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症 状 で 診 る 神 経 疾 患ｰ 大 脳 ・ 間 脳 病 変 D I SO R D ER S AF F ECT I N G P R O SEN CEP H ALO N

S H I N I C H I K A N A Z O N O , D V M , D A C V I M ( N E U R O L O G Y )

神 経 病 の 原 則

• 障害部位によって症状は決まる

• シグナルメント + 病歴 + 病変部位 = 鑑別診断

• 画像異常 ≠ 機能異常

大 脳 T ELENC EPHA LO N間 脳 D I ENC EPHA LO N

中 脳 M ES EN CEP H A L ON

小 脳 ・ 橋 M ET ENC EPHA LO N延 髄 M Y ELO NC EPHA LO N

発 生 学

L A M I N A T E R M I N A L I S

前 脳 P R OSE NC E P H A L O N

• 前脳： 大脳 ＋ 間脳

• 解剖学者による分類

• 必ずしも機能上の分類ではない！

• 実際の神経回路： No boundary

大 脳 の 基 本 構 造

• Neopallium: 表層の大脳皮質

• Archipallium: 海馬など、内層の大脳皮質

• Paleopallium: 嗅覚系、辺縁系 （最も原始的）

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これ は 大 脳 ？ 間 脳 ？

• 臨床上、大脳症状と間脳症状は共通する部分が多い

• まとめて「前脳」症状として捉える

前 脳 ： 重 要 な機 能

• 意識レベルの維持

意 識 ： 外 界 と の コ ン タ ク ト

• ”電球＆スイッチ”

• 電球＝大脳半球

• スイッチ＝RAS: Reticular Activating System

• 間脳〜橋に分布

意 識 レ ベ ル

• 脳死

• 昏睡

• 混迷

• 抑鬱

• 認知障害

• 過度興奮

前 脳 ： 重 要 な機 能

• 意識レベルの維持

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前 脳 ： 重 要 な機 能

• 意識レベルの維持

• 目的を伴う行動

歩 行 ＝ L M N ( 運 動 ) + UM N ( 協 調 )＋ 目 的

歩 行 に必 要 な 機 能

• 四肢：筋骨格系

• LMN

• UMN

• 高次中枢

意 識 と 目 的 の あ る 行 動

• 意識低下：目的の無い行動

• Head Press、徘徊行動

• RASの機能不全：大脳と脳幹の交通遮断

• 直進は可能：中脳以下の機能

前 脳 ： 重 要 な機 能

• 意識レベルの維持

• 目的を伴う行動

前 脳 ： 重 要 な機 能

• 意識レベルの維持

• 目的を伴う行動

• 体性感覚：間脳で中継→ 大脳皮質へ投射→ 認識

• 特殊感覚：間脳で中継→ 大脳皮質へ投射→ 認識

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体 性 感 覚

• 身体内部の感覚

• 感覚受容器は身体内部に分布

• 痛覚、圧覚、触覚、温覚、冷覚、固有位置受容感覚など

固 有 位 置 受 容 感 覚 ： “ C P "

• 古典的概念：Conscious vs. Unconscious

• Unconscious proprioceptionの障害

• 運動失調

• Conscious proprioceptionの障害

• 姿勢反応の消失

UNC O N S C I O U S V S . C ONS C I O U S

U N C O N SC I O U S : 運動失調C O N S C I O US : 姿 勢 反 応 異 常

体 性 感 覚 異 常 ・ 行 動 異 常

• 左側旋回

• 右側の感覚異常

HE M I NE G L E C T SYND R O M E

• 病変側への情報は処理されない

• 典型的な感覚は残存

• 随意的な反応は困難

H E A D TU R N

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C I R C L I N G 姿 勢 異 常

特 殊 感 覚 異 常 ： 中 枢 性 失 明

• 視交差よりも後方

• 威嚇反応の消失

• 瞳孔径・対光反射は正常

眼 と 前 脳

視覚

対光反射

対光反射

威 嚇 反 応

• 視神経

• 視索

• LGN

• 視放線

• 大脳皮質視覚野

• 小脳

• 顔面神経

大 脳 皮 質 特 有 の 症 状

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「 痙 攣 患 者 」 の 紹 介

• 「痙攣患者が来たんだけど。。。」

• 「どんな痙攣ですか？」

• 「痙攣は痙攣だよ。。。」

• 「。。。」

け い れ ん ？ ？

• 失神

• 急性前庭疾患

• 振戦

• 疼痛

• ナルコレプシー・カタプレキシー

• 行動異常

• 睡眠中の不随意運動

• その他の虚脱：重症筋無力症、運動誘発性虚脱、paroxismal dyskinesia, etc.

け い れ ん ?

Courtesy of Dr. Yoko Fujii

け い れ ん ？

• いつ起こる？

• 持続時間は？

• 不随意運動？

• 自律神経系症状？

• 休息時

• ＜2分間

• 通常 有り

• 通常 有り

け い れ ん ： 定 義

• 大脳皮質における神経細胞の一時的な異常かつ集合的な活動

• てんかん：（大脳原発性の）反復的なけいれん発作

原 因 疾 患 分 類

• 反応性(Reactive) – 頭蓋腔外に原因

• 毒物、代謝性

• 器質性(Structural) – 頭蓋腔内の疾患

• 腫瘍、脳炎、外傷、梗塞等

• 原因不明(Unknown): UE

• 特発性 idiopathic = 遺伝性

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反 応 性 R E A C T I V E

• 頭蓋腔外に原因、大脳はそれに反応

• 毒物、代謝性、栄養性

• 10-20%

Courtesy of Dr. Hirotaka Kondo

器 質 性 STR UC T U R A L

• 頭蓋腔内の疾患

• 腫瘍性、炎症性、外傷性、血管障害性、変性性

特 発 性 UNK NO W N

• 遺伝的要因

• 発症年齢： 通常は6ヶ月齢 ー 5歳齢

• 発作時以外は正常！

• 大脳の機能的障害＝ ”構造”は正常

ま ずは ” 大 脳 以 外 ” を 除 外

• CBC、血液生化学、尿検査

• 肝機能検査（胆汁酸/NH3）、甲状腺機能

• 血圧測定

• レントゲン？

• 毒物？

• その他特殊検査（インスリン値、アミノ酸測定、代謝機能検査)

大 脳 を チ ェ ッ ク ！

• 神経学的検査のポイント

• 発作後異常が消失するまで待つ

• 非対称性 ＝ 器質性疾患

• 急いでMRI?

神 経 学 的 検 査 は 正 常 ＝ 脳 は 正 常 ？

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年 寄 り + け い れ ん ＝ 脳 腫 瘍 ？

• 7歳以上

• 脳腫瘍の 犬 vs.猫

間 脳 の 解 剖

間 脳 の 解 剖

• Epithalamus

• Thalamus

• Metathalamus

• Subthalamus

• Hypothalamus

間 脳 D I E NC E P HA L O N

Veterinary Neuroanatomy, 3rd ed.

視 床 の 生 理 学

• 感覚系経路のリレー・ゲート ポイント

緑 色 ： 上 行 性赤 色 ： 下 行 性

• 大脳皮質への投射：特定経路 (VCL, VCM) vs. びまん性

• Internal Capsule：視床と大脳皮質をつなぐ神経線維の塊

• 大脳-橋-小脳-視床-大脳ループ の一部

H E A D P R E S S I N G

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体 性 感 覚 の 異 常

• 体性感覚: 感覚受容器が臓器内に埋め込まれている

• プロプリオセプション、触覚、温度覚、痒覚、痛覚、内臓感覚

• 身体 → VentroCaudal Lateral (VCL) Nucleus

• 頭 → VentroCaudal Medial (VCM) Nucleus

• 右前脳＋左側前庭 ＝ ？

マ ロ

• 12歳齢 雄 ダックスフント

• 右頭部回旋、右旋回、左半身姿勢反応消失、左眼威嚇反応消失、左眼姿勢性斜視、左捻転斜頸、軽度の前庭性運動失調

右 前 脳 ＋ 左 側 前 庭 ＝ 右 視 床

FLAIR T1WI T1-C

G L I OM A ? 脳 梗 塞 ？

• Glioma (n=17) vs. CVA (n=21; 暫定 17, 確定 4)

• 10-47% の CVAはGliomaと誤診

• 12% の Glioma はCVAと誤診

• リングエンハンスメント： 両者で同程度

• GREの使用によってより正確な診断が可能

3 ヶ 月 後

1st FLAIR 2nd FLAIR

T H A L A M I C I N F A R C T I O N - 1 6 D O G S

• 内側障害

• 反対側の前庭症状

• 外側・腹側障害

• 旋回行動、反対側のCP異常

• 背側および中間

• 前庭症状、反対側威嚇反応消失・不全麻痺、旋回行動

Goncalves_2010_Vet J

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髄 膜 脳 炎 頭 部 外 傷 ： 交 通 事 故

特 殊 感 覚

• 視覚 • 聴覚、平衡感覚

中 枢 性 失 明

視索

後頭葉

視放線

LGN

M E TA THA L A M U S : 視 覚 と 聴 覚

• 外側膝状核：視覚

• 内側膝状核：聴覚

• Pretectal Nucleus：視覚

網 膜 - L GN へ の 投 射 分 布 異 常

• congenital converge nystagmus video here

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チ ア ミン欠 乏 症

• video representing loss of menace

視 床 下 部 HYP OT HA L A M U S

• 視床下部-下垂体系： 神経内分泌系

• 食欲、飲水、睡眠

• 副交感神経系（頭側）・交感神経系（尾側）

• 体温調節

• 性格、怒り、感情など： 辺縁系の一部として

視 床 下 部 HYP OT HA L A M U S

• 単独で障害を受ける事は稀

• 神経内分泌系障害： 外傷後CDI

• 睡眠障害: ナルコレプシー／カタプレキシー

• 食欲、態度の変化：Lateral hypothalamic syndrome

• 体温調節異常

• 辺縁系への影響： 性格の変化

N A R C OL E P S Y / C A TA P L E X Y

• Ventral hypothalamic nucleus ｰHypocretin-1,2

• 遺伝性: Doberman, Labrador, ミニチュアホース

• 後天性

• 髄液中のHypo-1を測定

• Hypo-1はHypo-2より化学的に安定

• 犬はカタプレキシーが強く出やすい傾向

神 経 内 分 泌 機 能

• 様々な機能障害が起こりうる

• ACTH、TSH、GH、FSH、LHなど ； ADH

• 頭部外傷後に多い機能障害

• 中枢性尿崩症 CDI

• ADH過剰分泌 SIADH：Negative feedback の機能不全

頭 部 外 傷 と バ ソ プ レ ッ シ ン

• 前向き研究 GCS 3-13/15 頭部外傷

• 急性 CDI - 13/50 (26%)、 SIADH - 7/50 (14%)

• 9/13 6ヶ月以内に回復、 7/7 6ヶ月以内に回復

• 前向き研究 436症例（AIS > 3）: 急性CDI 15.4% (1.2日後）

Agha_2005_Euro J Endocrinol

Hadjizacharia_2008_J Am Coll Surg

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体 温 調 節 の 異 常

• 放熱（吻側） or 保温（尾側）

• 牛の下垂体膿瘍：視床下部尾側部に及ぶと低体温

• Nose ring

• 嗅球脳腫瘍摘出術の深追い：術後体温上昇

し か し 、 最 も 多 い の は 。 。 。

• 下垂体巨大腺腫

• 臨床症状： 元気低下、食欲不振、意識レベルの低下

• 対称性四肢不全麻痺、昏睡、旋回行動

• 痙攣、失明は稀

Wood FD, et al._2007_JAVMA

下 垂 体 腫 瘍

• 犬は非常に多く、症状も知られている。

• 猫は？

猫 の 糖 尿 病

• Type II 糖尿病

• 人間と類似： 運動不足、加齢、肥満、膵臓アミロイド沈着など

• インスリン抵抗性： 本当に Type II？

プロミクロス web siteより

猫 の イン ス リ ン 抵 抗 性 糖 尿 病

• 59/184 症例 (32%) - IGF-1値上昇 (> 1000ng/mL)

• IGF-1測定: 人間用 RadioImmunoAssay

• 17/18 (94％) - 猫GH上昇, CT/MRIにて確定診断

• 尿コルチゾールクレアチニン比 / T4： 正常 / 低値

• 大規模研究： 334/1222 (26.4%)でIGF-1値上昇

Niessen_2007_JVIM 先 端 巨 大 症 と 糖 尿 病

• GH, IGF-1→ インスリン受容体障害

• GH - インスリン抵抗性

• IGF-1 - 成長過剰

• 顔貌、軟部組織、下顎骨、四肢先端

• Prognathia inferior, resp stridor、心筋、腎臓

Niessen_2007_JVIM, Niessen_2010_JFMS

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先 端 巨 大 症 ： い つ 疑 う ？ 猫 の ク ッ シ ン グ 症 候 群

• 稀 と報告

• 80%の症例： インスリン抵抗性糖尿病

• 皮膚症状： fragile skin syndrome, 脱毛、感染など

• 尿比重の低下は稀

• 猫はADH分泌・作用に対する糖質コルチコイドの影響が少ない

GH? A C TH?

Neissen_2013_VCNA

猫 の 下 垂 体 腫 瘍 ： 治 療

• 内科療法： 成績不良

• 放射線治療： 犬と同様、内分泌異常の改善はやや不透明

• 外科療法？

L I M B I C SYSTE M 辺 縁 系

• 大脳、間脳、中脳にわたる

• ループ状ネットワーク

• 感情的な行動・反応に関与

• 狂犬病患者の行動変化

• “同じ”部位に損傷 → 様々な症状

• 前頭葉が密接に関与

ま と め

• 大脳、間脳は他の部位と密接に関連

• CNSは無数のループを形成

• 臨床症状をよく見て！ でも読み過ぎないで。。。