의학지식과 과학기술은 현대 의료 발전에 많은 기여를 해왔고, 지금도 질병 치료와 건강 증진을 위해 많은 자원이 새로운 의료기술 개발에 투입되고 있다. 한편 배아 복제술, 유전자 치료 기술 등의 예에서 볼 수 있듯이 첨단 의학기술 개발은 다양한 사회문화적, 윤리적 논란을 야기하기도 한다. 본 실습의 목표는 의학지식과 과학기술을 문화사회학적으로 이해하는 데 있다. 이를 위해, 질병치료와 건강에 기여한 주요 의료기술의 의의를 알아보고, 근거중심의학의 필요성과 개념을 살펴보며, 보건의료기술평가를 통해 새로운 의학기술을 도입할 때 고려해야 할 점들을 토의할 것이다.

과학과 의료기술의 발전은 질병 치료와 건강 증진에 많은 기여를 했다. 본 실습에서는 건강에 영향을 미친 주요 의료기술의 내용과 의의를 살펴보도록 한다.

2007년 세계적으로 권위 있는 한 의학 저널은 향후 학술지가 지향해야 할 방향을 모색하기 위해 흥미로운 투표를 진행하였다. 투표 내용은 학술지를 처음 발간한 1840년 이래 인류 건강에 가장 크게 영향을 미친 의학적 중대사건(medical milestones)이 무엇인가였다. 전 세계 11,341명이 투표에 참여했다1). 다음은 투표에 해당되었던 15개 의학적 중대사건이다.

1) 의사 3,198명(28.6%), 학생 1,582명(14.2%), 연구자 1,144명(10.2%), 공중보건 전문가 487명(4.4%), 간호사

330명(3.0%), 기타 보건의료 전문가 677명(6.1%), 일반 대중 2,485명(21.8%) 등 참가

- 마취- 항생제- 항정신병약물- 컴퓨터- DNA 구조 발견- 근거중심의학- 세균설- 경구수분보충요법

- 흡연의 위험 발견- 위생- 조직배양검사- 백신- 면역학- 의학영상기술- 경구피임약

별도로 나눠 준 <참고자료>를 읽고 아래 내용으로 토의하시오.

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병원에서 시행되는 상당수의 시술들은 고통을 야기한다. 만일 환자의 고통을 줄일 수 없었다면 의학은 발전하기 어려웠을 것이다.18세기 말부터 환자의 통증을 줄이기 위해 아편과 같은 약물이 사용되었지만, 수술 시 통증을 줄이기 위해 마취술을 활용하기까지는 많은 시간이 걸렸다. 이 때문에 고통을 완화하지 못하여 수술로 치료 가능한 환자가 수술을 받지 못하는 경우가 빈번하게 발생하였다. 미국의 일부 연구자들이 아산화질소와 에테르(ether)를 이용하여 환자의 의식을 감소시키는 실험을 하였지만 질식과 사망이 문제가 되었다. 이러한 상황에서 19세기 영국 의사 스노우(Snow)는 에테르를 화학적․생리학적으로 실험하여 약품의 농도에 따른 마취 정도를 규명해 냈다. 스노우가 에테르의 성질을 규명해 냈지만, 에테르로 인한 질식의 위험성과 낮은 농도에서 나타나는 자극성 때문에 여전히 많은 의사들은 마취에 어려움을 느꼈다. 마침내 1847년 스코틀랜드의 심슨(Simpson)이 클로로포름(chloroform)을 발견하면서 이러한 문제가 해결되었다.마취 기술의 발달은 수술 기술의 발달로 이어졌다. 그리고 마취는 환자가 고통에서 벗어날 수 있도록 도와주었기 때문에 인도주의의 상징이라 할 수 있다. 오늘날에도 마취 기술은 계속 발전하며 고통 해결에 도움을 주고 있다.

사람들은 항생제를 ‘20세기 환상의 약’이라고 말한다. 한때 치명적인 병이었던 세균 감염이 항생제를 통해 치료 가능해졌고, 항생제는 의학뿐만 아니라 사회 전반에도 큰 변화를 가져왔기 때문이다.1929년에 플레밍(Fleming)이 페니실린 곰팡이(penicillium)가 특정 세균을 공격하는 것을 발견하였고, 1940년 플로리(Florey)의 연구팀이 항생 물질을 추출해 내는 데 성공하였다. 그리고 이 연구팀이 대량 생산 기술을 개발하면서 항생제를 대중적으로 사용할 수 있게 되었다.2차 세계 대전 당시, 연합군은 항생제를 사용하여 감염된 상처와 성병을 치료하였다. 그리고 항생제는 전후 유럽에 창궐한 성병의 확산을 막는 데에도 큰 공헌을 하였다. 항생제가 미친 영향은 임상 의학에 그치지 않았다. 1930년대 이전까지의 보건정책은 위생 관리와 같은 예방에 집중되어 있었다. 그런데 항생제의 발견 이후 보건 정책에서 치료 부문의 비중이 증가하였으며, 영양·환경 문제와 더불어 기술 혁신이 중요하다는 사실이 인식되었다.그러나 오늘날 항생제 내성균이 나타나면서 항생제는 새로운 도전에 직면하고 있다. 다재 내성 포도상 구균(multiple resistant staphylococci)과 같은 내성균은 새로운 항생제의 개발을 필요로 한다. 그리고 최근 들어 항생제 개발 이전 시대와 같이 예방의 중요성이 다시금 강조되고 있는 것도 생각해 볼 문제이다.

20세기 초반까지 사회는 정신 질환자들을 격리하고 무시하였다. 그들은 보호시설에 감금되어 동물과 같이 ‘사육’되고 있었다. 이런 가운데 차펜티어(Charpentier)는 RP 4560이라는 약(후에 클로르프로마진(chlorpromazine)이라고 불림)을 합성하는 데 성공하였다. 이후 많은 연구자들이 임상 연구를 통해 클로르프로마진의 효과를 입증하였다. 1955년에 프랑스 연구자들은 클로르프로마진의 여러 효과들을 종합하여 이 약품을 ‘정신이완제’로 명명하였다.이 약품의 효과로 1956년 이후 영국의 정신질환자 보호시설 입소자 수는 급격하게 감소한다. 그리고 수년 뒤 많은 항우울제와 항정신성 의약품이 개발되는 계기가 되었다. 클로르프로마진은 정신의학에 많은 변화를 가져왔다. 보호시설의 인력을 대폭 줄일 수 있었고, 정신약물학적, 정신분석학적 접근 등 오늘날 정신의학의 다양한 접근방식들이 도입되는 계기를 마련하였다. 그리고 이 약품을 통하여 환자와 치료자 간의 소통이 가능해졌고, 인간의 신경생리학적인 기능을 이해할 수 있게 되었다. 이러한 측면에서 클로르프로마진은 ‘정신의학계의 페니실린’이라고 불린다. 하지만 여전히 많은 정신질환자들은 사회적 낙인과 무시 속에서 살고 있다.

인간의 뇌는 인간의 한계를 인식하고 이를 극복하는 방향으로 인간을 발전시켰다. 도구를 만들고 운송 수단을 개발하였으며, 인간의 감각을 뛰어넘는 인지 도구들을 창조하였다. 그리고 연산, 분석, 학습 능력을 기하급수적으로 늘릴 수 있는 도구인 컴퓨터를 창조하였다. 바빌로니아의 주판에서 파스칼의 기계적 계산기에 이르기까지는 2천여 년의 시간이 필요했지만, 터싱(Tursing)이 컴퓨터를 개발한 후 오늘날의 전 지구적인 네트워크를 형성하는 데까지는 채 100년이 걸리지 않았다. 우리는 컴퓨터를 통하여 게놈을 해석하고, 우리 몸을 3차원적 영상으로 재구성할 수 있게 되었으며 원격 진료도 가능하게 되었다. 하지만 아직도 의학 분야의 컴퓨터 활용은 부족한 편이다. 환자의 전자 정보가 구축된 곳이 적고 국가 간 컴퓨터 네트워크를 통한 협력 사례도 많지 않다.21세기에 우리는 컴퓨터가 구축한 거대한 지식 네트워크 속에서 살아갈 것이다. 이 네트워크를 통해 인간은 인종과 지역을 초월하여 모두가 건강한 사회를 만들 수 있을 것이다.

1866년 멘델이 유전법칙을 발견한 이래로 유전학 관련 연구들이 많이 수행되었지만 유전학자들은 어떻게 유전자가 작동하는지에 대해 잘 알지 못했다. 그러던 중 1953년 왓슨(Watson)과 크리크(Crick)가 DNA 구조를 발견하면서 유전학 연구는 급물살을 타게 된다. 그 중 대표적이며 영향력 있는 연구가 인간게놈 프로젝트(human genome project)이다.

DNA 구조의 발견과 인간게놈 프로젝트를 통해 새로운 의학 지식 개발이 활성화되고 있다. 이 프로젝트를 통해 유전자 배열의 변이와 유전 질환의 관계를 규명하는 작업이 진행되고 있으며 유전적 요인이 질병의 진행 양상에 어떤 영향을 미치는가에 대한 연구도 수행되고 있다. 이러한 예로 습진(eczema)을 들 수 있다. 습진 환자의 유전자 분석 결과, 피부 세포 속 케라틴에 결합하는 필라그린(filaggrin) 단백질의 유전 정보를 가진 유전자 돌연변이가 발견되었다. 이러한 발견은 질병의 병리학적 기전 규명과 질병 치료에 기여하였다.

근거중심의학은 잘 설계된 연구와 임상 전문가, 그리고 환자들로부터 얻은 지식을 통합하여 의료서비스를 제공하는 것이다. ‘근거중심의학’이란 용어는 1991년 미국 온타리오 주의 맥매스터(McMaster)대학에서 만들어졌다. 이 용어에는 다음의 개념들이 포함된다.∙의학 지식에 대한 전통적인 검토 방법보다 특정 주제에 대해 신빙성 있는 모든 정보를 체계적으로 종합하는 것이 더 효과적이다.∙시술의 효과를 판단할 때 통계적 오류(bias)를 피할 수 있는 최선의 연구 방법은 무작위통제실험(randomized controlled study)이다. ∙의사들은 정보를 필요로 하지만 충분한 정보를 얻기란 어렵다.∙의학 문헌들의 폭발적 증가로 인해 좋은 자료들을 선별하여 읽을 시간도 충분치 않다.∙진료에는 원하지 않는 변이와 수준차이가 존재한다.근거중심의학을 통해 초기 유방암환자는 유방절제술을 받지 않아도 된다는 사실과 임산부들이 유산을 방지하기 위해 복용하는 디에틸스틸베스트롤(diethylstilbestrol)이 태아의 생식기능 장애와 암을 초래한다는 사실이 밝혀졌다.

1847년, 비엔나의 의사 콜레츠카(Kolletschka)는 산욕열(puerperal fever)로 사망한 여성의 부검 중에 손가락에 상처를 입었고, 며칠 후 사망하였다. 그의 부검 결과, 사망원인은 산욕 패혈증(puerperal sepsis)으로 밝혀졌다. 그의 친구인 제멜바이스(Semmelweis)는 이 질병이 의료진의 손을 통해 출산 여성들에게 옮겨진다고 결론을 내리고, 의대생들에게 분만실에 들어가기 전에 손을 깨끗이 씻도록 하였다. 그 결과 의대생과 접촉한 후 산욕열로 사망하는 여성의 비율이 12%에서 2%로 줄어들었다. 이후 코흐(Koch)의 감염숙주 증명, 파스퇴르(Pasteur)의 미생물 대사 연구, 플레밍(Fleming)의 항생제 개발은 세균설의 기초가 되었다.세균설에 기초한 감염성 질환의 예방과 치료로 19세기에 30%에 이르던 전염병 사망률은 20세기에 4%까지 낮아지게 되었다. 향후 HIV와 말라리아와 같은 전염성질환에 대한 연구가 더 진행되어야 하고, 전염성 질환의 감시체계의 발전이 필요하다.

1895년, 독일의 물리학자 뢴트겐(Roentgen)은 전류가 저 도의 기체를 매개로 이동한다는 사실을 발견하였다. 그는 형광판에 손을 대었을 때 뼈의 음영이 나타나는 현상을 발견하고, 이 현상을 일으킨 광선을 알 수 없는 새로운 종류의 선(ray)이라는 의미에서 ‘엑스선(X-ray)’으로 명명하였다. 이 기술은 의학에 도입되어 정확한 골절 진단과 수술에 큰 도움을 주었다. 최근에 도입된 전산화단층촬영(CT, computed tomography), 자기공명영상(MRI, Magnetic resonance imaging), 양성자방사촬영(PET, proton emission tomography) 등은 진단에 큰 도움을 주었다. 기능적 자기공명영상(functional MRI)처럼 신체 각 부위의 생화학적 활동을 밝히는 데 영상기술이 사용되기도 한다.또한 방사선을 이용한 암 치료가 활성화되고 있고, 심도자술(cardiac catheter)에서도 방사선은 혈관성형(angioplasty)과 스텐트(stent) 삽입을 유도하는 데 중요한 역할을 하고 있는 등 영상기술은 진단뿐 아니라 치료에도 기여하고 있다.

18세기에 백신이 개발된 이후, 면역체계에 대한 이해는 빠르게 발전하였다. 1909년에 A, B, AB, O의 혈액항원체계가 발견되었고, 이 결과 수혈이 가능해졌다. 1958년 프랑스 과학자 듀세(Dausset)는 인간조직적합항원(HLA antigen)을 통해 숙주세포와 외부세포를 구분하는 면역계의 기전을 규명하였다. 1950년대에 미국 의사 머레이(Murray)는 신장이식수술을 성공시켰다. 그는 신장 제공자와 이식을 받는 사람의 HLA항원이 비슷할수록 면역반응을 줄일 수 있다는 사실을 밝혀냈다. 1978년에 단일클론항체(monoclonal antibody)의 발견으로 면역학 연구는 획기적으로 발전할 수 있게 되었다. 이는 류마티스성 관절염, 전신성 루푸스 등의 자가면역질환의 치료에도 큰 도움을 주었으며, 이식거부반응 감소와 암의 치료에도 이용되었다.앞으로 면역학은 전염성 질환뿐만 아니라 자가면역, 알레르기, 이식거부, 암면역 등 많은 영역에서 무한한 가능성을 가지고 발전할 것이다.

1970년대, 인도-파키스탄 전쟁의 난민들이 생활하는 난민 캠프에 콜레라가 창궐했다. 정맥 주사용 수액과 보건의료 인력을 충분히 확보할 수 없었던 인도 정부와 벵골 주정부는 30%의 환자가 며칠 만에 죽어가는 모습을 지켜볼 수밖에 없었다. 당시 탈수 치료를 위한 새로운 경구수액요법을 연구하고 있었던 마할라나비스(Mahalanabis)는 질환 초기의 환자들에게 자신이 개발한 경구수액을 공급하였고 8주 후에 사망률은 1% 이하로 감소하였다.당시 학계는 이러한 성과를 인정하지 않았다. 하지만 WHO의 콜레라 전문가 바루아(Barua)가 현지 시찰을 통해 경구수액요법이 콜레라뿐 아니라 어린이의 설사 관리에도 효과가 있다는 사실을 확인하였다. 그 결과 1978년 WHO에 설사 질환 관리 프로그램이 생겨났고 이

프로그램을 통해 경구 수액 요법이 세계로 전파되었다. 그리고 근거중심의학 전문 기관인 코크레인 도서관(Cochrane Library)에서 경구수액요법과 정맥수액요법이 효과상 차이가 없다는 사실을 증명하면서 의학적 정당성도 입증되었다. 경구수액요법이 보건의료에 미친 영향은 어린이 사망률 변화만 봐도 알 수 있다. 1980년대에는 매년 5세 이하 어린이 500만 명이 설사로 사망하였던 데 반해, 2000년에는 연간 180만 명으로 사망자 수가 감소하였다. 그리고 소아 사망의 원인 중 설사가 차지하는 비율도 1980년대 이후 33%에서 18%로 감소하였다. 이와 같이 경구수액요법은 적은 비용으로 설사로 인한 소아 사망을 크게 감소시켰다는 데 의의가 있다. 하지만 저비용의 경구수액요법이 있음에도 불구하고 여전히 180만 명의 어린이가 설사로 사망하고 있다.

피임약은 다음과 같은 이유로 사회에 큰 변화를 가져왔다. 1) 피임약은 피임률을 상당히 높은 수준으로 끌어 올렸다. 2) 여성들이 피임약을 통해 임신 중단 여부와 임신 시기를 스스로 결정할 수 있게 되면서 성의 남녀 불평등이 완화되었다.3) 피임약을 통해 성행위와 가족계획을 분리해서 사고할 수 있게 되었고, 이는 성문화를 변화시켰다. 전 세계 절반 이상의 국가에서 피임약은 선호 되는 피임 방법이며, 미국에서는 80% 이상의 여성이 일생에 적어도 한 번 이상 피임약을 복용하고 있고, 전 세계적으로 동시에 100만의 여성들이 피임약을 사용하고 있는 등 피임약의 영향은 크다.

흡연의 위험은 1950년 미국과 영국의 대조군 연구 이후부터 밝혀졌다. 이 연구 결과가 언론과 정부를 통해 발표되자 흡연율은 감소하기 시작하였다. 개발도상국에서 1950년부터 2000년까지 전체 사망 원인의 13%(6천2백만 명)가 흡연이었다. 한 연구에 따르면, 미국에서 흡연자는 비흡연자보다 평균적으로 13년 일찍 죽는다. WHO는 2020년까지 흡연에 의한 질병부담이 다른 어떠한 질병보다 많을 것이라고 예측했다. 성공적인 흡연규제로 인해 암 사망률은 상당히 감소하였다. 미국 암학회에 따르면 지난 반세기 동안 흡연율이 감소되면서 남성 전체 암 사망률의 40%가 감소되었다. 이는 흡연율 감소 없이는 남성이나 여성의 전체 암 사망률 감소도 있을 수 없다는 것을 의미한다.

1780년대 유럽에서 산업화가 진행되면서, 많은 사람들이 도시로 모이게 되었고, 무분별한 도시화와 열악한 근로 환경, 저임금 등으로 도시 인구의 건강은 매우 취약해졌다. 특히 결핵, 디프테리아, 홍역, 천연두, 장티푸스 등 전염성 질환의 유병률과 사망률이 높았다.1834년 영국의 채드윅(Chadwick)은 가난과 전염성 질환을 예방하고자 개정구빈법(Poor Law Amendment Act)을 제안하였다. 오염된 배수 시설로 인한 전염성 질환 발생을 예방하기 위해 정수 기술 개발과 깨끗한 수도관 설치를 위한 법적, 행정적 구조를 만들 것을 제안하였다. 영국에서 이러한 제안이 실행되었고, 이는 점차적으로 전 유럽에 확산 되었다. 그 결과 전염성 질환으로 인한 사망률이 크게 감소했다.네덜란드의 예를 들면, 19세기 말까지 40%의 국민이 깨끗한 수도관을 통해 물을 공급받을 수 있게 되었고, 20세기 초에는 절반 이상의 인구에게 하수 시설이 보급되었다. 그 결과 1870년에서 1970년까지 사망률이 75%까지 감소했다. 이는 호흡기결핵, 급성호흡기질환, 급성소화기질환 등의 전염병으로 인한 사망이 감소했기 때문이다. 또한 1901년부터 1970년까지 설사와 이질로 인한 사망률 감소가 그 기간 전체 사망률 감소의 12%를 차지한 것으로 나타났다. 이러한 경향은 영국에서도 유사하게 나타났다.

1949년에 미국 과학자 엔드레스(Enders), 웰러(Weller), 로빈스(Robbins)는 인간배아세포에서 소아마비바이러스를 배양하는 데 성공했다. 이를 통해 소아마비에 대한 면역력을 측정할 수 있게 되었으며, 이 발견으로 이 세 과학자는 1953년에 노벨상을 탔다. 50년이 지난 지금 소아마비는 조직배양으로 추출된 백신의 사용으로 거의 자취를 감췄다.현재 백신, 항생제, 기타 생명공학 연구에서 조직배양은 필수적인 핵심 기술이 되었다. 예를 들어 줄기세포 연구와 유전자치료, 장기이식은 조직배양기술 없이는 불가능하다. 또한 조직배양기술이 없었다면 홍역, 볼거리, 풍진 백신 개발에 많은 비용이 들어 대중적으로 보급하기 어려웠을 것이다. 최근에는 조직배양기술이 암 진단과 조기검진에도 사용되고 있다.1953년 이후 수여된 52개 노벨상 중에 조직배양과 관련된 연구가 18개를 차지한다는 사실은 현대 과학에 조직배양 기술이 미치는 영향이 매우 크다는 것을 말한다.

1796년 제너(Jenner)가 천연두 예방을 위해 사용하기 시작한 백신은, 1885년에 파스퇴르(Pasteur)가 광견병 예방을 위해 사용하면서 보편화되었다. 이후 백신은 감염으로 인한 수많은 사망과 장애를 예방하는 데 큰 역할을 해왔다. 예를 들면 영국에서는 1920년에서 1940년까지 4만 명에서 7만 명 정도가 디프테리아에 걸렸으나, 1990년부터는 1년에 10명 정도만 발병하였다. 그리고 1950년대에는 연간 7,500건의 소아마비가 보고 되었으나 1980년대에는 10년 동안 25건만 보고 되었다.

20세기 들어 더 많은 박테리아와 바이러스에 대한 백신이 개발되었다. 오늘날 많은 노인이 독감 예방접종을 받고 있고, 고위험 노동자는 A형 간염, B형 간염 예방접종을 받고 있다. 최근 분자 생물학이 발전하면서, 더 많은 감염질환(기생충, 말라리아, HIV 등)과 감염성 암(자궁경부암을 유발하는 인간 파필로마바이러스(Human papillomavirus)에 대한 백신 등)에 대한 예방 및 치료 백신이 개발될 것으로 기대된다.

근거중심의학(evidence based medicine)은 체계적 연구를 통해 입증된 최선의 근거를 바탕으로 의료서비스를 제공하는 것을 말한다. 본 실습에서는 근거중심의학의 의의를 이해하고, 근거중심의학을 활용하는 데 고려해야 할 사항을 생각해보도록 한다.

1976년, 세계적으로 저명한 역학자인 Kerr White2)는 뉴질랜드에 있는 Wellington 병원의 임상 의료진 회의에서 ‘의사가 제공하는 의료서비스 중 15%만이 과학적인 근거가 있다’라는 충격적인 결과를 발표했다. 그러자 좌중은 들썩이기 시작했고, 다들 믿기지 않는다는 듯한 표정이었다. 그때 또 다른 유명한 역학자인 Archie Cochrane3)이 소리쳤다. “Kerr, 당신은 얼토당토않은 거짓말을 하고 있소. 과학적인 근거가 있는 의료서비스는 10%가 채 못 되오!”

근거 수준 비율(%)

임상실험을 거친 과학적 근거(Ⅰ)

비실험적 근거(Ⅱ)

불충분한 근거(Ⅲ)

Ⅰ: 적어도 1개 이상의 무작위대조연구(randomized controlled trials: RCT)나 체계적 고찰 (systematic review)을 통해 효과가 입증된 경우Ⅱ: 임상실험을 거치지는 않았으나 전문가 합의 혹은 경험적 근거에 기초해서 근거가 있다고 판단한 경우Ⅲ: Ⅰ이나 Ⅱ에 속하지 않는 경우

2) Kerr White는 존스 홉킨스 대학 보건의료조직과(health care organization)의 초대 학과장을 역임

(1964-1977년)한 의사로 의학과 경제학, 정치학을 함께 전공하였다. 그는 일차의료와 보건의료 연구에 그의

일생을 바쳤다.

3) Archie Cochrane (1908-1988)은 무작위대조연구(randomized controlled trials: RCTs)의 선구자이자 세계

적으로 명성을 인정받은 역학자이다. 그의 업적을 기려 체계적 고찰(systematic review) 자료를 제공하는

Cochrane library와 Cochrane collaboration 등이 설립되었다.

다음은 2000년 기준으로 발간되고 있는 의학연구 현황을 보여주는 표이다4).

국제 의학 출판 현황

연간 발간되는 도서량 의학 학술지: 20,000종 신간 의학도서: 17,000권Medline 등재 학술지 학술지 수: 4,000종 참고문헌: 600만 개 연간 등재 논문 수: 400,000개국내 의학 출판 현황

학술지 수: 200개 연간발행 논문 수: 15,000개

다음은 의과대학 졸업 후 시간에 따른 최신 고혈압 치료에 대한 지식수준을 나타낸 그래프이다5).

4) 안형식. Evidence based Medicine의 개념과 발전방향. 대한의사협회지 2000;43(12):1156-1164

5) J. H. Shin, R. B. Haynes and M. E. Johnston. Effect of problem-based, self-directed undergraduate

education on life-long learning. Canadian Medical Association Journal 1993;148(6):969-976

다음 그림은 미국에서 주(state)별로 전립선암에 대한 전립샘 절제술(prostatectomy) 비율을 나타낸 것이다.

과학적 근거에 기초한 의료서비스 제공은 환자의 질병 치료 효과를 높이고, 한정된 자원을 효율적으로 활용할 수 있게 한다. 그러나 과학적 근거에 기초하지 않은 의료서비스가 제공되거나, 과학적 근거는 있지만 서비스 제공량과 방법이 부적절할 경우에는 환자의 질병 치료를 저해하거나 심지어는 해를 끼칠 수도 있다. 의료서비스의 잠재적 해악이 편익을 상회하는 수준으로 서비스가 과잉 제공되거나(overuse), 환자에게 필요한 서비스가 과소 제공되는 경우(underuse), 그리고 의료서비스 제공의 결과로 발생할 수 있는 부작용 중에서 불가피하지 않은, 즉 예방 가능한 문제가 발생하는 경우(misuse)가 이에 해당한다.

Overuse 높은 항생제 처방률,Underuse

Misuse 투약 오류,

근거중심의학을 임상 현장에 적용하는 방법으로 표준진료지침(clinical guideline), 주 임상경로 등을 들 수 있다. 주 임상경로는 특정 질병이나 대상군의 치료순서와 치료시점 등을 미리 정해둔 표준화된 진료과정을 의미한다. 이는 선진국 병원에서는 이미 보편적으로 활용되고 있으며, 우리나라 병원에서도 활용 사례가 지속적으로 증가하고 있다. 국내 일부 병원에서는 병원의 전자의무기록에 주 임상경로를 포함시켜서 환자에게 표준화된 의료서비스를 제공하는 데 활용하고 있기도 하다. 아래는 의료진들이 제공할 의료행위와 제공시기를 도식화한 주 임상경로의 예이다6).

6) Wall DK, Proyect MM. 이상일, 강영호 역. 주 임상경로의 개발과 적용. 위드. 2000

진료측면 0~2시간 1일째 2일째 3일째 4일째

평가

1.활력징후와 혈압

2.호흡곤란 정도3.호흡음4.의식소실 여부5.피부 색6.기침 여부

1.체온,맥박수,호흡수 (매4시간 마다)

3.호흡음 (매4시간 마다)

4.의식소실 여부 (매4시간 마다)5.피부 색 (매4시간

마다)6.기침 (매4시간

마다)

1.체온,맥박수,호흡수 (매4시간 마다)

3.호흡음 (매4시간 마다)

4.의식소실 여부 (매4시간 마다)5.피부 색 (매4시간

마다)6.기침 (매4시간

마다)

1.체온,맥박수,호흡수 (하루 4번)

3.호흡음 (하루 4번)

5.피부 색 (하루 4번)

6.기침 (하루 4번)

1.체온,맥박수,호흡수 (하루 4번)

3.호흡음 (매 교대 시)5.피부 색 (매 교대 시)6.기침(매 교대 시)

진단적 검사

1.흉부X선2.전해질3.CBC4.동맥혈

가스검사5.혈액배양검사6.객담 그람염색7.객담 배양

검사

4.동맥혈 가스검사 4.동맥혈 가스검사 1.흉부X선3.CBC4.동맥혈 가스검사

투약1.2시간 내 정맥

항생제 투여 시작

1.2시간 내 정맥 항생제 투여 시작

2.기관지 확장제1.정맥 항생제 투여2.기관지 확장제

1.정맥 항생제 투여

2.기관지 확장제1.경구 항생제 투여

처치

1.산소포화도가 90%이하면 산소요법 시행

1.산소포화도가 90%이하면 산소요법 시행

2.매4시간마다 호흡치료

3.매4시간마다 흉부물리치료

1.산소포화도가 90%이하면 산소요법 시행

2.매4시간마다 호흡치료

3.매4시간마다 흉부물리치료

1.산소포화도가 90%이하면 산소요법 시행

2.매4시간마다 호흡치료

3.매4시간마다 흉부물리치료

영양 및 수액

1.정맥주사 시작 1.정맥 수액 1.정맥 수액 1.정맥 수액 중단2.헤파린 락

2.헤파린 락 중지

환자 교육

1.환자용 주 임상경로 설명

1.환자용 주 임상경로 설명

1.환자의 기대를 강화

2.투약 교육2.투약 교육을

강화3.의사에게 보고

해야 할 증상과 증후 교육

2.투약 교육을 강화3.의사에게 보고

해야 할 증상과 증후 교육 강화

진료 지속성

1.퇴원계획 평가 2.퇴원 후 의사방문 일정을 10일후로 잡음

결과1.퇴원 기준에

부합하면 집으로 퇴원

장점

제한점

효능/효과: 무방비한 성교 또는 피임방법의 실패로 인한 경우, 성교 후 72시간 이내에 즉시 사용하는 응급피임약

성분: levonorgestrel작용기전: 배란이나 수정을 억제, 수정란의 자궁 내 착상을 저해, 정자의 자궁 내

유입을 억제금기: 임산부부작용: 오심․구토, 위통, 피곤함, 설사, 현기증, 생리 불순, 유방통증, 두통, 혈전증피임 효과

- 응급피임에 85%의 효과- 5년 누적임신율(cumulative pregnant rate): 100명 중 3.9명

약제 관련 문헌리뷰 결과

의료분야의 기술은 매우 빠른 속도로 발전하고 있다. 새로운 의료기술은 기본적으로 건강 향상을 위해 도입되지만, 사회에 따라 윤리적, 사회경제적 논란을 일으키기도 한다. 따라서 새로운 의료기술을 도입할 때는 임상적 측면뿐 아니라 정치, 사회, 윤리, 경제적 파급 효과를 고려해야 한다.본 실습에서는 사례를 통해 신의료기술을 도입하기 전에 시행하는 보건의료기술평가에 대해 알아보고, 평가의 여러 측면을 이해하도록 한다.

2002년 1월부터 우리나라에서 응급피임약(emergency contraceptive pills)의 시판이 허용되었다. 당시 미주, 유럽의 30개 이상 국가에서 판매가 허용되고 10여 개 국에서는 일반의약품으로 인정되고 있던 이 약은 우리나라에서 시판 첫 2개월간 10만 세트가 팔려나갈 만큼 폭발적인 판매를 기록하였다. 그러나 시판 허용 과정에서 여성계, 학계, 종교계간의 많은 논란이 있었고, 의사의 처방을 받아야 하는 전문의약품에서 처방 없이도 구입할 수 있는 일반의약품으로의 전환을 이야기하는 현재에 이르기까지 그 논란은 계속되고 있다.

다음은 가상의 예이다. ‘응급피임약의 승인을 위한 보건의료기술평가’에 대한 신청서가 등록되었다고 가정하자. 아래는 □□ 제약회사에서 제출한 응급피임약에 대한 신청서를 요약한 것이다.

- 연구 방법: 무작위 통제 연구(randomized controlled trial)- 연구 대상: 가임기 여성- 중재 방법: 응급피임약, 자궁내 장치, 주사제, 콘돔- 결과 측정 지표: 임신율- 부작용 고려 대상: 호르몬 관련 부작용(두통, 골반통, 유방통증, 체중 증가, 오심․구토, 현기증, 탈모, 난소 낭종, 우울증, 성욕 감퇴), 생리불순, 기타 피임제 관련 주요 부작용- 연구 방법: Medline, EMBASE, Cochrane 등을 통해 검색한 논문으로 체계적 고찰(systematic review), 메타분석(meta-analysis)을 실시함.- 문헌 리뷰 결과 다른 피임방법과 비슷한 피임효과를 보임. 다른 피임약과 부작용 발생률이 유사함. 다른 피임약과 비용효과가 유사함.

외국 현황- 전 세계 선진국 40여 개국 중 16개국은 일반의약품으로 사용 중- OECD 국가는 거의 대부분 응급피임약을 사용하고 있거나 심사 중

- 이탈리아 외에도 전통적인 가톨릭 국가인 포르투갈도 2000년 11월 일반의약품으로 약품 판매를 허용

- 프랑스의회는 2000년 12월 1일, 고등학교에서의 응급피임약 배포를 허용하는 법안을 만장일치로 확정, 통과

- 칠레에서는 2006년, 14세 이상의 여성에게 응급피임약을 무상으로 제공하는 법안을 채택

이 사안에 대한 진료심사평가위원회가 결성되었다. 위원회에서는 응급피임약의 국내시판 승인여부를 결정하기 위해 임상적, 사회문화적, 윤리적, 경제적, 그리고 법적 측면에 대해 분석하고자 하였다.

피임방법

임신예방효과

발생 가능한 부작용최상 기준 일반적 기준

피임하지 않은 경우 15% 15% -

응급피임약 85%† 85%오심․구토, 위통, 피곤함, 설사, 현기증, 생리 불순, 유방통증, 두통, 혈전증

남성용콘돔 97% 86% -경구피임약 99% 92% 오심․구토, 두통, 식욕부진, 현기

증, 생리 불순, 유방통증, 여성용콘돔 95% 89% -살정제 94% 74% 알레르기자궁내장치 99% 99% 출혈, 두통, 월경과다, 요통, 복

통, 자연배출, 자궁내 염증정관수술 99% 85% -

※ 참고자료: Williams Obstetrics 22nd Edition †: 이 값은 성관계후 72시간 이내에 응급피임약을 복용했을 때의 결과임. 성관계 후 24시간 이내에 복용했을 경우에는 99% 이상의 임신예방효과를 나타냄.

분석측면 고려사항 장점 단점

임상적 측면임신예방 효과

부작용

분석측면 고려사항 찬성 이유 반대 이유

사회문화적,윤리적 측면

성 문화에 미칠 영향

한편, 응급피임약의 비용절감 측면에 대한 다음과 같은 호주의 연구결과가 있다7). 각 비용은 의료이용과 관련된 비용만을 산출한 것이다.

결과 원화환산비용

출산 2,100,000원자연 유산 660,000원

자궁 외 임신 1,670,000원인공 유산 680,000원

아래 표는 임신이 발생했을 때의 비용과 응급피임약의 비용을 비교한 표이다.

7) James Trussell and Helen Calabretto. Cost savings from use of emergency contraceptive pills in

Australia. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynecology 2005;45:308–311

원화환산비용

임신이 발생한 경우‡ 1,210,000원응급피임약의 복용 20,000원

‡출산, 자연유산, 자궁외 임신, 인공유산 등을 모두 포함하는 임신 한 건당 평균비용

위원회에서는 지금까지의 논의 결과로 다음과 같은 대안을 제시하였다. 제1안: 일반의약품8)으로 분류제2안: 전문의약품9)으로 분류제3안: 전문의약품으로 분류하고 오‧남용 우려 의약품10)으로 지정제4안: 보건소 등 공공의료기관에 한정사용제5안: 국내 시판허가 유보

보건의료기술평가는 1차적으로는 새로운 의료기술의 안전성, 효과성, 법윤리적 측면을 고려하여 승인 여부를 평가하는 데 사용된다. 그리고 2차적으로는 국내 시판이 결정된 의료기술에 대한 건강보험 급여 여부11)를 판단하기 위한 목적으로도 시행된다.

8) 의사의 처방 없이 약국에서 소비자가 임의로 구입할 수 있는 의약품

9) 의사의 처방이 있어야만 구입할 수 있는 의약품

10) 전문 의약품 중 오남용이 우려되어 식약청이 관리하는 의약품

11) 건강보험 급여 항목이 되면, 비용의 일부에 대해 공적 보험의 보조를 받을 수 있게 되고, 급여 항목으로 포

함되지 못하면, 소비자가 모든 비용을 부담해야함.