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Deuxième conférence nationale médicale inter-fédérale CNOSF

Paris, les 25 et 26 novembre 2005 41

3ème Table ronde

Intervenants

Mr François CARRE : Professeur des Universités, praticien hospitalier, Service exploration fonctionnelle-cardiologie et médecine du sport-CHU Pontchaillou de Rennes

« Pourquoi un bilan cardiovasculaire chez le sportif ? »

Mr Richard BRION : Médecin Général-Hôpital d’instruction des armées Desgenettes de Lyon

« Les pièges de l’électrocardiogramme chez le sportif »

Mr Dany-Michel MARCADET : Docteur en cardiologie du sport-Hôpital Américain-Clinique Bizet de Paris

« L’apport de l’épreuve d’effort cardiologique chez le sportif »



Le suivi cardiovasculaire

1ère intervention

François CARRE : Pourquoi un bilan cardiovasculaire chez le sportif ?

Après avoir rappelé l’importance du bilan cardiovasculaire chez le sportif, il conviendra de s’interroger sur le contenu du bilan en lui-même.

Les raisons du bilan cardiovasculaire

Trois raisons justifient le bilan cardiovasculaire chez le sportif.

Premièrement, l’exercice physique est une contrainte majeure pour le système cardiovasculaire : la fréquence cardiaque est multipliée par trois, le débit cardiaque par cinq et la pression artérielle systolique par deux. Autrement dit, la quantité d’oxygène demandée par le myocarde est multipliée par dix pendant l’effort. En outre, l’exercice physique entraîne une augmentation du tonus sympathique, des catécholamines et du potassium ainsi qu’une acidose et une déshydratation. Ainsi, le risque de l’exercice est confirmé par le fait que le risque d’infarctus du myocarde lors d’un exercice physique intense est multiplié par 107 chez le sédentaire. Il est cependant très nettement diminué chez le sujet entraîné ce qui confirme les effets bénéfiques de la pratique d’une activité physique modérée et régulière.

Deuxièmement, la pathologie cardiovasculaire est la première cause de contre-indication à la pratique sportive. Une étude italienne de Corrado en 1998 a montré qu’elle intervient dans 58,7 % des cas.

Troisièmement, 90 % des morts subites ont une cause cardiovasculaire, généralement une arythmie cardiaque. Il faut noter que toute mort subite révèle une pathologie cardiaque ignorée. Le rôle du médecin est donc de détecter le foyer arythmogène qui conduit à la mort en cas de modification de l’environnement.

Le bilan cardiovasculaire

Cinq types d’examens peuvent être mis en œuvre : l’interrogatoire, l’examen physique, l’électrocardiogramme 12 dérivations, l’échocardiogramme et l’épreuve d‘effort. Le choix doit se faire en fonction de leur intérêt, de la faisabilité, du nombre de faux positifs, du rapport coût/efficacité, des implications légales et de la taille de la population.

Aux États-Unis, les autorités recommandent un examen tous les deux ans par un praticien formé. L’examen consiste en un interrogatoire aidé d’un questionnaire et un examen physique. L’épreuve



d’effort est ciblée et concerne les hommes de plus de quarante ans et les femmes de plus de cinquante ans.

En Italie, la loi impose que toute personne demandant une licence doit subir un examen annuel par un médecin du sport. L’examen consiste en un interrogatoire, un examen physique, un électrocardiogramme de repos et une épreuve d’effort sous maximale (Montoye test sur tabouret). Sur 33 735 sujets, 33 114 ont été déclarés aptes, soit 98 %.

Ces études ont montré que la cardiomyopathie hypertrophique intervenait dans 26 % des cas de mort subite aux États-Unis et dans 2 % des cas en Italie. Cette situation montre que le protocole italien permet de détecter la cardiomyopathie hypertrophique en amont.

En France, la loi distingue les sportifs de haut niveau de performance, les sportifs de haut niveau d’entraînement et les sportifs de loisir. Les premiers doivent bénéficier d’un suivi médical défini par arrêté ministériel ou par un règlement spécifique à la ligue professionnelle concernée. Les autres ne doivent faire qu’une visite annuelle de non-contre-indication, dont le contenu est libre.

Les recommandations européennes

En mars 2005, le groupe européen a proposé un bilan de non-contre-indication à la compétition sportive pour les compétiteurs de 12 à 35 ans. Il comprend un bilan médical, une étude des antécédents familiaux et personnels, une étude des signes fonctionnels, un examen physique (notamment l’examen de la symétrie entre les pouls radiaux et fémoraux) et un électrocardiogramme de repos 12 dérivations à répéter tous les deux ans. En cas d’anomalie, des examens complémentaires sont prescrits.

Compétiteurs

entre 12 et 35 ans

Bilan médical Antécédents familiaux et personnels (tableau 1)

Signes fonctionnels (tableau 2)Examen physique (tableau 3)

ECG de repos 12 dérivations à répéter tous les 2 ans

Normal

Pas de contre-indication à la compétition

Anormal

Examens complémentaires ciblés Cœur « sain »

Pathologie cardiovasculaire

Attitude adaptée aux recommandationsCorrado D. et al Eur Heart J 2005; 26 : 426-430

Bilan de non contre-indication à la compétition sportive



L’électrocardiogramme est important, car il permet de détecter de nombreuses anomalies pour un coût relativement faible. Il faut cependant prendre en compte la particularité du cœur d’athlète. En outre, le médecin doit être suffisamment formé à la lecture de l’ECG.

Concernant l’épreuve d’effort, une étude a montré qu’il fallait explorer 200 000 jeunes pour détecter 1 000 pathologies et sauver une vie. En revanche, explorer 1 000 sujets de plus de 35 ans suffit pour repérer 100 pathologies et sauver une vie. Il faut donc cibler les épreuves d’effort. Il faut noter que ces épreuves qui doivent être réellement maximales permettent de détecter d’autres risques (capacité physique, arythmie), mais que les faux positifs sont nombreux chez le sportif (10 %) et que ces épreuves peuvent être faussement rassurantes. En effet, une épreuve d‘effort n’est jamais une « assurance tout risque ». Cet examen détecte mal le risque d’accident coronaire aigu. Le praticien doit donc toujours insister pour que le sportif soit à l’écoute des ses symptômes.

Enfin, l’échocardiogramme de repos est nécessaire uniquement à visée diagnostic et non pour suivre l’entraînement. Il peut être fait en cours d’effort lorsque l’indication est posée. Cet examen est très fiable, cependant chez le sportif le diagnostic différentiel entre « cœur d’athlète » et pathologie n’est pas toujours simple ; Une bonne expérience de l’échographiste dans ce domaine est donc nécessaire.

En conclusion, la survenue d’un accident cardiovasculaire sur le terrain renvoie à une prévention insuffisante, puisqu’elle n’a pas permis de repérer le problème cardiaque. Le bilan cardiovasculaire est donc important dans le bilan du sportif. Il repose surtout sur l’interrogatoire, sur l’examen physique et sur l’ECG de repos. Les autres examens doivent être ciblés. Il faut parfois prendre des avis collégiaux. Le doute est inacceptable, mais le risque zéro est impossible

2ème intervention

Richard BRION : Les pièges de l’électrocardiogramme chez le sportif

Trois éléments essentiels doivent être retenus :

- l’ECG des sportifs est le plus souvent normal (5 à 15 % de tracés avec atypies), - l’entraînement intense peut modifier l’ECG et parfois simuler des aspects pathologiques, - l’ECG est un excellent moyen de dépistage des cardiopathies de l’adulte jeune (60 % des

pathologies entraînant une mort subite chez l’adulte jeune peuvent modifier l’ECG).

Les limites du « normal »

La détection d’une atypie de l’ECG chez un sportif doit conduire à se poser cette question : l’atypie peut-elle être attribuée d’emblée à l’entraînement ? Si c’est le cas, il n’y a pas d’obligation de contrôles complémentaires. Sinon, l’atypie doit être considérée comme pathologique jusqu’à la preuve du contraire.



En effet l’ECG normal d’un sportif peut comporter des particularités pouvant d’emblée être attribuées à l’entraînement : une fréquence cardiaque basse (parfois inférieure à 50 battements par minute) mais qui s’adapte à l’effort, un aspect de bloc de branche droit incomplet et un aspect dit de « repolarisation précoce » (sus-décalage du point J avec ST ascendant), qui s’atténue à l’effort. La repolarisation précoce des sportifs peut parfois prendre des aspects préoccupants, en particulier chez les sujets d’origine africaine.

R. Brion / Hôpital Desgenettes Lyon

1) Quel ECG considérer comme normal chez un sportif ?

FC = 50 bpm

BAV 1 ou 2 (LW)

repolarisation précoce

BBDI en V1S’adapteà l’effort

Disparaît à l’effort

S’atténue à l’effort

Aspects suspects

La repolarisation

Les ondes T négatives en dehors de D3, VR et V1 et les sous-décalages de ST supérieurs à un millimètre sont suspects. Les anomalies de repolarisation précordiales droites feront suspecter l’existence d’une dysplasie arythmogène du VD. Les anomalies diffuses de la repolarisation ou localisées en zone précordiale gauche feront évoquer une cardiomyopathie et en particulier une cardiomyopathie hypertrophique (CMH).


Anomalies de repolarisation en précordiales droites

Cycliste de haut niveau (tour de France)




Anomalies de la repolarisation en précordiales gauches ou diffuses

Sujetjeune : cardiomyopathie hypertrophique ?


Cardiomyopathie hypertrophique

cœurnormal

CMH

Notons bien que tous ces aspects peuvent exister chez certains sportifs sains, mais que dans tous les cas leur constatation nécessite un bilan cardiologique.

Un QTc long supérieur à 470 millisecondes doit toujours être considéré comme pathologique et il faut en rechercher la cause (anomalie ionique, prise de médicaments, anomalie génétique…)

Le QRS

Un élargissement anormal de plus de 0,12 seconde de QRS ne peut pas être expliqué par l’entraînement (Blocs de branches complets, préexcitation ventriculaire, syndrôme de Brugada à ne pas confondre avec une repolarisation précoce…).


Anomalies de QRS : jeune sportif asymptomatique

Aspect QS en D2 D3 VF = ondes q de pseudo nécrose diagnostic: CMH


Anomalies de QRS

Préexcitation ventriculaire : WPW




Anomalies de QRS : Syndrome de Brugada


Différencier Repolarisation précoce - Brugada

Repolarisation précoce

Brugada

Les aspects électriques de nécrose (ondes q, aspects QS) ne peuvent jamais être considérés comme normaux et doivent faire suspecter une CMH chez les sujets jeunes, une coronaropathie après 40 ans.

3ème intervention

Dany-Michel MARCADET : L'apport de l'épreuve d'effort cardiologique chez le sportif

L’épreuve d’effort a deux objectifs : dépister une éventuelle cardiopathie (ECG d’effort) ; quantifier les capacités d’endurance (VO2). Des protocoles particuliers doivent être utilisés pour le sportif et l’interprétation des résultats doit prendre en compte certains éléments.



Le choix du protocole

Il faut rappeler l’importance de l’examen de repos, qui permet d’éliminer les contre-indications.

L’ergomètre doit être choisi en fonction du sport pratiqué (tapis, vélo, cyclorameur…). Le tapis doit être suffisamment rapide (25 kilomètres par heure). Le vélo doit permettre une puissance supérieure à 400 watts et être suffisamment rigide.

Le protocole doit reproduire les conditions de terrain. Il faut obtenir la VO2 maximale en 10 à 15 minutes, sinon les résultats seront difficiles à interpréter. La charge doit être progressive pour déterminer les seuils ventilatoires. Il est toujours possible d’augmenter ou de diminuer la charge pour l’adapter au sportif. L’échauffement est indispensable.

Concernant les critères d’arrêt, il faut noter que les sportifs ne s’arrêtent pas d’eux-mêmes, contrairement aux sédentaires. L’arrêt par épuisement et la FMT sont peu utilisés. Il faut se baser sur plusieurs critères, notamment le critère visuel et un QR supérieur à 1,1. L’arrêt doit être progressif pour éviter les malaises, sauf exception, notamment pour détecter une insuffisance coronarienne.

Epreuve d’effort chez le sportif

Le but de l’épreuve d’effort

Le but de l’épreuve d’effort chez le sportif est de réaliser un diagnostic ou d’évaluer la capacité.

Le test diagnostic vise à reproduire les symptômes. L’interrogatoire doit donc être effectué correctement, car le sportif se plaint peu et n’évoque pas ses symptômes. Le test vise également à dépister une insuffisance coronarienne, notamment après 35 ans. Il met en évidence les troubles du rythme ou de la conduction et des anomalies du profil tensionnel. Les critères de positivité sont les critères classiques. Il faut noter qu’un sportif peut être coronarien. Enfin, le test diagnostic peut mettre en évidence le comportement à l’effort d’autres pathologies telles que le WPW, le syndrome de Brugada ou le QT long.



Par ailleurs, l’épreuve d’effort permet d’évaluer les capacités. Il est indispensable de mesurer les gaz expirés et notamment la VO2 maximale et les seuils ventilatoires. Il faut également mesurer la cinétique des lactates à l’effort, qui permet d’évaluer la capacité d’endurance et les niveaux d’entraînement.

En conclusion, l’épreuve d’effort a deux objectifs : déterminer la VO2 max et les seuils ventilatoires, pour adapter l’entraînement et orienter le sportif ; dépister des anomalies cardio-vasculaires à l’effort, notamment une ischémie myocardique après 35 ans.

Questions-Réponses avec l’amphithéâtre

Éric JOUSSELIN

Pendant longtemps, à l’INSEP, l’épreuve d’effort était réalisée à la fois pour détecter des problèmes cardiologiques et pour déterminer les paramètres d’entraînement. La loi oblige désormais à dissocier les deux objectifs. De ce fait, nous ne réalisons plus que 200 épreuves d’effort métaboliques par an, contre 600 auparavant, car les sportifs et les entraîneurs n’en voient pas l’intérêt. Ne serait-il pas possible de grouper l’ensemble des tests dans une seule épreuve d’effort dès lors qu’une épreuve d’effort cardiologique et une épreuve d’effort métabolique auront été réalisées séparément la première fois ?

François CARRÉ

La loi précise clairement que l’épreuve d’effort à visée cardiologique doit être réalisée par un médecin tous les quatre ans, après l’ensemble des autres examens cardiologiques. Comme ces derniers éliminent les risques, il est possible de réaliser l’épreuve d’effort avec les deux objectifs évoqués dans la question et donc de la coupler avec une analyse des échanges gazeux.

Richard BRION

La Commission qui a réfléchi sur le décret avait pour objectif d’obliger les sportifs à réaliser au moins une épreuve d’effort à visée cardiologique tous les 4 ans, mais il est parfaitement licite de coupler les deux objectifs (cardiologique et de détermination des paramètres d’entraînement) au cours de la même épreuve d’effort dès lors que l’examen répond aux règles qu’exige une épreuve d’effort cardiologique.



Yannick GUEZENNEC médecin PDMS Marcoussis

Quelles sont les limites de la normalité ? Il faut noter que cette normalité varie en fonction du sport pratiqué. En outre, les études publiées se fondent souvent sur des séries courtes (moins de 200 cas). Cette situation est liée au fait que les électrocardiogrammes ne sont pas colligés dans une base de données unique. Il faudrait établir une telle base pour les 14 000 échocardiogrammes réalisés chaque année en France.

François CARRÉ

Dans quelques années, nous pourrons publier les normes des sportifs français en fonction des sports et de l’origine ethnique, autre facteur de variation probable. Il faut noter cependant que les nouveaux appareils d’imagerie ne donnent pas les mêmes résultats que les anciens, sur lesquels sont basées les normes. Les médecins doivent donc faire les tests sur les anciens appareils. Par ailleurs, les cardiologues doivent être suffisamment formés à la cardiologie du sport. Enfin, en cas de doute, le médecin de la commission médicale peut demander une étude collégiale des résultats.

Richard BRION

La qualité des échographies dépend de la technique de l’échographiste, des difficultés rencontrées. L’échocardiographie d’un sportif peut être difficile à interpréter. Une banque de données d’images numérisées risque de ne pas être fiable car on ne pourra pas vérifier la précision des incidences.

Dany-Michel MARCADET

Il faut discuter avec d’autres praticiens si l’on a le moindre doute.

Yannick GUEZENNEC

Chez les sportifs, de nombreux troubles du rythme sont des expressions de canalopathies, dont une partie est transmissible familialement. Or l’interrogatoire du sportif ne permet pas de dépister le patrimoine familial, ce qui pose problème.

François CARRÉ

Les canalopathies sont toujours une contre-indication à la pratique sportive. Il n’est pas possible de toutes les détecter. Cela conduit parfois à interdire le sport à des sujets qui ont une cardiomyopathie hypertrophique, mais qui n’ont aucun risque. Il s’agit de l’application du principe de précaution. Il en est de même pour les sujets présentant le syndrome de Brugada, qui n’ont pourtant jamais de troubles du rythme à l’effort.

L’interrogatoire écrit est utile dans ce cadre. Les questions sont toujours posées de la même façon, ce qui facilite l’interprétation.



Yannick GUEZENNEC

L’interrogatoire pourrait être un auto interrogatoire certifié par le sujet, pour des raisons légales.

Guy LAPORTE médecin fédéral FF Pelote Basque

Faut-il dire « la VO2 max » ou « le VO2 max » ?

François CARRÉ

« La Vo2 max » correspond à la consommation maximale d’oxygène et « le VO2 max » correspond au débit maximal d’oxygène. Les cardiologues utilisent le premier terme et les physiologistes le second.

Docteur BELIN médecin MLAD de la région Centre

Quelle est la différence entre un cœur de sportif et un cœur d’athlète ?

François CARRÉ

Le cœur de sportif n’existe pas. Le cœur d’athlète est le cœur d’un sujet faisant plus de huit à dix heures de sport par semaine.

François BELIN

Quels examens complémentaires faut-il demander pour un sujet de 35 ans qui désire un certificat de non-contre-indication ?

François CARRÉ

Si le sujet n’a pas arrêté le sport et qu’il ne présente pas de facteurs de risque cardiovasculaire, un examen clinique classique suffit. S’il veut reprendre le sport de façon intense, c’est-à-dire au-dessus du seuil ventilatoire, une épreuve d’effort est recommandée, celle-ci étant remboursée par la Sécurité sociale. Il faut ajouter cinq à dix ans pour les femmes. Par ailleurs, il faut noter que le Ruffier-Dixon ne sert à rien : il ne permet pas de connaître le métabolisme aérobie et il est faussement rassurant. De nombreux sportifs faisant des extrasystoles n’ont pas été détectés sous prétexte que le Ruffier-Dixon était normal. Ce test doit seulement être effectué par le sportif pour surveiller sa forme. Le test du tabouret est plus intéressant. Il faut cependant noter qu’en Italie, le STT est réalisé avec un électrocardiogramme.



Jean-Michel SERRA médecin Pôle France Athlétisme Provence

À partir de quel âge peut-on réaliser des ECG avec une bonne probabilité de détecter des anomalies sans se tromper ?

Richard BRION

Il existe des ondes T négatives physiologiques en précordiales droites jusqu’à l’adolescence qui ne correspondent pas à un risque particulier. Les critères ECG de normalité de l’adulte sont donc à adapter chez les sujets prépubères. Par ailleurs, les cardiomyopathies hypertrophiques peuvent se révéler après vingt ans.

Patrick MILLOT médecin directeur du Centre médico sportif de Charleville-Mézières

Comment peut-on effectuer un électrocardiogramme 12 dérivations jusqu’au bout pour les épreuves d’efforts sur tapis ?

Dany-Michel MARCADET

Il faut acheter de bonnes électrodes. Sinon, il faut préparer la peau en la grattant avec du papier de verre fin, sans utiliser d’alcool. Une bande peut aussi être collée pour maintenir les électrodes.

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