1-exercício enquanto agente terapêutico

Exercício enquanto agente terapêu2co

Daniel Gonçalves 2013-‐2014

Hipocrates, 460-‐370 A.C.

“If we could give every individual the right amount of nourishment and exercise, not too li)le not too much, we would have found the safest way to health”

“In a word, all parts of the body which were made for ac7ve use, if moderately used and exercised at the labor to which they are habituated, become healthy, increase in bulk, and bear their age well, but when not used, and when le: without exercise, they become diseased, their growth is arrested, and they soon become old.’’

Br J Sports Med 2004;38:6–7.

Exercício e o seu efeito preven2vo

Int J Epidemiol 30: 1184-‐1192, 2001

Incidência de enfarte do miocárdio nos condutores de autocarros de Londres


Circula7on 2007, 115:2358-‐2368


N Engl J Med 2002;347:716-‐25


Risco de Doença Cardiovascular

AHributable frac2ons (%) for all cause deaths in 40 842 (3333 deaths) men and 12 943 (491 deaths) women.

Br J Sports Med January 2009 Vol 43 No 1


Qual o impacto da inac2vidade fisica nas doenças não transmissíveis?

6% 6%

10% 10%

A “erradicação” da inac2vidade Ysica contribuiria para uma redução de 6-‐10% nas principais doenças não transmissíveis

Lancet 2012; 380: 219–29


A erradicação da inac2vidade Ysica resultaria num aumento de 0.68 anos na esperança média de vida da população mundial

Lancet 2012; 380: 219–29


•  Estudos epidemiológicos sugerem que o exercício confere cardioproteção

•  Estudos com animais fornecem evidências diretas

de que o exercício confere cardioproteção

Doenças Cardiovasculares

Cardiopa2a isquémica: estratégias

h7p://stemcells.nih.gov/info/scireport/chapter9.asp


Cardiopa2a isquémica: o papel do exercício

% re

cupe

ração

(traba

lho cardíaco)

Lennon et al., 2004

Intensidade do exercício



Demirel et al., 2001

Quan2dade de exercício

Demirel et al., 1998

10 semanas de treino 3-‐5 dias de treino



3 dias ±70% VO2max 60 min/dia

J Appl Physiol 96:1299-‐1305, 2004



Proteção

contra a

isquemia

perdura até

vários dias

após ul2ma

sessão

J Appl Physiol 107:928-‐936, 2009.

Redução da dimensão da “cicatriz”



J Appl Physiol 107:928-‐936, 2009.

Previne a perda de capilares e a formação de fibrose no tecido que “sobrevive”





Prevenção da perda de massa muscular cardíaca por morte celular

Sedentário + Isquemia Treinado + Isquemia

FASEB J. 22, 2862–2871 (2008)

•  Exercício promove cardioproteção

•  Previne alterações funcionais e estruturais cardíacas deletérias

•  3-‐5 dias são suficientes para conferir protecção

•  Mesmo o exercício de intensidade moderada confere proteção

•  Cardioproteção é transitória: sustentada mas….perde-‐se alguns

dias após a cessação do exercício



William Heberden (1710-‐1801)

“I knew of one who set himself the task of sawing wood for half an hour every day, and was nearly cured’’

O primeiro registo da associação entre acEvidade Fsica e tratamento de uma doença (Angina Pectoris) pertence a William Heberden (1772):

Med Trans Coll Physician 2:59, 1772

Exercício e o seu efeito terapêu2co

Trans Am Climatol Assoc Meet. 1889;6:253-‐68.

Alfred Lebbeus Loomis (1831 – 1895)


Henschen e o “coração de atleta” Em 1899, através da percussão, Henschen descreveu dilatação e hipertrofia do coração em atletas de Ski de fundo Descreveu estas alterações como sendo normais e benéficas, considerando que o coração destes atletas poderia realizar mais trabalho comparaEvamente a indivíduos sedentários Esta interpretação foi contestada pela maioria dos médicos da altura uma vez que a dilatação e hipertrofia do coração eram caracterísEcas apicas de doentes com IC


Mallory GK, White PD, Salcedo-‐Salger J. The speed of healing of myocardial infarcEon: A study of the pathological anatomy of seventy two cases. Am Heart J 18:647-‐671, 1939

Paul Dudley white (1886-‐1973)


N«*v Hoik. Uii\vctk\*u -&*/;;/Vu* ifitdAtcSL Ot^-lzn,.

Cardiovascular Rehabilitation

Edited by

PAUL DUDLEY WHITE, M.D.

Massachusetts General Hospital, Boston

HOWARD A. RUSK, M.D.

Director, Institute of Physical Medicine and Rehabilitation,

New York University-Bellevue Medical Center, New York

BRYAN WILLIAMS, M.D.

Clinical Instructor in Medicine, Southwestern Medical

School, University of Texas, Dallas

PHILIP R. LEE, M.D.

Department of Internal Medicine,

Palo Alto Clinic, Palo Alto, California

THE BLAKISTON DIVISION

McGraw-Hill Book Company, Inc.

New York Toronto London 1957

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…”low level exercise should be promoted.” Paul Dudley white (1886-‐1973)


N Engl J Med 2003;348:2007-‐18.

Exercício e o seu efeito terapêu2co Doentes com Insuficiência Cardíaca

Exercício e o seu efeito terapêu2co Doentes com Insuficiência Cardíaca

Melhoria da Qualidade de Vida

Aumento da Capacidade de Exercício

Melhoria da Função Cardíaca

Eur J Heart Fail (2006) 8 (8): 841-‐850.

Exercício e o seu efeito terapêu2co Doentes com Insuficiência Cardíaca Melhora a sobrevida

Circula7on.1999; 99: 1173-‐1182

Circula7on. 2003 Aug 5;108(5):554-‐9

Exercício e o seu efeito terapêu2co Reverte a remodelação maladapta2va cardíaca

Exercício e o seu efeito terapêu2co Maiores beneYcios na Fração de Ejeção (EF) ob2dos iniciando precocemente (1 semana após)

Trials 2011, 12:92

TABLE 3. LV Volumes and Res2ng Hemodynamics

Control MCT AIT

Baseline Follow-‐Up Baseline Follow-‐Up Baseline Follow-‐Up LVDD, mm 67.2±8.1 67.8±12.5 69.1±8.6 68.2±6.5 66.7±6.8 59.0±6.8*†

LVSD, mm 56.2±9.2 56.7±13.7 56.6±8.8 53.9±7.4 53.9±6.7 46.1±8.2*†

LVEDV, mL 250.5±64.4 242.1±62.3 245.5±53.1 230.3±41.0 248.1±79.6 202.9±72.0*†

LVESV, mL 187.8±53.0 186.6±58.6 172.9±48.7 160.6±34.3 177.4±72.1 133.9±57.8*†

HR at rest, bpm 60±11 59±11 55±10 54±12 65±14 61±13

SV, mL 53.4±15.3 55.0±13.7 63.5±12.7 63.1±15.7 57.1±14.3 67.0±19.9*

CO, L/min 3.1±0.6 3.2±0.5 3.5±0.9 3.4±1.1 3.5±0.5 3.9±0.6*

EF, % 26.2±8.0 26.6±9.7 32.8±4.8 33.5±5.7 28.0±7.3 38.0±9.8*

Data are mean±SD. LVDD indicates LV diastolic diameter; LVSD, LV systolic diameter; LVEDV, LV end-‐diastolic volume; LVESV, LV end-‐systolic

diameter; HR, heart rate; SV, stroke volume; CO, cardiac output; and EF, ejecEon fracEon.

*Different from baseline, P<0.01;

†different from controls and moderately trained, P<0.02. Circula7on 19;115:3086-‐94, 2007

Exercício e o seu efeito terapêu2co Ganhos mais marcados com Treino Intervalado

• MCT-‐ walked 70% to 75% of peak heart rate for 47 minutes for 12 weeks •  AIT-‐ four 4-‐minute intervals at 90% to 95% of peak heart rate for 12 weeks

Hypertension 2009;53;701-‐707

Exercício e o seu efeito terapêu2co Modelos animais: exercício reverte fenó2po maladapta2vo


Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2010 Nov;299(5):H1348-‐56

Am J Physiol Heart Circ Physiol 297:H1361-‐H1368, 2009


Exercício e o seu efeito terapêu2co Doenças respiratórias: Hipertensão Pulmonar Arterial

RIGHT VENTRICULAR OVERLOAD

-‐ does not aggravate pulmonary artery remodeling

-‐ does not seem to worsen right heart failure

-‐ improves func2onal capacity

-‐ improves cardiorespiratory func2on

-‐ improves health-‐related quality of life CirculaGon 2006;114;1482-‐1489 Prog Cardiovasc Dis 2011;53:454-‐63 Chest 2013; 143:333–343 Respir Med 2013;107:778-‐84 Eur Respir J 2009;34:669-‐75


0

20

40

60

80

100

120

Sildenafil Epoprostenol Iloprost Bosentan Drugs+Exercise Training

N Engl J Med 2005;353:2148 –2157; N Engl J Med 1996;334:296 –302; N Engl J Med 2002;347:322–329;

N Engl J Med 2002;346:896–903; CirculaGon 2006;114:1482-‐1489

6 MWD test Av

erage meters a

bove baseline values


Exercício e o seu efeito terapêu2co Obesidade/ Peso

Percentage Change in Weight Based on Intensity and Dura2on (N = 196)

JAMA. 2003;290(10):1323-‐1330

Significant weight loss was achieved through the combinaEon of exercise and diet during 12 months, although no differences were found based on different exercise dura2ons and intensi2es in this group of sedentary, overweight women

PLoS ONE 8(2): e56415.

Efeito do exercício no tecido adiposo visceral


Mol Cell Endocrinol. 2010, 316:129-‐39c

Exercício e o seu efeito terapêu2co Tecido adiposo

N Engl J Med 2009;360:1509-‐17

Tecido adiposo Exercício e o seu efeito terapêu2co

“Browning” do tecido adiposo branco

Nat Rev Endocrinol. 2013 Published online


“Browning” do tecido adiposo branco Exercício e o seu efeito terapêu2co

Exercício e o seu efeito terapêu2co Diabetes

Exercício e o seu efeito terapêu2co Cancro

Breast Cancer Res Treat. 2014 Feb 20

Melhora a qualidade de vida Melhora a fadiga Aumenta a funcionalidade geral

J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2010 Sep;1(1):9-‐21

Exercício e o seu efeito terapêu2co Caquexia

Exercício e o seu efeito terapêu2co Drogas mime2zantes do exercício: será possível?

Cell. 2008 August 8; 134(3): 405–415.

AMPK-‐> importante regulador do metabolismo

Orally acEve AMPK agonist AICAR was sufficient to overcome the exercise requirement.


Desafios

h7ps://www.heart.org/HEARTORG/GetngHealthy/PhysicalAcEvity/American-‐Heart-‐AssociaEon-‐RecommendaEons-‐for-‐Physical-‐AcEvity-‐Infographic_UCM_450754_SubHomePage.jsp

Qual a melhor “dose” de exercício?




•  Tipo •  Dose •  Frequência de “toma” •  Duração do “tratamento” •  Objec2vo terapeu2co •  Afeitos adversos (que convém antecipar)

Exercício e o seu efeito terapêu2co Como gerir situações com múl2plas doenças crónicas?

Efeito do Exercício Físico na ABSORÇÃO Dependente da via de administração: •  Intramuscular é •  Subcutânea é •  Transdérmica é •  Inalação é •  Oral ê

Exercício e o seu efeito terapêu2co Interação com as terapias farmacológicas

?


Efeito do Exercício Físico na ABSORÇÃO Dependente da via de administração

Efeito do Exercício Físico na DISTRIBUIÇÃO do fármaco

•  Dependente de proteínas do sangue (ex: albumina) •  Exercício pode alterar a distribuição:

-‐ aumento da concentração de proteínas -‐ re-‐distribuição do fluxo sanguíneo


Efeito do Exercício Físico no METABOLISMO do fármaco

•  Corresponde à a2vação do fármaco

•  Fígado é o principal responsável

•  Depende do fluxo de sangue e da a2vidade de enzimas

•  Exercício influencia os 2 factores


Exercício induz redução do fluxo de sangue para o rim (dependente da intensidade) -‐> redução da taxa de filtração glomerular -‐> menor excreção do fármaco

Efeito do Exercício Físico na EXCREÇÃO do fármaco


Exercício e o seu efeito terapêu2co Interação com as terapias farmacológicas Ex: beta-‐bloqueadores reduzem a capacidade de realizar exercício Ysico em Hipertensos

PHYS THER. 1995; 75:387-‐396.

Exercise intensity

Exercício e o seu efeito terapêu2co Qual a melhor estratégia para manter a adesão?

0

10

20

30

40

50

60

70

Adesão Total Adesão Parcial Não Adesão

J Phys Act Health 2009 ; 6 : 483 – 92 .

Adesão a 6 meses de a2vidade Ysica prescrita

Exercício e o seu efeito terapêu2co Porque é que nem todos os indivíduos respondem posi2vamente?

Distribu2on of the response to the HERITAGE exercise program with adverse responders highlighted in red.

PLoS One. 2012;7(5):e37887

Percentages of adverse responders for each risk factor trait by study, with number of adverse responder subjects in each bar.

Exercício e o seu efeito terapêu2co Porque é que nem todos os indivíduos respondem posi2vamente?

PLoS One. 2012;7(5):e37887

Exercício e o seu efeito terapêu2co Gestão do risco

Sobretreino

Sports Med 2004; 34 (14): 967-‐981

Exercício)

Lesão)das)fibras)músculares)

Inflamação)e)edema)

Dor)

Agressão)

ac<vam)

Nociceptores)ac<vados)

24C48)horas)

•  Estado pro-‐inflamatório permanente

•  Imunodepressão atrasa ainda mais a regeneração

•  Maior suscep2bilidade a infecções

Imuno-‐depressão


Degeneração da carElagem e dos ossos próximos, que pode causar dor, rigidez e redução da funcionalidade das arEculações afetadas

Manifestações clínicas: •  mialgia •  fraqueza generalizada •  urina escura


Revista Factores de Risco, No12 JAN-‐MAR 2009

Rabdomiólise

É filtrada do sangue ao nível d Fgado e degradada em substâncias que podem induzir lesão para as células do Fgado

h7p://www.nsc.org/NSC%20Picture%20Library/News/web_graphics/Injury_Facts_37.


O risco de morte é reduzido mas está presente… nomeadamente em doentes cardíacos.


Doença das artérias coronárias

Circula7on 2007, 115:2358-‐2368

O risco de morte é reduzido mas está presente… nomeadamente em doentes cardíacos

Bibliografia Thomas L. Lenz. PharmacokineEc Drug InteracEons With Physical AcEvity. American journal of lifestyle medicine 2010 4: 226 American College of Sports Medicine (2009). ACSM's exercise management for persons with chronic diseases and disabili7es (3rd ed.). Champaign, IL: Human KineEcs. G E Moore. The role of exercise prescripEon in chronic disease. Br J Sports Med 2004;38:6–7. Mai-‐Lis Hellénius, Carl Johan Sundberg. Physical acEvity as medicine: Eme to translate evidence into clinical pracEce. Br J Sports Med 2011;45:158 Catherine M Certo. History of Cardiac RehabilitaEon. Phys Ther. 1985; 65:1793-‐1795. B. K. Pedersen, B. SalEn. Evidence for prescribing exercise as therapy in chronic disease. Scand J Med Sci Sports 2006: 16 (Suppl. 1): 3–63

1-exercício enquanto agente terapêutico

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