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8/18/2019 1. TRAUMATISMO ABDOMINAL.ppt

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TRAUMATISMO ABDOMINALTRAUMATISMO ABDOMINAL

Dr. Glenn Díaz G.


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El TA por frecuencia y sus graves complicacionesha interesado y fascinado a los cirujanos desde la

mas remota antigüedad.Con el transcurrir del tiempo, el avance de la

medicina y los conflictos armados, es que estaentidad ha sido estudiada al punto que, en la

actualidad y en base al conocimiento de sufisiopatología , se puede tratar científica ytcnicamente, mejorando día a día las tcnicasquir!rgicas destinadas a la reparaci"n del da#oaplicables en la pr$ctica civil.

INTRODUCCION


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Actualmente ocupa el %& y '& lugar de las causas demortalidad general.

Es probablemente la primera causa de muerte en la

poblaci"n joven en edad productiva. En ()A, %,* millones de personas sufren anualmente

lesiones en accidentes traum$ticos por vehículosmotori+ados y conforman la mayor causa de muerte portrauma sin embargo el las % !ltimas dcadas esta

frecuencia ha disminuido en un - /, probablementedebido a las mejoras graduales de la seguridadautomovilística al mismo tiempo ocurri" un incremento del01/ en las muertes por arma de fuego, posiblementedebido a incremento de la violencia interpersonal y f$cilacceso a las armas, sobre todo aquellas de alto poder.

EPIDEMIOLOGIA


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EPIDEMIOLOGIA

Al mejorar la seguridad de los vehículos 2cintur"n deseguridad3, disminuy" la mortalidad, pero aumentaron laslesiones por 4)índrome de cintur"n de seguridad4.

)olo se encuentran lesiones abdominales en 5 a 1/ de lospacientes que ingresan a los centros traumatol"gicos.

En trauma abdominal cerrado, los "rganos masfrecuentemente lesionados son6 ba+o %0/, hígado -'/, 78

y colon %/, p$ncreas y ri#"n 0.5/. 9as heridas por arma blanca constituyen la causa mas

frecuente de traumatismo abdominal penetrante 2T:A3,ocasionando %1 a '1/ de lesi"n visceral, siendo el m$safectado6 hígado %;/, 78 %-/, colon */, est"mago %/.


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EPIDEMIOLOGIA

9as heridas por arma de fuego en abdomen presentan unaalta morbimortalidad y la incidencia de lesi"n visceral espor lo menos ;1/, comprometiendo a 7< e 78 %%/, hígado

%-/, est"mago -1/ y duodeno */. 9os factores asociados que influyen en la morbimortalidad

de los pacientes con TA son6 Edad, factor nutricional=inmunol"gico, el agente vulnerante,

los "rganos comprometidos, la prdida aguda de sangre,

compromiso de conciencia, retraso del diagn"stico ydecisi"n quir!rgica, enfermedades sistmicas de fondo,compromiso sistmico bacteriol"gico y el manejo pre =trans y postoperatorio.

Todos estos factores est$n basados en par$metros

anat"micos, fisiol"gicos y bioquímicos.


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EPIDEMIOLOGIA

9a mortalidad es variable y puede ser de '.5/ cuando solo

un "rgano est$ comprometido o '1/ cuando se afectan

adicionalmente otros "rganos, globali+ando una mortalidad

del -'/.Cuando el TA: es por arma blanca, la morbilidad es -*/ y

mortalidad del *.*/ cuando el TA: es por arma de fuego,

la morbilidad es de -1/ y la mortalidad '1 a *1/.

En un estudio retrospectivo en el >?T, evaluaron -'5pacientes con una morbilidad del -%,*/, así mismo en los

!ltimos * a#os, se han producido ;- traumatismos, de los

cuales el *'.'/ es no penetrante y los dem$s son

penetrantes, con una mortalidad global de '.-/.


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Finalidad6

Evaluar las alteraciones fisiol"gicas. )everidad de laslesiones anat"micas. :robabilidad de sobrevida.

Objetivos6

Cuantificaci"n de las alteraciones fisiol"gicas.Cuantificaci"n de las lesiones anat"micas. Estimaci"n de

probabilidad de sobrevida. Triaje de pacientestraumati+ados a centros de trauma. 7nvestigaci"n clínica.Evaluaci"n institucional. Control de calidad. Epidemiología.:revenci"n y control de la violencia. Beembolso.

VALORACION DE LA INJURIA


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E)CA9A) A@ATD7CA)6

A7) 2Escala Abreviada de Trauma3. 8escribe lesiones en$reas del cuerpo, asignando valores del al 0 su uso es

limitado. 7)) 2Escala de )everidad del Trauma3. )e basa en el

puntaje de A7) toma los valores m$imos de % $reas delcuerpo, las multiplica por * y las suma, siendo el valor

m$imo 5* si el valor del A) es 0, el )7 es 5*autom$ticamente.

)e utili+a para controlar la heterogeneidad de las lesionesy poder establecer puntos de corte que se relacionen conel tiempo de hospitali+aci"n y evoluci"n.



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:AT7 27ndice de Trauma :enetrante de Abdomen3. (tili+a el

A7) modificado, que va de a * y lo multiplica por el

factor de riesgo asignado al "rgano comprometido la

suma de todos los valores constituye el :AT7.

El punto de corte es -* las lesiones penetrantes F -*

tienen complicaciones del 5/, y si es G -* esta proporci"n

se incrementa * veces.

AT7 es la aplicaci"n del :AT7 al T AC.

:TT7 es el :AT7 del T"ra.

:T7 fusiona el :AT7 H el :TT7, evaluando cavidad

abdominal y tor$cica conjuntamente


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Trauma abdominal cerrado:

a. 8esaceleraci"n.

b. Compresi"n o aplastamiento.c. :or eplosi"n 2onda epansiva3.

Trauma abdominal abierto:

a. :or arma blanca6 :un+o cortante 2cuchillos3 ytros6 astas de toro, vidrio, astillas demadera, varillas, etc.

b. :or arma de fuego6 ?aja velocidad y Alta

velocidad.

CLASIFICACION


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9as heridas por proyectil pueden ser de baja velocidad conmenor da#o tisular, o por alta velocidad con destrucci"nintensa, debido a su poder epansivo.

9os traumatismos cerrados obedecen a fuer+as que causancontusi"n o aplastamiento, originando laceraciones,desgarro, aplastamiento, estallamiento o despla+amientode "rganos s"lidos así mismo las vísceras huecas selesionan por estallamiento si tienen contenido, o puedendesgarrarse o aplastarse contra un plano rígido 2 duodenocontra la C3, o cerca de puntos de fijaci"n como el yeyunoproimal y el íleon distal en los etremos de la raí+ delmesenterio.

ETIOLOGIA y PATOGENIA


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ETIOLOGIA y PATOGENIA

Algunas vísceras se lesionan por efecto de la

desaceleraci"n brusca, como en choques o caídas de

gran altura, con lesiones del mesenterio, mesocolon

transverso y sigmoideo.

El incremento brusco de la presi"n intra=abdominal puede

desgarrar el diafragma y herniar el contenido abdominal

hacia el t"ra. :uede formar parte, adem$s, de un

complejo denominado politraumati+ado con lesionessimult$neas de cr$neo, t"ra, huesos, etc.


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aría de acuerdo al agente vulnerante, su mecanismo,intensidad y ubicaci"n anat"mica.

En las vísceras huecas, las lesiones varían desde unalesi"n serosa hasta la penetraci"n y perforaci"n de lamisma, ocasionando inclusive grandes laceraciones yestallamientos, como aquellas producidas por arma defuego.

En las vísceras maci+as, las lesiones varíanconsiderablemente desde laceraciones 2tipo 3, hastadesgarro masivo y avulsi"n del "rgano 2tipo 7 y 3, cuyacaracterística principal es la hemorragia masiva.

ANATOMIA PATOLOGICA


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ANATOMIA PATOLOGICA

:or otro lado el p$ncreas, con lesi"n ductal ocasiona

lisis de tejidos debido a su abundante secreci"n eterna

en+im$tica proteolítica. 9as lesiones en grandes vasos ocasionan laceraci"n,

desgarros y transecci"n de los mismos con hemorragia

de grados variables.

9a clasificaci"n de las lesiones de hígado, ba+o y ri#"nen grados 27 al 3, interesan para decidir la tcnica

quir!rgica apropiada al caso.


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FISIOPATOLOGIA

Los 2 grandes riesgos en T A son la hemorragia la

se!sis" sin embargo el dolor abdominal es la

mani#estaci$n mas #recuente.

%l dolor se desencadena !or & mecanismos:

a. 'isceral( )ue ocasiona íleo re#lejo.

b. *e#erido( )ue ocasiona re#lejos viscero+

sensitivos. c. ,eritoneal( )ue ocasiona aumento de

la resistencia muscular.

%l cho)ue neurog-nico inicia la hi!ovolemia( con

secuestro de lí)uidos en el lumen intestinal el

es!acio intersticial.


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La hemorragia sin embargo es la causa mas#recuente de hi!ovolemia !or consiguiente shoc"secundario a lesi$n !aren)uimatosa o vascular.

%l otro as!ecto #isio!atol$gico de im!ortancia en TAlo constitue la se!sis !eritonitis( desencadenada!or la disru!ci$n del tubo digestivo( con agresi$n

)uímica en los estadios iniciales !or la agresi$nbacteriana !osteriormente.

FISIOPATOLOGIA


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El cuadro clínico es variado y depende del tipo de agresi"n

y "rgano comprometido. :uede variar desde dolorabdominal muy leve, hasta shocL severo con palide+marcada, sudaci"n profusa, hipotensi"n taquicardia,taquípnea e hipotermia grave.

En el diagn"stico es de vital importancia el interrogatorio,sea este directo o referido. >ay que incidir en el eamenfísico, ya que este nos proporciona la mayor informaci"nreferente al grado y tipo de injuria, así como tambin elgrado de compromiso fisiopatol"gico.

7nspecci"n6 Es posible evidenciar lesiones en piel queorienten al 8., las ecoriaciones del reborde costal

i+quierdo pueden indicar lesi"n del ba+o, las equímosis enflanco son sugestivas de hematoma retroperitoneal otrasveces es evidente la presencia de una herida por armablanca o de fuego, con sangrado o evisceraci"n delcontenido abdominal. )angre a travs del meato urinarioes sugestivo de lesi"n uretral.

CUADRO CLINICO y DIAGNOSTICO


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:alpaci"n6 )e puede evidenciar desde dolor vago ydifuso hasta signos peritoneales evidentes no obstante,el hemoperitoneo puede no ocasionar mayoresevidencias a la palpaci"n.

:ercusi"n6 Con la finalidad de evidenciar signosperitoneales o matide+ despla+able. Auscultaci"n68isminuci"n del peristaltismo B>A en t"ra es sugestivode hernia diafragm$tica. TB6 Aporta informaci"n sobre el

tono del esfínter 2lesi"n medular3, sangre 2lesi"n colorectal3, etc. 9aboratorio6 Aporta poca informaci"n inicial,sin embargo una hemoglobina de K gr / o menossugiere hemorragia grave y persistente. Eploraci"n dela herida6 :ara verificar penetraci"n a cavidad.Badiol"gicos6 9a B simple de abdomen aporta poca

informaci"n. )e prefiere las B contrastadas.



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9avado peritoneal6 Es positivo con un cuenta dehematies superior a 11,111M mm% o gl"bulosblancos superior a *11 M mm%.

TAC6 (til para el manejo no N es deficiente en

lesiones del diafragma, p$ncreas e 78 tienesensibilidad y especificidad variadas 2-% al 11/ 3.

()6 (til para identificar sangre intraabdominal 211m73.

9aparoscopía6 Es costosa tiene dificultad paravalorar ba+o, p$ncreas, colon e 78 y retroperitoneo.En la actualidad su uso es fundamentalmentediagn"stico, sin embargo es posible reali+ar algunosprocedimientos de tratamiento definitivo.



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Evaluaci"n inicial y control de la colunma cervical

A6 ía area

?6 entilaci"n.C6 Control de hemorragias, accesos venosos.

86 8ficit neurol"gico.

E6 Eposici"n del paciente, muestras sanguíneas,hemoclasificaci"n, >b,


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Evaluaci"n secundaria6 Bepaso del A?C.

Ampliar anamnesis6

A6 Alergias

D6 Dedicamentos usados

:6 :atologías previas

976 licor, alimentos previos.

A6 Ambientes y eventos relacionados al trauma. Beali+arescala de


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9a laparatomía por trauma tiene - partesfundamentales6

a3 El control de da#os. El control de da#os

incluye el control de la hemorragia,identificaci"n de la injuria y el control de lasfugas 2contaminaci"n3 ste paso est$dise#ado para garanti+ar la supervivenciainmediata del paciente.

b3 Beconstrucci"n. )e define como lareparaci"n definitiva de los "rganos injuriados,y sta se basa en el grado de da#o encontrado..

LAPARATOMIA POR TRAUMA Y

CONSIDERACIONES ESPECIALES


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8ebemos recordar que el paciente cuenta con unareserva fisiol"gica que va en decremento debido a lamagnitud de la injuria y el tiempo transcurrido entre la

injuria y la reanimaci"n y la decisi"n quir!rgica.Cuando esta reserva se encuentra en el límite inferior,se tienen horas e incluso minutos para su depleci"nfisiol"gica total, entrando en shocL irreversible es por

ello que durante la laparatomía, el equipo quir!rgicodebe establecer si el paciente est$ en dicho límitefisiol"gico 2hipotermia, acidosis y coagulopatía3, de talforma que las acciones sean tomadas con la finalidad

de controlar los da#os 2hemostasia y control defugas3, y terminar la laparatomía esta actitud permitela posterior restauraci"n fisiol"gica en la (C7 yconsiguientemente posibilita la reoperaci"n con fines

reconstructivos.


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Abierto el abdomen, se secciona el ligamentofalciforme y se procede al empaquetamiento

de los ' cuadrantes a continuaci"n seidentifica el sangrado, sea parenquimatoso ovascular mayor, procediendo a ligadura ocontrol proimal y distal del vaso lesionado.

A continuaci"n se procede a una revisi"nsistemati+ada de toda la cavidad abdominal ydel retroperitoneo. 8urante la evaluaci"nehaustiva es posible encontrar fugas, las

cuales deben controlarse temporalmente yser$n sometidas a reconstrucci"n cuando seha valorado y establecido la estrategia deltratamiento completo.


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(n aspecto importante en el manejo del pacientecon trauma abdominal lo constituye el grupo conpresi"n intra abdominal elevada, que a su ve+puede causar síndrome de compartimientoabdominal, que se caracteri+a por decremento delgasto cardiaco, aumento de la presi"n deinspiraci"n y disminuci"n del gasto urinario.

El efecto cardiaco se da por disminuci"n delretorno venoso y secuestro espl$cnico de sangreel efecto renal es causado por compresi"nparenquimal 2corte+a3, disminuci"n del flujosanguíneo renal y compresi"n venosa el efectorespiratorio se debe a ecursi"n diafragm$ticacon elevaci"n del mismo, disminuci"n de ladistensibilidad pulmonar y por tanto aumento de lapresi"n de inspiraci"n.


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Estos fen"menos son prevenibles y f$cilmentecorregibles, reali+ando el control de la :7A con

cateterismo vesical y manometria del mismo.9a hipertensi"n intraabdominal se clasifica en 'grados6 g. 2leve3. g. 2moderado3. g. 2grave3. g. 2muy grave3.

8e acuerdo a esta graduaci"n, se sugiere queaquellos con grados 777 y 7 deben someterse a

descompresi"n. Así mismo la :7A elevada causadisminuci"n de la circulaci"n a nivel de la paredabdominal, incrementando así las complicacionesinherentes a la herida operatoria.


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Con la descompresi"n se logra mejorar el

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