2015 efecto de la ventilación mecánica en posición prona en pacientes con síndrome de dificultad...

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Med Intensiva. 2015;xxx(xx):xxx---xxx

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ORIGINAL

Efecto de la ventilación mecánica en posición prona enpacientes con síndrome de dificultad respiratoriaaguda. Una revisión sistemática y metanálisis

J.A. Mora-Arteagaa,∗, O.J. Bernal-Ramírezb y S.J. Rodríguezc

a Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Universidad del Rosario, Fundación Santa Fe de Bogotá-Hospital Universitario, BogotáD.C., Colombiab Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Clínica Nueva-Hospital de Suba, Bogotá D.C., Colombiac Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Clínica Nueva-Hospital Universitario la Samaritana, Bogotá D.C., Colombia

Recibido el 12 de septiembre de 2014; aceptado el 4 de noviembre de 2014

PALABRAS CLAVESíndrome dedificultad respiratoriadel adulto;Posición prona;Metanálisis

ResumenIntroducción: La ventilación en posición prona ha demostrado mejorar la oxigenación y la mecá-nica pulmonar en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda. Nosotros evaluamossi la posición prona disminuye el riesgo de mortalidad en pacientes adultos con síndrome dedificultad respiratoria aguda vs. ventilación en posición supina.Metodología: Se realizó un metanálisis de ensayos clínicos controlados aleatorizados que com-pararon pacientes en posición prona vs. supina. Se realizó una búsqueda en Pubmed, Embase,Cochrane Library y LILACS. Se evaluó mortalidad, estancia hospitalaria, días de ventilaciónmecánica y efectos adversos.Resultados: Siete ensayos clínicos controlados aleatorizados (2.119 pacientes) fueron incluidosen el análisis. La posición prona mostró una tendencia no significativa a disminuir la mortalidad(OR: 0,76; IC 95%: 0,54-1,06; p = 0,11; I2 63%). Al estratificar por subgrupos se encontró unadisminución significativa en el riesgo de mortalidad en los pacientes ventilados con volumencorriente bajo (OR: 0,58; IC 95%: 0,38-0,87; p = 0,009; I2 33%), pronación prolongada (OR: 0,6;
IC 95%: 0,43-0,83; p = 0,002; I2 27%), instauración antes de 48 h de evolución de la enfermedad(OR: 0,49; IC 95%: 0,35-0,68; p = 0,0001; I2 0%) e hipoxemia severa (OR: 0,51; IC 95%: 0,36-1,25;p = 0,0001; I2 0%). Los efectos adversos relacionados con la pronación fueron el desarrollo deúlceras por presión y obstrucción del tubo orotraqueal.
Cómo citar este artículo: Mora-Arteaga JA, et al. Efecto de la ventilación mecánica en posición prona en pacien-tes con síndrome de dificultad respiratoria aguda. Una revisión sistemática y metanálisis. Med Intensiva. 2015.http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2014.11.003

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (J.A. Mora-Arteaga).

http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2014.11.0030210-5691/© 2014 Elsevier España, S.L.U. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

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2 J.A. Mora-Arteaga et al

Conclusiones: La ventilación en posición prona es una estrategia segura y disminuye la mor-talidad en los pacientes con compromiso severo de la oxigenación, debe ser instauradatempranamente, durante periodos prolongados y asociada a una estrategia de ventilaciónprotectora.© 2014 Elsevier España, S.L.U. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSRespiratory distresssyndrome, adult;Prone position;Meta-analysis

The effects of prone position ventilation in patients with acute respiratory distresssyndrome. A systematic review and metaanalysis

AbstractIntroduction: Prone position ventilation has been shown to improve oxygenation and ventila-tory mechanics in patients with acute respiratory distress syndrome. We evaluated whetherprone ventilation reduces the risk of mortality in adult patients with acute respiratory distresssyndrome versus supine ventilation.Methodology: A metaanalysis of randomized controlled trials comparing patients in supine ver-sus prone position was performed. A search was conducted of the Pubmed, Embase, CochraneLibrary, and LILACS databases. Mortality, hospital length of stay, days of mechanical ventilationand adverse effects were evaluated.Results: Seven randomized controlled trials (2,119 patients) were included in the analysis. Theprone position showed a nonsignificant tendency to reduce mortality (OR: 0.76; 95%CI: 0.54 to1.06; P = .11, I2 63%). When stratified by subgroups, a significant decrease was seen in the risk ofmortality in patients ventilated with low tidal volume (OR: 0.58; 95%CI: 0.38 to 0.87; P = .009,I2 33%), prolonged pronation (OR: 0.6; 95%CI: 0.43 to 0.83; p = .002, I2 27%), start within thefirst 48 hours of disease evolution (OR 0.49; 95%CI 0.35 to 0.68; P = .0001, I2 0%) and severehypoxemia (OR: 0.51: 95%CI: 0.36 to 1.25; P = .0001, I2 0%). Adverse effects associated withpronation were the development of pressure ulcers and endotracheal tube obstruction.Conclusions: Prone position ventilation is a safe strategy and reduces mortality in patients withseverely impaired oxygenation. It should be started early, for prolonged periods, and should beassociated to a protective ventilation strategy.© 2014 Elsevier España, S.L.U. and SEMICYUC. All rights reserved.

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ntroducción

os estudios clínicos han mostrado que los pacientes con sín-rome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) representanproximadamente el 5% de todos los pacientes hospitaliza-os con ventilación mecánica1. La mayoría de los estudiosan mostrado que los pacientes con SDRA leve (PaO2/FiO2

00-300) son solo un 25% de los casos y el restante 75%orresponde a pacientes con SDRA moderado o severo1,2. ElDRA es asociado con una mortalidad hospitalaria de apro-imadamente un 40%2,3. La mortalidad varía de acuerdo aa severidad del déficit de oxigenación. En el estudio clí-ico de la definición de Berlín, la mortalidad fue del 27% enacientes con SDRA leve, del 32% en moderado y del 45% enquellos con SDRA severo4. Aunque el deterioro en el nivele oxigenación es un factor de riesgo de mortalidad paraDRA, los pacientes generalmente mueren por falla orgá-ica multisistémica y solo una minoría (13-19%) mueren poripoxemia refractaria3,5. A pesar de que la mortalidad haecaído en las últimas décadas, probablemente debido a la

Cómo citar este artículo: Mora-Arteaga JA, et al. Efecto detes con síndrome de dificultad respiratoria aguda. Una rehttp://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2014.11.003

mplementación de la estrategia de ventilación protectoravolumen corriente bajo, nivel óptimo de PEEP y limita-ión de la presión meseta), al reducir la lesión pulmonarsociada a la ventilación mecánica6,7esta ha permanecido

oprp

stable en los últimos anos2,3,5, sin lograr un descenso adi-ional en este grupo de pacientes, por lo cual es necesario

imperativo encontrar otras estrategias o tratamientos queogren disminuir la mortalidad de forma significativa7.

La ventilación mecánica en posición prona ha sido usadaesde hace varias décadas en pacientes con SDRA conl objetivo de mejorar la oxigenación8. En la actualidad,s claramente reconocido que la pronación se asocia conna mejoría importante de los índices de oxigenación aler comparada con la posición supina; además, en diver-os estudios tanto en animales como en humanos, se hancontrado que la posición prona puede reducir la lesiónulmonar asociada a la ventilación9. Hasta el momento,an sido realizados varios ensayos clínicos con el obje-ivo de extrapolar al campo clínico estos resultados10---15,ero ninguno de ellos ha mostrado con claridad un impactoositivo en la supervivencia de los pacientes16. De igualorma, los metanálisis y revisiones sistemáticas realizadasnicamente habían sugerido una tendencia a disminuir laortalidad en los pacientes con compromiso severo de la

la ventilación mecánica en posición prona en pacien-visión sistemática y metanálisis. Med Intensiva. 2015.

xigenación5,9,17---23. Sin embargo, desde la realización delrimer ensayo clínico10 hasta el más reciente16, se hicie-on cambios importantes en la estrategia de ventilación yronación, los cuales fueron plasmados en el último estudio

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Ventilación mecánica en prono en pacientes con síndrome d

realizado por Guérin et al.16 el cual mostró un impactantebeneficio en la supervivencia de los pacientes que fueronpronados, con una reducción absoluta del riesgo de morta-lidad del 37%.

En vista de que existen pocas estrategias que han impac-tado en la supervivencia de los pacientes con SDRA, esimportante el hecho de que la ventilación en posiciónprona haya reaparecido con resultados contundentes. Sinembargo, dados los cambios en la estrategia de pronacióny los criterios de inclusión de los pacientes en los últimosestudios, planteamos la necesidad de determinar cuál es elimpacto real de la pronación y cuál o cuáles son los grupos depacientes que se benefician de la misma. Por lo tanto, se rea-lizó un metanálisis cuyo objetivo primario fue evaluar si laventilación en prono reduce la mortalidad en pacientes conSDRA en comparación con la ventilación tradicional en posi-ción supina. El objetivo secundario fue describir los gruposde pacientes con un impacto positivo en la supervivencia ylas características de esta estrategia ventilatoria que debenser implementadas durante su ejecución (momento de ini-cio, duración diaria, estrategias de manejo asociadas, entreotros). Finalmente, con los resultados obtenidos, es posibledar unas recomendaciones basadas en la evidencia sobre eluso de la ventilación en prono en los pacientes con SDRA.

Materiales y métodos

Tipo de estudios

Se incluyeron ensayos clínicos controlados aleatorizadosque compararon la ventilación mecánica en posición pronavs. ventilación mecánica convencional en posición supinaen pacientes adultos que cumplían con los criterios dela definición de Berlín para SDRA4. También se incluyeronlos pacientes que eran clasificados en el grupo de lesiónpulmonar aguda (PaO2/FiO2 entre 200-300 mmHg) según laConferencia del Consenso Americano-Europeo de SDRA de199424.

Tipo de pacientes

Se incluyeron estudios que evaluaron a pacientes mayoresde 16 anos, que cumplan con los criterios diagnósticos deSDRA, que comparen resultados entre ventilación en posi-ción prona vs. ventilación en posición supina y evalúenmortalidad.

Se excluyeron estudios que evaluaron población pediá-trica (< 16 anos) o fueron realizados en animales o utilizaronventilación en APRV, VAFO y óxido nítrico inhalado.

Intervenciones y desenlaces

Las intervenciones evaluadas fueron ventilación en posiciónprona y ventilación convencional en posición supina.

1. Los desenlaces evaluados fueron:


1. Mortalidad al tiempo máximo de seguimiento.2. Estancia en cuidado intensivo (días).3. Días de ventilación mecánica4. Efectos adversos y complicaciones

pvcR

PRESScultad respiratoria aguda 3

--- Neumonía asociada a la ventilación mecánica--- Extubación accidental o no planeada--- Desplazamiento del tubo o intubación selectiva--- Obstrucción del tubo--- Aparición de úlceras de presión--- Neumotórax durante la pronación--- Pérdida de acceso venoso

Los desenlaces se estratificaron por subgrupos de pacien-es y fueron predefinidos teniendo en cuenta el grado deipoxemia4, el uso de ventilación protectora6, el tiempo devolución del SDRA y el tiempo diario de pronación10,20,25.stos factores probablemente son determinantes en losesultados de la ventilación en prono9,17,18,21,22,26---32. Los sub-rupos fueron estratificados así:

Grado de severidad del SDRA (clasificación de Berlín)--- SDRA leve (PaO2/FiO2 entre 200-300 mmHg)--- Moderado (PaO2/FiO2 entre 100-200 mmHg)--- Severo (PaO2/FiO2 < 100 mmHg)

Duración diaria de pronación--- Inferior a 12 h/día--- Superior a 12 h/día

Inicio de pronación y tiempo de evolución del SDRA Volumen corriente usado

--- Menor de 8 cc/kg de peso ideal--- Mayor de 8 cc/kg de peso ideal

strategia de búsqueda de la literatura

e realizó una búsqueda electrónica de la literaturan Pubmed, EMBASE, The Cochrane Library y LILACS.e combinaron términos Mesh y palabras clave: «Proneosition»[Mesh], «Prone Positioning», «Respiratory Dis-ress Syndrome, Adult»[Mesh], «Acute Respiratory Dis-ress Syndrome», «ARDS», «Acute Respiratory Failure»,Acute Lung Injury», «Clinical Trial» [Publication Type],Controlled Clinical Trial» [Publication Type], «Randomizedontrolled Trial» [Publication Type], «Clinical Trials asopic»[Mesh], «Comparative Study» [Publication Type],Multicenter Study» [Publication Type], «Multicenter Studiess Topic»[Mesh]. La búsqueda se limitó al periodo compren-ido entre el 1 de enero de 1974 hasta el 31 de diciembree 2013, sin restricciones de idioma.

xtracción y análisis de datos

dentificación de ensayos y extracción de datosos autores (J. Mora y O. Bernal) independientemente tami-aron los títulos y abstracts identificados con la búsqueda,eleccionando los estudios que cumplieron con los criteriose inclusión descritos. Se extrajo la información relacio-ada con el diseno del estudio, el método de aleatorización,l cegamiento de la asignación, las características de los


articipantes, los criterios de inclusión y exclusión, inter-enciones y resultados. Cualquier desacuerdo fue resueltoon la revisión de la información por un tercer revisor (S.odríguez).

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valuación de la calidadtilizamos el instrumento de evaluación recomendada porhe Cochrane Collaboration33 para evaluar el riesgo de sesgoespecto a:

. Generación aleatoria de la secuencia.

. Ocultación de la asignación.

. Cegamiento de los participantes y evaluadores.

. Resultados incompletos

. Notificación selectiva de los resultados

. Otras fuentes de sesgo.

nálisis estadísticoos datos de los estudios incluidos se analizaron cualitativa yuantitativamente por población, intervención y resultado.e utilizó el software estadístico RevMan 5.2 de distribuciónratuita en «Cochrane Informatics and Knowledge Mana-ement Department» (http://tech.cochrane.org/). Losesultados se cuantificaron y analizaron por intención de tra-ar; la heterogeneidad relativa se midió mediante el I2; suignificación estadística se examinó mediante un test ji aluadrado. Para los resultados dicotómicos se calculó el oddsatio (OR) con el método de Mantel-Haeszel y un modelo defectos aleatorios. Para las variables continuas se calculóa diferencia de medias mediante el método de varianzanversa con un modelo de efectos aleatorios. El sesgo deublicación fue evaluado mediante el análisis gráfico de fun-el plot y se realizó un análisis de sensibilidad para evaluara certidumbre de los resultados.

El protocolo del estudio no fue registrado.

esultados

n total se encontraron 371 referencias bibliográficas: enubmed 134, EMBASE 160, Cochrane Library 62 y LILACS 15.e descartaron 124 por duplicidad. Se revisaron completa-ente 22 referencias, 7 de las cuales cumplieron con los

riterios de inclusión del estudio (fig. 1).

aracterísticas de los estudios

l número total de pacientes fue 2.119, de los cuales 1.088ueron ventilados en posición prona y 1.031 en posiciónupina. El periodo de reclutamiento de 4 estudios10,12,13,15

recedió a la publicación de los resultados del trabajoel ARDS network6 (el cual mostró una reducción en eliesgo de mortalidad en pacientes ventilados con un volu-en corriente bajo). En general, estos estudios utilizaron

olúmenes corrientes mayores que los recomendados actual-ente.La severidad de la enfermedad y el riesgo de mortalidad

redicha por SAPS II fueron similares en los 7 estudios. En los estudios más recientes se incluyeron únicamente pacienteson PaO2/FiO2 < 200, es decir, con un compromiso más severon la oxigenación11,12,14,16. Igualmente, el número de horasl día de pronación se incrementó (de 7-11 h a 17-20 h/día).os cambios en el protocolo de la ventilación mecánica tam-


ién se relacionaron con una línea de tiempo, observándoseue los 3 estudios que iniciaron el periodo de reclutamientoespués de publicado el trabajo del grupo ARDS network6

tilizaron un volumen corriente entre 6-8 cc/kg11,14---16. La

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PRESSJ.A. Mora-Arteaga et al

EEP administrada en general fue baja. No se encontró unrotocolo único para decidir el momento para suspendera pronación. En la tabla 1 se muestran las característicasenerales de los estudios.

valuación del riesgo de sesgo

odos los estudios incluidos fueron ensayos clínicos contro-ados aleatorizados. La asignación de la aleatorización fueentral mediante teléfono o sobres sellados y opacos. Dadaa naturaleza de la intervención que se evaluó, no fue posi-le cegar a los pacientes ni al equipo médico tratante, sinmbargo, no se consideró que esto haya influido en los resul-ados. Además, a excepción de un estudio13, el grupo queanejaba la información de los pacientes y los resultadosel análisis fue independiente y estuvo cegado de los gru-os de tratamiento. No se reportaron pérdidas significativasn los estudios; las exclusiones después de la aleatoriza-ión también fueron escasas (principalmente por rechazoecundario del consentimiento y error en la inclusión). Tresstudios fueron terminados prematuramente10---12, por lo queo se logró obtener una muestra adecuada para determinarrobables diferencias con un poder estadístico óptimo.

osición prona y mortalidad

ortalidad globaln el grupo prono se presentaron 456 eventos (41,9%) y en elrupo supino 483 (46,8%), con un OR de 0,76 (IC 95%: 0,54-,06; p = 0,11; I2 63%), mostrando una tendencia en favorel grupo prono, pero sin significación estadística (fig. 2).ado que los estudios tienen periodos de seguimiento dife-entes y para el resultado global se tomó el reporte finale los eventos al finalizar este periodo, se estratificaron yvaluaron los resultados en diferentes periodos de tiempo:

28 días (OR: 0,73; IC 95%: 0,41-1,32; p = 0,3; I2 85%), a 90ías (OR: 0,64; IC 95%: 0,29-1,40; p = 0,26; I2 84%), a 180 díasOR: 0,97; IC 95%: 0,67-1,40; p = 0,26; I2 28%) y mortalidadn cuidado intensivo (OR: 0,86; IC 95%: 0,61-1,22; p = 0,4; I2

1%), sin encontrar diferencias significativas en cada uno deos grupos.

ortalidad y ventilación protectoral evaluar la asociación entre mortalidad y el volumenorriente administrado, se estratificó en 2 grupos en rela-ión con la utilización de volumen corriente bajo comoarte de una estrategia de ventilación protectora y los quetilizaron un volumen corriente alto el cual parece estarelacionado con el desarrollo de lesión pulmonar asociada aa ventilación. Cuatro estudios11,14---16 utilizaron un volumenorriente ≤ 8 cc/kg de peso ideal, mostrando una disminu-ión del riesgo de mortalidad del 36% (OR: 0,58; IC 95%:,38-0,87; p = 0,009; I2 33%), hallazgo que no fue observadol utilizar un volumen corriente > 8 cc/kg de peso ideal (OR:,01; IC 95%: 0,77-1,32; p = 0,94; I2 18%) (fig. 3).

ortalidad y número de horas al día de pronación


odos los estudios reportaron y analizaron los datos res-ecto a la duración de la pronación. En los 4 estudios másecientes11,12,14,16 se incrementó el número de horas al día18 h en promedio), lo que se tradujo en una disminución

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prono en

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respiratoria aguda

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Tabla 1 Resumen de las características de los estudios

Estudio/Características Gatinoni et al.,2001

Guerin et al.,2004

Voggenreiteret al., 2005

Mancebo et al.,2006

Fernándezet al., 2008

Taccone et al.,2009

Guérin et al.,2013

Total pacientes(N.o)

304 791 40 136 40 342 466

Periodoreclutamiento

Diciembre1996-Octubre1999

Diciembre1998-Diciembre2002

Septiembre1999-Septiembre2001

Diciembre1998-Septiembre2002

Septiembre2003-2004

Febrero2004-Octubre2008

Enero2008-Julio 2011

Periodo deseguimiento

180 días 90 días 90 días Hasta egresohospitalario

60 días 180 días 90 días

Criterios inclusión PaO2/FiO2 ≤ 200conPEEP ≥ 5 cmH2O,PaO2/FiO2 ≤ 300 conPEEP ≥ 10 cmH2O,PAOP ≤ 18 mmHg

PaO2/FiO2 ≤ 300,tiempoesperado deventilaciónmecánica > 48 h

PaO2/FiO2 ≤ 200conPEEP ≥ 5 cmH2O,PaO2/FiO2 ≤ 300conPEEP ≥ 5 cmH2O,PAOP ≤ 18 mmHg

PaO2/FiO2 ≤ 200conPEEP ≥ 5 cmH2O,PAOP ≤ 18 mmHg



PaO2/FiO2 ≤ 150con PEEP ≥ 5cmH2O,VT 6 cc/kg

Edad promedio(anos)

58 62,2 41,5 54 54,6 60 59

Severidad (medias)PaO2/FiO2

(mmHg)127,4 152,5 221,5 146,5 155,5 113 100

APACHE II NR NR NR NR NR NR NRSAPS II 40 45,6 NR 40,5 38,3 41 46SOFA NR NR 11,5 NR 9,3 6,8 10

Ajustes ventiladorPEEP (cmH2O) 9,65 7,7 11,5 12,4 13,2 10 10Volumencorriente(cc/kg)

10,3 8,1 8 8,5 7,3 8 6,1

Posición pronaTiempo previo apronación(horas)

NR 50,8 < 96 21,3 < 48 < 72 33

Horas al díapronación

7 8,6 11 17 20 18 17

Días totales depronación

10 4,1 7 10,1 NR 8,4 4

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Efecto de

la ventilación

mecánica

en posición

prona en

pacien-tes

con

síndrom

e

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dificultad

respiratoria

aguda.

Una

revisión

sistem

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Tabla 1 (continuación)

Estudio/Características Gatinoni et al.,2001

Guerin et al.,2004

Voggenreiteret al., 2005

Mancebo et al.,2006

Fernándezet al., 2008

Taccone et al.,2009

Guérin et al.,2013

Criterios desuspensión depronación

Completar 10días

Mejoría dePaO2/FiO2 > 30%con FiO2 < 60% yPEEP < 8cmH2O;no sepsis oresolución decausa de fallaventilatoria

PaO2/FiO2 > 300durante más de48 h

Inicio deweaningventilatorio

PaO2/FiO2 > 250conPEEP < 8 cmH2Odurante más de12 h

Resolución defallaventilatoria y/o28 días desdeingreso alestudio

PaO2/FiO2 > 150,PEEP < 10 cmH2Oy FiO2 < 0,6

MetodologíaOcultamiento deasignación

Sí, asignacióncentral porteléfono

Sí, asignaciónmediantesobres selladosy opacos


Sí, asignaciónmediantesobres selladosy opacos

Sí, asignacióncentral por callcenter


Sí, asignacióncentral consistema basadoen la web

Exclusionesdespués dealeatorización

Sí, un pacienteen cada grupo

Sí, 7 pacientesgrupo supino y4 en grupoprono

No Sí, 2 pacientesgrupo supino y4 pacientesgrupo prono

No Sí, un pacienteen cada grupo

Sí, 5 pacientesgrupo supino y3 pacientesgrupo prono

Pérdidas No Sí, un pacienteen cada grupo

No Sí, 2 pacientesgrupo prono yuno en gruposupino

Sí, un pacienteen cada grupo

Sí, 2 pacientesen cada grupo

No

«Crossover»supino a prono

Sí, 12 pacientes Sí, 81 pacientes No Sí, 5 pacientes Sí, 2 pacientes Sí, 20 pacientes No

Terminaciónprematura

Sí No No Sí Sí No No

NR: no reportado; PAOP: presión de oclusión de la arteria pulmonar; PaO2/FiO2: relación entre presión arterial de oxígeno sobre fracción inspiratoria de oxígeno; PEEP: presión positivaal final de la espiración; VT: volumen tidal o corriente.

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Ventilación mecánica en prono en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda 7

Duplicados 124 Total: 247 referencias

Cribado por títulos Preseleccionados: 97

Revisión abstract

Seleccionados para revisión: 22

Revisión artículo

Descartados: 15No ensayos clínicos controlados aleatorizados: 12; ON

intervención principal: 1; no evalúan mortalidad: 2.

Referencias a incluir en el estudio: 7

Descartados: 75

Metanálisis: 8; Revisiones sistemáticas: 2; Comentarios: 10; Revisiones de literatura: 16; Estudios observacionales: 5;

Estudios retrospectivos: 5; Comparador diferente a supino o sin comparador: 19; Estudios en pediatría/neonatos: 5;

Protocolos: 4; Abstracts: 2

Total: 371Pubmed : 134; EMBASE: 160; Cochrane Library: 62; LILACS: 15

ón de

vp

MLl

Figura 1 Proceso de selecci

significativa del riesgo del evento en favor del grupo depacientes que fueron pronados durante más de 12 h (OR:0,6; IC 95%: 0,43-0,83; p = 0,002; I2 27%) (fig. 4).

Mortalidad e inicio de pronación


Así como el número de horas al día de pronación es impor-tante, también parece serlo el momento en que se pronaa los pacientes, encontrando un mayor beneficio si estosson pronados en las primeras 48 h después de iniciada la

(est

Study or subgroupProno

Events EventsSupino

Total Total WeightOdds rati

M–H, Random

Test for subgroup differences: not applicableRisk of bias legend(A) Random sequence generation (selection bias)(B) Allocation concealment (selection bias)(C) Blinding of participants and personnel (performance bias)(D) Blinding of outcome assessment (detection bias)(E) Incomplete outcome data (attrition bias)(F) Selective reporting (reporting bias)(G) Other bias

1,1,1 Mortalidad generalGattinoni et al., 2001Guerin et al., 2004Voggenreiter et al., 2005Mancebo et al., 2006Fernandez et al., 2008Taccone et al., 2009Guerin et al., 2013

Total eventsSubtotal (95% CI)

Heterogeneity: Tau2 = 0,11; Chi2 = 16,37, df = 6 (P = 0,01); l2 = 63%Test for overall effect: Z = 1,60 (P = 0,11)

456 483

95179

138

87956

152413

217621

168237

1088

89159

337109194

152378

196019

174229

1031

18,1%22,7%

1,9%12,8%

5,8%19,0%19,7%

100,0%

1,18 [0,71,05 [0,70,27 [0,00,62 [0,30,55 [0,10,81 [0,50,44 [0,30,76 [0,5

Figura 2 Mortalidad global y riesgo de sesgo. Se evaluó la mortaliEl riesgo de sesgo de cada estudio fue valorado como alto (-), interm

estudios. ON: óxido nítrico.

entilación mecánica, con una OR de 0,49 (IC 95%: 0,35-0,68, = 0,0001; I2 0%) (fig. 5).

ortalidad y severidad de la hipoxemiaos estudios fueron estratificados según la severidad dea hipoxemia en moderada (PaO2/FiO2: 100-200) y severa


PaO2/FiO2 < 100). Taccone et al. estratificaron la poblaciónn estos 2 grupos, por lo cual sus datos fueron tomadoseparadamente para el análisis. El estudio de Voggenrei-er et al. reportó pacientes con una PaO2/FiO2 > 200. Cinco

o, 95% CI Year

Odds ratioM–H, Random, 95% CI

Risk of biasA B C D E F G

0,01 0,1 1 10 100Prono supino

4, 1,87]9, 1,40]3, 2,81]1, 1,24]6, 1,95]3, 1,24]0, 0,66]4, 1,06]

2001200420052006200820092013

dad hasta finalizar el periodo de seguimiento de cada estudio.edio (?) y bajo (+).

dx.doi.org/10.1016/j.medin.2014.11.003



1,3,1 Mortalidad y volumen corriente 6-8cc/kg


Events Total Events TotalSupino

Weight M-H,Odds ratioRandom, 95% CI Year

Voggenreiter et al., 2005Fernandez et al., 2008Taccone et al., 2009Guerin et al., 2013Subtotal (95% CI)

Total events

18

7956

144 198

2121

168237447

3109194

1919

174229441 100,0%

45,1%42,7%

9,3%2,9% 0,27 [0,03, 2,81]

0,55 [0,16, 1,95]0,81 [0,53, 1,24]0,44 [0,30, 0,66]0,58 [0,38, 0,87]

2005200820092013

1,3,2 Mortalidad y volumen corriente > 8cc/kgGattinoni et al,, 2001

Guerin et al,, 2004Mancebo et al,, 2006Subtotal (95% CI)

Total events

95

17938

312

152

41376

641

89

15937

285

152

37860

590

28,0%

58,2%13,8%

100,0%

1,05 [0,74, 1,87]0,62 [0,31, 1,24]

1,18 [0,74, 1,87]

1,01 [0,77, 1,32]

2001

20042006

0,01 0,1 1 10 100Prono supinoTest for subgroup differences: Chi2 = 5,04, df = 1 (P = 0,02), l2 = 80,1%

Odds ratioM-H, Random, 95% CI

Heterogeneity: Tau2 = 0,06; Chi2 = 4,51, df = 3 (P = 0,21); l2 = 33%

Test for overall effect: Z = 2,63 (P = 0,009)



F uestv

ermnI

PvC1

caddd

(md9

PEepnr

Fd

igura 3 Mortalidad y ventilación protectora. La pronación molumen corriente < 8cc/kg de peso ideal.

studios10---14 informaron de pacientes con hipoxemia mode-ada y 2 estudios14,16 hipoxemia severa. Al realizar eletanálisis, el grupo con un compromiso severo de la oxige-

ación mostró un claro beneficio con la pronación (OR: 0,51;C 95%: 0,36-1,25; p = 0,0001; I2 0%) (fig. 6).

osición prona, estancia en cuidado intensivo y días deentilación mecánicauatro estudios reportaron estancia en cuidado intensivo

1,12,14,16 y 5 estudios 11,13---16 registraron días de ventila-ión mecánica. En ambos casos se excluyó un estudio del


nálisis14 por utilizar unidades de medida diferentes. El estu-io de Guérin et al.16 reportó los resultados en subgrupose supervivientes y no supervivientes. No se encontraroniferencias en los resultados entre los 2 grupos estudiados

o

do



Weight M-H, Ra1,4,1 Mortalidad y Pronación > 12 horas al díaMancebo et al., 2006Fernandez et al., 2008

Taccone et al., 2009Guerin et al., 2013Subtotal (95% CI)

Total eventsHeterogeneity: Tau2 = 0,03; Chi2 = 4,11, df = 3 (P = 0,25); l2 = 27%Test for overall effect: Z = 3,09 (P = 0,002)

1,4,2 Mortalidad y Pronación < 12 horas al díaGattinoni et al., 2001Guerin et al., 2004Voggenreiter et al., 2005Subtotal (95% CI)

Total events

Test for subgroup differences: Chi2 = 8,00, df = 1 (P = 0,005), l2 = 87,5%


388

7956

181 232

7621

168237502

3710

9194

6019

174229482 100,0%

39,1%36,3%

6,3%18,3% 0,6

0,5

0,80,40,6

95179

1

275 251

152413

21586

89159

3

152378

19549

27,0%72,0%

1,0%100,0%

1,11,00,21,0

igura 4 Mortalidad y horas diarias de pronación. Se encontraronurante mas de 12 h al día.

ra un efecto protector en pacientes que son ventilados con un

estancia en unidad de cuidado intensivo: diferencia deedias −0,05; IC 95%: −2,98-2,89; p = 0,00001; I2 95% y díase ventilación mecánica: diferencia de medias −1,19; IC5%: −2,74-0,35; p = 0,00001; I2 91%) (fig. 7).

osición prona y efectos adversosl desplazamiento del tubo orotraqueal (34,9%) fue elvento adverso más frecuentemente encontrado, seguidoor la neumonía asociada a la ventilación mecánica (23%),eumotórax (11,9%), extubación accidental (10,8%), úlce-as por presión (18,6%), pérdida del acceso venoso (6,2%) y


bstrucción accidental del tubo (3,7%).La posición prona se relacionó con un riesgo mayor y esta-

ísticamente significativo de presentar obstrucción del tuborotraqueal (OR: 2,19; IC 95%: 1,55-3,09; p < 0,0001; I2 0%) y

Odds rationdom, 95% CI Year


2 [0,31, 1,24]5 [0,16, 1,95]

1 [0,53, 1,24]4 [0,30, 0,66]0 [0,43, 0,83]

20062008

20092013

8 [0,74, 1,87]5 [0,79, 1,40]7 [0,03, 2,81]7 [0,84, 1,36]

200120042005

0,01 0,1 1 10 100Prono supino

diferencias significativas que favorecen al grupo que se pronó

dx.doi.org/10.1016/j.medin.2014.11.003



1,5,1 Mortalidad y Pronación antes de 48 horasMancebo et al., 2006Fernandez et al., 2008Guerin et al., 2013Subtotal (95% CI)

Total events

Heterogeneity: Tau2 = 0,00; Chi2 = 0,73, df = 2 (P = 0,70); l2 = 0%Test for overall effect: Z = 4,22 (P < 0,0001)

1,5,2 Mortalidad y pronación después de 48 horas

Taccone et al., 2009

Guerin et al., 2004Voggenreiter et al., 2005

Subtotal (95% CI)



388

141

56

102

7621

37

237334

1094

6019

229308

23,4%7,0%

69,6%100,0%

0,62 [0,31, 1,24]0,55 [0,16, 1,95]

0,49 [0,35, 0,68]0,44 [0,30, 0,66]

200620082013

1791

79

259

41321

168602

253

1593

91

37819

174571

65,8%1,2%

33,0%100,0%

0,81 [0,53, 1,24]

1,05 [0,79, 1,40]0,27 [0,03, 2,81]

0,95 [0,73, 1,23]

20042005

2009

0,01 0,1 1 10 100Prono supino



WeightOdds ratio

M-H, Random, 95% CI YearOdds ratio

M-H, Random, 95% CI

ación

rsgeisardd

Figura 5 Mortalidad y tiempo de inicio de pronación. La pronde muerte.

el desarrollo de úlceras por presión (OR: 1,53; IC 95%: 1,21-1,94; p = 0,0003; I2 0%). En los demás eventos descritos nose encontraron diferencias (fig. 8).

Evaluación sesgo de publicaciónEn la inspección visual del grafico de funnel plot no hayevidencia de sesgo de publicación (fig. 9)

Discusión


El objetivo primario de nuestro estudio fue evaluar elimpacto de la ventilación mecánica en posición pronasobre la mortalidad en pacientes con SDRA. Al evaluar los

pccu



Weight M-H, Ran


Footnotes(1) Subgrupo hipoxemia severa

(2) Subgrupo hipoxemia moderada

1,6,1 Mortalidad y pronación en SDRA severo (PaO2/FiO

2 <100)

Mancebo et al., 2006

Taccone et al., 2009 (1)Guerin et al., 2013Subtotal (95% CI)


Guerin et al., 2004

Fernandez et al., 2008Taccone et al., 2009 (2)Subtotal (95% CI)

Total events

Gattinoni et al., 2001


1,6,2 Mortalidad y pronación en SDRA moderado (PaO2/FiO

2 100-200)

95

17938

840

360 338

152

378762194

721

89

159371043

152

41360

1998

742 100,0%19,3%

5,8%

15,2%35,4%

24,4% 1,18

1,440,62

0,550,951,05

74229303

95

5639 48

94

142

76229305

27,3%

72,7%100,0%

0,650,460,51

Figura 6 Mortalidad y severidad de hipoxemia. Taccone et al. estrtomaron los datos de cada grupo por separado para el análisis.

dentro de las primeras 48 h se asocia a disminución del riesgo

esultados de forma global, encontramos una tendencia noignificativa a disminuir el riesgo de mortalidad en favor delrupo prono. Pero al analizar individualmente los estudios,ncontramos que los ensayos clínicos más recientes11,12,14,16

ncorporaron algunos cambios tanto en los criterios de inclu-ión como en el protocolo de pronación basados en elnálisis de las probables causas de los resultados desfavo-ables en los primeros estudios10,13,15: primero, la inclusióne pacientes más severamente comprometidos con un nivele PaO2/FiO2 < 200; segundo, la prolongación del tiempo de


ronación durante un periodo > 16 h seguidas al día; ter-ero, la utilización de estrategias de ventilación protectoraon un volumen corriente < 8 cc/kg de peso ideal, mantenerna presión meseta < 30 cmH2O y la titulación de un nivel

Odds ratiodom, 95% CI Year


0,01 0,1 1 10 100Prono supino

[0,74, 1,87]

[1,08, 1,91] [0,31, 1,24]

[0,16, 1,95] [0,54, 1,68] [0,76, 1,45]

2001

200420062008

2009

[0,34, 1,25] [0,31, 0,69] [0,36, 0,72]

20092013

atificaron a los pacientes en hipoxemia moderada y severa. Se

dx.doi.org/10.1016/j.medin.2014.11.003



Study or subgroupExperimental

Mean SDMean Difference

IV, Random, 95% CI YearMean Difference

IV, Random, 95% CITotal TotalSDMeanControl

Weight

–100 0 50 100Prono supino

–50

Test for subgroup differences: Chi2 = 0,46, df = 1 (P = 0,50), l2 = 0%Footnotes(1) No sobrevivientes(2) Sobrevivientes(3) Sobrevivientes(4) No sobrevivientes

2,1,1 Ventilación prono y estancia en cuidado intensivo

2,1,2 Ventilación prono y días de ventilación mecánia


Mancebo et al., 2006

Guerin et al., 2004

Fernandez et al., 2008

13,7

Subtotal (95% CI)

Voggenreiter et al., 2005

Guerin et al., 2013 (1)Guerin et al., 2013 (2)Subtotal (95% CI)

Guerin et al., 2013 (3)Guerin et al., 2013 (4)

Fernandez et al., 2008

Heterogeneity: Tau2 = 8,41; Chi2 = 61,51, df = 3 (P < 0,00001); l2 = 95%Test for overall effect: Z = 0,03 (P = 0,97)

3011,9

1817

7,8179,21416

5658630250

10083077

10623

14,133

15,71619

8,623

16,91121

5330627298

15042565

10324

24,0%16,1%16,1%21,9%22,0%

100,0%

–0,40–3,00–3,80

2,00–2,00

[–0,71, –0,09][–5,24, –0,76][–6,03, –1,57]

[0,97, 3,03][–2,99, –1,01][–2,74, –0,35]–1,19

20042005200820132013

20,514,7

2124

18,29,72022

1558309

38014344

10012

19,117,5

1826

23,116,1

1527

1146332

243035107418

24,7%23,6%26,0%25,7%

100,0%

1,40 [–0,21, 3,01]–2,80 [–4,84, –0,76]

3,00 [2,13, 3,87]–2,00 [–3,11, –0,89]–0,05 [–2,98, 2,89]

2006200820132013

F ensivs

ónsgGe9sptied9caduI

endeldpitmvqhyev

vtdcgtlytvptqcdef1

pruamEpcpldLr

igura 7 Ventilación prona, estancia en unidad de cuidado intignificativas entre los grupos de pacientes.

ptimo de PEEP según la recomendación del grupo ARDSetwork. Al evaluar los estudios en una línea de tiempo,e observa una tendencia a favorecer progresivamente alrupo prono, encontrando al final el estudio realizado poruérin et al.16 el cual mostró una contundente reducción enl riesgo de mortalidad en favor de la pronación (HR 0,44; IC5%: 0,29-0,67; p = 0,001 a los 90 días). Estos hallazgos sonimilares a los resultados de 2 metanálisis recientementeublicados. El primero de ellos fue llevado a cabo por Bei-ler et al.34, quienes realizaron un metanálisis con datosndividuales de pacientes, incluyendo el estudio PROSEVA16,valuaron la mortalidad a 60 días y encontraron una ten-encia no significativa en favor de la pronación (RR: 0,83; IC5%: 0,68-1,02; p = 0,073). El segundo trabajo fue el publi-ado por Lee et al.35, quienes con criterios de inclusión másmplios y un mayor número de estudios, encontraron unaisminución global en el riesgo de mortalidad, aunque conn intervalo de confianza muy cercano a la unidad (OR: 0,77;C 95%: 0,59-0,99; p = 0,039).

Sin embargo, al estratificar los resultados por subgrupos,ncontramos resultados interesantes, los cuales soportanuestra teoría sobre la evolución y el perfeccionamientoe la estrategia de ventilación en posición prona con basen una plausibilidad fisiológica y clínica clara. En primerugar, la utilización de un volumen corriente bajo (< 8 cc/kge peso ideal) en pacientes con SDRA se generalizó des-ués de la publicación del estudio del grupo ARDS network6,ntervención que mostró una reducción en el riesgo de mor-alidad, probablemente relacionado con la generación de unenor estrés mecánico sobre la membrana alveolar al pre-

enir la sobredistensión y mejorar la estabilidad alveolar36,ue al asociarse con la capacidad de reclutamiento y a la


omogenización de la distribución de la ventilación, el flujo las presiones de la vía aérea atribuidos a la pronación37,s probable que también logre un efecto aditivo en la pre-ención y disminución de la lesión pulmonar asociada a la

nlgr

o y días de ventilación mecánica. No se encontraron diferencias

entilación. Por tanto, al evaluar el subgrupo de pacien-es en quienes se utilizó un volumen corriente < 8 cc/kge peso ideal11,14---16 se encontró una disminución signifi-ativa en el riesgo de mortalidad, en comparación con elrupo que utilizó un volumen corriente mayor10,13,15, resul-ados que podrían ser atribuidos a la disminución de laesión pulmonar asociada a la ventilación. Beitler et al.34

Lee et al.35, también encontraron un descenso significa-ivo en el riesgo de muerte para los estudios que usaronolúmenes corrientes bajos (RR: 0,66; IC 95%: 0,5-0,86;

= 0,002 y OR: 0,62; IC 95%: 0,48-0,69; p = 0,015 respec-ivamente). Beitler et al.34 realizaron una metarregresiónue mostró una relación dosis respuesta entre el volumenorriente medio basal y el riesgo relativo de muerte a 60ías durante la pronación, encontrando que un descenso enl volumen corriente medio basal de 1 cc/kg de peso idealue asociado con el descenso en el riesgo de muerte del6,7%34.

Segundo, el grado de reclutamiento alveolar en posiciónrona es otro elemento a analizar. El SDRA se caracte-iza por la disrupción de la barrera alvéolo-capilar, conn incremento en su permeabilidad, inundación y edemalveolar, asociado además a la depleción de surfactante pul-onar lo que lleva a la inestabilidad y al colapso alveolar38.

l compromiso pulmonar es heterogéneo, con regionesulmonares bien aireadas, las cuales participan en el inter-ambio gaseoso, y otras zonas que se encuentran colapsadasor la presión sobreimpuesta por el edema intersticial ya inundación alveolar39,40, mecanismos que explican laisminución del volumen pulmonar en estos pacientes40.a pronación permite reclutar estas zonas alveolares37,edistribuyendo y homogeneizando la ventilación30, dismi-


uyendo el shunt intrapulmonar y mejorando la oxigenación,a ventilación y la mecánica pulmonar41. Sin embargo, elrado de reclutamiento depende de factores como la seve-idad del compromiso pulmonar25, el tiempo de pronación39

dx.doi.org/10.1016/j.medin.2014.11.003




Events EventsSupino

Total Total WeightOdds ratio

M–H, Random, 95% CI YearOdds ratio

M–H, Random, 95% CI3,1,1 Ventilación prono y desarrollo de ulceras por presiónGattinoni et al,, 2001Guerin et al,, 2004Mancebo et al,, 2006Taccone et al,, 2009Subtotal (95% CI)

Total events

Total events

Subtotal (95% CI)Guerin et al,, 2013Taccone et al,, 2009Mancebo et al,, 2006Guerin et al,, 2004

Guerin et al,, 2004

Subtotal (95% CI)

Total events

Taccone et al,, 2009Guerin et al,, 2013

Guerin et al,, 2004Mancebo et al,, 2006

Guerin et al,, 2013Subtotal (95% CI)

Total events

Guerin et al,, 2004Mancebo et al,, 2006

Guerin et al,, 2013Subtotal (95% CI)

Total events

Subtotal (95% CI)

Total events

Mancebo et al,, 2006

Guerin et al,, 2004

Subtotal (95% CI)

Total events

3,1,2 Ventilación prono y obstrucción de tubo orotraqueal

3,1,3 Posición prono y riesgo de desplazamiento de tubo orotraqueal

3,1,4 Posición prona y riesgo de extubación accidental

3,1,5 Posición prona y riesgo de neumotórax

3,1,6 Posición prona y riesgo de neumonía asociada a la ventilación mecánica

3,1,7 Posición prona y riesgo de pérdida de acceso venoso

Gattinoni et al,, 2001

Gattinoni et al,, 2001

Fernandez et al,, 2008



Voggenreiter et al,, 2005

Voggenreiter et al,, 2005

Taccone et al., 2009


Test for overall effect: Z = 4,47 (P < 0,00001)



Test for overall effect: Z = 0,16 (P = 0,88)Heterogeneity: Tau2 = 0,02; Chi2 = 3,34, df = 3 (P = 0,34); l2 = 10%



Test for overall effect: Z = 0,44 (P = 0,66)Heterogeneity: Tau2 = 2,06; Chi2 = 11,19, df = 1 (P = 0,0008); l2 = 91%


1,49 [0,91, 2,41]1,46 [1,10, 1,93]

4,06 [0,19, 86,19]2,49 [1,05, 5,89]1,53 [1,21, 1,94]

2001200420062009

2004200620092013

20012004

200520092013

2004200620082013

20132008

20062004

2004

20062008

2005

20012009

827

35 21

152168320

147

152174326

49,8%50,2%

100,0%

851214

3

114

5312176

21413 91

17

91

118

37819

6019

476

49,9%13,3%29,0%

7,8%100,0%

0,82 [0,58, 1,14]0,16 [0,03, 0,86]1,28 [0,51, 3,20]

3,00 [0,28, 31,63]0,83 [0,41, 1,68]

0,55 [0,22, 1,35]4,57 [1,93, 10,81]1,59 [0,20, 12,75]

0,70 [0,40, 1,25]1,42 [0,40, 5,10]0,29 [0,01, 7,47]1,12 [0,52, 2,41]0,87 [0,57, 1,33]

2270

15

44

4137621

237747

2841

13

46

37860

19229686

55,5%11,3%

1,7%31,5%

100,0%

55208

218

283 205

152413

76168809

42155

08

152378

60174764

23,1%68,9%

0,6%7,4%

100,0%

341

8511

131

41376

168237894

120

595

76

37860

174229841

26,1%

1,1%62,4%10,3%

100,0%

2,74 [1,40, 5,37]

2,40 [0,10, 60,07]2,00 [1,29, 3,09]2,18 [0,75, 6,38]2,19 [1,55, 3,09]

0,78 [0,35, 1,73]0,07 [0,00, 1,23]

0,90 [0,05, 15,47]2,49 [1,05, 5,89]1,16 [0,35, 3,87]1,04 [0,46, 2,37]

0,84 [0,54, 1,30]5,06 [0,59, 43,21]

0,90 [0,05, 15,47]1,23 [0,70, 2,15]1,03 [0,70, 1,52]

4461

31

82 74

25

4711

4137621

237747

3786019

229686

56,4%3,2%1,8%

38,5%100,0%

32,2%6,9%7,1%

30,6%

23,2%100,0%

152378

19174229952

35

15618

5

012

118

6

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152413

21168

237991


0,01 0,1 1 10 100Prono supino


Figura 8 Ventilación prona y efectos adversos. Se encontró una

úlceras por presión y de obstrucción del tubo orotraqueal.


relación directa entre la pronación y el riesgo de desarrollar

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OR

Mortalidad generalSubgroups

2

1,5

1

0,5

0 SE (log[OR])

ual n

yp

mlmdpleclitdtm

dpdebecrcmp(edhipda

re

E

EdLndzplacAmdgy

C

Lltvnsl

m

Figura 9 Funnel plot. La evaluación vis

el tiempo transcurrido desde la lesión pulmonar hasta laronación del paciente19.

Aunque la posición prona puede efectivamente incre-entar la oxigenación varios días después del inicio de

a enfermedad10, su utilización durante la fase tempranaostró mejores resultados. Durante esta fase, todas las con-iciones que favorecen la efectividad de la pronación estánresentes, como el edema alveolar, el colapso reversible ya ausencia de alteraciones estructurales pulmonares37. Ensta fase, la reducción del riesgo de lesión pulmonar aso-iada a la ventilación probablemente excede al obtenido enas fases tardías del SDRA, en las cuales el dano ya ha sidonfligido42. Esto ha sido claramente demostrado en nues-ro estudio, en el cual los pacientes que fueron pronadosurante las primeras 48 h de evolución de la enfermedaduvieron un efecto claramente protector sobre el riesgo deortalidad.En la práctica clínica, la severidad del SDRA ha sido gra-

uada según el nivel de PaO2/FiO24, aunque en un estado

atológico tan complejo como este el nivel de PaO2/FiO2

epende del nivel de PEEP y FiO2 administrados, así comol tratamiento y/o intervenciones realizados, las comor-ilidades y los mecanismos innatos compensatorios de lanfermedad43. A pesar de la presencia de estas variables,on los resultados obtenidos es posible establecer con cla-idad que la posición prona está indicada en pacientes conompromiso severo de la oxigenación, como ya había sidoostrado en estudios previos5,17---19,21---23. Además, utilizareriodos prolongados de pronación > 12 h continuas al día18 h en promedio) en pacientes con SDRA severo es unastrategia altamente recomendada11,12,14,16. Es importanteestacar que en pacientes con SDRA leve, la pronación noa mostrado ninguna ventaja clínica y por ende no está


ndicada15. En SDRA moderado, la recomendación clínica esoco clara, sin embargo, los resultados del análisis post hoce un metanálisis9 mostraron cierta tendencia a beneficiar

pacientes con PaO2/FiO2 < 140, por lo que asociados a los

((am

o indica presencia de sesgo de selección.

esultados del estudio PROSEVA16hacen posible considerarsta estrategia en este grupo de pacientes37,44.

ventos adversos

n general, la ventilación en posición prona es un proce-imiento seguro y sus complicaciones son poco frecuentes.os efectos adversos que aparecen más a menudo se relacio-an con el desarrollo de úlceras por presión y la obstrucciónel tubo orotraqueal. La extubación accidental, el despla-amiento del tubo orotraqueal, el riesgo de neumotórax y laérdida de accesos venosos se distribuyeron de forma simi-ar entre los 2 grupos. El desarrollo de neumonía asociada

la ventilación no tuvo relación con la pronación y su fre-uencia es similar a la reportada en revisiones previas45.unque la presencia de eventos adversos es baja, cree-os que esto depende principalmente de la experienciael equipo tratante con la pronación y de la existencia deuías y protocolos con las indicaciones, contraindicaciones

medidas de seguridad durante el procedimiento.

onclusiones

a posición prona trae consigo beneficios fisiológicos, comoa mejoría del nivel de oxigenación al optimizar el reclu-amiento pulmonar y la relación ventilación-perfusión, a laez que probablemente previene y reduce la lesión pulmo-ar asociada a la ventilación al homogeneizar el stress ytrain sobre el parénquima pulmonar, que se traduciría ena reducción del riesgo de mortalidad.

Basándonos en los resultados obtenidos podemos reco-endar su utilización en pacientes con hipoxemia severa


PaO2/FiO2 < 100), asociada a un volumen corriente bajo< 8 cc/kg de peso ideal), durante un tiempo superior a 16 hl día e inicio temprano durante la evolución de la enfer-edad (< 48 h). Por lo tanto, estas serian las indicaciones y

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Ventilación mecánica en prono en pacientes con síndrome d

estrategias asociadas que deberían incluirse en los protoco-los de pronación.

La pronación no requiere de un equipo especial, perodebería ser realizada por personal entrenado y bajo las nor-mas de seguridad respectivas para evitar las complicacionesasociadas durante el procedimiento.

Financiación

Los autores declaran no haber recibido financiación de nin-guna entidad gubernamental o privada.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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