78diabetes melitus gestasional

8/11/2019 78DIABETES MELITUS GESTASIONAL

1/7

78 DIABETESMELITUS GESTASIONAL

Hermanto Tri Joewono

Pada tahun 1997, Pertemuan PERKENI yang terdiri dari para dokter spesialis

Obstetri Ginekologi, Kesehatan nak dan Penyakit !alam melahirkan suatu konsensus,yaitu Konsensus Pengelolaan !iabetes "elitus Gestasional, yang sayangnya kurang

disebar luaskan kepada anggota Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi #POGI$%

Kontro&ersi dalam pengelolaan !iabetes "elitus Gestasional #!"G$ 'uga dikemukakan

oleh Pro( )%"%*% dam dalam Pertemuan Ilmiah +ahunan Nasional Endokrin tahun 1999di )ogyakarta%

Konsensus mengenai !iabetes "elitus Gestasional tersebut ukup lengkap dan

berman(aat dalam pengelolaan penderita, tetapi sayangnya kurang mempertimbangkanter'adinya perubahan metabolisme karbohidrat selama kehamilan, terutama dalam

menentukan baku penapisan, diagnosis, pengelolaan dan penyulitnya, disamping

klasi(ikasinya%-ntuk itu penulis menyumbangkan pikiran mengenai Konsensus ini berdasarkan

penelitian dan studi literatur dari perspekti O!stetri"#etomaterna$% "udah mudahan

sumbangan pikiran ini dapat dipakai sebagai bahan masukan untuk PERKENI maupun

POGI%

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

!iabetes "elitus Gestasional dide(inisikan sebagai&an&&'an into$eransi &$'kosa!er!a&ai tin&kat (an& m'n)'$ ata' terdia&nosis pertama ka$i saat ke*ami$an% Kata

gestasional 'uga menun'ukkan bah.a kelainan ini diinduksi oleh kehamilan, dan harus

dibedakan dengan .anita menderita diabetes yang hamil, yang disebut sebagai !iabetes"elitus Pragestasional #!iabetes yang mendahului kehamilan$/ Konsensus PERKENI

nampaknya kurang membedakan 0 hal tersebut, disamping menyebut intoleransi

karbohidrat ringan sebagai +oleransi Glukosa +erganggu, sedang yang berat sebagai

!iabetes "elitus, di mana terminologi ini kurang dikenal dalam klasi(ikasi kepustakaanObstetri/ yang ada adalah subklasi(ikasi 1 dan 0% Klasi(ikasi !" Gestasional akan

lebih 'elas dalam tabel berikut yang diambil dari illiams Obstetris edisi terakhir

#1997$%Klasi(ikasi !" Pragestasional yang sering dipakai adalah klasi(ikasi hite yang

menekankan adanya gangguan organ sasaran #end"or&an$ terutama mata, gin'al dan

'antung mempunyai dampak bermakna terhadap keluaran kehamilan%

"embedakan !" yang ter'adi akibat kehamilan dan yang mendahului kehamilanakan berdampak pula pada pembahasan mengenai komplikasinya% Pada !"G (rekuensi

kelainan ba.aan 'anin, kematian 'anin dalam rahim sama dengan populasi hamil normal#hal ini akan dibahas dalam penyulit$%

+abel 1% Klasi(ikasi !iabetes "elitus Gestasional

222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222


2/7

Klas 3aat ter'adi Glukosa Plasma Puasa Glukosa 0 'am PP +erapi

222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

1 4amil 5 16 mg8dl 5 106 mg8dl !iet

0 4amil 16 mg8dl 106 mg8dl Insulin

PATOFISIOLOGI

"etabolisme karbohidrat .anita hamil dan tidak hamil sangat berbeda yang

ditandai dengan adanya hipoglikemia puasa, hiperglikemia postprandial yang meman'ang

dan hiperinsulinisme terutama pada trimester tiga% Gambar diba.ah ini dapat

memper'elas pernyataan diatas% E(ek kehamilan yang memperberat diabetes melitus yangsebelumnya telah diderita ibu hamil, ataupun menimbulkan diabetes gestasional disebut

sebagai e(ek diabetogenik%

Gambar 1% E(ek Kehamilan normal ukup bulan pada glukosa dan insulin plasma

+u'uan mekanisme ini adalah untuk mempertahankan pasokan glukosa

postprandial untuk 'anin% "ekanisme ini 'uga sesuai dengan timbulnya resistensi peri(er

terhadap insulin yang ditandai dengan peningkatan respons insulin terhadap glukosa, baikdalam 'umlah maupun lamanya, adanya pengurangan penggunaan glukosa peri(er dan

adanya penekanan respons glukagon%Penelitian terakhir membuktikan bah.a !"G ter'adi akibat kombinasi resistensi

insulin dan sekresi insulin yang berkurang dengan .aktu paruh insulin yang tidak

berubah% Resistensi insulin ini terutama diakibatkan oleh hormon Kortisol, Progesteron,h:3, Prolaktin dan Estradiol% ;uku illiams Obstetris 1997 masih menyatakan, !a*wa

*'man +$a)enta$ La)to&enyang paling besar pengaruhnya terhadap resistensi insulin%


3/7

+abel 0% Potensi !iabetogenik 4ormon Kehamilan

Hormon Elevasi puncak Potensi diaeto!enik Prolaktin minggu 16 lemah

Estradiol minggu 0< sangat lemah

h:3 minggu 0< sedang

Kortisol minggu 0< sangat kuat

Progesteron minggu =0 Kuat

3ekresi insulin pada kehamilan normal dan !"G meningkat selama kehamilan

dan menapai punaknya pada trimester tiga, tetapi pada !"G 'umlahnya lebih sedikit%

!ibandingkan dengan .anita tidak hamil, punak plasma insulin selama OG++ terapailebih lambat, dan ter'adi perbedaan respon insulin pada (ase 1, selain ditemukannya 'uga

hipertropi, hiperplasia, dan hipersekresi sel ; pankreas%

)uga didapatkan konsentrasi asam lemak bebas, trigliserida dan kholesterol pada.anita hamil puasa yang lebih tinggi yang disebut oleh *reinkel dkk sebagai a))e$erated

star,ation% Rendahnya a'toanti!odi I:, I dan G! menun'ukkan tidak adanya

kerusakan sel ; pankreas oleh autoantibodi, tetapi banyak ahli berpendapat bah.a ibu

hamil dengan !"G nampaknya merupakan (ase a.al proses I!!"%

Perubahan metabolisme karbohidrat ini seharusnya menyebabkan penapisanmaupun diagnosis !"G tidak sama dengan .anita yang tidak hamil%

PENAPISAN DIA"ETES #ELIT$S GESTASIONAL

"eskipun sampai saat ini memang banyak ter'adi perdebatan mengenai penapisan

!"G tetapi yang dian'urkan sampai tahun 1999 ini adalah modi(ikasi kriteria 3ulli&an2"ahan #dua tahap2sering dianggap Go$d Standard-yang dilakukan pada semua .anita

hamil usia 0> 2 0? minggu, satu kali, dengan beban 6 g dan bila glukosa plasma 1 'am

kemudian lebih atau sama dengan 1>6 mg8dl dilan'utkan dengan ++GO 166 mg%

3emua .anita hamil #uni&ersal sreening bukan seleti&e sreening $berarti tanpamelihat adanya (aktor risiko termasuk usia diatas =6 tahun , ri.ayat keluarga diabetes,

pernah melahirkan bayi besar 8 mati 8 aat, obesitas, hipertensi dan glukosuria% ;ila yangdiperiksa hanya yang mempunyai (aktor risiko, hampir 6 @ !"G tidak terdiagnosis%!an dalam kriteria !, yang termasuk indikasi uni&ersal sreening , salah satunya

adalah keturunan sia%

!ilakukan penapisan pada minggu ke 0> 2 0? karena !"G 'arang yang ter'adi minggua.al karena kadar hormon kehamilan menapai punak pada trimester tiga a.al dan

tidak lebih dari 0? minggu supaya sel ; 'anin belum terangsang sehingga hiperinsulin

'anin belum ter'adi%


4/7

Penapisan ini ukup sederhana dengan sensiti&itas dan spesi&itas ukup baik dan

harga yang masih ter'angkau% !ari orkshop yang ke empat 199?,dian'urkan penapisan

pada kun'ungan antenatal pertama dengan membagi ibu hamil men'adi risiko rendah,sedang dan tinggi untuk ter'adinya !"G% Nilai ambang 1>6 mg8dl dapat

mengidenti(ikasi 96 @ kasus !"G dimana 1 @nya harus di OG++% ;ila diturunkan

men'adi 1=6 mg8dl sensiti&itas meningkat dan yang harus di OG++ men'adi 0 @%

DIAGNOSIS DIA"ETES #ELIT$S GESTASIONAL

!iagnosis yang masih sering dipakai adalah modi(ikasi 3ulli&an "ahan denganOG++ beban 166 g bukan 7 g seperti yang dian'urkan untuk .anita tidak hamil

mengingat adanya perubahan hormon selama kehamilan% OG++ disinipun pada .orkshop

terakhir #199?$ tetap memakai beban 166 g dengan !"G dikatakan positi( bila di'umpai

0 angka sama atau lebih% Nilai yang dianggap standar adalah kadar &'$a p'asa ./0m&1d$2 . 3am .4/ m&1d$2 5 3am .60 m&1d$ dan 3am .0 m&1d$% !ua angka ini diambil

lebih berdasarkan timbulnya !" berikutnya dibanding keluaran perinatalnya sehingga

beberapa ahli menyarankan kriteria yang spesi(ik untuk kehamilan dan keluarannya%

"isalnya +allarigo dkk menemukan bah.a ke'adian makrosomia berhubungan dengannilai 0 'am pp% ;ila hasil penapisan 1? mg8dl atau puasa 10< mg8dl diagnosis dapat

langsung dibuat tanpa OG++%

PENATALAKSANAAN DIA"ETES #ELIT$S GESTASIONAL

!iet merupakan dasar penaganan medis !"G% ! mengan'urkan dimulai

dengan 06662066 kalori8 hari #= kal8kg$ dengan 6 2


5/7

Gambar 0% Respons glukosa ibu hamil normal terhadap makanan

Olah raga dalam batas tertentu #senam hamil$ tetap dian'urkan sebagai a'u&an

yang mempermudah pengendalian kadar gulanya%

O!at Antidia!etes Ora$ tidak dian3'rkan karena dapat me$ewati p$asenta dandapat meran&san& pankreas 3anin se*in&&a menam!a* kem'n&kinan makrosomia %

Penelitian !r% :oetAee yang disitir Pro( dam berlangsung tahun 1977 2 19?? tetapi

.orkshop tahun 9? tetap tidak merekomendasikan O! karena sebab diatas% !ari segi Obstetris , pemakaian skor *ungsi !inamik )anin Plasenta hanya akan dapat

dilakukan di R3 besar dengan (asilitas -3G dengan !opller Belosimetry, sehingga kalau

boleh kami usulkan adalah dimulai dengan yang sederhana yaitu menghitung gerak 'aninsampai modi(ikasi skor dari "anning yang dapat dilakukan dengan memakai -3G

standar% Pemantauan kese'ahteraan 'anin ini dimulai minggu ke =0 % Pada -3G perkiraanberat 'anin lebih diutamakan dari pada penarian Kelainan ;a.aan )anin karena ke'adianmakrosomia 'auh lebih sering dibanding angka K;)

+erminasi kehamilan dilakukan atas indikasi ibu #gula darah sulit dikendalikan,timbul

komplikasi lain$, 'anin #kese'ahteraan 'anin menurun atau taksiran berat 'anin lebih dari >

kg$ atau indikasi .aktu 9: 8 min&&'$% 3: dilakukan atas indikasi obstetris danmenyusui tetap dian'urkan pada ibu ibu dengan !"G%

+indak lan'ut pasa salin merupakan hal yang sangat penting karena e(ek 'angkapan'ang !"G yaitu timbulnya diabetes nyata dengan melakukan OG++ 7 g < minggu

pasa salin% !ikatakan sebagai Gangguan +oleransi Glukosa bila kadar glukosa plasma

lebih atau sama dengan 116 mg8dl dan kurang dari 10< mg8dl dan 0 'am pp lebih atausama dengan 1>6 mg8dl dan kurang dari 066 mg8dl% !ikatakan !iabetes bila lebih atau

sama dengan 10< mg8dl dan lebih atau sama dengan 066 mg8dl% ADA ta*'n .448

merekomendasikan kriteria baru yang lebih men(eder*anakan kriteria lama dengan

hanya 1 C pemeriksaan tanpa tahapan penapisan dan diagnosis% ;ila ditemukan kelainanharus segera diterapi termasuk edukasi penderita% Pada bayi dan anak anak 'uga harus

dilakukan pemantauan akan tanda tanda obsitas dan atau ganguan toleransi glukosa


6/7

PEN%$LIT DIA"ETES #ELIT$S GESTASIONAL

;e$ainan Bawaan Janin 9;BJ- tidak menin&kat pada DMG, K;) meningkat pada

!" Pragestasional karena kadar gula darah yang tinggi perikonsepsi dapat berpengaruhterhadap organ 'anin yang sedang tumbuh yang oleh *reinkel disebut sebagai 'e$

mediated terato&enesis%%

Kematian 'anin yang tiba tiba pada sekitar => 2=< minggu kehamilan #uneCplained*etal !emise$ lebih sering ter'adi pada !" Pragestasional tidak pada !"G tanpa

penyulit #preeklamsia$ atau subklas 0% -neCplained *etal !emise8!eath ini

diperkirakan akibat kegagalan transport oksigen yang disebabkan edema &illi yangdiinduksi tekanan osmotik yang tinggi dari hiperglikemia% #osmoti)a$$( ind')ed ,i$$o's

edema-dan memang lebih sering ter'adi pada yang makrosomia dan hidramnion%

Pertumbuhan )anin +erhambat 'uga 'arang ter'adi pada !"G keuali dengan

penyulit atau diet yang terlalu ketat karena tidak ter'adi kelainan &askuler pada !"G Penyulit yang ter'adi pada !"G dapat dibagi men'adi 0 yaitu 'angka pendek yaitu

makrosomia dengan segala akibatnya pada ibu dan 'anin 8 anak #3: meningkat, trauma

persalinan, hipoglikemia, hipokalsemia, polisitemia dan 'aundie$ serta 'angka pan'ang

yaitu timbulnya !" menetap dan obesitas pada ibu maupun anak beberapa tahunkemudian% Kepustakaan terakhir 'uga menyebut adanya peningkatan ke'adian

preeklamsia yang pada kepustakaan lama merupakan penyulit !" Pragestasional karenaadanya kelainan &askuler%

"akrosomia di sini beriri khas yaitu deposisi lemak banyak di bahu dan badan

sehingga memudahkan ter'adinya distosia bahu% "akrosomia diakibatkan hiperinsulin'anin 2 akibat hiperglikemia ibu 2 yang pada gilirannya berakibat pertumbuhan somatik

yang berlebihan% ;anyak bukti yang menyatakan bah.a insulin dan insulin2like gro.th

(ators #IG* 2I dan II$ merupakan (aktor pertumbuhan 'anin dengan merangsang

di(erensiasi dan di&isi sel%

PEN$T$P

+elah dibahas !iabetes "elitus Gestasional terutama dari perspekti( *eto"aternal dalam rangka penyempurnaan terhadap Konsensuus dari PERKENI 1997%

Pada dasarnya diusulkanD

1% danya pembedaan antara !" Gestasional dan Pragestasional0% Penapisan dan diagnosis !iabetes "elitus Gestasional dibedakan dari .anita tidak

hamil, karena pada .anita hamil terdapat perubahan metabolisme glukosa, utamanya

adanya hipoglikemia puasa, hiperglikemia yang meman'ang postprandial dan

hiperinsulinisme, serta perubahan respons insulin terhadap rangsangan glukosa%=% +etap dipakainya modi(ikasi kriteria 3ulli&an2"ahan dalam penapisan dan diagnosis

!"G

>% danya konsensus yang didasari kepustakaan terakhir dalam pembahasan mengenai'enis penyulit, sasaran kadar gula, dan pemakaian Obat ntidiabetes Oral%

KEP$STAKAAN

1% dam )"*% ;eberapa Ketidaksepakatan pada !iabetes "elitus Gestasional% !alam sdie

44, iyono P% #eds$% Naskah engkap Pertemuan Ilmiah +ahunan Nasional Endokrin,

)ogyakarta 1999%


7/7

0% merian !iabetes ssoiation% :linial Pratie Reommendations 1999% Gestational

!iabetes "elitus% !iabetes :are &ol 00#3uppl% 1$% httpD88 ... %diabetes%org8

diabetesare8 supplement199837>

=% :arr !;, Gabbe 3% Gestational !iabetes D !etetion, "anagement, and Impliations%

:linial !iabetes%199?/1

78diabetes melitus gestasional

Documents