abstract liste des commissions - cregg · devulder, jean-luc friguet, michel greff, philippe guyot,...

ABSTRACTNATURAL HISTORY OF CRC IN FRANCE :A POPULATION BASED STUDY IN PRIVATE PRACTICE

Patrice Pienkowski1; Philippe Houcke1; Gerard Lledo1;Arsene Papazian1; Bruno Richard-Molard1; Jean-Michel Rouillon1; Eric Vaillant1.

1. Gastroenterologie Liberale, CREGG, Marseille,France.

AIM: The aim of this study was to define the naturalhistory of Colorectal carcinoma (CRC) and its manage-ment in french population by privateGastroenterologists (PG).Material & methods. All french PG were asked to par-ticipate the study and include all the patients seenduring one week (march 14-19th, 2005) for CRC wha-tever the circumstances (out-patients, diagnosis, colo-noscopy, follow-up) designed as "medical events". 441PG (22,4% of the target) included 1250 patients. The PGsample was representative according to age, sex, geo-graphic area and medical practice; the patients samplewas comparable to population-based data from frenchcancer registries. Extrapolation of crude data of this1250 patients cohort was performed to the entire popu-lation of PG and for one year on the basis of 44.5 wor-ked weeks.Results. 5363 « medical events » were recorded, thatis to say 238654 per year, including 29799 (12%) fordiagnosis, 15001 (6,2%) for stagging, 31.645 (13,2%)for treatment and 149044 (62,4%) for follow-up. 6288new cases were diagnosed after screening (21%)because of familial history of CRC or polyps (7.1%),positive Fecal Occult Blood Test (8.3%), or mass popu-lation screening (1.5%). The total number of colonosco-pies performed each year to patients with CRC was80058. Colonoscopy had been previously performed in7300 incident cases (24.5%) including 1250 caseswithin the year (6%) (mean-time : 19 months). Staggingwas set on ultrasonography (85.5%), CT-scan (64.8%),CEA (82.4%%) and chest X-ray (65.7%) ; 62% of themedical files were discussed in pluridisciplinary ses-sions before treatment. Stagging was : Stage I : 34,3%,stage II : 27,6%, stage III : 24,8% and stage IV : 13,2%.Surgery was performed in 95.4% of the patients ; adju-vant chemotherapy (CT) was performed in 68.5% of thecases (Stage III : 57,4%, stage II : 30%) and palliativeCT in 55.2% (including second line CT in 17.6%) ; conti-nuous infusion of fluorouracile(5Fu)+leucovorine wasthe most common regimen (41.3%) followed by5Fu+Oxaliplatin 27.7%), 5Fu+Irinotecan (19.7%) andbolus 5Fu+leucovorin (16.4%) ; oral 5Fu was used in5.8% of the patients and Cetuximab in 4.8% ; 4.2% ofthe patients participated to randomized studies. Follow-up was managed by PG in 83.6% : 25.3% of the patientswere followed every 3 months and 41.2% every 6months. Prevalence was 203.516 patients.Conclusion. PG in France are responsible for the diag-nosis of 30.000 new cases of CRC each year and forthe management of 200.000 patients. These resultsemphasise their position in health care system and giveclinical data on natural history of CRC and therapeuticstrategies in a large non selected western population.

Réf: AGA. 2006. W 1027

liste des Commissions

AGENDA

PÔLE SPÉCIALITÉS

CancérologieE. VAILLANT 59000 [email protected]

HépatologieP. DELASALLE 06130 [email protected]

MICIG. TUCAT 75017 [email protected]

ProctologieF. DEVULDER 51100 [email protected]

Motricité & NutritionAnne-Laure IMBERT-TARRERIAS 63400 [email protected]

PÔLE PRATIQUES PROFESSIONNELLESEndoscopie et ImagerieJ. LAPUELLE 31400 [email protected]

Plateaux TechniquesJ-F.ROQUES 49000 [email protected]

InformatiqueM. MAHE 22000 SAINT [email protected]

EPPJ. LAURENT 54000 [email protected]

JuridiquePh. GUYOT 69007 [email protected]

PharmacologieJ.P. JACQUES 31000 TOULOUSE [email protected]

La lettre du CREGG est réalisée et diffusée

avec le soutien des laboratoire ASTRAZENECA

Directeur de la publication : P. LEVYDirecteur de la rédaction : Ph. HOUCKESecrétaire de la rédaction : Céline HUGOT

Ont participé à ce numéro :

F. DEVULDER, P. HOUCKE, P. LEVY, B. MARCHETTI, P. PIENKOWSKI, B RICHARD-MOLARD, J-M. ROUILLON, E. VAILLANT,

Comité de rédaction :

F. DEVULDER, Th. HELBERT, P. LEVY, G. TUCAT

Photos : F. DEVULDER et P. LEVY

Conception et impression :

Imprimerie HANOCQ - Tél. 03 21 03 04 38

Edition : ALN NancyISBN : 2-914703-40-6EAN : 9782914703406

Président :Patrick LEVY6 rue des Cigognes67000 STRASBOURGTel : 03-88-75-53-54Fax : [email protected]

Trésorier : Thierry HELBERT23 cours Gouffé13006 MARSEILLETel : 04-91-90-77-70Fax : [email protected]

Secrétaire Général :Franck DEVULDER38 bis rue de Courlancy51100 REIMSTel : 03-26-77-20-60Fax : [email protected]

Conseil d’administration : Jean-Marc CANARD, Jean CASSIGNEUL, Jacques CORALLO, Pierre COULOM, FranckDEVULDER, Jean-Luc FRIGUET, Michel GREFF, Philippe GUYOT, Thierry HELBERT,Philippe HOUCKE, Jean-Paul JACQUES, Jean LAPUELLE, Jean-Christophe LETARD, PatrickLEVY, Bernard MARCHETTI, Bertrand NAPOLEON, Laurent PALAZZO, Arsène PAPAZIAN,Michel PELLETIER, Patrice PIENKOWSKI, Jean-François REY, Bruno RICHARD-MOLARD,Gilbert TUCAT.

XXV èmeCongrés du CREGG29 & 30 septembre 2006 - Reims

Vidéo Digest2 & 3 novembre 2006 Palais des Congrés - Paris

SMIER15 & 16 décembre 2006 Strasbourg

LOS ANGELES - AGA21 au 24 Mai 2006

SPÉCIAL AGA“la lettre” SPÉCIAL AGA

CREGGCREGGClub de Réflexion des Cabinets

et Groupes d’Hépato-Gastroentéologiewww.cregg.org

association régie par la loi de 1901

N° 40 � Juin 2006Secrétariat du CREGG : 23, cours Gouffé � 13006 Marseille � [email protected]

LOS ANGELES - AGA21 au 24 mai 2006

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Œsophage de barrett,

quel traitement ?

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Endoscopie : le coloscope nouveau !

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Les nouveautés diagnostiques en

endoscopie

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Le dépistage du cancer colorectal

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Cancérologie : Facteurs de risques

et prévention au premier plan

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Poster : l’observatoire

du cancer colorectal

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Les MICI tous azimuts

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Ndlr de l’AGA à l’UEGW

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Abstract du poster

Agenda

SOMMAIRE

la lettre du CREGG

Restrictions budgétaires obligent, la délégation française aucongrès américain est maintenant définitivement amputée voire totalementsupprimée pour certains laboratoires. C’est ainsi que nous nous retrouvonsà 6 pour vous préparer cette lettre. Si l’on ne peut que se féliciter du succès de l’UEGW, on peut regretter, tout de même, la faible pré-sence française au rendez-vous mondial incontournable de la gastroentérologie.

Il nous a semblé essentiel de marquer la présence de la gastroenté-rologie libérale, et de vous donner un aperçu différent, essentiellement pra-tique, de ce Congrès, ce d’autant que notre (votre) travail a, encore une fois,été récompensé par un poster. En effet, après l’observatoire MICI l’annéedernière à Chicago, c’est l’observatoire en cancérologie coordonné par leGroupe d’Etude du CREGG qui a été présenté cette année.

Au-delà de cette lettre, leCREGG reste le seul endroit deréflexion et de rencontre du mondelibéral à la croisée des sociétésscientifiques et du syndicat. Eneffet, après avoir participé à la for-mation de la Fédération de gas-troentérologie à laquelle nousavons œuvré depuis plus de 10ans, nous continuons à travaillerpour améliorer et faire reconnaîtrenotre pratique professionnelle. Notre AG à Reims les 29 et 30 septembre prochains permettra de faire le point, en particulier sur les différents plateaux techniques (y compris ceux dans les cabinets), la prise en charge dumatériel ainsi que sur les pratiques à risques.

L’AGA a eu lieu cette année dans une ville ou plutôt “une nonville” (discours urbain inintelligible et illisible selon Bernard Henri Levydans un livre récent) qu’est Los Angeles. Cette ville compte en effet, officiel-lement, quatre-vingt- quatre quartiers, est étendue du nord au sud sur qua-tre-vingts kilomètres et l’on y parle pas moins de cent vingt langues. Ville detous les contrastes, elle s’est rassemblée ces derniers jours autour du basket.Les Los Angeles Clippers ont, en effet, remplacé cette année les Los AngelesLakers dans les finales de Play Off pour la course au titre national.

Nous vous souhaitons une bonne lecture de nos notes et impres-sions forcément incomplètes parmi les quelque 1 800 présentations orales etplus de 4 000 posters.

EDITO par Ppar Paattrr ick LEVYick LEVYPrésident du CREGG

la lettre du CREGG .2 .

LOS ANGELES - AGAla lettre du CREGG

ŒSOPHAGE DE BARRETT : QUEL TRAITEMENT ? par Brpar Br uu no no RICHARD-MOLARDRICHARD-MOLARD

Membre de la Commission Endoscopie

Plusieurs sessions ont été consacrées à l'œso-phage de Barrett pendant cette DDW 2006 à LA. S'ilest toujours aussi difficile de se faire une idée sur l'in-térêt de faire un dépistage du Barrett chez despatients reflueurs, ou de déterminer les modalités desurveillance endoscopique, et de choisir parmi les méthodes de dépistage de dysplasie,les idées semblent avancer en ce qui concerne le traite-ment des dysplasies sévères ou des cancers superficiels.

L'incidence standardisée de survenue d'un cancer del'œsophage chez les patients présentant un œsophage de Barrett avec dysplasie de haut grade, a étécalculée à 6,5 % patients/année (Srinivas R. Puli et al.) à partir d'une méta analyse de la litté-rature. Cela valide une attitude offensive.

Place de l’endothérapie ...

Une étude rétrospective (Drew Schembre et al.) comparant un groupe de patients traités de façon endoscopique,avec principalement une mucosectomie ou une thérapie photodynamique ou les deux traitements associés, et ungroupe de patients traités chirurgicalement, ont montré que les deux traitements étaient efficaces. L'endothérapie étantassociée à un risque supérieur de reprise évolutive (6 % des patients), la chirurgie a un risque de complications plus impor-tant et “last but not least”, a un coût plus élevé.

Un travail prospectif mené sur cinq ans par une équipe allemande (Oliver Pech et al.) a suivi une cohorte de 304 patients,45 avec une dysplasie de haut grade, 259 adénocarcinomes superficiels au sein d'un œsophage de Barrett ayant été inclus.Une mucosectomie a été réalisée chez 215 patients et une thérapie photodynamique chez 72. Le traitement a été combiné chez12 patients. La surveillance moyenne était de 69,5 mois. Une rémission complète a été obtenue chez 86 % des patients. Unerécidive a été observée dans 21 % des cas. Dans les 6 % des cas, le traitement endoscopique a été complété par une chirur-gie, car la classification histologique était supérieure à sm1. La survie à cinq ans était de 89 %. Parmi les complications,aucune perforation, quelques saignements et sténoses. Les auteurs pensent que l'endothérapie doit être le premierchoix thérapeutique.

Cette option est également celle de l'équipe de Nagano au Japon (Tsuneo Oyama et al.) qui ont traité 130 patients atteintsde cancer superficiel en utilisant un nouvel outil de résection (hook knife) qui peut être orienté et permettre la résection debande de 32 mm. Une résection complète a été réalisée dans 93,8 % des cas. La résection «en bloc» permet certainementde limiter le taux de récidive locale. Pas de perforation dans cet essai mais des emphysèmes médiastinaux dans 7,7 % des castraités médicalement. Le taux de récidive était de 0 % après une surveillance moyenne de 28 mois. On peut donc constaterune nette montée en puissance des tenants de l'endothérapie.

Pour l’anecdote, en ce qui concerne les cancers plus avancés du cardia, un travail multicentrique rapporte la première expé-rience de traitement par injection in situ de TNFerade avec un écho-endoscope, produit anti tumoral radio induit et délivréen association avec une chimiothérapie néoadjuvante. Sur vingt-quatre patients inclus pour la prise en charge d'adénocar-cinomes classés T3 N1, une réponse complète a été obtenue chez quatre patients, maintenue au-delà de 19 mois. Vingtpatients ont été opérés avec une médiane de survie qui ne peut être encore calculée après une surveillance moyenne de 21 mois (Kenneth J Chang et al.).

Convention Center L.A

LOS ANGELES - AGA


la lettre du CREGG

LES MICI TOUS AZIMUTS suite

perforation et un échec pour sténose longue. 26 % des patients ont toutefois dû être opérés, et le risque est celui de la récidive en particulier pour les sténoses, post-opératoi-res et celles de la valvule qui semblent les meilleures indications. En raison de la fréquencedes resténoses la mise en place des prothèses peut être une alternative. Y. BOUHNIK aobtenu chez 3 patients sur 7, une disparition des symptômes, avec toutefois, 2 interven-tions chez les 4 autres patients, dont une pour incarcération et une pour migration avecocclusion. L’utilisation concomitante d’anti TNF est probablement utile par ailleurs, et aété essayée de façon isolée par M. LEMANN. Certains auteurs vont jusqu’à proposer l’in-jection d’anti TNF in situ.

La perfusion d’anti TNF associée à la dilatation pneumatique pour agirsur la composante inflammatoire (avec ou sans prothèse pendant 4 semaines) semble une attitude logique.

par Ppar Paattrr ick LEVYick LEVYMembre de la Commission MICI

Note de la rédaction

DE L’AGA A L’UEGW

Depuis l’AGA de 2004, le CREGG s’est investidans la rédaction d’une lettre du CREGG sur lecongrès, rédigée « dans l’avion de retour ! » par lesparticipants zélés de notre groupe. Ceci a permis, en2004 et 2005, la sortie de résumés des deux congrèsdans des délais très brefs de l’ordre de 2 à 3 semaines.Ces informations documentées étaient, par conséquent,toujours d’actualité.

Cette année, malgré une conjoncture difficile, nous avonsdemandé à nos rédacteurs un effort de synthèse pour donnerl’esprit de cette AGA novatrice dans le domaine du traitementdes MICI, de la cancérologie et de l’endoscopie diagnostique.

Cette lettre bi annuelle des rapports du congrès américain (AGA),véritable institution mondiale et de son pendant européen (UEGW),qui grandit tous les ans, est le témoin de l’investissement anciendu CREGG dans la sensibilisation des libéraux à l’intérêt de ces déplacements effectués grâce au partenariat de l’industrie dumédicament.

En effet, il y a 20 ans, le CREGG était pionnier en la matière et la délégation française assez pauvre. Aujourd’hui, cette délégation se réduit de nouveau en raison du désengagement de l’industrie dans ce domaine malgré notre demande … Cette orientation est inquiétante et un nouveau mode de partenariat serait à repenser ...

Le CREGG, se doit, pour sa part, de retrouver à l’occasion de ces évènements et de la rédaction de ces lettes, sa cohésion d’antan.

Ces deux objectifs ne sont pas incompatibles, bien au contraire.

Alors, soyons vigilants pour que la présence des libéraux à ces deux grands congrès ne s’éteigne pas, pour que lagastroentérologie libérale puisse continuer à être performante et “up to date” dans une démarche qualité et de mise à jour desconnaissances …

par Phpar Ph ilippe HOUCKEilippe HOUCKEDirecteur de la rédaction



LES MICI TOUS AZIMUTS

Si l’on ne devait retenir qu’un mot-clé, c’est sûrement le mot “safety” qui prend le pas sur la notion d’efficacité thérapeutique. Dans le PostGraduate, le ton est donné par une session sur les risques liés aux traitements en gastroentérologie et avec un exposé très documenté sur les risques des immunosuppres-seurs (IS) dans les MICI par A.L. BUCHMANN.

Pour la survenue de dysplasie, plusieurs présentations ont évoqué le rôleprotecteur des 5 ASA. F. VELAYOS et l’équipe de la Mayo Clinic, ont étudié dans uneétude rétrospective de 1976 à 1999, des patients atteints de rectocolite ulcéro-hémor-ragique (RCUH) en fonction de la dose de 5 ASA. Le risque de cancer était dose dépen-dant et les taux de survie à 5 ans, en cas de cancer, étaient respectivement de 24 % pour les hautes doses et de 11 % pour les faibles doses. Une surveillance colosco-pique était de bon pronostic. Les cancers qui avaient reçu des doses élevées de 5 ASAavaient un meilleur pronostic. Comme dans la plupart des études rétrospectives, il existeun biais, la quasi-totalité des patients avaient eu du 5 ASA et il ressort souvent qu’il esttrès payant de suivre son patient de près. Le risque spécifique de cancer colique dans lamaladie de Crohn (MC) a été souligné encore une fois dans une étude de C.A. SIEGELavec un rôle délétère du tabac et avec une augmentation du risque de quatre fois maisnon statistiquement significatif. Le risque était en revanche statistiquement plus faible en cas de coloscopies systématiques de surveillance.

Deux études intéressantes ont mis en lumière le risque de lésion du col (virus HPV surtout) et de dysplasie chez les patientes présentant une MICI. S.V. KANE a montré,dans une série de 5 RCH et de 30 MC, que le risque de lésion était respectivement de 14,6 % pour les patients sans MICI et de 35,5 % en cas de MICI. Le risque passait de22 % à 44,6 % en cas de prise d’IS pendant plus de 6 mois. T. VENKATESAN, dans leWisconsin, a retrouvé des données similaires, avec en plus, un rôle négatif du tabac quifaisait passer le risque de lésions du col en cas de prise d’IS de 25 % à 68 %. Il faut donc envoyer chez leurs gynécologues les femmes présentantune MC, sous IS et encore plus en cas de tabagisme.

Une étude épidémiologique chez l’enfant a été présentée par JF. COLOM-BEL à partir du registre EPIMAD sur une période de 1988 à 2002. La fréquence de laMC augmente avec une incidence de 2,5 pour dix mille. Sur une étude de cohorte de480 MC, 386 ont bénéficié d’un suivi supérieur à 2 ans. 70 % des patients ont eu descorticoïdes la première année, 24 % sont devenus cortico-dépendants, et 61,7 % ont eude l’Azathioprine. 24,8 % ont eu du Remicade avec une efficacité dans 79 % des cas.L’utilisation des IS est beaucoup plus fréquente depuis 1995. Le risque de résection chirurgicale était respectivement de 8 % à 1 an et de 32 % à 5 ans.Malgré l’utilisation plus fréquente d’IS depuis 1995 le taux d’inter-vention chirurgicale est le même. L’utilisation des IS ne semble pas modifierl’évolution de la maladie comme l’avait déjà souligné J. COSNES.

Aucun élément nouveau côté nutrition et MICI même si tout le monde s’accordesur le rôle fondamental de celle-ci comme l’illustre le fait que la mise en place d’un bypass diminue l’inflammation qui réapparaît après rétablissement de la continuité. S. PLEVY a montré que la prise de fer pourrait augmenter l’inflammation etque celle-ci, chez la souris, diminuait sous Deferoxamine.

Les risques infectieux ont fait l’objet d’un forum. M. TORUNER de la Mayo Clinica souligné le rôle essentiel des problèmes infectieux sur le risque de mortalité. Sur 100MICI versus 200 cas contrôles, il n’a pas retrouvé de risque lié à l’âge mais un risqueplus élevé en cas de MC colique qu’iléale. Le risque infectieux paraît par contre indépen-dant du degré d’extension en cas de RCH. L’Azathioprine et les corticoïdes sont davan-tage liés à des problèmes d’infections virales (29 herpès) et les anti TNF plus liés à desrisques d’histoplasmose et de tuberculose (3 cas). Le risque augmente avec lenombre d’IS mais avec un risque déjà augmenté à partir de deux. G.R. LICHTENSTEINa présenté une étude confirmant ces données à partir d’un registre de 6 273 patientsdont 3 272 patients sous anti TNF. Il existe un pourcentage d’infections sévères de 30 % dans le groupe traité comparé à un taux de 10,7 % dans le groupe témoin. Aucuncancer ou lymphome n’a été retrouvé. L. BEAUGERIE, dans une étude de 230 patientssous Azathioprine, a montré la prédominance d’infections peu sévères (herpès, infectionsORL et respiratoires) sans différence statistiquement significative quant à la valeur pré-dictive du chiffre des globules blancs ou des lymphocytes. Le risque de lymphomedans la plupart des études publiées n’est toujours pas actuellement bien documenté bienque la plupart des auteurs s’accordent que, là aussi, le risque augmente, avec lenombre d’IS. Les résultats de l’étude Cohorte Cesame nous apporteront des éléments

essentiels.

De très nombreuses études, tant en présentations orales qu’en posters, ont porté surles anti TNF plus ou moins complètement humanisés. S. HANAUER a fait untableau de l’ensemble des molécules et souligné le très faible taux d’anticorps apparais-sant avec les Anti TNF humanisés : le Certolizumab, et l’Adalimumab. R. TARGAN, a surune série de 569 patients sous Natalizumab et chez les patients les plus sévères (CDAIsupérieur à 330) obtenu des rémissions chez 10 sur 23 patients avec un taux d’anti-corps de 9,5 % et une bonne tolérance. Des études similaires ont été rapportées avecd’autres anti TNF. Le problème reste celui de l’efficacité au-delà de 2 ans et à plus longterme. Concernant les stratégies du STEP UP et du TOP DOWN, G. DHAENS et D. HOM-MES ont rapporté les résultats d’une étude regroupant 26 centres avec un total de 129MC suivies sur 2 ans. Si les résultats sont très en faveur du TOP DOWN à 1 an, les résul-tats et les courbes se rejoignent à 2 ans mais avec une économie en terme de quantitéde corticoïdes. Des études complémentaires restent nécessaires.

Les sténoses en cas de MC sont de plus en plus souvent des indications à ungeste d’endoscopie interventionnelle. T. Mueller de Munich a de 1999 à 2005, effectué52 dilatations au ballonnet pour 37 sténoses et 34 patients. Un patient a présenté une

par Ppar Paattrr ick LEVYick LEVYMembre de la Commission MICI

LOS ANGELES - AGA


la lettre du CREGG

ENDOSCOPIE : LE COLOSCOPE NOUVEAU par Berpar Ber nard nard MARCHETTIMARCHETTI


Mais qu’est-ce qui peut donc pousser les firmes à réinventer le coloscope ?

Tous les gastroentérologues français savent que le risque de contamination par l’instrumentation lors de coloscopies est exceptionnel, voire virtuel si les procédures de désinfectionsont rigoureusement respectées. Aussi, cet élément sécuritaire avancé par les industriels proposant des alternatives techniques à nos bons vieux colonoscopes est peu recevable. Lesautres raisons retenues par les fabricants sont la facilité de l’examen et la diminution du risque de perforation, seule l’utilisation de ces appareils sur un grand nombre de sujetspourra amener des preuves de ces affirmations.Le nombre de nouveaux produits présentés à la DDW reste néanmoins impressionnant :

Le COLONOSIGTH conçu par une société israélienne a été récemment racheté par STRYKER. L’appareillage se compose d’une gainejetable et de canaux jetables qui sont adaptés à ce qui ressemble à une poignée d’endoscope conventionnel. La source lumineuse est fournie par desdiodes (LED- Light Emitting Diode), la force propulsive du système est pneumatique et un canal de 3,7 mm permet les biopsies et polypectomies.Le COLONOSIGTH est approuvé par la FDA.

L’INVENDO C20, d’origine germanique, est un système pour coloscopie avec une gaine à usage unique adaptéeà un module de pilotage. La progression s’effectue grâce à un mécanisme original appellé “Inverted Sleeeve Technology”sorte de tapis roulant hydraulique qui s’allonge lors de la progression. Cette dernière et l’angulation de l’extrémité de la gainesont dirigées par l’intermédiaire d’une poignée type joystick. L’éclairage est fourni par des LED. Le canal opérateur est de 3,2mm. Le système n’a pas encore reçu l’agrément FDA pour l’utilisation chez l’homme.

L’AER-O-SCOPE, autre produit issu de la technologie israélienne, est une gainejetable sans canal opérateur à but, donc, uniquement diagnostique. La progression de ce colos-cope s’effectue par de l’air insufflé dans le recto-côlon entre un ballon bloqué dans la partie infé-rieure du rectum et un autre ballon situé à l’extrémité de la gaine. La lumière est fournie par desLED. La vision peut être frontale et circulaire. La progression est guidée à partir d’un clavier. L’AER-O-SCOPE fait l’objet d’une communication et d’un poster portant sur l’évaluation chez lajeune truie (abstract 713) et sur le modèle OMNIVIEW (abstract T 1431).

Le NEOGUIDE est un coloscope comportant, non pas une, mais 16 zones béquillables indépendantes sur toute la longueur de la gaine. Le système conçu en Californieest régulé par un ordinateur qui permet de conserver, tout au long de la progression, la «mémoire des courbes». Le NEOGUIDE comporte un canal opérateur. L’ensemble de l’appa-reil est réutilisable. Le système a été approuvé par la FDA. Le NEOGUIDE a été l’objet de trois présentations portant sur 10 patients et sur un simulateur (abstract 719, T 1448 et1501).

L’ENDO-EASE VISTA est produit par la firme SPIRUS MEDICAL originaire du Massachusetts. Il s’agit, en fait, d’un surtube comportant un pas de vis à l’intérieurduquel on glisse un coloscope pédiatrique. Ce système est sensé facilité la progression.

Contamination de l’air : comment les Suisses se font-ils peur ?

Tous ces nouveaux dispositifs ne pourront, hélas, nous préserver de la contamination de l’air de nos salles d’endoscopies par les entérobactéries. Cette menace vientd’être découverte par les Suisses VAVRICKA (abstract 1436) et WILDI (abstract 1455). Si l’on collecte de l’air dans une salle d’endoscopie durant un examen, ce dernier est pluscontaminé que dans la même salle hors activité. De plus les salles sont plus contaminées durant les coloscopies que les gastroscopies. Enfin, les micro-organismes retrouvés sont surtout des entérobactéries. Les auteurs conseillent, pour diminuer l’aérosolisation des germes, une aspiration permanente durant le retrait de la pince à biopsies. Dans les faits, lesSuisses se font peur et tentent de nous effrayer, en effet, l’analyse de risque à partir de ces données ne me permet par d’identifier un risque patient, en revanche le respect des conditions d’hygiène de base pour le personnel et les médecins est indispensable.



LES NOUVEAUTÉS DIAGNOSTIQUESEN ENDOSCOPIE par Frpar Franck DEVULDERanck DEVULDER


Spigelman

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Avant Indigo Après Indigo Données historiqueBulow, Gut 04

Trucs & astuces en endoscopieL’ASGE, société américaine d’endoscopie digestive, a consacré cette année un vidéo forum aux nouvelles techniques en endoscopie. Cette sessionrestera inoubliable, à la fois par ses communications novatrices mais surtout par la demande en mariage faite en public par lepremier orateur à sa charmante fiancée ! Du jamais vu ! Ces japonais nous étonneront toujours !En bref, trois thèmes principaux ont rythmé cette session :

Vers une nouvelle utilisation des élastiquesLes équipes japonaises nous ont déjà présenté la réalisation de vastes mucosectomies gastriques utilisant un “couteau”, permettant une exérèseen monobloc de la lésion, afin de mieux dégager la lésion et de rendre le geste plus sûr. Lee propose de s’aider d’un élastique. Celui-ci sera clipé surle bord de la tumeur avec un second clip permettant, en tendant l’élastique, de mieux visualiser le plan de coupe. Cette technique présente l’avan-tage d’être une mise en œuvre facile, de bien dégager la lésion à réséquer qui pourra être tractée dans tous les sens de l’espace, et de ne pas néces-siter d’instrumentation spécifique.

Les “caps” à tout usageDepuis quelques années, ces petits capuchons transparents sont entrés dans notre pratique quotidienne pour la réalisation de ligature de varicesœsophagiennes et, moins fréquemment, pour la pratique de mucosectomie œsophagienne. Avec beaucoup d’ingéniosité, Soetikno nous a fait partde son expérience des caps dans d’autres situations : - Caps et hémorragie digestiveL’utilisation de caps va permettre de mieux identifier le vaisseau qui saigne, de l’aspirer dans le cap avant de mettre en place, avec plus d’effica-cité, un clip hémostatique.- Caps et ampoule difficileLà aussi, l’auteur rapporte son expérience du cap rendant plus facile le repérage et le cathétérisme dans les cas difficiles.- Caps et corps étrangersL’apport du cap est ici important et permettra d’aspirer les corps étrangers en particulier alimentaires. La manœuvre sera plus aisée et plus rapidequ’avec les pinces crocodiles ou à corps étrangers que nous utilisons parfois. Il fallait y penser !

Le clip dans tous ses états- Halte aux hémorragies diverticulairesNous avons tous maintenant l’habitude d’utiliser des clips hémostatiques. Soetikno a rapporté son expérience du traitement endoscopique deshémorragies diverticulaires par les clips. Ce travail préliminaire mené sur 11 patients a des résultats très encourageants. Neuf des onze patientsont en effet été traités avec succès.- Fermer les perforations coliquesDeux travaux ont été rapportés sur l’usage des clips dans le traitement des perforations coliques : - un travail expérimental mené chez le porc. Une perforation endoscopique était réalisée au bistouri électrique. La fermeture de cette perforation a nécessité en moyenne 4 clips. Tous les porcs ont été autopsiés. Le succès thérapeutique du traitement endoscopique de ces perfora-tions coliques était de 92 %;- un cas clinique osé d’une énorme perforation après polypectomie traitée par la pose d’une multitude de clips avec un bon contrôle immédiat et àdistance.Cette session sur les clips avait donc comme objet de nous pousser, en cas de perforation, à utiliser ces clips dans le but d’éviter une prise en chargechirurgicale.

Nouvelles technologies : la découverte d’une nouvelle sémiologieLe développement de l’Endoscopie de Haute Résolution (HRE), de l’autofluorescence (AFI) et du Narow Band Imaging (NBI) nous fait décou-vrir une nouvelle sémiologie endoscopique. Ces techniques vont modifier nos pratiques et les scores endoscopiques utilisés.

Apport de l’Endoscopie de Haute Résolution dans les Polyposes Adénomateuses Familiales (PAF)90 % des patients souffrant d’une PAF ont des polypes duodénaux. 5 % d’entre eux évolueront vers le cancer. La surveillance endoscopique estbasée sur la classification de Spigelman qui tient compte du nombre, de la taille et de l’histologie des polypes.Ce travail de P Fockens et al. avait pour but de définir la place de l’HRE et de la chromoendoscopie dans la surveillance duodénale des PAF.Les résultats bouleversent totalement les données historiques :

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par Erpar Er ic VAILLANTic VAILLANTPrésident de la Commission Cancérologie

CANCÉROLOGIE : FACTEURS DE RISQUES ET PRÉVENTION AU PREMIER PLAN

La plupart des publications au congrès de Los Angeles concernaient la recherche des facteurs de risques de canceret de dépistage, axés principalement sur le cancer colorectal, qui doit nous inciter à mieux définir les groupes à risques etl’importance de ce risque, afin de cibler au plus juste les indications d’examens

En dehors des classiques, on peut remarquer l’étude de SINGH (A 303) qui a suivi une cohorte de plus de 35 000 personnes, ayant eu une coloscopie négative, afin d’essayer de mieux évaluer la fréquence optimale des colos-copies de contrôle. A partir des données de la province du Manitoba au CANADA, le suivi apporté sur 14 ans chez despatients sans facteur de risque, suivis jusqu’au diagnostic de cancer colorectal ou au décès. Un ratio d’incidence standardisé était calculé par rapport à l’incidence attendue dans la population générale, et l’analyse était strati-fiée pour déterminer la durée de l’effet protecteur de la coloscopie négative. Le ratio restait positif jusqu’à 10 ans, après unecoloscopie négative. Il était très intéressant de constater qu’il y avait plus de cancer du côlon droit en proportion par rap-port à ceux survenant dans la population générale. Ceci confirme la cancérogenèse différente des cancers du côlondroit survenant moins fréquemment sur des lésions polypoïdes dont il faudra améliorer la détection, proba-blement, en utilisant de l’indigo-carmin, le NBI et les endoscopies à haute résolution

Isis DOVE - EDWIN (A 966) s’est intéressée à la surveillance coloscopique chez les personnes issues des famillesavec une histoire familiale de transmission autosomique de cancer colo-rectal, qui ne présentaient pas de mutation généti-que (bat 26 listing). L’étude ne précise pas le degré de parenté, mais sur 785 coloscopies effectuées, il existait 8,5 % d’adé-nome à haut risque (versus 7,7 % dans le groupe Lynch syndrome), aucun cancer n’était observé dans ce groupe, contre 4,4% dans le groupe présentant une anomalie génétique. En revanche, on retrouvait de multiples adénomes dans 4,5 % dont près de la moitié sont apparus à haut risque au cours de la surveillance. Les auteursconcluent que la surveillance coloscopique doit être effectuée chez les individus appartenant à des famillesavec une histoire de cancer colorectal à transmission dominante, même en l’absence de mutation génétiqueidentifiée, probablement avec un intervalle plus important, étant donné le risque inférieur de cancer.

A. BROSES (A 965) a évalué le risque de cancer colorectal dans une cohorte de patients atteints de polyposes juvé-niles, chez lesquels ce risque n’est pas clairement évalué, à partir des données du registre de John HOPKINS. L’incidencedu cancer colorectal était comparée par rapport à celui de la population générale. Le risque relatif était de 34 par rapportà la population générale, identique pour les hommes et les femmes, avec un risque cumulatif de 40 % et un âge moyen de diagnostic de 40 ans. Il n’y avait pas de risque d’autres cancers digestifs.

L’analyse des risques de cancer est une préoccupation majeure dans la population. L’équipe de Beaujon a publié lesrésultats déjà présentés aux Fancophones de la première cohorte nationale de pancréatite chronique héréditaire, qui confirme le risque important lié à cette maladie, avec un ratio standardisé à 87, augmenté très nettement par l’intoxication tabagique. Le risque était indépendant de la présence de la mutation PRS S1, et concernait doncles pancréatiques chroniques survenant chez deux personnes liées au premier degré ou trois personnes au second degré enl’absence d’une consommation excessive d’alcool. Le risque cumulé de cancer était respectivement de 11 %, 16 % et 49 %,à 50, 60 et 75 ans. Chez les femmes fumeuses de 75 ans, ce risque était de 70 %.

La microchirurgie endoscopique trans-anale E. LEZOCHE (A 259) par rapport à une résection antérieure laparos-copique pour de petites tumeurs classées T2 N0 en écho-endoscopie de la partie basse du rectum, n’exposait pas un risquede récidive plus important après une radio-chimiothérapie

L’abstract de WIGHT (A 258) qui comparait la WEDGE résection hépatique pour métastase unique parrapport à la radio-fréquence a confirmé, que les récidives locales avec ce type de traitement , étaient nettement plus fréquentes que lors de la résection chirurgicale dans deux groupes, respectivement de 30 et 21patients suivis en moyenne 62 mois. La radio-fréquence était associée à un taux de complications inférieures (4 % versus 14 %), mais la survie sans récidive sur le site de traitement à un an, n’était que de 52 % pour la radio-fréquenceversus 100 % après chirurgie. Les récidives sur site pouvaient toutefois être retraitées ou réséquées, permettant de rehaus-ser le taux de survie, sans progression globale à 74 % versus 86 %.

Au total : Il n’y a pas de scoop permettant de modifier notre prise en charge thérapeutique, mais denombreux articles analysant les facteurs de risques de cancer, qui nous aident à mieux répondre à la préoccupation majeure de nos contemporains, celle de ne pas l’avoir.

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LES NOUVEAUTÉS DIAGNOSTIQUES suite

EN ENDOSCOPIE

Il en ressort que :1. Par rapport aux données historiques, l’HRE améliore la détection des polypes et trouve plus de patients avecun score de Spigelman élevé;2. L’effet supplémentaire de la chromoendoscopie est limité par rapport à l’utilisation de l’HRE seule;3. La latéroscopie est importante car 46 % des patients ont un adénome de la papille;4. La valeur du score de Spigelman doit être réévalué avec l’HRE.

Caractérisations des adénomes : coloscopie de l’avenir ?La même équipe a pu travailler sur un prototype Olympus, cumulant dans un seul coloscope HRE, AFI et NBI. Ces technologies nous font décou-vrir une nouvelle sémiologie :

Adénome plan : AFI, HRE, NBI

Adénome tubuleux : AFI, HRE, NBI

Les résultats de ce travail sur ces différentes technologies émergentes dans la détection et la classification des polypes coliques sont les suivants :

En conclusion, on retiendra de cette étude : 1. que l’utilisation dans un seul appareil de HRE, AFI et NBI est technologiquement possible;2. HRE et AFI améliore la détection des adénomes. Le NBI est utile pour la classification de ces polypes et pour poser le diagnostic d’adénome;3. AFI + NBI semblent être la meilleure combinaison pour le diagnostic d’adénome du côlon.

Jusqu’où faut-il aller ? NBI et RGOSharma et al. ont étudié la sémiologie endoscopique du RGO avec un NBI. Quatre types de lésions ont été décri-tes :

IPCL (intrapapillary capillary loops);ME (microerorions);SCI (squam columnar junction);CI (columnar islands).

Il ressort de cette étude que plus de lésions sont visibles en NBI chez le patient reflueur par rapport au témoin, et que ces lésions ont une forte sen-sibilité et spécificité dans le diagnostic de RGO. Cependant, la place du NBI dans cette indication, en pratique quotidienne, reste à définir.

Spigelman Se Sp VPP VPN

AFI (détection)

NBI (classification)

AFI-NBI

76 % 33 % 47 % 84 %

80 % 75 % 67 % 85 %

76 % 81 % 73 % 82 %

par Frpar Franck DEVULDERanck DEVULDERMembre de la Commission Endoscopie



LE DÉPISTAGE DU CANCER COLORECTAL par Jpar Jean-Mean-Michel ROUILLONichel ROUILLON

Membre de la Commission Cancérologie

A l’ouest, toujours du nouveau !Le dépistage du cancer colorectal aux Etats-Unis

Le congrès de l’A.G.A. s’est tenu du 20 au 24 mai 2006 à Los Angeles, surnommée par Louis Malle “the bigNipple”*, immense mégalopole constituant un puzzle de 88 quartiers, vivant de façon autonome et juxtaposée, où se côtoientd’immenses richesses et la plus grande pauvreté.L.A. est la troisième ville hispanique d’Amérique du Nord, représentant environ 4 millions “d’ Hispanos “ sur une ville d’environ 10 millions d’habitants. A tel point que les recommandations en matière de prévention du cancer colorectal et les fiches d’information de l’ASGE (American Society of Gastrointestinal Endoscopy), équivalent américain dela SFED, sont publiées en anglais et en espagnol.

Pour en revenir à la partie purement scientifique, beaucoup de séances, de communications et de posters ont portésur le dépistage du cancer colorectal aux USA.Celui-ci repose sur plusieurs examens laissés à la libre appréciation du médecin, du souhait du patient, ainsi que des possi-bilités financières des institutions et des sujets. Ainsi, par exemple, les associations de vétérans ont une excellente prise encharge des examens médicaux.

Le dépistage du cancer colorectal repose donc sur :1- le F.O.B.T. (Fecal Occult Blood Testing, équivalent de l’Hémoccult ) réalisé tous les ans à partir de 50 ans et jusqu’à80 ans.2- la rectosigmoïdoscopie au tube souple. 3- la coloscopie totale réalisée, le plus souvent, en fonction de l’accord du patient et si la situation financière le permet.Celle-ci est réalisée sous simple sédation, seulement 3 % des coloscopies totales sont effectuées sous Propofol aux USA.

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LE DÉPISTAGE DU CANCER COLORECTAL suite par Jpar Jean-Mean-Michel ROUILLONichel ROUILLON

Membre de la Commission Cancérologie

La couverture de la population en matière de prévention du cancer colorectal dépasse les 50 % (taux très élevé et largementsupérieur aux chiffres publiés en France), appuyée par d’importantes campagnes d’affichage et d’information (cf. photojointe d’affiche dans l’aéroport de Dallas).

Beaucoup de communications ont porté sur l’intérêt de l’utilisation de la coloscopie virtuelle (CV) par CT-scan. Cet exa-men moins coûteux (6.500 dollars contre 7.500 US dollars pour la coloscopie totale) et dont la morbidité est moindre peut-il suppléer, en première intention, la coloscopie ?Tous les auteurs, et notamment le Pr Rockey (une montagne ...), s’accordent pour conclure que la CV a une bonne spécificité et une sensibilité correcte pour les polypes d’au moins 10 mm de diamètre, mais est insuffisante pour la détectiondes polypes de 6 mm ou moins.

Des études supplémentaires et spécifiques concernant ces polypes sont donc nécessaires pour pouvoir utiliser cette techni-que en première intention. Il est, en particulier, indispensable de mieux connaître le pouvoir évolutif de ces lésions et la pro-portion de polypes pouvant se transformer en cancer.De plus, une équipe allemande qui a comparé la colo-IRM à la coloscopie standard a montré que 8 % des segmentscoliques n’étaient pas interprétables en colo-IRM en raison principalement d’artéfacts liés aux mouvements du corps pen-dant l’examen.

Un deuxième frein à la coloscopie virtuelle est son acceptabilité. En effet, l’insufflation ainsi que la préparation nécessairespour la CV sont jugées désagréables pour un examen qui n’est pas considéré comme le gold standard.Dans l’avenir, l’amélioration des logiciels de CV-CT scan ou de colo-IRM permettront de réaliser des examens chez dessujets non préparés (Prep-less). On ira donc toujours vers le top … En 2006, et encore pour quelques années, la coloscopie reste donc l’examen de référence en matière de dépistage ducancer colorectal. A nous, gastroentérologues, de nous investir d’une part, dans l’évolution de cette nouvelle imagerie radiologique et, surtout, dans la réalisation d’examens endoscopiques de plus en plus performants (troisième œil ?)et de plus en plus rigoureux.

If New York is the big apple, L.A. is the big nipple. Si New York est la grosse pomme, L.A. est le gros nichon. Louis Malle

abstract liste des commissions - cregg · devulder, jean-luc friguet, michel greff, philippe guyot,...

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