256 mdct: imagerie des pontages coronariens et des...
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Angiographie des
pontages coronariens
et de leurs
complications tardives en
tomodensitométrie
256 coupes. N. Rau (1), Ph. Rau (1), A. Chin (1), Y. Provost (1), P. Parent (1),
N. Noiseux (2,3), C. Chartrand-Lefebvre (1,3).
CHUM- Centre Hospitalier Universitaire de Montréal (Canada):
Département de Radiologie (1), Département de Chirurgie
Cardiaque (2) et Centre de recherche (3).
Plan de la présentation
Titre
Plan de la présentation
Introduction
Coronarographie
Technique CT et protocole CHUM CT scan Philips 256 coupes pour
l’évaluation des pontages coronariens
Reconstructions 3D des images acquises: VR3D, MIP et CPR
Artéfacts
Types de pontages
- Artère mammaire interne gauche ou droite, double pontage mammaire
interne
- Veines saphènes, interne ou externe
- Pontages séquentiels et composite, dont un pontage composite
particulier réalisé dans notre institution: “le pont veineux”
Complications: mention dans le texte des complications précoces et
illustrations des complications tardives:
- thrombose
- sténose
- occlusion
- anévrisme
Conclusion
Références
QCM
Fellowship en imagerie thoracique et cardiaque au Centre Hospitalier
Universitaire de Montréal (CHUM), Canada
Réponses du QCM
Introduction
La maladie cardiaque ischémique reste à l’heure actuelle un problème de santé
majeur dans le monde avec des taux de morbidité et mortalité élevés (1).
La formation de plaques athéromateuses au sein des vaisseaux coronaires est
responsable du rétrécissement de leur lumière, entrainant une réduction de
l’apport sanguin et l’infarcissement du myocarde.
En condition d’urgence, le traitement de choix reste l’angioplastie par ballonnet
avec éventuellement la mise en place de stents intra-luminaux.
En cas d’angor stable, le choix de traitement est en général plus vaste, dépendant
de nombreux facteurs, dont la sévérité de la maladie, càd le nombre de vaisseaux
natifs touchés et de l’emplacement des lésions. L’état général du patient est
également à prendre en compte.
Les différentes possibilités de traitement comportent le traitement médical et les
techniques de revascularisation: l’angioplastie par ballonnet +/- stenting et la
chirurgie par pontage coronarien.
De cette dernière, bénéficient en général les patients à haut risque, souffrant de
sténoses sévères et complexes, de plus de 50% et touchant en principe le tronc
commun ou la région proximale de l’artère interventriculaire antérieure (IVA) (2).
Néanmoins, il s’agit d’une chirurgie à haut risque, qui s’effectue ou non à cœur
battant, càd à l’aide ou non de la circulation extra-corporelle. Le taux de
complications est de l’ordre de 2 à 5 % (3).
Des techniques moins invasives se sont développées simultanément à l’essort de
l’imagerie cardiaque en coupe, permettant une approche chirurgicale moins
risquée. Couplées à une meilleure connaissance de l’anatomie coronarienne
fournie par la tomodensitométrie multibarette, on note une amélioration des
résultats chirurgicaux.
Coronarographie conventionnelle
Il s’agit actuellement de l’examen de choix pour diagnostiquer des atteintes des
vaisseaux coronaires natifs et évaluer des pontages coronariens à la recherche de
complications. Cela reste également l’examen le plus pratiqué (4). Cette technique
invasive éprouvée compte des avantages indéniables par rapport à l’imagerie
tomodensitométrique, notamment, la possibilité en cours d’examen diagnostic
d’effectuer un geste interventionnel.
Néanmoins, les performances diagnostiques de la tomodensitométrie avec
angiographie des vaisseaux coronaires se sont montrées aussi bonnes voire
meilleures que l’angiographie conventionnelle avec l’avantage non négligeable
d’être une technique non invasive, sachant qu’un bon nombre de ces interventions
s’effectuent à but diagnostic sans geste interventionnel simultané.
En situation stable, le coroscanner permet donc une excellente appréciation de
l’anatomie des vaisseaux natifs et de la présence de sténoses ou occlusions. Une
meilleure sélection des patients pouvant bénéficier d’une revascularisation et une
meilleure planification de l’intervention chirurgicale sont ainsi assurées, avec au
long terme, de meilleurs taux de perméabilité des pontages coronaires et de survie
des patients (5).
La tomodensitométrie multibarrette a révolutionné de nombreux champs de la
radiologie, en particulier celui de l’imagerie cardiaque.
Depuis l’avènement de détecteurs plus larges et une meilleure couverture dans
l’axe z, le cœur peut être imagé en seulement quelques secondes.
Un facteur limitant de poids est néanmoins la dose d’irradiation administrée au
patient. Elle peut être diminuée de plusieurs façons, en ajustant les paramètres
techniques du CT, comme le kilovoltage, les milliampères mais surtout en
réalisant un couplage à l’ECG. L’utilisation de nouvelles techniques de
reconstruction itérative des images permet également une certaine réduction de la
dose.
Le couplage à l’ECG peut s’effectuer de 2 manières:
- prospective
ou
- rétrospective
Technique CT
En mode prospectif, les images sont
acquises à environ 70% de l’intervalle R-
R du cycle cardiaque, en diastole, période
démontrant le moins de mouvements
cardiaques. Un premier bloc d’images est
acquis, la table se déplace puis un second
bloc d’images est obtenu à un niveau
différent. En général, 2 à 3 blocs sont
nécessaires pour l’évaluation des artères
coronaires et 4 à 5 pour les pontages
coronariens suivant leur origine.
Figure 1. Tracé d’ECG avec
couplage prospectif.
Le CT scan est en fonction dans
les zones correspondant aux
boites rouges (70%-83% de
l’intervalle RR ). Entre les 2
blocs (trait vert), l’irradiation est
interrompue, seule la table se
déplace.
Reproduit avec l’autorisation de Philips
Healthcare Canada.
Comparé au mode rétrospectif (où l’irradiation s’effectue tout au long du cycle
cardiaque), le mode prospectif est plus sensible aux artéfacts de mouvements et
les possibilités de reconstructions sont moindres. L’ajout de 5-10 % de temps
d’acquisition supplémentaire peut s’avérer bénéfique permettant ainsi plus
d’options de reconstructions.
Un autre inconvénient majeur de cette technique est l’impossibilité de réaliser des
mesures fonctionnelles, comme par exemple de déterminer la fraction d’éjection.
D’autres moyens existent pour diminuer la dose d’irradiation administrée aux
patients. De nouveaux algorithmes mathématiques de reconstruction itérative des
images ont été développés (ASIR pour adaptive statistical iterative
reconstructions) permettant de diminuer les paramètres d’acquisition du tube (kV,
mAs) sans pour autant augmenter le rapport signal sur bruit de l’image et ainsi
conserver une qualité d’image diagnostic acceptable avec une diminution de la
dose d’irradiation générée (6).
CHUM - Protocole d’acquisition des images
pour l’évaluation des PAC
Comme toute imagerie, l’angiographie des PAC par tomodensitométrie nécessite
d’être expliquée au patient afin d’obtenir sa collaboration et de réaliser des images
de qualité.
Dans notre institution, l’examen est pratiqué sur un appareillage Philips 256
coupes, couplé prospectivement à l’ECG du patient.
En cas de rythme cardiaque supérieur à 60 battements par minute, 50 à 100mg de
Métoprolol per os est administré. S’associe la prise de 0,4 mg de Nitroglycérine en
spray en début d’examen afin d’obtenir une dilatation des vaisseaux coronaires et
ainsi une meilleure visualisation des artères les plus périphériques.
Une injection adéquate de produit de contraste est aussi fondamentale pour
l’obtention d’images diagnostic que la réalisation d’un examen de bonne qualité
avec des paramètres d’acquisition réalisant une irradiation raisonnable.
Le contraste injecté est repéré par bolus tracking au moyen d’un ROI positionné
dans l’aorte thoracique descendante. Le seuil de densité de contraste à obtenir
pour déclencher l’appareil est de 150 UH.
Paramètres CT
kV 120-140 selon la
morphologie du
patient, associé à iDose.
mAs 320 max.
FOV (mm) 250
Rotation de la gantry (ms) 270
Epaisseur de coupe (mm) 0.8
Intervalle entre les coupes
(mm) 0.4
Tableau 1. Paramètres d’acquisition
prospective des images tomodensitométriques
pour l’évaluation des pontages coronariens.
- 80ml Iopamidol 370 mg/ml à 5
ml/sec
- 55ml d’un mélange 60%
Iopamidol 370 mg/ml-40% NaCl à
5 ml/sec
- 40ml NaCl à 5 ml/sec
Protocole d’injection
Figure 2. Angiographie
tomodensitométrique des artères
coronaires natives (coupe axiale)
démontrant sur l’IVA proximale une
sténose sévère . Aorte thoracique
ascendante (AA), artère pulmonaire (AP).
L’analyse des vaisseaux coronariens et des
pontages s’effectue en combinant
plusieurs modalités de reconstructions
permettant ainsi une meilleure
appréciation de la présence ou non de
sténoses et leur évaluation. Un
pourcentage de rétrécissement est
généralement déterminé visuellement.
Les coupes axiales sont en général
utilisées pour le repérage, couplées au
MIP (minimal intensity projection) et
CPR (curved planar reconstruction) pour
la gradation de la sténose.
Evaluation des sténoses:
quels outils 3D utiliser ?
AA
AP
Avec le MIP, l’évaluation s’effectue segment par segment
alors que le CPR permet une vue d’ensemble du vaisseau
et une visualisation sur 360 degrés du rétrécissement.
Figure 3. Vues 3DVR, MIP et CPR du même patient que sur la
figure 2 avec image CPR agrandie sur la sténose proximale sévère
de l’IVA . Cette dernière est mal identifiée en 3DVR mais
confirmée en MIP et estimée à 80% sur les reconstructions CPR.
VR3D MIP
CPR
Le 3DVR reste quant à lui, un outil de visualisation du cœur, dans sa globalité
permettant une cartographie de l’anatomie des vaisseaux coronaires natifs et des
éventuels pontages. En raison d’une sous-estimation du degré réel des sténoses, il
ne doit pas être utilisé pour définir une mesure précise (7).
IVA
Figure 4. 3DVR d’une angio-
graphie tomodensitométrique
pour évaluation des vaisseaux
coronaires natifs.
AA: aorte thoracique ascendante;
AP: artère pulmonaire.
AA AP
Figure 5. 3DVR d’un coroscanner dans
l’évaluation de pontages aorto-coronariens
avec une vue globale du cœur, démontrant
un pontage composite AMIG avec un
«pont veineux» (PV) reliant l’IVA à la
bissectrice et un pontage veineux
séquentiel (PAC g) pour le système gauche
circonflexe (anastomose distale non
identifiable sur cette image compte tenu de
la projection).
AMIG
PAC g
PV
IVA
Bissectrice
Artéfacts
Comme précédemment expliqué, le développement de nouveaux appareils à
détecteurs larges a transformé l’imagerie cardiaque et en particulier l’imagerie des
vaisseaux coronaires et des pontages coronariens. Néanmoins, cette technique
reste très sensible aux artéfacts (8).
Les catégories d’artéfacts principalement rencontrées sont :
Artéfacts en bande (stepladder artifact): liés
à un décalage latéral (flèches blanches) de
quelques millimètres entre 2 blocs d’images,
en raison des battements cardiaques, en
général.
Figure 6. Vue MIP du cœur démontrant des
lignes horizontales (flèches blanches)
correspondant à des artéfacts en bande liés aux
différents blocs d’images décalés les un par
rapport aux autres, avec l’absence de
correspondance des différentes structures.
Figure 7. Images 3DVR
et MIP du même pontage
qu’en figure 6.
Artéfact en bande (flèche
noire) avec décalage latéral
de l’IVA ( ) , quelques
centimètres après
l’anastomose avec l’AMIG
( mal visible sur l’image
3DVR).
Figure 8. Images 3DVR
et MIP corrigées du même
même patient qu’à la figure
7 démontrant une
atténuation de l’artéfact
correspondant à une zone
floue où les structures
apparaissent rapprochées.
IVA
AMIG
IVA
Artéfacts dus au renforcement du
faisceau de rayons X (beam
hardening artifact): liés à la présence
de matériel métallique, de
calcifications entrainant un
renforcement du faisceau à rayon X
avec un effet d’agrandissement des
structures de haute densité (blooming
effect), la formation de stries
hyperatténuantes cachant la lumière
du vaisseau et pouvant gêner
l’interprétation. Figure 9. Images MIP d’un pontage
AMIG-IVA avec seule visualisation de
l’AMIG en arrière du sternum et
d’artéfacts de durcissement dus aux
sutures de sternotomie (têtes de flèches
noires sur l’image de gauche), compliquant
l’analyse du vaisseau ponté.
Figure 10. Images de marqueurs chirurgicaux métalliques (flèches ouvertes) en coronarographie
conventionnelle (à gauche: PAC veineux droit) et en MIP (à droite: AMID libre pour le système
coronaire gauche) réalisant sur l’image tomodensitométrique des artéfacts de durcissement
(flèche pleine blanche) gênant l’analyse du vaisseau.
Artéfacts de flou des structures
(blurring artifact): liés aux
mouvements du cœur ou aux
mouvements respiratoires, entre
autres.
Figure 11. Coupe axiale d’angiographie par tomodensitométrie
démontrant des artéfacts cinétiques sur l’artère coronaire droite (ACD)
native et PAC droit (PAC d) séquentiel pour l’artère interventriculaire
postérieure et la branche M1 de l’artère circonflexe (non identifiées sur
cette image).
2 grandes classes de pontages coronariens existent:
- pontages artériels
- pontages veineux
Ils diffèrent principalement en terme de perméabilité et de survie à long terme (9,
10). Les taux de perméabilité sont à 10 ans de l’ordre de 90% pour les artères et
70% pour les veines.
Certains greffons sont également pontés sur des vaisseaux natifs spécifiques, tel le
pontage artère mammaire interne gauche (AMIG) sur l’artère interventriculaire
antérieure (IVA) en cas de maladie du tronc commun ou d’atteinte de l’IVA
proximale.
Les différents types de pontages coronariens
- Les pontages artériels comprennent : les artères mammaires internes (gauche:
AMIG; droite: AMID, pontage mammaire interne double: AMI double (en
anglais: BIMA, bilateral mammary artery), l’artère radiale (AR), plus rarement
l’artère gastro-épiploïque et l’artère épigastrique inférieure.
- Les pontages veineux (PAC) sont réalisés avec la grande ou la petite veine
saphène, en principe. Elles présentent une facilité de prélèvement par rapport aux
vaisseaux artériels.
Taux de perméabilité AMIG AMID AMI double Artère radiale PAC
5 ans 90-98% 96% 51-92.5% 64-95%
10 ans 90-95% 81-90% 89% 62.9-75.4% 70%
Tableau 2. Résumé des taux de perméabilité des différents pontages artériels et veineux.
AMIG
in situ
IVA
La gauche est la plus fréquemment utilisée pour ponter
le système coronaire gauche et l’artère interventriculaire
antérieure, en particulier. Elle est dans ce cas précis
laissée placée in situ, càd connectée à l’artère sous-
claviaire gauche (ASCG) et anastomosée au-delà de la
sténose ou de l’occlusion du vaisseau coronaire natif.
AMIG in situ
IVA Figures 12 et 13 . Images 3DVR et
MIP d’un même pontage AMIG-IVA
avec agrandissements correspondants
sur l’anastomose distale perméable.
Artères
mammaires
internes
Rarement, elle est utilisée comme pontage libre et détachée proximalement de
l’artère sous-clavière gauche.
IVA
AMIG libre
PAC
IVA
AMIG
libre AMIG
libre
Figure 14. Images 3DVR et
CPR d’un pontage AMIG-IVA
libre avec suture proximale du
pontage sur un PAC droit peu
après son origine sur l’aorte
thoracique ascendante.
Identification de l’anastomose
distale sur l’IVA sur les images
de droites.
Quant à l’artère mammaire interne droite, elle peut servir soit à ponter le système
droit et être laissée attachée à l’artère sous-clavière droite (dite in situ) soit
détachée et utilisée libre pour le système coronaire gauche. Elle est alors passée à
travers le sinus transverse, derrière l’aorte thoracique ascendante et l’artère
pulmonaire puis anastomosée sur une branche de l’IVA ou de l’artère circonflexe.
Combinée à l’artère mammaire interne gauche, ce pontage mammaire interne
double (AMI double) prend le nom en anglais de BIMA pour bilateral internal
thoracic mammary artery. Les performances à long terme de ce type de pontage
semblent excellentes avec des résultats supérieurs, en terme de perméabilité
mesurée à 89% à 10 ans, en comparaison aux résultats de l’artère radiale étant de
63 à 75 % à 10 ans (11, 15). Cette procédure reste cependant moins fréquemment
réalisée, peut-être en lien avec un taux d’infection sternale légèrement supérieur
pour le double pontage mammaire interne. Le développement de nouvelles
techniques de dissection permettant de préserver le pédicule neuro vasculaire
destiné au sternum a cependant permis de réduire ces complications (16).
Figure 15. 3DVR de plusieurs pontages
artériels: AMIG-D1-IVA, AMID libre
pour la branche M2 de l’artère circonflexe
et artère radiale libre pour l’IVP de l’artère
coronaire droite.
AMIG-
D1-IVA
AMID-M2
Artère
radiale
- IVP
Son utilisation est très controversée; les taux
de perméabilité, étant très variables suivant
les études. A court et moyen termes, ils
aparaissent similaires voire pires par rapport
aux pontages veineux. Les taux de
perméabilité sont de 51 à 92% à 5 ans (64-
95% pour PAC veineux), 63 à 75% à 10 ans
(71% pour PAC veineux). Aucune différence
significative ne s’obsèrve à court terme (1 an),
les taux étant similaires pour l’artère radiale et
les PAC veineux à environ 90% (12-15,17).
Le vasospasme, observé en post-opératoire
précoce et lié à l’épaisseur de la paroi
musculaire de ce vaisseau est un inconvénient
majeur de son utilisation. Il est généralement
traité par des bloqueurs de canaux calciques.
Artère radiale
Figure 16. PAC gauche saphène s’étendant de l’aorte thoracique ascendante (étoile noire) à la
branche M2 de l’artère circonflexe. Vues 3DVR avec agrandissement sur l’anastomose distale (boite
rouge).
PAC PAC
M2
Malgré des taux de perméabilité inférieurs aux autres vaisseaux, leur utilisation
reste fréquente compte tenu de leur facilité de prélèvement et de leur usage lors
de pontages multiples ou de pontages combinés (10).
PAC gauche
Les veines saphènes
Figure 17. Vues 3DVR d’un PAC droit réalisé avec une veine
saphène s’anastomosant proximalement sur l’aorte thoracique
ascendante (image de gauche) et distalement sur l’IVP de
l’artère coronaire droite native (image du milieu).
Vue CPR de l’ensemble du pontage avec l’anastomose distale
termino-latérale perméable sur l’IVP (image de droite).
PAC d
ACD
ACD
PAC d
IVP
PAC d
IVP
PAC droit
Les pontages séquentiels et combinés
- Pontage séquentiel: correspond à un greffon donnant plusieurs anastomoses
consécutives à différentes branches coronaires natives, permettant ainsi la
reperfusion d’un plus grand territoire ischemié. Parfois, les systèmes droit et
gauche sont connectés par le même greffon.
Figure 18. Vues 3DVR avec
extraction d’un PAC droit
séquentiel (image de droite):
1ère anastomose séquentielle
avec l’artère coronaire droite
distale se prolongeant par
l’artère interventriculaire
postérieure (tête de flèche). La
seconde anastomose
séquentielle correspondant à
l’anastomose terminale de ce
pontage s’effectue avec la
branche M1 (flèche ouverte)
de l’artère circonflexe du
système coronaire gauche.
PAC d
PAC d AMIG
-IVA
AMIG-IVA
- Pontage combiné: cette technique associe deux vaisseaux: artère-artère,
veine-veine ou artère-veine, pour accroître la longueur d’un greffon.
Un type particulier de pontage combiné artère-veine est effectué dans notre
institution. Il s’agit du “pont veineux”. Il permet par un seul montage de re-
perfuser 2 vaisseaux natifs en les reliant, ce pont veineux est alors irrigué par
l’AMIG.
AMIG
D1
PV
IVA
Figure 19. Schéma et coronarographie correspondante d’un pontage combiné de type «pont
veineux». Ce dernier relie en général l’artère interventriculaire antérieure dans sa portion moyenne à
des branches de l’IVA (D1, D2), de l’artère circonflexe (M1, M2 ou branche postéro-latérale) ou à la
bissectrice. L’artère thoracique interne gauche est ensuite anastomosée sur le pont veineux lui-même.
Schéma
Figure 20. Images 3DVR
de l’ensemble d’un pontage
composite de type «pont
veineux» avec des vues
agrandies en 3DVR et MIP
sur le pont veineux lui-
même (flèche noire).
Il s’agit d’un montage
reliant l’IVA avec la
première diagonale. Le
pont veineux est alimenté
par l’AMIG laissée in situ,
s’anastomosant distalement
au centre du pont veineux.
AMIG
D1
IVA
Pontage composite:
Pont veineux
Il en existe 2 types principaux :
Anastomose latéro-latérale: utilisée
pour les pontages aorto-coronariens
séquentiels, pour les anastomoses
d’intervalle.
Les types d’anastomoses
Figure 21. Vues 3DVR
et CPR d’un pontage
séquentiel aorto
coronarien vers l’artère
coronaire droite distale
(ACD) et la branche M1
de l’artère circonflexe
(non visualisé)
avec centrage sur
l’anastomose latéro-
latérale perméable
(étoile blanche)
entre le PAC (flèche
noire) et l’ACD
distale (flèche
blanche). 3DVR
CPR
Figure 22 (en haut). Images
3DVR et MIP centrées sur l’
anastomose latéro-latérale
perméable d’un PAC droit
séquentiel (flèche noire)-ACD
(flèche blanche), continuant vers
la branche M3 de l’artère
circonflexe (non visualisée sur
ces images).
Figure 23 (en bas). Vues 3DVR et
MIP d’une sténose au niveau de
l’anastomose latéro-latérale
(difficilement identifiable en 3DVR)
d’un PAC séquentiel droit (flèche
noire ) avec l’artère coronaire droite
(flèche blanche), continuant vers la
branche M1 de l’artère circonflexe
(non identifiée sur ces images).
Anastomose termino-latérale: type
d’anastomose effectué sur l’aorte
thoracique ascendante et au niveau de
l’anastomose distale sur l’artère
coronaire native, au-delà de la sténose
ou occlusion.
Figure 24 (à
droite). Pontage
composite de type
«pont veineux» (PV)
en 3DVR avec 3
anastomoses de type
termino-latérale,
AMIG-PV , PV-
IVA et PV-D1 .
AMIG
IVA
D1
AC M2
M3
PAC d
Figure 25 (à
gauche). Vue
3DVR et MIP
agrandi sur
l’anastomose
termino-latérale
PAC-M3 de
l’artère
circonflexe (AC)
d’un PAC droit
séquentiel.
Complications après pontage coronarien
Après pontage coronarien, la limite de 1 mois permet de différencier les
complications précoces des complications tardives.
Les complications précoces, seulement énumérées dans le texte ci-dessous,
comprennent la thrombose liée à des difficultés de réalisation de l’anastomose sur
l’aorte thoracique ascendante ou de prélèvement du greffon avec des lésions sur la
paroi vasculaire entrainant un phénomène de cicatrisation (18).
D’autres complications précoces liées à un malpositionnement ou à des
problèmes de vasospasme peuvent survenir (19, 20).
Les complications tardives, survenant après 1 mois post-opératoire comprennent :
La thrombose: liée à des modifications de parois sur une pression sanguine
plus élevée. En résulte un continuum d’événements évoluant de
l’épaississement intimal vers le développement de plaques athéromateuses,
d’un rétrécissement luminal allant vers l’occlusion du vaisseau ponté.
Figure 26. Vue 3DVR globale d’un
pontage composite de type «pont
veineux» reliant l’IVA à D1 apparaissant
partiellement thrombosé avant
l’anastomose sur D1 ( ) .
L’ AMIG ainsi que l’anastomose AMIG-
pont veineux ne présentent aucune
anomalie.
Figure 27. Vue agrandie en 3DVR
(haut) et MIP (bas) du même
pontage composite que sur la figure
26 avec un défect sur la projection
3DVR correspondant sur la vue
MIP à un thrombus partiel du
segment veineux juste avant
l’anastomose avec D1 .
AMIG
IVA Pont
veineux
D1
Thrombose
La sténose correspond au
rétrecissement d’au moins 50% de la
lumière du vaisseau avec présence ou
non d’un défect luminal.
Figure 28. Vues 3DVR et MIP d’un pontage veineux composite avec «pont
veineux» de l’IVA à une branche secondaire de la première diagonale et à la
première marginale de l’artère circonflexe. Sténose au niveau de l’anastomose avec
une branche secondaire de D1 (étoile blanche). L’anastomose avec M1 est sp.
D1
AMIG
IVA
M1
D1
Sténose
L’occlusion correspond à
l’obstruction complète et à l’absence
de visualisation du greffon.
Figure 29. Vues 3DVR et MIP d’un PAC droit.
Occlusion complète du pontage aorto-coronarien droit à
son origine au niveau de l’aorte thoracique ascendante, se
manifestant par une excroissance borgne (flèche blanche).
Perte de visualisation du reste du PAC occlus. Artère
coronaire droite native avec sténose focale sévère (flèche
noire) et autres pontages pour le système coronaire gauche.
Occlusion
Figure 30. Occlusion de la portion distale
d’un pontage AMIG-IVA avec «string sign».
La portion distale du pontage est marquée par
la présence de clips chirugicaux.
L’anastomose avec l’IVA est perméable .
AMIG
IVA
Le «string sign» correspond à l’occlusion de la portion
pré-anastomotique du pontage AMIG-IVA, lié très
probablement à un phénomène de compétition des
flux. Lorsque le vaisseau natif ponté présente une
sténose non significative, le flux sanguin dans le
vaisseau natif est plus important que dans le greffon,
il en résulte l’occlusion du greffon. D’autres théories
ont été émises, notamment un «phénomène de volet»
pouvant se produire si des branches secondaires de
l’AMIG n’ont pas été disséquées ( par ex. des
branches sternales) et détournent le flux sanguin ou
encore suite à d’éventuelles lésions traumatiques
infligées au greffon lors de sa récolte entrainant un
phénomène de cicatrisation et son occlusion (21).
A l’heure actuelle, l’hypothèse de compétitivité des
flux semble la plus plausible.
«String sign»
Figure 31. Vues
agrandies 3DVR et
MIP du même
pontage AMIG-IVA
que sur la figure 30 .
AMIG (flèche noire),
IVA (flèche blanche),
portion occluse du
pontage (flèches
ouvertes).
Figure 32. Occlusion d’un pont veineux.
Vues 3DVR globale du cœur, 3DVR et MIP agrandies
sur un pont veineux IVA-D1.
Occlusion complète du pont veineux reliant l’IVA à la
première diagonale. La portion centrale occluse (flèche
ouverte) est suggérée par la présence de clips
chirurgicaux.
AMIG
IVA
D1
L’anévrisme est une
complication tardive, rare,
pouvant se présenter sous 2
formes, l’anévrisme vrai, après
plusieurs années, d’origine
athérosclérotique et le faux
anévrisme ou pseudoanévrisme
apparaissant généralement plus
rapidement, en quelques mois et
d’origine infectieuse, en général
(22).
Figure 33. Radiographie du thorax (PA) démontrant une
voussure inhabituelle du bord gauche du cœur (flèche
noire) au niveau des clips chirurgicaux d’un pontage
coronarien.
Anévrisme
Figure 34. Anévrismes partiellement thrombosés d’un pontage aorto-
coronarien pour la branche M1 de l’artère circonflexe. Coupes axiales de
tomodensitométrie avec angiographie coronarienne démontrant plusieurs
formations anévrysmales le long du PAC (flèches blanches).
1. 2. 3. 4.
5. 6. 7. 8.
D’autres complications précoces ou tardives ne touchant pas spécifiquement les
pontages coronariens peuvent bien sûr survenir : tel les épanchements pleuraux
ou péricardiques, les embolies pulmonaires, les infections sternales, les accidents
vasculaires cérébraux, les infarctus du myocarde, entre autres.
Figure 35. Vues 3DVR et MIP du même patient que
sur les figures 33 et 34 démontrant plusieurs
formations anévrismales (flèches blanches) d’un
pontage aorto-coronarien pour une branche
marginale de l’artère circonflexe. La lumière du
greffon est perméable, présentant des parois
irrégulières (Vue MIP : flèche noire)
Conclusion
L’imagerie cardiaque a bénéficié des avancées technologiques touchant la
tomodensitométrie multibarettes et particulièrement du développement de
détecteurs plus larges permettant une meilleure couverture dans l’axe-z et une
réalisation rapide de l’examen.
Ses performances diagnostics s’avèrent excellentes, tant dans la détection de
pathologies des vaisseaux coronaires natifs que dans l’observation de
complications post chirurgie de revascularisation ou même de sténoses intra-
stents après angioplastie par ballonnet. Il devient désormais un outil indispensable
de la planification chirurgicale dans un but d’améliorer à long terme la survie et la
qualité de vie des patients.
Prochainement, des recherches morphométriques et quantitatives permettront au
chirurgien de déterminer au mieux la localisation des greffons et de leurs
anastomoses par une connaissance précise à la fois de l’anatomie de vaisseaux
natifs, de la connaissance du tissu ischémié viable et des complications
touchant les patients déjà opérés une première fois.
Messages à retenir
La tomodensitométrie des pontages coronariens est un examen de réalisation
aisée, rapide, fournissant des informations permettant une meilleure prise en
charge des patients et une amélioration de leur survie.
Le choix de l’utilisation préférentielle d’artères ou de veines dans les pontages
coronariens dépend de plusieurs facteurs.
Les artères ont des taux de perméabilité à long terme supérieurs aux veines.
Les pontages sur l’IVA sont principalement réalisés avec l’AMIG laissée
connectée à l’artère sous-claviaire gauche (dite in situ).
Les veines sont plus facilement prélevées.
Les veines sont fréquemment utilisées pour les pontages séquentiels et
combinés.
Les complications apparaissent en général plus de 1 mois après l’intervention
chirurgicale (elles sont alors dites tardives) et apparaissent le plus
fréquemment sous la forme de sténoses ou occlusions.
Questions à choix multiples
QCM 1
Lequel de ces vaisseaux n’est pas utilisé dans les pontages aorto-coronariens?
A – artère radiale
B – artère mammaire interne droite
C – veine saphène
D – artère tibiale antérieure
E – artère épigastrique inférieure
QCM2
Quelle complication post-opératoire tardive n’a à priori pas sa place dans cette
liste (2)?
A – sténose
B – occlusion
C – anévrisme
D – dissection
E – thrombose
QCM3
Quels types d’artéfacts pouvez-vous rencontrer lors de la réalisation d’un angio-
CT coronarien?
A – godfather
B – stepladder
C – beam hardening
D – hard metal
E – blurring
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Fellowship en imagerie thoracique et cardiaque
Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM)
Information:
Carl Chartrand-Lefebvre, MD
Radiologie, CHUM
Merci
Réponses du QCM
1 – D
2 – D
3 – B, C, E