Accidente Cerebrovascular IsqumicoDr. Francisco BrachoInternista IntensivistaEmergencia de Adultos - IAHULA

Epidemiologa750.000 episodios/ao150.000 muertes/ao1 Enf.Secuelar en U.S.A.Brott T, Bogousslavsky J. Treatment Of Acute Ischemic Stroke. The N. Engl. J. Med.2000; 343:710-722 .

EtiologaLovesio C. Garrote M; Ataque cerebral o Accidente Cerebrovascular Isqumico. Medicina Intensiva; Editorial el Ateneo; 5 Edicin, 2001.

Savitz S,Caplan L. Vertebrobasilar Disease.N Engl J Med 2005;352:2618-26.

FisiopatologaEl Flujo Sanguneo Cerebral es de 55 ml/100g/min.50-30 ml/ 100g/min. se alteran la sntesis proteica y la expresin gnica35-25 ml/100g/min. aumenta y luego decrece la utilizacin de glucosa< 35-25 ml/00g/min. liberacin de progresiva de neurotransmisores excitatorios20-30 ml/100g/min. Acidosis Tisular

Necrosis o central compuesta por tejido no viablePenumbra: tejido cerebral en el cual el FSC disminuye al punto de producir silencio electrofisiolgico y una perdida transitoria pero reversible de potenciales de membrana y metabolismo energtico Oligemia: el FSC esta por debajo del normal pero por encima del rea de penumbra, no presenta fallo neuronal y no esta en riesgo de infarto.Lovesio C. Garrote M Ataque cerebral o Accidente Cerebrovascular Isqumico. En Medicina Intensiva; Editorial el Ateneo; 5 Edicin, 2001.

+ + + + + + + + + + +Na+-K+ATP1KGLU4InsGlucosaKrebsATP2NaK+ATPATPATPATPVasodilatacinKinasaNorepinefrinaAngiotensina IIModificado de Landry, D. Oliver, J. NEJM. 2001. Vol 345. Num 8.Regulacin del tono vascularPNAOxidoNtricoGMPcKinasaFosfatasa de MiosinaEscisin Ca++Ca++Depsitos de C++en R.S.MiosinaVasoconstriccinKATPK+Calmodulina

Brott T, Bogousslavsky J. Treatment Of Acute Ischemic Stroke.The New England Journal of Medicine Vol 343, Num 10, September 7, 2000 710-722 p.p

Cuadro ClnicoAccidente Isqumico Transitorio (AIT): es una disfuncin encefalovascular aguda que se resuelve o desaparece espontneamente en forma completa en no mas de 24 horas (generalmente en la 1h).

Accidente encefalovascular constituido: El cuadro enceflico agudo se desarrolla rpidamente, no progresa mas all de un corto lapso ( no > 1h) y no retrograda en forma franca luego de pasadas las 24h con la consiguiente secuela inevitable.

Fustinoni J. C. Pergola F. Neurologia en Esquemas; Editorial medica Panamericana; 1997

Territorio Carotdeo: Amaurosis FugazCompromiso piramidal y facial Central directoTrastornos neuropsicolgicos. Afasias, apraxia agnosiasAlteraciones de pulsos y soplos carotideosTerritorio Vertebral:Manifestaciones del tronco cerebral: Vrtigo, Diplopa, Compromiso de pares craneales, ataxia.Trastornos sensitivos disociados del motor y cuadros alternosSoplos vertebrales o subclavios.Cuadro ClnicoFustinoni J. C. Pergola F. Neurologia en Esquemas; Editorial medica Panamericana; 1997

DIAGNSTICO

DiagnosticoHistoria Clnica.Paraclnicos: HC; Formula Leucocitara; Plaquetas; Glicemia; Creatinina, Urea; electrolitos sricos, EKG. Ultrasonido: Ecocardiograma, doppler Carotdeo, doppler transcraneal

ImgenesTAC crneo ( casi 100% descarta HIC)TAC con emisin de Fotn nico y la TAC con emisin de positrones: Perfusin, metabolismo y neuroquimicaRMN: 90% vs. 58%; Tronco 60% vs. 39%Mayor costo + mayor tiempo

Diagnostico

Tomografa ComputarizadaInfartos de Zonas Terminales (Watershed Infarctions): Asientan en las zonas limtrofes entre las ACA y ACM o entre esta y la ACP, su causa mas frecuente es hemodinmica.Infartos Lacunares: Se visualizan como pequeos infartos profundos, redondeados u ovoides, bilaterales. De causa hemodinmica caractersticamente hipertensiva

Tomografa ComputarizadaInfartos Cortico-subcorticales: Suelen ser lesiones amplias, frecuentemente hemisfricas y con tpica distribucin vascular mas o menos triangular de causa ateroembolica o cardioembolicaInfartos del Tronco: difcilmente objetivables por TAC , no as por RMN

Cambios Incipientes en la TACArteria Cerebral media Hiperdensa 20-37%Atenuacion reducida (Hipodensidad) en los ganglios de la basePerdida de la diferenciacin entre la sustancia gris y sustancia blancasobre todo en la regin insular Hipodensidad en la corteza y en la sustancia blanca subcorticalPerdida de las marcas de los surcos que sugiere un efecto de masa incipiente y edema.Shoemaker y otros: Tratado de Medicina Critica y Terapia IntensivaEditorial Medica Panamericana; 4 Edicion; 2002Brott T, Bogousslavsky J. Treatment Of Acute Ischemic Stroke. The New England Journal of Medicine Vol 343, Num 10, September 7, 2000 710-722 p.p.

50-60%

TRATAMIENTO

Medidas GeneralesVigilancia: A: Va area permeable y suficienteB: Patrn respiratorioC: Circulacin y monitoreo hemodinmicoDisfagia>>> evaluar uso de SNGHidratacin con Isotnicos>>> = 0,9%Hipertensin Arterial: > 220/120 mmhgIM, ICC; Aneurisma Artico

Hall j, Schmidt G, Wood l, Cuidados Intensivos; Editorial McGraw-Hill Interamericana. 2 Edicin, 2001Lovesio C. Garrote M En Medicina Intensiva; Editorial el Ateneo; 5 Edicin, 2001.Shoemaker y otros: Tratado de Medicina Critica y Terapia Intensiva; Editorial Medica Panamericana; 4 Edicion; 2002

Tratamiento Antihipertensivo En El ACV Isqumico Agudo( Rgimen de Heiderberg, Hacke y Col.)Lovesio C. Garrote M Ataque cerebral o Accidente Cerebrovascular Isqumico. En Medicina Intensiva; Editorial el Ateneo; 5 Edicin, 2001.

CondicinAccinPAS < 220 mmHg;PAD 120 mmHg con incrementos en mediciones repetidas cada 15 minNitroglicerina 5 mg EV o 10 mg VO o Nitroprusiato de SodioPAS > 220 o PAD 110-120 o ambas en mediciones repetidasNifedipina 10mg SL o Clonidina 0,075 mg SL o Urapidil 12,5mg EV

Agentes Trombolticos IntravenososNational Institute ofNeurological Disorders and Stroke Recombinant TissuePlasminogen Activator Stroke Study (the NINDS rt-PA Stroke Study),

624 pts conACV isq en las 1 tres horas Rt-PA 0,9mg/kgHasta 90mg em los 1 90 min Placebo Endovenoso31-50% Recuperacin 3mContra 20-38%HIC 6,4 Vs 0,6Brott T, Bogousslavsky J. Treatment Of Acute Ischemic Stroke. The New England Journal of Medicine Vol 343, Num 10, September 7, 2000 710-722 p.p.

Caractersticas de los Pacientes con ACV elegibles para tratamiento endovenoso con APT.Edad > 18 aDiagnostico de ACV Isqumico causante aparente de dficit neurolgicoComienzo de los sntomas < 3 horas antes del posible inicio del tratamientoNo ACV o trauma craneal en los precedentes 3 mesesNo ciruga mayor durante los precedentes 14 dasNo historia de hemorragia IntracraneanaTAS < 185 mmHgTAD < 110 mmHgNo rpida resolucin de los sntomas o solo sntomas leves de ACVNo sntomas sugestivos de HSANo sangrado gastrointestinal o urinario dentro de los precedentes 21 dasNo punciones arteriales en sitios no compresibles dentro de los precedentes 7 dasNo convulsiones al inicio del ACVTP < 15 segundos o INR < 1,7 sin uso de drogas anticoagulantesTPT dentro de la normalidad si la heparina fue usada durante las precedentes 40 hContaje de plaquetas > 100.000/mm3Glicemia > 50 mg./dlNo necesidad de medidas agresivas para mantener la TA dentro de los limitas especificadosBrott T, Bogousslavsky J. Treatment Of Acute Ischemic Stroke. The New England Journal of Medicine Vol 343, Num 10, September 7, 2000 710-722 p.p.

Tratamiento del ACV isqumico con AP-tDeterminar la elegibilidad del paciente para el tratamientoInfundir AP-t a una dosis de 0,9 mg/Kg ( mximo 90 mg) en alrededor de 60 min. con el primer 10% de la dosis dada como un bolo en un periodo de 1 min.Realizar examen neurolgico cada 15 min. durante la infusin de AP-t, cada 30 min. por las prximas 6 horas, y cada 60 min. por las prximas 16 horas. Si aparece severa cefalea, hipertensin aguda, nauseas o vmitos, descontine la infusin y realice una TAC de urgenciaMonitoree la TA cada 15 min. por 2 horas, cada 30 min. por 6 horas y cada 60 min. por 16 horas; repita las mediciones mas frecuentemente si la presin sistlica es > 180 mmHg o la TAD > 105 mmHg y administre drogas antihipertensivas tanto como sea necesario para mantener la TA por debajo de esos niveles.Brott T, Bogousslavsky J. Treatment Of Acute Ischemic Stroke. The New England Journal of Medicine Vol 343, Num 10, September 7, 2000 710-722 p.p.

Anticoagulantes y antitrombticosHeparina: No beneficios en ACV aterotrombtico parcial estable.Podra ser til en Cardioemblicos en personas con: IM, FA, Miocardiopatia, Aneurisma del VI o Valvulopatia Reumtica y pacientes con Ac. AntifosfolipidicosHBPM: prevencin de TVPAspirina y Ticlopidina: prevencin de recurrenciasHall j, Schmidt G, Wood l, Cuidados Intensivos; Editorial McGraw-Hill Interamericana. 2 Edicin, 2001Lovesio C. Garrote M En Medicina Intensiva; Editorial el Ateneo; 5 Edicin, 2001.Shoemaker y otros: Tratado de Medicina Critica y Terapia Intensiva; Editorial Medica Panamericana; 4 Edicion; 2002

Escala de puntuacin para Iniciar Anticoagulacin0 o < Iniciar a las 48 horas del infarto; 1 o 2 esperar 7 das, repetir TAC antes de empezar 3 o 4 esperar 14 das, repetir TAC antes de empezar; 5 o + esperar 21 das, repetir TAC antes de empezarFustinoni J. C. Pergola F. Neurologia en Esquemas; Editorial medica Panamericana; 1997

CardiolgicosTomogrficosCliniconeurolgicosA) Trombos murales = -2A) Infarto Hemorrgico = +5A) Trastorno de Conciencia = + 5B) Protruyentes y/o mviles = -3B) Infarto mayor de 3 cm. = + 3B) Dficit masivo = +4C) Ecolucencia central = -1C) Infarto entre 1 y 3 cm. =+1 C) Dficit moderado = + 2 D) Vlvula mecnica = -2D) Infarto menor de 1 cm. o TC normal = 0D) Dficit leve o transitorio = 0E) Imp. segmento akintico ventricular = -2E) Refuerzo post Contraste = +1E) TA > 180/100 = +2F) Frec. entradas y salidas del ritmo sinusal = -1

Edema CerebralManitolHiperventilacin Craniotoma descompresiva>>> Infarto HemisfricoHall j, Schmidt G, Wood l, Cuidados Intensivos; Editorial McGraw-Hill Interamericana. 2 Edicin, 2001Lovesio C. Garrote M En Medicina Intensiva; Editorial el Ateneo; 5 Edicin, 2001.Shoemaker y otros: Tratado de Medicina Critica y Terapia Intensiva; Editorial Medica Panamericana; 4 Edicion; 2002

NeuroprotectoresLubeluzolCiticolinaNimodipinaHall j, Schmidt G, Wood l, Cuidados Intensivos; Editorial McGraw-Hill Interamericana. 2 Edicin, 2001Lovesio C. Garrote M En Medicina Intensiva; Editorial el Ateneo; 5 Edicin, 2001.Shoemaker y otros: Tratado de Medicina Critica y Terapia Intensiva; Editorial Medica Panamericana; 4 Edicion; 2002

BibliografaLovesio C. Garrote M Ataque cerebral o Accidente Cerebrovascular Isqumico. En Medicina Intensiva; Editorial el Ateneo; 5 Edicin, 2001.Fustinoni J. C. Pergola F. Neurologia en Esquemas; Editorial medica Panamericana; 1997Brott T, Bogousslavsky J. Treatment Of Acute Ischemic Stroke. The N. Engl. J. Med.2000; 343:710-722 . Shoemaker y otros: Tratado de Medicina Critica y Terapia Intensiva; Editorial Medica Panamericana; 4 Edicion; 2002Hall j, Schmidt G, Wood l, Cuidados Intensivos; Editorial McGraw-Hill Interamericana. 2 Edicin, 2001Savitz S,Caplan L. Vertebrobasilar Disease. N Engl J Med 2005;352:2618-26.

Francisco BrachoMedicina Interna-Terapia Intensiva