เมอฉบบทแลวผมไดน าเสนอศพทไปบางค าแลว ฉบบนมาศกษากนตอเลยครบ

Sentinel event หมายถง เหตการณไมพงประสงคทกอใหเกดการเสยชวตหรออนตรายขนรนแรงตอผปวย บคลากร องคกร ทตองตนตว ใสใจ ใหความส าคญสง

เหตการณไมพงประสงค ( Adverse event)หมายถง

อบตการณทกอใหเกดอนตรายตอผปวย บคลากร เทยบไดกบความรนแรงระดบ E,F,G,H,I,3 และ 4

Near miss หมายถง การกระท าหรอละเวนการกระท าซงอาจสงผลใหเกดอนตรายตอผปวย แตไมเกดอนตรายเนองจากความบงเอญ การปองกน หรอการท าใหปญหาทเลาลง เทยบได

กบความรนแรงระดบ C,D และ 2

ผดพลง (Error) หมายถง การกระท าทผดพลงมโอกาสทจะกอใหเกดเหตการณทไมพงประสงคเพม แตอาจจะกอใหเกดผลเสยหรอไมกได เทยบไดกบความรนแรงระดบ B

สวนความรนแรงระดบ A,1 เปนปจจยรวมทอาจกอใหเกด

ความเสยง เปนตน

คณะกรรมการบรหารจดการความเสยง โรงพยาบาลทาฉาง

รากของปญหาสการวางระบบ

ศพทความเสยง หนทาง…… แหงความสข เลาขาน …. การปองกน

จงท าปจจบน ใหดทสด

แลวปจจบนจะมอบของขวญล าคากบคณ

ไมจ าเปนตองไดสงทดทสดตลอดเวลา

ขอพยงแตท าทกสงทกอยางทผานมา

ในชวต ใหดทสดเทานนเอง

เมอไหรตองท า ? การท า RCA โดยปกตจะท าในในเหตการณไมพงประสงคทแรงๆ คอความรนแรงระดบ G,H,I ,4 และ Sentinel event(ยงจ ากนไดไหมครบเรองการจดล าดบความรนแรง) เนองจากเหตการณเหลานเปนเหตการณทท าใหผปวย บคลากร ไดรบบาดเจบจนถงเสยชวตหรอเกดความเสยหายทรายแรง จงตองมการหาสาเหตทแทจรงวาคออะไร เพอด าเนนการปองกนไมใหปญหาหรอความเสยงนไปเกดกบผปวยคนอนอก ซงโรงพยาบาลของเรากมแนวทางในการท า RCA นะครบ โดยมการปฏบตตาม แบบบนทกการวเคราะห Root Cause Analysis (RCA) ซงกคงมหลายหนวยงานทเคยไดท า แตทวาชวงนมนอยมากเลยครบ ชวยกนหนอยนะครบ

เมอเราไดรากของปญหาหรอสาเหตของปญหาแลว เรากจะมาด าเนนการวางมาตรการปองกนไมใหสงนเกดขนอก โดยปกตเราจะด าเนนการก าจดจดออนเฉพาะขนตอนทเปนสาเหตทเราคนพบ ซงกถกตองครบ แตในระยะหลงการมองในเรองตางๆของ สรพ.(องคกรทจะมาตรวจประเมนโรงพยาบาลเราครบ) มกจะมองเปนองครวม จงอยากจะเชญชวนพๆนองๆทกทานมองเรองการวางมาตรการปองกนใหเปนระบบ หมายถง มองตงแตจดเรมตนจนถงขนตอนสดทายของกระบวนการวายงมอะไรทสามารถปรบปรงไดอกหรอไม เชนผปวยเสยชวตในขณะ Refer เมอเราทราบวาสาเหตคออะไร กวางมาตรการปองกนไป แตควรทบทวนตงแตการแรกรบจนถงการ Refer วามอะไรทตอง

ปรบปรงหรอไม จงขอฝากตอยอดในการปองกนดวยครบ !

จากฉบบทแลว ไดแนะน าไววาการแกไขความเสยง

ตางๆ ในโรงพยาบาลเรานน ตองแกไขทเชงระบบซงจะดกวา

แกไขทตวบคคล เพราะจะ ท าใหเราสามารถแกไขปญหาตางๆ

ไดอยางยงยนกวา แตการแกไขทตวระบบมความจ าเปนทตอง

ทราบสงหนงครบ นนคอ สาเหตของปญหาทเกดขน เราตองม

ความเชอวาทกปญหาหรอความเสยงทเกดขนตองมสาเหตของ

มนครบ

เพราะทกอยางในโลกนตองมเหตหรอสาเหตนนละ

ครบจงจะเกดเรองราวตางๆไดเชน เราอยากทจะแตงงานกบ

คนๆน สาเหตคอเรารกคนๆนใชไหมครบหรอไมใช แตใน

ดานการบรหารจดการความเสยงกคอ การหารากของปญหา

หรอถาจะใชภาษาฝรงกคอ Root cause analysis

หรอ หนมๆสาวๆรจกกนในนามของ RCA เคยไปเทยว

หรอเปลาครบ พดเลน ซงถาเราหาได สงทจะเกดขนคอ ความ

เสยงนนจะมโอกาสเกดนอยมากหรอไมเกดขนอกเลย นนคอ

ความหวงสงสดของการบรหารจดการความเสยงครบ

การหารากของปญหา (Root cause analysis) หมายถง การคนหาปจจยทเปนรากของปญหาหรอสาเหตพนฐานของปญหาในการปฏบตงาน รวมทงสาเหตความเสยงหรอเหตการณไมพงประสงคทรนแรง โดยเนนทระบบหรอกระบวนการ เพอหาโอกาสในการปรบปรง อนจะน าไปสการลดโอกาสทจะเกดเหตการณซ า วธการในการคนหารากของปญหาม 4 แบบคอ

1. มองยอนหลงตามขนตอนตางๆการท างาน กอนการเกดเหต

2. การมองยอนอดตโดยอาศยผเกยวของในการใหขอมลทเกดขน

3.การใชค าถามวา ท าไม ตอเหตการณทไมพงประสงค ถามไปเรอยจนไมสามารถถามได ปกต จะถามวาท าไมประมาณ 5 ครง

4. การใชหวขอทครอบคลมมาตรวจสอบวาเหตการณนนสมพนธกบหวขอดงกลาวหรอไม เชน ผปวย ผใหบรการ กระบวนการ การสอสาร สงแวดลอม องคกร วธนเปนวธทใชเวลานานทสดและซบซอนทสด

การทจะเลอกวธใดกแลวแตปญหาหรอเหตการณไมพงประสงคทเกดขนวาซบซอนเพยงใด อกประการสงส าคญทสดคอการน ามาตรการการปองทหามาไดจากการท ารากของปญหาน าเขามาสกระบวนการการท างานเพอใหเหนภาพการเปลยนแปลงและไมใหปญหานเกดขนซ าอกครบ

รากของปญหาสการวางระบบ