แผนการสอนรายหวขอ (Topic Module)

หวขอ Clinical assessment and management of the head injury

รายวชา ศศ 501 (SG501) 2(2-0-4)

ผสอน นายแพทยไกรยศ เกยรตสนทร

วตถประสงคหวขอ

1. เพอใหนสตแพทยเขาใจและสามารถประเมนระดบความรนแรงของโรคใน

ผปวยทมาดวยภาวะบาดเจบทศรษะได

2. เพอใหนสตแพทยสามรถเลอกการสบคนเพมเตมทเหมาะสม ในการวนจฉยโรค

ของผปวยทมภาวะบาดเจบทศรษะไดอยางถกตองและเหมาะสม

3. เพอใหนสตแพทยทราบขอบงชในการเลอกผปวยทมภาวะบาดเจบทศรษะท

จ าเปนตองสบคนดวย CT scan ได

4. เพอใหนสตแพทยเขาใจถงการดแลรกษาผปวยทมภาวะบาดเจบทศรษะแตละ

ชนดในเบองตนไดอยางเหมาะสม

เนอหาหวขอ

1. Clinical assessment of the head trauma patient

2. Classification of the head trauma severity

3. Investigations of the head injury

4. Indication of CT brain in the mild head injury patient

5. Initial management in the head injury patient

สอการสอน

1. เอกสารค าสอน

2. สอการสอนแบบ Slide ประกอบการบรรยาย (ผลตสอการสอนดวย MS Power

Point)

ระยะเวลาการสอน 90 นาท

แผนการสอน ระยะเวลา 1.5 ชวโมง โดยแบงเปน

1. อธบายวตถประสงคของหวขอ 5 นาท

2. บรรยายเนอหาวชา 65 นาท

3. สรปเนอหาวชา 10 นาท

4. อภปรายซกถาม 10 นาท

สอนนสตแพทยปการศกษาละ 5 กลม กลมละ 1.5 ชวโมง คดเปนการสอน

เทยบเทา 7.5 หนวยชวโมง

การวดและประเมนผล

1. การวดผลโดยใชขอสอบ MCQ และ MEQ

2. การประเมนผลตดเกรดโดยการองกลม

เอกสารอานประกอบ

1. เอกสารประกอบการสอน

2. Eric Hudgins, M Sean Grady. Initial resuscitation, prehospital care, and

emergency room care in traumatic brain injury. In: H Richard Winn, editor.

Youmans & Winn neurological surgery. 7th ed. PA: Elsevier; 2017. p. 2868 –

2875.

3. Mark S Greenberg. Head trauma. In: Mark S Greenberg, editor. Handbook of

neurosurgery. 5th ed. Ontario: Webcom Limited; 2001. p. 626 – 685.

Clinical assessment and Management of the head injury

นพ.ไกรยศ เกยรตสนทร

ภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตร มศว

Clinical assessment of the head trauma patient

เมอผปวยทบาดเจบทศรษะมาทหองฉกเฉน มความเสยงสงทจะมาดวย multiple

organ injury ดงนนเมอผปวยมาถงโรงพยาบาล จงจ าเปนอยางยงทตองประเมนอาการผปวยทงตว

ตามหลกสากล Advanced Trauma Life Support (ATLS) โดยหลกการในการดแลผปวยบาดเจบท

ศรษะนน ผปวยจ าเปนตองม absolutely stable vital sign ซงหมายถงผปวยตองผานการประเมนผาน

สามล าดบแรกของการประเมน ATLS นนคอ A – Airway , B – Breathing และ C – Circulation

แลว หลงจากนนจงเปนการประเมนล าดบ D – Disability โดยเปนการตรวจ neurological

abnormality ใน primary survey ซงจะมการตรวจเพยง 2 สงคอ

1. Glasgow Coma Scale and Score (GCS)

การตรวจ GCS สรางขนมาเพอใชในการประเมนระดบความรสกตวของ

ผปวย โดยการใชตวเลขมารระบ เพอใหเกดความเขาใจตรงกนเกยวกบระดบความ

รสกตวในการสงตอผปวย โดยมการประเมนการตอบสนองของผปวยสามอยาง

ไดแก E – Eye , V – Verbal , M – Movement ดงทแสดงในตารางท 1 ซงในการตรวจ

แตละอยาง ผตรวจควรเขาใจใหชดเจนเพอใหผลการประเมนถกตองและมความ

เขาใจตรงกน สงทพบบอยในการประเมนแลวท าใหมความเขาใจคลาดเคลอน ท าให

ผลลพธการประเมนไมไดผลทตรงกน เชน

- Eye การทผปวยลมตาไดเองหรอตามเสยงทเรยก ถงแมจะมองอยางม

จดหมายหรอไมกตาม ใหถอวา E = 4

- Eye การเรยกเพอใหผปวยลมตา ตองอยในทสงบ และตองเรยกชอ

ของผปวยทผปวยคนเคย ถาในเดกเลกในคนไทย การเรยกชอเลน

ผปวยจะเขาใจและตอบสนองไดงายกวาการเรยกชอและนามสกลจรง

และควรเรยกผปวยดวยชอของผปวย ไมใชเรยกแทนดวยสรรพนาม

เชน ลง,ปา, ตา, ยาย เปนตน

- Eye และ Movement การกระตนความเจบปวดเพอการตอบสนอง

เปนการตรวจ deep pain โดยกระตน spino - thalamic and thalamo -

cortical pathway เทานน

ตารางท 1 แสดงการใหคะแนน GCS

2. Pupil size and reaction

การตรวจขนาดและการตอบสนองของรมานตาใน primary survey ของ

ATLS ตองการดการตอบสนองของ reflex ในระดบของ midbrain ซงการตรวจและ

ระบผลทถกตองมความจ าเปนอยางยง อยางไรกตามยงคงความเขาใจคลาดเคลอน

บางอยางทควรเขาใจใหถกตอง ไดแก

- การรายงานขนาดของ pupil size ตองเปนขนาดเสนผานศนยกลาง

กอนทจะมผลตอการตอบสนองตอแสง

- ขนาดของ pupil size ของตาทงสองขางทมความผดปกต จะตอง

ตางกนมากกวา 1 mm จงจะถอวาตางกนอยางมนยส าคญทางคลนก

ภายหลงจากการประเมนล าดบของ D – Disability แลวตอดวย E – Exposer และ

Adjunct to primary survey ผานโดยสมบรณแลว การประเมน secondary survey คอล าดบตอมา ซง

ในสวนทเกยวของกบ head trauma คอการตรวจรางกายโดยละเอยดของอวยวะในสวนของ Head

and Neck ไดแก scalp , skull , eye , nose , oral cavity , maxillofacial organ และ neck ซงรวมถง

carotid bruit และ cervical spine ดวย

Classification of the head trauma severity

การประเมน severity ของ head trauma ใชการประเมนของ Glasgow Coma Score ,

History of LOC (loss of the consciousness) และ Signs of traumatic amnesia เปนเกณฑก าหนด

ดงน

Minimal head injury : GCS = 15 รวมกบ no history of LOC และ no signs of traumatic

amnesia

Mild head injury : GCS = 14-15 รวมกบม history of LOC หรอ signs of traumatic

amnesia

Moderate head injury : GCS = 9 – 13

Severe head injury : GCS ≤ 8

Investigations of the head injury

1. Film Skull X-Rays

เปน imaging ขนพนฐานทสามารถท าไดในแทบทกโรงพยาบาลในประเทศไทย

โดยม 3 view ทจ าเปนตองท าเมอสงสยมภาวะกระโหลกศรษะแตกราวจากอบตเหต ดงน

- Antero – Posterior view (AP view) โดยภาพถาย X-Rays ในมมมองน

จะสามารถมองเหนกระดกกระโหลกศรษะในสวนของ frontal bone

และ sphenoid ridge ได

รปท 1 Film Skull X-Rays (AP view) (Radiopaedia.org[Internet]. A. Prof. Frank

Gaillard,editor[Internet]. – [cited 2018 May 16]. Available from: http://radiopaedia.org/articles/skull-ap-view-1)

- Lateral view โดยภาพถาย X-Rays ในมมมองนจะสามารถมองเหน

กระดกกระโหลกศรษะในสวนของ parietal bone , บางสวนของ

frontal bone , บางสวนของ occipital bone และ squama part of the

temporal bone ได

รปท 2 Film Skull X-Rays (Lateral view) (Radiopaedia.org[Internet]. A. Prof. Frank

Gaillard,editor[Internet] – [cited 2018 May 16]. Available from: http://radiopaedia.org/articles/skull-lateral-view-1)

- Towne’s view โดยภาพถาย X-Rays ในมมมองนจะสามารถมองเหน

กระดกกระโหลกศรษะในสวนของ occipital bone , บางสวนของ

parietal bone และ petrosal part of the temporal bone ได film X-Rays

ใน view นมกถกไมใหความส าคญ ทงทความเปนจรงหากมการ

บาดเจบแตกราวบรเวณ occipital bone นนหมายถงอาจมภาวะ

บาดเจบของสมองสวน infra-tentorial space ซงอาจมอนตรายตอกาน

สมองได

รปท 3 Film Skull X-Rays(Towne’s view) (Radiopaedia.org[Internet]. A. Prof.

Frank Gaillard,editor[Internet]. – [cited 2018 May 16]. Available from: http://radiopaedia.org/articles/skull-towne-view-1)

2. CT brain

การท า CT brain ในผปวยบาดเจบทศรษะ เปน imaging ทมการใชอยางแพรหลาย

เนองจากใชเวลาในการท า investigation ไมนาน สามารถเหนพยาธสภาพของอวยวะตางๆ

ในศรษะไดเพยงพอตอการวนจฉยโรคทมสาเหตจากการบาดเจบทศรษะ แตมขอจ ากดท

คาใชจายทคอนขางสง และมเครองอปกรณในการท าเฉพาะในโรงพยาบาลขนาดใหญ จง

ถกน ามาใชในผปวยทมการบาดเจบทศรษะระดบความรนแรงแบบ moderate and severe

head injury และในผปวยบางรายทมการบาดเจบทศรษะระดบ mild head injury ทมขอบงช

ในการท า CT brain ตามทจะกลาวในหวขอตอไปเทานน

3. MRI brain

MRI brain มกไมไดถกน ามาใชในการสบคนระยะแรก เนองจากถงแมจะสามารถ

แสดงสภาพเนอสมองทเหนชดเจนกวาการท า CT brain แตการแยกแยะลกษณะของเลอด

ใน MRI brain อาจท าใหเกดการสบสนตอผลการวนจฉย นอกจากนการท าการสบคนวธน

ในแตละครงมราคาแพงและมเครองทท า MRI มการกระจายตวนอย พบเฉพาะใน

โรงพยาบาลทใหญมากและมศกยภาพสงเทานน

แตการท า MRI brain จะมประโยชนในการชวยวนจฉยในชวงระยะหลง โดยเฉพาะ

ผปวยทมภาวะแทรกซอนจากการบาดเจบทศรษะ เชนมอาการชก หรอม intracranial

foreign body เปนตน

4. MR spectroscopy

การท า MR spectroscopy มการถกน ามาใชในชวงระยะหลงของการบาดเจบท

ศรษะ จะไมไดใชในระยะแรกของการบาดเจบ การสบคนนจะมประโยชนเมอตองการด

brain metabolism ในชวงเวลานนของสมอง และสามารถดจดทสมองเสยหายไดจากการ

ท างานของสมอง ณ จดนนๆ

5. ICP monitoring

ICP monitoring จดเปน intervention อยางหนงเพอวด Intracranial pressure

(ICP) ในผปวย severe head injury โดยเปนการท าหตการผาตดเจาะรทกระโหลกศรษะ

และวางปลายสายวดดานหนงไวใน intracranial space และปลายอกขางตอกบเครองวด

แรงดนในกระโหลกศรษะ เนองจาก ICP คอสงทสงผลถง prognosis ของผปวย ซงการ

สบคนนจะมความเสยงตอ intracranial bleeding และ infection

รปท 4 ICP monitoring (Hall JB, Schmidt GA, Wood LDH: Principle of Critical Care, 3rd Ed [Internet].– [cited 2018 May 16].

Available from: http://www.accessmedicine.com)

Indication of CT brain in the mild head injury patient

สงทเปนปญหาส าหรบแพทยเมอตองพบกบผปวยทมาโรงพยาบาลดวยอาการ

บาดเจบทศรษะคอ หลงจากซกประวตและตรวจรางกายแลว ผปวยรายใดทจ าปนตองสบคนเพมเตม

ดวย CT scan

โดยปกต ถาผปวยทมการบาดเจบทศรษะมาดวยความรนแรงระดบ moderate head

injury หรอ severe head injury คงคอนขางชดเจนทจะไดรบการพจารณาใหท า CT scan เพอสบคน

เพมเตมไดไมยาก แตสงทเปนปญหาคอผปวยในกลม mild head injury ซงยงไมมอาการหรออาการ

แสดงทชดเจนในระยะแรกหลงประสบเหต แตอาจมหรอไมมอาการทแยลงจากการม expanding

hemorrhage ในระยะหลงได ซงการท า CT scan ในระยะแรกอาจจะไมสามารถตรวจพบได ดงนน

จงมการก าหนดขอบงชเพอชวยพจารณาเลอกผปวยทไดรบการบาดเจบทศรษะในกลม mild head

injury ทมความจ าเปนตองสบคนดวย CT scan ขนมา โดยในสถานพยาบาลใหญๆทวโลก จะมการ

ก าหนดขอบงชดงกลาวเปนรปแบบเฉพาะของตน แตทไดรบการยอมรบทถกน ามาใชโดยแพรหลาย

และถกน ามาใชอยางเปนทยอมรบในประเทศไทย มอย 2 guideline

1. Canadian CT head rule (รายละเอยดขอบงชอยในรปท 5)

2. New Orleans Criteria (รายละเอยดขอบงชอยในรปท 5)

รปท 5 Guidelines for Indication of CKT brain in the mild head injury patients

Initial management in the head injury patient

ส าหรบการดแลผปวยบาดเจบทศรษะ เมอผปวยมาพบแพทยทหองฉกเฉน จ าเปนตอง

ประเมนผาน ATLS เปนหลกตามทกลาวไวขางตน ตอมาจงจะเรมการรกษาดดยเฉพาะเจาะจงใน

เรองของ head injury with stable vital signs โดยการโรคของบาดเจบทศรษะแตละประเภทกจะม

การรกษาเฉพาะเจาะจง (specific treatment) ทตางกน ในทนจะแบงเปนกลม ตาม anatomy ดงน

1. Scalp injury

a) Scalp laceration เปนสาเหตใหมเลอดออกมากจนเขาสภาวะ hemorrhagic shock ได

เนองจาก layer ของ subcutaneous connective tissue มเสนเลอดมาเลยงมาก การรกษาจง

ตอง stop bleeding โดยการท า closure of the skin with sutures เนองจากการท าแค direct

pressure อาจจะไมเพยงพอตอการหยดเลอดทออก โดยเฉพาะแผลขนาดใหญ

b) Scalp contusion ถาเปนเพยง caput succedaneum อาจจะใชการสงเกตอาการทวไป

เนองจากสามารถหายไดเองใน 2-3 วน แตถาเปน subgaleal hematoma หรอ

cephalhematoma การรกษาโดยการใช cold packing รวมกบ vital sign monitoring และ

อาจจ าเปนตองให blood and blood components เสรมในรายทจ าเปน

2. Skull injury

a) Close skull fracture จ าเปนตองสงเกตอาการทางระบบประสาททโรงพยาบาล และมขอ

บงชของการท า CT brain เนองจากอาจมความสมพนธกบการเกด acute epidural

hematoma

b) Compound skull fracture การรกษาตองท า จ าเปนตองท า Debridement and wound

suturing under sterile technique และให antibiotics prophylaxis เพอปองกนการเกด

Osteomyelitis of skull และ Epidural abscess

c) Depressed skull fracture โดยการรกษาจะเปนแบบเดยวกบ Close skull fracture แตมกรณ

ทจ าเปนตองท าการผาตดโดย Decompressive craniotomy ซงมขอบงชดงน

- มกระโหลกศรษะแตกยบลงไป ≥ 8 – 10 mm หรอ ≥ ความ

หนาของกระโหลกศรษะบรเวณนนๆ

- ตรวจพบม neuro-deficit สมพนธกบบรเวณทมกระโหลกศรษะ

แตกยบ

- พบม cerebrospinal fluid รวบรเวณกระโหลกศรษะแตกราว

- พบเปน compound and depressed skull fracture

d) Basal skull fracture โดยภาวะนมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนไดหลายอยาง ไดแก Cranial

nerve impairment , Cerebral vascular injury และ CSF rhinorrhea / otorrhea ส าหรบการ

รกษาเรองของ Cranial nerve impairment , Cerebral vascular injury จะตองดแลรกษาแบบ

เดยวกบ Intracranial space injury ทจะถกกลาวในหวขอตอไป สวนเรองของ CSF

rhinorrhea / otorrhea จะมการดแลรกษาโดยทวไปจะเปนการรกษาโดย non-surgical

treatment ดงตอไปน

- ใหผปวย absolute bed rest นอนศรษะราบ 0 - 30 องศา

- หลกเลยงภาวะทท าใหผปวยเกด Valsalva Maneuver เชน ไอ,

จาม, เบงอจจาระมากเกนไป เปนตน

- ไมจ าเปนตองให antibiotics for prophylaxis

- ให hydrationทเหมาะสม

- โดยการรกษาแบบ non-surgical treatment จะใชเวลาประมาณ 7

– 10 วน ถารอยรวยงไมปด จงพจารณาเรองการรกษาโดย

surgical treatment

3. Intracranial space injury or Traumatic brain injury (TBI)

หลกการรกษาการบาดเจบในชนน เปนการควบคม Intracranial pressure ใหอยใน

ภาวะสมดล เนองจากการบาดเจบในชนน จะมพยาธสภาพคอเลอดคงและสมองบวมเกด

รวมกน โดยหลกการใหญๆจะเปนไปตาม Lund concept for traumatic brain injury ดงน

1) Support blood brain barrier

สภาวะปกต blood brain barrier (BBB) จะมคณลกษณะเปน semipermeable

membrane จะมการจ ากดไมใหสารน าหรอเชอโรคผานโดยงาย แตเมอมภาวะ TBI

หรอ ภาวะการชกขน จะท าใหคณลกษณะนเสยไป โดยจะเกดการแลกเปลยนสาร

ตางๆผาน vascular membrane กบ neuron cell membrane ท าใหเกดภาวะ cell

toxicity และ cell edema ขนได ดงนนการลดการเกดผลเสยน จงมการรกษาเพอ

ประคองสภาวะดงกลาวจนกวาสมองจะกลบมาสสภาพปกต เชนการให isotonic

fluid therapy , การควบคมภาวะชก เปนตน

2) Hemodynamic effects of a rigid cranium

จากทกลาวขางตน ความรนแรงของสภาพความเสยหายจาก TBI ขนอยกบ

หลายปจจย ตปจจยทส าคญโดยเฉพาะชวงแรกของการเกด TBI กคอ stability of

the vital signs ถาผปวยมความดนโลหตตก จะสงผลตอ cerebral blood flow ลดลง

จะสงผลให brain edema และ ICP สงขนได ดงนนหลกส าคญในการรกษาตาม

Lund concept จงตองท าให vital signs ดและคงทตลอดชวงการรกษา

3) Effects of arterial and oncotic pressure variations on ICP

การรกษาดแลภาวะ vasogenic brain edema อยางหนงคอการท าใหใน

intravascular space มความสามารถดงน าจาก perivascular space โดยการท าให

intravascular volume ม oncotic pressure สงขน เมอภาวะ brain edema ลดลง ICP

กจะลดลงดวย

4) The use of head elevation and PEEP

การนอนยกศรษะสงกวาระดบหวใจ จะชวยให cerebral venous blood ไหล

คนสหวใจไดดขน ชวยลดภาวะ cerebral hyperemia ซงมผลตอ ICP สวนการท

ผปวยม PEEP ในรางกายสงกวาภาวะปกต เปนตนวามภาวะ Valsalva maneuver

หรอการใชเครองชวยหายใจทเพมระดบของ PEEP กจะสงผลให cerebral venous

return ลดลง ซงจะท าให ICP สงขน

5) Decompressive craniotomy and other surgical measures

การผาตดโดยการเอาสวนทเปน occupying lesions ออกไป หรอการผาตด

เอากระโหลกศรษะบางสวนออก เพอใหสมองมพนทขยายตวเพมขน จะชวยให

ICP ลดลง

6) Hyperosmotic therapy

การใหสารน าบางชนดทชวยให serum osmolarity สงขน ท าใหเกดการดง

กลบน าใน intravascular space จะชวยลดภาวะ brain edema ซงจะสงผลใหลด

ความเสยงของการมภาวะ intracranial hypertension

ในทางปฏบต การทจะใชวธการรกษาเพอใหไดผลตามหลกของ Lund concept

จ าเปนตองใชวธดงตอไปน

a) Hyperventilation

ผปวยในกลม TBI ระดบ moderate or severe head injury จะไดรบการท า

definite airway แลว ดงนนการท า hyperventilation จงไมใชเรองยาก เหตผลของ

การท า hyperventilation เพอชวยลด cerebral blood flow ท าใหลดภาวะ cerebral

hyperemia และสงผลชวยลด intracranial pressure (ICP) หลกการท า

hyperventilation คอเพม Minute Ventilation (MV) ใหผปวย (โดยเลอกการเพม

tidal volume หรอ respiratory rate แลวแตกรณ) การใช hyperventilation จะชวย

ลด ICP ไดภายใน 30 นาทหลงจากเรม ประสทธภาพการลด ICP นควรควบคมให

ม PaCO2 อยระหวาง 30 – 40 mmHg แตการใชวธนแนะน าควรท าในแคชวง 24

ชวโมงแรกและระวงการเกด barotrauma ดวย

b) Oxygenation

จ าเปนตองให oxygen supplement เพอควบคมไมใหเกด hypoxemia ใน

ผปวย โดย PaO2 ตองมากกวา 80 mmHg เนองจาก hypoxia ท าใหเกด increased

cerebral blood flow และ cerebral blood volume สงผลใหม increased intracranial

pressure

c) Blood pressure control

ดงทกลาวขางตน เราจ าเปนตองควบคมความดนโลหตใหคงทเพอควบคม

ให Cerebral Perfusion Pressure (CPP) ด ซงเมอผปวยมการเพมของ Intra -

Cranial Pressure (ICP) รางกายจงจงตองปรบตวให Mean Arterial blood Pressure

(MAP) สงขน เพอคง CPP ใหอยในระดบปกต ตามสมการดานลางน

CPP = MAP - ICP CPP = Cerebral Perfusion Pressure

MAP = Mean Arterial blood Pressure

ICP = Intra - Cranial Pressure

d) Temperature controls and Hypothermia

การทผปวยม body temperature ทสงขนจะสงผลให Cerebral Metabolic

Rate (CMR) สงขน ในทางทฤษฎการลด body temperature เหลอ 30˚C จะชวยลด

CMR ลงไดถง 50% แตในทางปฏบตการลด body temperature ต ากวา 32 – 34 ˚C กสงผลใหม cardiac arrhythmia แลว ดงนนการท า hypothermia จงควรอยแค

ระดบ 35 – 37˚C กเพยงพอ

e) Head position

การนอนยกศรษะสง 30 – 45 องศา จะชวยเพม cerebral venous drainage

ท าให Cerebral Blood Volume (CBV) ลดลง สงผลชวยลด ICP

f) Fluid therapy

ในภาวะ TBI ผปวยมกจะม brain edema รวมดวย การให fluid

replacement นอกจากการทเราค านงถงประโยชนเพอคงใหอยในสภาพ

normovolemia แลว เราตองระวงไมใหสารน าเหลานนกระจายไปยง interstitial

space มากเกนไป ซงจะมผลใหเพมภาวะ brain edema ได ในทางปฏบตทวไป จง

เลอกใชเปน Isotonic crystalloids และอาจใชรวมกบ colloids ในบางกรณ

g) Hyper - osmotic agent & Diuretics

สารและยาในกลมนจะชวยใหเกดการดง fluids จาก interstitial space เขา

ส intravascular system แลวขบออกนอกรางกาย ซงจะชวยลดภาวะ vasogenic

and interstitial brain edema ในทางปฏบตนยมใชในภาวะฉกเฉนไดแก

- 20% Mannitol บรหารยาผาน intravenous route ขนาดทให 0.5

– 2 g/kg/dose , onset 10 – 20 นาท , peak action 20 – 60 นาท

mannitolจะมประสทธภาพเหมาะสมทสดโดยท าให serum

osmotic pressure อยท 295 – 320 mOsm/kg

- 10% Glycerol บรหารยาผานไดทง oral and intravenous route

ขนาดทให 1 g/kg/dose ใหทก 6 – 12 ชวโมง

- Furosemide บรหารยาผาน intravenous route ขนาดทให 1

mg/kg/day

h) Steroids

เปนยาทชวยลดภาวะ vasogenic brain edema ไดด แตไมแนะน าใชใน

ผปวยภาวะ TBI เนองจากมงานวจยทสรปและไดรบการยอมรบโดยทวไปวา

ถงแม steroids จะไดผลดในการลดภาวะสมองบวม แตผลขางเคยงจากการทท าให

ระบบภมตานทานในผปวยลดลง ท าใหมโอกาสเสยชวตจากภาวะตดเชอเพมขน

ท าใหสถตภาพรวมของกลมผปวยทมภาวะ TBI ทไดรบ steroids เสยชวตมากกวา

กลมทไมไดรบ steroids

i) Seizure controls

แบงเปน 2 กลม ดงน

- กลมยารกษาอาการชก ไดแก ยากลม benzodiazepines

- กลมยาปองกนการชก ในปจจบน recommend ใช phenytoin

เปน the 1st line drug สวนยากนชกชนดอนสามารถน ามาใชรวม

หรอทดแทนเปนกรณไป

j) Sedation & anesthesia & muscle relaxant

การใหยาในกลมนเพอชวยลด CBV และ CMR ในผปวย เชน การใหยา

กลม opioids เพอลดอาการปวด , การให non-depolarized muscle relaxants เพอ

ลดอาการหดเกรงของกลามเนอ , midazolam เปนตน

k) High dose barbiturate coma

ยาในกลมนทนยมใชไดแก sodium thiopental และ propofol

(Diprivan®) ถกน ามาใชเพอลด CMR ในผปวยทมภาวะCritical intracranial

hypertension

l) Surgery (Decompression or CSF diversion)

การรกษาโดยการผาตด จะท าเพอลด ICP ของผปวย การเลอกวธการ

ผาตดขนอยกบชนดและความรนแรงของโรคทเปน เชน Burr – hole with blood

or CSF drainage , Craniotomy with occupying lesion removal และ

Decompressive craniectomy เปนตน

References

1. Eric Hudgins, M Sean Grady. Initial resuscitation, prehospital care, and emergency room

care in traumatic brain injury. In: H Richard Winn, editor. Youmans & Winn neurological

surgery. 7th ed. PA: Elsevier; 2017. p. 2868 – 75.

2. Donald A Simpson. Clinical examination and grading. In: Peter L Reilly, Ross Bullock,

editors. Head injury pathophysiology and management. 2nd ed. London: Hodder

education; 2005. p. 143 – 63.

3. Evelyn Teasdale, Donald M Hadley. Imaging the injury. In: Peter L Reilly, Ross Bullock,

editors. Head injury pathophysiology and management. 2nd ed. London: Hodder

education; 2005. p. 169 – 214.

4. John A Myburgh. The intensive care management of head injury. In: Peter L Reilly, Ross

Bullock, editors. Head injury pathophysiology and management. 2nd ed. London: Hodder

education; 2005. p. 294 – 312.

5. Peter L Reilly. Management of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure. In:

Peter L Reilly, Ross Bullock, editors. Head injury pathophysiology and management. 2nd

ed. London: Hodder education; 2005. p. 331 – 55.

6. Mark S Greenberg. Head trauma. In: Mark S Greenberg, editor. Handbook of

neurosurgery. 5th ed. Ontario: Webcom Limited; 2001. p. 626 – 85.

7. Brain Trauma Foundation, Guideline for the management of severe traumatic brain

injury. 4th ed. Neurosurgery. 2016; 0(0): p. 1 – 10.

8. Grände, Per-Olof. The “Lund Concept” for the treatment of severe head trauma –

physiological principles and clinical application. Intensive care medicine. 2006; 32(10): p.

1475 – 84.

9. Joel Scholten, Jennifer J Vasterling, Jamie B Grimes. Traumatic brain injury clinical

practice guidelines and best practices from the VA state of the art conference. Brain

injury. 2017; 31(9): p. 1246 – 51.