a osteotomia em um plano oblíquo por corte único para correção de … · 2008. 11. 11. ·...

Christian RW, Mercadante MT376

Rev Bras Ortop. 2008;43(9):376-87

A osteotomia em um plano oblíquo por corte únicopara correção de deformidades complexas diafisárias

de ossos longos: um método para sua realização*

Single-cut oblique plane osteotomy to correctcomplex diaphyseal deformities of long bones:

a method for its performance

RALPH WALTER CHRISTIAN1, MARCELO TOMANIK MERCADANTE2

ARTIGO ORIGINAL

* Tese submetida à Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casade São Paulo – obtido o título de Doutor em Ciências da Saúde.

Trabalho aquinhoado com bolsa CAPES.

1. Professor Instrutor, Médico do Grupo do Trauma do Departa-mento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo– São Paulo (SP), Brasil.

2. Professor Adjunto, Chefe do Grupo do Trauma do Departamentode Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo – SãoPaulo (SP), Brasil.

Endereço para correspondência: Rua Dr. Cesário Mota Junior, 112,Vila Buarque – 01221-020 – São Paulo (SP), Brasil. Tel.: 2176-1561. E-mail: [email protected]

Recebido em 3/3/08. Aprovado para publicação em 24/9/08.Copyright RBO2008

plano oblíquo. Os pacientes foram avaliados com-parativamente no pré e pós-operatório, para a men-suração das deformidades angulares verdadeirasatravés do método gráfico, a partir de medições nasradiografias do osso deformado, e clinicalmentepara deformidade torcional e do comprimento.Também foram observados o tempo de consolida-ção e as complicações. O planejamento pré-opera-tório determinou o cálculo do ângulo do corte doosso. Foram confeccionados para cada paciente ummodelo artificial em plástico do osso deformado enele simulada a correção. Foram realizados dese-nhos do osso com anotação dos principais passoscirúrgicos e a escolha do local e do tamanho domaterial de síntese. O planejamento pré-operató-rio orientou a cirurgia. No pré-operatório, os pa-cientes apresentavam deformidades com valoresmédios de: deformidade angular verdadeira de 19o;torção de 12o; encurtamento de 1,3cm. Resultados:Após correção, as medidas mostraram um valormédio de: deformidade angular verdadeira de 4o

(p = 0,005); torção de 1o (p = 0,005) e encurtamentode 0,6cm (p = 0,027). Três pacientes apresentaramcomplicações, sendo dois com retarde de consoli-dação e outro com infecção profunda tardia e re-tarde de consolidação. Conclusão: O presente estu-do mostrou ser possível estabelecer um métodoconfiável e reprodutível para a técnica da osteoto-

RESUMO

A correção das deformidades complexas, aque-las simultaneamente com desvios angular e torcio-nal, é possível por osteogênese e por osteotomias. Opresente estudo foi realizado para desenvolver eaplicar um método para a técnica da osteotomiaem um plano oblíquo por um único corte, para acorreção de deformidades diafisárias complexas emossos longos (fêmur ou tíbia) e verificar a sua apli-cabilidade. Métodos: Este estudo prospectivo envol-veu 10 pacientes de ambos os sexos, com idades,entre 17 e 62 anos, que apresentavam deformida-des complexas de ossos longos (quatro no fêmur eseis na tíbia) tratados cirurgicamente com osteoto-mia corretiva pela técnica de corte único em um

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mia em plano oblíquo por corte único para a corre-ção de deformidades diafisárias complexas de os-sos longos.

Descritores – Osteotomia /métodos; Diáfises / anormalida-des; Estudos prospectivos; Estudos de coor-tes

ABSTRACT

Correction of complex deformities, those withconcomitant angular and torsional deviations, can bedone by osteogenesis and by osteotomies. This studywas performed to develop and apply a method ofsingle-cut oblique plane osteotomy to correctcomplex diaphyseal deformities in long bones (femuror tibia) and to check its applicability. Methods: Thisprospective study involved 10 patients of bothgenders, ages ranging from 17 to 62, who presentedwith complex deformities of long bones (four in thefemur, six in the tibia) and were surgically treated bycorrective osteotomy using the single-cut obliqueplane technique. The patients were evaluatedcomparatively before and after surgery to measurethe true angular deformities by a graphic methodbased on radiographic measurements of the deformedbone, and clinically for the torsional deformity andextension. Time till union and complications werealso observed. Pre-operative planning determined thecalculation of the bone-cutting angle. For eachpatient, an artificial model was made of the deformedbone, and the correction was simulated in such model.Drawings of the bone with annotations of the majorsurgical steps and the choice of the site and size of thesynthesis material were made. The pre-operativeplanning guided the surgery. In the pre-operativestage, the patients had deformities with the followingmean values: true angular deformity of 19o; torsion of12o; shortening of 1.3 cm. Results: After correction,the measurements showed the following mean values:true angular deformity of de 4o (p = 0.005); torsion of1o (p = 0.005), and shortening of 0.6 cm (p = 0.027).Three patients had complications, two with delayedunion, and one with late deep infection and delayedunion. Conclusion: This study showed that it ispossible to set up a reliable and reproducible method

for the single-cut oblique plane osteotomy techniqueto correct complex diaphyseal deformities of longbones.

Keywords – Osteotomy/methods; Diaphyses /abnormalities; Prospective studies;Cohort studies

INTRODUÇÃO

As deformidades dos ossos longos são complexasquando coexistem componentes torcionais e angula-res(1). Estas deformidades podem ser corrigidas por os-teogênese e por osteotomias. As osteotomias com sub-tração de cunha óssea agregam encurtamento ósseo,enquanto que as por adição necessitam enxerto ósseoa ser retirado de área doadora. As cupuliformes, usa-das freqüentemente nas correções das deformidadesmetafisárias, são de difícil execução na região diafisá-ria. Todas determinam área de contato limitada, o quepode dificultar a estabilização com osteossíntese in-terna e prolongar o tempo para consolidação.

O método de osteogênese necessita do emprego portempo prolongado de fixador externo, mas tem a van-tagem de possibilitar correção simultaneamente deencurtamento e de desvio torcional e angular. A osteo-tomia única em plano oblíquo é capaz de corrigir adeformidade complexa sem necessidade de adição ousubtração de cunha óssea e produz superfícies de cor-te planas, com boa adaptação entre os fragmentos, sen-do compatível com a fixação interna imediata, dispen-sando enxerto ósseo. Quando necessário, o deslizamen-to longitudinal da superfície óssea do corte oblíquopermite ganho de comprimento.

A literatura apresenta descrições antigas da técnicade osteotomia em plano oblíquo(2) e que foram aper-feiçoadas(1,3-5). Ressaltamos dois trabalhos publicadosem nosso meio: Rossi et al(4) e Paccola(6). Trabalhoshá que são ilustrados com exemplos de modelos paraplanejamento pré-operatório(6-7), e outros com casosclínicos(5,8). Aspectos técnicos e práticos do planeja-mento e da execução cirúrgica foram pouco detalha-dos.

Este trabalho apresenta um método para a técnicada osteotomia em plano oblíquo com corte único em


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ossos longos com deformidades complexas pós-trau-máticas diafisárias descrevendo os resultados de umasérie de 10 pacientes tratados.

A técnica empregada e o necessário planejamentoda osteotomia em plano oblíquo foram apresentadospor Sangeorzan et al e são baseados em complexo mo-delo matemático do qual resultam diagramas ou tabe-las usadas para determinar o ângulo da inclinação daosteotomia oblíqua(1).

É necessário o reconhecimento da deformidade an-gular verdadeira e da deformidade torcional para adeterminação do ângulo de inclinação do plano do corteósseo capaz de corrigir a angulação e torção simulta-neamente.

Uma deformidade angular pode existir em qualquerplano. Ao avaliarmos radiografias em ântero-posterior(AP) e perfil (P), precisamos compreender que não exis-te a deformidade em cada plano, mas sim uma defor-midade angular que é única, cujas projeções são ob-servadas nas radiografias convencionais. A angulaçãoexistente é maior que os valores mensurados nas pro-jeções radiográficas e está contida em um outro planosituado entre os planos ortogonais de referência.

Existem dois métodos para determinar a deformi-dade verdadeira a partir de valores das deformidadesmedidas nas projeções AP e P: o trigonométrico, maispreciso, porém complicado(1,9), e um método gráfico,simplificado(5-6,9). Neste ultimo é usado um sistema deeixos ortogonais X e Y e o valor angular medido nasprojeções AP e P são transformados proporcionalmen-te em medidas lineares (por exemplo, 1o = 0,5cm). In-sere-se o valor em graus da deformidade na incidênciaAP, transformado em valor linear no eixo X. Analoga-mente, o valor angular medido no perfil é transforma-do em linear e anotado no eixo Y. Estabelecidos oscomprimentos das coordenadas de nosso gráfico, en-contramos o ponto de interseção de suas perpendicu-lares. O comprimento da reta entre este ponto e o pon-to de origem do sistema, transformado na mesma pro-porção linear para graus, determina a angulação dadeformidade verdadeira.

Tomemos como exemplo uma deformidade da tíbiacom valores de angulações da deformidade medidosnas projeções AP de 26o e na projeção P de 36 graus.

Inserimos o valor de 26 no eixo AP e o valor de 36 noeixo P. Em continuidade, traçamos a reta que vai daorigem do gráfico, até o ponto de interseção das coor-denadas. Traçada a reta entre esses pontos, teremos demaneira indireta o valor do ângulo verdadeiro da de-formidade, que está expresso no comprimento da retaobtida, desde que convertida pela mesma escala ini-cialmente estabelecida (neste caso, 1o igual a 0,5cm).Esse ângulo é chamado de ângulo Alfa (α), e no nossoexemplo resulta em 45o (figura 1).

Figura 1 – Sistema de coordenadas, onde no eixo X é inserida aprojeção AP (a’) e no eixo Y inserida a projeção do P (a’’) deter-minando a reta cujo comprimento equivale à deformidade ver-dadeira (ângulo α). O ângulo entre a abscissa AP e a reta quedetermina a deformidade verdadeira (ângulo β) que localiza oplano que contém a deformidade.

O ângulo entre uma coordenada (ordenada ou abs-cissa, que são complementares) e esta reta é o ânguloque determina a posição do plano que contém a defor-midade angular verdadeira (ângulo Beta [β]) a partirdo plano P (ordenada) ou AP (abscissa). Em nossoexemplo, o ângulo β é de 54o.

Determinado o valor da deformidade angular ver-dadeira, necessitamos conhecer o valor da deformida-


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MÉTODOS

Casuística

Este trabalho prospectivo foi baseado no tratamentode 10 pacientes de ambos os sexos, idade entre 17-62anos, com deformidades complexas dos ossos longos(quatro acometendo o fêmur e seis a tíbia).

Incluímos pacientes com esqueleto maduro, porta-dores de deformidades pós-traumáticas, com desvioangular uniapical, associado a desvio torcional, sendoao menos um deles maior do que 10o. Excluímos aque-les pacientes com sinais de infecção óssea aguda oucrônica e os pacientes em que cirurgias ortopédicas degrande porte estavam contra-indicadas. O estudo foiaprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas da Ir-mandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulosob o número 308/04.

Método

O método desenvolvido para a correção das defor-midades complexas por osteotomia única em planooblíquo requer avaliação e planejamento individuali-zado para cada paciente.

Fase pré-operatória – Avaliamos clinicamente o pa-ciente e realizamos os exames radiográficos do seg-mento em AP e P (quadro 1).

No exame físico reconhecemos pelo método clínicoa existência das deformidades angular e torcional dofêmur(13) e da tíbia(14). A mensuração longitudinal domembro foi realizada com fita métrica de forma habi-tual, tomando como parâmetros sempre pontos de re-ferência ósseos, optando pelos mais adequados paracada caso clínico.

Os exames subsidiários de imagem realizados sãoas radiografias em ântero-posterior e perfil do segmentodo esqueleto apendicular afetado, incluindo as articu-lações adjacentes, e radiografia panorâmica dos mem-bros inferiores na incidência ântero-posterior em pé,compensando a dismetria, o que permite antever o re-sultado, sem correção, que estamos buscando.

Planejamento pré-operatório – A partir dos dadoscolhidos na evolução do paciente e suas radiografias édeterminado o ângulo verdadeiro da deformidade, pelométodo gráfico (quadro 2).

Construímos um modelo idêntico ao osso deforma-do, em molde artificial a partir de um osso plástico(Synbone®). Obtido os valores angulares da deformi-dade conforme a técnica já descrita, podemos deter-minar a localização e orientação precisa desta no ossolongo. Realizamos a secção do modelo, buscando oponto correspondente à deformidade do osso do pa-ciente. Os fragmentos foram colados com massa deresina epóxi, reproduzindo a deformidade do pacien-te, baseado nos dados numéricos. Para manter a posi-ção dos fragmentos do modelo durante a secagem daresina, foi introduzido um tubo de cobre ou alumíniona “região intramedular” do modelo em plástico, sen-do modelado na intensidade conveniente.

O ângulo da deformidade verdadeira (ângulo α) e oângulo da deformidade torcional (ângulo θ) foramaplicados ao diagrama de Sangeorzan, que por leitura

Ângulo de deformidade torcional

Ângulo de deformidade verdadeira

Figura 2 – Diagrama de Sangeorzan(4)

de torcional. Esta pode ser medida clinicamente(3,8,10)

ou por radiografias, ultra-som ou tomografias, sendoesta última a mais precisa(5-6,11-13).

Conhecidos os três valores, ângulo α de deformida-de angular verdadeira, ângulo β de localização do pla-no que contém a deformidade verdadeira e o ângulo“t” da torção, e empregando o diagrama de Sangeor-zan(1), obtemos o ângulo de inclinação do corte da os-teotomia em relação à perpendicular do eixo do seg-mento distal do osso diafisário deformado (ângulo Teta)(figura 2).


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QUADRO 1

Dados sociodemográficos e da anamnese

N N/ RG Idade Sexo Profissão Osso Lado Acidente Tempo de

Iniciais (anos) existência da

deformidade

(meses)

01 S.S.F. 757732 17 M estudante fêmur D trânsito (auto) 60

02 E.H. 919235 27 M eletricista tíbia D trânsito (moto) 11

03 J.A.C. 920463 62 F trabalhadora fêmur E queda da 36rural própria altura)

04 E.L.S. 899559 48 M pintor tíbia E trânsito (queda 240de caçamba)

05 R.A.A.C. 893777 32 M auxiliar fêmur E trânsito 36geral (atropelamento)

06 C.T.M. 979054 33 M cabeleireiro fêmur E trânsito (auto) 12

07 L.M.S. 986994 30 M ajudante tíbia E trânsito 108(atropelamento)

08 A.P.R. 1006111 44 M vigilante tíbia D trânsito (moto) 84

09 D.C.C.S. 951121 29 F vendedora tíbia D trânsito (moto) 27

10 J.O.S. 1009035 21 M ajudante tíbia E esporte (futebol) 8de obras

direta permite determinar o ângulo de inclinação docorte único de osteotomia. Esse ângulo é chamado de“Teta”.

No modelo ósseo em plástico, com a deformidadecomplexa similar a do paciente, posicionamos um fiode Kirschner (K1) de 2,5mm de diâmetro na região dadeformidade, orientado a 90o com o eixo longitudinaldo segmento distal, no plano coronal. Usando a técni-ca de avaliação pela visão sem deformidade, vamosrealizando a rotação do modelo, até o ângulo de visãoem que não percebemos a deformidade(7). Esse é oponto do ápice da deformidade, local onde é posicio-nado o segundo fio de Kirschner (K2) de mesmo cali-bre, a 90o com o eixo longitudinal do segmento distal.

Neste momento o modelo matemático de Sangeor-zan apresenta duas soluções possíveis, isto é, o ânguloteta medido a partir do fio K1 para um lado ou paraoutro, significando que o traço da osteotomia poderáser realizado de proximal para distal, ou ao contrá-rio(1). Embora pareça pouco importante, é a direção daosteotomia que irá determinar o sentido da correçãoda rotação, para interno ou externo, ao deslizar os frag-mentos pelo traço da osteotomia (figura 3).

Figura 3 – Mo-delo artificialdo osso defor-mado, com osfios K1 e K2 in-seridos, e a in-dicação dasduas possibili-dades do corteda osteotomia(setas verme-lhas) a partirdo ângulo Tetaindicado commolde metáli-co.


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QUADRO 2

Dados relativos às lesões e mensurações das deformidades pré-operatórias

N Osso/ Outras Tratamento Def. AP Def. P Def. Def. Ângulo

tipo de lesões da fratura torcional verd plano

fratura AP

01 fêmur joelho tração 21o 20o 10o 29o 45o

fechada flutuante esquelética varo recurvo rot. ext. (135o)tíbia mais GPP

02 tíbia – fixador 10o 12o 10o 16o 51o

exposta externo valgo antecurvo rot. ext. (309o)gesso PTB

03 fêmur – osteossíntese 26o 28° 12o 38o 46o

fechada interna varo antecurvo rot. ext. (314o)com DCS

04 tíbia joelho gesso na tíbia 12o 16o 10o 20o 52o

fechada flutuante valgo antecurvo rot. ext. (232o)fêmur

fechada

05 fêmur – placa DHS 10o 12o 20o 16o 51o

fechada longa em valgo antecurvo rot. ext. (231o)ponte

06 fêmur tíbia tração + 5o 0° 16o 5o 0o

fechada contralateral haste varo rot. ext.+ clavícula E intramedular

Ender

07 tíbia – gesso 26o 8o 15o 27o 17o

fechada cruropodálico varo antecurvo rot. int. (343o)

08 tíbia – fixador 14o 8° 12o 16o 30o

exposta externo valgo recurvo rot. int. (30o)linear

09 tíbia joelho fixador 12o 8o 8o 14o 34o

exposta flutuante externo varo recurvo rot. int. (146o)fêmur linear

10 tíbia – gesso 12o 5o 8o 13o 23o

fechada cruropodálico varo recurvo rot. int. (23o)PTB e órtese

Utilizando uma serra de metal, realizamos a “osteo-tomia” do modelo ósseo com um corte paralelo ao fioK2, com a inclinação em relação ao plano transversaldo fragmento distal indicada pelo fio K1, formando oângulo do corte com o valor obtido no diagrama deSangeorzan (ângulo Teta).

A verificação da correção é testada, deslizando ofragmento distal até a correção da deformidade angu-lar. Observamos o sentido da rotação do fragmento, everifica-se o ocorrido. São duas as possibilidades: acorreção da rotação ou o aumento da deformidade ro-

tacional. Isso é verificado porque são duas as soluçõespossíveis para esse modelo matemático, e não se con-segue estabelecer previamente a direção do ângulo decorte em relação ao plano transversal. Quando a cor-reção não acontecia, indicava orientação errada docorte. Nesta eventualidade, outro modelo foi prepara-do e o corte realizado na orientação contrária, sendocomparada a correção rotacional.

O passo seguinte é realizar desenhos do planejamen-to cirúrgico, a partir de radiografias do osso afetado eradiografias invertidas do osso contralateral(11). Nos


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desenhos mostrando o osso deformado e com a defor-midade corrigida é determinado o ponto exato da os-teotomia, sua orientação, o comprimento do corte, ta-manho da placa e dos parafusos para a osteossíntese,conforme a técnica preconizada pela AO(15-16).

Fase cirúrgica – Todos os 10 pacientes foram sub-metidos à raquianestesia e posicionados em mesa ci-rúrgica comum, com tampo radiotransparente. Nas ci-rurgias dos fêmures foram realizados acesso cirúrgicolateral, retrovastos, e para as tíbias, acessos ântero-lateral ou ântero-medial, dependendo da posição doápice da deformidade. Sempre realizamos osteotomiasdas fíbulas nas pernas operadas.

Após expor o ápice e a concavidade da deformidadeóssea(7), utilizamos a radioscopia para identificar aimagem sem deformidade. Nesse momento são intro-duzidos os fios K1 e K2 de maneira análoga à empre-gada no modelo. Os fios são posicionados com auxíliode radioscopia e de um guia metálico de 90o (utiliza-mos o existente no material para placas anguladas daAO). A partir do fio K1 marcamos o ângulo (Teta) entreo plano transversal (K1) e o ápice da deformidade (K2).A magnitude do ângulo Teta, conhecida no diagramade Sangeorzan, foi reproduzida em um guia metálicoconfeccionado a partir de lata de alumínio, esteriliza-do, e neste momento aposto ao osso, permitindo as-sim a demarcação da linha de corte da osteotomia.

Levamos em todas as oportunidades o modelo deplástico para a sala cirúrgica e, nesse momento, com-paramos os traços realizados no modelo com o marca-do no paciente. Realizamos o corte com serra ósseaoscilante pneumática, tendo como guias a ângulo me-tálico e o paralelismo com o fio K2. Foi muito útil trans-fixar as corticais ósseas com o fio de Kirschner, paraeste servir de eixo de orientação do corte, evitandodesvios laterais da lâmina da serra durante o corte. Aseguir, ao deslizar o fragmento distal no sentido dacorreção da deformidade angular, há simultaneamen-te a correção da deformidade torcional. Seguimos rea-lizando o alinhamento e estabilização temporária compinças de redução, e a osteossíntese interna com para-fuso de tração pelo traço de osteotomia, habitualmen-te longo, e placa dynamic compression plate (DCP) de

neutralização. Nos pacientes em que coexistia encur-tamento ósseo, realizamos o deslizamento longitudi-nal do fragmento distal por tração manual, objetivan-do ganhar o comprimento necessário.

Fase pós-operatória – Os pacientes foram acompa-nhados durante o pós-operatório imediato internados,quando nossa atenção voltou-se para o acompanha-mento clínico da ferida cirúrgica, buscando sinais dascomplicações, e assistência fisioterápica, iniciando amobilização passiva e ativa assistida. Habitualmente,entre o quinto e sétimo dia pós-operatório, foi possí-vel a alta hospitalar e acompanhamento ambulatorial,quinzenal no primeiro mês e mensal depois deste.Novas mensurações clínicas buscando deformidaderesidual e radiografias foram realizadas. Repetindo ométodo gráfico, buscamos identificar deformidade an-gular ou de comprimento residual verdadeira nos exa-mes subsidiários (quadros 3 e 4).

RESULTADOSO grupo de pacientes por nós avaliados tinha em

média de 34,3 anos (17-62 anos) e adquirido suas de-formidades, ou seja, as fraturas dadas por consolida-das, em média há 62,2 meses (1-240 meses). A defor-midade angular verdadeira pré-operatória média erade 19o (5o-38o) e o desvio rotacional médio de 12o (8o-20o). O encurtamento pré-operatório médio medido erade 1,3cm, com valores de encurtamento variando en-tre 0 e 3cm.

A avaliação pós-operatória mostrou correção da de-formidade angular para valor médio de 4o (0o-10o) ecorreção da deformidade torcional para média de 1o

(0o-3o). O comprimento corrigido foi em média de0,6cm, com valores de encurtamento entre 0 e 2,5cm.

As avaliações pré-operatórias foram comparados emcada paciente com os resultados pós-operatórios quantoà deformidade angular verdadeira, à deformidade tor-cional e ao encurtamento. Um paciente apresentou de-formidade angular verdadeira residual acima de 5o, si-tuado no plano sagital. Este paciente sofreu queda nopós-operatório e necessitou de reoperação, com novaosteossíntese. Evoluiu com retarde da consolidação einfecção profunda, necessitando limpezas cirúrgicas.Outro paciente apresentou deformidade residual em


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QUADRO 4

Dados das mensurações referentes ao comprimento, tempo de

consolidação e complicações da osteotomia no período pré e pós-operatório

N Encurtamento Encurtamento Tempo Complicações

pré (cm) pós (cm) consolidação

(semanas)

01 3,0 0 12 –02 0,5 0 14 –03 0 0 16 –04 0 0 16 celulite05 1,25 1,0 30 reosteossíntese; retarde; infecção tardia06 3,0 1,5 28 retarde07 1,0 0,5 16 –08 0,5 0,5 26 celulite; deiscência; retarde09 2,5 2,5 14 –10 1,5 0 16 –

QUADRO 3

Dados relativos aos procedimentos cirúrgicos e pós-operatórios

N Ângulo Data Via de Síntese Deformidade Ângulo

corte da cirurgia acessoPlaca Parafuso AP P Rotacional

verdadeiro

01 75° 09/05/2002 Retro DCP 2 0° 0° 0° 0°vasto largalateral 14 furos

02 60° 18/02/2004 Ântero DCP 1 0° 2° antecurvo 3° interno 2°lateral larga

9 furos

03 75° 09/06/2004 Lateral DCP 2 3° valgo 0° 0° 3°distal larga

10 furos

04 66° 23/06/2004 Ântero DCP 2 0° 3° recurvo 0° 3°lateral 9 furos

05 41° 1o) 22/03/2005 Lateral DCP 1 0° 10° antecurvo 0° 10°2o) 04/05/2005 larga

14 furos

06 19° 11/05/2005 Retro DCP – 0° 2° recurvo 0° 2°vasto largalateral 12 furos

07 66° 04/05/2005 Ântero DCP 2 8° varo 1° antecurvo 3° externo 8°medial 8 furos

08 56° 28/09/2005 Ântero DCP 1 4° varo 1° recurvo 0° 4°medial 7 furos

09 64° 05/10/2005 Ântero DCP – 2° valgo 4° recurvo 2° interno 4°lateral 8 furos

10 62° 09/11/2005 Ântero DCP 2 0° 8° antecurvo 0° 8°medial 10 furos


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Gráfico 1 – Valores médios do ângulo da deformidade verdadei-ra e seus respectivos erros padrões

Gráfico 2 – Valores médios do encurtamento do membro e seusrespectivos erros padrões

Gráfico 3 – Valores médios da deformidade de torção e seus res-pectivos erros padrões

Gráfico 4A – Dispersão entre os valores medidos nas incidênciasântero-posterior e perfil pré-operatório para determinação dadeformidade verdadeira

Gráfico 4B – Dispersão entre os valores medidos nas incidênciasântero-posterior e perfil pós-operatório para determinação dadeformidade verdadeira

varo, após perda da redução intra-operatória durante atentativa de obter, em traço de osteotomia quase trans-verso, compressão interfragmentária com a placa DCP

disposta na concavidade da deformidade. Como com-plicações, além das descritas, tivemos dois retardes deconsolidação cujas curas ocorreram com 26 e 28 se-manas. Julgamos que tenham sido determinados pornecrose óssea, resultado do excessivo aquecimentoósseo criado pelo atrito da lâmina da serra.

Estes resultados estão ilustrados pelos gráficos 1, 2,3, 4a e 4b.

DISCUSSÃO

É controversa a magnitude de deformidade ósseadiafisária, que necessita de tratamento. Na tíbia são


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indicadas correções nas deformidades em valgo maiorde 12o e varo maior de 6o; torção externa superior a15o e interna superior a 10(17). Sanders et al indicamcorreções nas deformidades iguais ou superiores a 10graus(18). As deformidades torcionais externas podemser toleradas até 20o e internas até 15o(19).

Em nossa opinião a indicação de osteotomia corre-tiva para deformidade angular do fêmur e da tíbia nãodeve basear-se nos valores encontrados nas medidasnos planos anatômicos, mas sim na magnitude da an-gulação da deformidade verdadeira, que apresenta sem-pre valor maior ou igual às suas projeções.

Existem várias formas de osteotomias para corre-ção de deformidades ósseas. As osteotomias cupuli-formes conseguem corrigir deformidades multiplana-res metafisárias, porém são difíceis de serem realiza-das na diáfise quando determinam áreas limitadas decontato dos fragmentos osteotomizados, tornando di-fícil a fixação, acarretando estabilidade precária. Asosteotomias lineares transversais só conseguem corri-gir o defeito torcional(12). As osteotomias de adição ousubtração de cunhas ósseas são as mais freqüentementeempregadas, sobretudo em regiões metafisárias(12). Aprimeira acrescenta algum comprimento, porém ne-cessita de osso de área doadora, e a segunda acrescen-ta encurtamento, na maioria dos pacientes, inaceitá-vel quando somado ao existente. Ambas podem cursarcom distúrbios da consolidação óssea(1,18). Considera-mos todas estas formas de osteotomias inadequadaspara a correção das deformidades complexas e suasnecessárias osteossínteses internas. As osteotomiasoblíquas são simples e versáteis, podendo ser realiza-das no plano sagital para as correções no plano coro-nal e com retirada suplementar de cunhas consegue-sea correção no plano sagital e da deformidade torcio-nal(10). As osteotomias oblíquas de corte único sem aretirada de cunhas ósseas, baseado no modelo mate-mático de Sangeorzan(8), são capazes de corrigir a tor-ção e a angulação simultaneamente.

O planejamento para o emprego desta técnica ne-cessita ser preciso. Os planejamentos desenhados nosmoldes descritos(9,11,20) são em nossa opinião insufi-cientes. A construção de modelo tridimensional pro-

porciona a compreensão adequada da deformidade eposição do corte ósseo a ser realizado.

Nós desenvolvemos um método que proporciona,além da compreensão, a simulação da correção da de-formidade óssea, confirmando a direção do corte a serrealizado, já que há duas possibilidades, ambas corri-girão a angulação, porém uma corrigindo a torção, aoutra dobrando o valor de graus na deformidade rota-cional.

No modelo podemos antecipar a posição do ápicede deformidade a ser alcançado e sua necessária viade acesso e eventuais obstáculos (fíbula, feixe vascu-lonervoso). O modelo ósseo estava disponível exclu-sivamente para o lado direito. Quando a deformidadeera do lado esquerdo, construímos modelos direitoscom imagens em espelho do lado esquerdo a ser trata-do.

Empregamos o método gráfico, menos preciso, paraa obtenção da deformidade angular verdadeira, pelasua simplicidade. O método trigonométrico é exato, ográfico tem variação de erro até 4o para todos os ângu-los medidos nas radiografias AP e P menores de 45o,sendo de 2o quando um dos parâmetros angulares émenor de 45o e outro menor de 20o(9). Acreditamos sero método gráfico suficiente, pois a maioria das defor-midades angulares a serem corrigidas são menores de45o.

Para a determinação da deformidade torcional em-pregamos a avaliação clínica. Os erros originados comeste tipo de medida influenciaram na exatidão de de-terminação do ângulo “Teta”. A literatura considera ométodo de tomografia computadorizada mais preci-so(5-6,11-12).

Outras fontes de imprecisão e dificuldades foramidentificadas durante a execução das cirurgias. O ápi-ce de deformidade nem sempre foi acessível pelas viascirúrgicas habituais. A solução nestas situações foi rea-lizar a osteotomia pela concavidade da deformidade,identificada pela técnica da visão da deformidade demáxima intensidade. A precisão na colocação dos fiosK1 e K2 é importante e gabaritos para ângulos, dispo-níveis no material ortopédico para osteossíntese, sãonecessários. Outros gabaritos de ângulos diferentes(para o ângulo “Teta”) podem ser confeccionados a


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partir de latas de alumínio. Dessa forma, esteriliza-dos, podem amoldar-se à superfície convexa do ossopara correta marcação da inclinação da osteotomia.Os goniômetros disponíveis, via de regra são muitograndes e não conseguem ser úteis dentro da incisãocirúrgica.

A realização de osteotomia deve ser com serra osci-latória, de forma completa e sob contínua irrigaçãopara o resfriamento dos extremos ósseos. Cortes in-completos, ou realizados com osteótomos ou por per-furações prévias, são menos precisos e criam superfí-cies irregulares, prejudicando o adequado contato dosfragmentos ósseos. O controle da redução dos extre-mos é realizado por radioscopia, mas a correção darotação é melhor avaliada por comparação ao ladocontralateral que deve estar incluso no campo cirúrgi-co.

Consideramos a fixação interna com hastes intra-medulares menos eficientes, pois necessitam de exatoalinhamento do canal medular, o qual muitas vezesestá obliterado pelo calo ósseo ou fragmentos e para-fusos quebrados. A fresagem do canal medular neces-sária para o uso de haste só pode ser realizado após acorreção de deformidade e não permite qualquer ajus-te intra-operatório.

A estabilidade absoluta é preferida para a fixaçãodestes tipos de osteotomias(10-11,21). Preferimos a osteos-síntese com placa e parafusos de tração. As superfí-cies de contato entre os fragmentos ósseos após a cor-reção são amplas e com boa adaptação, facilitando aosteossíntese rígida com compressão interfragmentare placa de neutralização.

Consideramos bons os nossos resultados quanto àcorreção das deformidades. Nossos pacientes porta-vam deformidades angulares verdadeiras, com médiade 19o; com o tratamento operatório, as deformidadesangulares verdadeiras passaram a medir em média 4o.As deformidades torcionais, com média de 12o, foramcorrigidas para o valor médio de 1o. A correção abso-luta foi obtida em um paciente. Acreditamos que nos-so estudo comprove que a técnica de correção da de-formidade óssea complexa por osteotomia oblíqua,com corte único, é factível e aplicável na prática clíni-ca, levando a resultados satisfatórios. O método apre-

sentado sistematiza o planejamento pré-operatório e atécnica cirúrgica, demonstrando com precisão a qua-lidade dos resultados.

CONCLUSÃO

O presente estudo mostrou ser possível estabelecerum método confiável e reprodutível para a técnica daosteotomia em plano oblíquo por corte único para acorreção de deformidades diafisárias complexas deossos longos.

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