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Fabienne RoelantsFabienne RoelantsCliniques universitaires Cliniques universitaires
Saint-LucSaint-LucBruxellesBruxelles
PLAN Accouchement par voie vaginale:
Douleur du travail obstétrical Nécessité d’une analgésie? Principes de l’analgésie du travail
Accouchement par césarienne Principes Césarienne élective,semi-urgente, urgente
PLAN Accouchement par voie vaginale:
Douleur du travail obstétrical Nécessité d’une analgésie? Principes de l’analgésie du travail
Accouchement par césarienne Principes Césarienne élective,semi-urgente, urgente
Douleur du travail obstétrical
Considérée comme très importante Son intensité est variable et dépend
de facteurs personnels
1er stade:
de l’apparition de contractions douloureuses et régulières à la dilatation complète du col
Douleur du travail
1er stade du travail
Paracervical ganglion
Hypogastric nerve
Lumbar symp. chain
Spinal entry T10-L1
Douleur surtout d’origine viscérale
2ème stade du travailde la dilatation cervicale complète à l’expulsion
Distension plancher pelvien, vagin, périnée
Douleur surtout d’origine somatique
PLAN Accouchement par voie vaginale:
Douleur du travail obstétrical Nécessité d’une analgésie? Principes de l’analgésie du travail
Accouchement par césarienne Principes Césarienne élective,semi-urgente, urgente
- CONFORT maternel
- Bien-être fœtal: éviter une hyperactivité sympathique liée à la douleur et au stress maternels
↑ cathécolamines (épinephrine)
- ↓ contractions utérines (effet β2)
- ↑ tps de travail
- Anomalie du RCF
Nécessité d’une analgésie?
Nécéssité d’une analgésie?D+ maternelle, stress
Hyperventilation -> alcalose respiratoire
Libération cortisol et catécholamines
Acidose métabolique
Vasoconstriction uterine lipolyse hyperglycémie
Dsut plac↓ Ac gras libre↑
↓ Echanges placentaires Ac gras libre↑
(fœtal)Hyperglycémie (fœtale)
Shift G O2
Transfert O2 ↓
Acidosemétabolique foetale
Membrane placentaire
- SECURITE maternelle et foetale
Nécessité d’une analgésie?
Intubation difficile Antécédent de CS Pré-éclampsie Risque de délivrance instrumentale (grossesse
gémellaire…) Obésité importante (↑ risque de CS et
d’instrumentation, difficulté d’intubation)
PLAN Accouchement par voie vaginale:
Douleur du travail obstétrical Nécessité d’une analgésie? Principes de l’analgésie du travail
Accouchement par césarienne Principes Césarienne élective,semi-urgente, urgente
Principes de l’analgésie obstétricale Bloquer la transmission douloureuse
en déposant des anesthésiques locaux le long des afférences nerveuses centrales
Principes de l’analgésie loco-régionale obstétricale Assurer le confort maternel Respecter l’homéostasie foeto-
maternelle: conscience, respiration, circulation
Eviter les effets secondaires maternels (e.a.bloc moteur)
Eviter les effets secondaires chez le fœtus: garantir l’autonomie du NN
Ne pas compromettre le bon déroulement du travail et de la délivrance
Question 1
Quelles sont les racines nerveuses concernées par la douleur du premier stade du travail obstétrical?
Hautes doses d’AL Bloc moteur
↑ durée stade 2↑ instrumentation
ALR: effets secondaires des AL
Hypotension
Présentation postérieureRétention urinaire
Lancet 2001
Bolus bupivacaïne 0.25 %
CSE: 2.5 mg bupi + 25 µg fentanyl puis bolus bupivacaine 0.1% + fentanyl 2 µg/ml
Bupi 0.1 % + fentanyl 2 µg/ml bolus de 15 ml puis 10 ml/h
Lancet 2001
- Qualité de l’analgésie identique dans les 3
groupes - « low dose »:
• moins de bloc moteur permet de se mobiliser, de s’asseoir, éventuellement de marcher
• permet aussi à la parturiente de pousser
efficacement lors de l’accouchement
(préservation des sensations)
Résultats
La péridurale « faiblement dosée » doit être utilisée
Si on diminue la concentration en AL, association systématique avec adjuvant nécessaire
Opiacés
Activation R µ, δ, κInhibition libération neurotransmetteurs
Activation R µ,δ,κ
Inhibition libération neurotransmetteurs
ANALGESIE
Opiacés
Opiacés
Combinaison avec AL:
↓ consommation d’AL(30%) Accélère prise de l’analgésie ↑ durée de l’analgésie ↓ incidence analgésie insuffisante
Epidural LA + opioid:Fentanyl 2 µg/mL or Sufentanil 0.25 µg/mL?Le Guen et al, J Clin Anesth 2001
Incidence of pruritus:Fentanyl group: 10/105 (10%)Sufentanil group: 2/101 (2%)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
T0 T1h T3h Delivery
VAS
sco
re (0
- 10
0)
FentanylSufentanil
Choix de l’opiacé:
Score d’Apgar semblables
Score NACS 24h meilleurs avec sufentanil
T1/2 élimination fentanyl NN + long (exposition prolongée au fentanyl)
Uptake maternal du sufentanil > fentanyl
(Fœtus moins exposé au sufentanil)
Dose de sufentanil
Compare sufentanil 0.5; 0.75; 1 µg/ml
Pas de différence au niveau effet analgésique utiliser la plus petite dose pour diminuer le risque d’effets secondaires
0.25 à 0.5 µg/ml
Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:919-23
Dose de sufentanil
Epidural Clonidineα 2-agonist
α 2-AR
ANALGESIAANALGESIA
ACh
Muscarinic-ChR(Nicotinic-ChR)
Subs PX
NO
La clonidine permet une épargne en AL pendant le travail obstétrical (-30- 40%)
↓ 64% MLAC ropivacaine avec 60 µg clonidine péridurale
Anesth Analg 2002;95:735-40
Clonidine péridurale
Anesth Analg 2002;95:728-34
Clonidine péridurale En bolus:
• dose optimale: 60-75 µg
(dose unique) • dose < 60 µg est inefficace• dose > 100 µg induit sédation et hTA
En PCEA: … Wallet EJA 2010; Paech RAPM 2000
Travail spontané ou induit
DC entre 3-5 cm ou > 5 cm
Peri à 2.3 cm vs 4.5 cm
< 4 cm ou > 4 cm
2.4 cm vs 4.6 cm
Chesnut Anesthesiology 1994;80:1201-8
Chesnut Anesthesiology 1994;90:1193-1200
Luxman IJOA 1998;7:161-4
Wong N Engl J Med 2005;352:655-65
Ohel Am J Obstet Gynecol 2006;194:600
Wang Anesthesiology 2009;111:704-5
Quand placer la péridurale ?Quand placer la péridurale ?
Pas de différence taux de césarienne
N’influence pas le type de délivrance (spontanée ou instrumentation)
Améliore l’analgésie Pas d’influence sur le bloc moteur, les
effets 2 maternels ou fœtaux Réduit durée du travail (stade 1)(Wong N
Engl J Med 2005;352:655-65; Ohel Am J Obstet Gynecol 2006;194:600-5)
Augmente chance acc VB après une césarienne (kt en place si besoin CS)
Si indiquée: doit être placée en tout début de travail
Placée en tout début de travail:Quand placer la péridurale ?Quand placer la péridurale ?
PCEA ? Infusion Continue ?PCEA ? Infusion Continue ?
Efficacité Consommation AL Durée du travail 1
stade Mode
d’accouchement Bloc moteur Apgar Intervention de
l‘anesthésiste Satisfaction
maternelle
Efficacité Consommation AL Durée du travail 1
stade Mode
d’accouchement Bloc moteur Apgar Intervention de
l‘anesthésiste Satisfaction
maternelle
=
<
>
=
<
=
<
>
PCEA: mode PCEA: mode d’administartion ?d’administartion ? Bolus uniquement? Infusion continue + bolus?
Halpern SH, Carvalho B. Patient-controlled epidural analgesia for labor. Anesthesia Analgesia 2009;108:921-8
Analgésie loco-régionale= « gold standard »
Pas d’interférence avec le travail et l’accouchement à condition d’utiliser de faibles doses/concentrations d’AL analgésie balancée (AL + opiacés…) PCEA mieux que infusion continue
PLAN Accouchement par voie vaginale:
Douleur du travail obstétrical Nécessité d’une analgésie? Principes de l’analgésie du travail
Accouchement par césarienne Principes Césarienne élective,semi-urgente, urgente
Accouchement par césarienneEtat de la question
0
5
10
15
20
25
30
1 2 3 4 5
Per
cent
ages
of C
S
1950 1980 1990 2000 2007
Mayor S. BMJ 2005
Quelles sont les attentes des patientes?
0 2 4 6 8 10
Pain during CS
Pain after CS
Vomiting
Nausea
Cramping
Pruritus
Anxiety
Somnolence
Carvalho et al, Anesth Analg 2005; 101: 1182-7
Question 2
Faut-il utiliser des adjuvants aux anesthésiques locaux pour l’analgésie du travail obstétrical? Si oui/non: pourquoi?
↓ mortalité maternelle (surtout en relation avec l’anesthésie)
Douleur pendant la procédure chirurgicale sous ALR a remplacé l’awareness pendant AG dans les causes de procès après CS
Afférents pelviens: Th10-L1 Afférents péritonéaux: Th4 Vessie, ligaments utérosacrés: L5-S2 Niveau <Th6: douleur dans 26% des
ALR intrathécales et dans 53% des ALR péridurales!! Surtout si pas opiacés ajoutés aux AL
Test du bloc: touché > froid/pin prick
IJOA 1995
CS électives Anesthésie intrathécale = technique de
choix (SSS ou CSE) AL de choix ? bupivacaine > ropivacaine,
levobupivacaine Dose d’AL? bupivacaine ED95=11 mg
(rapidité, niveau et durée d’anesthésie >< bloc moteur et hypotension)
Adjuvant analgésique est recommandé ++ : opiacé (lipophile), clonidine
Syndrome aorto-cave
Pas toujours symptomatique chez la patiente mais TOUJOURS délétère pour le foetus
EphédrineEphédrine vs Phenylephrine? vs Phenylephrine?
Ephédrine: classiquement utilisée= vasopresseur de choix en obstétrique car pas de vasoconstriction utero-placentaire
Tong Anesthesiology 1992;76:792-8
Incidence des hTA reste importante même si éphédrine donnée en prévention Hall Br J Anaesth 1994;73:471-74
Ngan Kee Anesth Analg 2000;90:1390-5
Hautes dose d’éphédrine peut provoquer des effets secondaires maternels (tr rythme, TSV)
Mercier Anesthesiology 2001;95:668-74
pH fœtaux + acide après éphédrine qu’après phenylephrine prophylactique
Lee Anesth Analg 2002;94:920-6
- Alpha-agoniste pur
- Etudes ont prouvé l’efficacité de Alpha-agoniste pour traiter l’hTA sans effets néfastes maternel ou fœtaux (+ meilleurs pH)
Lee Anesth Analg 2002;94:920-6
Thomas Br J Anaesth 1996;76:61-5
Laporta Acta Anesthesiol Scand 1995;39:901-5
20% de bradycardie maternelle (atropine)
Ngan Kee Br j Anaesth 2004;92:469-74
EphédrineEphédrine vs vs Phenylephrine?Phenylephrine?
CS non élective (semi-urgente):extension de la péridurale du travail
S’assurer que l’analgésie péridurale était « optimale » (bon niveau et symétrique) pdt le travail
Injection d’une seconde dose test? Administration d’AL à dose/concentration
anesthésique (><analgésique): ropivacaine 0.75%, levobupivacaine 0.5%
Utilisation d’adjuvants analgésiques: opiacés, clonidine
CS (urgentes): anesthésie générale
Prévention des régurgitations et du syndrome de Mendelson: prémédication avec antiacides (antiH2) et primpéran, citrate de Na
Phase de réveil (et extubation) plus dangereuse que l’induction: 62% des cas de régurgitation lors de l’extubation (McDonnell et al, IJOA 2009)
Mortalité maternelle liée à l’AG
Incidence élevée d’intubation impossible (1/280 <-> 1/3000)
Incidence d’intubation difficile 1/30 Pneumonie d’aspiration (rare) Contexte d’urgence ou d’extrême urgence Présence de co-morbidités/pathologies:
Obésité, prééclampsie Difficulté de ventilation -> désaturations
rapides Utilité de protocoles d’intubation difficile
Ré-évaluation des voies aériennes!
Préoxygénation Séquence d’induction
rapide Manœuvre de Sellick!
Connaitre l’arbre décisionnel si IOT impossible
Question 3
Quelle concentration d’anesthésique local dois-je utiliser pour étendre une analgésie péridurale en anesthésie péridurale pour césarienne ?
Awareness intraopératoire ↑ en OB (0.26% >< 0.1-0.2%)
Séquence d’induction rapide, passage transplacentaire des drogues et manque de pratique des jeunes anesthésistes (car ↓↓ AG pour CS)
Doses et concentrations correctes des anesthésiques pdt la CS !!!
Robins & Lyons, A&A 2009
Induction
Thiopental 5 – 7 mg/ kg Drug of choice
Alternative:Propofol
2.5 mg/ kg Longer period from injection to hypnosisGreater amnesic effect than thiopentalRisk of lower Apgar scores and hyponotus in neonate
Alternative:Ketamine
1 mg/ kg Alternative to thiopental for inductionBetter postoperative analgesia (first 24 h)Risk of hypertension (pre-eclampsia)
* Ketamine low dose 0.3-0.5 mg/kg Analgesic effect and potentiation of induction agent like thiopental (↓ responsiveness for intubation and ↓ recall)
* RemifentanilUltra short-acting opioid
0.5 µg/kgthen0.2µg/kg/min
Analgesic effect (↓ responsiveness for intubation and ↓ recall); recommended in severe pre-eclampsia, cardiac parturients
Suxamethonium 1.5 mg/ kg Adequate dose to facilitate intubationVery weak placental tranfert
Maintenance
Nitrous oxide > 50% Useful adjunct despite being weak anestheticRapid uptake
Volatile anesthetics:Sevoflurane, Isoflurane
at least0.7 MAC
Rapid uptakeNo problem with uterine contractility if MAC < 0.8-1.0 (and oxytocin administration)
Opioids Usually after cord clamping!Important placental transfert
P.Lavand’hommeAnesthesia for cesarean section