Achieving adequate bowel length for anastomosis after a left colonic resection

D.E.BeckAfter completing the appropriate resectional procedure, sufficient proximal and distal mobilization provides tension-free bowel ends for a secure anastomosis. Difficulty in obtaining tension-free bowel occurs more commonly with a left-sided (e.g. colorectal) anastomosis. Additional left colon length is obtained with the following procedures:

division of the lateral colonic attachments;

division of the splenic flexure attachments;

division of the inferior mesenteric artery at its aortic takeoff;

division of the inferior mesenteric vein at the inferior border of the pancreas.

If these manoeuvres do not provide adequate bowel length, branches of the distal middle colic artery and veins may need to be divided. However, this may compromise the blood supply to the remaining colonic end. If this occurs, the ischaemic bowel must be resected and additional vessels divided to provide the required length. In some cases, the middle colic vessels will have to be divided proximally and the blood supply of the residual colon will need to be based on the right, or ileocolic artery. In most patients, these vessels will provide adequate blood supply to the proximal transverse colon or hepatic flexure, which can be made to reach to the rectum with one or two techniques.

One method is to make an opening in the ileal mesentery medial to the ileocolic artery and vein, then bring the proximal colon through this opening to reach the pelvis. (Fig. 49). Another option is to completely mobilize the right colon and turn it to the right (counterclockwise). This rotates the caecal tip to the right middle abdomen (towards the liver), reverses the direction of the colon, and provides enough length for the hepatic flexure to reach the pelvis (Fig. 50). This manoeuvre moves the caecum to an abnormal position, so it is important to remove the appendix. Development of appendicitis would produce confusing signs and symptoms.

These techniques were initially learned from Dr J. Byron Gathright (Ochsner Clinic) and Dr V.W. Fazio (Cleveland Clinic).

Setelah menyelesaikan prosedur resectional tepat, proksimal cukup dan mobilisasi distal menyediakan usus bebas dari ketegangan berakhir untuk anastomosis aman. Kesulitan mendapatkan usus bebas dari ketegangan terjadi lebih sering dengan (misalnya kolorektal) anastomosis sisi kiri. Tambahan panjang usus kiri diperoleh dengan prosedur sebagai berikut:

pembagian lampiran kolon lateralis;

pembagian lampiran lentur limpa;

pembagian mesenterika arteri rendah di lepas landas aorta tersebut;

pembagian vena mesenterika rendah di perbatasan inferior pankreas.Jika manuver ini tidak menyediakan panjang usus yang memadai, cabang distal arteri kolik tengah dan vena mungkin perlu dibagi. Namun, hal ini dapat mengganggu suplai darah ke ujung kolon tersisa. Jika hal ini terjadi, usus iskemik harus direseksi dan kapal tambahan dibagi untuk memberikan panjang yang dibutuhkan. Dalam beberapa kasus, pembuluh kolik tengah harus dibagi proksimal dan suplai darah dari usus besar sisa perlu didasarkan pada hak, atau arteri ileokolika. Pada kebanyakan pasien, kapal ini akan memberikan suplai darah yang cukup untuk melintang usus proksimal atau lentur hati, yang dapat dilakukan untuk mencapai rektum dengan satu atau dua teknik.Salah satu metode adalah untuk membuat sebuah lubang di mesenterium medial ileum ke arteri ileokolika dan vena, kemudian membawa usus proksimal melalui lubang ini untuk mencapai panggul. (Gbr. 49). Pilihan lain adalah untuk benar-benar memobilisasi kolon kanan dan putar ke kanan (berlawanan). Ini berputar ujung sekum ke perut tengah kanan (menuju hati), membalikkan arah usus besar, dan memberikan cukup panjang untuk lentur hati untuk mencapai panggul (Gambar. 50). Manuver ini bergerak sekum ke posisi normal, sehingga sangat penting untuk menghapus lampiran. Pengembangan apendisitis akan menghasilkan tanda-tanda dan gejala yang membingungkan.Figure 49 (a) Opening in mesentery is created medial to the ileocolic artery and vein. (b) Transverse colon is brought through the ileal mesenteric opening to reach the pelvis.Gambar 49 (a) Pembukaan di mesenterium dibuat medial ke arteri ileokolika dan vena. (b) usus melintang dibawa melalui pembukaan mesenterika ileum untuk mencapai panggul.

Figure 50 (a) Right colon is mobilized, right colic vessels are divided, and appendix is removed. (b) Right colon is turned (counterclockwise) to allow the hepatic flexure to reach the pelvis.Gambar 50 (a) usus kanan digerakkan, kapal kolik kanan dibagi, dan lampiran dihapus. (b) usus kanan diaktifkan (berlawanan arah jarum jam) untuk memungkinkan lentur hati untuk mencapai panggul.