ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA An. “R”

DENGAN TONSILITIS KRONIS

DI RUANG IBS RSUD WATES

PENGKAJIAN

Hari / tanggal : Selasa, 29 Desember 2009

Waktu : 09.30 WIB

Tempat : Ruang IBS RSUD Wates

Oleh : Okyiva Ika Widiastuti

Sumber data : Klien dan Status Klien

Metode : Observasi, Wawancara dan studi dokumen

1. Identitas

a. Klien

Nama : An. “R”

Umur : 13 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Karang wuluh, Temon, Kulon Progo

Status perkawinan : Belum menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa/ Indonesia

Pendidikan terakhir : SD

Pekerjaan : Pelajar

Diagnose medis : Tonsillitis kronis

Tanggal ,masuk RS : 28 Desember 2009

Nomor RM : 4304111

Unit : Edelweis

b. Penanggung jawab

Nama : Ny.”S”

Umur : 42 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Karang Wuluh, Temon, Kulon Progo

Agama : Islam

Hubungan dengan klien : Ibu kandung

A. TAHAP PRE OPERASI

Data focus

a. Keluhan utama masuk Rumah Sakit

Klien mengatakan nyeri saat menelan. Klien mengatakan

nyerinya hilang timbul. Nyeri yang dirasakan klien hanya di

daerah tenggorokan.

b. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan nyeri saat menelan. Skala nyeri 5 ( rentang 1-

10). Saat menelan klien terlihat meringis menahan nyeri . Klien

mengatakan takut menjalani operasi. Klien mengatakan baru

pertama kali menjalani operasi. Klien terlihat tegang dan

gelisah. Kontak mata klien dengan perawat kurang. Akral teraba

dingin. Tekanan Darah : 100/60 mmHg, Nadi : 84 x/menit,

Pernapasan : 22 x/menit, suhu : 36,4°C. Klien akan dilakukan

tonsilektomi.

1. Pola kebiasaan

a. Nutrisi

pasien dipuasakan sejak jam 24.00 WIB

b. Pola eliminasi

BAK sudah 3 kali, warna kuning jernih bau khas urin (amoniak)

c. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/ minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilisasi di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi ROM √

Keterangan :

0 : mandiri

1 : alat bantu

2 : dibantu orang lain

3 : dibantu orang lain dan alat

4 : tergantung total

d. Pola tidur dan istirahat

Klien mengatakan bahwa tadi malam tidak bias tidur karena

akan menjalani operasi.

e. Pola persepsi diri

Klien mengatakan, setahunya kalau dioperasi itu akan dibius

dan amandelnya akan diambil.

f. Pola peran dan hubungan

Klien sangat dekat dengan keluarga dapat dibuktikan saat klien

akan menjalani operasi, klien diantar oleh keluarga ke ruang

operasi. Keluarga klien juga senantiasa menunggu klien di luar

ruang operasi hingga operasi selesai.

g. Pola manajemen koping stress

Klien mengatakan menyetujui tindakan operasi tanpa paksaan

dari siapapun asalkan sakit yang dirasakan klien bisa sembuh.

h. System nilai dan keyakinan

Klien beragama Islam dan memasrahkan semuanya pada Allah

SWT.

2. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : compos mentis

b. Kulit : kulit tubuhnya berwarna sawo matang

c. Kepala : bentuk mesochepal, rambut hitam,

lurus, tipis dan bersih. Rambut klien tidak berminyak.

d. Mata : tidak ada secret di sudut mata,

konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterik, penglihatan norma

dibuktikan klien masih bisa membaca dan membedakan warna.

e. Telinga : pendengaran normal, bersih, tidak ada

cairan yang keluar, telinga kanan dan kiri simetris

f. Hidung : bersih, tidak terdapat secret

g. Mulut : bersih, tidak ada caries

h. Leher : JVP tidak meningkat, gerakan leher

tidak ada gangguan

i. Dada : ekspansi dada simetris, tidak ada nyeri

tekan

j. Paru-paru : ekspansi paru terlihat jelas

k. Abdomen : datar, simetris, tidak teraba massa,

tidak terdapat nyeri saat dipalpasi, tidak terdapat rasa mual

maupun muntah

l. Genetalia : tidak terpasang kateter

m. Anus dan rectum : tidak terdapat hemoroid

n. Ektrimitas

atas : anggota ekstremitas atas lengkap,

tidak terdapat oedema, terpasang infuse RL 20 tpm di tangan

kiri.

bawah : anggota ekstremitas bawah lengkap,

tidak terdapat oedema, akral teraba dingin, tidak terdapat

penurunan fungsi pergerakan

3. Persiapan operasi

a. Pasien diterima di ruang penerimaan pasien

b. Memastikan bahwa pasien tidak memakai kaca mata,

perhiasan, atau alat-alat yang lain

c. Pasien ditempatkan di atas brankart

d. Rambut pasien ditutup dengan nurse cap

e. Dipasang infuse RL 20 tpm di tangan kiri

f. Membawa pasien ke dalam ruang persiapan operasi

g. Di ruang operasi, pasien diterima oleh dokter dan perawat

anestesi untuk persiapan prosedur anestesi.

Keluhan yang dirasakan klien selama periode pre operasi :

Klien mengatakan meskipun sudah mantap untuk menjalani

operasi namun klien masih merasa takut dan cemas akan

dilakukannya tindakan operasi.

ANALISA DATA PRE OPERASI

DATA MASALAH PENYEBAB

DS :

Klien mengatakan

takut menjalani

operasi.

Klien mengatakan

baru pertama kali

menjalani operasi.

Klien mengatakan

tidak bisa tidur

semalam

DO :

Klien terlihat

tegang dan gelisah.

Kontak mata klien

dengan perawat

kurang

Akral teraba dingin.

Tekanan Darah :

100/60 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Pernapasan :

22 x/menit

Suhu : 36,4°C.

Klien akan

dilakukan

tonsilektomi.

Ansietas Krisis situasional :

tindakan operasi

DS:

Klien mengatakan

nyeri saat menelan.

Klien mengatakan

nyerinya hilang

timbul.

Nyeri yang

dirasakan klien

hanya di daerah

tenggorokan

DO:

Saat menelan klien

terlihat meringis

menahan nyeri .

Skala nyeri 5

(rentang 1-10).

Nyeri (akut) Agen cidera biologi

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional : tindakan operasi

ditandai dengan :

DS :

Klien mengatakan takut menjalani operasi.

Klien mengatakan baru pertama kali menjalani operasi.

Klien mengatakan tidak bisa tidur semalam

DO :

Klien terlihat tegang dan gelisah.

Kontak mata klien dengan perawat kurang

Akral teraba dingin.

Tekanan Darah : 100/60 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Pernapasan :

22 x/menit

Suhu : 36,4°C.

Klien akan dilakukan tonsilektomi.

2. Nyeri (akut) berhubungan dengan agen cedera biologi ditandai

dengan :

DS:

Klien mengatakan nyeri saat menelan.

Klien mengatakan nyerinya hilang timbul.

Nyeri yang dirasakan klien hanya di daerah tenggorokan

DO:

Saat menelan klien terlihat meringis menahan nyeri .

Skala nyeri 5

(rentang 1-10).

B. TAHAP INTRA OPERASI

Data Fokus :

Klien dibius dengan anestesi general. Terdapat luka insisi pada

kelenjar tonsil. Terdapat perdarahan sebanyak kurang lebih 30cc.

Dilakukan huting pada luka pembedahan dengan benang crom

1/0. Klien terpasang infuse RL 20 tpm di tangan kiri. Wajah klien

tampak pucat, ekstremitas tampak pucat, dan teraba dingin mukosa

mulut kering.

BAB IV

TINJAUAN KASUS

ANALISA SINTESA PADA PASIEN Ny “N” DENGAN PENYAKIT

TONSILITIS AKUT  DI RUANG POLIKLINIK THT  RUMAH

SAKIT MUH PALEMBANG TAHUN 2014

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

4.1 Pengkajian Data Dasar dan Fokus

Pengkajian tgl   : 16 Desember 2014            Jam                :11:00 WIB.

Tanggal Berobat : 16 Desember 2014           No. RM        : 02.66.07

 Dx. Masuk        : Tonsilitis Akut

I.         Identitas

Nama                    : Ny “N”         

Umur                    : 20 tahun                   

Agama                  : Islam                        

Pendidikan           : Perguruan tinggi                   

Pekerjaan              : Mahasiswa

Suku/bangsa         : Indonesia

Alamat                 : Jl.Sentosa.Tl.Karet

                               RT.038 RW.011 Kel Sentosa

Jenis Kelamin       : Perempuan

II.      Anamnesa

Keluhan Utama    : Klien mengeluh sakit ketika menelan

Saat Pengkajian    : -       Tonsil terlihat ada pembengkakan dan memerah

-                  Terdapat bercak putih pada tonsil klien

-                  Nafas bau

III.   Data Fokus

Klasifikasi Data

a.                   Data Subjektif

·         Klien mengeluh nyeri tenggorokan

·         Klien mengeluh nyeri saat menelan

·         Klien mengeluh malaise

·         klien mengeluh demam

·         klien mengeluh napsu makan berkurang

·         klien mengeluh susah tidur

·         Klien selalu bertanya – tanya tentang penyakitnya

·         Klien selalu berharap cepat sembuh

b.                  Data Objektif

·         Tonsil tampak merah dan membengkak

          Klien nampak meringis saat menelan

.         Skala Nyeri adalah 7

·         Klien nampak cemas

.          BBS = 45 kg BBSS : 48 kg

.           Suhu badan 38,6◦C

Nadi          : 84 x/menit

Respirasi    : 22x/menit

TD             : 100/60 mmHg

4.2 Etiologi

No Data Penunjang Etiologi Masalah

1. DS :-    Klien mengeluh nyeri

tenggorokan-   Klien mengeluh sakit ketika

menelan-   Klien mengeluh malaise

DO : - Tonsil tampak bengkak dan

Kuman/bakteri↓

Reaksi antigen dan antibodi tubuh

↓Antibodi tubuh tdk dapat melawan antigen kuman

↓Virus/bakteri

Gangguan rasa nyaman nyeri b/d respon inflamasi

memerah  - Wajah klien nampak meringis -   Klien nampak meringis saat

menelan----   Skala Nyeri klien ssat menelan =

7\

menginfeksi tonsil↓

Inflamasi tonsil↓

Nyeri saat menelan

DS :   Klien mengeluh nyeri saat

menelan   Klien mengeluh napsu makannya

berkurangDO :-   BBS    :45kg-   BBSS  : 48 kg

: 84 x/menit: 22x/menit

-  TD    : 100/60 mmHg

Nyeri saat menelan↓

Anorexia↓

Intake tidak adekuat↓

Resiko kurang nutrisi

Resiko ketidaksimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang tidak adekuat

3 DS :    -    Klien mengeluh demam

DO :    -    Suhu badan 38,6 oC

Respon inflamasi↓

Rangsang termoregulasi hipotalamus

↓Suhu tubuh meningkat

↓Hipertermi

Peningkatan suhu tubuh b/d respon inflamas

5.     Diagnose Keperawatan

a.       Gangguan rasa nyaman nyeri b/d respon inflamasi

b.      Resiko ketidaksimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang

tidak adekuat

c.       Peningkatan suhu tubuh b/d respon inflamasi

6.        Perencanaan Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d respon inflamasi

Data subjektif        :   Klien mengeluh nyeri tenggorokan

                                              Klien mengeluh malaise

              Data objektif       :   tonsil tampak bengkak dan

                                              Wajah klien nampak meringis

                                              Kelenjar limfa pada leher membesar

                                              Skala Nyeri : 7

Tujuan                   :     Rasa nyaman nyeri teratasi d/k :

-    Rasa nyeri dibagian tenggorokan berkurang

Intervensi             

1.      Kaji tingkat nyeri dengan mengintruksikan klien untuk menelan air minum

2.      Anjurkan klien melakukan  kompres hangat pada leher

3.      Anjurkan klien untuk berkumur – kumur dengan air hangat setiap jam

4.      Berkolaborasi dengan dokter mengenai pemberian obat golongan antibiotik dan

analgetik

Rasional

1.      Agar dapat mengetahui sejauh mana tingkatan nyeri yang dirasakan oleh klien

sehingga dapat diberikan tindakan selanjutnya secara tepat.

2.      Kompres air hangat dapat mengurangi rasa nyeri dan mengurangi pembesaran

kelenjar limfa.

3.      Berkumur – kumur dapat memberikan rasa nyaman, membunuh mikroorganisme

sekaligus mengurangi bau mulut.

4.      Pemberian obat golongan antibiotik seperti Eritromicin bertujuan melawan

mikroorganisme, sedangkan pemberian analgetik bertujuan untuk mengurangi

rasa nyeri.

2.   Resiko ketidaksimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake

yang tidak adekuat

Data subjektif        :   Klien mengeluh nyeri saat menelan

                                   Klien mengeluh napsu makannya berkurang

Data Objektif        :   BBS : 45 Kg BBSS : 48 kg

Tujuan                   :     -          Pemenuhan kebutuhan nutrisi teratasi d/k ;

-          Keluhan nyeri saat menelan berkurang

-          Napsu makan membaik

-          Porsi makan yang disediakan dihabiskan

Intervensi             

1.      Kaji tingkat pemenuhan kebutuhan nutrisi

2.      Anjurkan kepada keluarga klien agar tidak memberikan makanan  pedas dan

berminyak.

3.      Anjurkan pasien banyak minum dan sari buah yang hangat.

4.      Kolaborasi dengan instalasi gizi untuk memberikan diet makanan cair

Rasional

1.      Pemenuhan kebutuhan nutrisi perlu dikaji untuk mengetahui kebutuhan nutrisi

yang diperlukan oleh tubuh.

2.      Makanan pedas dan berminyak dapat membuat rasa nyeri dan tidak nyaman saat

makan.

3.      Dengan memberikan banyak minum air hangat dan sari buah membantu

memenuhi kebutuhan cairan tubuh dan sari buah merupakan masukan nutrisi

terutama vitamin bagi tubuh.

4.     Kolaborasi dilakukan untuk dapat memenuhi kebutuhan nutrisi yang tepat untuk

klien  yang diperlukan setiap harinya.

3.     Peningkatan suhu tubuh b/d respon inflamasi

Data subjektif        :   Klien mengeluh demam

Data objektif         :     - Suhu badan 38,6 oC

                                                -  Nadi  : 84 x/menit

-  RR    : 22x/menit

-  TD    : 100/60 mmHg

Tujuan                   :   Gangguan pengaturan suhu tubuh teratasi d/k ;

-   Klien tidak mengeluh demam lagi

                                    -  Suhu badan klien menjadi normal 36,5 oC-37 oC

Intervensi

1.      Kaji tingkat demam

2.      Anjurkan kompres hangat pada daerah frontal / dahi

3.      Anjurkan Pasien untuk banyak minum

4.      Anjurkan keluarga klien untuk memakaikan pakaian yang tipis pada klien

5.      Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan obat golongan antipiretik

Rasional

1.      Dengan mengkaji tingkat demam maka akan diketahui seberapa berat infeksi yang

dialami.

2.      Kompres hangat membantu vasodilatasi pembuluh darah dikepala sehingga

mempercepat penguapan panas.

3.      Pakaian tipis membantu proses radiasi pada tubuh secara tidak langsung.

4.      Pemberian obat antipiretik bertujuan untuk menurunkan panas.

BAB V

PENUTUP

A.       Kesimpulan

Setelah penulis melaksanakan Analisa sintesa pada klien Nn”N” dengan

penyakit Tonsilitis di ruangan Poliklinik THT Rumah Sakit Muhammadiyah

Palembang mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi maka penulis

mengambil kesimpulan sebagai berikut :

a.       Pengkajian

Terdapat data senjang masalah keperawatan yang muncul setelah pengkajian dan

analisa data sintesa Antara hasil pengkajian dengan studi pustaka untuk kasus

Tonsilitis

b.      Etiologi

Muncul beberapa etiologi sehingga dapat memunculkan permasalahan yang ada

pada gangguan sistem pernafasan Tonsilitis

B.        Saran-saran

1.      Untuk Rumah Sakit

         Perlu peningkatan mutu pelayanan bagi penderita Tonsilitis Akut dengan sebaik-

baiknya dan meningkatkan dalam hal sarana dan prasarana

2.         Untuk Poliklinik THT

         Dalam perawatan di Poliklinik THT hendaknya memperhatikan teknik septik dan

aseptic serta memberikan promosi kesehatan atau penyuluhan pada klien dan

keluarga agar memahami tindakan keperawatan

3.         Untuk Mahasiswa

      Diharapkkan kepada mahasiswa mampu memberikan asuhahn keperawatan

dengan baik keada pasien dengan pemahaman konsep yang baik.