Национальный центр онкологии репродуктивных органов (маммология, гинекология, андрология) МНИОИ им. П.А.Герцена- филиал ФГБУ «НМИЦР» Минздрава России

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ

МАММОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА.

Москва, 2017 г

Стремительный научно-технический прогресс коренным образом изменил облик современной медицины.

Благодаря революционным открытиям и достижениям в молекулярной биологии, генетике, биохимии, иммунологии удалось значительно расширить представления о молекулярно-генетической природе заболеваний и глубже понять патогенетические механизмы развития болезней и терапевтического воздействия на них.

Новые возможности открылись для модернизации здравоохранения, обновления инфраструктуры отрасли, переоснащения лечебно-профилактических учреждений. Это способствовало качественным изменениям в состоянии здоровья населения.

Так, за 10 лет с 2005 года общая смертность снизилась на 16,1%, младенческая смертность – на 32,7%, материнская смертность – на 36,2%

Из Резолюции Первого съезда врачей, 2012.

Вместе с тем, в мировой практике до сих пор не

используются полностью возможности современных

технологий.

Существует «пропасть» между возможностями и реальностью

Так, по аналитическим данным 2006г. в высокоразвитых странах

США, Канаде, Австралии от 34 до 48 % недовольных уровнем

медицинской помощи (Sh.Leatherman, 2005).

В России от 40до 60% медицинских исследований выполняется не в

соответствии с современными требованиями. Из 1,3 млрд исследований до

680 тыс. выполнено с нарушениями. Удовлетворенность качеством 32,3%.

Информированность населения 28,7%. Доступность 32,8%.

(И.Полубенцева, Г.Э.Улумбекова, К.И. Сайткулов, 2006г)

Главные причины, требующие решения- - НИЗКИЙ УРОВЕНЬ КАЧЕСТВА медицинской помощи,

- отсутствие междисциплинарной интеграции,

- нежелание и неумение внедрять новые технологии.

Одним из путей оптимизации развития маммологической службы является

ПРИОРИТЕТ КАЧЕСТВА Проблема чрезвычайно актуальна в связи с неуклонной тенденцией к росту заболеваемости раком. К 2016 г. прирост заболеваемости за 10 лет составил 31,8% Распространенность достигает 439 на 100тыс. с приростом на 34% Сохраняется запущенность РМЖ в 3-4 стадии – до 29,6% Особую обеспокоенность вызывает «омоложение» рака –рост частоты возникновения РМЖ на 34%».( А.Д.Каприн, В.В.Старинский, Г.П.Петрова, 2016)

Надежды на оптимизацию вселяет прошедшее Заседание Гос. Думы в апреле 2017 г , которое проявило озабоченность проблемой и поставило целью создать национальную программу по развитию маммологической службы

65,08 65,7667,95 68,79

71,2275,05 74,87 76,74

78,882,99 83

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Заболеваемость

4 413221044

2018

3711

5045

7450

9536

10582

8339

5893

6745

2623

1723

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

Абсолютное число заболевших РМЖ в 2014

г.

15-19 лет

20-24 года

25-29 лет

30-34 года

35-39 лет

40-44 года

45-49 лет

50-54 года

55-59 лет

60-64 года

65-69 лет

70-74 года

75-79 лет

80-84 года

85 лет и старше

Из 19 млн обследованных всего выявлено 26890 пациентов с ЗНО (55% ЗНО репродуктивных органов)

локализация ЗНО (абс. ч.) % от всех ЗНО, выявленных при

диспансеризации

Молочная железа 7563 28,1

Предстательная железа 3759 16,5 Прямая кишка 1743 6,5

Желудок 1713 6,4

Трахея, бронхи, легкое 1656 6,2

Шейка матки 1558 5,8

Тело матки 1297 4,8

Почка 1178 4,4

Ободочная кишка 821 3,1

Яичники 623 2,3

Первые шаги были сделаны благодаря

диспансеризации 2013 г.

В России до внедрения маммографии на

поликлиническом этапе

- при клиническом обследовании число ошибок

при распознавании рака достигало 36%,

- больных с 1-2 стадией рака выявляли лишь в

13-16% случаев,

- 50% больных погибали в первые 5 лет после

операции.

- у 33-43% развитие постмастэктомического

синдрома приводит к стойкой потере

трудоспособности (Цейликман Э.Г., 1977, Артюшенко Ю.В., 1986)

- стоимость лечения запущенного РМЖ в 14 раз

дороже

Все это заставляло решать целый ряд задач,

связанных с

- разным уровнем развития здравоохранения в территориях

нашей огромной страны,

- недостатком технического оснащения,

- - неосведомленностью о новых возможностях современных

технологий,

- отсутствием ответственного специалиста,

- материальной незаинтересованностью в освоении новых

сложных технологий,

- - несвоевременностью обращения населения,

- низкой онкологической настороженностью врачей,

- - отсутствием выездных форм работы

- отсутствием междисциплинарной интеграции

Ред. Н.И.Рожковой, В.А.Солодкого «Диффузные доброкачественные заболеваний молочной железы», Рук

для врачей. М.СИМК, 2012, -120.

Ред. В.Е.Радзинского, Н.И.Рожковой «Не игнорировать мастопатию - не допускать рака.» Status Praesens,

2015,-24

Мустафин Ч.К., Кузнецова С.В. Дисгормональные болезни молочных желез, Клиническое руководство,

Москва 2009;

Чистяков С.С., Гребенникова О.П., Шикина В.Е . Комплексное лечение фиброзно-кистозной болезни, РМЖ,

2003, Том № 11, с. 666-670

Маммология- мультидисциплинарная проблема, которой занимаются врачи различных специальностей. С одной стороны, это показывает многообразие влияния различных факторов на молочную железу, с другой- определяет организационные сложности решения проблемы.

Врачи, работающие с патологией

молочных желез Гинеколог

Онколог

Эндокринолог

Врач общей практики

Репродуктолог

Хирург

Участковый терапевт

Семейный врач

Рентгенолог

УЗИ специалист

Пластический хирург

Психолог

Главные составляющие для оптимизации решения

проблемы - • Согласованные регламентирующие

документы

• Техническая оснащенность

(предпочтителен цифровой формат)

• Непрерывная междисциплинарная

подготовка кадров

• Новые формы информационно-

просветительской работы

Сложности диагностики связаны с многоликостью проявлений рака.

С учетом многообразия проявлений

рака используется комплекс

современных лучевых методов,

оценивающих структурно-

морфологическое состояние тканей

молочной железы

Маммография –сохраняет

лидирующие позиции в

системе скрининга и

уточненной диагностики

Cкрининг снижает смертность от рака

на 50% у постоянно наблюдающихся по

сравнению с «неорганизованным»

населением (ПМЦ, 2014)

Локализация

ЗНО I ст.

II ст. III ст. IV ст.

Шейка матки 93 78 55 34

Тело матки 86 75 57 33

Яичник 87 71 47 26

Молочная

железа 94 86 53 35

С внедрением маммографии

Показатель 5-летней выживаемости

больных с ЗНО репродуктивных органов улучшился

(по данным Государственного ракового регистра (%) 2016г.)

Осложняет решение проблемы

несогласованность нормативных документов. Приказы Минздрава России

№154 от 15.03.2006 г «О мерах по оказанию медицинской помощи при

заболеваниях молочной железы» (МГ с 40лет один раз в 2 года)

№ 683н от 30.09.2015 «Об утверждении Порядка организации и осуществления

профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по

формированию здорового образа жизни в медицинской организации «(Минюст

России 4.11.2015 №39822)

№1006н от 03.12.2012г.» Об утверждении порядка проведения диспансеризации

определенных групп взрослого населения»

№572н от 01.11.2012 г «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по

профилю «акушерство и гинекология» (МГ с 35 лет один раз в 2 года. С 50 лет –раз

в год)

№36 ан от 03.02.2015г «Об утверждении порядка

проведения диспансеризации определенных групп

взрослого населения» (1 раз в 2 года с 39 -75 лет)

О реализации пилотного проекта «Скрининга рака молочной железы с помощью маммографии»

Московское Правительство совместно с

НПЦМР (проф. С.П.Морозов и его команда)

планируют провести с 2017 -2018г.г.

Пилотный проект «Скрининг рака молочной

железы с помощью маммографии» на базе

медицинских организаций государственной

системы здравоохранения г. Москвы,

оказывающих первичную медико-санитарную

помощь взрослому населению и

специализированную медицинскую помощь.

(С учетом имеющегося опыта оптимизированы особенности

маршрутизации пациенток, стандартизованы протоколы

заключений, продумана междисциплинарное

взаимодействие разных специалистов и пр.)

С учетом «омоложения» рака необходим акцент на обследование женщин в возрасте 19 до 39 лет

Для получения объективной информации о

состоянии молочных желез активно ищут

пути оптимизации бездозовых лучевых

методов отбора в группу риска.

Проводятся исследования по разработке

комбинированных устройств типа

теплоэлектроимпедансной

томомаммографии –ТЭИТ

Ведется поиск путей повышения

эффективности микроволновой

маммографии - РТМ (автоматизированная

диагностика)

Оптимизируются технологии УЗИ - ABVS для

поиска нетипичных проявлений НРМЖ ,

технологии радиального УЗИ

Сравнительная эффективность бездозовых лучевых методов отбора

в группу риска РМЖ показала их соответствие требованиям ВОЗ

(предварительные данные). Методы

исследования чувствительность специфичность точность

Термография 82,9% 70,0% 78,2%

мЭИТ 95,3% 82,1% 88,6%

ТЭИТ 95,3% 85,6% 88,9%

(Термография дистанционная инфракрасная - ТИ

Многочастотная электроимпедансная томомомаммография- мЭИТ

Теплоэлектроимпедансная томомаммография - ТЭИТ-01А проходит клинические

испытания )

Для женщин старше 39 лет согласно приказу МЗ РФ №36ан от 2015 г –

обязательна маммография

Маммография – «золотой стандарт» , выявляющий все

известные разновидности непальпируемого рака, в том числе в

виде микрокальцинатов размерами от 50 микрон. Оптимален

цифровой формат. В настоящее время решается вопрос о

переводе всех маммографических кабинетов в цифровой формат

(МТЛ –новые разработки)

Вместо «второго чтения» направлять на УЗИ Чувствительность МГ выше при неплотном фоне (1-2 степени по Wolfe) в выявлении неинвазивного рака (6% рентгенонегативный рак) (В.Ф. Семиглазов, 2004;, Якобс,О.Э., 2016;Huo CW et al. (2014) ).

Чувствительность УЗИ выше при плотном фоне (3-4 степени) в выявлении инвазивного РМЖ, но до 40% непальпируемого рака не выявляет. (T.M. Colb et al., 2005, P. Crystal et al., 2005, I. Leconte et al., 2003)

Целесообразность комплексной лучевой

диагностики в руках одного специалиста

Состояние онкологической помощи населению России в 2015 году. Каприн А.Д., Старинский В.В. и др. 2016), (В.П. Харченко, Н.И. Рожкова, 2003; В.Ф. Семиглазов, 2005 и др. Ред. А.Д.Каприна, Н.И.Рожковой «Национальное руководство по маммологии», ГЭОТАР-Медиа, 2016, -483)

Для улучшения качества ранней диагностики разрабатываются

новые современные технологии, направленные на поиск самых

ранних признаков болезни и снижение дозовой нагрузки

Среди новых технологий лучевой диагностики выделяются Бесконтрастная двуэнергетическая маммография (патент РФ- в 100 лучших, Европейский на 28 стран, национализация в США, Японии) – получение объемного изображения молочной железы – Контрастная двуэнергетическая спектральная маммография-(CESM, Contrast Enhanced Spectral Mammography)

Томосинтез –реконструкция серии срезов на

заданной глубине. Выявление скопления

«пылевидных» кальцинатов

Пути оптимизации снижения дозовой нагрузки ОЦЕНКА АВТОМАТИЗИРОВАННОГО АНАЛИЗА ИЗОБРАЖЕНИЙ В НЕСТАНДАРТНЫХ

УСЛОВИЯХ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ФАНТОМА CDMAM: СЪЕМКА БЕЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

ОТСЕИВАЮЩЕГО РАСТРА В СОЧЕТАНИИ С ВНЕСЕНИЕМ ПОПРАВОК НА РАССЕЯНИЕ

(J. Binst*, B. Sterckx, F. Bemelmans, L. Cockmartin, N. Van Peteghem, N. Marshall и H.

Bosmans Отделение рентгенологии университетской клиники г. Лёвен, Бельгия.

Radiat Prot Dosimetry (2015) doi: 10.1093/rpd/ncv085.)

В исследовании было достигнуто снижение дозы на 30% за счет использования

метода PRIME (программно реализованная поправка на рассеяние в сочетании с

цифровой маммографией без отсеивающего растра) по сравнению с

маммографией с отсеивающим растром.

Без

PRIME

(68mAs)

С PRIME

(45mAs)

~30%

PRIME – безрастровая

уникальная технология

снижения дозы до 30%

(Сименс)

MicroDose спектральная

технология-коллиматор

с программным

обеспечением,

исключающим

«шумовые» фотоны

(Филипс).

Синтетическое

изображение без

обзорных МГ.

Новые технологии УЗИ создают предпосылки для

возможного использования их в будущем в

системе скрининга

23

Рак в кисте

Лимфосцинтиграфия cr in situ

л/у (М.В.Ермощенкова, 2010г.)

Оптимизация повышения эффективности

стационарозамещающих инвазивных лечебно-

диагностических лучевых технологий

заключается в усовершенствовании методических

подходов

11

G

8

G

1

4

G

Оптимизация методических подходов повысила эффективность лучевых неинвазивных и инвазивных

технологий в распознавании самых начальных проявлений РМЖ и дифференциальной диагностике его

нетипичных проявлений

1.При НРМЖ в виде скопления микрокальцинатов (из 150 наблюдений) –

впервые в 51% стали выявлять микроинвазивный рак и cr in situ

2.ABVS технология впервые в 98% случаев выявляет НРМЖ в виде

локальной тяжистой перестройки структуры с инфильтративным

ростом в 81%.

3. Комплексное использование рентгеновской МГ и УЗИ в руках одного

специалиста исключило рентгенонегативный рак (10%), снизило число

предположительных заключений.

4. Оптимизация методических подходов при инвазивных технологиях -

качественная визуализация деталей объекта для точного прицела, тип

пистолета, калибр иглы, учет варианта проявлений патологического

образования, его размеры, локализацию, степень плотности

окружающего фона- повысили информативность получения материала

с 65% до 97% (О.Э.Якобс, 2017)

26

Успехи диагностики привели к новой эре в онкологии органосберегающего лечения. Онкопластические радикальные резекции. Реконструктивная хирургия. Прецизионная высокодозная ЛТ. Таргетная лекарственная терапия

Оптимизация подходов к решению проблем маммологии привела к

позитивным изменениям в статистических показателях за период

2001-2016 гг.

• выявление1-2 стадий РМЖ достигает 70,4%

• стандартизованный показатель смертности снизился

за 10 лет на 12, 5%

• летальность на первом году жизни снизилась на

28%

• выявляемость РМЖ при профилактических осмотрах

увеличилась на 37%

Несмотря на успехи, сохраняются

ПРОБЛЕМЫ МАММОГРАФИЧЕСКОГО

СКРИНИНГА

-Организация активного участия женщин в скрининге (всего 38% актив)

-«Интервальный» рак молочной железы – 15-25% (В.Ф. Семиглазов, 2004)

-Рентгенонегативный рак молочной железы – 4-12% (В.Ф. Семиглазов, 2004;, О.Э.Якобс,

2016)

-Ложноположительные – 5-25% (В.Ф. Семиглазов, 2004)

- Ложноотрицательные результаты маммографии – 10-25% (Г.П. Корженкова, 2004)

- Качество оборудования

- Квалификация специалиста

- Маммографическая плотность (осложняет

интерпретацию и является фактором

риска)

Связь между маммографической плотностью и биологическими

процессами

Michael P Lisanti, JNK1 stress signaling is hyper-activated in high breast density and the tumor stroma. Connecting fibrosis, inflammation, and stemness for cancer prevention, Cell Cycle Volume 13 Issue 4. 2014

Но

рм

ал

ьн

ая

МП

* • нормальная активность генов

Вы

со

ка

я М

П • гиперакти

вация генов: • воспаление

• пролиферация

рак

• гиперактивация генов: • воспаление

• пролиферация

Изменения в активности 1250 генов на основе анализа

образцов биопсии и международных баз данных

*МП – маммографическая плотность

HoweHaars G, van Noord PA, van Gils CH, Grobbee DE, Peeters PH. Measurements of breast density:

no ratio for a ratio. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005;14 (11 Pt 1):2634–2640

ll A et al. (2014) Risk determination and prevention of breast cancer. Breast Cancer Res., 16(5), 446

Распределение МП в популяции

(50 831 женщина, 46-73 лет)

Маммографическая плотность, %

Ч

асто

та

Группа повышенного риска РМЖ МП ≥ 25%

48%!

ВЫСОКАЯ МП обнаруживается в 71% от всех случаев

пролиферативной мастопатии; - в 64% от всех случаев РМЖ

Оптимизация путей профилактики • Первичная профилактика - комплекс мероприятий,

направленных на ликвидацию факторов, способствующих развитию рака

• Вторичная профилактика – комплекс мероприятий, направленных на лечение доброкачественных заболеваний, на снижение маммографической плотности

Третичная профилактика – мероприятия,

предупреждающие рецидивы

Информационно-просветительская работа.

Множество вариантов привлечь внимание к необходимости

проходить маммографию. Сотрудницы Philips поддержали

кампанию #япрошла. Вышел фильм Л.Парфенова. Ряды

активистов пополняют Дагестан, Абхазия - проводят дни

открытых дверей.

Первоочередные задачи оптимистичной стратегии (заседание

Государственной Думы в апреле 2017 г)

Ревизия и упорядочение регламентирующих документов

(координация деятельности головных учреждений, порядок

обследования, ответственность врачей- диагностов, онкологов,

гинекологов, функции кабинетов профилактики, центров здоровья,

смотровых кабинетов и пр.)

Организационные вопросы (бесплатность, доступность маммографии -

без лишних звеньев, маршрутизация пациентов, создание условий для

обязательной диспансеризации)

Техническое оснащение и информационное обеспечение (цифровой

формат оборудования- отечественные достижения, качество, единый

банк данных, дистанционное консультирование, ВКС, передвижные

комплексы )

Лекарственное обеспечение

Непрерывное образование с акцентом на междисциплинарную

интеграцию (выделение финансирования)

Широкомасштабная информационно-просветительская работа

«Пути оптимизации решения проблем

маммологии зависят от высокого качества нашей

работы, междисциплинарной интеграции и

скорейшего внедрения новых технологий»

БЛАГОДАРЮ ЗА

ВНИМАНИЕ!