9/14/2015 Institute for Healthcare Improvement: Failure Modes and Effects Analysis Tool Process Data Report

http://app.ihi.org/Workspace/tools/fmea/ProcessDetailDataReport.aspx?ToolId=17742&ScenarioId=19882&Type=1 1/2

Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) Tool

2014 Blood Transfusions

Phoenix Indian Medical CenterPhoenix, Arizona, United StatesPublic Health 

Aim: Improve the process for ordering blood transfusions.

Process Data 

Date: 06/18/2014 

Step Description1 Physician and patient discuss necessity of blood transfusion.

Failure Mode Causes Effects Occ Det Sev RPN ActionsPhysician and patient do notdiscuss necessity ­ might beimpossible to obtain informedconsent.

Busy ­ forget­ Delay in obtaining informedconsent

1 1 1 1 Follow policy & procedure forblood transfusions.

Step Description2 Informed consent obtained.

Failure Mode Causes Effects Occ Det Sev RPN ActionsViolation of P&P ­ no consentobtained.

Busy ­ Forget Places organization injeopardy. Patient's right tohave informed consent,violated.

1 1 5 5 Check list for items tocomplete for transfusions.

Step Description3 Physician orders Type & Screen, or Type and Cross match.

Failure Mode Causes Effects Occ Det Sev RPN ActionsPaper system subject toerrors.

Paper lost, cannot readhandwriting, communication

Numerous errors of omission/ commission. Delay intransfusion.

5 8 9 360 Stop paper system ofordering blood and utilizeE.H.R.

Step Description4 RN completes paper form SF 518, Section I for Type & Screen, or

Type & Cross match.

Failure Mode Causes Effects Occ Det Sev RPN ActionsPaperwork error. Busy, distracted Mistake in order. 2 5 8 80 Move to paperless order, use

E.H.R.

Step Description5 RN attaches informed consent to SF 518 and delivers to Laboratory.

Failure Mode Causes Effects Occ Det Sev RPN ActionsIncomplete paperwork ­delayed delivery to Lab,paperwork misplaced

Distracted, busy, paperworklost in Lab

Delay in transfusion/patientcare.

2 5 5 50 Stop paper ordering ­ moveordering of transfusions toE.H.R.

Step Description6 Lab verifies paperwork and obtains blood samples.

Failure Mode Causes Effects Occ Det Sev RPN ActionsMisplaced paperwork. Errorin verification. Blood samplesdelayed or not ordered.

Hectic, busy, human error. Delay in transfusion / patientcare.

2 8 5 80 Move to E.H.R. ordering oftransfusions.

Step Description7 Blood typed & compatibility tests done, Lab updates SF 518, Section

II and attaches form to blood.

Failure Mode Causes Effects Occ Det Sev RPN ActionsTest not completed­paperwork lost, incomplete ­paperwork not attached toblood.

Hectic, busy, human error Delay in transfusion / patientcare.

2 5 4 40 Move to E.H.R. ordering ofblood transfusions.

Step Description8 Lab issues blood to RN and records time issued on SF 518, Section

III.

Failure Mode Causes Effects Occ Det Sev RPN ActionsLab issues wrong blood. Human error Possible transfusion error 1 10 10 100 Move to E.H.R. ordering of

blood transfusions.

Calculated Totals

9/14/2015 Institute for Healthcare Improvement: Failure Modes and Effects Analysis Tool Process Data Report

http://app.ihi.org/Workspace/tools/fmea/ProcessDetailDataReport.aspx?ToolId=17742&ScenarioId=19882&Type=1 2/2

Total Risk Priority Number for the process 716

Occ:   Likelihood of Occurrence (1­10)Det:   Likelihood of Detection (1­10)  NOTE:  1 = Very likely it WILL be detected

  10 = Very likely it WILL NOT be detectedSev:  Severity (1­10)RPN:  Risk Priority Number (Occ × Det × Sev)

AnnotationNone