(2013-10-15) fiebre en urgencias (ppt)

15 de Octubre de 2013

FIEBRE EN URGENCIAS

Nima Peyman-Fard

Paula Alonso Barrio

CS San Pablo

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¿QUÉ NO SE ME DEBE OLVIDAR?


Introducción

Majno G. The Healing Hand: Man and Wound in the Ancient World. Cambridge, Mass: Harvard University Press; 1975:57.


Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases, 7th edition (vols 1 and 2)Mandell GL, Bennett JE, Churchill Dolin R.Livingstone, 2010


Francesco Torti, Mutinae: Typis Bartholomaei Soliani Impress. Duc., 1712 XXXI, [1], 736p., [1] h. De grabado 25 cm, Biblioteca Nacional, signatura: 3/47993


Temperatura normal

Tª = 36,8 ± 0,5 ºC

Conceptos básicos


Temperatura normal

Oscila entre 36,3º y 37,8ºC

Ritmo circadiano de 6:00 a 18:00

Axila < Boca < Recto

Conceptos básicos


Fiebre

Tª ≥37,9ºC

Conceptos básicos


Febrícula

Tª entre 37 y 37,8 ºC

Conceptos básicos


DISTINGUIR FIEBRE DE…• HIPERTERMIA: aumento de la T (> 39ºC )por fallo del

centro termorregulador, debido a un aumento excesivo en la producción del calor corporal o a una disminución en la eliminación del mismo.

• HIPERPIREXIA: T > 41-41,5ºC o ha subido de forma rápida mas de 1ºC por hora durante dos o más horas. El centro termorregulador está a punto de fracasar y es necesario bajar la T (potencialmente letal a partir de 43ºC)


ETIOLOGÍA DE LA FIEBRE

INFECCIONESBacteriemia,TBC,brucela,VIH,CMV,Mononucleosis,

Paludismo, Leishmaniasis, rickettsias

ENFERMEDADES MEDIADAS

INMUNOLOGICAMENTE

Alergias (drogas, rechazo trasplante)Enf. Colageno: lupus, fiebre reumática, Arteritis temporal, artritis reumatoide,

dermatomiositis

HEMATOLÓGICASAplasia, crisis hemolítica, PTT,

linfoma, leucemia

FARMACOS (cualquiera)Betalactámicos, tuberculostaticos, antiarritmicos, metildopa, fenitoína,

interferón, salicilatos, AINEs


ETIOLOGÍA DE LA FIEBRE

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA

IAM, IP,gangrena

ENDOCRINASTiroiditis, tirotoxicosis, feocromocitoma, gota

NEOPLASIASPulmon, higado, melanoma,

mixoma auricular

ALTERACIONES EN LA TERMOREGULACIÓN

Hipertermia, golpe de calor, S. neuroleptico maligno, delirium

tremens

OTRASSarcoidosis, Crohn y CU,

eritema nodoso, pericarditis, enf.mediterranea familiar, enf

Whipple, S.Sweet


EVALUACIÓN INICIAL• Estado general, ctes, estabilización

• Buscar foco febril o causa

• Evaluar gravedad

• Delimitación sindrómica:

Historia clínica

Exploración física

Pruebas complementarias


1-HISTORIA CLINICA

ANTECEDENTES PERSONALES

Enf.base: DM, IR, IHInfecciones previas: TBC, VHC/B, VIH, contactosEsplenectomíaPortador sonda o prótesisTto habitual (herbolarios)ToxicosConducta sexual

Historia dentalAlimentosResidenciaViajesProfesiónInmigrantes


1-HISTORIA CLINICA

Características de la fiebre:

• ¿cuándo?• ¿cómo?• ¿patrón?


2- EXPLORACIÓN FÍSICA• Ctes, consciencia, hidratación, color• Abdomen, AC, AP• Adenopatías• Lesiones en piel • Examen ORL• Signos meníngeos• Pulsos• Tacto rectal• Exploración ginecológica


Si hay orientación diagnóstica y no hay datos de gravedad:

• No es necesario realizar ninguna prueba

Si no hay orientación diagnóstica sin gravedad:

• Analítica de Sangre

• Hemograma

• Analítica de orina con sedimento

• Rx de Torax



Si no hay orientación diagnóstica y datos de gravedad:

Añadiremos a lo anterior

• Urocultivo

• Hemocultivo

Las pruebas que consideraremos obligatorias en paciente que ingresa por síndrome febril son:

Hemograma, bioquímica (glucosa, iones, urea, creatinina), orina con sedimento, radiografía de tórax PA y lateral y hemocultivos.



Conteo absoluto de neutrófilos:

• Neutropenia si <1500 c/mm3, neutropenia severa si <500 c/mm3

• <5000: 0% probabilidad de bacteriemia

• 5000-9000: 1,4% de probabilidad de bacteriemia

• 10000-14900: 5,8% probabilidad de bacteriemia

Cálculo de CAN:

• CAN (células/mm3) = [(% de neutrófilos + % cayados) x Total leucocitos] / 100.



VSG

Proteína C Reactiva

Citoquinas (IL-1, IL6, TNF-α)

La IL6 S: 88%, E: 70%, VPP: 7% y VPN: 99,6% para detección de bacteriemia.

Uso clínico marginal, un coste-efectividad desconocido y no se utilizan de rutina.



Procalcitonina

•Aumentan rápidamente en suero tras la exposición a la endotoxina bacteriana. (2-4 horas), y

•Bajo en infecciones virales, en enfermedades sistémicas inflamatorias, pero aumenta en infecciones bacterianas y sobreinfecciones.

•Los niveles de PCT además se correlacionan con la respuesta al tratamiento, y disminuyen con el tratamiento antibiótico adecuado de modo que los niveles persistentes se correlacionan con mal pronóstico en paciente crítico



Procalcitonina

•Punto de corte 0,6-2 ng/mL con VPN de 90-99% y VPP de 52-91% para diferenciar entre infecciones bacterianas graves y leves.

•Desventajas

• Alto coste (el doble que la PCR)

• El aumento de los niveles en otras enfermedades

• Su poca experiencia de uso en muchos centros.



Tabla 1 Factores pronósticos de bacteriemia en Urgencias (Shapiro)*.

Criterios Mayores Temperatura >39,4ºC (3 puntos)

Sospecha clínica de endocarditis ( 3 puntos)

Portador de catéter vascular (2 puntos)

Criterios menores

Temperatura 38,3-39,3ºC (1 punto)

Edad > 65 años (1 punto)

Tiritona (1 punto)

Vómitos (1 punto)

Hipotensión (sistólica <90 mmHg) (1 punto)

Neutrofilia >80% (1 punto)

Leucocitosis >18000/mm3 (1 punto)

Porcentaje de cayados >5% (1 punto)

Trombopenia <150000 plaquetas/mm3 (1 punto)

Creatinina >2mg/dL (1 punto)

Riesgo Alto >5 puntos (hemocultivos positivos 15-25%)

Moderado: 2-5 puntos (hemocultivos positivos 7-9%)

Bajo: 0-1 punto (hemocultivos positivos <1%)* Según esta pauta de decisión estaría indicado la obtención de hemocultivos si se cumple un criterio mayor o al menos 2 menores.


Hemocultivos

•Bajo rendimiento de los hemocultivos

•Los falsos positivos (contaminantes)

• Gasto adicional de 8.720 $ por FP.

•Verdaderos positivos pueden tener poca repercusión en la práctica clínica.

FUNDAMENTAL UTILIZAR TÉCNICA ADECUADA



¿OTRAS PRUEBAS?



CONDUCTA TRAS EVALUACIÓN DEL PACIENTE:

¿LO INGRESAMOS O NO?


NO INGRESO

• Fiebre con focalidad de corta a intermedia duración sin criterios de gravedad: tto específico, remitir a MAP o AE

• Fiebre sin foco ni signos de alarma ni factores de riesgo de bacteriemia

1: <2 sem: alta, no Ab (ancianos!), control MA

2:>2 sem: cultivo sangre y orina, no Ab, remitir med.int o infecciosas


INGRESO• Fiebre sin foco >2 sem y criterios gravedad: uro

y hemocultivo previo Ab amplio espectro, muestra micro?

• Fiebre con foco >2 sem y criterios gravedad: hemocultivo y otros (LCR, ascítico, etc) + tto Ab empírico


INGRESO DUDOSO

• Fiebre sin foco ni signos alarma <2 sem en pacientes con enfermedad de base: observación y valorar alta o ingreso

• Fiebre sin foco y con FR de bacteriemia o gravedad: ingreso e identificar el foco. Hemo y urocultivo antes de tto Ab empírico. Tras 24h, remitir a MAP o ingreso


TRATAMIENTO• Compresas agua fría, baños agua tibia o helada,

mantas hipotérmicas

• Reposición hidroelectrolítica

• Paracetamol, metamizol, AAS, ibuprofeno, indometacina, esteroides

• Hemodiálisis enfriando sangre, sueros fríos iv

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