abordaje y manejo de las heridaspacientes con heridas crónicas es el diag-nóstico apropiado...
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HeridasHeridasABORDAJE Y MANEJO DE LAS
Dr. José Contreras Ruiz
7. Diagnóstico diferencial de las heridas8. Desbridamiento
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HeridasHeridasABORDAJE Y MANEJO DE LAS
Dr. José Contreras Ruiz
7. Diagnóstico diferencial de las heridas8. Desbridamiento
5
Abordaje y manejo de las heridas
ISBN de la edición original 978-607-443-339-5
ISBN edición completa 978-607-443-859-8ISBN fascículo 5 978-607-443-883-3
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• Dr. José Contreras Ruiz
Jefe de la Sección de Clínica de Heridas y Estomas,
División de Dermatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González. México.
Profesor de Pregrado y Posgrado, Manejo Avanzado de Heridas,
Escuelas de Medicina y Enfermería, Universidad Panamericana. México.
Ex Presidente, Ex Consejero y Miembro Fundador de la Asociación Mexicana para el Cuidado
Integral y Cicatrización de Heridas, A. C.
Investigador Nacional Nivel III. Sistema Nacional de Investigadores.
[1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 14, 16, 17, 18, 19]
Los números entre corchetes refieren los capítulos de los colaboradores, escritos por ellos solos o en coautoría.
Editor
CAPÍTULO 7 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS HERIDAS 7José Contreras Ruiz
OBJETIVOS 7
INTRODUCCIÓN 7
ABORDAJE GENERAL 7
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES 9
CONCLUSIÓN 17
CAPÍTULO 8 DESBRIDAMIENTO 19José Contreras Ruiz
EL TEJIDO NECRÓTICO COMO OBSTÁCULO A LA CICATRIZACIÓN 19
EVALUACIÓN PREVIA AL DESBRIDAMIENTO 20
TIPOS DE DESBRIDAMIENTO 21
CONCLUSIÓN 26
Contenido
7
Capítulo 7Diagnóstico diferencial de las heridasJosé Contreras Ruiz
OBJETIVOS
Al final del capítulo, el lector podrá:
• Ubicar en el algoritmo de la preparación
del lecho de la herida, el diagnóstico y
manejo de la causa.
• Listar los principales grupos de padeci-
mientos ulcerosos de la piel.
• Reconocer características de los tipos
más frecuentes de úlceras.
• Considerar los diversos diagnósticos dife-
renciales asociados a una úlcera de piel.
INTRODUCCIÓN
Un aspecto fundamental en el manejo de los
pacientes con heridas crónicas es el diag-
nóstico apropiado (véase la Figura 5.1).
En el cuidado interdisciplinario de las
heridas, una gran responsabilidad para el
médico es proveer al equipo de un diag-
nóstico preciso para poder abordar el trata-
miento de la causa. Esto no significa que la
enfermera debe desligarse del mismo pues
aunque la responsabilidad del diagnóstico
correcto no recae sobre ella, en muchas
ocasiones puede participar de la evalua-
ción y proponer diagnósticos diferenciales.
ABORDAJE GENERAL
Cuadro clínicoAl diagnosticar la causa de una herida es ne-
cesario conocer el cuadro clínico de los dis-
tintos tipos de lesiones ulcerosas que existen
para poder hacer un diagnóstico diferencial;
así que tras plantearse la pregunta: ¿qué es
lo que tiene el paciente?, se debe considerar
en seguida esta otra: ¿si no es eso, qué más
puede ser?
Para contestar la primera pregunta es ne-
cesario hacer una buena evaluación del caso
en cuestión a fin de identificar la causa más
probable de la herida. Como ya se mencionó,
el formato de abordaje de la historia clínica der-
matológica es bastante adecuado, puesto que
la mayoría de las úlceras se deben a alteracio-
nes en la piel.
En la clínica cutánea lo primero que se
debe hacer es observar la úlcera en cuestión
y analizar dos aspectos fundamentales: topo-
grafía y morfología(véase el Capítulo 6, Eva-
luación de las heridas); también tiene relevan-
cia el padecimiento actual del paciente.
Con todos estos componentes se pue-
de entonces formular un “diagnóstico pre-
suncional de trabajo”, el cual se debe com-
plementar con los estudios de laboratorio o
gabinete pertinentes orientados a lo que se
desea confirmar o descartar y, si el paciente
lo requiere, con una biopsia del borde de la
herida (Figura 7.1).
Estudios complementariosLos estudios complementarios sirven para
confirmar el diagnóstico y afinarlo, así
como para descartar otros padecimientos
similares.
En el manejo de los pacientes con heri-
das crónicas es común el abuso de dichos
estudios; existen clínicas donde de manera
inadecuada se toman cultivos a todos los
pacientes en cada visita o se les solicitan
laboratorios generales o perfiles completos
en la primera visita. Esta práctica encarece
mucho el procedimiento y en ocasiones más
que facilitar el diagnóstico, lo complica, pues
con frecuencia aparecen alteraciones que
no tienen nada que ver con el padecimiento
de la persona.
CAPÍTULO 7
8
Por lo anterior, el especialista en manejo
de heridas debe realizar estudios orientados
a la clínica y al diagnóstico de trabajo. He-
cha esta aclaración, en seguida se describen
algunos de los estudios que se utilizan con
mayor frecuencia, y su indicación.
BIOPSIA DE PIELLa biopsia de piel es probablemente el estu-
dio más útil en la mayoría de las úlceras que
no están evolucionando de la forma espe-
rada. Mediante un sacabocados o un huso
de piel con bisturí, se extrae tejido para su
estudio. Existen dos variantes de la biopsia
de piel, según la información que se desea
obtener: para histología y para cultivo.
Biopsia para histología
Se indica cuando existe una úlcera que, a pe-
sar de recibir el manejo adecuado, no avanza
de la manera esperada. En general se reco-
mienda hacer luego de tres meses de utili-
zar la terapia designada. La forma para hacer
esta biopsia es del borde más significativo de
la herida; de preferencia se debe incluir la mi-
tad del lecho y la mitad de piel periulcerosa y
tomar por lo menos 5 mm de diámetro total.
Alavi A., et al., realizaron una excelente revi-
sión del tema.
Biopsia para cultivo
Se indica para hacer un estudio bacteriológi-
co de la herida a fin de poder aislar los orga-
nismos de la misma y sus sensibilidades (véa-
se el Capítulo 9, Infección). Por lo regular se
indica ante la sospecha de infección clínica o
cuando se desea conocer la susceptibilidad
antimicrobiana de las bacterias presentes en
la herida. Este tipo de biopsia se toma del
lecho de la herida en lugar del borde.
IMAGENOLOGÍALa imagenología comprende:
• Placas simples: de utilidad para localizar
cuerpos extraños radioopacos y para iden-
tificar focos de osteomielitis, artritis séptica,
lesiones óseas o gas en los tejidos.
• Ultrasonido: ayuda a encontrar abscesos
y colecciones; también se emplea para el
diagnóstico vascular.
• Tomografía computada: sumamente útil
para valorar los tejidos blandos y óseos.
Figura 7.1 Proceso mental a seguir para realizar el abordaje del paciente con úlcera. La evaluación adecuada, de donde se derive el cuadro clínico lo más preciso posible, es la base para el planteamiento de un diagnóstico de trabajo y de posibles diagnósticos diferenciales. Los estudios complementarios sirven para apoyar o descartar este diagnóstico y formular el plan de tratamiento. Si el paciente no responde, será necesario plantear si el cuadro clínico es el correcto y tomar, de entre los diagnósticos diferenciales, uno nuevo cuyo tratamiento conduzca al paciente al cierre de su herida.
Paciente ulcerado
Evaluación y cuadro clínico
Diagnóstico de trabajo
NO RESPONDE
Tratamiento
Nuevo diagnóstico de trabajo
Volver a interrogar y a explorar
Estudios complementarios Estudios
complementarios
Tratamiento
Diagnósticos diferenciales
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS HERIDAS
9
• Resonancia magnética: se emplea bastante
para valorar osteomielitis, aunque reciente-
mente se está utilizando con mayor frecuen-
cia la tomografía por emisión de positrones.
• Imágenes de medicina nuclear: pueden
dar información sobre la circulación linfá-
tica y también se ocupan para diagnósti-
co de osteomielitis.
El uso de imagenología en la herida infec-
tada se aborda con mayor profundidad en el
Capítulo 9, Infección.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Al hacer el diagnóstico inicial, el médico
debe contemplar otros diagnósticos que
pudiesen considerarse en el futuro en caso
de no haber una respuesta adecuada del
paciente al tratamiento. El estudio, la expe-
riencia y un alto grado de sospecha clínica
dada por una combinación de los primeros
dos factores es lo que marca la diferencia
en cuanto a asertividad entre un médico y
otro (Figura 7.2).
La inmensa mayoría de las úlceras pue-
de encajar en una de las siguientes categorías:
vascu lares (arteriales, venosas, linfáticas o mix-
tas), cuerpos extraños, malignas (de origen o
por malignización secundaria), inflamatorias,
infecciosas (virales, bacterianas, fúngicas o
parasitarias), traumáticas, facticias o neuropáti-
cas. Por lo tanto, el profesional del cuidado de
las heridas deberá siempre pensar en estas
categorías para descartar todos los posibles
diagnósticos diferenciales. De primera instan-
cia se sospechan las causas más comunes;
sin embargo, el especialista en manejo de
heridas tiene la obligación de conocer otros
diagnósticos menos probables que pudiesen
presentarse en esta población de pacientes y
confundir a los ojos inexpertos.
A continuación se describen las caracte-
rísticas de diversos tipos de heridas, aunque
la mayoría de ellas se abordan más adelante
en su propio capítulo de manera más extensa.
Úlcera venosaLa imagen de la Figura 7.3 corresponde a una
úlcera venosa. Está localizada en la región
maleolar. Las úlceras venosas son de bor-
des irregulares y con lecho congestivo. Las
úlceras venosas suelen ser menos profundas
que otras a menos que se hayan desbridado
inadecuadamente. El exudado por lo gene-
ral es de moderado a alto. La piel perilesio-
nal presenta una coloración ocre debida a la
fuga de eritrocitos de los vasos y la presencia
de hemosiderina, suele haber con frecuencia
Figura 7.3 Úlcera venosa. [Véase Atlas.]Figura 7.2 Principales categorías de los padecimientos ulcerosos, según su causa.
ÚLCERAS
Neuropáticas
Por presión
Inflamatorias
Vasculares
Iatrogénicas
Cuerpos extraños
Malignas
Facticias
Traumáticas
Infecciosas
CAPÍTULO 7
10
várices en la extremidad. Son menos doloro-
sas que las de otras causas y el dolor es de
tipo ardoroso que empeora al final del día o
con la bipedestación.
Como antecedentes los pacientes suelen
tener historia familiar de úlceras o várices,
pero tal vez el factor de riesgo más importan-
te es la ocupación pues son comunes en per-
sonas que pasaron gran parte de su vida de
pie (p. ej., profesores, enfermeras, médicos,
personal de mostrador, entre otros). El dato
más importante que confirma el diagnóstico
es la palpación de pulsos pedios y tibiales
posteriores normales. La fisiopatología de la
úlcera venosa obedece a hipertensión veno-
sa causada por una o varias de tres condicio-
nes: incompetencia valvular, obstrucción del
sistema venoso profundo (p. ej., trombosis
venosa profunda) o falla de los gemelos para
bombear la sangre (p. ej., artrosis del tobillo).
Para mayor detalle, véase el Capítulo 14, Úl-
ceras venosas.
Úlcera arterialEn la Figura 7.4 se muestra una imagen del ter-
cio distal de la cara anterior de la pierna que
corresponde a una úlcera arterial. Normalmen-
te estas úlceras se ubican en las extremida-
des de manera distal. Para entender la úlcera
arterial es necesario recordar que equivale
a un “infarto de piel”, donde la oclusión de un
vaso provoca la necrosis isquémica de los te-
jidos en su territorio de irrigación. Por ende,
la úlcera arterial suele ser circular o triangular
(por la forma del territorio de irrigación), pro-
funda y de bordes muy regulares; el lecho por
lo regular es una escara adherida o tejido
esfacelado. Nótese en la imagen la diferencia
en el lecho respecto a la úlcera venosa.
Una de las características más importan-
tes de este tipo de úlcera es el dolor. El pa-
ciente refiere dolor que puede llegar hasta el
10 de intensidad y que aumenta con el decú-
bito; dicho dolor lo despierta en la madrugada
y mejora al pararse o al bajar la extremidad
de la cama. Las personas con estos padeci-
mientos tienen antecedentes de diabetes,
tabaquismo o dislipidemias, y comúnmente
han tenido eventos isquémicos a otros niveles
(p. ej., infartos cardiacos, eventos vasculares
cere brales). La extremidad suele estar pálida
y fría o tomar esas características cuando se
eleva; el dato más importante es la ausencia
de pulsos palpables pedios o tibiales. Para
mayor detalle véase el Capítulo 13, Úlceras
arteriales y de Martorell.
Úlcera linfáticaEl linfedema, el cual suele presentarse en las
extremidades, se debe a obstrucción al flujo
linfático (Figura 7.5). El sistema linfático, uno
de los tres sistemas circulatorios en el cuerpo
junto con el venoso y el arterial, cumple fun-
ciones de drenaje de macromoléculas, linfa
y linfocitos, y es fundamental para el correc-
to funcionamiento de la inmunidad. Cuando
aparece la obstrucción, la primera manifesta-
ción es un aumento de volumen de la extre-
midad afectada, luego hay cambios tróficos
en la piel que generan verrugosidades o
incluso neoformaciones benignas exofíticas
que dan a la piel un aspecto irregular y casi
verrugoso conocido como elefantiasis, por la
similitud a la piel de los paquidermos. En eta-
pas más avanzadas, la piel forma pequeñas
úlceras que son altamente exudativas y pro-
Figura 7.4 Úlcera arterial. [Véase Atlas.]
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS HERIDAS
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ducen un exudado muy maloliente y protei-
náceo que erosiona fácilmente la piel perile-
sional hasta hacer úlceras de gran tamaño. El
linfedema debe diferenciarse del lipedema,
causado por aumento de los tejidos grasos.
Existen dos tipos principales de linfedema:
el primario, ocasionado por malformaciones
linfáticas presentes al nacimiento, y el secun-
dario, que ocurre por daño a los linfáticos.
El linfedema primario se divide a su vez,
dependiendo de la edad del paciente en el
momento que éste se presenta, en congénito
(enfermedad de Nonne-Milroy), precoz (enfer-
medad de Meige) o tardío (mayores de 35 años).
Mientras más severas sean las malformaciones,
más temprano se presenta el linfedema.
El linfedema secundario más común a nivel
mundial es causado por las larvas de filarias
que obstruyen los linfáticos y provocan linfede-
mas masivos en zonas endémicas. En países
industrializados ocurre con más frecuencia lue-
go de procedimientos de cirugía o radioterapia
asociados a cáncer (especialmente de mama).
Úlcera neuropáticaLa Figura 7.6 muestra una lesión característica
de una úlcera neuropática. La topografía de
estas úlceras suele ser en pies y en manos
debido a que la neuropatía con frecuencia
ataca primero estas áreas (en guante y calce-
tín) y porque están más expuestas al trauma.
Morfológicamente varían de acuerdo con los
tejidos afectados, por la cronicidad de la le-
sión o por la causa que dio origen a la úlcera.
En el mundo la causa más frecuente de
úlceras neuropáticas de pie es la diabetes
mellitus (esto es, pie diabético), pero tam-
bién existen otras neuropatías por lepra,
trauma o lesiones neurológicas, tóxicos o
medicamentos como los metales pesados
o la talidomida, alcoholismo y por deficien-
cias nutricionales (por decir, vitamina B). La
neuropatía puede ser autonómica, motora,
sensitiva o mixta, y en un pie sin sensibilidad
y con deformidades fácilmente se producen
heridas, las cuales se suelen diagnosticar en
forma tardía. Para mayor detalle véase el Ca-
pítulo 15, Pie diabético.
Úlcera por presiónA las úlceras por presión también se les llama
escaras o úlceras por decúbito o del enca-
mado, pero estos dos últimos términos son
incorrectos, pues hay casos en los que el pa-
ciente nunca estuvo en esa posición (Figura 7.7). Las úlceras por presión se localizan en
Figura 7.6 Úlcera neuropática. [Véase Atlas.]
Figura 7.5 Linfedema. [Véase Atlas.]
CAPÍTULO 7
12
zonas donde existen prominencias óseas;
en general, la topografía más frecuente es
la zona sacrococcí gea, los trocánteres y los
isquiones, seguida por los talones y los ma-
léolos. En los niños ocurren de manera más
frecuente en la región occipital.
Las úlceras por presión se clasifican, de
acuerdo con la profundidad del daño tisular,
en estadios I al IV, con un estadio “no clasifica-
ble” cuando no puede saberse la profundidad
de la herida y de “sospecha de daño tisular
profundo” en úlceras donde la piel está intac-
ta, pero los cambios de coloración sugieren
que el daño se extenderá abarcando el espe-
sor total de la piel.
Los pacientes con este tipo de heridas sue-
len encontrarse debilitados o con alteraciones
en la sensibilidad, con incontinencia, inactivos
o inmóviles, y por lo común presentan desnu-
trición asociada. En los pacientes inmovilizados
(p. ej., demencia o coma) y aquellos con sección
medular son más comunes. Para mayor detalle
véase el Capítulo 16, Úlceras por presión.
Carcinoma epidermoide o espinocelularEn la Figura 7.8 se aprecia una úlcera en
la espalda alta de una paciente joven de
15 años que previamente sufrió una que-
madura por flama que tardó dos años
en cerrar por completo y hace tres años
volvió a abrirse y no responde al mane-
jo convencional. Se observa un borde
queratósico, elevado, con zonas de ne-
crosis irregulares. Al tomar una biopsia
de este tejido se encontró que se trata de
un carcinoma epidermoide compatible con
el diagnóstico de úlcera de Marjolin.
Estas úlceras suelen presentarse en
áreas expuestas de la piel como la cara, las
manos o el escote, y se caracterizan por
no haber cicatrización o por aumentar de
tamaño en una de sus dimensiones a pesar
del manejo adecuado. La superficie sue-
le verse papilomatosa (rugosa) y el borde
queratósico. Como antecedente existe la
exposición crónica al sol o a radiaciones
ionizantes, quemaduras químicas o térmi-
cas, úlceras de larga evolución e hidroar-
senicismo crónico.
A la histología se ve una proliferación
maligna de queratinocitos suprabasales. Las
metástasis son frecuentes y muy agresivas
cuando se presenta el carcinoma epidermoi-
de asociado a úlceras crónicas.
Carcinoma basocelularEl paciente de la Figura 7.9 presenta una úlce-
ra de pierna que fue manejada por dos años
como úlcera venosa sin que respondiera a
tratamiento. El paciente tiene antecedente
de exposición solar crónica y bipedestación,
Figura 7.8 Carcinoma epidermoide o espinocelular. [Véase Atlas.]
Figura 7.7 Úlcera por presión. La presión de un aparato de yeso para fijar una lesión del tobillo en este bebé de cuatro meses es lo que le provocó la lesión. [Véase Atlas.]
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS HERIDAS
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pues se dedica a pintar en esta posición. El
borde de esta herida se aprecia elevado y
con aspecto de rosario o de collar de perlas,
lo cual se debe a un carcinoma basocelular
(CBC). Los antecedentes son muy similares
al carcinoma epidermoide, excepto que en
el CBC existen también síndromes genéticos
que se asocian a este tipo de lesiones (p. ej.,
síndrome de Gorlin-Goltz). En este caso la his-
tología muestra una proliferación maligna de
queratinocitos basales y las metástasis son
extremadamente infrecuentes. Este carcino-
ma suele causar daño por destrucción local,
requiere un manejo con escisión quirúrgica
completa.
MelanomaLa imagen de la Figura 7.10 corresponde a un
melanoma plantar amelánico (sin color oscuro).
Lo primero que llama la atención es que mor-
fológicamente no se trata de una úlcera, sino
de un tumor ulcerado. El tejido tumoral sobre-
pasa el nivel de la piel. El melanoma puede
aparecer en cualquier topografía, pero en la
población latinoamericana es muy común la to-
pografía acral (pies y manos). Los melanomas
pueden presentarse como combinaciones de
manchas, neoformaciones pigmentadas o úl-
ceras con alteraciones en la coloración de la
piel que pueden variar desde el café oscuro
al rosado.
Al parecer se asocian a la exposición so-
lar y, como se mencionó antes, a cierta pre-
disposición racial. El paciente puede referir
una mancha o nevo que sufrió cambios. A
la histología se aprecia la proliferación ma-
ligna de melanocitos. Este tumor es particu-
larmente agresivo y con frecuencia produce
metástasis; el solo hecho de estar ulcerado
aumenta la mortalidad varias veces estadio
por estadio.
Pioderma gangrenosoLa úlcera en la Figura 7.11 A es profunda, con
bordes despegados, y está localizada en la
zona interescapular. La historia de esta heri-
da es que inicia como una pústula que luego
se torna necrótica, y cuando fue desbridada
aumentó bastante de tamaño, además de
que tiempo después aparecieron nuevas
lesiones (Figura 7.11 B). La herida es intensa-
mente dolorosa. La historia obliga a descartar
que se trate de pioderma gangrenoso (PG).
El pioderma gangrenoso puede apare-
cer en cualquier topografía y se manifiesta
como úlceras que inician con una pústula
o pápula necrótica rápidamente progresiva
(en días o semanas), sumamente destructiva,
con bordes socavados, violáceos y con ten-
dencia a hacerse profunda. En el pioderma
gangrenoso existe un fenómeno conocido
como patergia, en el cual el traumatismo de
Figura 7.9 Carcinoma basocelular. [Véase Atlas.] Figura 7.10 Melanoma. [Véase Atlas.]
CAPÍTULO 7
14
la piel genera nuevas lesiones o empeora las
ya existentes.
Aunque 50% de los PG no se asocia a nada,
el otro 50% se asocia a artritis reumatoide, enfer-
medad intestinal inflamatoria y neoplasias, en
particular linfoma y leucemia. Es un padecimien-
to relativamente raro que responde con rapidez
a inmunosupresores. El diagnóstico es clínico, ya
que la biopsia sólo descarta otras causas.
CrioglobulinemiaLo que más llama la atención de la Figura 7.12,
donde aparece una úlcera en el área del tobillo,
es la marcada atrofia blanca de la piel perilesio-
nal. La atrofia blanca es ese aspecto perlado de
la piel, con algunas telangiectasias visibles, so-
bre las cuales se pueden abrir nuevas úlceras.
Este paciente padece crioglobulinemia.
Cuando la crioglobulinemia se manifiesta
con úlceras, éstas se presentan en las zonas
acrales y se acompañan de atrofia blanca y
de máculas y pápulas purpúricas, además de
la ulceración. Las úlceras suelen ser peque-
Figura 7.11 Pioderma gangrenoso. A. Lesión inicial. B La lesión inicial creció; también aparecieron otras lesiones al cabo de dos semanas de manejo con el diagnóstico incorrecto de úlcera posquirúrgica. [Véase Atlas.]
A B
Figura 7.12 Crioglobulinemia. [Véase Atlas.]
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS HERIDAS
15
ñas y desproporcionadamente dolorosas.
Por la topografía y la morfología se suelen
confundir con úlceras venosas. Es un tipo de
vasculopatía trombótica causada por acúmu-
los de inmunoglobulinas que se precipitan al
bajar la temperatura de 37 grados, volviéndo-
se a disolver al aumentar ésta de nuevo.
Los antecedentes más importantes son
los padecimientos que se asocian a produc-
ción de crioglobulinas, como la hepatitis C
(tipos II y III) y mieloma múltiple (tipo I).
El diagnóstico se hace con medición de
crioglobulinas y criofibrinógeno en sangre. No
existe un tratamiento específico, más que el
adecuado manejo del padecimiento de base.
Existen reportes de la utilidad del estanozolol,
pero la venta del mismo está prohibida en la
mayor parte de Latinoamérica.
Síndrome antifosfolípidosLa úlcera en la Figura 7.13 corresponde a un
síndrome antifosfolípidos, que bien podría
confundirse con una úlcera de tipo venoso
o arterial, dependiendo del componente
trombótico que predomine. El síndrome an-
tifosfolípidos se caracteriza por fenómenos
trombóticos ocasionados por la producción
de anticuerpos anticardiolipinas y antifosfa-
tidilserina. Existe un tipo asociado a enfer-
medades reumatológicas (principalmente
lupus eritematoso sistémico) y otro sin aso-
ciación alguna.
Las úlceras de este síndrome suelen ser
sumamente dolorosas y resistentes al trata-
miento; como antecedentes puede haber abor-
tos recurrentes o trombosis en otros órganos.
El manejo es complejo, pues el tratamien-
to del componente venoso favorece la trom-
bosis arterial y viceversa. El manejo consiste
en anticoagulación y en eliminar los factores
protrombóticos como cigarro, anticoncepti-
vos, sedentarismo, obesidad, etcétera.
VasculitisLa foto de la Figura 7.14 pertenece a una per-
sona con poliarteritis nudosa (PAN), un tipo de
vasculitis. Las vasculitis son un conjunto de
patologías que tienen como denominador co-
mún la inflamación y, en ocasiones, la destruc-
ción de los vasos. Debido a que llegan a afec-
tarse venas o arterias, y a que éstas pueden
ser de pequeño, mediano o grueso calibre, las
manifestaciones clínicas son muy variables.
Entre las más frecuentes están las siguientes:
úlceras pequeñas, nódulos, grandes zonas de
necrosis, petequias, púrpura y equimosis. Lo
más relevante de estos padecimientos es que
son bilaterales y normalmente afectan ambos
lados del cuerpo de forma muy similar.
La PAN es la más frecuente de las arte-
ritis, y entre las venulitis, la más común es
la vasculitis leucocitoclástica. No se ahonda
más en las vasculitis porque dicho tema es-
capa al objetivo de este capítulo.
Figura 7.13 Síndrome antifosfolípidos. [Véase Atlas.] Figura 7.14 Vasculitis. [Véase Atlas.]
CAPÍTULO 7
16
Cuerpos extrañosEn la Figura 7.15 se observa una úlcera debi-
da a una reacción granulomatosa a cuerpo
extraño (modelantes) en el glúteo de una
paciente.
En este tipo de heridas la historia clíni-
ca es fundamental. Especialmente se debe
considerar en pacientes con antecedentes
psiquiátricos, tratamientos seudocosméti-
cos, historia de cirugías, entre otros.
La presentación varía dependiendo del
cuerpo extraño de que se trate; existen dos ti-
pos fundamentales: los sólidos (como suturas,
mallas quirúrgicas, material de osteosíntesis u
otras prótesis, entre los principales) y los líqui-
dos. Estos últimos también se conocen como
reacción o enfermedad humana por modelan-
tes, que se presenta por la inyección en los
tejidos de materiales extraños (como aceite
vegetal, aceite mineral, silicones, o combi-
naciones de los anteriores) o por accidentes
(como prótesis mamarias rotas). La reacción
inflamatoria puede ser mediata o muy tardía
(entre 4 y 10 años posterior a la inyección), por
lo que muchas veces el paciente ya ha olvi-
dado este antecedente. Este tipo de cuerpos
extraños son sumamente destructivos y de
difícil manejo.
Úlcera facticiaEn la imagen de la Figura 7.16 llama la aten-
ción la úlcera perfectamente limpia y cortada
casi como un huso de piel, que es un caso
de úlcera facticia típica o dermatitis artefacta
en su variante ulcerosa. Corresponde a una
paciente cuya ocupación estaba relacionada
al campo de la salud y que relataba la historia
de un pioderma gangrenoso que no respon-
día al tratamiento, por lo que acudía a diver-
sos especialistas solicitando incapacidad.
Las úlceras facticias son autoinducidas
y pueden aparecer en cualquier topografía,
pero son mucho más frecuentes en sitios ac-
cesibles a la mano dominante. Son úlceras de
forma caprichosa o atípica en las que suele
haber una disociación entre el cuadro y la his-
toria, aunque en ocasiones puede ser difícil
detectarlo. Se relacionan con personal de sa-
lud o con alteraciones mentales como depre-
sión, abuso o abandono, que suelen implicar
una ganancia secundaria de tipo material o
psicológico. El tratamiento es la oclusión de
las lesiones para evitar su manipulación y re-
ferir a un especialista en salud mental.
Figura 7.15 Cuerpos extraños. [Véase Atlas.]
Figura 7.16 Úlceras facticias. [Véase Atlas.]
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS HERIDAS
17
Úlcera de BuruliLa úlcera de Buruli o micobacteriosis ulcerati-
va, a pesar de tener un gran tamaño y un alto
grado de destrucción, es indolora (Figura 7.17).
Es endémica de ciertas regiones del mundo,
especialmente del África del sub-Sahara. En
Latinoamérica se han reportado casos en
Brasil, Guyana Francesa, México, Perú y Su-
rinam. Sin embargo, la OMS considera que
muy probablemente exista un importante
subreporte debido al poco conocimiento del
personal de salud y a la poca información de la
gente sobre el padecimiento.
Esta úlcera, que puede aparecer en cual-
quier topografía, inicia como un nódulo indo-
loro que aproximadamente un mes después
de su aparición se absceda y se convierte en
una úlcera profunda, destructiva, de bordes
socavados. El crecimiento sin tratamiento es
progresivo hasta abarcar cerca de 15% de la
superficie corporal, puede llegar a involucrar
hasta el hueso. Son comunes las infecciones
secundarias.
El agente causal es Mycobacterium ulce-
rans; asimismo, recientemente se ha estudia-
do la posible relación de algunos hemípteros
(p. ej., la pulga de agua) como posible reservo-
rio de la micobacteria. Esta micobacteria produ-
ce una enzima poderosa, llamada micolactona,
que se acumula en el tejido hasta alcanzar con-
centraciones críticas e iniciar la destrucción. Por
lo tanto, el tratamiento es la desbridación del
borde para disminuir la cantidad de micolac-
tona presente, y el manejo concomitante con
rifampicina y estreptomicina.
Estas úlceras cicatrizan solas, sin trata-
miento, luego de varios años, pero las con-
secuencias cicatrizales incapacitantes y el
linfedema secundario pueden ser devasta-
dores, por lo que se deben abordar agresi-
vamente en cuanto se diagnostican.
CONCLUSIÓN
Aunque existen úlceras que son más fre-
cuentes que otras, el especialista en manejo
de heridas debe conocer los diferentes pa-
decimientos que pueden presentarse como
diagnósticos diferenciales de los pacientes
ulcerosos. En este capítulo se hizo una re-
visión de algunos de estos diagnósticos di-
ferenciales para ejemplificar con los casos
más frecuentes cada uno de los grupos de
heridas.
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CAPÍTULO 7
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heridas. Documento de consenso. Londres: MEP Ltd;
2008.OBJETIVOS
19
Al final del capítulo, el lector podrá:
• Describir el impacto que tiene el tejido
necrótico en las heridas.
• Explicar la importancia de tener un diagnós-
tico integral antes de desbridar una herida.
• Listar los diferentes tipos de desbrida-
miento que existen y enunciar sus venta-
jas y desventajas.
EL TEJIDO NECRÓTICO COMO OBSTÁCULO A LA CICATRIZACIÓN
Como ya se ha explicado, de acuerdo con el
algoritmo del manejo de la herida (véase Fi-
gura 5.1), tras determinar la meta del caso en
particular, hacer el diagnóstico y abordar de
manera adecuada la causa, tomar en cuenta
lo que el paciente y/o sus familiares desean,
y evaluar de forma exhaustiva la herida y la
piel perilesional, se entra de lleno al cuida-
do como tal de la herida (“DICTA”); el primer
paso es la eliminación del tejido necrótico o
desbridamiento.
En el manejo de las heridas, un factor
fundamental para obtener éxito es el des-
bridamiento de la misma. De acuerdo con la
Real Academia de la Lengua Española, des-
bridamiento es “la separación de las bridas
o filamentos que atraviesan una llaga y es-
torban la libre salida del pus”. La necrosis de
los tejidos puede obedecer a múltiples cau-
sas, como la isquemia (falta de circulación),
el trauma o la presión prolongados, enzimas
líticas endógenas o exógenas (producidas
por microorganismos), productos químicos y
tem peraturas extremas, entre muchas otras.
La escara o tejido necrótico suele encontrar-
se firmemente adherido al lecho de la misma.
Clínicamente, cuando este tejido está íntegro y
seco, se observa como tejido marrón o negro
que se distingue en forma clara del tejido viable
circundante; pero cuando se humedece o se
desprende parcialmente, queda en el lecho un
tejido friable amarillento de aspecto lamoso co-
nocido como esfacelo (Figuras 8.1 y 8.2).
¿Se justifica o no el desbridamiento del
tejido necrótico? La presencia de tejido ne-
crótico en una herida inhibe la cicatrización
de varias formas. Produce un obstáculo físi-
co a la migración de los queratinocitos y fi-
broblastos de los bordes de la herida; dicho
obstácu lo también evita que se forme el
sincitio de miofibroblastos que provocan la
contracción de la herida. Asimismo, genera
un estímulo inflamatorio crónico en la misma,
lo cual favorece su fácil infección o coloniza-
ción por organismos patógenos que además
se nutren de este tejido necrótico.
Por si lo anterior fuera poco, a veces las es-
caras pueden ocultar abscesos o túneles sub-
yacentes; de manera que si no se remueven,
no se logran observar estas complicaciones.
Finalmente, el desbridamiento activa heri-
das durmientes y convierte a una herida cró-
nica en una herida aguda.
Capítulo 8DesbridamientoJosé Contreras Ruiz
Figura 8.1 Escara necrótica. Nótese el color negro del tejido y el aspecto de “cuero”.
20
CAPÍTULO 8
EVALUACIÓN PREVIA AL DESBRIDAMIENTO
Antes de desbridar se deben cumplir varias
condiciones para asegurar el éxito y garanti-
zar la seguridad del paciente bajo los princi-
pios de “primero no hacer daño” y de buenas
prácticas clínicas.
En primer lugar se debe tener un diag-
nóstico preciso de la causa de la herida y
conocer los padecimientos asociados a la
misma. Hay padecimientos que se agravan
con el desbridamiento; uno de ellos es el pio-
derma gangrenoso, y otro es el cáncer o los
cánceres ulcerados, que se pueden ocultar o
avanzar silenciosamente si se desbridan en
lugar de manejarse de forma adecuada. De
ahí la relevancia de tener un buen diagnósti-
co antes de desbridar.
En segundo lugar se debe tratar la causa
de la herida. Por ejemplo, es muy inconve-
niente, y puede generar más daño que bene-
ficio, el hecho de desbridar un pie diabético
con glucosa sérica de 400 mg/dL. O desbri-
dar una úlcera por presión cuando ésta no ha
recibido descarga absoluta de la zona.
En tercer lugar se debe tomar en cuenta si
la irrigación de la zona a desbridar es la ade-
cuada para que la herida pueda cicatrizar, ya
que si se desbrida una zona donde no habrá
irrigación, se dejará una lesión más grande
que es más fácil que se infecte o que continúe
necrosándose en ausencia de flujo sanguíneo
adecuado y, por ende, de oxigenación.
Finalmente, se debe hacer una valora-
ción adecuada de lo que sucederá después
de desbridar. Hay que cuestionarse si la heri-
da va a cicatrizar, si habrá funcionalidad una
vez terminado el desbridamiento y, muy im-
portante, si hay riesgo de que la zona sangre
y esto no se pueda controlar. En la experien-
cia del autor, alguna vez le tocó observar a
un paciente al que se le había desbridado el
pie dejando toda la fascia plantar abierta, el
calcáneo expuesto en su totalidad y se le ha-
bían amputado los dedos. Ante un manejo así
surge el cuestionamiento de si al paciente se
le hizo un beneficio o un daño.
El abordaje adecuado del paciente al que
se va a desbridar incluye de manera obliga-
da la evaluación del dolor y el tratamiento del
mismo. Con frecuencia se olvida preguntar al
paciente si siente dolor en la herida antes, du-
rante o después de los desbridamientos. Aun-
que ya se habló extensamente de este tema
en el capítulo respectivo, cabe recordar que el
dolor puede aminorarse mediante el empleo
de técnicas distractoras, anestésicos tópicos
(de los cuales la mezcla eutéctica de anestési-
cos tópicos ha demostrado ser una excelente
alternativa), anestésicos intralesionales, blo-
queos o inclusive anestesia general. También
se deben indagar las preferencias del pacien-
te sobre los diversos métodos de desbrida-
miento existentes, así como sus expectativas
sobre el procedimiento que se le va a realizar.
Todo desbridamiento debe seguir los prin-
cipios de mejores prácticas, las cuales consi-
deran la mejor evidencia disponible, los fac-
Figura 8.2 Esfacelo. Forma blanda, amarillenta y húmeda de la necrosis. [Véase Atlas.]
21
DESBRIDAMIENTO
tores de riesgo del paciente y la habilidad y
recursos con que se cuenta. Cuando se iden-
tifica como viable el uso del desbridamiento,
se debe plantear lo siguiente: ¿lo sé hacer?,
¿lo sé hacer bien?, ¿lo sé hacer bien en este
paciente en particular? Y por encima de todo
tomar en cuenta si se tiene el respaldo ope-
rativo o médico-legal; para enfermería esto
reviste especial importancia porque existen
lugares donde les está permitido hacer des-
bridamientos inclusive quirúrgicos (p. ej., re-
mover con cureta o cucharilla el esfacelo de
una úlcera venosa), y otros donde esto gene-
raría problemas serios.
TIPOS DE DESBRIDAMIENTO
Existen diversos tipos de desbridamiento. En
seguida se describen los más conocidos y
utilizados.
QuirúrgicoEste desbridamiento utiliza instrumental cor-
tante (como escalpelo, tijeras, curetas, entre
otros) para remover el tejido necrótico. En sí
es el desbridamiento que más se usa debido
a que es relativamente sencillo en manos en-
trenadas. Está indicado para:
• Remoción de gran cantidad de tejido
necrótico o áreas extensas de necrosis.
• Infecciones severas y significativas, ya
que el método quirúrgico disminuye rápi-
damente la carga bacteriana y las toxinas.
• Eliminación de hueso o tendón, para lo
cual es el método más eficiente.
• Pie diabético; en estos casos se consi-
dera el método de elección siempre que
sea posible, ya que acelera la cicatriza-
ción.
Las ventajas principales del método qui-
rúrgico son:
• Es el más rápido que existe.
• Es efectivo.
• Convierte heridas crónicas en agudas.
Sin embargo, no todos los pacientes son
candidatos a este tipo de desbridamiento por-
que existen desventajas importantes, entre
ellas:
• Dolor. Algunos pacientes no pueden des-
bridarse quirúrgicamente por dolor o
porque no es posible administrar la anes-
tesia necesaria para realizarlo.
• Sangrado. Existen situaciones en las
que el riesgo de sangrado hace impo-
sible realizar este desbridamiento o se
debe considerar hacerlo bajo anestesia
general y en un quirófano controlado, lo
cual no siempre está disponible.
• Costo. Si el paciente requiere un quiró-
fano y un especialista para realizar este
procedimiento, los costos de tratamiento
se elevan significativamente.
• Falta de selectividad. Aun en las mejo-
res manos, este desbridamiento puede
dañar estructuras viables y tejidos sanos
necesarios para lograr un buen resultado.
El desbridamiento quirúrgico está contra-
indicado en pacientes cuyo riesgo en este tipo
de procedimientos es elevado, como quienes
padecen insuficiencia cardiaca severa, aque-
llos que están anticoagulados, los que pade-
cen descompensación hemodinámica de otra
índole o en los casos en que el paciente se
niega a ser intervenido (Figura 8.3).
HidroquirúrgicoUna variante del desbridamiento quirúrgico
es el uso de un hidroescalpelo para el des-
bridamiento. El hidroescalpelo consiste en
una pieza de mano a través de la cual pasa
una corriente o jet de agua presurizada a al-
tísima velocidad que corta los tejidos y, por
fenómeno de Venturi, provoca un vacío que
absorbe en la misma pieza de mano el tejido
necrótico. Por la forma de la pieza de mano,
esta máquina conocida como Versajet® tiene
como principal ventaja el hecho de que rea-
liza un desbridamiento tangencial, lo cual es
particularmente efectivo en el manejo del pa-
ciente quemado, o en heridas donde se de-
sea ir de lo superficial a lo profundo en busca
de tejido viable.
22
El desbridamiento hidroquirúrgico impli-
ca un costo de alrededor de $400.00 USD
por cada pieza de mano desechable que se
utiliza.
Las indicaciones son casi las mismas que
en el quirúrgico, excepto por el desbrida-
miento de hueso y de cantidades grandes
de tejido necrótico donde resulta impráctico;
también comparte contraindicaciones y pre-
cauciones con el desbridamiento quirúrgico
(Figura 8.4).
UltrasónicoLas ondas de ultrasonido de baja frecuencia
tienen la capacidad de hacer que el agua
intracelular e intercelular en los tejidos vibre
de tal forma que provoque que las células se
fragmenten y exploten evaporando práctica-
mente el tejido. Para este ingenioso método,
que permite desbridar inclusive hueso, existe
una variedad de piezas de mano con diversas
formas para diferentes usos e indicaciones.
Los fabricantes argumentan que este
mismo mecanismo brinda además un efec-
to bactericida, ya que las ondas ultrasónicas
también afectan a los microorganismos pre-
sentes en la herida.
En comparación con el método anterior,
éste tiene la ventaja de que la pieza de mano
se puede reesterilizar múltiples veces.
El costo de esta máquina es de alrededor
de $40 000.00 USD, lo que hace difícil su ad-
quisición. Las indicaciones y contraindicacio-
nes son casi las mismas que con el método
hidroquirúrgico, aunque el desbridador ultra-
sónico tiene piezas de mano capaces de lim-
piar mejor el hueso y el tendón (Figura 8.5).
MecánicoEl desbridamiento mecánico consiste en el
uso de fuerzas físicas (mecánicas o hidráu-
licas) para la remoción del tejido necrótico.
Figura 8.3 Desbridamiento quirúrgico de gran cantidad de tejido necrótico en una úlcera por presión. [Véase Atlas.]
Figura 8.4 Hidroescalpelo. La angulación de la pieza de mano permite hacer desbridamiento tangencial. (Tomada de: Umipied.com)
Figura 8.5 Máquina para realizar desbridamiento ultrasó-nico. (Tomada de: Stopacukrzycowa.com).
CAPÍTULO 8
23
Existen múltiples variantes, que van desde
pasar una gasa húmeda por la superficie
de la herida para remover esfacelo hasta
las tinas de remolino o “whirlpool”. Esta úl-
tima opción incluye el método barbárico y
dañino conocido como el “apósito húmedo
a seco”, que consiste en aplicar gasas hu-
medecidas a la superficie de la herida, dejar
que éstas se sequen y, ya secas y adheri-
das, arrancarlas con todo y tejido necrótico.
Aunque resulte difícil creerlo, este método
sigue utilizándose con frecuencia, cuando
de bería estar proscrito.
El desbridamiento se considera inespecífi-
co y sumamente doloroso, aunque en conta-
das ocasiones, sobre todo cuando hay esface-
lo blando fácilmente desprendible, se puede
hacer un suave lavado con gasas y solución
estéril o con el chorro de agua a presión.
El chorro de agua a presión debe estar bien
controlado porque si la presión es excesiva se
puede generar daño al tejido sano y transloca-
ción bacteriana a un área más profunda, pero
sobre todo se corre el riesgo de que el agua
que salpique genere contaminación cruzada
de áreas y personal de salud. Un ejemplo del
empleo del chorro de agua a presión es el Je-
tox®, que combina el uso de oxígeno hospita-
lario, para producir la presurización, y agua o
solución estéril para el lavado (Figura 8.6).
BioquirúrgicoEl desbridamiento bioquirúrgico, también
conocido como larvaterapia, consiste en el
uso de larvas estériles (desinfectadas) de la
mosca verde Lucilia sericata para eliminar el
tejido necrótico.
Ambrosio Pare (1517-1590) fue el primero en
reportar que cuando las heridas se cubren de
larvas de mosca, esto no resulta dañino para
las heridas con necrosis. Posteriormente D. J.
Larrey (1766-1842), médico de la armada napo-
leónica, observó en el campo de batalla que
aquellos que se infestaban por larvas no mo-
rían de gangrena, confirmando tales hallazgos.
Pero se dice que uno de los pioneros en usar
las larvas para el manejo de tejidos blandos
infectados fue el médico ruso Nikolay Pirogov
(1853-1956) durante la Guerra de Crimea.
Todo esto llevó al joven médico William T.
Baer, quien constató el beneficio de este pro-
cedimiento durante la Primera Guerra Mundial,
a publicar en 1928 el primer artículo científico
sobre el uso de esta novel técnica. Tristemen-
te, la misma década que vio nacer la larvate-
rapia también la vio morir con el advenimien-
to de la penicilina y las técnicas de asepsia y
antisepsia quirúrgicas modernas. Fue hasta
1989 que R. Sherman publicó de nuevo sobre
esta terapia como una alternativa al desbrida-
miento quirúrgico y al uso indiscriminado de
antibióticos, recomendándola también para el
manejo de las heridas de difícil cicatrización. El
propio Sherman consiguió que unos años más
tarde la terapia se aprobara por la Food and
Drug Administration (FDA).
Las larvas se producen con calidad mé-
dica mediante la desinfección de los hue-
Figura 8.6 Desbridamiento mecánico con agua y oxígeno (Jetox®).
DESBRIDAMIENTO
24
vecillos con diversos antisépticos, de tal
manera que cuando eclosionan lo hacen en
condiciones de esterilidad, y pueden enton-
ces ser enviadas al clínico para su uso.
En breve, lo que se hace es colocarle al
paciente un apósito conocido como apósi-
to jaula, el cual consiste en un hidrocoloide
perforado en el centro para proteger la heri-
da; luego se colocan las larvas en su interior
y se encierran adhiriendo una tela del tipo
de la organza con pegamento de cianocrila-
to al borde del hidrocoloide. De esta manera
se evita que las larvas escapen del área de
la herida.
Para una excelente revisión de la meto-
dología de producción, la aplicación y otra
información clínica útil sobre el tema, existen
Guías de Práctica Clínica para el Uso de Lar-
vaterapia de la Asociación Mexicana para el
Cuidado Integral y Cicatrización de Heridas,
A.C. (www.amcichac.com).
Las larvas actúan generando desbrida-
miento mecánico mediante el movimiento
por debajo de la escara; además, producen
poderosas enzimas degradadoras del tejido
inviable y compiten con las bacterias por el
mismo sustrato (inclusive se ha logrado de-
mostrar que destruyen biopelículas polimi-
crobianas y por Staphylococcus aureus resis-
tente a meticilina [SARM]), lo que las hace una
excelente opción para desbridar.
Entre las sustancias aisladas se encuen-
tran antisépticos como el ácido fenilacético
y el fenilacetaldheído, especies reactivas de
amonio y, de manera reciente, incluso se ha
aislado una defensina llamada lucifensina, la
cual tiene actividad contra grampositivos.
La principal indicación de la larvaterapia
es el desbridamiento de tejido necrótico
cuando la cirugía no es una buena alternativa
debido al riesgo que implica, a las dificulta-
des técnicas o logísticas, o a que el paciente
se rehúsa a ésta.
Las ventajas principales de este método son:
• Puede usarse para delimitar el tejido
viable del inviable, ya que las larvas no
dañan el tejido sano y sólo se alimentan
de la necrosis; esto evita pérdidas inne-
cesarias de tejido.
• Las larvas pueden meterse en túneles y
conejeras y limpiarlas.
• Ayuda a eliminar infecciones que no sean
graves.
• Su efectividad oscila entre 75 y 90%.
• Aparece tejido de granulación sano, que
por lo general favorece también la con-
tracción de la herida.
• Existen estudios comparativos donde ha
demostrado ser mejor que los hidrogeles
o el desbridamiento mecánico.
Las desventajas de la larvaterapia para el
desbridamiento son:
• Su poca aceptación cosmética por parte
de los pacientes y la ansiedad que a
algunos les genera, lo cual es considera-
do la principal desventaja.
• Por tratarse de organismos vivos, son
lábiles a la hipoxia, la inanición y la deshi-
dratación, por lo que su vida de almacén
corta puede ser una limitante.
• En algunos pacientes con úlceras dolo-
rosas de inicio pueden causar dolor, ya
que las secreciones de las larvas llegan
a irritar nervios que atraviesan el lecho de
la herida.
• La aplicación del apósito jaula en regio-
nes de pliegue, como interdigital o
glúteo, genera dificultades y facilita los
escapes.
Las larvas están contraindicadas en con-
tigüidad con vasos grandes u órganos inter-
nos, ante la negativa del paciente o cuando
se carece de larvas estériles; asimismo, se
deben usar con precaución en isquemia, in-
fecciones severas, heridas ya con tejido de
granulación, coagulación anormal, infección
por seudomonas, alergia, dolor o encefalopa-
tía y, como se mencionó antes, son muy poco
prácticas en osteomielitis.
En general, la larvaterapia es un buen
método de desbridamiento con eficacia
suficiente en pacientes bien seleccionados
CAPÍTULO 8
25
(Figura 8.7).
OsmóticoEl desbridamiento osmótico consiste en el
uso de gasas o geles impregnados con cloru-
ro de sodio en concentraciones que pueden
llegar hasta 30%, lo que las hace altamente
hipertónicas. La colocación de estos produc-
tos sobre el lecho de la herida genera un
flujo de agua (por la tendencia que existe a
hacerlas isotónicas) que favorece el despren-
dimiento de la escara. Para que este método
funcione, debe existir exudado, ya que de lo
contrario puede generar ardor, dolor, dañar
el tejido sano o no funcionar. Por su hiperto-
nicidad, también es un método que se puede
usar en heridas infectadas; suele requerir un
apósito secundario para evitar la desecación.
EnzimáticoExisten dos variantes del método enzimático:
exógeno y autolítico. Tradicionalmente se le
ha llamado enzimático al que es exógeno y
que consiste en aplicar enzimas a la herida
para desbridarla; en cambio, el autolítico fun-
ciona por activación de enzimas endógenas
presentes en el tejido necrótico.
El desbridamiento enzimático en sus dos
variantes es casi indoloro, lo que lo hace un
excelente método en heridas dolorosas, en
las que la cantidad de tejido a desbridar es
reducido y en las que no hay infección. La
desventaja principal del método enzimático
es que puede resultar lento.
AUTOLÍTICOEstán implicadas enzimas que se encuentran
presentes en las células muertas de la escara,
que también son producidas por los neutrófi-
los y macrófagos del lecho. Entre las principa-
les están las siguientes: elastasa, colagenasa,
mieloperoxidasa, hidrolasas y enzimas lisoso-
males diversas.
El método enzimático tiene como obje-
tivo hidratar el tejido necrótico para favore-
cer la acción de estas enzimas, existen dos
variantes para hacer esto. La primera y más
común es aplicar un compuesto en gel que
contenga más de 80% de agua en carboxi-
metilcelulosa, propilenglicol, gelatinas, etc.,
Figura 8.7 Desbridamiento bioquirúrgico con el uso de larvas de Lucilia sericata. Nótese cómo las larvas se limitan a desbridar el tejido necrótico sin producir daño en zonas sanas. En 48 h la herida está desbridada. [Véase Atlas.]
DESBRIDAMIENTO
26
que es conocido como hidrogel. Esta sustan-
cia libera el agua en la escara y la mantiene
humedecida (véase la lista de productos y
fabricantes al final del libro). La segunda es
colocar apósitos muy oclusivos para que el
poco exudado que exista en la zona lesiona-
da se vaya acumulando junto con el vapor de
agua y se produzca el mismo efecto.
Para aumentar la eficacia del método se
puede colocar un hidrogel y encima un apó-
sito que genere oclusión, como una película
de poliuretano o un hidrocoloide (véase el
Capítulo 10, Control del exudado: apósitos);
así se combinan ambas estrategias.
EXÓGENOEste método consiste en aplicar ungüentos,
cremas o hidrogeles que contengan enzimas
exógenas como colagenasa bacteriana
(clostridiopeptidasa A y B), papaína/urea y
fibrinolisina, entre otras (Figura 8.8).
En Latinoamérica prácticamente sólo se
cuenta con colagenasa, aunque de manera
magistral se hacen preparados con urea, y
en algunos lugares está disponible la papaí-
na (véase la lista de productos y fabricantes).
Aunque las enzimas exógenas aceleran
el proceso de desbridamiento, es un mé-
todo lento en relación con otros. Es impor-
tante señalar que la colagenasa se inactiva
totalmente en presencia de iones de yodo
y de plata, por lo que no debe combinarse
con ninguno de estos compuestos.
Una de las propiedades de la colagena-
sa es que fragmenta la colágena en pépti-
dos, los cuales se ha demostrado que es-
timulan la migración celular, el depósito de
matriz extracelular y la generación de tejido
de granulación, por lo que puede utilizarse
no sólo para desbridar sino también para es-
timular la cicatrización.
CONCLUSIÓN
En resumen, cuando un paciente acude con
una herida, se debe determinar el objetivo
de tratamiento, considerando las inquietu-
des y el nivel de dolor del paciente. Cuan-
do no está indicado desbridar, entonces el
paciente debe recibir apoyo y medidas de
soporte para evitar que se formen nuevas
heridas o que la ya existente se deteriore.
Cuando la meta es cicatrizar, sin desbridar,
se debe recurrir sólo al resto del algoritmo de
manejo de heridas y mantener la humedad y
el balance bacteriano.
Cuando se quiere cicatrizar la herida y
es necesario desbridar, se debe preferir el
desbridamiento quirúrgico si se trata de pie
diabético (es fundamental desbridar el tejido
necrótico en esta patología), pero si no, el
tipo de desbridamiento dependerá de las
condiciones del paciente en cuestión, to-
mando en cuenta indicaciones, ventajas y
desventajas de cada método.
Se debe revalorar continuamente al pa-
ciente para decidir si se requiere desbrida-
miento continuo o si se puede continuar con
el resto del algoritmo para llevar la herida a
cicatrizar (Consenso WUWHS sobre desbri-
damiento).
Figura 8.8 Desbridamiento enzimático exógeno con colagenasa (clostridiopeptidasa). Una escara sumamente delgada es fácilmente desprendible luego de 48 h de uso de colagenasa. [Véase Atlas.]
CAPÍTULO 8
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DESBRIDAMIENTO
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