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Capacité de gériatrie

Mars 2011

Dr G. Delorme

ADENOME DE PROSTATE

• Augmentation du volume prostatique du faite du« vieillissement » de la prostate.– HBP quasi constante chez le sujet > 75 ans.

– Importance du trouble fonctionnel urinaire variable.

– Attention : pathologie parfois évoluée sans plainte du patient.

• Pas de corrélation entre le volume prostatique et la gène ressenti par lepatient

• SAD parfois nécessaire chez le sujet agé :– Pourquoi ?

– SV et bonnes pratiques a connaître +++

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SYPTOMATOLOGIE

• Signes obstructifs (dysurie), irritatifs (pollakiurie).

• Interrogatoire difficile parfois (pas de problème pour uriner, je pisse même 3 fois par nuit).

• Rechercher les complications +++ :• Surveiller la fonction rénale.

• Demander une écho vésico rénale et prostatique avec mesure du RPM en cas de doute sur le statut mictionnel.

• Pas de PSA systématique.

• Signes trompeurs du sujet agé :• Incontinence = souvent mictions par regorgement.

• Infection urinaire = souvent HBP avec résidu post mictionnel.

• Hernie = souvent poussée abdominale per mictionnelles liées à une HBP.

EXAMEN CLINIQUE

• Rechercher un résidu post mictionnel.

• TR :– Volume prostatique.

– Nodule ? Savoir ne pas pousser les investigations devant un nodule isolé.

– Blindage pelvien :• Dosage du PSA recommandé.

• Rechercher des douleurs osseuses +/- calcémie.

• Examen uro complet : – fosses lombaires (néo rein),

– OGE (séquelles d’orchi-épididymite ?).

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BILAN DE L’HBP

• Examen clinique: TR, ex. abdomen• Score I-PSS: évaluation initiale et suivi de la

pathologie prostatique, efficacité du ttt.• Bandelette urinaire ± ECBU.

• En fonction du contexte clinique:– Créatininémie– échographie de l’arbre urinaire par voie abdominale– débitmétrie– (bilan urodynamique)

• Pas d’intérêt du PSA dans suivi de l’HBP.

SUIVI

• Surveillance de l’évolution des symptômes etretentissement sur la qualité de vie

• 1 fois / an

• Pas d’indication de répéter les ex.complémentaires en l’absence d’évolution

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POURQUOI TRAITER ?

• Pour améliorer les symptômes

• Prévenir les risques de complication:

• Infection• Rétention aigüe d’urines• Calcul vésical• Regorgement• Souffrance vésicale• Souffrance rénale

LE CAS DE LA PERSONNE ÂGEE

• Facteurs de comorbidité: diabète, antiagrégantplaquettaire, anticoagulant, grabataire…

• Signes cliniques: infections urinaires répétés, fuites,confusion (rétention aiguë), douleur abdominale(rétention chronique)

• Problème de la rétention chronique: vessie distendue,hypoesthésique (« claquée »)

échec du ttt chir

• Sonde urinaire à demeure ou traitement chirurgical

• Intérêt des nouveaux traitements

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TRAITEMENT MEDICAL DE L’HBP

• PHYTOTHERAPIE

• ALPHABLOQUANTS UROSELECTIFS

• INHIBITEURS DE LA 5-ALPHA-REDUCTASE

• ASSOCIATION THERAPEUTIQUE

TTT DE L’HBP: LA PHYTOTHERAPIE

• Serenoa Repens (Permixon®)• Pygeum Africanum (Tadenan®)

• Action sur la congestion prostatique

• Pas d’effet secondaire

• Efficacité inconstante

• Effet placebo 40%

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TTT DE L’HBP: LES ALPHABLOQUANTS

• Alfusozine, Tamsulosine…• Action sur la composante dynamique de l’obstruction• Délai d’action court (quelques heures)• Effets secondaires:

– Hypotension orthostatique– Vertiges– Tb de l’accommodation– Éjaculation rétrograde

• Ttt en prise unique journalière• Préférer une prise le soir

• NOUVEAUTE:– SILODOSINE (Urorec®, Silodyx®)– Fortement uro-selectif– Diminution de l’hypotension (équivalent Placebo)– Adapté à la personne âgée

TTT DE L’HBP: INHIBITEURS DE LA 5-ALPHA-REDUCTASE

• Finastéride, dutastéride.

• Réduction du volume prostatique (25 à 30%)

• Délai d’action long: 3 mois

• Diminution iatrogène du PSA de 50%

• Effets secondaires:– baisse de libido

– réduction du volume de l’éjaculat

– Impuissance

– gynécomastie

• Intérêt quand volume prostatique > 40 mL

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TTT DE L’HBP: LES ASSOCIATIONS

• Possibilité d’associer la phytothérapie aux 2 autresclasses pour une durée de 3 mois.

• Association Alphabloquant – I5AR– Amélioration du score symptôme

– Diminution discrète du risque de progression de l’HBP

– Potentialisation des effets secondaires

• Association des 2 classes de façon temporaire:– 6 mois en association

– Puis I5AR en monothérapie

TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’HBP

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RESECTION ENDOSCOPIQUE MONOPOLAIRE

• Technique ancienne

• 60000/an dont 55% de plus de 75 ans

• Hospitalisation de 4 à 6 jours

• Permet de traiter des adénome allant jusqu’à 60–80gr.

• Utilisation de glycocol: risque de TURP Syndrome

• Risque d’incontinence inf à 2/1000

• Risque de repousse adénomateuse à distance

• Suites marquées par un syndrome irritatif allant deqq jours à plusieurs semaines

• Arrêt des ttt AO et AAP recommandé

TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’HBP

• Adénomectomie chirurgicale:

– Pour les HBP volumineuse > 60 – 70 mL

– Sous AG ou Rachis-anesthésie

– Hospitalisation 1 semaine en moyenne

– Incision sus pubienne de qq cm

– Effets secondaires / complication:• Éjaculation rétrograde

• Incontinence urinaire (<1 %)

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LES NOUVEAUX TRAITEMENTSadaptés au sujet âgé

Résection bi-polaire

– Le courant passe du générateur au résecteur puis retourne au générateur

– Permet d’utiliser du sérum physiologique à la placedu glycocol, diminution des syndromes deréabsorption

– Pas de durée limite de résection

– Intérêt chez les patients fragiles

– Possible sous AAP

LES NOUVEAUX TRAITEMENTSadaptés au sujet âgé

• Photovaporisation LASER (Greenlight®)– Vaporisation thermique de la prostate par une onde laser

– Diminution du temps de sondage (24 à 48h)

– Diminution du saignement

– Temps opératoire identique à une résection classique

– Utilisation chez les patients sous AAP et AO possible.

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COMPLICATION DE L’HBPLA RÉTENTION D’URINE

• HBP compliquée :– RAU

– Episodes infectieux : Prostatite aigue.

– Rétention chronique d’urines.

• La rétention urinaire chronique :– Fréquent.

– Résidu > 150 ml (mais savoir tolérer un résidu plus important).

– Insuffisance rénale aigue/ chronique avec composanteobstructive.

– Dilatation sur haut appareil.

– Infections urinaires récidivantes.

COMPLICATION DE L’HBPLA RÉTENTION D’URINE

• Rétention chronique d’urines = obstacle prostatiquechronique.– Augmentation progressif du résidu post mictionnel.

– Croissance progressive de la pression intravésicale.

– Dégradation du muscle détrusor secondaire auxhyperpressions vésicales.

– Appartion d’une vessie de lutte avec diverticules et colonnes.

– Vessie hypocontractile puis acontractile.

• 1 er traitement : pose d’une sonde vésicale

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COMPLICATION DE L’HBPLA RÉTENTION D’URINEs

• Rétention aigue d’urines:– Décompensation brutale de l’HBP

– Conditions de survenu

– Recherche de facteur déclenchant (ttt,constipation chronique, fécalome, alitement….)

– Évaluation de la fonction rénale +++

– Diagnostic parfois biaisé chez la personne âgée:• Confusion

• poly pathologie

• Rétention aigue d’urines: moyens diagnostiques

– Examen clinique +++

– Échographie sus pubienne

– Bladder scan (surévalation du volume)

– TDM!

– Chirurgie exploratrice!!!

COMPLICATION DE L’HBPLA RÉTENTION D’URINE

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LA RÉTENTION D’URINEtraitement

• Sondage urèthro-vésical

• CI: prostatite, traumatisme urèthral, sténose

• Sonde vésicale de gros calibre (minimum Ch 16 ou mieux Ch 18)

• Débuter par une sonde droite

• Bien lubrifier la sonde sur toute la longueur

• Verge à 45

• Bien tirer sur la verge

• Enfoncer la sonde jusqu’à la garde

• Douleur au gonflage du ballonnet : sonde dans l’urètre

• Gonfler le ballon à l’eau et pas au serum physiologique

LE SONDAGE VÉSICAL

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• Si échec de pose de SV: cathéter sus pubien

• Contre-indications :

- tumeur de vessie

- absence de globe

- hernie inguinale non réductible

- hématurie macroscopique (relative)

- cicatrice de laparotomie (relative)

- trouble de la crase sanguine (relative)

- pontage vasculaire

LA RÉTENTION D’URINEtraitement

CATHÉTER SUS PUBIEN

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GESTION DES DRAINAGES URINAIRES

• Sonde urèthro-vésicale:– Soins de sondes simples: compresse + eau

journalière

– Préférer les sondes en silicone (latex=sécretion urèthrale)

– Sac de jour / sac de nuit: autonomie du patient

• Cathéter sus pubien:– Soin de pansement tous les 3 jours

– Idem pour les sac

SONDES VÉSICALES et PERSONNES AGÉES

• Problématique :– Difficultés majeur de sevrage de la sonde vésicale :

• Vessie hypo-contractile voir acontractile.

• Patients parfois grabataires (avec cercle vicieux lié à la SV).

• Comorbidité : vessie neurologique (maladie de PK, diabète,…)

• = facteur prédictifs d’échec de sevrage de SV

• En plus : éventuelles CI médicamenteuses ou chirurgicales.

– Morbidité associé au sondage à demeure :• Infections.

• Difficultés de mobilisation, chutes, trauma de sonde vésicale, alitement.

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SEVRAGE DE SONDE

• Illusoire sur vessies « claquées » = Vessierétentionniste avec globe urinaire important

• Sevrage sous traitement médical : toujours enpremière intention– Alpha bloquants ou I5AR ou les 2 associés.

– Sevrage à distance. (Savoir attendre une bonne imprégnationmédicamenteuse).

• Ablation de la SV sans clampage

• Calendrier mictionnel et mesure de RPM

• Sur 24 à 48h

• Savoir donner du temps au patient

ALTERNATIVE A LA SV

• Difficile chez le sujet âgé.

• Auto sondage : – Solution idéale mais :

• Nécessite autonomie physique et cognitive.

• Risque de difficulté de sondage.

• Peu d’indications chez le sujet âgé.

• KT sus pubien : pas/peu d’avantage vs SAD.

• Chirurgie d’incontinentation en cas de vessie claquée :– Permet ablation de SV.

– Remplacée par étuis péniens.

– Resection sphinctérienne, pose de prothèse urèthrale

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COMPLICATIONS DES SONDES VÉSICALES: LES SPASMES

– Fréquent.

– Douleurs intermittentes (= crampes).

– Fuites d’urines pendant les douleurs.

– = intolérance SV avec contractions reflexes douloureuses.

– CAT :• Ballon gonflé à 10 cc max

• Vérifier bon positionnement SV =

– Vessie vide.

– Lavages OK.

• Antispasmodiques.

• Anticholinergiques (Ditropan®…) : attention au glaucome.

• Rivotril.

• Parfois AINS.

– Attention : symptôme mal connu responsable de nombreuses manipulation inutile (Fuite ≠ Sonde bouchée !!!).

COMPLICATIONS DES SONDES VÉSICALES: TRAUMATISMES

– Clinique : • Uréthrorragie.

• SV plus en place = Globe.

• +/- douleurs.

– CAT :• Ablation SV.

• Repose d’une SV simple (pas de double courant !).

• Gros calibre (18-20).

• = urines hématuriques puis claires.

• PAS DE CI AU RESSONDAGE, PAS DE PRECAUTIONS PARTICULIERE SAUF LA CHARRIERE 18 AU MINIMUM

• En cas de persistance de l’urèthrorragie: pansement compressif de verge (compresse + fil) pendant 30 à 60 min

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COMPLICATIONS DES SONDES VÉSICALES: HÉMATURIE

– Favorisé par la SV qui est un corps étrangerirritant.

– Favorisé par les traumatismes, les déplacement, lesantiagrégants plaquettaires, les anticoagulants.

– Souvent peu sévères (regarder couleurs des urinesà la sortie de la verge).

– Si importante ou prolongée :• Echo appareil urologique.

• Cytologies urinaires 3 jours de suite.

• Consulte uro + fibro(avec ECBU traitée depuis 48H)car il nefaudrait pas méconnaitre une tumeur vésicale.

COMPLICATIONS DES SONDES VÉSICALES: INFECTIONS

• Colonisation de sonde : Toute SV est colonisée.

• Corps étrangers = urines troubles, BU positive, ECBUpositive, réaction à type de spasme, urines parfoismalodorante. Ce ne sont pas de signes d’infection.

• Signe infection urinaire = Fièvre sans autre pointd’appel.

• Ne pas traiter une colonisation.

• Ne pas faire d’ECBU systématique sur SAD.

• Sauf si fièvre.

• Ne pas rattacher tous les signes de mauvaisetolérance de la SV à l’ECBU qui sera toujours positive.

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FIEVRE ET SONDE VESICALE

• 1/ Eliminer une cause extra urologique à l’hyperthermie.

• 2/ EC : prostatite ?

Le plus souvent le TR ne retouve pas de prostatite.

• 3/ Faire ECBU.

• 4/ Débuter antibiothérapie.

• 5/ Changement de SV après 48H d’apyréxie.

• 6/ En l’absence de prostatite au TR, durée totale d’antibiothérapie = 5 jours.

• 7/ Pas de contrôle ECBU à la fin de l’antibiothérapie.

COMPLICATIONS DES SONDES VÉSICALES: divers

• SV bouchée: – Préférer un changement

– Si récidive: augmentation de taille et lavage régulier (Vésirig®)

• Paraphimosis : Prévention : s’assurer que le patient est recalloté sur la SV

• Lésion de l’extrémité de la verge, lésion urèthre distale:– Soins locaux précoces

– Parfois indication de pose de cathéter sus pubien

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CONCLUSION

• Pathologie du 3ème âge

• Savoir diagnostiquer les complications

• Problème du cancer de prostate

• Traitements à adapter en fonction desfacteurs de comorbidité des patients

• Évolution des techniques chirurgicales

• Savoir accepter le sondage à demeurepouvant apporter un confort