DIAGNOSTICO DE PSICOSIS Y MODELO RGANO-DINMICO DE H.EY

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DIAGNOSTICO DE PSICOSIS Y MODELO RGANO DINMICO DE HENRI EYDr.Humberto Casarotti Presidente Berro 2531 CP 11600 Montevideo URUGUAYTelfax: (598) 2487.3576 - humberto.casarottio@gmail.com Introduccin.Los significados tan diferentes que ha adquirido el trmino psicosis imposibilitan una definicin nica (34 p.187) Sin embargo es utilizado en el quehacer cotidiano, y los sistemas diagnsticos actuales lo proponen como un trmino descriptivo y generalmente adjetivo (3) (46). Reduciendo el sntoma psictico a la presencia de ideas delirantes, de alucinaciones o de comportamientos desorganizados, este sntoma aparece en diversas categoras diagnsticas. Simplificado de ese modo, es muy difcil saber qu relacin guarda con conceptos intrincados y elaborados dificultosamente a lo largo de la evolucin de la psiquiatra, como los de psicosis agudas y crnicas, esquizofrenia, delirio, etc.

Esta presentacin se divide en cuatro partes. En primer lugar, haciendo uso del trmino psicosis segn es utilizado en los sistemas internacionales de diagnstico se consideran algunas etapas evolutivas en relacin al diagnstico y a los conceptos de enfermedad en psiquiatra, destacando aspectos positivos de esta evolucin, que aparecen integrados en esos sistemas. En la segunda parte, analizando la evolucin de ideas en relacin a las formas psicticas transitorias (49) se consideran ciertas limitaciones de los sistemas. En tercer lugar, se presentan las tesis del modelo rgano-dinmico de Henri Ey, (25), que aparecen como un paradigma psiquitrico de valor terico y prctico al haber permitido resolver intrincadas cuestiones conceptuales subyacentes a las limitaciones sealadas. Para finalizar considerando algunos de los conceptos sobre delirio en este sistema de pensamiento psiquitrico as como su significado en el diagnstico de psicosis.

I. Aspectos positivos de la evolucin en el diagnstico psiquitrico.

Slo a fines de este siglo y despus de una larga evolucin, los psiquiatras han acordado, conceptuar a la enfermedad mental como caracterizada por ser un fenmeno mental y tambin un fenmeno patolgico.Dentro de la etapa actual de esa evolucin puede destacarse (8) (47) (48): a) el haberse reconocido definitivamente que el diagnstico es, en psiquiatra, una necesidad al igual que en el resto de la medicina; b) la distincin conceptual y prctica entre el diagnstico de sndromes psquicos (psicopatolgicos) y el de los factores causales (constructos de enfermedad); c) el reconocimiento de la necesidad de una semiologa fenomenolgica para el diagnstico de los tipos psicopatolgicos; d) la proposicin de criterios y reglas diagnsticas que permitiendo aprehender los fenmenos en su realidad psquica, aumentan el acuerdo entre los tcnicos; e) el operar con constructos de enfermedad mental que exigen ser validados reiteradamente; f) el establecimiento de una codificacin multiaxial (43) que posibilitando una evaluacin ms global del paciente, abre a la psiquiatra al tratamiento diferencial.Esta etapa es el resultado de una evolucin an en curso, cuyos momentos ms significativos pueden resumirse del siguiente modo.

(1) Lectura psicopatolgica en superficie. Durante la casi totalidad del siglo XIX, aceptndose que algunos fenmenos psquicos eran patolgicos, se operaba con criterios diagnsticos y conceptuales de enfermedad mental de carcter sintomtico. En este contexto: a) los sindromes eran construdos como sumatorias de sntomas psquicos, b) los sntomas eran alteraciones en ms (hiper), en menos (hipo), o en dis de las funciones psquicas que se entendan normales, y c) la normalidad de estas funciones surga de la proyeccin sobre los pacientes de las experiencias psquicas que proporcionaba la introspeccin. En el rea de las psicosis, y desde esta perspectiva en superficie los sntomas centrales eran las ideas delirantes, las alucinaciones y los trastornos del comportamiento.An cuando, a pesar de este contexto, se lograron descripciones perdurables, el hecho de operar con conceptos sintomticos implicaba que, cuando se modificaban los sntomas, el nombre de la enfermedad mental deba ser cambiado, en una actitud mental verdaderamente transformista. Es inherente a todo anlisis de la vida mental, el aprehender simultneamente, tanto el carcter unitario del psiquismo como la variabilidad de los fenmenos psquicos. Por esa razn, durante la mayor parte del siglo XIX se oscil en relacin al concepto de enfermedad mental, entre la idea de psicosis nica y la idea de enfermedades mentales mltiples (40 pp.49-92). Por un lado respondiendo al carcter unitario del psiquismo, con la nocin de psicosis nica se consideraba que las variedades sintomticas eran slo la manifestacin de un mismo proceso de enfermedad: la alienacin mental. Por otro, reconociendo en cambio la variedad semiolgica de los fenmenos patolgicos, la idea de enfermedades mentales mltiples apareca como respuesta a la necesidad de diferenciar dentro de esa unidad.Considerando que el nivel sintomtico psquico no tena consistencia en s mismo y valorando a los sntomas nicamente como la manifestacin de un proceso orgnico, nico o mltiple, ambos encuadres fundamentaban la consistencia de la patologa en los factores causales. No distinguindose la distancia existente entre el proceso orgnico (de desorganizacin) y su manifestacin psquica, an no se haba logrado reconocer a la vida mental en su realidad especfica.

(2) Reconocimiento de la existencia de una organizacin psquica en un plano diferente al de los sntomas.La clnica mostraba que una gran parte de los pacientes delirantes crnicos presentaban el rasgo comn de tender a evolucionar hacia un dficit tardo, no demencial y contingente (15) (44).Tomando E.Kraepelin (37) conciencia de que esta evolucin deficitaria, caracterstica de la demencia precoz de Morel, se haca tambin presente en muchos pacientes hebefrnicos, catatnicos y delirantes crnicos, reconoci en pacientes tan hetergeneos la existencia de una misma enfermedad mental. Este concepto polittico (4) haca de las ideas delirantes, sntomas intercambiables con los sntomas catatnicos y hebefrnicos, ya que pesaban solo porque eran expresin de un mismo proceso. Este restar relevancia a los sntomas aislados constituy lo central de la revolucin kraepeliniana: la de intur la realidad de un dficit psquico suyacente. En este modo de concebir la enfermedad mental, las producciones psiquicas (los fenmenos positivos) eran considerados como el medio para descubrir a su travs, qu realidad de la vida mental se desorganizaba. Esta comprensin, que comenz siendo expresada imprecisamente como trastornos en funciones psquicas esenciales o relajacin de las fuerzas afectivas que mantienen la coherencia del psiquismo continu desarrollndose con la obra de E. Bleuler (7), quien trabaj en base a la idea de que la fisonoma de los dementes precoces era expresin de un estado psquico especial. Observando E.Bleuler a estos pacientes durante el perodo de estado de su enfermedad, describi qu era lo tpico en la variabilidad de los sntomas, modificando as radicalmente el concepto de sntoma. En consecuencia, la mayor parte de la sintomatologa fu considerada reactiva, secundaria. Tanto las ideas delirantes como los dems sntomas eran de alguna manera sntomas accesorios ya que el paciente segua tan enfermo como antes, an cuando los sntomas no estuviesen presentes.El sntoma en el sentido tradicional era una abstraccin, una irrealidad, porque la semiologa devela en su variabilidad, trastornos de la unidad del psiquismo. Un sntoma puede ser configurado como tal sntoma, slo cuando se ha captado so que constituye lo fundamental de cada trastorno del psiquismo (45 pp.46-59). No estando so de fundamental en los sntomas entendidos como fragmentos psquicos, sino en el modo peculiar cmo los sntomas se generan o se manifiestan, es decir en el proceso psquico que subtendindolos los hace sntomas de tal enfermedad. Lo fundamental en cada trastorno es esa estructuracin, ese todo singular que en cada uno constituye su sntoma fundamental. Por eso es que Bleuler afirma que estos enfermos no son dementes porque son esquizofrrnicos, ya que lo que los caracteriza no es un defecto terminal sino el presentarse como un tipo especial de actividad mental. Actividad mental empobrecida que no puede ser definida por uno u otro sntoma, ni tampoco por su sumatoria, sino por la organizacin que adopta la vida mental y que constituye una estructura tpica. Es a partir de la consideracin de los trastornos psicticos dentro de este contexto conceptual, que la psiquiatra reconocer progresivamente que la semiologa debe ser fenomenolgica, tanto para poder darse realmente un objeto como para poder describirlo adecuadamente (39). Slo este modo de lectura puede captar lo tpico de cada dficit psquico, en la variedad y en la atipa de sus manifestaciones.Como lo seal E.Minkowski, la concepcin bleuleriana abri el camino para una percepcin fenomenolgico-estructural. Los diagnsticos presentados en los sistemas actuales, a pesar de su pobreza psicopatolgica, pueden ser considerados formas que esbozan este tipo de lectura.

(3) Comprensin de la patogenia psquica de los sntomas. Integrando Bleuler las adquisiciones psicoanalticas sostuvo tambin que estas estructuras psquicas son intencionales, es decir que se organizan segn lneas pulsionales. Y que estos criptogramas de fuerzas inconscientes evidencian la existencia de una profundidad psquica, de una realidad psquica primaria. Como bien lo seala Lanteri Laura (40 pp.93-116) el concepto freudiano de enfermedad mental afirm el carcter esencialmente psquico de los sntomas descubriendo que son de patogenia psquica. Y tambin constituy de hecho una verdadera nosografa proporcionando un principio de organizacin comprensible de las enfermedades mentales.Sin embargo, la psiquiatra de modelo psicoanaltico desplazando su praxis progresivamente a la salud, se desinteres por el diagnstico, es decir por la percepcin de las diferencias estructurales entre salud y enfermedad. Este movimiento evolutivo tuvo lugar especialmente en la psiquiatra norteamericana, donde se abandon el concepto de enfermedad mental para hablar slo de formas de reaccin. Entendidos estos modos de encarar la existencia como distintos slo cuantitativamente de las reacciones psquicas normales, se ingres en una poca durante la cual en la psiquiatra, no dar mayor relevancia al diagnstico.

(4) Reaccin contra la tendencia a minimizar el diagnstico y a extender el campo de aplicacin de la psiquiatra. La psiquiatra norteamericana, En 1952 con el primer manual de la serie de los DSM (8 p.587): a) manteniendo un encuadre dicotmico organognico-psicognico, b) teniendo como objeto diagnstico a los tipos de reaccin, y c) exigiendo de hecho que el tcnico utilizase un nico diagnstico, vi incrementado desmesuradamente el nmero de los falsos positivos (pacientes diagnosticados como presentando una enfermedad que no presentan). Con el desarrollo en 1968 de la 2a.edicin del DSM (47 p.839) y la 8a.edicin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, que fueron sistemas de transicin, se hizo evidente: a) que la poca utilizacin que se haca de los sistemas diagnsticos guardaba relacin con la mezcla de criterios semiolgicos y etiolgicos; b) que la existencia de gruesas diferencias epidemiolgicas tena que ver predominantemente con el tipo de criterios diagnsticos que se utilizaban; y c) y que un mismo trastorno mental poda variar en su presentacin. En consecuencia se busc facilitar al clnico expresar mejor su experiencia cotidiana, posibilitndole el hacer varios diagnsticos. En la dcada de los 70, al comprobarse que los bajos ndices de acuerdo en los diagnsticos (ndice kappa) se deban predominantemente al tipo de criterios utilizados, se inici en EEUU un trabajo progresivo que pasando por la 9a.edicin de la CIE llev en 1980 al DSM-III (1) y a su formato revisado de 1986 (2). Algunos de los referentes conceptuales de importancia en este sistema nosolgico fueron: a) la eliminacin conceptual de la dicotoma organognica-psicognica; b) el distinguir los sndromes psicopatolgicos tpicos de los trastornos clnicos o tipos etiolgicos (que son los que se codifican); c) la creacin de ejes diferentes para distribuir toda la informacin psicopatolgica y etiolgica, til desde el punto de vista del tratamiento diferencial. En ese contexto conceptual se produjeron cambios prcticos fundamentales en el concepto de que los sndromes psiquitricos, constituyendo categoras politticas o disyuntivas (42 pp.31-37) exigen una fundamentacin metodolgica especfica (sumatorias algortmica) del proceso diagnstico.Distinguiendo entre la elaboracin de una categora y su aplicacin al caso presente, y exigiendo que esta aplicacin fuese estricta, tenan que surgir necesariamente categoras atpicas (50 pp.113-127). Pero categoras atpicas que no van a inclur falsos positivos, sino por el contrario falsos negativos (pacientes que padecen una enfermedad que no se les diagnostica). De ese modo esos grupos atpicos constituyen verdaderas categoras de espera. Agrupando un conjunto de fenmenos no bien caracterizados y reflejando la dificultad en precisar sus caractersticas, son categoras en las que es necesario discernir lo que propiamente las especifica. Por la exigencia de no inclur en las categoras tpicas sino solo lo que estrictamente cumple con los criterios se gener, en el rea de las psicosis, un amplio captulo atpico: el de los trastornos psicticos no clasificados en otro lugar.La correccin progresiva de algunas insuficiencias de estos primeros intentos de sistematizacin de los diagnsticos psiquitricos, llev al DSM-IV (3), precedido del acuerdo internacional expresado en el Cap.F CIE-10 en 1992 (46).En estos sistemas: a) se han mejorado los criterios diagnsticos, acordando una necesaria prioridad temporal al diagnstico del tipo psicopatolgico, b) se ha buscado resolver la dificultad metodolgica de los diagnsticos longitudinales (tanto en esquizofrenia como en enfermedades afectivas), c) frente a los elevados porcentajes de comorbilidad (50) se han precisado los criterios de inclusin/exclusin, entendidos como los reguladores de la estructura del sistema (3 p.5) y d) se ha reconocido la necesidad de profundizar en el anlisis de la interfase clnico/investigador, como relevante para lograr que la asistencia sea ms tcnica, y para que la investigacin responda ms a los objetivos teraputicos del contexto clnico.

II. Limitaciones conceptuales y prcticas de los sistemas diagnsticos actuales.

Los sistemas diagnsticos tambin evidencian un conjunto de limitaciones. Algunas son de naturaleza psicolgica respecto a los conceptos sobre la estructura del psiquismo. Otras son de carcter semiolgico por la pobreza psicopatolgica con que son definidos los criterios diagnsticos, y finalmente otras son conceptuales en relacin a los principios de ordenacin nosolgica.Estas limitaciones son muy evidentes cuando se considera cmo se ha procedido en el rea de los trastornos psicticos, especialmente en relacin a las formas de psicosis transitorias (bouffes delirantes, psicosis delirantes agudas, trastornos psicticos breves, etc.). A pesar de ser fisonomas clnicas ya diferenciadas en las escuelas europeas del siglo pasado, y a pesar de haber constitudo un aspecto central del desarrollo de las obras de diversos autores (13 pp.201-324) (5), estas estructuras psicopatolgicas no son presentadas an segn sus caractersticas especficas. El modo como aparecen reconocidas en los sistemas actuales no refleja la importancia que han tenido en relacin a la evolucin del saber psicopatolgico.A pesar de las oscilaciones con que se ha procedido en relacin a estas gestalts sintomticas, se ha terminado finalmente por reconcerlas en los dos sistemas de mayor aplicacin a nivel internacional: en la CIE-10 (46 p.129), como trastornos psicticos agudos y transitorios y en el DSM-IV (3 p.302) como trastorno psictico breve.Ambos sistemas aceptan la existencia de trastornos psicticos que: a) iniciados sbitamente, se caracterizan, tanto por su complejidad sintomtica (alucinaciones, delirios, angustia, trastornos de conciencia, variaciones emocionales, agitacin, estupor, conductas desorganizadas, catatnicas, etc.) como por su variabilidad a lo largo del da y de los das; b) siendo de duracin relativamente breve tienen por lo general una buena evolucin con recuperacin completa.Definidos los trastornos psicticos breves en base a una sumatoria sintomtica como la sealada, se transparenta la dificultad para poder conceptuarlos de modo especfico y para poder diferenciarlos de otros trastornos con los que aparecen intrincados, semiolgica y evolutivamente: 1) los episodios de trastornos del humor con sntomas psicticos, 2) el trastorno esquizofreniforme, 3) el trastorno esquizoafectivo, 4) la esquizofrenia, y 5) el trastorno delirante crnico (delusional disorder).Estas dificultades son reconocidas al sealar que para estos diagnsticos diferenciales el clnico puede recurrir a su juicio clnico (3 p.6) El problema es que utilizando los criterios, simples y claros pero pobres psicopatolgicamente proporcionados por los sistemas, el psiquiatra comprueba rpidamente que esos criterios no le permiten establecer un diagnstico positivo confiable.Esta dificultad cotidiana del clnico prctico parece explicar las contnuas oscilaciones que los sistemas han presentado al buscar validar los criterios diagnsticos para estas diferentes psicosis transitorias.Repasando brevemente las marchas y contramarchas en la denominacin y en la ubicacin nosolgica de estos trastornos psicticos transitorios que se observan en la evolucin de los DSM es posible hacer algunos sealamientos. En el DSM-I, siendo la esquizofrenia considerada una enfermedad no necesariamente crnica, estos trastornos eran definidos sencilla y rpidamente como formas de esquizofrenia aguda (8 p.587).Aunque el DSM-II no mostr cambios importantes, se modific sin embargo su denominacin, acentundose el carcter de episdicos: episodios agudos de esquizofrenia (47 p.839).En el DSM-III, reconsiderada la esquizofrenia una enfemedad mental crnica, se hizo necesario distinguir, al lado de los trastornos delirantes crnicos, una forma paranoide aguda, y reunir distintos trastornos transitorios en un captulo de trastornos psicticos atpicos. Dentro de este captulo se distinguieron, en base a criterios simplistas (reactivo, humor, sntomas esquizofrnicos), diferentes trastornos: psicosis reactiva breve, trastorno esquizofreniforme, y trastorno esquizoafectivo, integrados todos como formas atpicas. Este conjunto, al igual que los dems cuadros atpicos, son grupos en espera de ser resueltos conceptualmente. En la edicin revisada en 1996, lo paranoide fu limitado a los delirios crnicos con lo cual desaparecieron las formas paranoides agudas del DSM-III. En el trastorno esquizofreniforme (slo diferente de la esquizofrenia por su duracin) se distingui una forma de buen pronstico, cuyos criterios diagnsticos se superponan a los de los trastornos psicticos breves reactivos (excepto en no ser reactivos a un factor de estrs). La simplificacin de los criterios diagnsticos redujo la complejidad psicopatolgica de las realidades clnicas, sin permitir mejorar el acuerdo entre los clnicos.Finalmente en el DSM-IV (3 p.273) cada trastorno psictico es presentado como una categora diagnstica, con lo cual desaparece el conjunto de los no clasificados en otro lugar. Procediendo de ese modo fu necesario establecer un trastorno psictico breve, que aparece caracterizado por su breve duracin. As se minimiza definitivamente el criterio de reactivo con el que hasta el DSM-II-R se caracterizaba a estos trastornos psicticos transitorios. Es ilustrativo sealar que esta evolucin ha repetido una evolucin semejante que tuvo lugar en el siglo pasado (13 pp.11-45). A pesar de que estos cuadros fueron reconocidos en el siglo pasado como bouffes delirantes y como paranoias curables, tampoco fu fcil clasificarlos debido a los principios usados en la poca. Su conceptuacin y su denominacin dependa del elemento que el clnico privilegiase: cuando se destacaba el sntoma alucinatorio o delirante se hablaba de formas agudas de delirios crnicos; cuando se consideraban los sntomas del humor se los defina como formas atpicas de trastornos afectivos; cuando el trastorno apareca como expresin evidente de un factor orgnico diagnosticable, se las refera como formas atpicas, crepusculares de confusin mental.Sin embargo, como no todas las formas psicticas transitorias eran clasificadas dentro de esos tres grandes grupos de la patologa mental, se busc dar consistencia nosolgica a estos cuadros, no en un concepto psicolgico, sino en un factor degenerativo (Kleist, psicosis borderline; Leonhard, psicosis cicloides).Por consiguiente es posible sealar que los trastornos psicticos transitorios han planteado en dos momentos histricos diferentes dificultades semejantes, tanto para ser tipificados como para ser clasificados. Es que esta gesltalt psicopatolgica aparece siempre como atpica cuando los criterios diagnsticos que se utilizan se los pretende simples y claros, y queda al margen de los tipos clnicos tradicionales cuando stos son construdos mediante principios de clasificacin artificiales. Esto es lo que los sistemas actuales reiteran, ya que la posibilidad de diagnosticar positivamente a estos fenmenos (como trastorno psictico breve), diferencindolos de las formas clnicas relacionadas, depende, en ltimo trmino, del criterio simplificado que se elija: 1) si lo que se valora es su brevedad se diagnostica como trastorno psictico breve, 2) mientras que si se remarca la alteracin del humor se utilizan las formas psicticas de los trastornos del humor con sntomas psicticos o trastornos esquizoafectivos, 3) si en cambio lo que destaca es una etiologa orgnica entonces se habla de formas atpicas de delirium, 4) finalmente si el diagnstico se fundamenta en el criterio A de esquizofrenia se concluye en el de trastorno esquizofreniforme de buen pronstico. Esta breve revisin permite conclur que estas locuras cortas (13 pp.653-755), dada su complejidad psicopatolgica no han permitido an acordar criterios que hagan posible su diagnstico y su clasificacin segn su realidad.

Todo lo cual parece indicar que la resolucin de esta compleja realidad clnica y su integracin al conjunto de la patologa mental, exige cambios. Algunos corresponden a cambios en la aproximacin semiolgica, para poder captar a estos cuadros en su tipicidad; otros, se relacionan con los criterios diagnsticos, que hagan posible el conceptuarlos en su especificidad; y finalmente, tambin cambios en los principios que rigen la organizacin de los sistemas, para lograr clasificarlos naturalmente dentro de los trastornos psicticos.

III. El modelo de Henri Ey y la resolucin de los problemas planteados por las psicosis agudas.

Los conceptos del modelo rgano-dinmico en psiquiatra de H.Ey, resultado de la observacin clnica y de la reflexin psicopatolgica han permitido resolver las cuestiones que plantean las psicosis agudas. Como este modelo constituye un desarrollo logrado a lo largo de muchos aos slo es posible exponer breves consideraciones de las exposiciones centrales de H.Ey (24) (25) (26c) (29).

(1) Esquema de clasificacin resultante del modelo rgano-dinmico.Ey, fiel a la idea jacksoniana de que la patologa, desintegrando la vida mental devela las invariantes funcionales que constituyen la infraestructura psquica, clasifica a los tipos psicopatolgicos segn dos estructuras, abandonando distinciones artificiales.De modo habitual los psiquiatras proceden en su actividad diaria en base a un esquema nosolgico bsico de tres grupos (35 pp.692-706): el de las enfermedades mentales secundarias a trastornos orgnicos, exgenos, el de las enfermedades mentales evolutivas (endgenas), y el de las reacciones y variaciones psquicas anormales. Rompiendo con esta tradicin Ey propuso una ordenacin enteramente diferente a este esquema distinguiendo, segn los trazos de fractura virtuales del organismo psquico: a) las desestructuraciones del campo de la conciencia y b) las desorganizaciones del sistema de la personalidad.De acuerdo a este esquema de clasificacin, corresponde inclur a los episodios manacos y depresivos como el nivel ms leve y superior de desorganizacin de la estructura psquica que es el campo actual de la conciencia, conjuntamente con los episodios de confusin mental (o delirium) que constituyen su nivel ms grave o inferior. Los trastornos psicticos breves de los sistemas actuales, correspondientes a las psicosis delirantes agudas de la tradicin europea, ocupan el centro de este abanico de psicosis agudas.Por otro lado, en la nosologa de Ey, las demencias deben ser entendidas como las desorganizaciones ms graves, de la estructura de la personalidad, cuyas otras alteraciones son los trastornos de carcter (de personalidad en los sistemas actuales) y las tradicionales neurosis y psicosis. Ey distingui a estos dos gneros de trastornos como agudos y crnicos, utilizando ambos trminos en un sentido muy distinto al de curable/incurable.Este esquema aparece muy naturalmente validado cuando se abandonan por artificiales, los principios de ordenacin nosolgica clsicos: los de primario / secundario y de exgeno / endgeno.

(2) Tesis del modelo rgano-dinmico.Con la primera tesis Ey propone: a) que la realidad del psiquismo es ser un organismo, el cuerpo psquico; b) estructurado jerrquicamente, con una ontogenia psquica cuyas fases evolutivas integran virtualmente su organizacin, constituyendo su infraestructura; c) y que este orden puede desorganizarse y que su desorganizacin constituye las diferentes formas de patologa mental; patologa que aparece as como virtual en la organizacin del cuerpo psquico. La segunda tesis expresa que siendo la estructura de la patologa mental una organizacin deficitaria, regresiva, se constituye siempre como una ruptura de la coexistencia y de la intercomunicacin. Siendo patolgico el modo de existir, la comunicacin es cualitativamente diferente y sta heteronoma es lo que da forma a la sintomatologa. En la tercera tesis, Ey considera que la forma o estructura de los diversos tipos psicopatolgicos, slo puede ser aprehendida por los anlisis fenomenolgicos de la interrelacin y del modo de coexistir. Estos anlisis fenomenolgicos permiten, por un lado comprender a los trastornos mentales como niveles inferiores de la vida mental, dinmicos y evolutivos, y por otro acceder al principio bsico de clasificacin, que es la distincin referida de las dos estructuras psquicas.Con la cuarta tesis, se remarca que, ordenados los trastornos mentales segn este criterio natural, todos son conceptuados orgnicos, en un sentido doble: orgnicos porque son siempre el resultado de un proceso somatgeno (como es afirmado en la psiquiatra actual) y orgnicos el sentido de desorganizacin organsmica, ya que, en el modelo rgano-dinmico, la verdadera causalidad es la desorganizacin del cuerpo psquico. Desorganizacin que respondiendo a un mismo proceso de regresin se presenta sin embargo como mltiple, en razn de su patogenia psquica. Esta diversidad, evidenciando la realidad del psiquismo en su espesor, explica la diferente separacin (cart, gap), que existe entre el proceso orgnico y su manifestacin psquica.

(3) Significado de agudo y crnico.La distincin de trastornos agudos y trastornos crnicos implica el reconocimiento de cursos mrbidos de estructura diferente.Entendiendo a los trastornos agudos como crisis (13) que tienden a revertir y que son frecuentemente expresin de procesos orgnicos diagnosticables, Ey penetr su diversidad logrando reconocer su unidad en el espectro de sus manifestaciones. Donde la tipicidad de los distintos trastornos agudos no se fundamenta en tal o cual sntoma, sino en la organizacin regresiva que adopta la estructura de la conciencia. Con este criterio desaparecen las formas intermedias y de transicin, es decir las formas atpicas ya que es precisamente en la variabilidad de sus sntomas que el clnico debe reconocer cada nivel tpico (formas semiolgicas y evolutivas de las diferentes psicosis agudas (13). En el rea de lo agudo, los trastornos delirantes transitorios, denominados por Ey como psicosis delirantes y alucinatorias agudas, constituyen el centro del espectro de las psicosis agudas, y guardan relaciones naturales con los episodios manacos y depresivos as como con la confusin mental (delirium), segn lo evidencia continuamente la clnica cotidiana.Por otro lado Ey entiende por crnico a los trastornos de desarrollo lento que, despus de un largo proceso de desorganizacin del sistema de la personalidad, culminan como formas de equilibrios patolgicos. En el rea de los trastornos psicticos crnicos percibidos segn los conceptos rgano-dinmicos se abren perspectivas que enriquecen la observacin y la reflexin psicopatolgica. a) Se define a los trastornos delirantes crnicos (delusional) como un gnero de alteraciones del sistema de la personalidad. b) Se concepta a la esquizofrenia como una especie de este gnero y como el polo deficitario contingente hacia el que tienden a evolucionar todas estas formas delirantes (12). Esta conceptuacin exige atender a los sntomas negativos caractersticos de este dficit y por consiguiente a las dificultosas cuestiones que supone el encarar los diagnsticos longitudinalmente (4). c) Por otro lado remarcando Ey que lo nuclear de la esquizofrenia es la forma autstica que adopta la vida mental que se presenta as discordantemente, considera que las formas naturales de esquizofrenia son las formas evolutivas del autismo segn su gravedad (10), y no las aceptadas desde Kraepelin hasta el momento actual, que en realidad, como ya lo sealaba Bleuler (7 p.204) son externas al proceso de la enfermedad.

La distincin agudo/crnico, liberada de la dicotoma exgeno/endgeno y centrada en los diferentes niveles de desorganizacin de la conciencia y de la personalidad, constituye una clave vlida que permite considerar distintas articulaciones evolutivas que la clnica presenta de modo sistemtico: a) reconociendo la distinta estructura de los trastornos delirantes, se hace posible analizar la interrelacin evolutiva recproca existente entre trastornos agudos y crnicos (6) (16) (238); b) considerando las relaciones anastomticas observables en relacin a los episodios del humor y a sus evoluciones crnicas afectivas y de carcter (9); c) facilitando la comprensin de las evoluciones psicticas persistentes en epilepsia (13 pp.519-652); d) permitiendo analizar los efectos reverberantes entre los trastornos de personalidad y los episodios agudos del humor y delirantes.

(4) Algunas corolarios terico-prcticos relevantes.Los conceptos rgano-dinmicos implican consecuencias importantes desde el punto de vista prctico, entre las que destacan las siguientes.

La primera se refiere a la relacin entre los sistemas de diagnstico y la escuela de formacin psiquitrica. Si se acepta que la tipificacin y la ordenacin de las estructuras psicopatolgicas es inseparable de una aproximacin fenomenolgica, por pobre que pueda ser, es evidente que el desarrollo de los sistemas de diagnsticos es infludo por la atmsfera acadmica en que nace.Y a su vez, que este ambiente de formacin se beneficia de la aplicacin del sistema diagnstico, que as es corregido progresivamente. Como ha pasado con la evolucin de los DSM y su insistencia en la necesidad del juicio del clnico, que slo puede ser enseado y aprendido en la asistencia cotidiana de los pacientes, realizada dentro de una escuela de formacin.

Una segunda consecuencia prctica sobre la cual Ey insisti repetidamente, tiene que ver con la organizacin global de los servicios psiquitricos (21). An cuando los servicios se desarrollen encarando un factor etiolgico o segn tipos de atencin, en ambas circunstancias se hace evidente la necesidad de proceder segn dos grandes criterios organizativos de la atencin psiquitrica: por un lado que la atencin debe abarcar imprescindiblemente la totalidad del rea de la patologa en sus diferentes momentos evolutivos y por otro que es imposible y antieconmico separar la asistencia de los pacientes en agudos y crnicos. Estos criterios, corolarios prcticos del modelo rgano-dinmico, debieran ser profundizados por los psiquiatras y transmitidos a los administradores de los servicios.

En tercer lugar, los conceptos rgano-dinmicos tienen consecuencias prcticas en las diferentes reas de investigacin: etiolgica, teraputica as como en la definicin de caso epidemiolgico. En la medida en que la psiquiatra ha progresado hacia un estado de equilibrio (41) se ha hecho evidente que todas estas investigaciones deben hacerse cada vez ms con una aproximacin clnica propiamente dicha. Es decir, con investigaciones que encaren las numerosas variables que el clnico maneja en su prctica diagnstica y teraputica, lo que significa: (a) que en la determinacin del caso de investigacin es necesario introducir el halo estructural global que caracteriza a cada trastorno mental, sin limitarse a ciertos sntomas y sin excluir ninguno por su severidad o por su no-tratabilidad actual; (b) tambin significa que las hiptesis de los modelos subyacentes deben ser testables, como lo son las hiptesis del modelo rgano-dinmico (29 pp.273-290).Investigaciones fundamentadas de ese modo, adems de generar informacin clnica relevante, se presentan como el substrato necesario para encarar las difciles cuestiones que surgen reiteradamente en la interfase asistencia/investigacin.El avance de la investigacin en el momeno actual exige que los clnicos y los psicopatlogos proporcionen a los investigadores y a los administradores de servicios, modelos que, como el paradigma rgano-dinmico, respondan a la real complejidad de los trastornos mentales.

IV. Conceptos sobre el delirio en la obra de H.Ey y su inters en el diagnstico de psicosis

Es en relacin a psicosis/delirio donde los sistemas actuales de diagnstico, aunque recogen las formas psicticas distinguidas dificultosamente a lo largo de la evolucin de la psiquiatra, sin embargo se separan del desarrollo psicopatolgico logrado por la psiquiatra europea. En su teorizacin aterica estos sistemas (3, 46) presentan los criterios diagnsticos de los trastornos psicticos tradicionales (en particular: esquizofrenia, trast.delirantes persistentes, trast.psicticos agudos y transitorios, trast.esquizotpico y trast.psictico inducido o compartido) y describen dos trastornos difciles de identificar en base a los sntomas y reglas propuestos: el esquizofreniforme y el esquizoafectivo. Si bien existen diferencias entre los dos sistemas en la forma en que los distintos trastornos psicticos son ordenados, ambos coinciden en los criterios diagnsticos utilizados y en no presentar conceptos de enfermedad. Incluso el DSM-IV, define a lo psictico de modo diferente y de manera ms o menos restringida segn cada tipo de trastorno (3 p.273) (psictico como ideas delirantes o alucinaciones con o sin conciencia; psictico como comportamiento desorganizado o catatnico). Este modo impreciso de resolver las cuestiones que plantean las psicosis, siendo una resolucin pragmtica aceptable en un sistema de clasificacin, deja de ser una solucin cuando la imprecisin refleja una carencia de estructuracin psicopatolgica del sistema. En relacin a ese aislamiento y a esta carencia, el pensamiento de H.Ey aparece como una hiptesis de trabajo, coherente del punto de vista conceptual y til en la prctica. Como hiptesis nacida de la experiencia clnica, sirve para que el psiquiatra armonizando las informaciones provenientes de reas diferentes, pueda diagnosticar, es decir reconocer lo montono de las fisonomas delirantes en lo variable de su presentacin. Y al hacerlo el modelo rgano-dinmico proporciona un contexto para que los actos diagnsticos y teraputicos sean, por un lado, verdaderos juicios tcnicos y por otro dejen de ser vividos por el prctico como tareas que lo apartan de la realidad viviente de sus pacientes.

Dentro de las ideas de Ey en relacin a estas cuestiones es de inters destacar que el ser los delirios procesos de destruccin de la realidad (2) restituye a las diferentes semiologas delirantes su unidad (1), as como la relevancia del modelo rgano-dinmico en relacin al diagnstico y a la clasificacin tanto de las psicosis agudas (3) como de las psicosis crnicas (4)(5), lo mismo que respecto a la relacin de psicosis/neurosis (6).

(1) Dos imgenes de pacientes delirantes.Dice Ey (23) que en la aprehensin del delirio interfieren dos imgenes: por un lado, la imagen del paciente que estando febril, deshidratado, enfermo, delira y que en su pesadilla vive los preparativos de la muerte a la que se lo arrastra, y por otro lado, la imagen del paciente que, sano fsicamente y lcido relata la persecucin que percibe alrededor de s y que debe finalizar en su muerte. El primero experimenta un acontecimiento que se evidencia al clnico como un trastorno global del psiquismo y secundario a un desorden somtico, cerebral o extracerebral (confusin mental por encefalitis, estado crepuscular epilptico, trastorno de conciencia por una intoxicacin, etc.). Por lo general el carcter confuso de su semiologa y la urgencia teraputica postergan el anlisis semiolgico en estas formas de delirar. Delirios que valorados como anlogos a los ensueos (rve), son expresin clara de un trastorno profundo y global de la vida mental. Aqu la vivencia patolgica se presenta como un estado delirante (delirio-estado) y por consiguiente, inseparable del fondo de desorden psquico que la condiciona. Estos pacientes delirantes agudos (cf item 3) son psicticos agudos porque todos sufren una alteracin dela realidad pero no todos presentan una expresin delirante semiolgica.La segunda forma de delirar, valorada dada la lucidez del paciente, como un trastorno parcial del psiquismo, fue considerada como la forma verdadera de delirio, como el delirio primario, como la forma prototpica de la locura. Estos delirios (delirio-idea) al permitir, tanto por la lucidez como por su persistencia, el anlisis psicolgico, fueron considerados como unidades aislables, claras y precisas (12), y por lo mismo despojados del contexto psicopatolgico que constituye la sustancia misma del delirio. Pensar que es posible separar la expresin delirante del estado de delirio que la genera, lleva a definir al delirio por su contenido. Lo que significa no percibir que lo esencial del delirar es ser un tipo de desorganizacin mental, un trabajo de destruccin cuyo fruto, ms o menos organizado, son las expresiones delirantes. Es en ltimo trmino recoger la semiologa del delirio (delirio como tema, modos de expresin, organizacin, etc.) pero no aprehender la real psicosis que presenta el paciente.Este continuo tener que oscilar desde el contenido delirante expreso (figura) al estado delirante (fondo) constituye la exigencia primaria en el proceso diagnstico del tipo de estructura delirante presente.

(2) Los delirios como producto de un proceso de desorganizacin psquica.Sostiene Ey, que aunque algunos delirios se presentan como experiencias y otros como ideas, ambos tipos se caracterizan por ser manifestacin secundaria de un trabajo primario de desorganizacin psquica. Desorganizacin que en el caso de los delirios altera la constitucin de la realidad, como realidad vivida o como sistema relacional del Yo a su mundo, (30).Ey considera que como gnero la Psicosis (el delirio) constituye la forma de enfermedad mental ms indiscutida y el fenmeno psicopatolgico ms innegable (28) y que por lo mismo los alienados son el ncleo central del campo de la psiquiatra. Entiende que la Psicosis del siglo XX o el Delirio del siglo XIX corresponden a formas de enfermedad mental que alteran al sujeto, trastocando su relacin con la realidad. Enfermedades mentales cuya realidad (no fsica, pero s corporal) es ser una desorganizacin especfica de los procesos psquicos constitutivos de la realidad (11), es ser una modificacin estructural de la reactividad psquica normal (27). Por eso insiste en la necesidad de encarnar, de in-corporar a los delirios (experiencias o ideas) en estados delirantes, es decir, a la actividad de delirar.Ese desorden psquico es evidente en los casos donde la expresin delirante no puede separarse del contexto (experiencias delirantes agudas), igual que el fenmeno soar es inseparable del estar durmiendo. En cambio en las formas de delirio crnico, es necesario reconocer ese trabajo destructivo, presente por detrs de los distintos discursos que los caracterizan y diferencian (26a). Es aqu donde cobra todo su inters y valor el trabajo de K.Jaspers sobre los delirios de celos (36), ya que al desarrollar su concepto de proceso psquico, oblig a considerar nuevamente a todos los delirios como estados delirantes, donde los contenidos temticos son los productos resultantes de diferentes procesos de desorganizacin. Por consiguiente, todos los delirios son procesuales y los productos temticos son secundarios y en cierto modo contingentes (12 p.19). K.Jaspers en ese estudio (que es analizado por Ey en varias partes de su obra y especialmente en: 26:p.797,p.819,p.1272) distingue al lado de los celos normales (desarrollos) dos formas de delirios de celos: los delirios secundarios a un proceso fsico-psictico y los delirios de celos, consecuencia de un proceso psquico. Este proceso psquico consiste en una transformacin del sentido de la existencia, es un cambio de direccin que metamorfosea a la personalidad, de una vez para siempre (26 p.823).

(3) La unidad del campo de conciencia actual y sus desestructuraciones: las psicosis agudas.El anlisis de las crisis agudas y subagudas, paroxsticas, intermitentes o peridicas que Ey presenta en 1954 (13) con el nombre de psicosis agudas constituye una de las partes ms importantes de su obra (la descripcin que hace en 1950 (12 p.31-49) no es presentada con la sistematizacin dada posteriormente al conjunto de los episodios agudos).Analizando la serie continua de sindromes psicopatolgicos agudos que slo artificialmente pueden ser separados (mana, depresin, psicosis delirantes agudas y confusin mental), Ey considera que todas estas psicosis agudas, son delirantes y alucinatorias, en tanto son estados que desorganizan la actividad perceptiva, entendida como la actividad que ordena las categorias del sistema de la realidad (26 p.18-20), aunque distinguiendo niveles diferentes en esta desorganizacin. Por un lado se refiere a los llamados actualmente sntomas psicticos congruentes de los sindromes manacos y depresivos (3, p.377), como delirios statu nascendi (13 p.62 y p.132) absorbidos por el trastorno del humor, y considera al delirio onrico (13 p.349), actualmente, delirium (3 p.124) como una experiencia delirante tpica que frecuentemente desaparece bajo la confusin. Por otro lado describe (13 p.201-324) aquellas experiencias psicticas donde la semiologa delirante y alucinatoria aguda constituye lo nuclear (bouffes delirantes, psicosis delirantes agudas, trastorno psictico breve).. Este esquema natural de ordenacin de esas experiencias delirantes de los episodios psicticos transitorios permite resolver varias dificultades diagnsticas, que actualmente han pasado a ser relevantes al disponer de teraputicas diferenciales:a) posibilita diferenciar lo que es sustantivamente la estructura de cada nivel de desestructuracin del campo de la conciencia, de los sntomas semejantes de humor, delirio y alteracin de conciencia con que se presentan todos estos sindromes;b) permite no cometer el error de diagnosticar comorbilidad valorando en el mismo paciente como niveles estructurales diferentes lo que slo es expresin de la atipa intrnseca de estas formas clnicas o de sus oscilaciones evolutivas;c) hace posible `lantear de modo lgico lo que contina siendo una de las cuestiones centrales de la clnica psiquitrica: el diagnstico diferencial entre experiencia delirante aguda y trastornos psicticos persistentes (trast.delirantes crnicos y esquizofrenia).La evolucin en el diagnstico psiquitrico que sucedi en norteamrica tuvo que ver, en gran parte, con el error cometido de identificar como esquizofrnicos a pacientes con trastornos del humor a travs de la categora esquizofrenia aguda. Si bien actualmente se ha reconocido nuevamente el carcter crnico de la esquizofrenia, sin embargo la variedad y complejidad de las fisonomas clnicas subyacentes a la categora esquizofrenia aguda, an no han recibido una respuesta adecuada. Tampoco el clnico encuentra el modo de codificar satisfactoriamente las recprocas relaciones evolutivas entre las psicosis transitorias y las psicosis persistentes. Esta afirmacin deriva del anlisis de la evolucin llevada a cabo en las categoras diagnsticas psicticas agudas (trastornos: esquizofreniforme, esquizoafectivo y psictico breve) que aparece insuficiente al no disponerse de un modelo conceptual, por ej. como el propuesto por H.Ey.

(4) Delirios crnicos (19, 12, 33).La tesis que sostiene que la expresin delirante es slo el producto secundario y contingente de las enfermedades destructivas que son las psicosis (o enfermedades delirantes) permite a Ey afirmar:a) que todas las enfermedades que alienan al paciente son enfermedades delirantes propiamente dichas, presenten o no un delirio semiolgico,b) que la enfermedad delirante paradigmtica, por ser la ms destructiva, es la esquizofrenia, tanto que en su evolucin con frecuencia los contenidos delirantes se vuelven progresivamente incoherentes, opacos, abstractos (33 p.209-215). La grave alteracin de la realidad que opera el proceso esquizofrnico al trasmutar la persona del paciente, llega incluso a no hacer posible la identificacin semiolgica de alucinaciones y de contenidos delirantes. Ey sostiene que los cuadros gravemente evolutivos (10) que denomina formas kraepelinianas son, por la misma razn, las formas ms psicticas, ms alienantes, las ms delirantes. An cuando, completada su rpida evolucin al dficit la mayor parte de estas formas graves no se presenten con temticas delirantes.c) que diagnosticar y clasificar las distintas formas de delirar crnicamente implica percibir su estructura diferencial. Estructuras delirantes que no son tan variadas como lo plante la escuela francesa, ni tan homogneas como para considerar a todos los delirios crnicos dentro de la enfermedad esquizofrnica (26a).Ey describe tres estructuras (o especies) dentro del gnero delirante crnico. Aceptando la distincin tradicional de las formas paranoicas (delirios sistematizados) y de las evoluciones esquizofrnicas (aunque no en base a criterios simplistas), entendi que era necesario reconocer la existencia de una tercera estructura delirante crnica. Diagnosticando estructuralmente algunas evoluciones delirantes describe el delirio crnico fantstico (reuniendo las parafrenias fantsticas y confabulantes de Kraepelin) donde existe un extraordinario contraste entre la irracionalidad de las creencias delirantes y el pensamiento y las conductas del paciente. El anlisis positivo y diferencial de este tercer tipo de estructura delirante crnica permite a Ey profundizar en el conocimiento de las otras dos formas de delirios, y tambin reconocer que estas distintas maneras de existir patolgicamente, pueden modificarse en su evolucin, cambiando de estructura, de sentido.

(5) Esquizofrenia.De esta cuestin, siempre en el centro de los intereses especulativos y prcticos de Ey (15, 18, 20, 31) y desde su ptica se hacen reflexiones sobre la esquizofrenia en los sistemas actuales.a) Del DSM-III al IV se observa un pasar de sntomas psicticos positivos a referirse progresivamente a los sntomas negativos. Sntomas que formando parte fundamental de los perodos prodrmicos y residuales constituyen de hecho la semiologa ms slida para el diagnstico de esquizofrenia (especialmente si se tiene en cuenta el carcter secundario y la tratabilidad de los sntomas llamados positivos). Esta evolucin dirigida a reconocer el fondo deficitario de esta enfermedad constituye un esbozo de los desarrollos de Ey respecto a la relacin sntomas primarios/sntomas secundarios en esta enfermedad. Un esbozo de lo que debieran ser, si se operase desde un modelo psicopatolgico adecuado, los anlisis psicolgicos de estas formas de patologa crnica. El reconocimiento de esta exigencia de una semiologa estructural parece vislumbrarse en la posibilidad que se ofrece de utilizar descriptores dimensionales alternativos (3 p.710) para establecer los subtipos clnicos de esquizofrenia.b) Con una nocin de esquizofrenia como la que Ey presenta en su obra (31, 33) y si se procediera segn el anlisis clnico y lgico de esta unidad patolgica (que present en el II Congreso Mundial de Psiquiatra en Zrich (20), esta enfermedad no sera dividida en su diversidad como sucede en el DSM-IV. Codificada la esquizofrenia en el eje I, sin embargo las formas esquizotpicas le son retiradas y ubicadas en el eje II, valoradas como trastornos de la personalidad.c) Sin embargo el considerar a los trastornos esquizofrnicos esquizotpicos como trastornos de personalidad es interesante desde el modelo de Ey ya que puede ser el inicio de una reordenacin global del sistema. Reordenacin que reconociendo a la la esquizofrenia como una desorganizacin del sistema de la personalidad al modo que lo entiende Ey, se convierta progresivamente en una clasificacin ms natural. Clasificacin que se desarrolle en la lnea de percibir las dos dimensiones psquicas que distingue el modelo rgano-dinmico, donde las desorganizaciones de la personalidad integran otras especies patolgicas, adems de los trastornos de personalidad de los sistemas actuales.d) Por otro lado, el DSM-IV abre la posibilidad de volver a reconocer las formas de esquizofrenia simple (3 p.713), fundamento ltimo de la sntesis kraepeliniana, y que haban desaparecido de hecho de los sistemas de clasificacin. Es decir que tambin, por la va de este trastorno deteriorante simple, aceptado como un cambio evidente de personalidad puede ser considerada la enfermedad esquizofrnica como una desorganizacin del sistema de la personalidad.

(6) Psicosis/neurosis.Dos son las razones de inclur esta referencia sobre las neurosis en relacin a la cuestin delirio/psicosis.En primer lugar porque Ey reitera a lo largo de su obra que siendo el problema diagnstico fundamental diferenciar la vida psquica normal de la patolgica, la distincin neurosis/psicosis es, en consecuencia, secundaria, ya que ambos trastornos son especies de un mismo gnero patolgico (28, 30). Al profundizar los estudios psicopatolgicos y los intentos teraputicos se desdibuja la diferencia establecida tradicionalmente entre neurosis/psicosis imponindose naturalmente la idea de una forma menor de enfermedad mental, la neurtica. Lo que significa afirmar que entre salud mental y neurosis hay una diferencia mayor (porque es una diferencia cualitativa) que la diferencia que hay entre una estructura neurtica y una psicosis (donde la diferencia slo es de grado de alteracin). Por eso la neurosis no es una defensa sana contra la psicosis, porque ya es un primer grado de cada en la psicosis (28). Procediendo de este modo Ey insiste (14, 17, 26b, 32), que entre las diversas formas de enfermedades mentales, especialmente entre neurosis y psicosis, la experiencia clnica evidencia la existencia de anastomosis variadas que hablan de una continuidad evolutiva. Este reconocimiento que rechaza las clasificaciones simplistas, no significa un retorno a la idea de monopsicosis, sino que apunta a la necesidad de analizar la evolucin estructural tpica de formas y de niveles.En segundo lugar, porque la psiquiatra actual que distingue bien entre las variaciones psquicas normales y las patolgicas y que reconoce el carcter severo de los trastornos neurticos (de somatizacin, obsesivo-compulsivo, fbicos), sin embargo no se interesa mayormente por los anlisis psicolgicos. El desarrollo actual de una psiquiatra a-psicolgica junto a la no utilizacin del trmino ni de los conceptos tradicionales de neurosis parece reflejar el temor a retornar a modelos parciales de enfermedad mental (como el psicoanaltico por ej.). Esta tendencia evolutiva, podra ser reorientada por modelos que como el rgano-dinmico, al posibilitar corregir los excesos de dichos modelos hegemnicos hace posible no perder la riqueza que sus desarrollos han aportado al saber y a la praxis psiquitrica.

Bibliografa

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