actas urológicas españolas - uroweb · de urología, addenbrooke’s hospital, cambridge, reino...
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Actas Urol Esp. 2013;37(8):459---472
Actas Urológicas Españolas
www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO ESPECIAL
Guía clínica de la Asociación Europea de Urología sobre eltratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria�
M.G. Lucasa,∗, R.J.L. Boschb, F.C. Burkhardc, F. Cruzd, T.B. Maddene, A.K. Nambiara,A. Neisius f, D.J.M.K. de Ridderg, A. Tubaroh, W.H. Turner i y R.S. Pickardj
a Departamento de Urología, Morriston Hospital, Swansea, Reino Unidob Departamento de Urología, UMC Utrecht, Utrecht, Países Bajosc Departamento de Urología, University Hospital Bern, Bern, Suizad Departamento de Urología, Hospital de São João, Faculty of Medicine of University of Porto, Porto, Portugale The Royal Liverpool University Hospital, Liverpool, Reino Unidof Departamento de Urología, Universitätsmedizin Mainz, Mainz, Alemaniag Departamento de Urología, University Hospital Leuven, Leuven, Bélgicah Departamento de Urología, Sant’ Andrea Hospital La Sapienza, Roma, Italiai Departamento de Urología, Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, Reino Unidoj Instituto de Medicina Celular, Newcastle University, Newcastle Upon Tyne, Reino Unido
Recibido el 29 de noviembre de 2012; aceptado el 12 de febrero de 2013Disponible en Internet el 5 de julio de 2013
PALABRAS CLAVEIncontinencia urinariamixta;Incontinencia urinariade esfuerzo;Incontinencia urinariade urgencia;Toxina botulínica A;Estimulación delnervio sacro;Agentesaumentadores;Incontinencia
ResumenContexto: Se ha vuelto a escribir la guía clínica de la Asociación Europea de Urología (EAU) sobrela incontinencia urinaria publicada en marzo de 2012, basándose en una revisión sistemáticaindependiente llevada a cabo por el panel de guías clínicas de la EAU utilizando una metodologíasostenible.Objetivo: Presentamos una versión resumida de la guía clínica completa sobre el tratamientoquirúrgico de pacientes con incontinencia urinaria, con el objetivo de difundirla a un públicomás amplio.Adquisición de la evidencia: La valoración de la evidencia incluyó una revisión pragmática delas revisiones sistemáticas existentes y nuevas búsquedas bibliográficas independientes, basa-das en cuestiones sobre población, intervención, comparador, resultados (PICO). La evaluaciónde los trabajos fue realizada por un panel internacional de expertos, quienes también colabo-raron en una serie de debates de consenso, para desarrollar breves resúmenes de evidenciaestructurada y recomendaciones basadas en la acción utilizando un sistema modificado de
urinaria;Basado en lapráctica;
Oxford.Resumen de la evidencia: La versión completa de la guía clínica está disponible online(http://www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/). La guía clínica incluye algoritmos queremiten de nuevo al lector a la evidencia de apoyo, y son más inmediatamente utilizables en la
� La traducción de este artículo se ha llevado a cabo con el permiso de la Asociación Europea de Urología.∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M.G. Lucas).
0210-4806/$ – see front matter © 2012 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.02.002
460 M.G. Lucas et al
Tratamientoquirúrgico;Colposuspensión;Cabestrillos;Dispositivos decompresión;Cistoplastia;Guías clínicas de laAsociación Europeade Urología
práctica clínica diaria. Se llevaron a cabo 2 metaanálisis específicamente para esta guía clínicaque se incluye en este informe.Conclusiones: Esta nueva guía clínica presenta un resumen actualizado de la evidencia disponi-ble, junto con claros algoritmos clínicos y recomendaciones basadas en la acción fundamentadasen la mejor evidencia disponible. Cuando dicha evidencia no existe, presentan un consenso deopiniones de expertos.© 2012 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDSMixed urinaryincontinence;Stress urinaryincontinence;Urge urinaryincontinence;Botulinum toxin A;Sacral nervestimulation;Bulking agents;Urinary incontinence;Practice-based;Surgical treatment;Colposuspension;Slings;Compression devices;Cystoplasty;European Associationof Urology guidelines
EAU Guidelines on Surgical Treatment of Urinary Incontinence
AbstractContext: The European Association of Urology (EAU) guidelines on urinary incontinence publis-hed in March 2012 have been rewritten based on an independent systematic review carried outby the EAU guidelines panel using a sustainable methodology.Objective: We present a short version here of the full guidelines on the surgical treatment ofpatients with urinary incontinence, with the aim of dissemination to a wider audience.Evidence acquisition: Evidence appraisal included a pragmatic review of existing systematicreviews and independent new literature searches based on Population, Intervention, Compa-rator, Outcome (PICO) questions. The appraisal of papers was carried out by an internationalpanel of experts, who also collaborated in a series of consensus discussions, to develop concisestructured evidence summaries and action-based recommendations using a modified Oxfordsystem.Evidence summary: The full version of the guidance is available online (www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/). The guidance includes algorithms that refer the reader backto the supporting evidence and have greater accessibility in daily clinical practice. Two originalmeta-analyses were carried out specifically for these guidelines and are included in this report.Conclusions: These new guidelines present an up-to-date summary of the available evidence,together with clear clinical algorithms and action-based recommendations based on the bestavailable evidence. Where high-level evidence is lacking, they present a consensus of expertpanel opinion.© 2012 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
I
EnAsurtEiydscecardd
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M
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ntroducción
ste trabajo presenta una versión abreviada de la guía clí-ica sobre incontinencia urinaria (manejo quirúrgico) de lasociación Europea de Urología (EAU). En un trabajo previoe resumieron la evaluación de pacientes con incontinenciarinaria (IU) y el manejo no quirúrgico. El tratamiento qui-úrgico de la IU se suele considerar solo tras el fracaso delratamiento conservador o el tratamiento farmacológico.ste documento considera el tratamiento de las mujeres conncontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), hombres con IUE
tanto hombres como mujeres con incontinencia urinariae urgencia (IUU) causada por hiperactividad del detru-or (HD) refractaria. No tiene en cuenta a los pacienteson IU causada por enfermedad neurológica, que se resumen otras guías clínicas de la EAU1. El objetivo es propor-ionar un resumen conciso pero fidedigno de la situación
ctual de la evidencia sobre temas clínicos, completar coneferencias a la literatura relevante, junto con recomen-aciones claras sobre qué hacer o no hacer en la mayoríae las circunstancias clínicas. Estas recomendaciones debentlct
er especialmente útiles en aquellas áreas de la prác-ica para las cuales hay poca o ninguna evidencia de altoivel publicada. La figura 1 muestra los algoritmos paral manejo quirúrgico de la IU, tanto en hombres como enujeres, que son contiguos a aquellos para el manejo nouirúrgico2. La guía clínica de texto completo no revisa elanejo de la fístula, un tema que se abordará en futuras
diciones.
etodología
a guía se formuló con una metodología de medicina basadan la evidencia. Cada tema se definió como un problemalínico preciso, expresado en formato población, interven-ión, comparador, resultado (PICO)3, que constituyó la basee las estrategias de búsqueda individuales en la literatura.
Dada la magnitud de la tarea y nuestros recursos limi-
ados, se utilizó la evidencia resumida y se identificó laiteratura de las revisiones sistemáticas de calidad, guíaslínicas basadas en la evidencia y algunas revisiones narra-ivas extensas como fuentes primarias de evidencia hasta la
Guía clínica de la EAU sobre el tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria 461
Surgical treatmentin women
Failed conservative or drug therapy
Mixedincontinence
Urgencyincontinence
Stressincontinence
Stresspredominant
Urgencypredominant
Offer MUSconsider peri-urethral injectionsfor temporary relief of symptoms
GA Offer botulinum toxin A or theopportunity for SNS
GA
Offer fascial sling orcolposuspension ifMUS unavailable
GA Discuss bladder augmentation orurinary diversion
GAFailure
Re-evaluate patient and considersecond-line surgery - re-enteralgorithm at appropriate stage
GA
Surgical treatmentin men
Failde conservative or drug therapy
Perform urodynamics and cystoscopy and consider imaging of lower urinary tract(ie: exclude bladder outlet obstruction)
Stressincontinence
Mixedincontinence
Urgencyincontinence
Stresspredominant
Urgencypredominant
Consider peri-urethral injectionfor temporary relief, and
minimally invasivecompression devices
GC
Offer Botulinum toxin A or the opportunityfor treatment with SNS
GA
Consider fixed slings formen with PRP/
GC
Discuss bladder augmentation orurinary diversion
GC
Offer AUS to men withpersistent moderate to
servere PP/GB
Mid-urethral sling
Sacral nerve stimulation
Uninary tract
Post radical prostatectomy incontinence
Post-prostatectomy incontinence
Grades of recommendations
MUS
SNS
UT
PRPI
PPI
GA, GB, GC
=
=
=
=
=
=
Figura 1 Algoritmos quirúrgicos. CMU: cabestrillo mediouretral; EGC: grado C; IPP: incontinencia posprostatectomía; IPPR: incontinen
NS: estimulación nerviosa del sacro; GA: grado A; GB: grado B;cia posprostatectomía radical; TU: tracto urinario.
4
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62
echa de corte para cada revisión individual. A continuacióne realizaron, para cada PICO, nuestras propias búsquedas aedida desde la fecha de corte de la revisión más reciente
asta nuestra propia fecha de corte de julio de 2010. Seicieron búsquedas en Medline, Embase y la Biblioteca Coch-ane y se tomaron en consideración solo los artículos ennglés. Este abordaje identificó 2.191 resúmenes. Los resú-enes se evaluaron entonces de manera independiente por
miembros del panel que seleccionaron estudios relevantes,30 en total.
Cada PICO fue asignado a un miembro del panel, quextrajo la evidencia de cada texto completo seleccionadoara su incorporación a una base de datos dedicada. Unebate adicional por parte del panel sobre cada tema diougar a la elaboración de declaraciones sumarias que preten-ían sintetizar mensajes clínicos relevantes, con categoríase nivel de evidencia (NE) estandarizadas por la EAU, lle-ando al fraseo de las recomendaciones basadas en lacción, de nuevo con fuerza clasificadas de acuerdo a lasormas de la EAU (véase el texto completo de la guía en laección metodológica). Estas dejan claro lo que el médicoebe o no debe hacer en la práctica clínica y dónde se nece-ita más evidencia.
Esta guía se basa en la mejor evidencia disponible paral panel de expertos hasta julio de 2010, pero la adhesióno garantiza los mejores resultados para los pacientes indi-iduales. La necesidad de experiencia clínica a la hora deomar decisiones sobre el tratamiento para cada pacientes de suma importancia, teniendo en cuenta los valoresersonales del paciente, preferencias y circunstancias espe-íficas.
La incontinencia no complicada en mujeres se definióomo sin antecedentes de cirugía de incontinencia previa,in síntomas neurológicos del tracto urinario inferior, sinrolapso genitourinario molesto y sin considerar embarazoosterior.
La incontinencia complicada se refiere a las mujeresuando estos criterios no se aplican.
irugía de la incontinencia urinariae esfuerzo no complicada en mujeres
olposuspensión abierta y cabestrillo fascialutólogo
as revisiones sistemáticas han demostrado que la col-osuspensión abierta y el cabestrillo fascial autólogo songualmente eficaces para la curación de la IUE en las mujeres
corto plazo (NE: 1 b)4,5. La efectividad de la colposus-ensión se deteriora a de más de 5 anos y hay una mayorasa de prolapso genitourinario que con otras operaciones4.l cabestrillo fascial autólogo tiene un riesgo más alto deomplicaciones operatorias que la colposuspensión abierta,specialmente la disfunción miccional y la infección delracto urinario postoperatoria (ITU) (NE: 1 b).
olporrafia anterior
a colporrafia anterior tiene menores tasas de cura-ión para la IU que la colposuspensión y una mayor
aptu
M.G. Lucas et al
ecesidad de reintervención, especialmente a largo plazoNE: 1 a)6.
olposuspensión laparoscópica
a colposuspensión laparoscópica tiene una eficacia similar la colposuspensión abierta para la curación de la IUE yn riesgo similar de dificultad miccional o urgencia de novoNE: 1 a)7. La colposuspensión laparoscópica tiene un menoriesgo de otras complicaciones y estancia hospitalaria másorta que la colposuspensión abierta (NE: 1 a).
abestrillos mediouretrales
a habido una rápida adopción de inserción de cabestrilloedioureteral sintético como la opción quirúrgica de pri-era línea para la IUE porque es eficaz, es menos invasiva y
os pacientes se recuperan más rápidamente.
nserción de cabestrillo medioureteral en comparaciónon la colposuspensiónna revisión sistemática comparó los cabestrillos mediou-eterales con colposuspensión abierta (9 ensayos) y conolposuspensión laparoscópica (8 ensayos)8. La inserciónetropúbica de un cabestrillo medioureteral sintético diona cura equivalente de la IUE notificada por el paciente
notificada por el médico superior en comparación cona colposuspensión a los 12 meses (NE: 1 a); la inser-ión transobturadora dio cura notificada por el paciente
notificada por el médico equivalente de la IUE a los2 meses (NE: 2). La inserción del cabestrillo medioure-ral se asoció con una menor tasa de nuevos síntomase urgencia y disfunción miccional en comparación con laolposuspensión (NE: 1 a). En el metaanálisis la tasa deuración global notificada por el paciente a los 12 mesesue del 75%, el seguimiento a más largo plazo de hasta
anos no notificó ninguna diferencia en comparación cona colposuspensión en eficacia, aunque el número de par-icipantes perdidos durante el seguimiento fue alto9---11.a disfunción miccional fue menos probable para cabestri-los mediouretrales en comparación con la colposuspensiónriesgo relativo [RR]: 0,34; intervalo de confianza [IC] 95%:,16-0,7).
La perforación vesical fue más probable durante lanserción de cabestrillo mediouretral (RR: 2,21; IC 95%: 0,82-,95) favoreciendo la colposuspensión laparoscópica (RR:,23; IC 95%: 1,83-9,75) y favoreciendo la colposuspensiónbierta12---16.
ía transobturadora frente a vía retropúbican metaanálisis de 34 comparaciones aleatorizadas compa-ativas identificadas en 29 ensayos mostró que la insercióne un cabestrillo medioureteral sintético dio tasas de cura-ión notificadas por el paciente y notificadas por el médicoquivalentes a los 12 meses en comparación con la inser-ión retropúbica (fig. 2; NE: 1 a)17---46. Las mujeres sometidas
la inserción del transobturador tenían un menor riesgo deerforación de la vejiga y disfunción miccional que los some-idos a la inserción retropúbica (NE: 1 a). Los pacientes conna inserción de transobturador tenían un mayor riesgo de
Guía clínica de la EAU sobre el tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria 463
Study or subgroupRetropubicEvents Total
17132014
1068 1056 100.0% 1.10 [0.89–1.36]
7.37 [4.48–12.12]
1.99 [1.53–2.59]
2535
23222344171 89
100.0%
100.0%
2507114 5
813 785
17342061 100.0% 1.12 [0.94–1.33]
Events WeightOdds ratio
M-H, Fixed, 95% CIOdds ratio
M-H, Fixed, 95% CITransobturator
Objective cure
Total (95% CI)Total eventsHeterogeneity: chi-square = 13.11, df = 23 ( p = 0.95); I2 = 0%Test for overall effect: Z = 1.22 ( p = 0.22)
Subjective cure
Total (95% CI)
Total (95% CI)
Total events
Total events
Heterogeneity: chi-square = 4.87, df = 11 ( p = 0.94); I2 = 0%Test for overall effect: Z = 0.89 ( p = 0.38)
Bladder or urethral perforation
Voiding dysfunction
Heterogeneity: chi-square = 10.17, df = 28 ( p = 1.00); I2 = 0%Test for overall effect: Z = 7.86 ( p < 0.00001)
Total
1554156535 103
100.0% 0.34 [0.23–0.49]
948 100.0% 3.46 [1.60–7.47]99525 4
Total (95% CI)Total eventsHeterogeneity: chi-square = 23.63, df = 28 ( p = 0.42); I2 = 3%
Test for overall effect: Z = 5.12 ( p < 0.00001)
Chronic pain
Haematoma
Total (95% CI)Total eventsHeterogeneity: chi-square = 17.94, df = 18 ( p = 0.46); I2 = 0%
Heterogeneity: chi-square = 3.53, df = 10 ( p = 0.97); I2 = 0%
Test for overall effect: Z = 5.64 ( p < 0.00001)
Test for overall effect: Z = 3.16 ( p = 0.002)
Total (95% CI)Total events
Favours Favours RetropubicTransobturator
Favours Favours
FavoursFavours
Favours Favours
RetropubicTransobturator
Retropubic Transobturator
TransobturatorRetropubic
Favours Favours TransobturatorRetropubic
Favours Favours TransobturatorRetropubic
0.2 0.5 2 51
0.2 0.5 2 51
0.05 0.2 5 201
0.05 0.2 5 201
0.05 0.2 5 201
0.05 0.2 5 201
Figura 2 Gráfico resumen que muestra una comparación entre el cabestrillo mediouretral insertado por la vía retropúbica frente grad
CLmrsdspcmEim1p
a la vía transobturadora. Solo se han incluido los resúmenes. gl:(test).
perforación uretral y de dolor perineal crónico a los 12 meses(NE: 1 a).
Inserción utilizando una dirección de piel a la vaginafrente a una dirección de vagina a la pielLa dirección de piel a la vagina de la inserción retropúbicadel cabestrillo medioureteral parece menos eficaz que unadirección de la vagina a la piel (NE: 1 a)47. La dirección depiel a la vagina de inserción tanto retropúbica como deltransobturador se asocia con un mayor riesgo de disfunciónmiccional postoperatoria (NE: 1 b)47. Sin embargo, una revi-sión sistemática posterior y metaanálisis encontraron que ladirección de piel a la vagina de la inserción del transobtu-rador de cabestrillos medioureterales era igualmente eficazen comparación con la vía de la vagina a la piel mediante
la comparación directa. El análisis comparativo indirecto enesta revisión dio una débil evidencia de una mayor tasa dedisfunción miccional y lesión vesical de la dirección de piela la vagina48.c(ds
os de libertad; IC: intervalo de confianza; M-H: Mantel-Haenzel
abestrillos de incisión simpleas formas menos invasivas de inserción de cabestrilloedioureteral han sido probadas, permitiendo la colocación
utinaria bajo anestesia local. La mayoría de las pruebase refieren al dispositivo TVT SECUR, y estas pruebas pue-en no ser aplicables a otros dispositivos conceptualmenteimilares. Los cabestrillos medioureterales de incisión sim-le parecen igual de eficaces para la curación de mujereson IUE hasta 12 meses en comparación con cabestrillosedioureterales retropúbicos o de transobturador (NE: 1 b).
sta equivalencia no parece duradera con los cabestrillos dencisión simple, siendo menos eficaces que los cabestrillosedioureterales estándar después de un periodo superior a
2 meses (NE: 1 b)49. La pérdida de sangre y el dolor posto-eratorio son menores para la inserción de incisión única en
omparación con los cabestrillos medioureterales estándarNE: 1 b). No hay evidencia de que otros resultados adversose la cirugía sean más o menos probables con una sola inci-ión que los cabestrillos medioureterales estándar (NE: 1 b).
464 M.G. Lucas et al
Tabla 1 Recomendaciones para la cirugía de la incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres
Recomendación GR
Ofrezca cabestrillo medioureteral a las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo como intervenciónquirúrgica inicial siempre que esté disponible
A
Ofrezca colposuspensión (abierta o laparoscópica) o cabestrillo fascial autólogo a las mujerescon incontinencia urinaria de esfuerzo si no se puede considerar el cabestrillo medioureteral
A
Advierta a las mujeres a las que se está ofreciendo un cabestrillo sintético de inserción retropúbica sobre elriesgo relativamente mayor de complicaciones perioperatorias en comparación con la insercióndel transobturador
A
Advierta a las mujeres a las que se está ofreciendo inserción del transobturador del cabestrillo mediouretralsobre el riesgo mayor de dolor y dispaneuria a largo plazo
A
Advierta a las mujeres sometidas a cabestrillo fascial autólogo que existe un alto riesgo de dificultadmiccional y la necesidad de realizar autocateterización limpia intermitente; asegúrese de que estándispuestas y son capaces de hacerlo
A
Haga una cistoscopia como parte de la inserción retropúbica de un cabestrillo mediouretral, o si se encuentradificultad durante la inserción del cabestrillo transobturador o si hay un cistocele significativo
C
Las mujeres a las que se ofrece un dispositivo de cabestrillo de incisión única, para lo cual existe una basede evidencias, deben ser advertidas de que pueden ser menos eficaces que los cabestrillos medioureteralesestándar y que la eficacia más allá de un ano sigue siendo incierta
C
Los dispositivos de cabestrillo de una sola incisión sin evidencia de efectividad de nivel 1 solo debenimplantarse como parte de un programa de investigación estructurado
A
Ofrezca solo cabestrillo medioureteral ajustable como un tratamiento quirúrgico primario de la incontinenciaurinaria de esfuerzo dentro de un programa de investigación estructurado
C
No ofrezca agentes aumentadores periuretrales a las mujeres que buscan una curación permanente para laincontinencia urinaria de esfuerzo
A
CLlcHaeae
A
Up32p2otamvl
Cd
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D
Eccesm
GR: grado de recomendación.
abestrillos ajustablesos cabestrillos ajustables fueron desarrollados para superaros problemas percibidos a raíz de la incorrecta tensión delabestrillo en la implantación o posterior desplazamiento.ay evidencia débil de que los cabestrillos medioureteralesjustables sintéticos son eficaces para curar y mejorar la IUEn mujeres (NE: 3). No hay evidencia de que los cabestrillosjustables sean superiores a los cabestrillos medioureteralesstándar (NE: 4).
gentes aumentadores
na inyección periuretral de un agente aumentador puederoporcionar mejoría a corto plazo de los síntomas durante
meses, pero no curarlos, en las mujeres con IUE50 (NE: a). Hay menos riesgo de dano mediante la inyeccióneriuretral en comparación con la colposuspensión (NE:
a). Las inyecciones repetidas con frecuencia necesitanbtener un beneficio (NE: 2 a). No hay evidencia de que unipo de agente aumentador sea mejor que otro (NE: 1 b). Elcceso percutáneo a la submucosa uretral parece tener unayor riesgo de retención urinaria en comparación con la
ía transuretral (NE: 2 b). Para recomendaciones consultea tabla 1.
irugía para la incontinencia urinariae esfuerzo en las mujeres
e encontró un ensayo controlado aleatorizado (ECA) queompararaba los resultados de los procedimientos quirúrgi-os en mujeres que sufren de IUE persistente o recurrente
re
p
espués de la colporrafía anterior51. Había más evidenciaisponible de un nuevo análisis de ensayos comparativosleatorizados en los que una proporción de los participantese habían sometido a una cirugía previa para la IUE52.
La colposuspensión abierta y el cabestrillo fascial autó-ogo parecen igualmente efectivos que la cirugía secundariaara las mujeres con recurrencia de la IUE después de laolporrafia anterior (NE: 1 b)51. Un nuevo análisis de losatos de ECA no encontró asociación estadísticamente sig-ificativa entre el antecedente de cirugía previa de IU y elesultado de la colposuspensión o la inserción del cabestrilloutólogo (NE: 2)52. En contraste, una revisión sistemática dea literatura sugirió que el riesgo de fracaso del tratamientoe la cirugía de la IUE es mayor en mujeres que han tenidoirugía previa para la incontinencia o prolapso (NE: 2)53.a implantación de un cabestrillo medioureteral puedeer menos eficaz como procedimiento de segunda línea enomparación con su uso como cirugía primaria (NE: 2)54.
ispositivos externos de compresión en mujeres
l implante de un esfínter urinario artificial (EUA) puedeurar o mejorar la incontinencia en las mujeres con IUEomplicada (NE: 3). El fallo mecánico y la necesidad dexplantación y sustitución del dispositivo son efectos adver-os comunes de implantación de EUA (NE: 3)55. Las mujeresayores y las que han tenido colposuspensión o radiote-
apia pélvica previa parecen tener un riesgo más alto dexplantación (NE: 3)55.
La implantación del dispositivo de la terapia de com-resión ajustable (TCA) puede curar o mejorar la IUE
Guía clínica de la EAU sobre el tratamiento quirúrgico de la inco
Tabla 2 Recomendaciones para la cirugía de la incontinen-cia urinaria de esfuerzo en mujeres
Recomendación GR
La elección de cirugía para la incontinenciaurinaria de esfuerzo recurrente debe estarbasada en la evaluación cuidadosa del pacienteindividual
C
Las mujeres deben ser advertidas de que esprobable que el resultado de los procedimientosquirúrgicos de segunda línea sea inferior altratamiento de primera línea, tanto en cuanto abeneficio reducido como a mayor riesgo de dano
C
Ofrezca implantación de EUA o TCA como opciónpara las mujeres con incontinencia urinaria deesfuerzo complicada si están disponibles y si elseguimiento apropiado del resultado está en sulugar
C
Advierta a las mujeres que reciben EUA o TCAde que hay un alto riesgo de fracaso mecánicoo necesidad de explantación
C
Hd
Lmupd
A
NdHphho
C
LyLrstuc(
dlLpvdd
cteP
EUA: esfinter urinario artificial; GR: grado de recomendación;TCA: terapia de compresión ajustable.
complicada (NE: 3). La mayoría de los pacientes requirie-ron el ajuste del dispositivo para conseguir la continencia yel riesgo de explantación fue alto (NE: 3). Para recomenda-ciones consulte la tabla 2. Tenga en cuenta que el cabestrillomediouretral, la colposuspensión y el cabestrillo fascial sontodas opciones de tratamiento quirúrgico para las mujerescon IUE persistente o recurrente, y la elección entre ellasdependerá de la cirugía anterior, la preferencia del pacienteo del cirujano y la disponibilidad local del procedimiento.
Cirugía para la incontinencia de esfuerzo paramujeres con incontinencia urinaria mixtasintomática
La urgencia preexistente puede mejorar, permanecer sincambios o empeorar después de la cirugía para IUE (NE: 3).Las mujeres con incontinencia urinaria mixta (IUM) e HD uro-dinámica tienen menores índices de satisfacción después dela inserción del cabestrillo medioureteral en comparacióncon las mujeres con IUE en solitario56,57.
Las mujeres con IUM predominantemente de esfuerzo tie-
nen resultados globales significativamente mejores tras lacirugía de IUE que aquellas con IUM predominantemente deurgencia50. Para recomendaciones consulte la tabla 3.Tabla 3 Recomendación para cirugía en incontinencia uri-naria mixta
Recomendación GR
Advierta a las mujeres con incontinencia urinariamixta de que tienen un riesgo significativamentemayor de cirugía para incontinencia urinariade esfuerzo
A
GR: grado de recomendación.
um
C
Lsdycaaea
ntinencia urinaria 465
ombres con incontinencia urinariae esfuerzo
a IUE no neurogénica en hombres está asociada enayor medida con la prostatectomía. Tras la confirmación
rodinámica de la IUE varias opciones quirúrgicas están dis-onibles. Tres revisiones recientes de la literatura estánisponibles58---60.
gentes aumentadores en hombres
o existe evidencia que indique que los agentes aumenta-ores curen la incontinencia posprostatectomía (NE: 2 a).ay una evidencia débil de que los agentes aumentadoresueden ofrecer mejoría temporal en la calidad de vida enombres con incontinencia posprostatectomía (NE: 3). Noay evidencia de que un agente aumentador sea superior atro (NE: 3)61.
abestrillo sintético masculino fijo
os cabestrillos fijos se colocan debajo de la uretra bulbar se fijan por un abordaje retropúbico o transobturador.a tensión se ajusta durante la cirugía y no se puedeeajustar después de la operación. Para los cabestrillosintéticos masculinos se proponen 2 conceptos terapéu-icos: restablecimiento de la continencia por compresiónretral (InVance, TOMS, Argus) y restablecimiento de laontinencia por el reposicionamiento del bulbo uretralAdvance).
Hay un bajo nivel de evidencia de que la implantaciónel cabestrillo masculino fijo resulta en la curación o mejoraa incontinencia posprostatectomía hasta 3 anos (NE: 3)62.os cabestrillos masculinos fijos parecen ser menos eficacesara los hombres con incontinencia grave, radioterapia pre-ia o cirugía previa para estenosis uretral (NE: 3)63,64. Losanos posibles incluyen la disfunción miccional, la erosiónel dispositivo y el dolor crónico.
Hay evidencia de bajo nivel de que el cabestrilloompresor (InVance) cura o mejora la incontinencia pospros-atectomía hasta 5 anos (NE: 3)65---67. Parece menos eficazn hombres que se han sometido a radioterapia pélvica.osibles danos incluyen infección y un nuevo síntoma dergencia. No hay evidencia de que un tipo de cabestrilloasculino sea mejor que otro.
abestrillos ajustables en hombres
os cabestrillos ajustables se componen de un cabestrillouburetral sintético cuya tensión se puede ajustar despuése la operación. Los dispositivos disponibles son Remeex
Argus. La evidencia está limitada a pequenas series deasos con un seguimiento corto. No hay evidencia de que la
justabilidad del cabestrillo masculino ofrezca un beneficiodicional sobre otros tipos de cabestrillo (NE: 3) y hay pocavidencia de que las tasas de explantación temprana seanltas (NE: 3)68.
466 M.G. Lucas et al
Tabla 4 Recomendaciones para la cirugía en hombres con incontinencia urinaria de esfuerzo
Recomendación GR
Solo ofrezca agentes aumentadores a los hombres con incontinencia leve posterior a la prostatectomía quedesean un alivio temporal de los síntomas de incontinencia urinaria
C
No ofrezca agentes aumentadores a los hombres con incontinencia grave posterior a la prostatectomía COfrezca cabestrillos fijos a los hombres con incontinencia persistente (> 6 meses) posterior a la
prostatectomía que no han respondido al manejo conservadorB
Advierta a los hombres de que la incontinencia grave, la radioterapia pélvica previa o estenosis uretralpueden empeorar el resultado de la implantación del cabestrillo masculino fijo
C
Ofrezca EUA a los hombres con incontinencia de moderada a grave persistente (> 6 meses) tras laprostatectomía que no han respondido a manejo conservador
B
Advierta sobre el riesgo a largo plazo de fallo del dispositivo y de la necesidad de revisión al aconsejar a loshombres la inserción de cualquier implante para incontinencia urinariade esfuerzo
C
Solo ofrezca un dispositivo de compresión no circunferencial a los hombres con incontinencia tras laprostatectomía si las disposiciones de seguimiento de resultado están en su lugar
C
Advierta a los hombres que estén considerando un dispositivo de compresión no circunferencial que hay unalto riesgo de fallo y explantación posterior
C
No ofrezca un dispositivo de compresión no circunferencial a los hombres que han recibido radioterapia C
D
Ldap
EApeldId
eldttrqmhlsdce
DUcmmad
dclmi3
Ih
I
LltthtAnpddfd(
Amttmrb
pélvica
EUA: esfínter urinario artificial; GR: grado de recomendación.
ispositivos de compresión en hombres
os dispositivos de compresión uretral implantados se pue-en dividir en 2 tipos: circunferenciales o esfínter urinariortificial (EUA) y no circunferenciales (dispositivos globoeriuretrales)59.
sfínter urinario artificialunque se considera que el EUA es el tratamiento estándarara los hombres con IUE, la cantidad y NE de efectividads baja. La evidencia de un ECA de baja calidad sugiere quea implantación de un EUA es más eficaz que la inyeccióne agentes aumentadores para la curación y mejoría de laUE en hombres69. No ha habido ningún ECA prospectivo bienisenado.
Los estudios de cohortes no aleatorizados sugieren quel implante primario de EUA es eficaz para la curación ya mejoría de la IUE en hombres (NE: 2 b). La implantacióne EUA puede ser menos eficaz para los hombres que hanenido radioterapia pélvica (NE: 3)70. El fracaso del disposi-ivo a largo plazo es común a más largo plazo, aunque puedeealizarse sustitución (NE: 3). Es probable que los hombresue desarrollan deterioro cognitivo o pierden la destrezaanual tengan dificultad para manejar el EUA (NE: 4). No
ay evidencia de que la colocación de corte de tándem ya inserción del dispositivo a través de una sola incisión seauperior a la implantación estándar (NE: 3). La prevencióne la infección del dispositivo a través de minuciosas pre-auciones antimicrobianas antes y durante la implantacións obligatoria (NE: 4).
ispositivo de compresión no circunferencialn ensayo cuasialeatorio que comparaba un dispositivo deompresión no circunferencial (ProACT) con un cabestrillo
asculino osteointegrado encontró que ambos dispositivosejoraban la IUE (NE: 3)71. Otros estudios de cohortes noleatorizados mostraron que el ajuste repetido de volumenel balón es necesario para lograr la curación (NE: 3). El
c1mp
ispositivo de compresión no circunferencial está asociadoon una alta tasa de fracaso y de complicaciones, lo queleva a la explantación (NE: 3). Un estudio con cuestionarioostró que muchos hombres continuaron molestos por la
ncontinencia persistente después de la implantación (NE:)72. Para recomendaciones consulte la tabla 4.
ntervenciones quirúrgicas para laiperactividad del detrusor
nyección intravesical de toxina botulínica A
a inyección intravesical de toxina botulínica A (BoNTA) ena pared de la vejiga se está utilizando cada vez más pararatar IUU en las mujeres adultas que no han respondido alratamiento no quirúrgico. También se está utilizando paraombres con IUU, aunque hay menos evidencia de la efec-ividad. La BoNTA está disponible como onabotulinumtoxina
(Botox®), abobotulinumtoxina A (Dysport®) e incobotuli-umtoxina A (Xeomin®), pero la potencia es variable y no seuede calcular una dosis equivalente. Debido al alto perfile este nuevo tratamiento, el panel de expertos ha consi-erado los estudios más recientes publicados después de laecha de corte de julio de 2010, y obtenido datos adicionalese los autores73, además de realizar metaanálisis específicosfig. 3).
Un solo tratamiento con onabotulinumtoxina intravesical (100-300 U) es más eficaz que el placebo en la curación y laejoría de la IUU hasta 12 meses (NE: 1 a)74---77. Un solo tra-
amiento con onabotulinumtoxina intravesical A (100-300 U)iene un mayor riesgo de aumento de la orina residual pos-iccional, que es dependiente de la dosis (NE: 1 a) y puede
equerir la autocateterización intermitente (NE: 1 b). Tam-ién existe un mayor riesgo de ITU después de tratamiento
on BoNTA en comparación con la inyección de placebo (NE:b). Después de la reaparición de síntomas tras el trata-iento inicial exitoso, una inyección adicional de BoNTAarece eficaz (NE: 3)78,79 (fig. 4).
Guía clínica de la EAU sobre el tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria 467
1.2.1 50 unitsStudy or subgroup
BoNTAEvents Total
Control Odds ratio Odds ratio
Denys 2011Dmochowski 2010
317
00
20
165700
73
2700
9
234400
67
3.9%16.2%
20.1%
2.42 [0.36, 16.50]2.25 [0.84, 6.03]
Not estimableNot estimable
2.28 [0.95, 5.49]
2.5%14.2%
16.7%
234400
67
2700
9
195400
73
1020
00
30
Sahai 2007Tincello 2011Subtotal (95% CI)Total eventsHeterogeneity: Chi2 = 0.00, df = 1 (P = 0.95); I2 = 0%Test for overall effect: Z = 1.84 (P = 0.07)
1.2.2 100 unitsDenys 2011Dmochowski 2010Sahai 2007Tincello 2011Subtotal (95% CI)Total eventsHeterogeneity: Chi2 = 1.74, df = 1 (P = 0.19); I2 = 42%
Heterogeneity: Chi2 = 1.34, df = 1 (P = 0.25); I 2 = 25%Testfor overall effect: Z = 3.72 (P = 0.0002)
Test for overall effect: Z = 3.48 (P = 0.0005)
1.2.3 150 units
1.2.4 200 units
1.2.5 300 units
Denys 2011Dmochowski 2010Sahai 2007Tincello 2011Subtotal (95% CI)Total events
Denys 2011Dmochowski 2010Sahai 2007Tincello 2011Subtotal (95% CI)Total events
Dmochowski 2010Sahai 2007Tincello 2011Subtotal (95% CI)Total events
102000
30
194900
68
2700
9
234400
67
2.5%12.8%
15.3%
027
831
66
05316
116185
070
12
19
04418
111173
11.0%0.7%
26.3%38.0%
Not estimable5.49 [2.08, 14.49]
37.00 [1.91, 717.99]3.01 [1.45, 6.22]4.34 [2.49, 7.59]
11.67 [2.12, 64.33]3.65 [1.36, 9.80]
Not estimableNot estimable
4.96 [2.14, 11.53]
11.67 [2.12, 64.33]3.11 [1.17, 8.27]
Not estimableNot estimable
4.39 [1.91, 10.12]
Total eventsTotal (95% CI)
Heterogeneity: Chi2 = 9.36, df = 9 (P = 0.40); I 2 = 4%Test for overall effect: Z = 8.34 (P < 0.00001)
Test for overall effect: Z = 3.96 (P < 0.00001)
Test for overall effect: Z = 5.16 (P < 0.00001)
Heterogeneity: Not applicable
Test for subgroup differences: Chi2 = 3.12, df = 4 (P = 0.54), I 2 = 0%
3200
32
178
5600
56
418
700
7
53
4400
44
418
9.8%
9.8%
100.0%
7.05 [2.68, 18.51]Not estimableNot estimable
7.05 [2.68, 18.51]
4.30 [3.05, 6.05]
Events Total Weight M-H, Fixed, 95% CI M-H, Fixed, 95% CI
Heterogeneity: Chi2 = 3.21, df = 2 (P = 0.20); I 2 = 38%
0.01
Favours Placebo Favours BoNTA
0.1 1 10 100
Figura 3 Gráfico resumen que muestra una comparación de la curación/mejoría entre la inyección de toxina botulínica A y lan in
rsds3
C
E
inyección simulada o inyección de placebo73,76,77,86. Solo se haconfianza; M-H: Mantel-Haenzel (test).
No hay evidencia de que una técnica de inyección (sitio,volumen, dosis por ml) sea más efectiva que otra (NE: 3).Para recomendaciones consulte la tabla 5.
Estimulación del nervio sacro
La estimulación del nervio sacro es un procedimiento de2 fases: una fase de prueba y la implantación completasi la fase de prueba cumple con los criterios de efectivi-
dad. La neuromodulación del nervio sacro para los pacientesque cumplen los criterios de una fase de prueba exitosa esmás efectiva que la continuación del tratamiento conserva-dor fallido para la curación de la IUU (NE: 1 b). No se hactut
cluido los resúmenes. gl: grados de libertad; IC: intervalo de
ealizado ninguna comparación en contra del tratamientoimulado61,80. La curación y la mejoría de la IUU pareceuradera hasta los 5 anos (NE: 3)81. Los eventos adversoson comunes y a menudo requieren revisión quirúrgica (NE:)82. Para recomendaciones consulte la tabla 6.
istoplastia/derivación urinaria
l aumento de la capacidad vesical y la alteración de la
ontracción coordinada del detrusor a través de enterocis-oplastia o miectomía del detrusor, junto con derivaciónrinaria a través de conducto ileal, se utilizan para pacien-es con IUU que no responden a manejo no quirúrgico. El
468 M.G. Lucas et al
Study or subgroupBoNTA Placebo
WeightOdds ratio
Events Total Events Total M-H, fixed, 95% CIOdds ratio
M-H, Fixed, 95% CI1.3.2 50 unitsDmochowski 2010Subtotal (95% CI)Total eventsHeterogeneity: Not applicableTest for overall effect: Z = 1.27 (P = 0.20)
1.3.3 100 unitsDmochowski 2010Subtotal (95% CI)Total eventsHeterogeneity: Not applicableTest for overall effect: Z = 2.09 (P = 0.04)
1.3.5 200 unitsBrubaker 2008Dmochowski 2010Flynn 2009Tincello 2011Subtotal (95% CI)Total eventsHeterogeneity: Chi2 = 2.15, df = 3 (P = 0.54); I 2 = 0%Test for overall effect: Z = 4.37 (P < 0.0001)
Dmochowski 2010
1.3.4 150 unitsDmochowski 2010Subtotal (95% CI)Total eventsHeterogeneity: Not applicableTest for overall effect: Z = 2.64 (P = 0.008)
Total events
Total (95% CI)Total events
Heterogeneity: Not applicableTest for overall effect: Z = 2.52 (P = 0.01)
1.3.6 300 units
Subtotal (95% CI)
Heterogeneity: Chi2 = 3.58, df = 7 (P = 0.83); I 2 = 0%Test for overall effect: Z = 6.26 (P < 0.00001)Test for subgroup differences: Chi2 = 1.21, df = 4 (P = 0.88); I2 = 0%
5 5656
5
14
14
5050
1
1
4343
8.8%8.8%
16.33 [2.05, 130.35]16.33 [2.05, 130.35]
4343
4343
11.7%11.7%
10.4%10.4%
5555
10
10
1
1
1
1
9.33 [1.14, 76.08]9.33 [1.14, 76.08]
4.12 [0.46, 36.63]4.12 [0.46, 36.63]
5555
4343
9.5%9.5%
14.34 [1.80, 114.10]14.34 [1.80, 114.10]
8.45 [4.33, 16.49]
0.01 0.1 1 10 100Favours BoNTA Favours Placebo
34886
4279
100.0%
14
14
1
1
12121
18
43
285215
116211
1543
7111176
4.2%9.5%6.8%
39.1%59.7%
23.48 [1.28, 431.31]12.60 [1.57, 101.41]
1.55 [0.06, 42.91]4.91 [1.61, 15.02]7.05 [2.94, 16.92]
0104
5
Figura 4 Gráfico que muestra la comparación del riesgo de disfunción miccional entre la inyección de la toxina botulínica A y lainyección simulada o placebo73---75,77.IC = intervalo de confianza; gl = grados de libertad; M-H = Mantel-Haenszel (test).
uso de estas opciones ha disminuido debido al alto riesgo deperjuicios a largo plazo y a la efectividad de la BoNTA y laneuromodulación sacra.
Hay evidencia limitada para la efectividad y los danos dela cistoplastia de aumento y la derivación urinaria, bien
Tabla 5 Recomendaciones para toxina botulínica A
Recomendación GR
Ofrezca inyección intravesical de toxina botulínica Aa pacientes con incontinencia urinaria de urgenciaen los que la terapia antimuscarínica hayafracasado
A
Advierta a los pacientes del alto riesgo de aumentode la orina residual posmiccional y la posiblenecesidad de autocateterizar
A
Advierta a los pacientes del riesgo de infección deltracto urinario. Los pacientes también deben serconscientes del estado de licencia local de latoxina botulínica A y que los danos a largo plazosiguen siendo inciertos
A
GR: grado de recomendación.
de estudios de cohortes o de estudios comparativos, parael tratamiento de la IUU causada por HD idiopático. Lacistoplastia de aumento se asocia con altos riesgos de com-plicaciones graves a corto y largo plazo (NE: 3)83,84. Lanecesidad de realizar autocateterismo es común entre estospacientes (NE: 3). No hay evidencia de efectividad a largoplazo de miectomía del detrusor en adultos con HD idio-pático (NE: 3). Un estudio no aleatorizado que comparabael aumento de la vejiga con la miectomía del detrusor
Tabla 6 Recomendación para la estimulación del nerviosacro
Recomendación GR
Si está disponible, ofrezca a los pacientesrefractarios al tratamiento conservador deincontinencia urinaria de urgencia la oportunidadde ser tratados mediante neuromodulación delnervio sacro antes de considerar el aumento de lavejiga o la derivación urinaria
A
GR: grado de recomendación.
Guía clínica de la EAU sobre el tratamiento quirúrgico de la inco
Tabla 7 Recomendaciones para cistoplastia y derivaciónurinaria
Recomendación GR
Solo ofrezca cistoplastia de aumento a pacientescon incontinencia por hiperactividad del detrusoren los cuales el tratamiento conservador hayafracasado y para los cuales se haya debatido laposibilidad de toxina botulínica y estimulacióndel nervio sacro
C
Advierta a los pacientes que se someten a cistoplastiade aumento del alto riesgo de tener que realizarautocateterización limpia intermitente; asegúresede que tienen voluntad y son capaces de hacerlo
C
No ofrezca miectomía del detrusor como tratamientopara la incontinencia urinaria
C
Solo ofrezca derivación urinaria a los pacientes en losque terapias menos invasivas hayan fracasado parael tratamiento de la incontinencia urinaria y queaceptarán un estoma
C
Advierta a los pacientes que se someten acistoplastia de aumento o derivación urinaria delalto riesgo de complicaciones a corto y largo plazoy del posible pequeno riesgo de malignidad
C
Se recomienda seguimiento de por vida a lospacientes que se han sometido a cistoplastiade aumento o derivación urinaria
C
prOsp
C
Med
d
Pb
k
iN
G
B
GR: grado de recomendación.
en pacientes adultos con disfunción vesical neurogénica yno neurogénica demostró resultados desfavorables a largoplazo con la miectomía (NE: 2)85. La derivación urinaria nosuele ser necesaria en el tratamiento de IU no neurogénica,y no hay estudios que hayan examinado específicamenteesta técnica en IU no neurogénica. Para recomendacionesconsulte la tabla 7.
Conclusiones
Cuando la IU molesta no mejora con el tratamiento conser-vador se suele considerar la cirugía. Dada la amplia gama deposibilidades quirúrgicas hay una necesidad de claridad en lacomparación de las opciones, de modo que se puede ofrecera los pacientes los procedimientos más eficaces y seguros.Necesitan ser advertidos sobre los riesgos asociados con laelección que hacen.
Hemos utilizado el NE encontrado por nuestra revi-sión de la literatura, junto con la opinión experta de unpanel de urólogos, para ponderar adecuadamente la fuerzade las recomendaciones prácticas contenidas en la guía clí-nica. Esperamos que este enfoque pragmático sea útil paralos médicos y pacientes en la búsqueda de la mejor manerapara cada individuo para mejorar su IU y aliviar el sufri-miento que causa. El presente texto es un resumen deltrabajo; para obtener información más detallada y una listacompleta de referencias, por favor acceda a la versión en
texto completo disponible gratuitamente en el sitio Web deEAU: www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/ (ISBN978-90-79754-83-0). Creemos que la metodología que hemosutilizado proporciona una forma sólida y sostenible parantinencia urinaria 469
roducir una guía autorizada generalizable que se puedeevisar fácil y regularmente. En línea con la política de laficina de Guías Clínicas de la EAU, la guía clínica sobre IUe actualizará anualmente incluyendo la última evidenciaublicada.
ontribuciones de los autores
alcolm G. Lucas tuvo pleno acceso a todos los datos delstudio y asume la responsabilidad por la integridad de losatos y la exactitud de los análisis de datos.
Concepto de estudio y diseno: Lucas.Obtención de datos: Lucas, Bosch, Cruz, Pickard, de Rid-
er, Tubaro, Neisius, Turner, Madden, Nambiar.Análisis e interpretación de datos: Lucas, Bosch, Cruz,
ickard, de Ridder, Tubaro, Neisius, Turner, Madden, Nam-iar.
Anteproyecto del manuscrito: Lucas, Bosch, Cruz, Pic-ard, de Ridder, Tubaro, Neisius, Turner.
Revisión crítica del manuscrito de contenido intelectualmportante: Lucas, Bosch, Cruz, Pickard, de Ridder, Tubaro,eisius, Turner, Burkhard.
Análisis estadístico: No.Financiación: No.Apoyo administrativo, técnico o material: Oficina de
uías Clínicas de la EAU.Supervisión: Lucas.Otros (especificar): No.
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4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
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