alergia a los alimentos. parte 2

Sampson H, Aceves S, Bock A et al, Food Allergy a practice parameter uptodate, J Allergy Clin Immunol 2014;in press:1-10

Boyce et al, JACI 2010 Dra. Ramos, Dra. Monge

CRAIC Mty

Historia clínica

Pruebas cutáneas

Pruebas específicas IgE

Pruebas gastrointestinales

Pruebas de reto oral

DRAFT: EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Diagnosis and management of food allergy

Diagnóstico

Dra. Ramos, Dra. Monge

CRAIC Mty

Aditivos alimentarios

Los aditivos alimentarios pueden clasificarse en 3 grandes grupos según su función principal. Hay que tener en cuenta que algunos de ellos pueden cumplir más de una función: 1. Aditivos que alteran las características físicas o físico-químicas de los alimentos. 2. Aditivos que alteran las características sensoriales (sabor, color, olor, etc) de los alimentos. 3. Aditivos que alargan el mantenimiento de los alimentos. Las reacciones adversas que pueden producir se dividen en 2 grandes tipos: 1 .Reacciones alérgicas mediadas por un mecanismo inmunológico: Los más frecuentemente implicados son los

colorantes, sobre todo del tipo azoico. 2.Reacciones de intolerancia o idiosincrasia, de mecanismo no inmunológico, en la mayoría de casos

desconocido. Aunque no existen grandes estudios que lo demuestren parece ser que la gran mayoría de reacciones a los aditivos alimentarios pertenecen a este segundo tipo, es decir, reacciones de intolerancia más que de alergia en sí misma.

AEPNAA. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PERSONAS CON ALERGIA A ALIMENTOS Y LÁTEX. Dra. Ramos, Dra. Monge

CRAIC Mty

Gravedad •* Se relaciona con la cantidad de

IgEs.

•* Cantidad del alimento ingerido.

•* Co-ingesta de otros alimentos.

•* Preparación del alimento.

•* Edad del paciente.

•* Rapidez de absorción

• * Ejercicio.

•* Comorbilidades

•* Reacción previa.

•* Cacahuate

Anafilaxia • Es el cuadro clínico más grave,

que ocurre en

aproximadamente:

• 1 - 70 por cada

100.000/habitantes.

• Y en 13 a 65 % de los casos

sospechosos de alergia a

alimentos.

Waserman and Watson Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011 Dra. Ramos, Dra. Monge

CRAIC Mty

•Detallada, es esencial para el diagnóstico de la alergia a los alimentos.

•Alérgenos provocadores, el momento y la cronicidad, los síntomas, la gravedad, la

reproducibilidad, los (co) factores conocidos de riesgo, los antecedentes familiares, las

enfermedades coexistentes.

•Problemas médicos, incluyendo otras enfermedades alérgicas deben ser tratados.

•Se recomienda el uso de preguntas estructuradas sobre los síntomas, alimentos y otros

antecedentes.


Historia clínica


CRAIC Mty

Lack, N Engl J Med 2008;359:1252-60.

Historia clínica


CRAIC Mty

Diagnóstico de la alergia a los alimentos

• Pruebas in vivo (SPT, APT)

• Pruebas in vitro (IgE específica, BAT)

• Prueba de reto oral (OFC: abierto, ciego simple o doble)


CRAIC Mty

Prueba cutánea por escarificación (SPT)

“Es una prueba tamiz en el abordaje diagnóstico”

- Guía NIAID 2010: No es diagnóstico de la alergia a los alimentos

- Muy sensible con un excelente NPV (95%) para descartar FA mediada por IgE

1. Eigenmann et al, Pediatr allergy Immuno 1998;9:186-91: PPV y sensibilidad

- El diámetro de la pápula influye en:

2. Elizur et al, J Pediatr 2012;161:1482-7: pronóstico de la enfermedad

- Limitación: interpretación subjetiva, características del paciente y antígeno

Sicherer S, Leung D, Ledford K et al, Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment, J Allergy Clin Immunol 2014;133(2):291-307

Muraro A, Roberts G et al, EAACI: food allergy and anaphylaxis guideline, Allergy 2014;69:590-601


Boyce J, Assa`ad A, Burks W et al, Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel, J Allergy Clin Immunol 2010,126(6):1-58 The New England Journal of Medicine. Clinical Practice. Food Allergy. Gideon Lack, MD. 2008 Dra. Ramos, Dra. Monge

CRAIC Mty

Valores predictivos del diámetro de la pápula (mm) en las SPT (PPV > 95%)

Du Toit D, Santos G, Robert G et al, The diagnosis of IgE-mediated food allergy in child- hood. Pediatr Allergy Immunol 2009; 20:309–19 Dra. Ramos, Dra. Monge

CRAIC Mty

Valor predictivo positivo y sensibilidad de la SPT en el dx de la FA

Luty D, Ball H, Makwana N, BSACI guideline for the diagnosis and management of cow’s milk allergy, Clin Exp Allergy 2014;44:672-82 Dra. Ramos, Dra. Monge

CRAIC Mty

Efectividad de los extractos alergénicos

Diferencias entre extractos hervidos vs crudos

- Hong CH et al, J Allergy Clin Immunol 2012;129(2):AB20

- 9 niños entre 2 a 18 años, APLV confirmada OFC

- SPT a LV y LV hervida (LVh) 5, 10, 20 minutos

- SPT LV: 10.3 mm (4-15 mm)

- SPT LVh: 5 min: 10.7 mm (3-20 mm), 10 min: 9.1 mm (0-20 mm), 20 min: 6.4 mm (0-15 mm)

Tamaño de la pápula se reduce con extractos hervidos

- Desnaturalización de la proteínas por el calor




Boyce J, Assa`ad A, Burks W et al, Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel, J Allergy Clin Immunol 2010,126(6):1-58 Dra. Ramos, Dra. Monge

CRAIC Mty

Niveles de IgE específica

“Es una prueba de tamiz en el abordaje diagnostico de la FA”

- Guía NIAID 2010: La IgE específica NO debe ser utilizada de rutina como dx de la FA

- Limitación: $$$, metodologías con resultados variables y no comparables

- El aumento en el valor del resultado influye en:

a. Nigemann et al, Allergy 2005; 60:104–7: Sensibilidad y resultado de la OFC

b. Payot et al, Allergology and Immunophathology 2013: Desarrollo de tolerancia





CRAIC Mty

Resultados de la IgE específica por ImmunoCap en el diagnóstico de la APLV

Luty D, Ball H, Makwana N, BSACI guideline for the diagnosis and management of cow’s milk allergy, Clin Exp Allergy 2014;44:672-82 Dra. Ramos, Dra. Monge

CRAIC Mty

Capacidad diagnóstica de la IgE específica en infantes, Health Nuts Study

Peters, J Allergy Clin Immunol 2013;132:874-80 Dra. Ramos, Dra. Monge

CRAIC Mty

Du Toit D, Santos G, Robert G et al, The diagnosis of IgE-mediated food allergy in child- hood. Pediatr Allergy Immunol 2009; 20:309–19

Niveles de IgE específica con un PPV 95% (U/ml) medidos

por fluorescence enzyme labeled assay


CRAIC Mty

Correlación entre la SPT y la IgE específica

- Estudios no intercambiables

- No sustituyen la OFC, 8% de casos con SPT e IgE neg con OFC positiva

r: 0.31 r: 0.55

Mehl A, Niggeman B et al, Skin prick test and specific serum IgE in the diagnostic evaluation of suspected cow’s milk and hen’s egg allergy in children: does one replace the other?, Clin Exp Allergy 2014; 42:1266-72


CRAIC Mty

Valores de la SPT e IgE específica con un PPV > 95% en el diagnóstico FA

Practice Parameter Uptodate 2014: AAAAC

Sampson H, Aceves S, Bock A et al, Food Allergy a practice parameter uptodate, J Allergy Clin Immunol 2014;in press:1-10 Dra. Ramos, Dra. Monge

CRAIC Mty

IgE Total

- Guía NIAID: No tiene valor diagnóstico

- Sin embargo, en niños con eccema

a. Valores elevados pueden restar valor a la IgE específica


Boyce J, Assa`ad A, Burks W et al, Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel, J Allergy Clin Immunol 2010,126(6):1-58


CRAIC Mty

Prueba del parche cutáneo o Atopy Patch Test

- Guía NIAID: Evaluación de la dermatitis por contacto a alimentos

- Útil como guía para determinar la dieta de eliminación en la EoE

Chadha et al, J Allergy Clin Immunol 2014; In

press

211 pacientes con EoE, identificación de

posibles alergenos

APT es útil en identificar otros alérgenos no

identificados por SPT

Maggadotir et al, J Allergy Clin Immunol

2012;129(2):AB95

98 pacientes con EoE dx por dieta eliminación

y biopsia NPV 85%-99%, excepto la APLV 33% NPV.

Spergel et al, J Allergy Clin Immunol

2007;119(2)509-11

316 pacientes con EoE y EoE con Da,

confirmado por biopsia y dieta eliminación

PPV 70% en general, 30% casos dieta

oligoelemental, mayor PPV con la

combinación SPT y APT, menor en DA

Gottlieb et al, J Allergy Clin Immunol

2008;121(1)104 26 pacientes con EoE

73% pruebas positivas principalmente a

granos, leguminosas y leche

Sampson H, Aceves S, Bock A et al, Food Allergy a practice parameter uptodate, J

Allergy Clin Immunol 2014;in press:1-10

Boyce J, Assa`ad A, Burks W et al, Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel, J

Allergy Clin Immunol 2010,126(6):1-58 Dra. Ramos, Dra. Monge

CRAIC Mty

Prueba de parche

Food Allergy: Diagnosis and Management. Dan Atkins. Prim Care Clin Office Pract 2008

Ha sido investigada para aumentar la especificidad de

diagnóstico de reacciones retardadas con sensibilización de IgE

a los alimentos.


Dermatitis atópica,

Esofagitis eosinofílica,

síndrome de enterocolitis

Más comunes: leche, huevo, soya, trigo.


CRAIC Mty

Valor predictivo positivo y negativo de la APT y la SPT en la Esofagitis Eosinofílica

Spergel et al, Predictive values for skin prick test and atopy patch test for eosinophilic esophagitisJ Allergy Clin Immunol 2007 Dra. Ramos, Dra. Monge

CRAIC Mty

Prueba de activación de basófilos

- Guía de la NIAID: No se recomienda su uso fuera de investigación clínica

- Mayor especificidad, sensibilidad y valor predictivo negativo y positivo que SPT e IgE especifica

- Requiere equipo especializado

- No existen suficientes estudios clínicos sobre su desempeño



CRAIC Mty

Estudios NO recomendados

Grupo de estudios recomendados en medicina alternativa

1. Bioresonancia

2. Kinesiología

3. Iridología

4. Análisis del cabello

5. Estudios citológicos

6. Determinación de IgG o IgG4




CRAIC Mty

Diagnóstico basado en componentes (DRC)

- Información adicional cuando SPT y IgE específica no son concluyentes

- Su uso de forma rutinaria en el diagnóstico de la FA no está recomendado

- Puede ser considerado en el diagnóstico de alergia al maní

- Información epidemiológica: USA: Ara H 1 y 3, Ara H 9: España , Ara H 8: Suecia





CRAIC Mty

Antígeno Tipo de proteína Información Cruces

Ara h 1 Proteína de

almacenamiento

Reacciones sistémicas graves, termoestable

Sensibilización 35%-95% casos

2S albumina, 7S albumina, Ber e 1, Gly m 5, Gly m 6, Cor a

9, gliadina y 11S albumina (nueces, otras leguminosas y soja)


almacenamiento

Reacciones sistémicas graves, termoestable



9, gliadina y 11S albumina (Nueces pp almendras y nueces de

Brasil)


almacenamiento

Reacciones sistémicas graves



9, 11S albumina y gliadina (Soja, alberjas, nueces)

Ara h 8 PR-10

OAS

Vegetales y frutas pp en Europa del norte

Cruce con familia de las Rosaceas

Bet v 1, Cor a 1, Gly m 4, Pru p 1, Api g 1.01, Mal d 1, Act d

8, Dau c 1

Ara h 9 Lipoproteína de

transferencia

OAS

Cruce y sensibilización a frutas con lipoproteínas de

transferencia, reacciones sistémicas graves al maní

Sensibilización secundaria a otras lipoproteínas de

trasferencia de otras frutas

Reacciones graves, es termoestable

Cor a 8, Pru p 3, Par j 2, Art v 3

Gly m 4 PR-10

OAS

Sensibilización primaria al abedul

Reacciones sistémicas graves raras

Ara h 8

Gly m 5 Proteína de

almacenamiento

Homología con Ara H 1

Reacciones sistémicas graves 86% y moderadas 55%

Gly m 5 Proteína de

almacenamiento

Homología con Ara H 3

Reacciones sistémicas graves 86% y moderadas 55%

Tri aA_T1 Tripsina alfa amilasa Mala correlación con pruebas in vivo

Anafilaxia inducida al ejercicio

Tri a gliadina Sensibilización primaria al trigo Poca reactividad cruzada con el polen Sastre J, Molecular diagnosis in allergy, Clin Exp Allergy 2010;40:1442-60


CRAIC Mty

Tri a 18 Isolectina 1

aglutinina Cruza con el latex Hev B 6

Tri a 19 Proteína

almacenamiento

Reacciones de anafilaxia en niños

Anafilaxia inducida por el ejercicio

HMW-gluteina Anafilaxia al ejercicio

Lipoproteína del trigo Asma ocupacional, sur de Europa

Mal d 1 PR-10 Proteína termolabil, reacciones a Rosaceae, OAS

norte de Europa


8, Dau c 1

Bet v 2 Profilina

Antígeno menor

Reactividad cruzada y homología con especies distante

Provoca muchas respuestas cruzadas sin significado clínico

Hev b 8 y Phl p 12

Pru p 1 PR-10 Proteína termolabil, OAS, reacciones a Rosaceae

norte de Europa


8, Dau c 1

Pru p 3 Lipoproteína

Termoestable ,Reacciones sistémicas graves, OAS grave

Principalmente en el Mediterráneo

Similitud 95% Pronoideae

Pru p 4 PR-10 Proteína termolabil, OAS, reacciones a Rosaceae.

norte de Europa


8, Dau c 1

Cor a 1 PR-10 Homología con Bet v 1, OAS, norte de Europa Bet v 1, Cor a 1, Gly m 4, Pru p 1, Api g 1.01, Mal d 1, Act d

8, Dau c 1

Cor a 8 Lipoproteína de

transferencia Reacciones alérgicas moderadas a graves, sur de Europa

Cor a 9 Proteína de

almacenamiento Reacciones alérgicas son poco frecuentes

2S albumina, 7S albumina, Ber e 1, Gly m 5, Gly m 6, Ara

h1, Ara h 2, Ara h 3, gliadina y 11S albumina

CCD Diferencia entre personas alérgicas y tolerantes Trigo- Kiwi

Act d 1 Actina Proteína termoestable

Act d 2 Tialoproteasa Proteína termoestable Trigo-kiwi y cruce con papaya, banano, piña y aguacate


CRAIC Mty

Act d 5 Proteína KDa 28 Sensitivo para sensibilización al Kiwi

Act d 8 y Act c 8 PR-10 Síndrome Kiwi-Polen, ausente en mayoría extractos Bet v 1, Cor a 1, Gly m 4, Pru p 1, Api g 1.01, Mal d 1, Act d

8, Dau c 1

Api g 1 PR-10 Unica PR-10 termoestable, estructura algo diferente resto

PR-10


8, Dau c 1, artemisa y vegetales

Api g 4 Profilina Bet v 2, Pru p 4, Hev b 8 y Phl p 12

Dau c 1 PR-10 OAS, principal antígeno Bet v 1, Cor a 1, Gly m 4, Pru p 1, Api g 1.01, Mal d 1, Act d

8, Dau c 1

Dau c 4 Profilina OAS Bet v 2, Pru p 4, Hev b 8 y Phl p 12

Ses i 1 Antígeno mayor

Ses i 2 Proteína de

almacenamiento

Ses i 3 Proteína de

almacenamiento

Ber e 1 Proteína de

almacenamiento

Responsable de la mayoría de cruces del maní con los frutos

secos Ara H 2

Jun r 1,2,3y 4 Lipoproteína de

almacenamiento Cruza con otras lipoproteínas de almacenamiento


9, gliadinas, Tri a 9, 11S albumina

Ana a 2 Proteína de

almacenamiento

11S globulina, cruce con proteínas de la misma familia cruce

con leguminosas


9, Ara h1, Ara h 2, Ara h 3, gliadina y 11S albumina

Sastre J, Molecular diagnosis in allergy, Clin Exp Allergy 2010;40:1442-60 Dra. Ramos, Dra. Monge

CRAIC Mty

Gal d 1 Ovomucoide Antígeno mayor, 10% proteína del huevo, clara

Termoestable y tolera la proteasas en la digestión

Gal d 2 Ovoalbumina Clara

Gal d 3 Ovotransferrina Clara

Gal d 4 Lizocina Clara

Gal d 5 Levitina Yema, presente en el pollo y la albúmina Carne de aves y albumina

Bos d 8 Caseína

Secuencia y configuración determinan tolerancia a la leche

hervida, niveles elevados sugieren no tolerancia leche

hervida

Bos d 5 Beta lactoglobulina

Secuencia y configuración determinan tolerancia a la leche

hervida, niveles elevados sugieren no tolerancia leche

hervida

Bos d 4 Alfa lactoglobulina

Bos d 6 Seroalbumina bovina

Bos d lactoferrina

Pen a 1 Tropomiocina Antígeno mayor, presente 80% personas alérgicas Cruce con cucaracha y acaro

Pen m 2 Arginina kinasa Indica alergia a otros mariscos

Cyp c 1 y Cod Gad

c1 Parvoalbumina Reactividad con otros pescados, termoestable, aerolizada Cruza con otros pescados

Sastre J, Molecular diagnosis in allergy, Clin Exp Allergy 2010;40:1442-60 Dra. Ramos, Dra. Monge

CRAIC Mty

Prueba de reto oral (OFC)

- Introducida en 1978: Prueba de reto doble ciego

- Estándar de oro para el diagnóstico, umbral y tolerancia

- Estudio seguro: Reacciones adversas 20-40%, gran mayoría leves o moderadas, evaluar factores de riesgo

Moran T et al, J Allergy Clin Immunol

2012;131(2):AB82

182 niños, 0.8-17 años, alergia al huevo, leche

y trigo

63% de reacciones moderadas a leves (piel)

0.9% uso de epinefrina

Itazawa T et al, J Allergy Clin Immunol

2014;133(2):AB210

5270 OFC, 3-19 años, alergia a leche, huevo y

trigo

Reacciones cutáneas 63%

Reacciones gastrointestinales 51%

Reacciones respiratorias 32%

Esquivel A et al, J Allergy Clin Immunol

2014;133(2):AB208 260 OFC, 1-16 años, leche, huevo, maní

Reacciones cutáneas 30.4%

Anafilaxia 26.1%




CRAIC Mty

• Estándar de oro para la alergia de alimentos.

• Es la única que identifica la dosis del alimento para iniciar los síntomas, y el tipo de reacción clínica causada por la ingestión.

• El reto a alimentos doble ciego controlado con placebo es el método recomendado para el diagnóstico.

• El reto ciego único y abierto puede ser considerado en la clínica.

• Puede ser caro y consume tiempo.

Jay A Lieberman, Outcomes of office-based, open food challenges in the management of food allergy, JACI 2011

Prueba de reto oral (OFC)


CRAIC Mty

¿Porque es

importante la

prueba de

reto oral?

Las pruebas in vitro e in

vivo no son infalibles, un

pequeño número de

pacientes escapa

al reconocimiento por

SPT, IgE específica y la

historia clínica

Yang A et al,Measurement of IgE antibodies to shrimp tropomyosin is superior to skin prick testing with commercial extract and measurement of IgE to shrimp for predicting

clinically relevant allergic reactions after shrimp ingestion, J Allergy Clin Immunol 2010;125(4):872-78 Dra. Ramos, Dra. Monge

CRAIC Mty

Indicaciones para una prueba de reto oral

Demostrar la presencia de alergia

1. Diagnóstico incierto por una historia clínica dudosa y estudios (SPT

e IgE) no concluyentes

2. Sospecha de FA con una causa incierta pese estudios (SPT e IgE)

3. Determinar el umbral de tolerancia

Demostrar la tolerancia

1. Estudios (SPT e IgE) indican probable tolerancia, sin embargo no se

a expuesto al alimento

2. Reactividad cruzada: Ej. SPT o IgE a avellana - y pollen + muy

elevado.

3. Desea reducir la dieta de eliminación

4. Sospecha de haber sobrepasado la alergia

Seguimiento del tratamiento 1. Evaluar la respuesta a la inmunoterapia


Sampson H, Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology–European Academy of Allergy

and Clinical Immunology PRACTALL consensus report, J Allergy Clin Immunol 2012:130(6):1260-74 Work Group report: Oral food challenge testing. J Allergy Clin Inmunol 2009 Dra. Ramos, Dra. Monge

CRAIC Mty

Evaluación previa al reto

Resultado de la prueba: parámetros alternativos

- Evaluación de la probabilidad de obtener una prueba fallida o positiva

- Evaluación de 3 parámetros: Historia clínica, SPT e IgE específica, 8% de fallo 50% VPN

Nowak-Wegrzyn et al, Work Group report: Oral food challenge testing, J Allergy Clin Immunol 2009;123(6):665-83

Sampson H, Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology–European Academy of Allergy and Clinical Immunology PRACTALL

consensus report, J Allergy Clin Immunol 2012:130(6):1260-74


CRAIC Mty


Seguridad del paciente: contraindicaciones

1. Alta probabilidad de una reacción adversa grave.

2. Asma no controlada.

3. Menos de 3 semanas de haber sufrido una reacción anafiláctica.

4. Edad del paciente y tiempo transcurrido desde los síntomas.

5. Condiciones que disminuyan la supervivencia a una anafilaxia.

6. Uso de medicamentos que interfieran con la eficacia de la

adrenalina.


Sampson H, Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology–European Academy of Allergy and

Clinical Immunology PRACTALL consensus report, J Allergy Clin Immunol 2012:130(6):1260-74

Jay A Lieberman, Outcomes of office-based, open food challenges in the management of food allergy, JACI 2011.


CRAIC Mty


Factores de riesgo para eventos adversos


Sampson H, Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology–European Academy of Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus report, J Allergy Clin

Immunol 2012:130(6):1260-74 Dra. Ramos, Dra. Monge

CRAIC Mty

Metodología de la prueba de reto

¿Qué tipo de prueba de reto es la ideal para mi paciente?

Prueba de reto oral abierta

Ideal para evaluar personas con síntomas de FA muy objetivos: sibilancias y urticaria y exista poca

probabilidad de sesgo.

Sin embargo síntomas subjetivos deben ser re-evaluados con una prueba de reto a doble ciego.

Tiene el mayor riesgo de sesgo pero es costo efectiva

Prueba de reto oral a ciego simple con o sin

placebo

Útil en pacientes con síntomas subjetivos o en quienes se sospeche un componente psicológico.

No se descarta el sesgo del operador y se corre el riesgo de que el paciente adivine el reto activo,

por inconsistencia en el manejo de la prueba por el operador.

Prueba de reto oral a doble ciego controlado

con placebo Prueba más rigurosa de todas, no existe sesgo.

Sampson H, Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology–European Academy of

Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus report, J Allergy Clin Immunol 2012:130(6):1260-74 Dra. Ramos, Dra. Monge

CRAIC Mty

Preparación del paciente para la prueba de reto oral

- El paciente debe de gozar de buena salud

- No debe de tener ninguna contraindicación

- Ayuno 2 hrs antes (reacciones tempranas)

- Evitar algún medicamento que haga la prueba negativa

Sampson H, Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology–European Academy of

Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus report, J Allergy Clin Immunol 2012:130(6):1260-74

- Ayuno 12 h antes (reacciones tardías)


CRAIC Mty

Metodología de la prueba de reto oral

Prueba de reto a uno o a varios alimentos

- Depende de la gravedad de la reacción y tipo de la reacción

- Recomendaciones:

1. No realizar en personas con reacciones tardías (>2 horas)

2. Esperar al menos 2 horas entre un reto y otro

3. Se recomienda dar una porción completa de cada alimento al final de todos los retos

Sampson H, Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma &

Immunology–European Academy of Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus report, J Allergy Clin Immunol

2012:130(6):1260-74 Dra. Ramos, Dra. Monge

CRAIC Mty

Elección del lugar a realizar la prueba de reto

- Se recomienda realizar una prueba de reto sólo en:

1. Lugares con el equipamiento necesario para manejar una reacción anafiláctica grave

2. Personal entrenado

- Se puede realizar una prueba de reto en:

1. La oficina del alergólogo

2. Clínica

3. Hospital

Sampson H, Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology–European Academy of Allergy

and Clinical Immunology PRACTALL consensus report, J Allergy Clin Immunol 2012:130(6):1260-74 Dra. Ramos, Dra. Monge

CRAIC Mty

Dosis del alimento a retar

- La dosis y el intervalo entre dosis debe ser tal que minimize los riesgos y evite falsos negativos

- Dosis recomendadas: 2-3 gramos de proteína (falsos negativo 5%)

- Intervalo de tiempo: 15-20 minutos

- Volumen total: Alimento seco 8-10 g, carnes: 10-20 g, líquido: 100 ml

- Condiciones especiales

1. Síndrome de enterocolitis inducida por las proteínas de la comida: Dosis proteína 0.15-0.3 g/kg, intervalo: 45 min

2. Reacciones graves: 0.06 g/kg, intervalo: 2-3 horas


- Aumento de dosis: Escala semilogarítmica: 0.3, 1, 3, 10, 30, 100, 300, 1000, 3000

- Final de la OFC: Porción normal para edad, en porciones más pequeñas c/30-60 min


CRAIC Mty

Evaluación de la prueba de reto y egreso del paciente

- Prueba de reto positiva o fallida: el paciente desarrolló síntomas

- Prueba de reto negativa: el paciente NO desarrolló síntomas

- Egreso del paciente:

- Observación por: 2 h a 4 h, puede extenderse más si hay historia de reacciones tardías

- Condiciones especiales:

- Reacciones: -2-4 horas después de resolver síntomas (manifestaciones tempranas)

-6 horas en caso de FPIES

- Se han reportado reacciones bifásicas hasta 6 hrs después del reto oral

Sampson H, Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology–European Academy of Allergy and

Clinical Immunology PRACTALL consensus report, J Allergy Clin Immunol 2012:130(6):1260-74 Dra. Ramos, Dra. Monge

CRAIC Mty

Scott H. Sicherer, MD, and Hugh A. Sampson, MD Allergy Clin Immunol 2014;133:291-307.

Algoritmo

diagnóstico


CRAIC Mty

Consideraciones generales

- Manejo de los reacciones adversas agudas

- Disminuir el riesgo de eventos adversos futuros





CRAIC Mty

Tratamiento de las reacciones adversas agudas

- Valoración del riesgo del paciente

“Características propias del paciente que le confieren un mayor riesgo de sufrir reacciones adversas”

1. Asma

2. Síntomas inducidos por el ejercicio

3. Anafilaxia previa

4. Sensibilización Lipoproteinas, proteínas de almacenamiento…..

- Tratamiento farmacológico

- Uso de antihistamínicos: Evidencia débil

- Uso de epinefrina

Enmascarar síntomas tempranos




CRAIC Mty

Estrategias de manejo a largo plazo

“Prevenir las reacciones adversas futuras y disminuir su gravedad”

- Educación al paciente y la familia

- Estrategias para un cambio en el estilo de vida / alimentación del paciente y la familia

- Dieta de eliminación

- Inmunomodular al paciente




CRAIC Mty

Educación del paciente y su familia

“Es la columna vertebral del tratamiento de la alergia a los alimentos”

- Puntos claves en la educación:

1. Información sobre el o los alimentos a evitar

3. Identificar situaciones de riesgo y estrategias para evitarlas

4. La información debe ser dada a todos las personas involucradas con el cuidado del menor o adulto

5. Reconocimiento de síntomas y anafilaxia

2. Estrategias para evitar y reemplazar alimentos por otros seguros

6. Plan de acción

Muraro A, Roberts G et al, EAACI: food allergy and anaphylaxis guideline, Allergy 2014;69:590-601 Dra. Ramos, Dra. Monge

CRAIC Mty

Tratamiento de la Alergia a los alimentos. Educación del paciente y su familia



CRAIC Mty


CRAIC Mty

Dieta de eliminación

“Considerada la piedra angular del tratamiento”

- Lleva a la tolerancia total o parcial del alimento en un periodo de tiempo variable

- Aspectos claves en la eliminación de alimentos

1. Impacto en la nutrición del paciente

2. Calidad de vida del paciente y su familia

3. Evaluación constante de la dieta

La eliminación debe ser evaluada en el tiempo, al ser la tolerancia dinámica, la dieta puede

variar con la paso del tiempo”


Muraro A, Roberts G et al, EAACI: food allergy and anaphylaxis guideline, Allergy 2014;69:590-601 Dra. Ramos, Dra. Monge

CRAIC Mty

• Debe ser considerada como una opción terapéutica.

• Debe evaluarse el riesgo-beneficio.

• Las dietas muy restricitivas pueden provocar desnutrición.

• El papel del nutriólogo es esencial.

• Información apropiada debe otorgarse según la edad y el estatus cultural.

• Pacientes con alergia a los alimentos y sus cuidadores reciban educación y entrenamiento en cómo interpretar las listas de ingredientes en las etiquetas de los alimentos.

• Productos con etiquetas que emiten una precaución a algún alérgeno particular.

Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012 Food Allergy: Diagnosis and Management. Dan Atkins. Prim Care Clin Office Pract 2008



CRAIC Mty

Alérgeno Vitaminas y Minerales

Leche Vitamina A, vitamina D, riboflavina, ácido pantoténico, vitamina B12, calcio, & fósforo

Huevo Vitamina B12, riboflavina, ácido pantoténico, biotina, & selenio

Soya Tiamina, riboflavina, piridoxina, folato, calcio, fósforo, magnesio, hierro, & zinc

Trigo Tiamina, riboflavina, niacina, hierro, & folato si está fortificado

Cacahuate Vitamina E, niacina, magnesio, manganeso, & cromo

Nutrientes


CRAIC Mty


Selección de sustitutos

“Se le debe de ofrecer al paciente alternativas y estrategias para sustituir el alimento eliminado”

- Puntos claves al elegir alternativas

1. Reactividad cruzada de algunos alimentos

2. Contenido proteíco o corbohidrato y tipo de proteína o carbohidrato presente

3. Alimentos hervidos

4. Preparación del alimento




CRAIC Mty

Esquema de los diferentes ensayos clínicos de tratamiento para la alergia a alimentos, además de

la dieta de eliminación

Nowak, Oral immunotherapy for food allergy: mechanisms and role in managementClinical & Experimental Allergy, 45, 368–383


CRAIC Mty

Tratamiento de la FA con alimentos horneados o hervidos

- La respuesta a producto horneados o hervidos:

1. IgE específica a epítopos conformacionales

2. Formación de matrices con otros alimentos

- ¿Cómo determinar si el paciente tolerara una dieta hervida u horneada?

1. Prueba de reto oral

2. Diagnóstico basado en componentes

- Profilinas (Bet v 2, Pru p 4, Hev b 8, Phl p 12)

- PR-10 (Bet v 1, Ara h 8, Gly m 4, Cor a 1, Pru p 1, Api g 1.01, Mad d 1, Act d 8 y Dau c1

- Ausencia de Gal d 1 (ovomucoide) y Bos d 5 y 6 (alfa lacto alúmina y seroalbúmina)

Acelera la tolerancia y mejora la calidad de vida del paciente y su familia


CRAIC Mty

Inmunoterapia a los alimentos

“Disminuye el número de reacciones adversas, la gravedad y mejora el umbral de tolerancia”

- La inmunoterapia podría mejorar la calidad de vida y disminuir el riesgo del paciente a reacciones graves

- Existe evidencia robusta sobre el beneficio en FA al huevo, leche, maní y almendra

- La evidencia es confusa en la FA asociada al polen y en la vía epicutánea




- Reacciones adversas frecuentes, hasta un 90%


CRAIC Mty

Inmunoterapia oral con varios alimentos

Ha mostrado ser segura y efectiva

Autor Metodología Resultados

Keet CA, J Allergy Clin

Immunol 2012;129(2):448-55

40 sujetos con alergia al maní,

24% OIT a dos alimentos, 3

alimentos 32%, 4 alimentos 4%

y 5 alimentos 24% (nuez,

castañas, pecanas, almendras,

nuez, huevo leche

Dosis de mantenimiento 4 g

cada alimento

Reacciones adversas: 3.3%

varios alimentos y 3.7 a un sólo

alimento

2 casos de reacciones graves.

Nowak-Wegrzyn A ,Oral immunotherapy for food allergy: mechanisms and role in management, Clin Exp Allergy 2014 Dra. Ramos, Dra. Monge

CRAIC Mty

El tiempo de tratamiento es indispensable para adquirir tolerancia

Autor Metodología Resultado

Rolinck-Werninghaus C et al, J Allergy

2005;60(10)1320-2

24 sujetos, alergia al huevo, OIT 5 años, dosis

de mantenimiento 4 g, OFC dosis: 5 g huevo

n. 12 (50%) pasaron OFC 4 meses después de

suspender OIT

Vickery et al, J Allergy Clin Immunol

2013;1(1):1-13

23 sujetos, alergia al huevo, OIT 1 año, dosis

de mantenimiento 4 g

n. 20 (87%) desensibilización, n. 7 (30%) 3

meses después suspender OIT con

tolerancia

Vickery et al, J Allergy Clin Immunol

2013;1(1):1-13 23 sujetos, alergia al huevo, OIT x 3 meses,

n. 3 (13%) tolerancia después de 12 semanas

de suspender OIT.


CRAIC Mty

Long-Lasting Egg Consumption in Egg Allergic Children Treated with Oral Immunotherapy (OIT): Follow-up from the Consortium of Food Allergy Research (CoFAR) Study Stacie M. Jones, A. Wesley Burks, Robert A. Wood, David Mark Fleischer, Scott H. Sicherer, Alice Henning, Robert Lindblad,

Peter Dawson, Brian P. Vickery, Corinne Keet, Andrew H. Liu, Amy M. Scurlock, and Hugh A. Sampson

Journal of Allergy and Clinical Immunology, The, 2014-02-01, Volume 133, Issue 2, Supplement , Pages AB403-AB403

Copyright © © 2014

Objetivo: Evaluar los efectos de la OIT a largo plazo

Método: 40 sujetos de estudio y 15 controles

Resultados: 55% sujetos tuvieron tolerancia sostenida a los 4 años

27% sujetos tuvieron tolerancia sostenida a los 2 años

23/40 sujetos consumían huevo (n.16 de todas las formas y 7 solo hervido)

4/15 sujetos controles comían huevo a los 4 años (2 hervidos / 2 cualquier forma)


CRAIC Mty

•Revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios ( ECA) y estudios observacionales

•1.034 artículos revisados

•218 pacientes

Mostraron que la ITO, en comparación con la dieta de eliminación, aumentó la probabilidad de

alcanzar la plena tolerancia de la leche de vaca [riesgo relativo : 10.0 (IC 95 % : 4.1-24.2 )]

•Efectos adversos

• Síntomas locales frecuentes (16 % de las dosis )

• Laringoespasmo leve RR: 12,9 (1.7-98.6 )

• Asma leve RR : 3.8 (2.9-5.0 )

Brozec JL, Oral immunotherapy for IgE-mediated cow's milk allergy: a systematic review and meta-analysis, Clin Exp Allergy. 2012.

Inmunoterapia para la alergia a la leche de vaca


CRAIC Mty

Inmunoterapia sublingual

- Permite un mayor aumento de la dosis y menos efectos adversos

- Diferencias atribuidas a una dosis inicial 100-1000 veces menor

- Sin embargo, la OIT es más efectiva que la SLIT en adquirir desensibilización o tolerancia

Autor Metodología Resultados

Keet CA, J Allergy Clin Immunol

2012;129(2):448-55

30 sujetos (3-17 años) APLV,

randomizados en 3 grupos posterior a

un aumento inicial con SLIT. OIT

1g/2g vs SLIT 7 g

Reacciones adversas SLIT 0.02%

Efectividad: SLIT: 1/10, OIT LD: 6/10,

OIT 8/10

- Mayoría estudios hechos con huevo, leche, avellanas, kiwi


CRAIC Mty

Inmunoterapia epicutánea

Se necesitan más estudios

Dupont C et al, Cow’s milk epicutaneous immunotherapy in children: a pilot trial of safety, acceptability, and impact on allergic reactivity. J Allergy Clin Immunol. 2010;

125(5):1165–1167 Dra. Ramos, Dra. Monge

CRAIC Mty

Cuadro comparativo vía de inmunoterapia en la FA

OIT SLIT EPIT SCIT Rectal IT

Dosis de

mantenimiento

(proteína)

Leche: 1-2 g

Huevo clara: 30 0mg- 2g

Maní: 300 mg-4 g

Leche: 1ml o 7 mg

Maní:165-2000 ug

Avellana: 22 mg

Durazno: 10 mg Pru p 3

Leche: 1 mg

Maní: 100-500 ug

Maní:0.5 ml extracto (1:100)

p/v

D:3063 ug

Vacuna de E.coli

recombinante expresa Ara h

1, 2 y 3.

Intervalos

dosis

Leche: diario o 2 veces por

semana

Huevo y maní: diario

Leche, huevo, avellana:

diario

Durazno: 3 por semana

3 por semana por 48 h No datos Cada 2 semanas

Captura

del antigeno

Células dendríticas

mucosa intestinal

Células de Langerhans

mucosa oral

Células de dendríticas

langerina +/CTLA 4 + No datos No datos

Seguridad

Efectos adversos

Síntomas leves orofaringeos

y GI

Reacciones sistémicas si

Fiebre, infección, asma no

controlado y ejercicio

Síntomas locales y

orofaringeos leves Irritación de la piel y diarrea

Riego muy elevado de

anafilaxia

5/10 pacientes tuvieron

reacciones adversas

Exito

desensibilización

(disminución síntomas)

Leche: 60-100%

Huevo: 57-100%

Maní: 54-100%

Leche: 10-70%

Maní: 44-70%

Avellanas: 45%

Durazno: Tolerancia 3 veces

mayor en OFC

Leche

Dupont: 90 día tx de 3cc a

28 cc

Maní: 40%

Maní: 67-100% No datos

Tolerancia Huevo: 28% a 2 años

Maní: 50% a 3 años No datos No datos No datos No datos

Laboratorio

IgE variable

IgG4: Aumento

Radio Th2/Th1: bajo

Citocinas Th2: bajo

SPT/BAT: bajo

IgE variable

IgG4: Aumento

Radio Th2/Th1: bajo

Citocinas Th2: bajo

SPT/BAT: bajo

No cambios IgE No datos No datos

Nowak-Wegrzyn A ,Oral immunotherapy for food allergy: mechanisms and role in management, Clin Exp Allergy 2014


CRAIC Mty

Qué dicen las guías internacionales sobre la IT en la FA

“Oral tolerance induction (OTI) as a treatment for cow’s milk allergy offers a promising management option in individuals where it persists

beyond an age at which it is expected to resolve (C)”

Guía BSACI APLV 2014

Guía de la EAACI 2014

“The evidence from these studies supports the need for further exploration of immunotherapy with food allergens (8), although especially in

subcutaneous and oral immunotherapy the treatment seems to be associated with significant adverse effects. In regard to pollen-associated food

allergy there is conflicting evidence on efficacy of subcutaneous and sublingual immunotherapy with pollen allergens”

A practice parameter up to date: Food Allergy, AAAAI 2014

“Although immunotherapeutic ap- proaches, such as oral immunotherapy (OIT), in clinical trials show promise in treating food allergy, they are not

ready for im-plementation in clinical practice at the present time because of inadequate evidence for therapeutic benefit over risks of therapy.

[Strength of recommendation: Strong; A Evidence]”

Guía de la NIAID 2010

“The EP does not recommend using allergen- specific immunotherapy to treat IgE-mediated FA”


CRAIC Mty

Anticuerpos monoclonales

- Mejora la tolerancia a un alimento

- Disminuye las reacciones adversas y el umbral tolerado por el paciente

- Disminuye el riesgo de reacciones adversas y permite escalar el tratamiento con inmunoterapia

- Omalizumab y TNX-901(Talizumab)




CRAIC Mty

Adverse Reactions to Foods Anna Nowak-Wegrzyn, MD, Hugh A. Sampson, MD. Med Clin N Am. 2006.

Anticuerpos monoclonales


CRAIC Mty

Adverse Reactions to Foods Anna Nowak-Wegrzyn, MD, Hugh A. Sampson, MD. Med Clin N Am.2006

Terapias inmunomoduladoras


CRAIC Mty

Otras formas de tratamiento para FA

Anticitocinas, antiquimiocinas o antireceptores

• Interrupción de la señalización inflamatoria

• Aún en estudio: Ej. Respolizumab en EoE

Reslizumab in children and adolescents with eosinophilic esophagitis: Results of a double-blind, randomized, placebo-controlled trial Jonathan M. Spergel, Marc E. Rothenberg, Margaret H. Collins, Glenn T. Furuta, Jonathan E. Markowitz,

George Fuchs, Molly A. O’Gorman, Juan Pablo Abonia, James Young, Timothy Henkel, H. Jeffrey Wilkins,

and Chris A. Liacouras

206 sujetos recibieron medicamento del estudio

Reducción de la eosinofilia por biopsia 24, 64, 76%

Dosis: 1, 2, 3 mg/kg (P<0.001)

Sicherer et al, Food allergy epidemiology, pathogenesis, diagnosis and treatment 2014;133(2):291-307 Dra. Ramos, Dra. Monge

CRAIC Mty

Prevención primaria

Sampson H, Aceves S, Bock A et al, Food Allergy a practice parameter uptodate, J Allergy Clin Immunol 2014


CRAIC Mty

Conclusiones

1.La alergia a los alimentos es muy sospechada pero es relativamente poco prevalente.

2.Puede ser confundida y diagnosticada por error.

3.El diagnóstico se basa en una combinación de factores: historia clínica, evaluación de la sensibilización y pruebas de

reto.

4.El diagnóstico molecular va a cambiar la forma como se diagnostica y trata la alergia a los alimentos y va ser la

alergología del futuro.

5.La prueba de reto oral es el estándar de oro en el diagnóstico de la alergia a los alimentos.

6.El tratamiento es y muy probablemente seguirá siendo la eliminación del alimento culpable.

7.La inmunoterapia es una herramienta que disminuye las reacciones adversas graves y aumenta la tolerancia al

alimento, sin embargo sigue siendo un instrumento aun en investigación.


CRAIC Mty

alergia a los alimentos. parte 2

Health & Medicine