ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSIS

INTERVENCIONES PRIORIZADAS

La adherencia es un término que se define como el grado en que

una persona sigue el plan de tratamiento y las recomendaciones

de su proveedor de salud.

Las cinco dimensiones de la adherencia terapéutica

OMS, 2004

INTERVENCIONES SEGÚN DIMENSIONES•Integración a los planes sociales de la presidencia• Acuerdos con los comedores económicos• DOTS Comunitario

•DOTS• Dosis combinada• Cambio esquema de tratamiento

•Conformación grupos de apoyo (Auto-ayuda)•DOTS Comunitario•Integración de promotores haitianos (binacional)

•DOTS Comunitario• Colaborativa de Aprendizaje• Integración de promotores haitianos (binacional)• IEC Plus

• Educación al paciente• Manejo interprogramático con VIH.

Estrategias e intervenciones para mejora la adherencia

Colaborativa de aprendizaje “PRÁCTICAS BASADAS EN EVIDENCIA PARA LA GESTIÓN DEL PROGRAMA DE TUBERCULOSIS"

• Aumentar la detección de sintomáticos respiratorios de 63% a 70%;

• Aumentar la tasa de curación de pacientes en tratamiento de la Tuberculosis de 85% a 90%;

• Reducir los abandonos al tratamiento de la TB de 8% a 6% • Reducir las transferencias sin confirmar del 2% al 0%.

Intervenciones de la Colaborativa

• Las intervenciones de mejores prácticas fueron diseñadas para dar respuesta a los problemas de detección de SR y adherencia de casos

“Las Colaborativas de Aprendizaje están conformadas por un conjunto de servicios de salud, que tienen el interés común en buscar mejoras en un tema específico, basadas en metas definidas, mediante la implementación de mejores prácticas. “

Intervenciones de la Colaborativa1. Mejora de la captación de sintomáticos respiratorios y casos de Tuberculosis con base en el análisis del flujo de pacientes en los

centros priorizados (Descripción de la ruta del paciente e identificación de barreras de acceso).2. Aumento de la capacidad del diagnóstico bacteriológico, a través del análisis de la productividad con base a demanda esperada

(Análisis de Laboratorio).3. Búsqueda de sintomáticos respiratorios en Centros de salud (Triage).4. Búsqueda de sintomáticos respiratorios en consulta (Pesquisa en consulta).5. Protocolo para la transferencia y referencia de casos de Pacientes con Tuberculosis.6. Sistema de Alerta Temprana para la adherencia al tratamiento de la Tuberculosis (SATTB).7. Socialización de la actividad de capacitación8. Uso de la información para la resolución de problemas y mejora de resultados.

• Intervenciones en poblaciones vulnerables– Integracion a los planes sociales del estado a

pacientes categorias 1 y 2. del ICV.– Intervenciones inmigrantes haitianos (binacional)– Acuerdos con los Comedores Económicos

Sistema de Alerta temprana• Un sistema de alerta temprana, SAT, consiste en la

transmisión rápida de datos que active mecanismos de alarma en una población previamente organizada y capacitada para reaccionar de manera temprana y oportuna lo que permite a las personas expuestas a la amenaza tomar acciones para reducir el riesgo y prepararse para una respuesta efectiva (OEA, 2010).

Los 5 elementos fundamentales de la alerta temprana

De acuerdo con la Estrategia Internacional para la Reducción de desastres (EIRD), un sistema de alerta temprana necesariamente comprende cinco elementos fundamentales:•Conocimiento del riesgo.•Seguimiento de cerca o monitoreo de la amenaza.•Análisis y pronóstico de las amenazas.•Comunicación o difusión de las alertas y los avisos.

•Capacidades locales para responder frente a la alerta recibida.

Una debilidad o falla en cualquiera de estos elementos da por resultado que falle todo el sistema•(UNISDR, 2009).

Sistema de Alerta temprana(SAT-TB)

“Caracterizar los pacientes de los centros de salud para identificar barreras de acceso y posibles factores de baja adherencia, con el propósito de dirigir las intervenciones en base a la caracterización del paciente.”

¿EN QUÉ CONSISTE LA INTERVENCIÓN?

1.- Identificar señales de alerta temprana 2.- Dar respuesta rápida a las alertas

•Faltar a las citas para la toma de medicamentos para la TB.•Historia de no adherencia a los medicamentos.•Depresión.•Uso de Alcohol y otras sustancias.•Necesidad de cuidado de los niños o familiares.•Falta de Alimentos.•Falta de recursos para transporte.•Aislamiento Social.

•DOTS centrado en el paciente (DOT –Modificado).•Referencia a Servicios de Salud Mental.•Referencia a servicios de atención de alcohol y/o drogas.•Apoyo económico a pacientes con problemas para transporte.•Apoyo económico a pacientes con problemas de alimentación.•Apoyo comunitario. •Apoyo familiar.

3.- Documentar las intervenciones realizadas

¿CUÁLES SON LOS ROLES Y RESPONSABILIDADES DE LOS NIVELES Y PERSONAS QUE PARTICIPAN EN LA

IMPLEMENTACIÓN?Actividad/Nivel Central SRS Gerencia EESS

Desarrollo de Instrumentos X

Implementación X

Asistencia Técnica X X X

MyE X X X X

Área de Trabajo Monitoreo Proceso

Monitoreo Resultados

Evaluación

Nivel Central X XGerente Estratégico y Asistencial del SRS X XGerente de Área X X XEncargada del Servicio de TB del Centro de Salud X X X

Formulario de Evaluación de Riesgos de Baja adherenciaANEXO 5C

Instrumento del sistema de alerta temprana para la adherencia

Instrumento del sistema de alerta temprana para la adherencia al tratamiento de la TB: PARA LA IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO DE BAJA ADHERENCIA

Servicio Regional de Salud__________________________________ Centro de Salud____________________________

Nombre del Paciente____________________________________________ Numero de Ficha _________________

Edad Sexo

Fecha de Aplicación: Primera Fase:   Segunda Fase:  

1 IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO

2Respuestas

Primera Fase de Tratamiento Segunda Fase de Tratamiento

A-HISTORIA DE NO ADHERENCIA

Para personas en el primer mes de tratamiento:    

A1-¿Ha faltado a 2 o más citas ese periodo? Si No Si No

Para personas con más de un mes tratamiento:    

A2-¿Ha faltado a 3 o más citas ese periodo? Si No Si NoA3-En el pasado ha estado usted en tratamiento tomando pastillas por más de 3 meses Si No Si No   Si la pregunta anterior es afirmativa:   A4-Durante ese tiempo dejo de tomar más de 3 dosis de sus medicamentos?

Si No Si No

B-HISTORIA DE LA DEPRESION

B1¿En las pasadas 2 semanas, con qué frecuencia ha experimentado alguna de las siguientes situaciones?

B1.1-Falta de interés o poca satisfacción en hacer cosas:

1-Nunca 1-Nunca2-Algunos días 2-Algunos días 3-Más de la mitad de los días

3-Más de la mitad de los días

4-Casi todos los días 4-Casi todos los días

B1.2-Se ha sentido decaído, deprimido o desesperanzado:

1-Nunca 1-Nunca2-Algunos días 2-Algunos días 3-Más de la mitad de los días

3-Más de la mitad de los días

4-Casi todos los días 4-Casi todos los días     

C- ABUSO DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS CONTROLADAS

C1- Consume alcohol? Si No Si No

C2-Usa alguna otra droga? Si No Si NoSi respondió Sí a las preguntas D1 ó D2, responda las siguientes preguntas:

C3-¿Ha sentido usted la necesidad de reducir el consumo de alcohol durante el último año?

Si No Si No

C4-¿Ha sentido usted la necesidad de reducir el consumo de drogas o sustancias controladas durante el último año?

Si No Si No

D-NECESIDAD DE CUIDADO DE NIÑOS Y/O FAMILIARESD1-¿tiene niños o familiares (madre, padre, otro) bajo su cuidado?

Si No Si No

Si tiene niños o familiares bajo su cuidado, responda la siguiente pregunta:

D2-¿Tiene alguien que cuide de ellos cuando usted tenga una cita médica? Si No Si No

E-ALIMENTACION

E1-En escala de 1 al 5, en donde 1 significa que no le afecta en nada, y 5 significa que le afecta mucho, en qué medida afecta la falta de alimentos a su adherencia a los medicamentos?

No le afecta nada Le afecta mucho

No le afecta nada Le afecta mucho

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5F- ACCESO A TRANSPORTE

F1-Ha faltado o faltaría a alguna cita debido a problemas para llegar al centro de salud

Si No Si No

G- AISLAMIENTO SOCIALA continuación se leeré una serie de situaciones, si usted se siente así o las comparte indíqueme si esta de acuerdo o no.

G1-Cuando necesito que me ayuden, usualmente encuentro a alguna persona.Si No Si No

G2-No tengo a nadie en quien apoyarme cuando tengo problemas.Si No Si No

G3- No tengo personas que me visiten con la frecuencia que quisiera.Si No Si No

G4-Frecuentemente me encuentro solo o sola Si No Si NoG5-Siento que tengo muchos amigos Si No Si No

SELECCIÓN DE INTERVENCIONES3

No4

Intervencion5

Recomendada para Factor

6Factor

Identificado

7Selección

Primera Fase (S/N)

8Selección

Segunda Fase (S/N)

1 Llamadas recordatorias Todos

2 Visitas domiciliarias de motivacion Todos

3 Visita domiciliaria para administrar medicamento Todos, si faltan a cita

4 Identificacion de apoyo familiar o comunitario para el paciente Todos

5Referir al servicio de psicologia o psiquiatria para diagnostico, tratamiento y/o apoyo B, C

6 Referido a Programas de Solidaridad (SIUBEN, y ayudas) E

7 Entrega de canasta familiar/ apoyo nutricional E

8 Suministro de desayuno o bebida complementaria E

9 Subsidio economico para transporte F REGISTRO DE INTERVENCIONES IMPLEMENTADAS

9No. Intervencion

10Fecha de Realizacion

11Completada (S/N)

12Comentarios/Observaciones

Completado por_________________________________________________________

[1] Kroenke, K., Spitzer, R., Williams, J. PRIME-MD PHQ (2 Question Screen). Adapted 2010.

[1] NYU School of Medicine. NYU Medical Center Screening for Anxiety (OSA). 2010

[1] Cetkovich, M. Preguntas simples para problemas complejos. INECO Abril 29, 2009

Developed by Cicatelli Associates Inc. for HRSA Project: Integrating peers as key members of multidisciplinary teams.

Desarrollado por Cicatelli Associates Inc./ Proyecto COPRESIDA-Fondo Mundial de Lucha Contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria.

IEC PlusIEC Plus• incorpora y sistematiza un grupo de

intervenciones con origen en la clasificación del SAT y considera asistencia especializada

Intervenciones en el IEC Plus

• Gestionar apoyo social• Gestionar y entregar apoyo nutricional a pacientes.• Gestionar y entregar el apoyo económico a transporte • Consejería en adherencia.• Consejería salud mental (adicciones).• Intervenciones en estigma y discriminación en el seno

familiar. • Identificación de cualquier otra intervención necesaria

Paciente detectado en EESSPaciente detectado en EESSEvaluación de riesgos de baja adherencia

No presenta riesgos

No presenta riesgosPresenta riesgos de

baja adherencia

Presenta riesgos de baja adherencia

Intervención PreventivaIntervención Preventiva

• IEC Plus• Conformación grupos de apoyo (Auto-ayuda)•Integración a los planes sociales• Acuerdos con los comedores económicos• Integración de promotores haitianos (binacional)

• IEC Plus• Conformación grupos de apoyo (Auto-ayuda)•Integración a los planes sociales• Acuerdos con los comedores económicos• Integración de promotores haitianos (binacional)

Seguimiento a la presencia de factores de riesgo

Seguimiento a la presencia de factores de riesgo

FlujogramaFlujograma

Establecimiento de SaludEstablecimiento de Salud

No aplica ayudaNo aplica ayudaAplica ayudaAplica ayuda

Sin CedulaSin Cedula

Con CedulaCon Cedula

Con CedulaCon Cedula

Sin CedulaSin Cedula

Solicitud Comedores Económicos

Solicitud Comedores Económicos

Gerencia de AreaGerencia de Area

DPS/DMSDPS/DMS

PNCTPNCTOficina Local Plan Social

Oficina Local Plan Social

Establecimiento de Salud

No aplica ayudaNo aplica ayudaAplica ayudaAplica ayuda

Sin CedulaSin Cedula

Con CedulaCon Cedula

Con CedulaCon Cedula

Sin CedulaSin Cedula

Gestionar CedulaGestionar Cedula

Solicitud Comedores Económicos

Solicitud Comedores Económicos

Gerencia de AreaGerencia de Area

DPS/DMSDPS/DMS

PNCTPNCTOficina Nacional Plan Social

Oficina Nacional Plan Social

Monitoreo y seguimiento de los Notificación de casos

Administración Tratamiento DOTSAdministración Tratamiento DOTS

ALGORITMO

Protocolo para la inclusión de los pacientes afectados por tuberculosis en los planes sociales de la Presidencia

CONFORMACION DE CONFORMACION DE GRUPOS FOCALES GRUPOS FOCALES

(DE APOYO)(DE APOYO)

OBJETIVO GENERAL:

• Desarrollar e implementar intervenciones educativas sobre Tuberculosis en poblaciones vulnerables a través de grupos focales, siguiendo la metodología de evaluación formativa, que contribuya a la adherencia al tratamiento antituberculosis.

Primera fase(Prueba Piloto)

• Centros Priorizados– DMS 1, 4 y 7, y las DPS Santiago y San Pedro de

Macorís

• Pacientes seleccionados– Todo paciente con menos de 30 dias de inicio de

tratamiento al momento de la conformacion de los grupos.

Perfil del equipo desarrollador

• Un medico salubrista, especialista en investigaciones

• Medico salubrista, especialista en información y educación en salud pública

• Medico salubrista, epidemióloga• Ex-paciente, presidenta de la Asociación de

Afectados por Tuberculosis.

Caracteristicas de las Intervenciones

• Centradas en los pacientes– informe y eduque – Identificando los factores que pueden incidir en la

no adherencia, identificando causas y soluciones

• Se conformaran grupos focales– máximo de 10 pacientes por grupo– realizando tres intervenciones bimensuales en

cada grupo.

• La coordinación del trabajo debe ser realizada con los encargados provinciales de las DPS/DMS.

• Casos en tratamiento con factores de no adherencia– usuarios de drogas y otras adicciones – TB/VIH– menores de 15 años– pacientes con perfil de baja adherencia

• Alcohólicos• personas en extrema pobreza• nacionales haitianos

– personas objeto de violencia. – Otros

Caracteristicas de las Intervenciones

Segunda Fase (Expansión)Actividad Intervenciones

Aplicación del DOTS comunitario y paquete IEC plus a pacientes con riesgo de abandono del tratamiento y barreras de acceso en localidades priorizadas

•Visitas mensuales a los centros prioritarios •realización y/o verificación de la evaluación de baja adherencia•capacitación del personal•análisis de las cohortes en tratamiento•entrevistas a los pacientes•Gestionar inclusión de pacientes en los subsidios del Gabinete Social

•Capacitar al recurso humano de los centros de salud •Monitoreo y evaluación de los resultados, y el uso de la información en la toma de decisiones.

•Capacitación a promotores de salud que realizaran el DOTS comunitario

•Entrega del DOTS comunitario o apoyo de transporte garantizado•Condiciones optimas de manejo de los fármacos•Registro de administración de medicamento y alerta de reacciones adversa•Recopilar información y medios de verificación y elaborar informes•Monitorear y evaluar el cumplimiento en todos los niveles de la estructura de ejecución.

Indicadores de la implementación Indicador Meta

Numero de pacientes en tratamiento de TB sensible y TB DR con evaluaciones de riesgo de baja adherencia.

200 TBDR y 1000 casos de TB sensible

Numero de pacientes en tratamiento de TB sensible y TB DR con riesgo de baja adherencia y/o en baja adherencia, identificados y vinculados a los programas de solidaridad.

382 TB sensibles y 100 TBDR

Numero de pacientes con riesgo de baja adherencia o baja adherencia en DOTS comunitario

150 TB sensibles y 80 TBDR

Numero de pacientes con riesgo de baja adherencia o baja adherencia que reciben paquete IEC.

382 TB sensibles y 100 TBDR

Numero de centros de salud referentes intervenidos que han mejorado o mantenido sus metas de captacion y deteccion de casos de TB. (95% de captacion de SR; 95% SR examinados; 0 SR BK+ perdidos; 0 Transferencias sin confirmar o reflejar una mejora del 5% en relacion al periodo anterior).

38

Porcentaje de casos diagnosticados con TB derivados de los centros de salud referentes con confirmacion de su ingreso al tratamiento en un centro de primer nivel.

95%

Justificación

Próximos Pasos

Próximos Pasos

• Integración del IDCP a la implementación de las estrategias de adherencia en los centros priorizados (segunda fase grupos focales)

• Consolidación de las intervenciones para mejora de la adherencia de los pacientes al tratamiento antituberculosis.

Metas(31 diciembre 2015)

• 85% curación• 90% éxito de tratamiento• 6% abandono