Dra. ngela Matumay AgapitoMdicoAsistente Servicio ORL- HNGAIEsSALUDMdico AsistenteORLClnica San GabrielDocentede UPCH- UNFV EPISTAXIS EN GENERAL CONCEPTO REVISION ANATONO-FISIOLOGICA CLASIFICACION CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMIENTO EPISTAXIS MASIVA ETIOPATOGENIA MAS FRECUENTE TRATAMIENTOTEMARIOPACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVAPACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVASalida de sangre al exterior, porva anterior o posterior, deorigen: endonasal, retronasal extranasalEmergencia fcte dentro de laprctica mdica.CONCEPTONo est exento ningn grupo de edades y sexoPACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVAETIMOLOGAPACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVAEmergencia ORL ms frecuente.(10-12%) 10% Requieren atencin. 1.6% necesitan Hospitalizacin.5-10%poblacin un episodio de epistaxis. 1 pico: 5-17aos (fcil resolucin) 2 pico: 45 y 65 aos (ms complicaciones) Poco comn que ocurra en lactantesDistribucin Bimodal (> frecuencia)Ms frecuente en hombresAnt 90%Post 10%Invierno > VeranoEPIDEMIOLOGAAn Otorrinolaringol Ibero Am. 2004;31(2):123-32PACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVABmj volume 321, november 2000PACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVA4/99Raza M. Jafri, FRCSdocraza@khi.comsats.net.pkRAZONES PARA EL EXCESIVO SANGRADOEs un rgano muy vascularizado, proviene de ambasCartidas Externa e Interna; requiere T y humedificacin adecuadaRecorrido de los vasos debajo de la mucosa no protegidaAnastomosisentre arterias y venas. Las arteriolas rodeadas de plexo venosoVasos largos en el recorrido turbinal en canales seos y son contrctiles. Tejido erctilInyeccin de Ltex en Vascularizacin NasalPACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVAANATOMIA NASALINTERNALATERAL O EXTERNAMEDIAL O SEPTALEXTERNAPACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVATURBINAL10CAROTIDA EXTERNA CAROTIDA INTERNAArt. FacialArt. MaxilarEsfenopalatinaSeptal TurbinalesPalatinas descendentesLabial SuperiorArt. OftlmicaEtmoidal anteriorEtmoidal posteriorPLEXO DE KIESSELBACHVASCULARIZACININTERNAEpistaxisJeremy Foon, MD, The University of Texas Medical BranchJanuary 27, 2014Septum AlaPared LateralSuperior TurbinalPosterior del SeptumPaladar duroSeptumPared Anterior LateralSeptumPosterior septalANTERIOR: > Frecuente, LEVESEPTUMPOSTERIOR: < Frecuente, GRAVEPlexo de WoodruffPOSTERIOR: < Frecuente, GRAVEPACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVAAnterior PosteriorTraumatismos InfeccionesInflamaciones MedicamentosTumores Alteraciones CardiovascularesEnfermedades granulomatosasDiscrasias sanguneasCuerpos Extraos Insuficiencia renal crnicaIrritacin Qumica Alt. CardiovascularesDesviacin del Tabique Alt. VascularesCAUSAS DE EPISTAXISPACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVAEPISTAXIS - ClasificacinSegn suLOCALIZACION (Montgomery) Anterior (80%)Segn su ETIOLOGIA (Younkers y col) Causas Locales Causas GeneralesSegn su FRECUENCIA AisladasSegn su REPERCUSIN GENERAL Leves Moderadas Graves Recidivantes Posterior SuperiorPACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVAPlexo de kiesselbach (Little)Plexo de WoodruffANTERIOR: Frecuente, LEVEPOSTERIOR:< Frecuente,* GRAVESEGN SULOCALIZACION DIFICIL ACCESOra de las veces es suficiente, para cohibir la hemorragia.PACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVATTO LOCAL : Compresin bidigital Procedimiento ms corriente 1ro en realizar Compresin, con la pinza pulgarndice Mtodo ms usado en los nios. Pde usarse con un algodn conagua oxigenada, adrenalina, cocana10%XE. AnterioresBenignasEscasa cuanta PACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVATTO LOCAL : CauterizacionesCAUTERIZACIN QUMICAAnestesia tpica de la zonaAplicacin durante 30 segundos denitrato de plata 50 u 80%Dificultosa en sangrados activos.Permite el control de pequeaslesiones angiomatosas.Recomendable en nios.CAUTERIZACIN ELCTRICA Previa anestesia lidocana al 5% ynafazolina. Se realiza con una pinza mono obipolar. Buena hemostasia anterior, parasangrado posterior se hace bajocontrol endoscpico. No se emplea en caso de sangradoimportante.FOTOCOAGULACIN LSER Parecida a la coagulacin elctrica. Laprofundidad alcanzada depende de lalongitud de onda. Anestesia tpica y bajo control ptico.Se usar el lser YAG o el lser KTP.Es caroNunca debe realizarse la cauterizacin simultanea de las dos fosas nasales y en puntos homnimos para evitar la perforacin del tabique nasalPACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVATTO LOCAL : Taponamiento: TiposTaponamiento anterior : Gasas, Merocel, Surgicel.Taponamiento posteroanteriorColocacin de una sonda balonada.Variante: MickuliztPACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVAPACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVATaponamientoAnteriorPACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVATaponamiento PosteroAnteriorCon Gasas Con Sonda de FoleyPACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVACOMPLICACIONES DE LOS TAPONES POSTERIORNecrosis del ala nasalPACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVAInsumosPACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVA34PACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVACOMPLICACIONES DEL TAPONAMIENTO Rinitis aguda.Sinusitis maxilar y frontal.Hemotmpano.Otitis media aguda. Bacteriemia. Dificultad Respiratoria. Necrosis del tabique y de las alas nasales.Intoxicacin por lidocana o tetracana.Otalgia.CefaleaSequedad de boca y gargantaEdema nasalRinorreaserosanguinolenta.Febrcula.Dificultad para deglutirPACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVATTO REGIONALTipos: Embolizacin selectiva Ligaduras arteriales Inyeccin pterigopalatina Dermoplastia nasal Reseccin subpericndrica del tabique Indicado cuando fallan las medidas de tipo local. Se basa en la actuacin sobre las aferencias vasculares. Mayor eficacia.PACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVATTO REGIONAL: Embolizacin selectivaRadiologa intervencionista.Objetivo: Obstruccin distal del vaso sangrante. Cateterismo selectivo de ramas de laCartida Externa, c/s liberacin de partculas reabsorbibles.A veces bilateral, por la anastomosis existentes.Ventajas: ms selectiva y repetible en caso de recidiva.Desventajas: Equipo especializado, potenciales complicaciones (mbolos lesin denervios perifricos craneales).PACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVAArteriografa selectiva del territorio de la Arteria Maxilar Interna (AMI).Imagen una vez efectuada la embolizacinTTO REGIONAL: Embolizacin selectivaPACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVATTO REGIONAL: Ligaduras ArterialesLIGADURA DE ART. ESFENOPALATINA(E. Posteriores) -->CENS LIGADURA DE ART. MAXILAR INTERNA(Epistaxis por debajo del borde libre del cornete medio) --> TCNICA DECALDWELL- LUC (Seno maxilar--> fosa pterigopalatina y Art. Maxilar Interna)LIGADURA DE LAS ART. ETMOIDALES ANTERIOR YPOSTERIOR(E. Superiores). A nivel del ngulo interno del ojo.La ligadura se hace con clips no ferromagnticos.PACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVALIGADURA DE ART. ESFENOPALATINA Variantes AnatmicasPACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVALIGADURACADWELL- LUC1 ANTROTOMIA INFERIORANTROTOMIA MEDIA32Tc. CALWELL-LUC ART. ETMOIDALES ANTERIORPACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVATTO GENERAL Reposo absoluto Posicin semisentado Sedacin ?? Otros:Activadores de la coagulacin: sustancias que potencian anivel sistmico la coagulacin: etamsilato, estrgenosconjugados, hemocoagulasa,... cido transexmicoSustitutivos: donde existe una alt. hemostasiaPACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVAPREVALENCIA Nios (Petruson 1979) Rara antes de los dos aos de edad. 30% de los de0 a 5 aos, 56% de los de 6 a 10 aos 64% de los de 11 a 15 aos 0.5 por 1000 nios/ ao( 0 a 5 aos) 1.6 por 1000 nios/ ao(6 a 10 aos) Adultos (Beran 1986) 56%epistaxis recurrentes problemas en la niezhan tenido al menos un episodio de epistaxis en su vida EPISTAXIS EN NIOSPACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVANIOS Epistaxis Anterior ms fcte Factores Predisponentes:Mucosa adelgazada, vasos expuestosResequedad de mucosaRinitis alrgicasMayor suceptibilidad a resfrosUrguear en fosas nasalesPACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVACAUSAS EN NIOSIdeopticaFragilidad CapilarHematolgicos: linfoma, Anemia Aplsica, Dficit factor VIIICuerpos extraosTumores: Nasoangiofibroma JuvenilPostquirrgicas: adenoidectomaPACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVADependen sobre todo de la abundancia del sangrado:EPISTAXIS BENIGNA:Sangrado leve, poco abundante Tto local por compresin o coagulacin.EPISTAXIS GRAVE:Taponamiento anterior o posterior de la fosa nasal. Recidiva, en 2 3 ocasiones --> embolizacin o laligadura arterial. INDICACIONES TERAPUTICASCONCLUSIONPACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVAALGORITMO: ANTE UNA EPISTAXISTTO REGIONALANAMNESISESTADOHEMODINAMICOLocalizar el origen del sangradoTRATAMIENTOTTO LOCALCompresinCauterizacinInyeccin endovenosaTaponamiento Anterior Posteroanterior Neumotaponamiento (baln)EmbolizacinArterialLigadura ArterialDermoplasta nasallReseccin subpericondrica del tabique nasalPACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVATradicionales tcnicas de taponamiento nasal an se realizan con xitoEn los ltimos 10 aos --> Hay nuevas alternativas (materiales coloides,endoscopa, fibra ptica, lser, embolizacin selectiva, etc.)Seguir un protocolo establecido (+simples --> quirrgicos y emblicos que requierende infraestructura y entrenamiento adecuado)Embolizacin en epistaxis intratables y/o recurrentes--> tcnica segura ybuena alternativa costo/beneficio, siempre y cuando se disponga de un centro de radiologaintervencionalCONCLUSIONESPACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVADra. Angela Matumay AgapitoServicio OtorrinolaringologaHospital Nacional Guillermo AlmenaraEsSALUDEPISTAXIS MASIVAPACIENTE GRAVE2015EPISTAXIS MASIVA POLIPECTOMIADEBRIDAJE DE MUCOCELESINUSOTOMIA FRONTALTURBINECTOMIAPATOLOGIA NASOSINUSALEPISTAXIS POSTQUIRURGICASCONCEPTO Sangradonasal (anterior posterior)teniendo como antecedente dehaberse intervenido quirrgicamente TIPOS: Inmediata : 48 hrs TardaCAUSAS INTRAOPERATORIAS: Crisis Hipertensivas Problemas hematolgicos Variantes anatmicas vasculares Inexperiencia del cirujano POSTOPERATORIAS: Liberacin de costras Crisis hipertensivas Uso de irritantes e inhalantes Falta de materiales en sop. Secuelas postqx: Perforacin septalCIRUGIAS RELACIONADAS CON EPISTAXIS Adenoidectoma Reduccin de fracturas nasales Septoplasta Rinoplasta Ciruga endoscpica Nasosinusal: Turbinectoma Excresis de tumores: NAJ Ciruga de base de crneo DacriocistectomaTRATAMIENTOPREVENTIVASRevisin minuciosa de anlisispreoperatoriosSuspender AINES (01 sem),anticoagulantesControl en hipertensosExplicar el procedimiento y cmoser su recuperacinpostquirrgicaTTO PROPIAMENTE DICHO Descontinuar uso irritantes einhalantes: Tabaco Control y restitucinhemodinmico Taponamiento anterior posteroanterior (Nios revisinquirrgicaenSala de operaciones). Reajustes de tapnSi hay recidiva Optar por ttolocales ensaladeoperaciones ybajo endoscopa endonasal. Tto regionales: en pocos casos seutiliza.40%20%20%6.70%13.30%Septoplasta +turbinectomainferiorAdenotonsilectomaFESSSeptoplastaPrevalence of factors associated with epistaxis in patientswith epistaxis refractory to conventional treatment.Distribution of epistaxis related to postoperative procedures.0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%1ComplicacionesPostoperatoriasHipertensin arterialAbuso de alcoholCoagulopataAntiinflamatorioDesconocidoPSEUDOANEURISMA POSTRADIACIONCaso clnico: Varn de 66 aos, con neoplasia decavumestado IV A, sometido aradioterapia y quimioterapia.14 meses despus deltto consultapor hemorraga nasofarngea severaque requiri taponamiento nasalanterior y posterior, revisinquirrgica y transfusin de variosconcentrados de hemates, sinremisin de la misma. Pseudoaneurisma de la ACI,complicacininfrecuentetrasel ttoradioterpico es potencialmentemortal.Mx. exacto no est claroMayor riesgo cuando la dosis deradiacin excede los 72 GyEFECTO DE LA RADIACIONObstruccin de la vasa vasorumAteroesclerosis prematuraFibrosis de la AdventiciaNecrosis de la Pared Arterial Oclusin crnica o acelerada Formacin de aneurismas y pseudoaneurismas Rotura espntanea de las mismasOtros efectos como: infeccin, trauma, ciruga previa o enfermedades cardiovasculares pueden acelerear la rupturaImagen de adicin de contraste compatible conpseudoaneurisma, localizado en la porcin distaldel segmento cervical de la ACI izquierda,inmediatamente antes de su entrada en el canalcarotdeo, con unos dimetros de 15x12 mm y uncuello de 6 mm.Se depositan 10 espirales de platino con cierrecompleto de la luz del aneurisma.Unmesdespusdelaembolizacinpresentaunanuevaepistaxis. En la angiografa (derecha) se demuestrarepermeabilizacin parcial del aneurisma por lo que se optapor el cierre de la cartida mediante coils distales(izquierda) y proximales al cuello del pseudoaneurisma.Se confirma la oclusin de la cartida interna (izquierda) sinningn tipo de entrada de contraste a la luz delpseudoaneurisma, con buena compensacin por la cartidaderecha. References: Complejo Hospitalario Universitario deVigo - Vigo/ESComplejo Hospitalario Universitario de Vigo - Vigo/ESNASOANGIOFIBROMA JUVENILNAJ en Per: Evolucin Quirrgica - HNGAIEnfoque actual1998 - 2008 HNGAI: 1994 - 1997Antes de 1994Equipo MultidisciplinarioAbordaje Transnasal EndoscpicoProtocolo de EmbolizacinAbordajes ExternosNASOANGIOFIBROMA JUVENILFactores Locales: TraumaPERFORACIN SEPTALFactores Sistmicos: VascularesHipertensin/ArteriosclerosisTelangectasias Hemorrgicas Hereditarias (Sind. Rend Osler Weber).Coagulopatas. Def Factor VIIIAnemia aplsica - LinfomasAnte nuevo resangrado: ciruga.Ligadura etmoidal anterior, posterior y esfenopalatinaEPISTAXISPosteriorCauterizacinTaponamiento anterior unilateralRe sangrado Persistencia de sangradoPersistencia de sangradoHospitalizacinAnteriorsi se identifica Taponamiento anterior bilateral(hospitalizacin segn el caso)Taponamiento posteriorVigilancia de resangradoDa quinto: Retiro de taponamiento posteriorDa sexto: retiro taponamiento anterior24 horas ms de observacinSi no resangra, salidaCONCLUSIONES Nunca llevar un ttoa la ligera Tto debe ir desde el + simple al + complejo Ante una epistaxis debe seguir los sgtes pasos: Valoracindelarepercusindel sangradopara el paciente Hemostasia Diagnstico etiolgico Cuidado con la sedacin en pctes alcohlicos o apnea del sueo(desencadenar hipoxemias severas).PACIENTE GRAVE2015 EPISTAXIS MASIVA2015200420.....amatumayagapito@yahoo.com