Adherencia pacientaprediktor úspechu liečby SM

Ľubica Procházková

Štrbské Pleso, 16.novembra2012

“Keep watch also on the fault of patients, which often makes lie

about taking of things prescribed”

Hippocrates. circa 200 BC

Adherencia: definícia

Postoj pacienta k svojmu zdravotnému stavu a dodržiavanie odporúčania zo strany

lekárov má tri zložky:

1. Akceptáciu: prijatie diagnózy a navrnutej liečby,

2. „Compliance“ (podrobenie sa) pri dodržiavaní liečebného režimu, formy a frekvencie aplikácie,

3. „Persistence“ (zotrvanie ) – zohľadňuje časový priebeh (podiel pacientov s predčasne ukončenou liečbou)

World Health Organization report. Adherence to long-term therapies: Evidence for action. 2003Adherence to Long-term Therapies: Evidence for Action, WHO 2003, ISBN 92 4 154599 2www.emro.who.int/ncd/Publications/adherence_report.pdf;Cohen BA. Int J MS Care 2006;(suppl):32–7;Sokol MC et al. Med Care 2005;43:521–30.

Dôsledky slabej adherencieLieky neúčinkujú, keď ich pacienti neužívajú.

Adherence to Long-term Therapies: Evidence for Action, WHO 2003, ISBN 92 4 154599 2www.emro.who.int/ncd/Publications/adherence_report.pdf;Sokol MC et al. Med Care 2005;43:521–30.

Slabé výsledkyZvýšené zdravotné

náklady

Zlyhanie liečbyKomplikácie v

budúcnosti

Slabá adherencia môže mať za následok:

Faktory, ktoré negatívne ovplyvňujú adherenciu pri chronických ochoreniach

Čas potrebný na aplikáciu liekov Zložitosť režimu podávania

Ťažkosti pri aplikácii

Nežiaduce účinky

Narušenie životného štýlu

Vysoká frekvencia dávkovania

Fóbia z injekcie

Nereálne očakávania od liečby

Únava

Depresia

Náklady na liečbu

Cohen B, Rieckmann P. Int J Clin Pract 2007;61:1922–30.

Meranie adherencie

Výhody Nevýhody

Hlásenie pacienta Ľahko sa získa Nespoľahlivé; pacienti nadhodnocujú dodržiavanie liečby

Počet piluliek/inj. striekačiek atď.

Relatívne jednoduché Nespoľahlivé; pacienti môžu lieky vyhadzovať

Údaje lekárne/ dodávateľa

Spoľahlivejšie; môžu sa získať údaje pre veľký počet pacientov

Nedá sa zistiť, či sa lieky užívali správne

Systémy na sledovanie liečby

Spoľahlivé; môže sa zistiť dátum a čas podania dávky; môže sa zlepšiť dodržiavanie liečby

Nedá sa zistiť, či sa lieky skutočne užívali

Problém adherencie k liečbe SM

Začiatok ochorenia : (atak s kompletnou remisiou ) Pacient nemusí akceptovat nutnosť liečby

DMD – profylaktická liečba: Nereálne očakávanie efektu liečby Nežiaduce účinky liečby Aplikácia- injekčná

Problémy s aplikáciou : Kognitívny deficit Znížená jemná motorika Obavy – fóbia z injekčnej ihly (7-22% populácie má fóbiu z ihly )

Spokojnosť s liečbou 2566 pacientov z 176 centier. Priemerne 75% pacientov bolo spokojných s liečbou :

Avonex 85% Rebif 22 78% Rebif 44 73% Betaferon 70% Copaxone 75%

Pacienti, ktorí dodržiavali liečbu, mali v porovnaní s pacientmi, ktorí nedodržiavali liečbu: menej problémov spojených s reakciami na mieste podania injekcie lepšiu kvalitu života ako pacienti, ktorí nedodržiavali liečbu menej neuropsychiatrických problémov

DMD, disease-modifying drug; GAP, global adherence project.Source: TNS Healthcare Global Adherence Project.Devonshire, 2006

Bolesť v mieste podania inj.

Nedôvera v prínos liečby

Iné

Bolesť hlavy

Kožná reakcia

Depresia

Finančné dôvody

Zabudli si podať liek

Flu-like symptómy

Strach z injekcie

Zložitá schéma dávkovania

Slabosť

Nevyzdvihli si liek

Nebol v blízkosti nikto, kto by liek podal

Gravidita/plánovaná gravidita

Necítili potrebu injekcie

Boli unavení z injekcií

Únava

50%20%

17%

15%

13%12%

10%

10%10%

9%

8%

6%5%

4%

3%

2%2%

1%

0 20 40 60

Pacienti (%)

32 % pacientov hlásilo najmenej jeden dôvod spojený s podávaním injekcií

Pacienti mohli nahlásiť viac ako jeden dôvod nedodržania liečby. Pri počítaní dôvodov nedodržania liečby spojeného s podávaním injekcií bol každý pacient zarátaný len raz.

DMD, disease-modifying drug; GAP, global adherence project.Source: TNS Healthcare Global Adherence Project.

Štúdia GAP – dôvody pre vynechanie liečby

Vynechanie injekcie /mesiac(Náš súbor, n=80)

Liek N=80

Avonex 20%

Betaferon 30%

Rebif 30%

Copaxone 40%

Miera adherencie k liečbe SM

Miera prerušenia liečby SM je v klinických štúdiách zvyčajne nižšia ako v klinickej praxi

V klinickej praxi môže byť zotrvanie na liečbe po 4 rokoch liečby len 54 %1

1Portaccio E et al. Eur Neurol 2008;59:131–5.

Pacienti v štúdiáchmajú naplánované

pravidelné návštevy kvôli sledovaniu

Pacienti v štúdiách sú viac motivovaní

dodržiavať liečbu

Perzistencia k DMT: 2-ročné registračné klinické štúdie

štúdie % pacientov, ktorí vydrželi na liečbe 2r

IFNbeta 1a s.c. PRISMS-2 90

IFNbeta 1a i.m. MSCRG Study 57

IFNbeta 1b s.c. IFNB MSSG 91

glatiramer acetát Copolymer1 MSS 86

fingolimod FREEDOMS 81

Lancet 1998; 352: 1498-504Neurology 1993;43:655-661Ann Neurol 1996; 39: 285-94Neurology 1995;45:1268-1276NEJM 2010; 10.1056/NEJMoa0909494

Ukončenie liečby v klinických štúdiách (perzistencia k DMT)

26%

38%

53%

38%

PRISMS LTFU1

IFN beta-1a, 44 μg s.c. 3xT

GA pivotal study2

GA, 20 mg s.c. denne

IMSS3

IFN beta-1b, 8 MIU s.c. á 2.deň

Európska štúdia4,5

IFN beta-1a, 30 μg i.m. 1xT PRISMS-46

IFN beta-1a, 44 μg s.c. 3xT

Miera ukončenia liečby (%)

8 rokov

6 rokov

5 rokov

4 roky

4 roky 19%

1Kappos L et al. Neurology 2006;67:944–53; 2Johnson KP et al. Mult Scler 2000;6:255–66;3IFNB Multiple Sclerosis Study Group. Neurology 1995;45:1277–85;4Clanet M et al. Neurology 2002;59:1507–17;5Clanet M et al. Mult Scler 2004;10:139–44; 6PRISMS Study Group. Neurology 2001;56:1628–36.

Údaje sa týkajú pacientov , ktorí dostávali aktívnu liečbu od začiatku.DMD: liek modifikujúci ochorenie; eod: každý druhý deň; GA: glatiramer acetát; IFN: interferón; im: intramuskulárne;qd: raz denne; qw: raz týždenne; sc: subkutánne;tiw,: trikrát týždenne.

Ukončenie liečby v klinickej praxi

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5 6 7 8

Čas (roky)

% p

acie

ntov

Rio J et al. Mult Scler 2005;11:306–9.

27.1%

21.5%19.6%

13.1%

8.4%

2.8%

4.7%

2.8%

30%

12%10%

9%8%

7% 6%

0

5

10

15

20

25

30

Pocit slabej účinnosti

Lokálne reakcie

Flu-like syndróm

Depresia Bolesť hlavy

Laboratórnevýsledky

Únava

% p

acie

ntov

IFN, interferon.Tremlett H et al. Neurology 2003;61:551–4.

Dôvody pre skončenie liečby s INF beta

Al-Sabbagh A et al. J Neurol 2008;255(Suppl. 2):S79.

Slabá adherencia môže narušiť výsledky liečby Pacienti s dlhými prestávkami v liečbe majú vyššie riziko relapsu v porovnaní s

pacientami, ktorí dôslednejšie dodržiavajú liečbu

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5

Max. prestávka ≥90 dní

Max. prestávka ≥11–<90 dní

IFN beta-1a sc

IFN beta-1b

IFN beta-1a im

GA

Nízke Vysoké

Riziko závažného relapsu

Miera pravdepodobnosti (95% IS)

Nedostatočná adherenciaposun v liečbe o viac ako 3 mesiace(Náš súbor, n=302)

NA počet

Avonex 16% 11/66

Betaferon 26% 10/38

Rebif 28% 31/110

Copaxone 21% 19/88

Spolu 23% 71/302

NA: nonadherent

Nedostatočná adherenciaposun v liečbe o viac ako 3 mesiace(Náš súbor, n=302)

Dĺžka liečby(roky) NA počet NA %

1-3 20/88 22%

4-6 24/35 35%

7-9 19/55 34%

10-12 8/21 38%

1 1/21 4%

5 13/21 61%

NA: nonadherent

Kontinuálna DMT liečba

DMT pre SM znamená merateľnú redukciu aktivity= redukciu atakov a spomalenie progresie disability.

K dosiahnutiu tohto cieľa musí byť liek podávaný kontinuálne a dlhodobo.

Zlepšenie adherencie k liečbe vyžaduje multidisciplinárnu a mnohoúrovňovú intervenciu kde fokusom je individuálna skúsenosť pacienta s chorobou (WHO 2003).

Stratégie na zlepšenie adherencie pri SM

Motivovanie pacientov

Liečba by mala byť prezentovaná skôr z pohľadu najlepšieho zachovania zdravia, ako z pohľadu predchádzania progresie ochorenia.

Historicky bola motivácia pacientov založená na oddialení

zhoršenia SM-ky.

Môže sa koncipovať ako:

„... čo najdlhšie zachovanie funkcie”

Reálne očakávania

Mnohí pacienti majú nereálne, optimistické očakávania o prínose liečbe.

Asi 2/3 pacientov, ktorí ukončili liečbu malo nadhodnotené očakávania.

Pravdivé informovanie a vzdelávanie pacientov je nevyhnutné, aby sa predišlo vnímaniu liečby ako slabo účinnej.

Mohr DC et al. Mult Scler 1996;2:222–6.

Predchádzanie nežiaducich účinkov

Titrácia dávky na začiatku liečby.

Užívanie liekov na zmiernenie flu-like syndrómu.

Uistenie, že flu-like syndrómy časom ustúpia.

Optimalizácia aplikácie a používanie pomôcok na aplikáciu.

Aplikácia injekcie pred spaním.

Zlepšenie akceptácie, perzistencie a compliance

Pacienti potrebujú pred začiatkom liečby určité obdobie, aby sa emočne prispôsobili.

Pacientov upozorňujeme na nepredvídateľný priebeh ochorenia a na dôležitosť liečby, aj keď nemajú symptómy.

Pacienti by mali byť informovaní o všetkých možnostiach liečby.

Zvýšenie pohodlia pri aplikácii zvýši adherenciu aj perzistenciu.

Zvýšenie komfortu pri aplikácii

• Nová generácia liekov – perorálna aplikácia• Jednorazová aplikácia injekčným perom• Elektronický autoinjektor

Prekážky adherencie RebiSmart® -výhody

Súvisiace s injekciou– Strach z ihly– Bolesť v mieste vpichu

Ihla je skrytá4 možnosti pohodlného podávania

Zábudlivosť Záznam injekcií

Unavený z injekcií Praktický– náplň s viacerými dávkami– Inštrukcie s postupom pre podanie

Vhodný monitoring adherencie Možnosť stiahnuť údaje o adherencii

Zvýšenie komfortu pri aplikácii

Štúdie BRIDGE: multicentrická, otvorená, 12 týždňová štúdia fázy IV Cieľ štúdie: zhodnotiť adherenciu k liečbe u pacienov s RR-SM pri jej zmene z iného

injekčného DMD na IFN β-1a aplikovaný s.c. s použitím RebiSmartTM

Adherencia po 12 týždňoch (n=119). • 88% pacientov malo dobrú adherenciu (aplikovali si ≥80% plánovaných injekcií)

• 82% pacientov malo vysokú adherenciu (aplikovali si ≥90% plánovaných injekcií)

• 67% pacientov si aplikovalo 100% plánovaných injekcií

88.2

n=21.7

n=32.5

n=32.5

n=65.0

n=75.9

n=9882.4

Lugaresi A et al. BMC Neurol. 2012 Mar 5;12(1):7

Zhrnutie Dodržiavanie liečby v prípade chronických chorôb vrátane MS je

suboptimálne. Slabé dodržiavanie liečby môže viesť k slabým výsledkom. Vzdelávanie pacientov a pohodlnejšia liečba môžu zlepšiť úroveň adherencie. Adherenia je kľúčový faktor pri rozhodovaní o liečbe u pacienta s

nedostatočnou odpoveďou :

1. úprava dávkovania

2. zmena lieku v 1. línii

3. eskalácia liečby – 2. línia DMT

4. kontinuálna liečba

Efektívna, hoci drahá liečba, často nemá efekt preto, lebo pacient s ňou nie je z rôznych dôvodov spokojný.

Spokojnosť pacienta, zlepšenie kvality jeho života by malo byť našim cieľom, aby sme nepridávali len roky k životu, ale kvalitný život k rokom.

ĎAKUJEM ZA POZORNOSŤ