering. Det gör att immunresponsen ändras, och ett skifte från Th2- till Th1-medierad respons uppstår [2]. Den Th1-medierade responsen innefattar blöa bildning av IgG-antikroppar som antas blockera den IgE-medierade aktiveringen av mastceller [3]. Vidare bildas IL-10 som hämmar pro-duktionen av IgE-antikroppar, mastcellsaktivering och eosinofil cytokinproduktion.

Skiftet i immunrespons från Th2 till Th1 ger försva-gad mastcellsmedierad snabbreaktion och svagare senreaktion [4]. Patofysiologiskt har man kunnat på-visa en reduktion av antalet eosinofila celler i näsans slemhinna [5] och minskad bronkiell hyperreaktivitet hos patienter med astma [6].

Behandling vid olika allergierRinokonjunktivit och astma. Det finns numera ett stort antal placebokontrollerade studier på såväl barn som vuxna, som visar signifikant effekt av allergenspeci-fik immunterapi mätt som reduktion av symtom och förbrukning av symtomlindrande läkemedel. Detta är visat blöa för de i Skandinavien vanligt förekommande luftvägsallergenerna björk-/trädpollen, gräs, kvalster och katt [7, 8]. Flest studier är av naturliga skäl gjor-da på patienter som fått subkutana injektioner under lång tid. Allt fler studier under senare år har dock vi-sat att även sublingual behandling har effekt på flera olika allergener [9].

I en systematisk översikt inkluderades 8 studier där jämförelse mellan subkutana injektioner och sub-lingual behandling gjorts avseende effekt och säker-het [10]. Konklusionen blev att det föreligger låg till

måttlig grad av evidens till fördel för subkutana in-jektioner vad gäller symtomreduktion. Studierna var dock sinsemellan heterogena och patientantalet be-gränsat, varför ytterligare studier rekommenderades för att konfirmera slutsatsen.

Pollenallergi. Den kliniska effekten av subkutana in-jektioner vid rinokonjunktivit och astma är väl doku-menterad för björk [11] och gräs [12]. Placebokontrol-lerade studier av sublingual behandling (Grazax) har

även här visat signifikanta effekter på symtom och medicinförbrukning hos såväl vuxna [13] som barn [14] jämfört med placebo. Studier pågår även av sub-lingual behandling med tabletter mot björkpollen-allergi.

Pälsdjursallergi. Vid pälsdjursallergi har subkutana in-

Jon R Konradsen,

med dr, specialistläka-

re, lung- och allergi-

mottagningen, Astrid

Lindgrens barn-

sjukhus, Karolinska

universitetssjukhuset,

Stockholmb [email protected]

Monica Arvidsson,

med dr, överläka-

re, Allergisektionen,

Sahlgrenska univer-

sitetssjukhuset, Gö-

teborg

HUVUDBUDSKAP

b Allergenspecifik immunterapi ger långvarig symtom-lindring vid allergisk luftvägssjukdom hos patienter med allergi mot gräs, björk, kvalster eller katt.

b Immunologiskt förklaras effekterna av en ändring från Th2- till Th1-medierat immunsvar vid allergenexpone-ring.

b I Sverige ges behandlingen som sublinguala tabletter (gräs) eller subkutana injektioner. Behandlingen fortgår i 3–4 år.

b Allvarliga biverkningar är ovanliga om behandlingen ges av välutbildad personal.

b Intralymfatisk administration av allergenextraktet, s k intralymfatisk immunterapi, är ett lovande behandlings-alternativ som kan effektivisera behandlingsprotokollet.

»Skiftet i immunrespons från Th2 till Th1 ger försvagad mastcells-medierad snabbreaktion och svagare senreaktion …«

673Läkartidningen

Volym 113

jektioner mot katt visat signifikant symtomreduktion i övre och nedre luftvägar på kattallergiska patien-ter vid naturlig exponering och provokation efter be-handlingen [15, 16], medan den inte medförde mins-kat behov av inhalationssteroider i studie på barn med astma [15]. Effekten av subkutana injektioner vid astma hos patienter med hundallergi är däremot mer osäker, och relativt få studier är gjorda på ett begrän-sat antal patienter.

Kvalster- och mögelallergi. Det har gjorts ett flertal pla-cebokontrollerade kvalsterstudier som visat signifi-kant effekt på såväl rinokonjunktivit som astma [17, 18]. Även studier av sublingual behandling har visat signifikant positiva effekter på symtom och medi-cinförbrukning [19]. Sublingual administration för kvalsterbehandling är nu godkänd och kommer en-ligt uppgift från aktuell producent att finnas till-gänglig i Sverige inom det närmaste året. Det finns i dag inget extrakt tillgängligt i Sverige mot mögel-allergi.

Multipel allergi och astma. Det finns få kontrollerade studier på patienter med multipel allergi och astma som behandlats med mer än ett allergenextrakt [20]. I en svensk studie gavs kattallergen placebokontrol-lerat under 3 år, medan pollenextrakt gavs öppet till hela barngruppen. Minskad känslighet för kattaller-gen vid provokation sågs i såväl den aktivt behand-lade gruppen som placebogruppen. Resultatet kan tyda på gynnsam effekt av pollenbehandlingen i båda grupperna, vilken lett till minskad inflammation un-der och i anslutning till pollensäsongen [15].

Preventiva effekter och effekter på längre siktI en öppen studie har allergenspecifik immuntera-pi mot gräs eller björk givits till barn som hade rinit, men inte astma. Barnen som fick allergenspecifik im-munterapi hade mindre risk för att utveckla astma än barnen i en kontrollgrupp som endast fått symtom-lindrande behandling. 7 år efter avslutad behandling hade de barn som fått allergenspecifik immuntera-pi kvarstående effekt på rinokonjunktivitsymtomen. Dessutom rapporterade de fortfarande mindre ast-masymtom, men det var ingen skillnad i metakolin-känslighet mellan grupperna [21].

Indikationer och kontraindikationerVid otillräcklig effekt av adekvat symtomlindrande behandling i kombination med (där det är möjligt)undvikande av allergenexponering föreligger indi-kation för allergenspecifik immunterapi [22]. Även vid svårare allergisk rinokonjunktivit kan effekt ses, medan astma bör vara lindrig till måttlig för att det inte ska uppstå för stora risker med behandlingen [23]. Vid svår astma föreligger hos många patienter dessutom betydande inslag av icke-allergisk inflam-mation.

Begynnande astma vid rinit stärker indikationen för allergenspecifik immunterapi. Före behandlings-start är det ytterst viktigt att fastställa att det är det/de allergen(er) som man avser att behandla med som är dominerande orsak till patientens besvär, eftersom detta är en förutsättning för lyckat behandlingsresul-tat. Vid säsongsallergi är det i regel lätt att faststäl-

la samband mellan allergenexponering och kliniska symtom, medan det vid åretruntbesvär kan vara svå-rare.

Om patienten har astma ska denna vara välbehand-lad och stabil före behandlingsstart. Behandling på-börjas inte under graviditet, men pågående kompli-kationsfri underhållsbehandling kan fortsätta. Kont-raindikationer sammanfattas i Fakta 1.

Standardiserade säkerhetsrutinerLäkare och sjuksköterskor som genomför allergenspe-cifik immunterapi ska ha särskild utbildning i meto-den och i handläggning av eventuell anafylaxi. I Sve-rige ges årligen kurser i regi av Svenska föreningen för allergologi (SFFA).

Läkare ska alltid finnas på plats vid subkutana in-jektioner [22]. Noggrant standardiserat protokoll ska

användas vid behandlingstillfällena för att minimera risken för systemreaktioner, vilket inkluderar säker patientidentifikation och skriftligt doseringsschema. Given dos och eventuell reaktion ska journalföras. Pa-tienten ska före injektion tillfrågas om eventuell re-aktion efter föregående injektionstillfälle, och patien-tens aktuella hälsotillstånd ska bedömas. PEF/lung-funktion kontrolleras före och 30 minuter efter injek-tion liksom eventuella symtom före hemgång.

Uppdosering och underhållVilket uppdoseringsschema som används vid subku-

»Noggrant standardiserat protokoll ska användas vid behandlingstillfällena för att minimera risken för systemreaktioner …«

FAK TA 1. Kontraindikationer för allergenspecifik immunterapi

KONTRAINDIKATIONER

b Svår immunologisk sjukdom, malignitet och svåra kroniska infektioner

b Okontrollerad astma

b Dålig patientföljsam-het till givna råd och anvisningar som kan äventyra säkerheten

b Katt/hund i hemmet vid behandling av katt- eller hundallergi

b Graviditet (gäller start och uppdosering).

RELATIVA KONTRA-

INDIKATIONER

b Behandling med beta-blockerare, inklusive ögondroppar med betablockad, på grund av risk för försämrad adrenalineffekt vid eventuell chockre-aktion (bör sättas ut före behandlingsstart om inte särskilda skäl föreligger)

b Behandling med ACE-hämmare på grund av prolongerad

blodtryckssänkning vid eventuell chock-reaktion (bör sättas ut före behandling om inte särskilda skäl föreligger)

b Svår atopisk dermatit på grund av risk för försämring.



tana injektioner beror på vilket eller vilka allergener som ingår i behandlingen. Under uppdoseringsfasen ges injektioner med successivt stigande doser av al-lergenet 1 gång/vecka under 7–16 veckor beroende på typ av allergen eller kombination av allergener. Däref-ter ges en underhållsdos cirka var 6:e vecka. Vid luft-vägsallergier behandlas patienten med underhållsdos i minst 3 år för att uppnå långvarig effekt. Effekt av subkutana injektioner kan påvisas redan efter upp-nådd underhållsdos.

Vid sublingual behandling görs ingen uppdosering, utan samma dos används under hela behandlingen. Första tabletten ska tas på mottagningen under upp-sikt, men därefter tas 1 tablett/dag i hemmet. Vid sä-songsallergi rekommenderas att sublingual behand-ling startas minst 4 månader före säsongsstart för att uppnå effekt redan första året. Patienten fortsätter att ta 1 sublingual tablett dagligen i 3 år för att uppnå långtidseffekt.

BiverkningarAnafylaxi är den svåraste reaktion som kan uppstå vid allergenspecifik immunterapi, men om säkerhets-föreskrifterna följs är den mycket sällsynt. Risk för att utlösa astmasymtom finns också, särskilt om patien-ten är underbehandlad i sin astma. I en dansk studie sågs att risken för systemiska reaktioner är störst vid behandling med perenna allergener, framför allt katt [24]. I samma studie noterades också att patienter med astma löpte större risk för systemiska reaktioner än patienter med rinit.

De extrakt som används vid subkutana injektioner är kopplade till aluminiumhydroxid. På grund av över-känslighet för detta ämne kan förhårdnader (noduli) med klåda uppstå på injektionsställena. Kontaktal-lergi mot aluminium kan utvecklas, och behandling med aluminiuminnehållande extrakt bör avbrytas om denna typ av besvär uppstår [22].

För att behandlingen ska kunna fullföljas är det lämpligt att byta till vattenburna extrakt, som dock kräver något kortare intervall (4 veckor) mellan injek-tionerna.

Behandlingens tillgänglighetTrots omfattande dokumentation som styrker be-handlingens positiva effekter är tillgången till aller-genspecifik immunterapi begränsad och synnerligen ojämnt fördelad över landet. Bäst tillgänglighet finns i storstadsregioner och i andra områden med välfun-gerande allergimottagningar, medan det är mycket svårt att få behandling om man bor i glesbygdsområ-den eller i landsting/regioner där allergisjukvården av andra skäl har varit dåligt utvecklad.

Det är bara på specialistmottagningar som behand-lingen ges, och det finns en stark koppling mellan tillgången på allergispecialister och möjlighet att få behandlingen, eftersom behandlingens komplexitet kräver specialistkunnande.

Bristen på allergologer begränsar således möjlighe-ten att ge allergenspecifik immunterapi, och en förut-sättning för ökad användning är att fler allergispecia-lister utbildas.

Intralymfatisk immunterapiEn nackdel med subkutan immunterapi är att be-

handlingen måste ges som ett stort antal (50–70) in-jektioner över en lång period, vanligen 3–4 år. Således är det en tids- och resurskrävande behandling, vilket har konsekvenser för dels hur många patienter som kan erbjudas behandlingen, dels hur motiverade pa-tienterna är att genomföra den.

Dessa begränsningar har skapat ett forskningsin-tresse för att utveckla nya metoder för allergenspeci-fik immunterapi. I nuläget görs kliniska prövningar, blöa i Stockholm och Linköping, för att utvärdera ef-fekten av intralymfatisk immunterapi på pollenaller-giska patienter.

Intralymfatisk immunterapi innebär att allergen-extraktet injiceras direkt i en lymfkörtel i stället för subkutant. Lymfkörtlar i ljumsken är oftast lättill-

gängliga, men man måste göra injektionen med led-ning av ultraljud (Figur 1). Intralymfatisk injektion har i djurstudier visat sig ge kraftigare immunre-spons och mindre risk för anafylaxi än subkutan in-jektion [25]. Den potentiella kliniska vinsten av detta är att en mindre mängd allergener behöver injiceras och att antalet injektioner kan reduceras.

Några kliniska studier av effekten av intralymfatisk immunterapi på människor har rapporterats. I en öp-pen studie jämfördes effekten av subkutana injektio-ner (nö=ö99) och intralymfatisk immunterapi (nö=ö66) på vuxna patienter med gräspollenallergi [26]. Grup-pen som behandlades med subkutana injektioner fick 54 injektioner över 3 år, medan gruppen som fick

Figur 1. Ultraljuds-ledd intralymfatisk injektion av allergen-extrakt i ljumsken.

Fo

to:

Pr

iva

t

»Intralymfatisk injektion har i djurstudier visat sig ge kraftigare immunrespons och mindre risk för anafylaxi än subkutan injektion …«

P

675Läkartidningen

Volym 113

intralymfatisk immunterapi fick 3 injektioner med 1 månads intervall under 2 månader. Efter 3 år hade patienterna i båda grupperna likvärdig förbättring av rinokonjunktivitsymtom och de hade förbättrad och likvärdig tolerans för gräspollenallergen vid nasal provokation.

En svensk dubbelblindad, placebokontrollerad stu-die på pollenallergiska patienter har också rapporte-rat att intralymfatisk immunterapi har effekt på rino-konjunktivitsymtom [27].

Effekten av intralymfatisk immunterapi har dock ifrågasatts av en dansk forskargrupp [28]. 45 gräs-pollenallergiska patienter randomiserades till att få 6 eller 3 intralymfatiska injektioner med 1 000 allergen-enheter eller placebo med 2 veckors intervall. Effekten utvärderades med en kombinerad symtom- och medi-cineringspoängskala (SMS) fortlöpande genom efter-följande pollensäsong. Ingen förbättring enligt skalan noterades i någon av grupperna jämfört med placebo-gruppen. Dock kunde man registrera att de patienter som hade fått 6 injektioner med aktiv substans hade förhöjda nivåer av IgG4 efter avslutad behandling som tecken på att immunsystemet hade påverkats av be-handlingen. En möjlig förklaring till att ingen klinisk effekt noterades var att injektionsintervallet bara var 2 veckor [29].

Man kan således konstatera att intralymfatisk im-munterapi verkar vara ett lovande behandlingsalter-nativ vid pollenallergi. Inga allvarliga biverkningar har rapporterats, men de kliniska resultaten från någ-ra enstaka och små studier är inte entydiga.

Allergenspecifik immunterapi erbjuds inte allaAllergenspecifik immunterapi har dokumenterat god effekt på rinit- och astmasymtom hos patienter med allergi mot pollen, katt och kvalster. Trots behandling-

ens dokumenterade effekt är detta ett underutnyttjat behandlingsalternativ; många patienter som kunde haft stor nytta av den erbjuds inte behandlingen.

Det finns olika förklaringar, men en möjlig orsak är låg kunskap om behandlingsalternativet i befolk-ningen och även bland allmänläkare. Bristen på aller-gologer begränsar också möjligheten att ge behand-lingen, och en förutsättning för ökad användning är att fler allergispecialister utbildas.

Nya sätt att administrera behandlingen och fram-tida möjligheter att skräddarsy behandling med hjälp av molekylär allergidiagnostik och rekombinanta al-lergenextrakt kommer dock förhoppningsvis att göra behandlingen mer effektiv och tillgänglig för stör-re grupper av patienter med allergisk luftvägssjuk-dom. s


Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DW74


lista och engelsk

sammanfattning på

Läkartidningen.se

REFERENSER1. Jutel M, Agache I, Boni-

ni S, et al. International ni S,consensus on allergy immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 2015;136:556-68.

2. Shamji MH, Durham SR. Mechanisms of SR.immunotherapy to aeroallergens. Clin Exp Allergy. 2011;41:1235-46.

3. Aalberse RC, Stapel SO, Schuurman J, et al. Immunoglobulin G4: an odd antibody. Clin Exp Allergy. 2009;39:469-77.

4. Arvidsson MB, Löwha-gen O, Rak S. Allergen specific immunothe-rapy attenuates early and late phase reactions in lower airways of birch pollen asthmatic patients: a double blind placebo-controlled stu-dy. Allergy. 2004;59:74-80.

5. Wilson DR, Nouri-Aria ilson DR,KT, Walker SM, et al. Grass pollen immuno-therapy: symptomatic

improvement correlates with reductions in eosinophils and IL-5 mRNA expression in the nasal mucosa during the pollen season. J Allergy Clin Immunol. 2001;107:971-6.

6. Rak S, Löwhagen O, Venge P. The effect of immunotherapy on bronchial hyperrespon-siveness and eosinophil cationic protein in pollen-allergic patients. J Allergy Clin Immunol. 1988;82:470-80.

7. Abramson MJ, Puy RM, ,Weiner JM. Injection allergen immunothera-py for asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(8):CD001186.

9. Canonica GW, Cox ,L, Pawankar R, et al. Sublingual immunothe-rapy: World Allergy Organization position paper 2013 update. World Allergy Organ J. 2014;7:6.

10. Chelladurai Y, Suarez-,

Cuervo C, Erekosima N, o C,et al. Effectiveness of subcutaneous versus sublingual immunothe-rapy for the treatment of allergic rhinocon-junctivitis and asthma: a systematic review. J Allergy Clin Immunol Pract. 2013;1:361-9.

11. Arvidsson MB, Löwha-gen O, Rak S. Effect of 2-year placebo-control-led immunotherapy on airway symptoms and medication in patients with birch pollen allergy. J Allergy Clin Immunol. 2002;109:777-83.

12. Frew AJ, Powell RJ, Cor-rigan CJ, et al. Efficacy and safety of specific immunotherapy with SQ allergen extract in treatment-resistant seasonal allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:319-25.

13. Dahl R, Kapp A, Colombo G, et al. Sublingual grass

allergen tablet im-munotherapy provides sustained clinical bene-fit with progressive im-munologic changes over 2 years. J Allergy Clin Immunol. 2008;121:512-8.e2.

14. Bufe A, Eberle P, Franke-A,Beckmann E, et al.Safety and efficacy in children of an SQ-stan-dardized grass allergen tablet for sublingual immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 2009;123:167-73.e7.

15. Hedlin G, Wille S, Browaldh L, et al. Immunotherapy in children with allergic asthma: effect on bron-chial hyperreactivity and pharmacotherapy. J Allergy Clin Immunol. 1999;103:609-14.

19. Demoly P, Emminger P, Emminger W, Rehm D, et al. Effec-tive treatment of house dust mite-induced allergic rhinitis with 2 doses of the SQ HDM

SLIT-tablet: results from a randomized double-blind, placebo-control-led phase III trial. J Allergy Clin Immunol. 2016;137(2):444-51.e8.

20. Adkinson NF Jr, dkinson NF Jr, Eggleston PA, Eney D, et al. A controlled trial of immunotherapy for asthma in allergic children. N Engl J Med. 1997;336:324-31.

21. Jacobsen L, Niggemann acobsen L,B, Dreborg S, et al. Speci-fic immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-up on the PAT study. Allergy. 2007;62:943-8.

22. Allergenspecifik immunterapi. Rekom-mendationer för läkare och sjuksköterskor. Revidering av tidigare rekommendationer från år 2000. Stockholm: Svenska föreningen för allergologi; 2009. http://www.sffa.nu/

wp-content/uplo-ads/2015/11/2010_ASIT.pdf

26. Senti G, Prinz Vavricka ti G,BM, Erdmann I, et al. Intralymphatic allergen administration renders specific immunothe-rapy faster and safer: a randomized controlled trial. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008;105:17908-12.

27. Hylander T, Latif L, T, Latif L, Petersson-Westin U, et al. Intralympha-tic allergen-specific immunotherapy: an effective and safe alternative treatment route for pollen-indu-ced allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2013;131:412-20.



ADRENALIN ÄR FÖRSTAHANDSMEDLET – MEN FÖRST

SKA DIAGNOSTISKA KRITERIER VARA UPPFYLLDA

Anafylaxi kan vara livshotande, behandling måste sättas in snabbt

Anafylaxi definieras som en svår, oftast snabbt insät-tande, akut systemisk överkänslighetsreaktion från flera organsystem; tillståndet är potentiellt livsho-tande [1]. Reaktionen ger alltid kraftig allmänpåver-kan, och vanligtvis ses objektiva tecken på sviktande andning och/eller cirkulation. Ofta, men inte alltid, är anafylaxi associerad med hud- och slemhinneför-ändringar [2]. Anafylaxi är nästan alltid oväntad och kräver omedelbar behandling för att undvika ett letalt förlopp genom luftvägsobstruktion och/eller kardio-vaskulär kollaps.

DefinitionLänge saknades en allmänt accepterad definition av anafylaxi, eftersom begreppet inbegriper en kombi-nation av olika symtom, och diskussionen har gällt vilka symtom som ska betraktas som karakteristis-ka. Detta har medfört att patienterna inte fått adekvat diagnos eller behandling och hindrat forskningsut-vecklingen. Under de senaste åren har man tagit fram ett internationellt konsensusdokument där man defi-nierat anafylaxi, vilket underlättar diagnostiken (Ta-bell 1) [3].

EpidemiologiEpidemiologiska data om prevalens och incidens av anafylaxi är inte alltid helt tillförlitliga, eftersom de publicerade studierna använt sig av olika definitio-ner och studiedesign. Man har också oftast utgått från anafylaxi i samband med akuta besök och inläggning-ar, där anafylaxidiagnoser rapporterats med tillgäng-liga internationella klassificeringskoder (ICD).

Incidensen för anafylaxi kan beräknas till 8–50 per 100 000 personer/år [4-6]. I en populationsbaserad svensk studie rapporterades nyligen att incidensen

för svenska barn uppgår till 32 per 100 000 personer/år [6]. Livstidsrisken för anafylaxi har beräknats till ca 0,05–2,0 procent [7]. Även om incidensen är låg är det en betydligt större andel av befolkningen som har

svår allergi, vilket innebär att de är i riskzonen att få anafylaxi. Dödsfall är dock sällsynta, ca 1 fall per 3 mil-joner invånare/år [8].

Etiologi och patogenesVanliga utlösande orsaker både hos barn och hos vux-

Theo Gülen, med dr,

överläkare, lung- och

allergikliniken, Karo-

linska universitets-

sjukhuset, Huddingeb [email protected]

Magnus Wickman,

professor, överläkare,

Sachsska barn- och

ungdomssjukhu-

set, Södersjukhuset,

Stockholm

HUVUDBUDSKAP

b Anafylaxi är en potentiellt livshotande och oftast

snabbt insättande systemisk överkänslighetsreaktion

från flera organsystem.

b Tiden till symtomdebut efter kontakt med den utlö-

sande faktorn kan variera mellan sekunder och timmar;

vanligen uppträder symtom inom 30 minuter.

b Diagnosen anafylaxi ska ställas enbart då diagnostiska

kriterier är uppfyllda. Varje försening i igenkännandet

av de initiala symtomen kan medföra dödlig utgång på

grund av luftvägsobstruktion eller cirkulationskollaps.

b Det är viktigt att behandling sätts in snabbt.

b Adrenalin är förstahandsmedlet. Misstänkt anafylaxi

ska behandlas direkt med adrenalin intramuskulärt.

»Vanliga utlösande orsaker både hos barn och hos vuxna är gift från insektsbett, födoämnen och läke-medel.«

Insektsbett är den vanligaste utlösande orsaken till anafy-laxi, enligt en stor centraleuropeisk studie.

Foto

: Co

lou

rbo

x

ch/

ta

677Läkartidningen

Volym 113

na är gift från insektsbett, födoämnen och läkemedel. Födoämnen är den vanligaste orsaken till anafylaxi hos barn och förklarar 80 [9] till 92 procent [6] av alla insjuknade. När det gäller vuxna är insekts- eller läke-medelsinducerad anafylaxi vanligare följt av idiopa-tisk (utan känd orsak) anafylaxi.

Utlösande faktorer kan dock variera beroende på geografiskt område. Enligt en stor centraleuropeisk studie av knappt 2 000 patienter [10] var insektsstick den vanligaste utlösande orsaken (50 procent) följt av födoämnen (24 procent) och läkemedel (17 procent).

Data för individer <18 år bekräftade att födoämnen var den vanligaste orsaken till anafylaxi (58 procent) följt av insekter (24 procent) och läkemedel (8 pro-cent) [11].

För att anafylaxi ska utlösas av ett allergen be-hövs ibland samtidig förekomst av andra icke-aller-gena faktorer. Sådana faktorer inkluderar virusinfek-tion, stress, motion, vissa läkemedel (betablockerare, ACE-hämmare, icke-steroida antiinflammatoriska lä-kemedel [NSAID]) eller alkohol.

Mekanismen bakom anafylaxi är aktivering av mastceller (Tabell 2). De flesta episoder av anafylaxi utlöses via en immunglobulin E (IgE)-medierad im-munologisk reaktion, vilken leder till degranule-ring av mastcellen och uppkomst av allergiska sym-tom. Även IgG-förmedlad och immunkomplexmedie-rad komplementaktivering kan utlösa frisättning av mastcellsmediatorer. Dessutom förekommer en del icke-immunologiska medierade reaktionsmönster, som kan orsaka en direkt mediatorfrisättning. När ingen orsak kan identifieras betraktas reaktionerna som idiopatiska.

Klinisk bild

Anafylaxi medför symtom från hud, mage–tarm och luftvägar samt neurologiska och kardiovaskulära symtom. Fördelning av symtom rapporterades i en se-rie av 601 patienter [12] enligt följande: hudsymtom 90 procent, luftvägssymtom 59 procent, synkope eller yr-sel 33 procent och magkramper eller diarré 29 procent.

I en svensk undersökning på barn hade 93 procent hudsymtom, 63 procent mag–tarmsymtom, 62 pro-cent nedre luftvägssymtom, 12 procent neurologiska symtom och 11 procent kardiovaskulära symtom [6].

För utförlig förteckning över symtom och svårig-hetsgradering, se Tabell 3 [13]. Som tillägg till Tabell 3 kan nämnas att hudmanifestationer, såsom rodnad, klåda (framför allt på handflator och fotsulor samt i hårbotten eller ljumskar) och ansiktssvullnad, saknas helt i 10–20 procent av fallen [14].

För närvarande finns inget sätt att förutse reaktio-nens svårighetsgrad hos den enskilda patienten. Ju snabbare symtomen uppträder och ju fler organ som engageras tidigt, desto större är sannolikheten att reaktionen kommer att bli allvarlig och till och med livshotande [15]. Oftast följer symtomen ett unifasiskt förlopp, men efter 2–3 timmar kan en sen reaktion

TABELL 1. Konsensusdefinition av klinisk anafylaxi (modifierad från Sampson et al [3]). Diagnosen är mycket trolig när samtliga kriteri-er i någon av kolumnerna är uppfyllda. (PEF = topputandningsflöde [peak expiratory flow].)

Akut insättande (från minuter till timmar) överkäns-

lighetsreaktion med okänd utlösande faktor med

symtom från två eller fler av nedanstående organ

Två eller fler av nedanstående symtom med snabb

debut (inom minuter till timmar) efter exponering

för troligt (för individen) allergen/utlösande faktor

Blodtrycksfall efter exponering

(minuter till timmar) för känt aller-

gen (för individen)

b Hud och/eller slemhinnor (generell urtikaria/ klåda/rodnad, ch/eller slemhinnor (generell urtikaria/ klåda/rodnad,

svullna läppar/tunga/uvula)

och minst ett av nedanstående

b Symtom från hud och/eller slemhinnor (generell urtikaria,

klåda/rodnad, svullna läppar/tunga/uvula)

b Persisterande gastrointestinala symtom (koliksmärta/

kräkning)

b Luftvägar (dyspné/ bronkospasm/stridor/sänkt PEF/hypoxi/

andningsstopp)

b Respiratorisk påverkan (dyspné/bronkospasm/stridor/

sänkt PEF/hypoxi/andningsstopp)

b Hjärta–kärl (hypotoni med systoliskt blodtryck <90 mm Hg ta–kärl (hypotoni med systoliskt blodtryck <90 mm Hg

eller associerade symtom (synkope/inkontinens/cirkulato-

risk chock/hjärtstopp)

b Kardiovaskulär påverkan (hypotoni med systoliskt blod-

tryck <90 mm Hg eller associerade symtom (synkope/

inkontinens/cirkulatorisk chock/hjärtstopp)

b Vuxna (systoliskt blodtryck):

Systoliskt blodtryck <90 mm Hg eller

sänkning >30 procent från patientens

basala blodtryck

b Barn (systoliskt blodtryck):

1 månad–1 år <70 mm Hg

>1–10 år <70 mm Hg + 2 × ålder)

>10 år <90 mm Hg

TABELL 2. Mekanismer och vanliga utlösande faktorer vid anafylaxi (modifierad från Kemp och Lockey [15]).

Immunologiska mekanismer Icke- immunologiska mekanismer

IgE-medierade

reaktioner

Icke-IgE-medierade

reaktioner Direkt aktivering av mastceller

Reaktioner av t ex:

– födoämnen

– insektsgifter

– läkemedel

– vacciner

– latex

– allergenspecifik im-

munterapi

Komplementaktivering

genom

C3a- och C5a-split-

produkter

Reaktioner av t ex:

– blodprodukter via cytotox-

iska antikroppar

– intravenös tillförsel av

immunglobuliner/dextran

via immunkomplex

Reaktioner av t ex:

– röntgenkontrastmedel

– opioider

– muskelrelaxantia

– fysisk ansträngning

Påverkan på cyklooxygenasinhibitorer

Reaktioner av t ex:

– ASA/NSAID



uppträda [16]. Hos barn är bifasiskt förlopp, dvs sen-reaktioner, mycket ovanligt.reaktioner, mycket ovanligt.

DiagnostikAnamnes och fysikalisk undersökning är de viktigas-te diagnostiska verktygen. Symtomen förekommer vid andra akuta tillstånd, såsom astmaanfall, larynx-ödem och panikattack, och kan vara vilseledande. Diagnosen anafylaxi ska ställas enbart då diagnostis-ka kriterier är uppfyllda (Tabell 1) [3], och anafylaxins svårighetsgrad ska dokumenteras (Tabell 3) [13].

Det enda testet som är användbart vid tidpunk-ten för reaktionen är mätning av serumtryptas [17, 18]. Tryptas är en indikator på mastcellsaktivering, men skiljer inte på mekanismer eller orsaker. Serum-tryptas påverkas inte av akut behandling och når en topp 1 timme efter symtomstarten och kan kvarstå så länge som 5 timmar. Serumtryptas är nästan alltid förhöjt vid insekts- eller läkemedelsinducerad anafy-laxi. Ett normalt tryptasvärde utesluter dock inte dia-gnosen anafylaxi, medan en förhöjd tryptasnivå beanafylaxi, -kräftar förekomsten av anafylaxi.

BehandlingBehandlingen inriktas på att häva effekterna av frisat-

TABELL 3. Gradering av anafylaktisk reaktion i förhållande till svårighetsgraden av de kliniska symtomen från olika organsystem (mo-difierad från Svenska föreningen för allergologi [13]). Graden bestäms av det organsystem som har den svåraste nivån.

Bedömning Hud Ögon och näsa Mun och mage/tarm Luftvägar Hjärta–kärl Allmänna symtom

Ej anafylaxi

Klåda Konjunktivit med klåda och rodnad Klåda i mun Trötthet

Flush Rinit med klåda Läppsvullnad

Urtikaria Nästäppa Svullnadskänsla i mun och svalg

Angioödem Rinnsnuva Illamående

Nysningar Lindrig buksmärta

Enstaka kräkning

Anafylaxi grad 1

Klåda Konjunktivit med klåda och rodnad Ökad buksmärta Heshet Takykardi Uttalad trötthet

Flush Rinit med klåda Upprepade kräkningar Lindrig bronkobstruktion Rastlöshet

Urtikaria Nästäppa Diarré Oro

Angioödem Rinnsnuva

Nysningar

Anafylaxi grad 2

Klåda Konjunktivit med klåda och rodnad Ökad buksmärta Skällhosta Takykardi Svimningskänsla

Flush Rinit med klåda Upprepade kräkningar Sväljningsbesvär Katastrofkänsla

Urtikaria Nästäppa Diarré Medelsvår bronkobstruktion

Angioödem Rinnsnuva

Nysningar

Anafylaxi grad 3

Klåda Konjunktivit med klåda och rodnad Urin- och fecesavgång Hypoxi Hypotoni Förvirring

Flush Rinit med klåda Cyanos Bradykardi Medvetslöshet

Urtikaria Nästäppa Svår bronkobstruktion Arytmi

Angioödem Rinnsnuva Andningsstopp Hjärtstopp

Nysningar

TABELL 4. Rekommenderad initial läkemedelsbehandling vid misstänkt ana-fylaxi som ska ges till samtliga patienter (modifierad från Svenska förening-en för allergologi [13], Gülen och Gottberg [19] och Muraro et al [20]).

Läkemedel Barn Vuxna

Adrenalin intramuskulärt 1 mg/ml 1 mg/ml

Upprepas var 5–10:e minut vid behov till dess patienten stabiliseras

0,01 mg/kg kroppsvikt (max 0,5 ml)

0,3–0,5 ml

När patienten stabiliserats

Antihistaminer (desloratadin/loratadin/cetirizin)

2 tabletter Om det måste ges i injektions-form, ge klemastin 1 mg/ml, 0,05 mg/kg, max 2 ml långsamt intravenöst

3 tabletter Om det måste ges i injektions-form, ge klemastin 1 mg/ml, 2 ml långsamt intravenöst

Kortikosteroider (betametason/prednison/hydrokortison)

Betametason 0,5 mg tablett <20 kg – 6 tabletter >20 kg – 10 tabletter eller intra-venös injektion 2 ml (4 mg/ml) Alternativt ges hydrokortison 200 mg intravenöst

Prednison 10 tabletter à 5 mg eller betametason 10 tabletter à 0,5 mg eller betametason intravenös injektion 2 ml (4 mg/ml) Alternativt ges hydrokortison 200 mg intravenöst

WW

V

Moneret-

W

W

679Läkartidningen

Volym 113


lista och engelsk

sammanfattning på

Läkartidningen.se

ta inflammatoriska mediatorer och avbryta pågåen-de reaktioner. En utförlig beskrivning av anafylaxibe-handling har tidigare publicerats i Läkartidningen [19].

Adrenalin är det viktigaste läkemedlet vid anafylaxi [13, 19, 20]. Riktlinjerna baseras på teoretiska kunska-per och beprövad erfarenhet, eftersom det inte är möj-ligt att göra randomiserade studier. Evidens från lit-teraturen stödjer att ett dåligt utfall vid anafylaxi är kopplat till fördröjd tillförsel av adrenalin. Därför ska adrenalin ges så fort som möjligt vid minsta misstan-ke om anafylaxi. Vid anafylaxi med cirkulationspåver-kan ska infusion Ringer-acetat ges, och hastigt uppre-sande ska undvikas.

Intramuskulär injektion av adrenalin i övre delen av lårmuskulaturen (musculus vastus medialis) ger snabbare och högre plasmanivåer än injektion som ges subkutant eller intramuskulärt i armen (muscu-lus deltoideus) hos både barn och vuxna. Intravenöst adrenalin ska övervägas bara under särskilda förhål-landen som anafylaxi grad 3 (anafylaktisk chock) un-der EKG-övervakning då upprepade intramuskulära injektioner och volymexpanderande medel inte gett tillräcklig effekt.

Man måste vara uppmärksam på potentiellt svåra biverkningar som letala takyarytmier, myokardin-farkt och intracerebral blödning. Lågdosinfusioner av adrenalin intravenöst har visats vara säkrare och mer effektivt än intravenösa bolusdoser, som enligt inter-nationell expertis ska ges bara vid hjärtstillestånd [21].

Vid bronkkonstriktion ges beta-2-agonister i nebu-liserad form (efter det att intramuskulärt adrenalin givits). Exempelvis kan salbutamol ges var 20:e minut eller kontinuerligt för att häva bronkobstruktionen.

Antihistaminer blockerar i första hand effekten av frisatt histamin på H1-receptorn, och peroralt slår det an långsammare (efter ca 30–45 minuter) än adrena-lin. Antihistaminer har huvudsakligen effekt på sym-tom från hud och slemhinnor, medan effekt på blod-tryck och bronkobstruktion saknas. Antihistaminer är därför andrahandspreparat vid anafylaxibehandling och kan ges när patienten är stabil i akutskedet.

Perorala eller intravenösa kortikosteroider har inte heller någon omedelbar plats i anafylaxibehandling,

REFERENSER1. Simons FE,Ardusso LR, Simons FE,

Bilò MB, et al; World Allergy Organization.World Allergy Organiza-tion guidelines for the assessment and mana-gement of anaphylaxis. World Allergy Organ J. 2011;4(2):13-37.

2. Soar J, Pumphrey R, Cant A, et al. Emergency treatment of anaphy-lactic reactions – gui-delines for healthcare providers. Resuscitation. 2008;77(2):157-69.

3. Sampson HA,Muñoz-Furlong A, Campbell RL, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report – second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food

Allergy and Anaphylaxis Network symposium. Ann Emerg Med. 2006;47(4):373-80.

4. Sheikh A, Hippisley-Cox A,J, Newton J, et al. Trends in national incidence, lifetime prevalence and adrenaline prescribing for anaphylaxis in England. J R Soc Med. 2008;101(3):139-43.

5. Decker WW, Campbell WW, Campbell RL, Manivannan V, et al. The etiology and incidence of ana-phylaxis in Rochester, phylaxis in Rochester, phMinnesota: a report from the Rochester Epidemiology Project. J Allergy Clin Immunol. 2008;122(6):1161-5.

6. Vetander M, Helander Vetander M, Helander D, Flodström C, et al. Anaphylaxis and reactions to foods in children – a popula-tion-based case study of

emergency department visits. Clin Exp Allergy. 2012;42(4):568-77.

7. Lieberman P, Camargo CA Jr, Bohlke K, et al. Epidemiology of anaphylaxis: findings of the American College of Allergy, Asthma and Immunology Epidemi-ology of Anaphylaxis Working Group. Ann Al-lergy Asthma Immunol. 2006;97(5):596-602.

8. Moneret-Vautrin DA, Moneret-Vautrin DA, Morisset M, Flabbee J, et al. Epidemiology of life-threatening and lethal anaphylax-is: a review. Allergy. 2005;60(4):443-51.

9. Braganza SC, Acworth JP, McKinnon DR, et al. Paediatric emergency department anaphy-laxis: different patterns from adults. Arch Dis Child. 2006;91(2):159-63.

10. Worm M, Edenharter G, Worm M, Edenharter G, Rueff F, et al. Symptom profile and risk factors of anaphylaxis in Central Europe. Allergy. 2012;67(5):691-8.

11. Hompes S, Köhli A, Nemat K, et al. Provoking allergens and treatment of anaphylaxis in children and adolescents – data from the anaphylaxis registry of German-spe-aking countries. Pediatr Allergy Immunol. 2011;22(6):568-74.

12. Webb LM, Lieberman P. Webb LM, Lieberman P. Anaphylaxis: a review of 601 cases. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;97(1):39-43.

13. Anafylaxi. Rekommen-Anafylaxi.dationer för omhänder-tagande och behandling. Stockholm: Svenska föreningen för allergo-logi (SFFA); 2015. http://

www.sffa.nu/wp-con-tent/uploads/2015/12/Anafylaxi_sept_2015.pdf

14. Brown SG. Clinical features and severity grading of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2004;114(2):371-6.

15. Kemp SF, Lockey RF. Anaphylaxis: a review of causes and mecha-nisms. J Allergy Clin Im-munol. 2002;110(3):341-8.

17. Schwartz LB, Metcalfe Schwartz LB, Metcalfe SchDD, Miller JS, et al. Tryptase levels as an indicator of mast-cell activation in systemic anaphylaxis and mas-tocytosis. N Engl J Med. 1987;316(26):1622-6.

18. Brown SG, Blackman KE, Heddle RJ. Can serum mast cell tryptase help diagnose anaphylaxis? Emerg Med Australas. 2004;16(2):120-4.

19. Gülen T, Gottberg T, Gottberg

L. Anafylaxi – en potentiellt livshotande systemisk reaktion. Tidig egenbehandling och akut adekvat sjuk-vårdsbehandling av stor betydelse. Läkartidning-en. 2007;104:1982-6.

20. Muraro A, Roberts G, Worm M, et al; EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2014;69(8):1026-45.

21. Kanwar M, Irvin CB, Kanwar M, Irvin CB, KanFrank JJ, et al. Confusi-on about epinephrine dosing leading to iatrogenic overdose: a life-threatening pro-blem with a potential solution. Ann Emerg Med. 2010;55(4):341-4.

eftersom det tar åtminstone 2 timmar innan de börjar verka. Kortikosteroider påverkar inte anafylaxins kar-diovaskulära effekter, men de har föreslagits ha effekt

på den bifasiska sena reaktionen. Detta har dock inte kunnat bekräftas i senare studier.

Vid anafylaxi grad 1 ska patienten observeras minst 4 timmar. Patienter med anafylaxi grad 2 ska observe-ras minst 8 timmar och vid grad 3 minst 12 timmar på sjukhus [13]. Vid utskrivningen kan man överväga en kur med icke-sederande antihistamin och predniso-lon under 3–5 dagar.

Konklusion och rekommendationerPå basis av denna genomgång ges följande rekom-mendationer för patienter med misstänkt anafylaxi: b Behandla misstänkt anafylaxi med intramuskulär

injektion av adrenalin, vilken kan upprepas. b Kontrollera tryptasvärdet vid misstänkt anafylaxi,

eftersom detta är av stor vikt när man senare ge-nomför en allergiutredning.

b Om patienten inte har en autoinjektor med adrena-lin ska hon/han utrustas med en sådan, under för-utsättning att man demonstrerar hur den ska an-vändas.

b Remiss bör skickas till allergolog för utredning av utlösande agens och för att patienten ska få träna att ta sin adrenalinspruta på rätt sätt och vid rätt tillfälle samt för ställningstagande till förebyggan-de behandling i form av immunterapi.ös


Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DTED

»Anamnes och fysikalisk undersökning är de viktigaste diagnostiska verktygen.«



ANAMNESEN AVGÖR HUR OMFATTANDE

UTREDNING SOM BÖR GÖRAS

Primärvården – första instans för att utreda allergier

Patienter med sjukdomar och symtom som orsakas av allergisk eller annan överkänslighet är vanliga i pri-märvården. Allmänläkaren bör ha kunskap om hur behandling och utredning av de vanligaste misstänk-ta allergiska tillstånden ska handläggas. En vårdcen-tral bör ha resurser att primärt hantera akuta allergis-ka tillstånd som astma och anafylaktiska reaktioner, även om patienter med akut svår astma och anafylaxi inte är vanliga.

Anamnes och kommunikation är grundenNytillkomna symtom från luftvägar, mag–tarmkanal eller hud som inte har infektionsorsak väcker ofta misstankar om allergi och misstänks bero på något som patienten inte tål eller reagerar avvikande på. Patienten har ofta förväntningar på att sjukvården ska kunna fastställa vad som orsakat besvären och önskar en »allergiutredning«.

Den första kontakten med primärvården blir i dessa fall oftast en telefonkontakt med sjuksköterska som får bedöma vad som är lämplig åtgärd i förhållande till patientens beskrivning av sina symtom. I många fall kan det räcka med rådgivning om medicinering med receptfria läkemedel och exspektans.

Om symtomen är mer allvarliga och oklara eller råd om egenvård inte har fungerat, blir det ofta ett besök till distriktsläkare. Anamnesen är avgörande för huru-vida utredning är motiverad och hur omfattande den bör vara.

Ibland räcker sjukhistorien och undersökning av patienten för att fastställa orsaken till besvären, och då behövs inga prov för att ge adekvat behandling och råd. Återkommande, mer omfattande och allvarliga symtom stärker dock indikationen för allergiutred-ning.

Kommunikationen med patienten är viktig. Många patienter oroar sig för symtomen och förväntar sig att en allergiutredning både ska förklara orsak och leda till bot. Samtalet bör innehålla återkoppling från dok-torn till patienten om att man har hört och förstått patientens sjukhistoria och tankar.

Läkaren har ansvaret för att utredningen blir ade-kvat och att patienten förstår vilka begränsningar al-lergitest har.

Basal allergiutredning ska kunna genomförasI Socialstyrelsens riktlinjer för astma och KOL 2015 fastslås att primärvården ska kunna genomföra en basal allergiutredning och att det har hög prioritet [1]. Allergiutredning med test avser i första hand IgE-för-

medlad allergisk reaktion. Testen kan utföras in vivo som pricktest eller in vitro som blodprov med analys av specifika allergener.

Om kompetens finns att utföra pricktest, kan det vara kostnadseffektivt för en medelstor vårdcentral med ca 10 000 listade individer. Pricktestpanelen bör

Björn Tilling, specia-listläkare, distrikts-läkare, Åtvidabergs vårdcentral b [email protected]

HUVUDBUDSKAP

b Patientens sjukhistoria avgör hur omfattande utred-

ning som är motiverad. Basal allergiutredning ska kunna

göras i primärvården.

b Vid anafylaxi ges adrenalin intramuskulärt i lårets

utsida, och patienten ska till akutklinik för fortsatt vård

och observation.

b Om nasala steroider och antihistamin inte hjälper vid

allergisk rinit ges kort stötdos med perorala steroider.

b Om insatt läkemedelsbehandling mot astma inte har

tillräcklig effekt, kontrolleras om patienten tagit sin

medicin och om inhalationstekniken är korrekt innan

behandlingen ändras.

b Akut urtikaria behöver inte allergiutredas.

b Korsreaktioner med klåda och svullnad i munnen vid

födointag hos personer med pollenallergi är vanligt och

kräver i allmänhet ingen utredning.

a En basal allergiutredning ska den.kunna göras i primärvården.

x Illustration: Colourbox

Uppf

681Läkartidningen

Volym 113

inkludera björk, gräs, gråbo, katt, hund och kvalster. Utökad panel blir inte kostnadseffektiv då indikatio-nerna för andra allergentest är för få, och dessa test bör i stället göras som blodprov. Många vårdcentraler har möjlighet att remittera patienter till sjukhuskli-nik för enbart pricktest, vilket kan vara ett alternativ till att själva utföra testen.

Phadiatop är ett screeningtest för de inhalationsal-lergener som ingår i en standardpanel. Testet utfaller negativt om summan av IgE är <0,35 kU/l för de ingå-ende allergenerna. Det har bra sensitivitet och specifi-citet att utesluta allergi vid luftvägssymtom. Om tes-tet är positivt krävs ofta en vidareanalys för enskilda allergener att fastställa vilket eller vilka allergen(er) som har förhöjd halt.

Allergiutredning vid misstänkt födoämnes- eller lä-kemedelsallergi bör ske endast i begränsad utsträck-ning i primärvården.

Beredskap för anafylaktisk reaktion bör finnasEn vårdcentral bör ha beredskap för att bedöma och initialt behandla personer som drabbats av akut al-lergisk reaktion och anafylaxi. De patienter som utvecklar anafylaktisk reaktion ska remitteras till sjukhus med ambulans efter primär behandling på vårdcentralen. Om symtomutvecklingen stannar vid akut allergisk reaktion, kan patienten behand-las och övervakas på enheten i 2–4 timmar till dess man är säker på att risken för anafylaxi och astma upphört.

När den akuta allergiska reaktionen innefattar ut-talad klåda, flush, urtikaria och lokal svullnad finns risk för utveckling av anafylaxi, och hög beredskap att ge adrenalin bör då finnas [2]. Adrenalin ges alltid in-tramuskulärt i lårets utsida. Om patienten har astma bör akutbehandling med bronkdilaterare också ges. Effekt av antihistamin fås efter 20–30 minuter och av kortikosteroider först efter 2–3 timmar.

Förstagångsförskrivning av adrenalinpenna ska normalt inte ske i primärvården utan av allergikun-nig specialistläkare. Fortsatt förskrivning kan ske av primärvården om remiss för detta har utfärdats.

Övre luftvägarna – allergisk rinokonjunktivit vanligtAllergisk rinokonjunktivit är den vanligas-te manifestationen av atopisk sjukdom. Diagno-sen är oftast lätt att ställa, och speciell allergiut-redning är sällan indicerad. Många klarar sin sjuk-dom med egenvård och receptfria läkemedel och kontaktar sjukvården först när både antihista-min och nasala steroider inte har tillräcklig effekt. Vid läkarbesök bör diagnosen konfirmeras och näsan undersökas efter avsvällning av slemhinnan för att utesluta polyper och anomalier.

Man bör kontrollera om och hur patienten tar sina nasala steroider. Många slutar efter några dagar, ef-tersom de tycker att steroiderna inte hjälper och/eller deponerar medicinen längs nässeptum i stället för la-teralt mot konkorna. Risken för näsblödning som bi-verkan minskar också vid rätt tillförsel av nasala ste-roider.

Vid terapisvikt av högdos nasala steroider och an-tihistamin kan patienten behöva korttidsdoser av perorala steroider, t ex 10–20 mg prednisolon i 2–3 da-gar och därefter nedtrappning [3]. Montelukast kan

vara ett alternativ för dem som också har allergisk astma.

Trötthet är ett ofta förbisett symtom vid allergisk rinit. Tröttheten kan vara uttalad och påtagligt störa tillvaron för bilförare, ungdomar under studier och ex-amensperioder liksom i andra arbetssituationer.

Indikation att remittera för eventuell allergen im-munterapi finns vid uttalade symtom och behov av flera kurer med peroralt kortison.

Nedre luftvägarna – astma/KOL-mottagning behövsPrimärvården har ansvar för majoriteten av vuxna med astma och för barn och ungdomar med lindrig och intermittent astma. I Socialstyrelsens riktlinjer framgår att astmadiagnosen i första hand ska kun-na fastställas med spirometriundersökning med re-

TABELL 1. Förslag till ansvarsfördelning mellan primärvård och specialist-

vård vid handläggning av allergiska sjukdomar.

Primärvård Specialistvård

b Allergiutredning/specifikt IgE

Björk, timotej, gråbo, katt, hund, häst, kvalster via pricktest eller blodprov samt enstaka riktade blodprov, t ex bi, geting, penicillin

Övriga luftburna allergener Födoämnen Yrkesallergi

b Akut allergisk reaktion/anafylaxi

Akut allergisk reaktion Primärbehandling av anafylaxi

Anafylaxiutredning och -behandling

b Astmautredning Spirometri med reversibilitetstest Variabilitet med PEF- eller FEV1- mätare

Provokationstest FeNO-mätning

b Astma, vuxna Uppfyllda behandlingsmål med Uppfyllda behandlingsmål med inhalationsläkemedel och montelukast

Behov av orala steroider för under-hållsbehandling Anti-IgE-behandling Svår astma Yrkesastma

b Astma, barn 0–2 år Akutbehandling av obstruktiv bronkit

Behov av inhalationssteroider (kortison i inhalationsform)

b Astma, barn 2–6 år Akutbehandling Intermittent behandling: infektions-utlösta utan atopi, lindriga/måttliga besvär med låga till måttliga doser kortison i inhalationsform

Barn med misstänkt allergisk astma Behandlingsperioder över 3 veckor

b Astma, barn 7–18 år Ansträngningsastma Intermittent astma Lindrig astma med behov av 200 μg/dygn kortison i inhalations-form (7–12 år) 400 μg/dygn kortison i inhalations-form (13–18 år)

Övriga barn med astma

b Allergisk rinit Behandlingskontroll med antihis-tamin och nasala steroider samt kortvariga perorala steroidkurer

Allergen immunterapi (hyposensibilisering)

b Urtikaria Akut urtikaria Kronisk urtikaria med behov av korta perorala steroidkurer upp till 3 månader

Kronisk urtikaria

b Övriga allergiska tillstånd

Lätta/måttliga symtom Enkla utredningar och behand-lingar

Svåra/besvärande symtom Utredning som kräver specialist-kunskap eller speciell utrustning



versibilitetstest och vid behov med variabilitetsbe-räkning med PEF-mätare (topputandningsflöde) eller FEV1-mätning (forcerad exspiratorisk volym under 1 sekund) med minispirometer [1]. Allergiutredning av de vanligaste inhalationsallergenerna ska kunna ge-nomföras i primärvård liksom rådgivning om aller-gensanering, rökslutarstöd och behandling med inha-lationsläkemedel och leukotrienantagonister.

Primärvården ska erbjuda akutbehandling vid för-sämring och uppföljning av exacerbationer samt re-gelbundna kontroller av de patienter med astma som har daglig behandling med läkemedel. Vidare ska in-halationsteknik kontrolleras och uppföljning med pa-tientformulär och kvalitetsindikatorer rekommende-ras.

För att utföra dessa arbetsuppgifter är det lämpligt att vårdcentralerna har sjuksköterskeledda astma/KOL-mottagningar [4]. Sådana finns i stor utsträck-ning i dag, men behovet av utbildning av sjuksköters-kor är stort. Tillräckligt med arbetstid behöver avsätstort. -

tas för uppgiften. Det är också viktigt att någon läkare på vårdcentralen blir medicinskt ansvarig för astma/KOL-mottagningen genom att skaåa sig djupare kun-skaper och följa utvecklingen av de aktuella sjukdo-marnas behandling och utredning samt vara ett stöd för sjuksköterska och kollegor på enheten.

Initialbehandling av astma med läkemedel när snabbverkande beta-2-agonist inte räcker är alltid kortison i inhalationsform [5]. Patienter som inte upp-når tillräcklig kontroll av astman med insatt under-hållsbehandling ska tillfrågas om de tar sin medicin, och inhalationstekniken ska kontrolleras. Först däref-ter kan man överväga om kortison i inhalationsform ska kombineras med annat läkemedel eller om korti-sondosen ska justeras. IgE-medierad allergisk astma är oftast mycket steroidkänslig (såvida patienten inte röker), och hos många blir astman välkontrollerad på låg till medelhög steroiddos.

Vid allergisk astma är det mycket vanligt med sam-tidig allergisk rinit. Vid icke-allergisk astma behövs ofta högre steroiddoser och kombination med andra astmaläkemedel för att uppnå behandlingsmålen [5].

ACT (Asthma control test) är det frågeformulär som rekommenderas i Socialstyrelsens riktlinjer, eftersom det har god förmåga att bedöma patientens hälsosta-tus och kan hjälpa till att uppnå behandlingsmål. For-muläret består av fem frågor till personer över 12 år, och för barn finns ett formulär med sju frågor (C-ACT).

Behandlingsmål vid astma är:b symtomfrihetb ingen begränsning av dagliga aktiviteterb att förhindra försämringsperioder

b att förhindra försämring av lungfunktionenb inga störande biverkningar av behandlingen.

Uppföljning med kvalitetsindikatorer kan lämpligen ske i Luftvägsregistret om man inte har lokala över-enskommelser.

Huden – urtikaria och läkemedelsexantem är exempelAllergi och hud ger associationer till atopiskt eksem och urtikaria men även till kontakteksem, Quinckes ödem och läkemedelsexantem.

Utbrett och svårbehandlat atopiskt eksem hos barn bör remitteras till barnläkare [6]. Tidig debut stärker remissindikationen liksom misstanke om allergi mot basfödoämnen. Svar på allergitest av födoämnen kan vara svårtolkade för en allmänläkare. Mindre utbred-da eksem som svarar på kortvariga behandlingar med lokala steroider och mjukgörande krämer kan be-handlas i primärvård.

Vid misstanke om att födoämnen triggar i gång klå-da och eksem räcker det oftast med elimination av fö-doämnet, om det inte är ett basfödoämne. En intres-sant observation är att barn som behandlas med luft-renare mot allergisk astma också blivit bättre i sitt eksem, vilket kan antyda att även inhalerade allerge-ner kan ha betydelse vid atopiskt eksem, men behand-lingen är inte prövad i en kontrollerad studie [7].

Akut urtikaria är inte en indikation för allergiutred-ning [8]. Om den debuterar i anslutning till intag av nytt läkemedel bör detta misstänkas som orsak. Vid recidiverande akut urtikaria har patienten ofta starkt önskemål om utredning för att finna bakomliggande orsak. Det är sällan man finner någon sådan. Om pa-tienten skriver ned vad hon/han ätit och druckit un-der det senaste dygnet före symtomdebuten och man då finner någon föda eller dryck som återkommer vid flera tillfällen, kan det kanske vara en orsaksfak-tor. Man kan då pröva med elimination och eventuellt provokation för att se om det finns något samband.

Urtikaria ska behandlas med hög dos (2–4 gång-er den normala) antihistamin, och behandlingen bör fortsätta 4–5 dagar efter det att urtikarian klingat av [9]. Många behandlingsrekommendationer säger att perorala steroider inte är indicerade, men min erfa-renhet är att många patienter kan behöva en stötdos glukokortikoid för att symtomen ska klinga av.

Ett lokalt eksem på platsen för ett nickelinnehållan-de spänne gör diagnosen enkel. Men vanligtvis är ut-redning och behandling av misstänkt kontakteksem svår och kräver erfarenhet och lapptest, som inte kan utföras i primärvård. Dessutom kan kontakteksem medföra svårigheter i yrkesutövningen och kan kräva omskolning eller leda till sjukskrivning och pension, varför dessa patienter ska remitteras till hudläkare el-ler yrkesdermatolog.

Patienter med Quinckes ödem som får symtom från andningsvägarna ska remitteras akut med am-bulans till akutklinik. Om symtomen är begränsade till lokal svullnad av läpp eller ögonlock kan behand-ling ske på vårdcentral till dess att reaktionen klingat av. Om patienten behandlas med ACE-hämmare eller har använt salicylat eller NSAID ska dessa läkeme-del sättas ut. Om Quinckes ödem trots detta recidi-verar, kan man överväga remiss för allergiutredning. Läkemedelsexantem är oftast en toxisk reaktion och

»Men vanligtvis är utredning och behandling av miss-tänkt kontakteksem svårt och kräver erfarenhet och lapptest, som inte kan utföras i primärvård.«

K

683Läkartidningen

Volym 113

mer sällan en allergi [10]. Om det finns urtikarialik-nande hudreaktioner stärker det misstanken om al-lergi.

Den vanligaste frågeställningen i primärvård är utslag som debuterar i anslutning till penicillinbe-handling. Om utslaget är av exantemkaraktär och inte associerat med klåda kan penicillinbehandling-en fortsätta. Vid urtikariamisstanke bör behandlingen avbrytas och eventuellt ersättas med annat antibioti-kum. För att fastställa om patienten fått penicillin-allergi bör specifikt IgE-test mot aktuell penicillintyp göras 4–6 veckor efter reaktionen. Om testet är posi-tivt ska patienten betraktas som penicillinallergisk och om testet är negativt kan remiss till allergolog ut-färdas för eventuell komplettering med pricktest och provokation.

För andra läkemedel som misstänks ha orsakat en allergisk reaktion finns inga allergitest, förutom för vissa cefalosporiner. Astma och allergiska reaktioner som orsakas av salicylater och NSAID är en inte ovan-lig frågeställning, och här får anamnesen bli vägle-dande för ställningstagande till om läkemedlen bör undvikas eller inte. Behovet av dessa läkemedel spelar också roll för framtida medicinering. COX-2-hämma-re verkar inte utlösa dessa reaktioner, men eventuell testning bör ske på sjukhusklinik.

Födoämnen – 20–30 procent vuxna anger överkänslighetAv den vuxna befolkningen uppger 20–30 procent fö-doämnesöverkänslighet [11, 12]. Hos dessa personer kan födoämnesöverkänslighet verifieras hos 10–20 procent. Vid immunologisk orsak finns möjlighet att verifiera allergin med test. IgE-medierad födoämnes-allergi hos skolbarn och vuxna är vanligen mot jord- och trädnöt. Vid IgE-medierade allergier kan även korsreaktioner orsaka symtom vid födointag. Vanli-gast är klåda och svullnad i munnen vid intag av äpp-le och stenfrukter hos björkpollenallergiska, s k oralt allergisyndrom.

Icke-allergisk födoämnesöverkänslighet har många och ibland oklara mekanismer men är ofta kopplad till intag av mat med hög halt av biogena aminer (t ex ansjovis, tonfisk, salami, vissa ostar) eller histaminfri-sättande mat (t ex fisk, skaldjur, jordgubbar, choklad, citrusfrukter). Symtomen från huden är flush, klåda och svullnader, från mag–tarmkanalen koliksmärtor,

REFERENSER1. Socialstyrelsen. Natio-

nella riktlinjer för vård vid astma och KOL. Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Artikelnr 2015-11-3.

2. Anafylaxi. Rekommen-Anafylaxi.dationer för omhänder-tagande och behandling. Stockholm: Svenska föreningen för allergo-logi (SFFA); 2015. http://www.sffa.nu/wp-con-tent/uploads/2015/12/Anafylaxi_sept_2015.pdf

3. Cardell LO, Wickman M, Hellgren J, et al. Inter-nationella riktlinjer för allergisk rinit har upp-daterats. Läkartidning-en. 2012;109(12):622-4.

4. Kull I, Johansson G, Kull I, Johansson G, Lisspers K, et al. Astma/KOL-mottagningar i primärvård ger effektivt omhändertagan-de. Läkartidningen. 2008;105(42):2937-40.

5. Läkemedelsbehandling vid astma – behand-lingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket.

2015;26(3):26-43.6. Svenska barnläkarfören-

ingens sektion för barn- och ungdomsallergologi. Stencilkommittén. Eksem hos barn och ungdomar. 2012. http://www.barnallergisektio-nen.se/stenciler_nya06/d6_eksem.html

7. Winnergård I, Söder-man P. Case reports of the effectiveness of temperature controlled laminar air flow therapy on allergen-induced atopic dermatitis [pos-ter]. XXXI Congress of

the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI), Geneva, Switzerland, 16-20 June 2012. Poster 438.

8. Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, et al; Dermatology Section of the European Academy of Allergology and Clini-cal Immunology; Global Allergy and Asthma European Network; European Dermatology Forum; World Allergy Organization. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: management

of urticaria. Allergy. 2009;64(10);1427-43.

9. Nyström Kronander U,Anderson C. Urti-U,karia – utredning och behandling. Linköping: Allergicentrum US; 2010. http://vardgivar-webb.lio.se/Startsida/PM-medicinska-o-var-dadm/PM-dokument/Al-lergicentrum-US---med-icinska-PM/Lakemedel-soverkanslighet/

10. Abul Kashem M.Läkemedelsallergi/över-känslighet. Linköping: Allergicentrum US;

2014. http://vardgivar-webb.lio.se/Startsida/PM-medicinska-o-var-dadm/PM-dokument/Al-lergicentrum-US---med-icinska-PM/Lakemedel-soverkanslighet/

11. Bengtsson U, Eriksson Bengtsson U,NE. Förrädisk föda – om överkänslighet för mat och dryck. Södertälje: AstraZeneca; 2004.

12. Forum för födoämnesal-lergi. http:// www.Fffa.se

diarré och kräkningar och från centrala nervsystemet huvudvärk och migrän.

Personer som riskerar livshotande symtom av mat eller dryck ska utredas av allergolog, liksom personer med multipel allergi och undervikt på grund av kost-inskränkning.Primärvården kan handlägga patienter inskränkning.med pollenrelaterade och ofarliga symtom från hud

och mag–tarmkanal. Vid födoämnesallergi är behand-lingen vanligtvis elimination. Vid icke-allergisk födo-ämnesöverkänslighet gäller också elimination eller minskning av föda med biogena aminer eller hista-minfrisättande egenskaper. Man kan även försöka be-handla med antihistamin av H1-typ.

Primärvårdens ansvar – handlägga symtombrusetPrimärvården har ansvar för att handlägga det sym-tombrus som finns i befolkningen. Allergiska sjuk-domar är vanliga i denna symtomflora. Bland de svå-ra uppgifterna för en allmänläkare är att bedöma ti-diga och vaga symtom och bedöma när utredning är indicerad och när exspektans och lugnande besked är bäst. Goda kunskaper, beprövad erfarenhet och god kännedom om sina listade patienter underlättar dessa beslut. s

b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Björn Tilling har

erhållit föreläsningsarvoden från AstraZeneca och Takeda.

Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DWF6

»Primärvården har ansvar för att handlägga det symtombrus som finns i befolkningen. Allergiska sjukdomar är vanliga i denna symtomflora.«

AT

lakarforbundet.se

lakarforbundet.s

e

Bli medlemdu också!8 av 10 läkareär redan med.

gemenskap att arbeta mot gemensamma mål. Att kunna kombinera jobbet med forskning är också en stor fördel, säger Johan. Johan tycker att det känns tryggt att hela tiden ha möjlighet att rådfråga Läkarförbundet om situationer som uppstår i arbetslivet. – Speciellt så här i början av karriären, känns det bra att kunna få stöd från dem som varit med längre, säger Johan.

Håller sig uppdaterad

Via Läkartidningen, som Johan får varje vecka via sitt medlemskap i Läkarförbundet, håller han sig à jour med vad som händer inom forskningsområdet. – Jag läser Läkartidningen med mycket stort intresse. Det är ett sätt för mig att hålla mig uppdaterad inom läkaryrket, forskningen och de senaste kliniska rikt-linjerna, menar Johan.

Ett annat sätt att hålla sig uppdaterad är att gå in på förbundets hemsida, tipsar Johan.

– Då och då går jag in på hemsidan, för att se vad som händer. Inför min första anställningsintervju fick jag till exempel många bra tips, vilka villkor som är bra att känna till och så vidare.

Full fart framåt

De närmaste åren ser minst lika hektiska ut för Johan Staaf. Snart är han klar med sin AT. – Jag vill fortsätta engagera mig i klinisk tjänstgöring, helst kombinerat med forskning. Att jag ofta tar med mig jobbet hem är något jag får lära mig att hantera, säger Johan som dock kopplar bort jobbet helt när han är på tennisbanan. ☐

Ta del av fler medlemsberättelser på:

➳ www.lakarforbundet.se/ medlemmarberattar

☐☐☐ Läkare, doktorand och nyligen pappa. Malmöfödde Johan Staaf har många

järn i elden. Arbetsveckan ligger runt 60 timmar. Utöver det hinner han även med

att spela tennis, ett intresse som har funnits sedan barnsben.

MEDLEMMAR BERÄTTAR:

Läkarförbundet engagerar sig i unga läkares framtid

Johan Staaf, 31 år,

AT-läkare och doktorand vidAT-läkare och doktorand vid

Akademiska sjukhuset i Uppsala

LÄKARYRKET är dock inget som Johan tänkte på som barn. Det var rumskamrat-en i studentrummet i Stockholm som inspirerade honom. Då hade Johan redan hunnit läsa två terminer på civilekonom-programmet. Han hoppade av och började på läkarprogrammet i Uppsala istället. Sedan dess har det varit full fart. Just nu gör Johan klinisk AT-tjänstgöring på kirurgen vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, både på akuten och på avdel-ningen. Jobbet på kirurgen varvar han med forskning. I labben på BMC och barn-sjukhuset forskar Johan på riskfaktorer kring barnfetma, varför vissa drabbas av diabetes så tidigt i livet.

Stöd från Läkarförbundet

Att Johan bytte till läkarprogrammet ångrar han inte en sekund. – Som läkare får jag träffa människor varje dag och känner att jag verkligen kan göra skillnad. Det blir också en härlig


Medlemsinformation frŒn

Sverigeronden på besök i Region Östergötland

Läkarförbundets Sverigeturné, den så kallade Sverigeronden, fortsätter. Under det kommande året ska Läkarförbundets ledning tillsammans med lokalföreningarna besöka samt-liga landsting och regioner i landet. Den 23 mars träffade Läkarförbundets presidium tillsammans med lokal-föreningen i Östergötland ledningen för Region Östergötland. På agendan stod dialog om läkarnas villkor utifrån den av Läkarförbundet framtagna primärvårds-enkäten. Ämnen som ökat stöd till extern fortbildning för läkare, hur fler läkare ska kunna lockas att bli chef samt lokala frågor kopplade till bland annat vårdplatsbristen var frågor som diskutera-des under mötet. Under våren fortsätter Sverigeronden vidare till Stockholm och Västmanland.

TRE SOM ARBETAR och driver vårdcentral är Jill Boman, Gunilla Liljedahl och l Satu Höglund. De lyfte hur de tillsammans skapat sin vardag och rådde alla som vill starta eget att göra det ihop med en kollega.

Lena Marions och Helena Nordenstedt berättade om olika internationella upp-drag och Helena passade på att göra en kort introduktion till global hälsa. Läkare behövs inte bara inom vården. Fredrik Leijerstam berättade om hur mhan förenar arbetet som läkare med ett politiskt uppdrag och vikten av att läkare engagerar sig. Ett annat sätt att få vara med att på-verka är som chef och Towa Jexmarkresonerade om vad som drivit henne i hennes chefsuppdrag.

Heba Shemais delade med sig av erfarenheterna från att göra karriär i Sverige med en utländsk läkarexamen.

”Kvartersdoktorn” Magnus Erikssonberättade om vad som drivit honom att arbeta som läkare hela livet. Och om hans tankar kring distriktsläkares speciella uppdrag. Vinnare av karriärmässans tävling är:Britt Inger Tuoremaa. På frågan Vad betyder karriär för dig på 20 ordskrev Britt Inger:

”Behålla nyfikenhet, goda möten, passion – från begynnelsen till pensionen. Att utvecklas hela livet, ”våga klivet” är karriär för min person ...”

Hon vinner en veckas boende i något av Läkarförbundets fritidshus. Tröstpris till Irén Wilson Lundströmoch Pablo Rodriguez.

Olika villkor lyftes på karriärmässa

En läkares vardag kan se ut på många olika sätt och Läkarförbundets och Läkartidningens karriärevent vill inspirera och visa på bredden av läkaryrket. Lördagen den 19 mars kom cirka 150 läkare och läkarstudenter till karriärmässan i Stockholm.

Nya arbetsmiljöregler för ett hållbart arbetslivDen 31 mars 2016 börjar Arbetsmiljöverkets nya föreskrifter om organisatorisk

och social arbetsmiljö att gälla. En ny undersökning som Arbetsmiljöverket

genomfört bekräftar problemet med ökande ohälsa; över hälften känner någon

som de anser riskerar att bli sjuk på grund av stress på jobbet. Läs mer på:

➳ www.av.se

Kerstin Sjöberg (C) Kaisa Karro (S), Heidi Stensmyren, Cecilia Bergfasth (MP)

685Läkartidningen

Volym 113

17

10/

30/

10/

6/

14/

GERIA

10/

8/

14/

7

17Conf

686Läkartidningen #X 2016

Ansökningstiden utgår

Annons i nr

ALLERGISJUKDOMARSpec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm 12-13

ALLMÄNMEDICINDistriktsläkare, Jakobsbergs Akademiska vårdcentral, Stockholm 14Distriktsläkare, Vårdcentralen, Flen 14Distriktsläkare, Vårdcentralen Lambohov 15/4 11Distriktsläkare/Läkare, Kärna vårdcentral 17/417/4 11Resursläkare på vårdcentral 14Specialister, Capio Vårdcentral Gubbängen, Gullmarsplan, Rågsved, Stockholm 14Specialister, Capio vårdcentral, Bro och Solna, Stockholm 14Spec-läkare, Alnö vårdcentral, Sundsvall 10/410/4 11Spec-läkare, Capio Vårdcentral, Falkenberg, Grästorp, Sävedalen 11Spec-läkare, Läkargruppen Mölndalsbro, Mölndal 11Är du vår blivande distriktsläkare, Smålandsstenars vårdcentral 14Överläkare/Spec-läkare, intern- eller allmänmedicin, Frölunda Specialist sjh, Göteborg 20/4 14

ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRDSpec-läkare, Anestesi- & intensivvård, Södersjukhuset, Stockholm 30/430/4 14Thoraxanestesiolog Kärl-Thoraxkliniken, Universitetssjukhuset, Örebro 10/410/4 12-13

BARN- OCH UNGDOMSMEDICINSpec-läkare, Barnmedicinsk öppenvårdsmott, Region Östergötland, Motala 15/4 14Spec-läkare, Sektion endokrin- & gastroenterologi, Skånes universitetssjukvård, Malmö 14

BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRIFyra överläkare, Stockholm 6/46/4 11Överläkare, BUP Sollentuna, Stockholm 11

ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSERArbetsrum sökes, Östermalm, Stockholm 11Ersättningsetablering allmänmedicin, Göteborg 15/4 11Ersättningsetablering i Allmänmedicin, Skåne 14/414/4 12-13Ersättningsetablering i gynekologi 14Etablering allmänmedicin överlåtes, Optimuskliniken, Upplands Väsbyy 24/4 11Gynekologisk mottagning till salu, Karolinakliniken, Linköping 12-13Gynekologmottagning, Farsta Läkarhus, Stockholm 14

FÖRETAGSHÄLSOVÅRDFöretagsläkare, Umeå 14

GERIATRIKGERIATRIKSpec-läkare eller underläkare, ASIH Tullinge/Tyresö, Stockholm 11Spec-läkare eller underläkare, Handengeriatriken och Löwetgeriatriken, Stockholm 11Överläkare, Stockholmsgeriatriken, Sabbatsbergs sjh, Stockholm 2/5 14Överläkare/Spec-läkare, Danderydsgeriatriken, Danderyds sjh, Stockholm 28/4 14

HUD- OCH KÖNSSJUKDOMARSpec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm 12-13Överläkare/Spec-läkare, Infektions- & hudkliniken, Karlskrona 12-13

INTERNMEDICINÖverläkare/spec-läkare specialistkompetens allmän internmedicin, Köping 12-13Överläkare/Spec-läkare, intern- eller allmänmedicin, Frölunda Specialist sjh, Göteborg 20/4 14

KARDIOLOGISpec-läkare / överläkare Kardiologiska kliniken, Norrköping 10/410/4 11Överläkare/Bitr överläkare/Spec-läkare, Sektion Klaff & hjärtsvikt, Skånes Universitetssjukvåfd, Lund/Malmö 14Överläkare/Spec-läkare, Kardiologi- eller lungmedicin, Skånevård Kryh, Ystad 14

KARRIÄRKVÄLLLäkare, primärvården Västerbottens läns landsting 14Anestesiologer, Ortopeder och Kirurger, Försvarsmakten, Mali 14Bara för dig i Sveriges Läkarförbund. Förmånliga försäkringar 14

KIRURGISpec-läkare, Försvarsmakten, Mali 12-13Överläkare/Spec-läkare, övre GI-kirurgi, Södra Älvsborgs sjukhus 11

KLINISK BAKTERIOLOGI OCH VIROLOGISpec-läkare/Överläkare, Klinisk mikrobiologi, Karolinska Univ sjh, Stockholm 20/4 14

KLINISK IMMUNOLOGI OCH TRANSFUSIONSMEDICINST-läkare, Universitetssjukhuset, Linköping 8/48/4 11

KLINISK KEMIMedicinskt ansvarig läkare, Unilabs i Sörmland 12-13Overlege, Sykehuset Østfold, Norge 12/4 12-13Universitetslektor i klinisk kemi, Linköpings Universitet 14/414/4 14

KLINISK MIKROBIOLOGISpec-läkare/Överläkare, Klinisk mikrobiologi, Karolinska univ sjh, Stockholm 20/4 14Spec-läkare/överläkare, Laboratoriemedicinska klin. Universitetssjh, Örebro 7/47/4 11

KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGIUniversitetslektor i patologi, förenad anst spec-läkare klinisk patologi, Umeå 14

KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER8th Nordic Diploma Course in Advanced Pain Medicine 2016-2018 17/417/4 11Conference on Road Safety for the International Business Traveler, Conference on Road Safety for the International Business Traveler, Göteborg 11Nationella forskarskolan i klinisk psykiatri, Karolinska Institutet och Uppsala universitet 10/5 14

SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER

Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected]. För mer information ring 08-790 35 60.

10/

ONK

V

T11/

22/22/

6/

11/

30/

21/

7

T 14/

14/

A

V 6/

VVV

687Läkartidningen

Volym 113

SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER

KÄRLKIRURGISpec-läkare/överläkare, Kärl-Thoraxklin. Universitetssjukhuset, Örebro 10/410/4 11

LUNGSJUKDOMARÖverläkare/Spec-läkare, Kardiologi eller lungmedicin, Skånevård Kryh, Ystad 14Överläkare/Spec-läkare, Lungmedicin, Universitetssjukhuset, Linköping 1/5 14

NEONATOLOGINeonatolog, Sachsska barn- & ungdomssjukhuset, Södersjukhuset, Stockholm 11

NEUROLOGISpec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm 12-13

NUKLEÄRMEDICINSr Consultant combined with Adj Professor or Ass Professor, Radiology and Nuclear Medicine, Oslo Universitetssykehus, Norge 12/4 11

OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGIMödrahälsovårdsöverläkare & Överläkare, Region Kronoberg, Växjö 12-13Mödrahälsovårdsöverläkare, Region Kronoberg, Växjö 12-13Vi söker verksamhetschef till Kvinnokliniken , Lycksele 12-13Vårdenhetsöverläkare/Spec-läkare, Frölunda Specialitetssjh, Göteborg 12-13Överläkare/medicinsk chef, LUS, Kvinnokliniken, Umeå 11

ONKOLOGIONKOLOGIÖverläkare/Spec-läkare med specialistkompetens inom onkologi, Västerås 12-13

ORTOPEDIVårdenhetsöverläkare/Spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Vårdenhetsöverläkare/Spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg 12-13

PSYKIATRISpec-läkare/Överläkare, Psykiatri Affektiva, Bipollärmottagning, Transmedica söker psykiatriker till Norge 14Två överläkare, Beroendecentrum, Norra länets öppenvård, Två överläkare, Beroendecentrum, Norra länets öppenvård, Stockholm 11/411/4 12-13Verksamhetschef, Psykiatri Södra Stockholm, SLSO, Stockholm 12-13Överläkare, akutpsykiatri, Danderyds sjukhus, Stockholm 11Överläkare, Beroendepsykiatrisk avdelning, Varberg 11

RADIOLOGIRadiolog till Norge 14Spec-läkare med muskuloskeletal inriktn. Capio S:t Göran, Stockholm 22/422/4 14Spec-läkare, Capio S:t Göran , Stockholm 22/422/4 14Sr Consultant combined Adjunct Professor or Ass Professor, Radiology and Nuclear Medicine, Oslo University Hospital, Norge 12/4 11Universitetslektor, inriktning cancer, förenad anst spec-läkare/överläkare, Universitetet, Lund 11/5 12-13Överläkare/spec-läkare inom radiologi, Fagersta, Sala, Köping och Västerås 6/46/4 11

RÄTTSPSYKIATRIPsykiater till Regionsjukhuset i Karsudden, Katrineholm 11/411/4 12-13

SKOLHÄLSOVÅRDSpec-läkare, Sollentunahälsan - Skolhälsan, Sollentuna 30/430/4 14

STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAGAnslag Cancerfonden 21/421/4 12-13

ST-TJÄNSTERST-läkare, Bild- & funktionsmedicinskt centrum, Akademiska sjh, Uppsala 12-13ST-läkare, Laboratoriemedicinska klin. Universitetssjukhuset, Örebro 7/47/4 11ST-läkare, Lungmedicin & gastroenterologi, Skånevård Kryh, Kristianstad 12-13ST-läkare, Onkologi, NU-sjukvården, Uddevalla 11ST-läkare, Onkologi, Skaraborgs sjukhus, Skövde 11ST-läkare, Onkologi, Södra Älvsborgs sjukhus, Borås 11ST-läkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 11ST-läkare/Underläkare, Öron- näs- &halsklin. Länssjukhuset, Kalmar 11Två ST-läkare, Medicinsk radiologi, Röntgenkliniken, Solna, StockholmckholmTvå ST-läkare, Medicinsk radiologi, Röntgenkliniken, Solna, Stockholm 14/414/4 12-13

ÖGONSJUKDOMARVerksamhetschef Ögonkliniken, Universitetssjukhuset, Örebro 20/4 14Överläkare/spec-läkare, Skånevård Kryh, Kristianstad 12-13

ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMARSpec-läkare, Öron--, näsa-, och halsklin. Landstinget Sörmland 12-13

ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTERDin kompetens som specialistläkare är eftertraktad i Danmark 14Generalläkare, Försvarsmakten, Stockholm 14Läkare, Sverige 14Läkare och sjuksköterskor, Läkarjouren, Sverige, Norge 12-13Läkare till SSIH, Mobil äldre akut, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm 11Läkare, Försäkringskassan 12-13Regional Medical Monitor, Sollentuna 14Spec-läkare, Habilitering & Hälsa, Göteborg 20/4 14ST-läkarchef, Kvinnokliniken, Danderyds sjukhus, Stockholm 11Universitetslektor kirurgi, förenad med anst spec-utbildad kirurg, Umeå universitet, Umeå 11Universitetslektorer i klinisk vetenskap, Linköpings Universitet 14/414/4 14Överläkare/Sektionschef, Barnmedicin, Skånes universitetssjukvård, Lund/Malmö 14

ÖVRIGA TJÄNSTERAT-chefer, Landstinget SörmlandAT-chefer, Landstinget Sörmland 12-13Divisionschef, Specialiserad närsjukvård, Skånevård Kryh, Ystad 14Full time Professorship/Associate Professorship, Institute of Clinical Medicine, University of Oslo 5/5 11Läkare och sjuksköterskor, Läkarjouren, Sverige, Norge 12-13Studierektor i Onkologi 11Universitetslektor patologi, förenad anst spec-läkare klinisk patologi , gi , Umeå 14VD/verksamhetschef, Din Vårdcentral Bagarmossen AB, Stockholm 11Verksamhetschef Akutkliniken Universitssjukhuset, LinköpingVerksamhetschef Akutkliniken Universitssjukhuset, Linköping 6/46/4 12-13Verksamhetschef Psykiatri Södra Stockholm, SLSO, Stockholm 12-13Verksamhetschef, Essinge vårdcentral, Stockholm 14Verksamhetschef, Gärdets vårdcentral, SLSO, StockholmVerksamhetschef, Gärdets vårdcentral, SLSO, Stockholm 14Verksamhetschef, Kirurgkliniken, Jönköpings länVerksamhetschef, Kirurgkliniken, Jönköpings län 11Verksamhetschef, Ögonkliniken, Länssjukhuset RyhovVerksamhetschef, Ögonkliniken, Länssjukhuset Ryhov 11


Medlemserbjudandet hittar du på : folksam.se/sverigeslakarforbund

Förmånlig hemförsäkring för dig som är medlem

Tillsammans med Läkarförbundet har vi i Folksam sett till att du

kan få en riktigt bra hemförsäkring. I hemförsäkringen ingår

skydd vid inbrott och brand samt ett reseskydd om du blir sjuk,

skadad eller bestulen när du är utomlands. Dessutom får du hjälp

att förebygga och begränsa skadorna om du blir utsatt för ID-stöld.

Du som har ditt hem försäkrat hos oss får även samlingsrabatt

på många av våra andra försäkringar – bilen och husdjuret

till exempel.

Hemmet, bilen och Smulan – fler försäkringar lönar sig!

A2

79

3

KARRIÄRKVÄLL

689Läkartidningen

Volym 113

SVERIGE BEHÖVERDIG. ÄVEN I MALI.VI SÖKER BLAND ANNAT ANESTESIOLOGER, ORTOPEDER OCH KIRURGER.

Hoppas vi ses i Skellefteå

14 april - eller någonstans i Sverige ...

Alla svenska soldater och sjömän har rätt till god vård oavsett

var de befinner sig. Därför behövs du och dina erfarenheter

för vårt arbete, både nationellt och internationellt.

Som läkare i Försvarsmakten arbetar du brett inom din

specialitet tillsammans med andra kompetenta medarbetare.

Hos oss kommer du att utvecklas, både professionellt

men också som människa samtidigt som du gör en insats.

Läs mer och sök tjänsterna på

http://jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/Du kan också maila oss på [email protected]

Välkommen!

Sabina

Världens bästa*…

Vill du utmanas och testa något nytt?Kompetensutveckla dig och väx som läkare! Vi kan erbjuda dig den möjligheten i Landstingets primärvård Västerbotten och Södra Lapplands inland. I glesbygden omfattar vården alla slags sjukdomar, olycksfall, symptom och tecken på ohälsa i en befolkning.

Att jobba i glesbygd kräver bred medicinsk kunskap med tillämpning i öppenvård, slutenvård och hemsjukvård.

Välj själv – vill du prova på att jobba hos oss en vecka,

några veckor per år eller någon månad?

Läs mer om vår värld på www.vll.se/primarvard

*Landstingets vision: År 2020 har Västerbotten världens bästa hälsa och världens friskaste befolkning

KARRIÄRKVÄLL


All over the world, Pfizer colleagues are working together to positively impact health for everyone,

everywhere. As we continue to develop healthcare products and expand our business globally,

we are consistently looking for new talents.

Right now, we are seeking highly qualified candidates to fill the position:

Regional Medical Monitor (MD) – Sweden

Job Focus and main responsibilities

Regional Medical Monitors (RMMs) represent the Business Units’ Clinical Development line

and are dedicated to local/regional medical oversight in clinical trials. RMMs ensure global

consistency of medical oversight of study sites in their assigned countries and support global

Clinical Leads of a Study (CLS) with country intelligence input to any clinical development

program, country strategy and protocol design. They provide scientific and technical input, from

a regional perspective, including input from Medical Affairs and external clinical experts, on the

Program Feasibility, Country Strategy, and Protocol Design summarizing any country intelligence.

They attend investigator meetings for study protocols they are responsible for and perform

proactive study site visits based on risk factors identified, to address potential site based risks.

They represent the group of RMMs from different countries to the CLS/global Study Team.

Education, Skills and Experience

• Medical degree (as Physician) with full education cycle requiring prescription license

• Experience in Phase 2 - 4 clinical development in the pharmaceutical industry and/or at a CRO,

or in clinical / academic practice, including practical experience in clinical trial strategies and the

ability to evaluate, interpret and present complex data

• Ability to review and understand the emerging safety and efficacy profile of the drug candidates

• Deep knowledge of Nordics culture, patient populations, specific Therapeutic Area - nuances/

standards of clinical care

• The ability to travel extensively within the Nordics (up to 1/3 of working hours)

• Good relationship with a wide network of Key Opinion Leaders in different therapeutic areas

• Strong inter-personal, written/verbal communication skills

• Full professional fluency in English

• Full professional fluency in Swedish will be considered an advantage

Additional information

Work location: Sollentuna, Sweden

Type of contract: Full time, Regular

Contact person for job related questions: Lutz Grassnickel - Area Head RCD Western Europe -

[email protected]

For any issue in applying, please contact: [email protected]

To apply please visit www.pfizercareers.com and search for Job ID: 1028834.

Please send your CV and cover letter in English.

691Läkartidningen

Volym 113

I uppdraget som mödrahälsovårdsöverläkare ingår

medicinskt ansvar för barnmorske-, ungdoms-, samt

SESAM mottagning.

Som obstetriker ingår du i ett team av engagerade

specialister och St-läkare, som bedriver en avancerad

förlossningsvård på kliniken, med en bred

operationsverksamhet inklusive robotkirurgi.

Vill du veta mer kontakta avdelningschef Kira Kersting,

tel 0470-58 83 96 eller verksamhetschef Maria Lundgren,

tel 0470-58 83 77 eller gå in på regionkronoberg.se och

klicka "jobb och utbildning".

1 Mödrahälsovårdsöverläkare och 1 Överläkare till vårt obstetriskateam i Växjö

regionkronoberg.se

Läkargruppen Mölndalsbro är en privat driven vårdcentral med avtal i VG Primärvård. Vi har stabil bemanning och gott renommé. Drygt 8000 patienter är listade. Vi är fem specialister i allmänmedicin och två ST-läkare. Vi har även ortoped samt ÖNH-kollegor som arbetar tillsammans med oss.

Tillträde snarast.

För mer information kontakta

Verksamhetschef Johan Sager, 0709-79 85 17, [email protected] 0709-79 85 17, [email protected]

Ansökan skickas till

Läkargruppen Mölndalsbro Nygatan 1, 431 31 Mölndal eller Nygatan 1, 431 31 Mölndal eller [email protected]

LÄKARE

Läkargruppen Mölndalsbro söker

Specialist i allmänmedicin

Välkommen till Norrlands Hawaii

SPECIALISTER I ALLMÄNMEDICINAlnö vårdcentral är en välfungerande vårdcentral på vackra

Alnö, nära både stad (cirka en mil från Sundsvall) och hav.

Vi har en bred verksamhet med allmänläkarmottagning,

distriktssköterskemottagning, barnhälsovård och mödra-

vård, sjukgymnastik, arbetsterapeut, kurator, psykolog och

dietist. Vårdcentralen har cirka 9.500 listade.

Nu söker vi fler specialister i allmänmedicin

Vi värdesätter god samarbetsförmåga och god kommu-

nikativ förmåga, personligt engagemang och en vilja att

utveckla verksamheten. Möjlighet att bli aktieägare i

Praktikertjänst finns.

Mottagningsverksamhet 8–17 alla vardagar. Jourarbete

ingår. Vi är flexibla och öppna för önskemål när det gäller

tjänstens omfattning och arbetstidens förläggning.

För mer information och ansökan senast 10 april

Ewa Alteborg, verksamhetschef 070-388 90 33,

[email protected]

www.alnovardcentral.se


S:t Göran Radiologi

Capio S:t Görans Sjukhus växer. Under 2016 har sjukhuset fått utökade uppdrag inom onkologi och bröstcancervård, och under april inviger vi en akutröntgenavdelning i direkt anslutning till sjukhusets nya akutmottagning. För att bygga framtidens sjukvård söker vi nu:

• Mammografiläkare

• Specialist i radiologi med muskuloskeletal inriktning

• Specialist i radiologi

www.capiostgoran.se/jobb

Ansök via vår hemsida www.capiostgoran.se/jobb. För information kontakta verksamhetschef Anders Byström, tel 0733241 481, epost [email protected].

Välkommen med din ansökan senast den 22 april.

Stockholms läns sjukvårdsområde söker

Verksamhetscheftill Gärdets vårdcentral

Mer information hittar du på

www.jobb.sll.se/SLSO-16-54353

Världens bästa*...

Företagsläkare, Umeå Mšt vŒr vŠrld pŒ www.vll.se/ledigajobb

*HŠlsa 2020

Region Örebro län söker

Verksamhetscheftill Ögonkliniken Universitetssjukhuset Örebro

www.regionorebrolan.se/uso/jobb Ansökan senast 20 april 2016

693Läkartidningen

Volym 113

REGION SKÅNE SÖKER

DIVISIONSCHEF Specialiserad närsjukvård Skånevård Kryh Ystad

ÖVERLÄKARE/ SEKTIONSCHEF Barnmedicin Sektion neuropediatrik, barnallergologi, lungmedicin Skånes universitetssjukvård Lund/Malmö

SPECIALISTLÄKARE Barnmedicin Sektion endokrinologi och gastroenterologi Skånes universitetssjukvård Malmö

ÖVERLÄKARE/ SPECIALISTLÄKARE Kardiologi eller lungmedicin VO Specialiserad medicin Skånevård Kryh Ystad

ÖVERLÄKARE/ BITR. ÖVERLÄKARE/ SPECIALISTLÄKARE Kardiologi Sektion klaff och hjärtsvikt Skånes universitetssjukvård Lund/Malmö

Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb

Gör skillnad. Varje dag.

Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne. För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar; välkomnande, drivande, omtanke och respekt.

www.slso.sll.se

Överläkare / Specialistläkare till Danderydsgeriatriken

Danderydsgeriatriken tillhör Stockholms Läns

Sjukvårdsområde och ligger vid Danderyds sjukhus.

På kliniken bedrivs geriatrisk slutenvård i samverkan

med patienter, anhöriga samt kollegor inom akutvård och

kommuner. Verksamheten omfattar fem vårdavdelningar

med 109 vårdplatser, inom profileringsområdena akut-

geriatrik, geriatrisk strokerehab, och geriatrisk ortopedrehab.

Minnesmottagning och osteoporosmottagning finns.

Runt årsskiftet 2017/2018 ska kliniken flytta in i total-

renoverat Sollentuna Närsjukhus och successivt expandera.

Läkarkollegiet består idag av 15 specialistläkare,

13 ST-läkare och ett antal vikarierande underläkare.

Arbetsuppgifter:

Vi söker Dig som har intresse för att jobba som specialist-

läkare/överläkare på vårdavdelning inom geriatrisk sluten-

vård.

Anställningsform:

Tillsvidare. Heltid. Tillträde efter överenskommelse.

Kvalifikationer:

Den vi söker bör ha specialistkompetens i geriatrik men

även den som innehar annan lämplig specialistkompetens

kan komma i fråga. Arbetet kräver flexibilitet, god social

förmåga, etiskt förhållningssätt och god förmåga kommu-

nicera med våra äldre patienter.

Information om tjänsten lämnas av:

Verksamhetschef Rakel Beckserius

tel:08-12357114, 0700-011093

Personalhandläggare Leif Dahl tel:08-12356146

Fackliga företrädare: Läkarföreningen Eva Bratt

tel:070-7362699

Vi tar emot din ansökan via:

www.jobb.sll.se/slso-16-20613

Välkommen med din ansökan senast 2016-04-28

Vi tar endast emot ansökningar via detta system.

Ansökningar per brev eller e-post beaktas inte.


SPECIALISTLÄKARE ASIH SAMT GERIATRIKPraktikertjänst N.Ä.R.A. AB vill ligga i topp inom vårdutveckling, vill du?

Information och ansökan:

Ann-Louise Rönnblad, läkarchef Löwetgeriatriken, 08 599 093 08, [email protected] 08, ann-louise [email protected]

Debjanee Dey, läkarchef Handengeriatriken och ASIH, 08 606 4100, [email protected], debjanee [email protected]

Läs mer om oss och våra verksamheter: www.praktikertjanstnara.se

Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB är ett dotterbolag i Praktikertjänst AB, Sveriges äldsta vårdföretag inom privat entreprenörsdriven hälso- och sjukvård. Vi bedriver geriatrik, ASIH, vårdcentral, primärvårdrehabilitering och basal hemsjukvård. Ett tydligt vårdkoncept med god samverkan möjliggör säkra vårdövergångar för våra patienter. Våra medarbetare drivs av stort engagemang, hög delaktighet och delar våra värderingar tillgänglighet, respekt, ansvar, kompetens och omtanke.

Handengeriatriken och Löwetgeriatriken är våra geriatriska verksamheter med akutgeriatriska vårdavdelningar och öppenvårds-mottagningar för utökade minnesutredningar. Inom Stockholms län har vi ett flertal ASIH-team som tillämpar ett delat ledarskap där enhetschef och specialistläkare ansvarar för respektive enhet. Vi har även palliativa vårdavdelningar på Handen, Löwet och snart även på Lidingö.

Vi söker dig som är specialist eller underläkare och antingen vill arbeta inom våra ASIH-enheter främst i Tullinge och Tyresö eller på våra akutgeriatriska kliniker på Handens sjukhus eller Löwenströmska sjukhuset samt Löwetgeriatrikens minnesmottagning.

VÅRA VERKSAMHETER VÄXER OCH VI SÖKER SPECIALISTLÄKARE SAMT UNDERLÄKARE TILL FLERA AV VÅRA ENHETER

www.slso.sll.se

Distriktsläkare till Jakobsbergs Akademiska vŒrdcentral

För information och ansökan:

www.jobb.sll/slso, ref nr SLSO-16-54317

Du är välkommen att kontakta verksamhetschef

Agneta Björklund, tel. 070-2154757

Välkommen med din ansökan.

Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb

Södersjukhuset söker

Specialistläkaretill verksamhetsområde Anestesioch intensivvård

Sista ansökningsdag är 30 april 2016.Varmt välkommen med din ansökan!

695Läkartidningen

Volym 113

Mer information och fler jobb hittar du på:

www.vgregion.se/jobb

Just nu söker vi:

Överläkare/ specialistläkare inom internmedicin eller allmänmedicinFrölunda Specialistsjukhus, GöteborgRef.nr: 2016/1254

Frölunda Specialistsjukhus bedriver planerad specialistsjukvård måndag-fredag inom ett flertal specialiteter med tillgång till operationsenhet och övervakningsavdelning. Vi värnar om att ha en förtroendefull dialog med våra patienter, utvecklar ständigt våra vårdprocesser och uppnår goda medicinska resultat. Inom några år kommer ett nytt specialistsjukhus att ta form i Högsbo. Vi planerar nu för att utveckla vårt koncept för att på bästa sätt möta framtidens patienter och medarbetare. Vi vänder oss till dig som vill vara med och forma framtidens specialistsjukvård i västra Göteborg. Vid sjukhuset arbetar ca 240 medarbetare.

Sjukhuset har fått ett nytt uppdrag att starta upp ett diagnostiskt centrum för att utreda patienter med diffusa symptom som kan bero på cancer eller annan allvarlig sjukdom. Vi söker nu en överläkare/ specialistläkare inom internmedicin eller allmänmedicin med intresse för patientgruppen. Diagnostiskt centrum på Frölunda Specialistsjukhus kommer att bli ett av fem diagnostiska centrum i VGR.

Sista ansökningsdag: 2016-04-20

Upplysningar lämnas av:

Verksamhetschef Matilda Berntsson tel: 070-0823686

Vårdenhetsöverläkare Medicinmottagningen Lotte Waller tel: 031-3425095

Överläkare Sara Lattanzi vid Hudmottagningen,

Frölunda Specialistsjukhus.

Vi är Västra Götalandsregionen

Varje dag får ca 7 500 personer vård på något av våra sjukhus.

Extraordinär hög inkomst som resursläkare på vårdcentral!

Trovärdighet och marknadens bästa villkor är några av ledorden i vår vardag. Och en sak vet vi, du kommer till en plats där din roll och din medverkan gör stor skillnad för människor – och för dig själv. Välkommen!

Varför Transmedica: - Hög lön/arvode, snabb löneutbetalning och bonusprogram - Vi ordnar och bekostar boendet och tar hand om det praktiska - Vikariat i hela Sverige, både långa och korta, attraktiva alternativ i Norge - Välj mellan olika anställningsformer

För mer information kontakta:Cecilia Rosenquist, tel. 0761 642 418 / [email protected] eller Bibbi Salling, tel. 0760 313 211 / [email protected] /www.transmedica.se


UniversitetslektorerNu söker vi lektorer till LiUs nya läkarutbildningi samarbete med sydöstra sjukvårdsregionen

Universitetslektorer i klinisk vetenskapLektoraten är förenade med anställning som överläkare/

specialistläkare inom Region Jönköpings län.

Universitetslektor i klinisk kemiLektoratet är förenat med anställning som överläkare/

specialistläkare vid Länssjukhuset i Kalmar.

Sista ansökningsdag 14 apr 2016Mer information på liu.se/jobba

Vid Linköpings universitet har vi för vana att tänka nytt. Att ständigt utmana oss själva har varitvår starkaste drivkraft sedan 1975. Nu planerar vi för fler framsteg — i ditt sällskap. Välkommen.

Som specialistläkare i Danmark ses du som en nyckelperson och kan därför beskattas enligt expertskattelagen vilket innebär att du har en effektiv skattesats på 31,98 % varav 26 % är inkomstskatt. Detta gör att vi kan erbjuda dig en ersättning på omkring 60 000–80 000 SEK i månaden efter skatt, vilket motsvarar en bruttolön i Sverige på ca. 120 000–160 000 SEK (beroende på schema, antal jourer och den rådande valutakursen.)

Transmedica samarbetar med en stor variation av sjukhus, från omfattande universitetssjukhus till mindre mottagningar, över hela Danmark. Våra uppdrag sträcker sig från 6 månader och uppåt och du kan välja mellan att arbeta tre veckor per månad eller från måndag till torsdag varje vecka.

Rekryteringskonsult Rekryteringskonsult

Henrik Thornström Alexandra BodorMobil: +46 70 82 14 548 Mobil: +46 70 991 08 [email protected] [email protected]

Din kompetens som specialistläkare är eftertraktad i Danmark – jobba mindre

och tjäna mer!

Känner du till Expertskattelagen?

Transmedica söker radiolog till Norge

Lön på upp till 180-200.000 SEK per månad. Jobba mindre – tjäna mer!

Transmedica kan erbjuda dig spännande uppdrag i hela Norge. Vi har avtal med samtliga sjukhus i landet. Vill du göra skillnad. Kontakta då oss, din kompetens är eftertraktad!

Du får dessutom:

• Personlig support vid ansökan av norsk legitimation samt specialistbevis

• Ett attraktivt lönepaket

• Personlig vägledning vid skattetekniska frågor

• Nya attraktiva bonusförmåner, upp till 22.000 SEK, för dig som kan arbeta under längre perioder.

Rekryteringskonsult Alexandra [email protected]: +46 70 991 08 24

697Läkartidningen

Volym 113

Det naturliga förstahandsvalet för läkareVi har spännande och intressanta uppdrag över hela landet för alla läkarkategorier.

Skandinavisk

Hälsovård ab

Kontakta oss:Skandinavisk Hälsovård ABTelefon: 0243-945 [email protected]

Doc Care ABTelefon: 08-21 21 [email protected]

Skandinavisk Hälsovårdsgruppen är en del av Falck-koncernen och innefattar Skandinavisk Hälsovård AB, Svensk Närsjukvård AB,

Doc Care AB och vårdbemanningsföretaget Ofelia Vård AB.

Capio Närsjukvård Stockholm SydSöker:

Välkommenmed din

ansökan!

Vi erbjuder dig en positiv och utvecklande arbetsplats med tydligt patientfokus. Vi arbetar mycket med kvalitet och tillgänglighet.

Du kommer till en vårdcentral med:• Trevliga kollegor och god sammanhållning

• Positiv och ständigt utvecklande syn på verksamheten

• Möjlighet till regelbunden fortbildning

• Möjlighet att påverka arbetstider samt schemaläggning

Rekrytering sker löpande, skicka din ansökan till:[email protected], regionchef, tel: 072-853 12 23

Läs mer om tjänsterna på www.capio.se

Specialister i allmänmedicintill Gubbängen, Gullmarsplan och Rågsved.

Överläkare/SpecialistläkareLungmedicin, Universitetssjukhuset i Linköping

Du erbjuds att vara en av oss i teamen runt patienterna där vigemensamt arbetar för patienternas bästa. Arbetet inom denlungmedicinska specialiteten är brett och kräver godakunskaper och vilja till fortsatt lärande. Vi strävar efter högkompetens, korta beslutsvägar och engagerade medarbetare.I det dagliga arbetet samarbetar vi med kollegor från andrakliniker på sjukhuset samt med kollegor från delungmedicinska enheterna i sydöstra sjukvårdsregionen. Vituras om att ansvara för rondarbetet under helger påavdelningen.

Välkommen med din ansökan senast den 1 maj 2016.

Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb

Transmedica söker psykiater till Norge

Lön på upp till 160.000 SEK per månad. Jobba mindre – tjäna mer!

Transmedica kan erbjuda dig spännande uppdrag i hela Norge. Vi har avtal med samtliga sjukhus i landet. Vill du göra skillnad. Kontakta då oss, din kompetens är eftertraktad!

Du får dessutom:

• Personlig support vid ansökan av norsk legitimation samt specialistbevis

• Ett attraktivt lönepaket

• Personlig vägledning vid skattetekniska frågor

• Nya attraktiva bonusförmåner, upp till 22.000 SEK, för dig som kan arbeta under längre perioder.

Rekryteringskonsult Henrik Thornströ[email protected]: +46 70 82 14 548


SPECIALISTLÄKARE/ÖVERLÄKAREtill Klinisk mikrobiologi

Vill Du arbeta på ett av Sveriges största mikro- biologiska laboratorier?

Inom laboratoriet bedrivs mikrobiologisk diagnostik med stor bredd. Här finns goda möjligheter till forskning, utveckling och undervisning.

Vi söker en specialist i klinisk mikrobiologi eller en specialist i klinisk bakteriologi/virologi.

För närmare information kontakta:Områdeschef Ilona Lewensohn-Fuchs 08-585 813 23

Ref-nr: K-16-51561

Välkommen med din ansökan senast: 2016-04-20

Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården

Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb

SpecialistläkareBarnmedicinsk öppenvårdsmottagning, Motala

Välkommen med din ansökan senast den 15 april 2016.

Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb

Stockholms läns sjukvårdsområde söker

Verksamhetschef till Essinge vårdcentral

Mer information hittar du på

www.jobb.sll.se/SLSO-16-54433

Välkommen med din ansökan.

Läs mer på: www.jobb.umu.se

Umeå universitet satsar på kreativa miljöer för studier

och arbete. Hos oss finns attraktiva utbildningar,

världsledande forskning och utmärkta innovations-

och samverkansmöjligheter. Fler än 4 300 medarbetare

och 31 500 studenter har redan valt Umeå universitet.

Välj oss du också.

Umeå universitet söker

Universitetslektori patologiförenad med anställning som specialistutbildad läkare i klinisk patologi

till Medicinska fakulteten

TILL STOCKHOLM

FÖRSVARSMAKTEN SÖKER:

GENERALLÄKARE

Ansök och läs mer på:

jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster

Är du vår blivande distriktsläkare?

På Smålandsstenars vårdcentral får du

arbeta som distriktsläkare på riktigt!

På vår mottagning möter du patienter

i olika åldrar och med varierande

bakgrund.

Ansök och läs mer på rjl.se/jobb

699Läkartidningen

Volym 113

SOLLENTUNAHÄLSAN – SKOLHÄLSAN

söker allmänläkareNu behöver vi en läkare på halvtid till vår skolhälsovård och ytterligare en halvtid till vår företagshälsovård.

Sollentunahälsan har erbjudit frisk- och sjukvård till företag och privatpersoner sedan 1977. Vår verksamhet präglas av personligaoch nära kontakter, engagemang och arbetsglädje.Skolhälsan är den del av vår verksamhet som levererar helhetslös-ningar till ett 40-tal skolor i Storstockholm. Basen är vår mottag-ning som ligger centralt i Sollentuna.

Ansök på [email protected] Sista ansökningsdag är 30 april men intervjuer sker löpande. Frågor besvaras på 08-928580.www.sollentunahalsan.se

www.slso.sll.se

Överläkaretill Stockholmsgeriatriken

Stockholmsgeriatriken vid Sabbatsbergsbergs sjukhus

erbjuder akutgeriatrisk vård och rehabilitering mitt i

centrala Stockholm. Verksamheten omfattar sex vård-

avdelningar med intag dygnet runt och en minnesmottag-

ning. Kliniken har även det medicinska ansvaret för ett

fåtal SÄBOn i innerstan.

Tjänsten innebär i första hand placering på våra vård-

avdelningar. I tjänsten ingår även viss tjänstgöring kväll/

helg/natt med att vara bakjour för kliniken, vilket ställer

krav på specialistkompetens i geriatrik.

Anställningsform:Tillsvidare anställning och månadslön.

Kvalifikationer:

Specialistläkare i geriatrik. Stor vikt kommer läggas vid

personliga egenskaper.

Information om tjänsten lämnas av: Läkarchef: Maria Mathé, tfn 073 688 4308

Verksamhetschef: Frida Nobel , tfn 08 123 38000

Läkarförbundet/SACO: Eva Bratt, tfn 070 7362699

Övrig information:Tillsättning efter överenskommelse.

Sök omgående då intervjuer sker löpande.

Gör din ansökan via jobb.sll.se/slso-16-20610

Sista ansökningsdag 2016-05-02

Capio Närsjukvård Stockholm NorrSöker:

Välkommenmed din

ansökan!

Vi erbjuder dig en positiv och utvecklande arbetsplats med tydligt patientfokus. Vi arbetar mycket med kvalitet och tillgänglighet.

Du kommer till en vårdcentral med:• Trevliga kollegor och god sammanhållning

• Positiv och ständigt utvecklande syn på verksamheten

• Möjlighet till regelbunden fortbildning

Rekrytering sker löpande, skicka din ansökan till:[email protected], regionchef, tel: 070-873 64 90

Läs mer om tjänsterna på www.capio.se

Specialister i allmänmedicintill Bro och Solna.

Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största

arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025!

Vi söker

Distriktsläkare

VŒrdcentralen Flen

(RPV-16-040)

Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför

direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag.

LŠs mer pŒ landstingetsormland.se/jobba


Ersättningsetablering i Allmänmedicin

i Skåne till salu!Möjlighet att överta en väletablerad och omtyckt mottagning mitt

i Skåne!

Vill du kunna styra din tid och ditt arbete? Då har du nu ditt tillfälle!

Anbud genom upphandlingssystemet Tendsign.

Mer info: [email protected] alt [email protected]

eller tel: 070 2020881


Trött på vårdcentralens ekorrhjul …och nyfiken på vad ”Nationella taxan” innebär? Ett vårdavtal är nu

tillgängligt i läkarhuset Optimuskliniken i Upplands Väsby.

Sista anbudsdag 24 april 2016

Christer Olsson tel 070-5904360, [email protected]

Gynekologmottagningen i Farsta Läkarhus

överlåtes pga pensioneringOmtyckt mottagning med stort patientunderlag och centralt läge, ingår i Vårdval Stock-holm och Praktikertjänst. Väl upparbetade rutiner, lokaler i mycket gott skick. Två fullt utrustade undersökningsrum, reception, kontor och trevligt väntrum.I läkarhuset finns många olika specialistmottagningar, vårdcentral, barnmorske- och ungdomsmottagning, lab och röntgen. www.farstagyn.seKontaktpersoner: [email protected], [email protected]

Ersättningsetablering gynekologi

Västra GötalandSamverkansavtal enligt nationell taxa. Annons www.opic.comLänk till VG-regionens annons på www.centrumhalsan.seInfo: [email protected] Sista ansökningsdag 29/4Nationella forskarskolan

i klinisk psykiatri utlyser kursplatser

Karolinska institutet och Uppsala universitet erbjuder hösten

2016 en nationell forskarskola i klinisk psykiatri.

Kurstart sker i november 2016. Ansök senast 10 maj 2016.

Läs mer på ki.se/forskarskola/psyk

Mer information och fler jobb hittar du på:

www.vgregion.se/jobb

Vi är Västra Götalandsregionen

Just nu söker vi:

SpecialistläkareHabilitering & Hälsa

Habiliteringen Göteborg

Ref.nr: 2016/1697


Etableringar och šverlŒtelser

När tänkte du på dig själv senast?– Vi tänker på dig under hela din karriär 8 av 10 läkare

är redan med.

lakarforbundet.se

laka

rforbundet.se

Bli medlem

du också!

LŠs mer om alla fšrdelar du har som medlem pŒ lakarforbundet.se/blimedlem

701Läkartidningen

Volym 113

KULTUR

Neurosyfilis, »paralysie généra-le«, var en vanlig sjukdom hos intagna på sinnessjukhus un-der senare delen av 1800-ta-let och i början av 1900-ta-let. Effektiv terapi saknades, men patienter med psykoser och melankoli förbättrades

ibland av spontant uppkomna febersjuk-domar. Julius Wagner-Jauregg erhöll 1927 Nobelpriset i fysiologi eller medicin för malariaterapi mot neurosyfilis.

Syfilis orsakas av spiroketen Trepo-vnema pallidum. Flertalet forskare anser att syfilis kom till Europa 1493 efter Co-lumbus upptäckt av Amerika [1]. Jean de Béthancourt rubricerade redan 1527 syfilis som en könssjukdom [2]. I en stor studie från Oslo, i vilken patienter observerades utan behandling i upp till 20 år (1890–

1910), fann man att drygt 6 procent av syfilisinfekterade personer fick symtom från centrala nervsystemet [3]. I hjärnan ger den kroniska infektionen förlust av hjärnsubstans, vilket så småningom leder till demens (dementia paralytica).

Tertiär syfilis med psykiska symtom var svår att avgränsa från andra mentala sjukdomar, men Bayle gav redan 1822 en klar bild av sjukdomen paralysie générale [4]. Treponema pallidum påvisades 1905 av Schaudinn och Hoffman [5]. Kring sekelskiftet 1900 tillkom också ett antal la-boratorietest för att påvisa syfilis i blod och cerebro-spinalvätska, till exempel Wassermanntestet 1906.

Under tidigt 1500-tal prövade man olika slags

terapier som svettkurer, laxering, fasta, etsning av såren med mera [6]. Kvicksil-versalter användes både utvärtes och in-värtes mot kroniska smärtor och illaluk-tande variga sår som drabbade patienter-na. Toxiska biverkningar, även med dödlig utgång, var inte ovanliga. Nobelpristaga-ren Ehrlich syntetiserade arsfenamin, Sal-varsan, som var gängse syfilisbehandling tills penicillinet kom på 1940-talet [7,8]. Treponema pallidum visade sig då vara känslig för penicillin och är det än i dag.

Under 1800-talet kom rapporter om att spontant uppkomna febersjukdomar kun-de lindra och till och med läka psykoser. Aleksandr Rosenbljum, läkare i Odessa, beskrev 1876 att av 22 psykospatienter som insjuknat i återfallsfeber tillfriskna-de 11 helt, 3 förbättrades och hos 8 märk-tes ingen skillnad. De psykiatriska diagno-

Nobelpristagaren som ville bota neurosyfilis med malaria

lpris agbota neurosyfilis med malaria

lpris ag

Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected]

Den österrikiske läkaren Julius Wagner-Jauregg erhöllgNobelpriset 1927 för att ha utarbetat en metod att behandla neurosyfilis med hjälp av malariasmitta. Forskningen bakom nytänkandet var bristfällig men många patienter blev bättre, och infektionsterapin användes i flera länder.

»Malariamyggan« Anopheles stephensi och dess släkting A. gambiae lägger sina ägg på vattenytan i gölar, träskmarker och andra vattensam-lingar. Myggorna är malariaparasitens främsta vektor i t ex Indien och Afrika.

Julius Wagner- Jauregg

Fo

to: S

inc

lair

Sta

mm

ers

/SP

L/I

BL


KULTUR

serna varierade från epilepsi till melan-koli. Han publicerade fynden på ryska i en tidskrift utgiven i Odessa 1876 [9]. Den i Centraleuropa utbildade ryske läkaren B Oks publicerade Rosenbljums fynd i en artikel på tyska 1877. I en fotnot anger Oks att, enligt ett personligt meddelande från Rosenbljum, återfallsfeber i 12 av fallen skulle ha åstadkommits genom inokule-ring av borreliabakterier på patienterna [10]. Först 1943 översattes Rosenbljums ar-tikel till engelska [11].

Den österrikiske psykiatern Juli-us Wagner-Jauregg iakttog att en kvinna som drabbades av erysipelas tillfrisknade från sin sinnessjukdom. Det gav honom idén att febersjukdom kunde påverka psykisk sjukdom. Svå-righeten var att bestämma vil-

ka psykiska sjukdomar som förbättrades av feber och att kontrollera en inducerad febersjukdom. Han tänkte sig att man skulle kunna inducera malaria eller ery-sipelas på patienter med paralysie géné-rale. Därigenom avgränsade han både pa-tientmaterialet och feberterapin. Malaria kunde hejdas med kinin och erysipelas ansågs vara en benign självläkande sjuk-dom. Wagner-Jauregg tillskrevs metoden att behandla neurosyfilis med feber. Kan-ske var han medveten om att Rosenbljum skulle kunna göra honom rangen stridig om att ha varit den förste att använda febersjukdom som terapi. I »Lebense-rinnerungen« påpekar han nämligen att det troligen var den ryske bakteriologen Motjutkovski som hade inokulerat borre-liabakterier på Rosenbljums psykotiska patienter. Hans syfte skulle ha varit att utröna om återfallsfeber var överförbar från människa till människa [12].

Wagner-Jauregg försökte först med oli-ka feberterapier. Han överförde erysipe-las till patienter, dock utan större effekt. Tuberkulininjektioner, kvicksilver och jod försöktes också – utan säker effekt. Han kritiserades för att han inte haft ett obe-handlat kontrollmaterial av patienter.

Under första världskriget fick Wag-ner-Jauregg 1917 kontakt med en läkare som skulle behandla en soldat från Bal-kan för benign tertiär malaria (vivaxma-laria). Han inokulerade blod från soldaten på två patienter med paralysie générale och blod från patienterna på ytterligare sju, som alla fick mikroskopiskt påvisbar malaria. Av dessa förbättrades sex [13].

Wagner-Jauregg utarbetade en modell för behandlingen. Malariainjektionen, 0,1 ml blod, gavs subkutant eller intrakutant. Patienterna fick efter några dagar regel-bundet toppande feber varannan dag. De fick utstå åtta till tio feberattacker, sedan

gavs kinin och därpå Salvarsanbehand-ling. Från de malariabehandlade patien-terna togs före kininbehandlingen blod för injektion av nya patienter. Hade man inte en obruten kedja av malariapatien-ter fick man söka ett nytt inokulat, och då kunde det hände att man fick fel malaria-typ (Plasmodium falciparum) och att pa-tienten dog i en malign tertiär malaria.

Från 1919 var malariabehandling av neurosyfilis gängse terapi vid kli-niker i Österrike, och 60 procent tycks ha fått åtminstone tillfällig remission. Behandlingen blev all-män terapi i hela Europa och USA. Att cirka 10 procent av de mala-riabehandlade patienterna dog

avskräckte inte. Sjukdomen var ju utan behandling dödlig på några få år. Wag-ner-Jauregg påpekade också att man med malariaterapi kan få remission i 85 pro-cent av fallen om man enbart behandlar dem med tidiga symtom. Många dödsfall orsakades av att patienterna också hade hjärtpåverkan som gjorde att de inte tål-de den höga febern. Valde man ut yngre, hjärtfriska minskade dödligheten [13].

Patienterna fick inte malariaåterfall. De hade nämligen inte genomgått den ini-tiala leverfasen av parasitens utveckling, den som skapar hypnozoiter (sovande pa-rasitstadium) som förr eller senare leder till återfall i vivaxmalaria. Leverfas vid

malaria förekommer bara vid infektion efter myggstick, inte vid blodöverföring.

Vid kontroller av patienternas blod fann man inte heller några gametocyter i de röda blodkropparna, som en ano-felesmygga skulle kunna suga upp och föra över till en ny person. Detta togs till intäkt för att de malariabehandlade syfilitikerna inte kunde ge upphov till malariautbrott. Wagner-Jauregg rekom-menderade överföring direkt från patient till patient. För säkerhets skull var det likväl bäst att hålla patienten under ett myggsäkert nät, vilket skedde i Sverige och England.

Förökningen av plasmodierna sker inuti de röda blodkropparna under 48 timmar. När blodkroppen därefter brister kommer nya malariaparasiter och rester av röda blodkroppar och produkter från den metabolism som plasmodierna haft under sitt »intraerytrocytära liv« ut i cir-kulationen. Dessa utlöser en inflamma-tionsreaktion med bildning av cytokiner [14]. Numera vet man att ett stort antal olika cytokiner bildas av leukocyter och vävnadsceller. Cytokiner är gemensamma för flera febersjukdomar, alltså inte som antikropparna specifikt verksamma mot ett enda infektionsagens [15]. Cytokin-erna inducerar feber och försvar mot in-fektion. Man kan således tänka sig att de, utöver effekt på malariaparasiten, även kan ha haft en påverkan på de långsam-ma och mera »indolenta« spiroketerna vid neurosyfilis. Om det neurosyfilitiska tillståndet gått in i sen kronisk fas med destruktion av nervvävnad kan man inte räkna med att vävnaden restitueras och man får därför ingen förbättring efter malariaterapin. Helt i enlighet därmed fann Wagner-Jauregg att bästa resultatet erhölls vid tidiga fall av paralysie généra-le.

Var Wagner-Jauregg värd Nobelpri-set 1927? Trots uppenbara brister i hans forskning, som avsaknad av kontrollma-terial, beaktande av eventuella placebo-effekter och möjligheten av spontan remission, kan man inte bortse från att det var Julius Wagner-Jauregg som systema-tiskt utarbetade en spe-cifik infektionsterapi, malariabehandling, mot en specifik infektionsorsa-kad psykos, paralysie générale.

Birgitta Castor, pensionerad överläkare, specialist i infektionssjukdomar, Malmö [email protected]

Per Nettelbladt, docent, överläkare, vuxen-psykiatrimottagning Allmänpsykiatri, Ängelholm

Läs mer!Fullständig

referenslista påLäkartidningen.se

Mottagare av Nobelpris 1927. Bild från Mottagare av Nobelpris 1927. Bild från tidskriften Vårt hem, 1927. I mitten Grazia Deledda (litteratur, 1926), uppe till vänster: A H Compton (fysik 1927), upptill höger: C T R Wilson (fysik 1927). Nere till vänster: J G Fibiger (medicin 1926) och nere till höger: J Wagner-Jauregg (medicin 1927).

703Läkartidningen

Volym 113

Prestationen att som ensam författare skriva ett 800-sidigt verk i två band om medicinens historia är i sanning beund-ransvärd. Med sin bakgrund som läkare och professor i psykiatri och empirisk livsåskådningsforskning har Nils Udden-berg haft särskilt goda förutsättningar att gripa sig an den uppgift han förelade sig själv för drygt fyra år sedan. Utbildning som läkare gör att han har ett inifrånper-

spektiv på medicinen. Därtill har erfaren-heterna från ett tidigare verk om biolo-gins vetenskapshistoria lärt honom att överblicka och komprimera stora mäng-der fakta.

Förvisso har många andra svenska för-fattare skrivit intressanta medicinhisto-riska verk, men en så omfattande allmän

medicinhistoria som denna har inte kom-mit på vårt språk sedan »Läkekonstens historia« gavs ut på 1940-talet av Robin Fåhraeus (i dag är han nog mest känd för att han beskrev sänkan och för sina stu-dier inom reologi).

Under sitt arbete med »Lidande och läkedom« har Uddenberg haft en fast ar-betsplats på Hagströmerbiblioteket och nära tillgång till bibliotekets förnämliga bokskatt. Detta har underlättat skapan-det av en rikt illustrerad medicinhistoria. »Lidande och läkedom« ingår för övrigt som nummer 19 i Hagströmerbibliotekets skriftserie. Den eleganta formgivningen inbjuder till både bläddring och läsning. På det hela taget känns bokverket mo-dernt i sin utformning.

Resultatet av Uddenbergs arbete är impo-nerande. Allt finns med, och lite till. Utan att förlora de stora dragen ger Uddenberg

LIDANDE OCH LÄKEDOM

Band 1: Medicinens historia fram till 1800358 sidorBand 2: Medicinens historia från 1800 till 1950451 sidorFörfattare: Nils UddenbergFörlag: Fri Tanke; 2015ISBN: 9789186061579 (Band 1)ISBN: 9789187513435 (Band 2)

RECENSION

medicinhistoria som denna har inte kom-mit på vårt språk sedan »Läkekonstens historia« gavs ut på 1940-talet av Robin

läkedom« har Uddenberg haft en fast ar-betsplats på Hagströmerbiblioteket och nära tillgång till bibliotekets förnämliga bokskatt. Detta har underlättat skapan-

Starrstickning, ur Georg Bartischs »Ophtalalmoduleia, Das ist Augendienst«, Dresden 1583. Bild ur »Lidande och läkedom«.

Inspirerat storverk om medicinens historia

Bilden av Paracelcus finns inklistrad på insidan av pärmen till »Paracelsus, Der Buecher und Schrifften ...«, tryckt i Basel 1589–1590. Bild ur »Lidande och läkedom«.

KULTUR


rikligt utrymme åt enskilda gestalter och händelser, vilket ger lustfylld läsning. De svenska bidragen till medicinhistorien är väl representerade, och beskrivs inskjut-na i sina större sammanhang.

Det första bandet av »Lidande och läke-dom« tar avstamp i det assyriska riket i Mesopotamien och i faraonernas Egyp-ten. Via de tidiga grekiska myterna om läkekonstens gud, Asklepios, och hans döttrar Hygieia och Panacea tas läsaren till antikens framstående grekiska läka-re. Hippokrates verkade på Kos omkring år 400 f Kr, Soranos från Efesos verkade i Rom omkring år 100 e Kr och har kallats den förste gynekologen, medan Galenos från Pergamon ska ha levt 129–199 e Kr.

Från Hippokrates, och senare Galenos, fick vi humoralpatologin, en tankebygg-nad som kom att ha inflytande i två tusen år. Kroppen bestod av blod, gul galla, svart galla och slem. Hälsa och sjukdom be-rodde på balansen mellan dessa element. Kroppsvätskorna gav också olika tempe-rament: sangvinikern var livlig och blod-full, kolerikern fick sin häftighet av den gula gallan, melankolikern fick sin tung-sinthet av den svarta gallan och flegmati-kern fick sin tröghet av det sega slemmet.

Under flera århundraden förvaltades arvet från Grekland av läkarna i den muslimska världen. Under medeltiden växte så de europeiska universiteten fram och blev centra för medicinska studier.Äldst av .dem är universitetet i Bologna: i sigillet kan man läsa årtalet 1088. Snart tillkom universiteten i Paris, Oxford, Cambrid-ge och Padua. Undervisningen prägla-des till en början av studium av de antika läkarnas läror. Förutsättning för ett nytt tänkande kom genom anatomins land-vinningar på 1500- och 1600-talen. År 1628 gav William Harvey ut sin banbrytan-de skrift om blodomloppet, »Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animali« (Anatomisk undersökning av hjärtats och blodets rörelse hos djuren). Nu började anatomin att knytas till fysio-logi. I Uppsala beskrev den blott tjugotre-årige Olof Rudbeck lymfsystemet år 1653 i avhandlingen »Nova exercitatio anatomi-ca exhibens ductus hepatica aquosus et vasa glandulorum serosa« (En ny anato-misk undersökning som visar på den vat-tenförande ductus hepaticus och kärlen från de serösa körtlarna).

Det andra bandet av »Lidande och läke-dom« tar läsaren från år 1800 till mitten av 1900-talet och bjuder på den roligaste läsningen. Här finns de stora upptäck-terna, och medicinens giganter passerar förbi i en myllrande följd: Carl Ludwig, Claude Bernard, René Laënnec, Robert

Koch, Louis Pasteur, Paul Ehrlich, Rudolf Virchow, Wilhelm Conrad Röntgen, Alex-ander Fleming, Howard Florey och Ernst Chain, för att bara nämna några.

Band 2 innehåller fascinerande be-skrivningar av framgångsrik kamp mot sjukdomar som exempelvis polio. Polio, eller barnförlamning som det hette när jag växte upp, kallades länge Heine–Me-dins sjukdom efter den tyske ortopeden Jakob Heine och den svenske barnläka-ren Oskar Medin, som gav den kliniska beskrivningen av sjukdomen. Höstarnas polioepidemier var fruktade. Den sista stora polioepidemin i Sverige inträffade år 1953. Uddenberg berättar engagerat om utvecklingen av fungerande poliovaccin. Förra våren var det 60 år sedan Jonas Salk triumferande kunde kungöra att hans vaccin var klart efter framgångsrika pröv-ningar. Salkvaccinet byggde på avdödat

poliovirus. Så småningom ersattes Salks vaccin i USA av konkurrenten Albert Sa-bins orala vaccin, som använde en försva-gad poliostam. I Sverige infördes allmän poliovaccinering år 1957 med det avdö-dade vaccin som utvecklats av professor Sven Gard och hans medarbetare.

Någon gång under läsningen har jag und-rat om författaren har varit väl flyhänt, men en viss flyhänthet är nog nödvändig om man ska gå iland med en så gigan-tisk uppgift som Uddenberg faktiskt har lyckats med på mindre än fem år. När den arabiska läkekonsten beskrivs inklude-ras i ett av sammanhangen den berömde judiske rabbinen och läkaren Moshe ben Maimon bland de muslimska läkarna. Rambam verkade i det arabiska väldet, men muslim var han inte. Likaså blev jag förvånad när jag såg att en bild förestäl-lande ett arabiskt apotek hade hebreisk text, men det har antagligen en förkla-ring. Detta är dock randanmärkningar. Det helt överskuggande intrycket av de 800 sidorna är Uddenbergs mer än impo-nerande kunskaper och bildning.

Med Nils Uddenbergs »Lidande och läke-dom« har Sverige fått en rikt illustrerad och inspirerad medicinhistoria som är heltäckande men ändå lättläst. Skaffa den!

Göran Wennergren,

professor, Göteborgs universitet, överläkare,

Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus,

Göteborg

[email protected]

Galenos samlade verk, tryckt 1538, sammanfattar antikens kunskap om läkekonst. Texten skrevs på 100-talet e Kr. Böckerna finns på Hagströmerbiblioteket i Stockholm.

Här finns de stora upp-täckterna, och medici-nens giganter passerar förbi i en myllrande följd …

Foto

: Da

n J

ibré

us

Gustaf Retzius var läkare, professor, heders-doktor och kontroversiell forskare vid Karolinska institutet kring förra sekelskiftet. Bilden på hans mikroskop finns med i det medicinhistoriska praktverket.

Foto

: Da

n J

ibré

us

705Läkartidningen

Volym 113

MÄNNISKOR & MÖTEN

Du har fått en av strokevärldens finaste utmärkelser. Vad bety-der det för dig?

– En stor personlig upp-muntran, förstås. Men jag ser det också som ett erkännande av att svensk klinisk forskning står sig väl i hård internatio-nell konkurrens.

Du har arbetat i World Stroke Organization i många år och även varit ordförande. Hur ser strokesituationen ut i världen?

– Nuvarande utveckling är inte långsiktigt hållbar nå-gonstans, och mest hotfullt ser det ut i låg- och mellan-inkomstländer.Trender. -na måste brytas, strokevår-den byggas ut och framför allt måste stroke förebyggas i långt större utsträckning än vad som görs i dag.

Hur ligger Sverige till i interna-tionell jämförelse?

– Sverige är bra på att sköta akut stroke, där snabba insat-ser är nödvändiga. Och vi har världens bästa kvalitetsregis-ter. Men vi behöver förstärka preventionen och bli bättre på rehabilitering och uppföljning efter stroke.

Du gick ut läkarutbildningen 1975 i Lund och hade första vikariatet på neurologen där. Varför valde du att arbeta med just stroke?

– Redan tidigt under läkar-utbildningen insåg jag att hjärnan var kroppens mest fascinerande organ. Och snart efter det att jag började kom de första signalerna om att stroke kanske skulle kunna behandlas mer effektivt än

»Strokeär ju minhobby också«

vad man hade trott var möj-ligt.

Hur såg strokevården ut när du började?

– Det var rena medeltiden. Jag var ju med redan på 1970-talet, då inte ens dator-tomografi fanns. Vi hade ingen effektiv behandling, patienter kunde få vänta i upp till åtta timmar på akutmottagningen.Men sedan, på ganska kort tid, har strokebehandlingen bli-vit en av medicinens största framgångar, till exempel nu senast genom den endovasku-lära kateterbehandlingen. Vi kan för första gången be-handla också de allra svåras-te strokefallen, och många patienter blir dramatiskt för-bättrade.

Hur blir den närmaste utveck-lingen?

– Vi är bra på att lösa och ta bort blodproppar, vi har strokeenhetsbehandling och kan förebygga både första-gångsinsjuknanden och åter-insjuknanden. Men med bätt-re implementering skulle vi kunna förebygga minst hälf-ten av alla strokefall genom att ge livsstilsråd, hitta risk-faktorer, upptäcka högt blod-tryck och förmaksflimmer.

Har du någon fritid mitt i allt arbete?

– Tja … stroke är ju min hob-by också. Men jag tar mig tid med att umgås med familj, barn och barnbarn. Jag gil-lar att besöka saluhallen och torget i Lund, liksom att laga mat och träffa vänner. Skåne är en väldigt bra plats när det

Bo Norrvings minne av den första gången han gav trombolys är starkt. »Det var ju som att se ett mirakel ske«, säger han.

gäller god mat, en av de bästa faktiskt.

Finns det någon händelse under dina år i yrket som har berört dig särskilt?

– Det är när jag gav min första trombolysbehandling i mitten på 1990-talet. På den tiden visste man fortfaran-de inte hur bra och säker den behandlingen var, man såg det lite som ett vågspel med vis-sa risker. Men det här var en magisk sommarnatt och jag behandlade en svårt drabbad medelålders person som blev helt återställd efter någon timme. Och det var ju som att se ett mirakel ske mitt fram-för ögonen … en känsla jäm-förbar med den som Ingemar Johansson måste ha känt när han slog sin knockout 1959.Gabor Hont

BO NORRVING

YRKE: Professor i neurologi vid institutionen för kliniska vetenskaper i Lund, överläkare vid Skånes universitetssjuk-hus, Lund.

ÅLDER: 65 år.

FAMILJ: Hustru, barn, barn-barn.

BOR: Hus i Dalby utanför Lund.

AKTUELL: Nyligen belönad med Sherman Award, en av stroke-områdets mest prestigefulla utmärkelser, av American Heart Association/American Stroke Association.

Fo

to:

Pr

iva

t


MÄNNISKOR & MÖTEN

Chefredaktör och ansvarig utgivare:Pär Gunnarsson Medicinsk huvudredaktör:Jan Östergren Redaktionschef och stf ansvarig utgivare: Karin Bergqvist Medicinska andreredaktörer: Anne Brynolf, Michael Wilczek

Nyhetschef: Elisabet Ohlin Marknads- och annonsdirektör:Ulf Jansson Medicinska redaktörer: Anne Brynolf, Margaretha Bågedahl- Strindlund, Ylva Böttiger, Pelle Gustafson, Stefan Johansson, Lena Marions, Carl Johan

Sundberg, Carl Johan Östgren Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm Administration/ekonomi: Yvonne Bäärnhielm IT: Mats Kardell Grafik: Typoform (om inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner

Redaktion: Miki Agerberg, Anna Sofia Dahl (vik), Sara Holfve, Gabor Hont, Ewa Knutsson, Felicia Lind-berg (tjl), Michael Lövtrup, Marie Ström (tjl), Madeleine Ramberg Sundström, Birgit Wilhelmson Marknads- och annonsavdelning: Hélène Engström, Håkan Holmén,

Eva Larsson, Göran Sterner b [email protected]: Hélène Engström 08-790 33 41 b [email protected] Läkartidningen Förlag ABHans Dahlgren (vd)

TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri: V-TAB

Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00 Webb: Läkartidningen.se E-post: [email protected]

Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 [email protected]

NYTT OM NAMN

BELÖNAD FÖR HANDLEDNING»PÅ BLODIGASTE ALLVAR«

Vid AT-spexet i Västervik belöna-des 2015 års bästa handledare, Annika Huhtasaari, specialist-läkare på medicinkliniken. Motive-ringen löd: »Med stor entusiasm och engagemang har hon med sitt norrländska övertygande lugn ta-git handledarskapet på blodigaste allvar.«

Under kvällen delade kirurg-kliniken ut priset »Uggleungen« till den AT-läka-re som hade utmärkt sig särskilt under sin tjänstgöring på kliniken. Priset gick till Marika Sullivan.

LEK TOR PRISAD FÖRSMITTANDE ENTUSIASMLars Bläck-berg, lektor vid institutionen för medicinsk biove-tenskap i Umeå, får medicinska fakultetens pe-dagogiska pris 2016. Han är enav de mest kända och uppskattade

lärarna. Han ansvarar för en stor del av undervisningen på läkar-programmets första två terminer i kurserna om cellens struktur och funktion samt organsystemens struktur och funktion.

I motiveringen till valet av pristagare heter det bland annat: »Mottagaren har en unik för-måga, via enkla hjälpmedel, att entusiasmera studenter såväl som lärarkollegor.«

PROFESSUR SOM PRIS FÖR FORSKNING PÅ STAMCELLERCancerfors-karen Sten Eirik Waelgaard Jacobsen, pro-fessor vid Karo-linska institutet i Stockholm, får Torsten Söder-bergs akademi-professur i medicin 2015.

Utmärkelsen delas ut av Kungl Vetenskapsakademien för Jacob-sens »... banbrytande studier av blodcellers normala utmognad och canceromvandling«. Pro-fessuren, finansierad av Torsten Söderbergs stiftelse, ska främja internationellt ledande forskning inom medicin på heltid i fem år vid en svensk medicinsk fakultet. Anslaget uppgår till sammanlagt 10 miljoner kronor.

MILJONANSLAG TILLCANCERFORSKAREElva nya forskartjänster finansie-ras av Cancerfonden under 2016. å

Marika Nestor vid Uppsala uni-versitet är en av fyra forskare som får Junior Investigator Award, som innebär en forskartjänst finan-sierad i sex år. Hennes forskning gäller ny, målsökande behandling vid skivepitelcancer i huvud- och halsregionen.

Patrick Micke vid Uppsala universitet tilldelas Senior Clinical Investigator Award, en sexårig klinisk forskartjänst, för att under-

söka immunförsvarets påverkan på cancertillväxt och vilka patien-ter med lungcancer som har nytta av nya, effektiva immunterapier.

Anna Dimberg vid Uppsala universitet får Senior Investigator Award för sin forskning om hur blodkärlen påverkar utvecklingen av den aggressiva hjärntumören glioblastom. Tjänsten finansieras i sex år.

En av fyra postdoktorer som får sin tjänst finansierad i tre år är Clotilde Wiel vid Göteborgs universitet. Hon ska undersöka antioxidanters effekt på spridning-en av lungcancer.

AVLIDNA

Agneta Lindsjö Silver-forsen, Eskilstuna, 82 år, död 9 december

Karl-Anders Sund-ström, Täby, 89 år, död 18 december

Per-Olof Malmqvist, Ljung-by, 86 år, död 17 januari

Erling Cahlin, Göteborg, 82 år, död 20 januari

Bo Holmström, Danderyd, 84 år, död 18 februari

Astrid Gruder, Nynäshamn, 92 år, död 18 februari

Jan Parke, Stockholm, 68 år, död 27 februari

KALENDARIUM

Ortomolekylär medicin, konfe-rens lördagen den 16 april, Kata-salen, ABF-huset, Sveavägen 41, Stockholm, i arrangemang av Svenska sällskapet för ortomole-kylär medicin.å

Föreläsningar kl 11.00–16.00. Thomas E Levy, USA,åhåller tre föreläsningar: »Toxic tooth«, »De-ath by calcium« och »Vitamin C as treatment«. Avgift 400 kr.För anmälan och mer information, kontakta Bo Jonsson, [email protected]

Pediatrisk utbildningsdag i Skåne, fredagen den 20 maj, kl 08.30 till cirka 16.00. Sydsvens-ka pediatriska föreningen bjuderin till dagen i samarbete med VO barnmedicin vid Skånes universi-tetssjukhus. Platsen är Ängavallen, nära Vellinge.

Mötet är avgiftsfritt och öppet för alla läkare med intresse för pe-diatrik. Föreläsare är det senaste årets disputerade på VO barn-medicin, SUS. Anmälan till [email protected] senast den 13 maj.

Medlemsmöte för Skåne-SÄLden 12 april kl 14.00 i Locus Medicus Malmoensis, Carl Bertil

Laurells gata 2. SUS/Malmö. Olle Mattsson: »En dos

stryknin – om gifter i skönlitteraturen«.

»Kolorektalcancer – vart är vi på väg?«,

Lennanderföreläsning i kirurgi. Anna Martling

föreläser den 19 april kl 18.00–19.30 på Svenska Läkare-sällskapet, Klara Östra kyrkogata 10, Stockholm.

Balintgruppens möjligheter och begränsningar, studiedag/workshop i Lund-Malmö den22–23 april. Arrangör: Svensk förening för medicinsk psykologi.b www.sfmp.se

Läs mer!Ett fullständigt

kalendarium finns på Läkartidningen.se

Fr v: Marika Nestor, Patrick Micke, Anna Dimberg och Clotilde Wiel.

Sten Eirik Waelgaard Jacobsen

Marika Sullivan

Annika Huhtasaari i Västervik med sin utmärkelse.

Lars Bläckberg

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

http://www.sfmp.se/

VÄLKOMMEN TILL MALMÖ ARENA7 - 9 SEPTEMBER 2016

#FRAMTIDENSLAKARE

WWW.FRAMTIDENSLAKARE.SE

HUR DU TAR DIG TILL KONGRESSEN SPELAR INGENROLL, DET VIKTIGASTE ÄR ATT ALLA FRÅN YSTADTILL HAPARANDA DELTAR I SVERIGES VIKTIGASTEMÖTESPLATS FÖR ST-LÄKARE, VERKSAMHETSCHEFER,

STUDIEREKTORER OCH HANDLEDARE MM.KONGRESSEN ÄR NU LIPUS-CERTIFIERAD!

POSTTIDNING B-Economic

Returadress: LÄKARTIDNINGEN

S-114 86 STOCKHOLM

SIGNIFIKANTA FÖRBÄTTRINGAR AV GLYKEMISKA

PARAMETRARC

MER ÄN 8 ÅRS KLINISK ERFARENHET OCH DEN MEST FÖRSKRIVNA DPP4-HÄMMAREN

8 Påvisade ingen ökad kardiovaskulär risk4a

8 Uppnådde alla sekundära kardiovaskulära utfallsmått4b

STUDERAT9

VAD GÄLLER KARDIOVASKULÄR SÄKERHET

1. Goldstein BJ et al. Diabetes Care 2007;30:1979-1987, 2. Nauck MA et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194-205, 3. Vilsbøll et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2010;12:167–177, 4. IMS-data globalt,

5. IMS-data Sverige, 6. fass.se, 7. Bexelius et al. Diabetes Ther. 2013 Aug 20, 8. Cavanaugh KL 2007 Clinical Diabetes 25:3 90-97, 9. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al. N Engl J Med. 2015;373(3):232–242.

a) Primary end point was a composite of time to first confirmed event of CV death, nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroka) Primary end point was a composite of time to first confirmed event of CV death, nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, or hospitalization for unstable angina.e, or hospitalization for unstable angina.

b) The secondary composite cardiovascular outcome was the first confirmed event of cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke. Other secondary outcomes

included the occurrence of the individual components of the primary composite cardiovascular outcome, fatal and nonfatal myocardial infarction, fatal and non-fatal stroke, death from

any cause, and hospitalization for heart failure. c) Effekt: Non-inferiority visat för effekt på HbA1c (-0,67%) med sitagliptin jämfört med SU, båda som tillägg till metformin.2

d) Låg risk för hypoglykemi: 5% rapporterade hypoglykemier med sitagliptin som tilläggsbehandling jämfört med 32% vid tilläggsbehandling med SU. P<0,001 vid 52 veckor.

* I kliniska studier, ** I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas.

03-16-DIAB-1176919-0000 mars 2016

EFFEKT1,2,5,8

ERFARENHET6,7

TRIAL EVALUATING CARDIOVASCULAR

OUTCOMES W ITH S ITAGL IPT IN

TEC S

TILL VUXNA PATIENTER MED TYP 2-DIABETES: VÄLJ JANUVIA® (sitagliptin) TILL DE SOM INTE NÅR BEHANDLINGSMÅL MED KOST, MOTION & METFORMIN

TABLETTBEHANDLING, VIKTNEUTRAL* OCH MED LÅG RISK FÖR HYPOGLYKEMId**ENKELHET2,8

08-5781 35 00 msd.se

JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC feb 2016) filmdragerade tabletter 25 mg; 50 mg; 100 mg.

Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost och motion G��8:9:>0<,;4�9I<�80>1:<849�I<�:7I8;742>�;J�2<?9/�,@�6:9><,49/46,>4:90<�0770<�49>:70<,9=�G��6:8-49,>4:9�80/��

- metformin - sulfonureid** - sulfonureid** och metformin - PPARJ-agonist - PPARJ-agonist och metformin

när max tolererbar dos av ovanstående alternativ inte givit tillfredsställande glykemisk kontroll G�':8�>477I22=-03,9/7492�>477�49=?749��80/�0770<�?>,9�80>1:<849��9I<�09�=>,-47�49=?749/:=0<492�ej givit tillfredsställande glykemisk kontroll. Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning.JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se.

allergi blir allt vanligare - lakartidningen.se nummer/lati-1614.pdf · bota neurosyﬁd malaria...

Documents