การพยาบาลผู้ป่วยในห้องพักฟื้น¸าร... ·...
TRANSCRIPT
46 วสญญสาร ปท 40 ฉบบท 1 มกราคม – มนาคม 2557
Background: Anesthesia and surgery
result in physiologic changes of the patient, so
post - anesthetic care is important. The degree of
those changes depends on patients’ fitness and
their underlying disease. In general, post
anesthesia care units (PACU) should be located
close to the operating theatre. Staffs taking
care of these patients should have skills and
experiences to detect postoperative complications
and they should be able to give initial mana -
gement for life - threatening complications before
notifying the incharged anesthesiologists. The
patient’s condition must be stable before being
transfened from operating theatre to PACU.
The good conditions are normal vital signs, good
oxygenation and ventilation. Important data is
สกญญา เดชอาคม พ.บ., องศมาศ หวงด พย.บ., อญชลา จระกลสวสด1พย.บ.,
การพยาบาลผปวยในหองพกฟน
Abstract: Nursing Care in the post anesthesia care unit
Sukanya Dejarkom, MD, Aungsumat Wangdee, RN, Anchala Jirakulsawat, RN.
*Department of Anesthesiology, Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol
University, Bangkok 10700, Thailand
summarized and transferred to PACU staffs.
Respiratory system, cardiovascular system,
neurological system, mental status, pain, nausea
and vomiting should be evaluated in all admitted
patients in PACU. Moreover, perioperative fluid
management and discharge criteria (modified
Aldrete score) should be met before transferring
patient from PACU to ward. Conclusion: For
patients’ safety, PACU staffs should have excellent
skill to detect the postoperative complications.
Cooperation between surgeons, anaesthesiologists,
and PACU staffs, is essential in taking care of
patient in PACU.
Keywords: Post anesthesia care unit, Pos - toperative
complication, Discharge criteria
ภาควชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล 10700
บทความฟนวชา
_14-0361(046-063)8.indd 46 4/29/14 8:57:13 AM
Volume 40 Number 1 January – March 2014 Thai Journal of Anesthesiology 47
บทนำ วสญญพยาบาลหรอพยาบาลทดแลผปวยใน
หองพกฟน (Postanesthetic care unit nurse, PACU
nurse) มบทบาทสำคญในการดแลผปวยหลงผาตด
พยาบาลหองพกฟนควรมความรเกยวกบโรคของ
ผปวย ชนดของการผาตด วธการระงบความรสก
การใหสารนำและเลอด นอกจากน พยาบาลหอง
พกฟนควรมความสามารถในการวนจฉยภาวะ
แทรกซอนทเกดขนหลงผาตดและการระงบความ
รสกทพบไดบอยในหองพกฟนและสามารถแกไข
ปญหาเบองตนได บทความนจะกลาวถงการดแล
ผปวยซงจะสอดคลองตามคำแนะนำของ American
Society of Anesthesiologists1 และ European
Society of Anaesthesiology2
การประเมนและการเฝาระวงผปวยในหองพกฟน
เมอผปวยมาถงหองพกฟน บคลากรทางวสญญ
ทดแลผปวยขณะผาตดจะใหขอมลรายละเอยด
เกยวกบผปวยตงแตประวตตรวจรางกายกอนผาตด
ขอมลระหวางผาตด ปญหาและภาวะทตองเฝาระวง
ตอในหองพกฟน PACU nurse ควรประเมนสภาวะ
ของผปวยตงแตแรกรบและตดตามเฝาระวงภาวะ
แทรกซอนทอาจเกดขนอยางตอเนอง มการบนทก
ขอมลทก 5 - 15 นาท จนอาการคงท โดยทวไปผปวย
จะอยในหองพกฟนประมาณ 1 - 2 ชวโมง หรอจน
ผปวยอยในเกณฑปลอดภยแลวจงจำหนายผปวย
กลบหอผปวยหรอกลบบานได ซงผปวยทกรายตอง
มการประเมนระบบหายใจ โดยดอตราการหายใจ
ทางเดนหายใจเปดโลงไมอดกน คาความอมตว
ออกซเจนในเลอด (oxygen saturation)ด ระบบ
ไหลเวยนเลอด ประเมนชพจร ความดนโลหต ความ
รสกตว ระบบกลามเนอ โดยดกำลงกลามเนอ ความ
ปวด และอาการคลนไสอาเจยน สวนคลนไฟฟา
หวใจ ปรมาณปสสาวะ ไมจำเปนตองประเมนใน
ผปวยทกราย แตประเมนในรายทจำเปน เชน คลน
ไฟฟาหวใจควรเฝาระวงในผปวยทมความเสยง เชน
ผปวยมโรคประจำตวเปนโรคหวใจขาดเลอด หรอ
มหวใจเตนผดจงหวะ ความสามารถปสสาวะเองได
ประเมนในผปวยทไดรบการทำหตถการในระบบ
ทางเดนปสสาวะ ปรมาณปสสาวะตองเฝาระวงใน
ผปวยทไดรบการผาตดใหญ เพอชวยประเมนภาวะ
ขาดสารนำในผปวยได
การประเมนผปวยควรดแลตามระบบดงน
ระบบหายใจ
ผปวยหลงผาตดมความเสยงทจะเกดภาวะ
ทางเดนหายใจสวนบนถกอดกน การหายใจถกกด
และภาวะขาดออกซเจน (hypoxemia) จากฤทธยาดม
สลบทเหลออย การเฝาระวงภาวะทางเดนหายใจ
สวนบนอดกน ทำโดยตดตามดลกษณะการหายใจ
อตราการหายใจ และคา oxygen saturation จาก
pulse oximeter อยางตอเนอง ในกรณทมการอดกน
บางสวน (partial upper airway obstruction) ผปวย
จะมการหายใจเสยงดง (stridor) แตถามการอดกน
ทางเดนหายใจทงหมดเสยงจะหายไปและตรวจพบ
อาการหายใจเขาลำบาก กระดกหนาอกบมลงขณะท
ทองปอง (paradoxical breathing pattern) ซงสาเหต
สวนใหญเกดจากการสญเสยโทนของกลามเนอ
ฟารงซ (loss of pharyngeal muscle tone) ถาพบ
ภาวะดงกลาว ควรรบแกไขโดยเปดทางเดนหายใจให
โลงโดยทำการเงยหนา ยกคาง และดงกรามผปวย
(head tilt chin lift jaw thrust maneuver) หรอใส
อปกรณ nasal airway/oral airwayหรอใช continuous
positive airway pressure (CPAP) 5 - 15 cm H2O จน
ผปวยรสกตวมากขน3 การทำงานของกลามเนอฟารงซ
จะไมกลบมาปกตจนกวาการทดสอบ train–of–four
_14-0361(046-063)8.indd 47 4/29/14 8:57:13 AM
48 วสญญสาร ปท 40 ฉบบท 1 มกราคม – มนาคม 2557
(TOF) บรเวณกลามเนอ adductor pollicis มากกวา
0.9 การทดสอบ train - of - four ทดสอบโดยใช
เครอง peripheral nerve stimulator ปลอยกระแส
ไฟฟากระตนบร เวณเสนประสาททจะทดสอบ
ตรวจพบการกระตกของกลามเนอทเลยงโดยเสน
ประสาทนน (รปท 1)
Figure 1 แสดงการตดเครองมอ peripheral nerve stimulator
หลงการผาตดบรเวณลน ปากหรอบรเวณคอ
อาจเกดภาวะทางเดนหายใจบวม (airway edema)
การทดสอบวาทางเดนหายใจบวมหรอไมกอนการ
ถอดทอหายใจหลงผาตดจะชวยลดภาวะแทรกซอน
นได โดยใชวธตงเครองชวยหายใจ mode volume
control แลววด exhaled tidal volume กอนและหลง
ดดลมจาก cuff (cuff deflation) ถาคา exhaled tidal
volume มคาแตกตางกนแสดงวาลมสามารถรวออก
ไปได มงานวจยพบวาถาคา exhaled tidal volume
กอนและหลงดดลมจากcuffแตกตางกนมากกวา
15.5%4 สามารถถอดทอหายใจไดคอนขางปลอดภย
ในกรณทผปวยเปน obstructive sleep apnea (OSA)
ควรถอดทอหายใจเมอผปวยตนรสกตวด สามารถทำ
ตามสงได และหากผปวยมการใชเครอง CPAP กอน
ผาตด สามารถใชเครอง CPAP ตอในหองพกฟนได
สำหรบการใหออกซเจน ควรมการใหออกซเจนเสรม
แกผปวยทไดรบการระงบความรสกทวตวหรอไดรบ
ยากดการหายใจโดยปรบความเขมขนและเลอกชนด
ของอปกรณทใหออกซเจนใหเหมาะสมกบผปวย โดย
ให oxygen saturation อยทระดบ 94 - 98% ในผปวย
ทวไปและ 88 - 92% ในผปวยโรคถงลมโปงพอง5
ควรใหออกซเจนอยางตอเนองจนผปวยตนดและม
ลกษณะการหายใจปกต หลงจากนนคอย ๆ ลดความ
เขมขนของออกซเจนทใหจนสามารถหยดใหออกซเจน
กอนจำหนายออกจากหองพกฟน สาเหตททำใหเกด
ภาวะ hypoxemia ในหองพกฟนอาจเกดไดจากหลาย
สาเหต เชน ภาวะปอดแฟบ (atelectasis) มการลดลง
ของ functional residual capacity (FRC) มภาวะ
hypo - ventilation จากฤทธยาสลบทเหลออย หรอ
ผปวยมภาวะสดสำลกนำยอย (aspiration) หรอมการ
เพมขนในการใชออกซเจน เชน มภาวะ sepsis หรอ
โรคอวน อยางไรกด ในผปวยทมารบการผาตดชองทอง
สวนบนทมโรคอวน มแผลผาตดใตชายโครงหรอ
ไดรบ neuraxial opioid ควรไดรบออกซเจนเสรม
_14-0361(046-063)8.indd 48 4/29/14 8:57:14 AM
Volume 40 Number 1 January – March 2014 Thai Journal of Anesthesiology 49
ตอเนองไปจนครบ 48 ชวโมง หลงผาตดเนองจาก
มรายงานวาพบอบตการณของการเกด desaturation
(oxyhemo - globin saturation < 90%) คอนขางสง6
อปกรณเฝาระวงผปวยทสามารถชวยตรวจ
พบภาวะ hypoxemia คอ pulse oximeter แตมขอ
จำกดคอ ไมสามารถบอกวาผปวยมภาวะ hypo -
ventilation ได
ระบบไหลเวยนเลอดและหวใจ ควรมการ
ตดตามวดอตราการเตนของชพจรและความดนเลอด
สำหรบการตดตามวดคลนไฟฟาหวใจอยางตอเนองนน
ยงไมมการศกษาทยนยนถงความจำเปนในการใช
สำหรบผปวยทกราย แตควรเตรยมไวพรอมใชงาน
อยางนอย 1 เครอง ในบรเวณหองพกฟนเพอใชใน
กรณทตองการตดตามดคลนไฟฟาหวใจอยางใกลชด
หลงผาตด เชน ผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอด
ผปวยหวใจเตนผดจงหวะ และในกรณฉกเฉน เชน
การชวยฟนคนชพ1 ภาวะความดนเลอดสงและภาวะ
หวใจเตนเรวมความสมพนธกบอตราการยายไปหอ
อภบาลแบบไมไดวางแผนลวงหนาและอตราการตาย
ทสงขนมากกวาภาวะความดนเลอดตำและภาวะ
หวใจเตนชา เมอตรวจพบภาวะความดนเลอดสง คอ
ความดน systolic > 20% นานกวา 15 นาท หรอ
> 50% ของคาทวดไดกอนผาตด7 ควรหาสาเหตทพบ
บอย ไดแก hypoxia, hypervolemia, emergence
excitement, shivering, increased intracranial
pressure, increased sympathetic nervous system
activity, bowel distension, urinary retention หรอม
โรคความดนโลหตสงเดม หลงจากนนจงการรกษา
ตามสาเหตเพอใหความดนเลอดของผปวยมคา
ใกลเคยงหรอเทากบกอนทจะมารบการผาตด ภาวะ
ความดนเลอดตำนนอาจเกดไดในหองพกฟนเชนกน
มสาเหตจาก
1) hypovolemic shock มการลดลงของ
preload
2) distributive shock มการลดลงของ afterload
3) cardiogenic shock หวใจไมสามารถสงเลอด
ไปทวรางกายไดอยางเพยงพอ
ซงสามารถหาสาเหตไดจากประวตการตรวจ
รางกาย เชน หากเกดจากการขาดสารนำ สบคนวา
ผปวยผาตดอะไร ม third space loss หรอไม และใน
หองผาตดมการใหสารนำทดแทนอยางเพยงพอหรอไม
สวน distributive shock นนอาจมสาเหตจากผปวยได
รบการทำ spinal block และยงมฤทธยาเหลออย
หรออาจเกด anaphylactic reaction สวน pumping
failure นน ใหสงสยในผปวยทมโรคหวใจขาดเลอด
การวนจฉยโรคหวใจขาดเลอดในชวงระหวางผาตด
(perioperative myocardial infarction : PMI) นนยาก
เนองจากผปวยอาจงวงซมจากฤทธยาสลบ ทำให
ไมมอาการ ซงการวนจฉยทำไดโดยมการตรวจพบวา
มการขน และ/หรอลงของ cardiac biomarker ซงมก
นยมใชคา cardiac troponin โดยคาจะตองมากกวา
99 percentile ของคาสงสดของคาปกต รวมกบมอาการ
หรออาการแสดง อยางนอย 1 ขอ ในขอตอไปน8
1) มอาการของหวใจขาดเลอด 2) พบวามการ
เปลยนแปลงของ ST segment หรอพบม left bundle
branch block เกดขนใหม 3) ม pathologic Q wave
เพงเกดใหม 4) มการตรวจทาง imaging พบวามการ
เคลอนไหวผดปกตของผนงหวใจ (regional wall
motion abnormality) เกดขนใหม 5) พบวาม thrombus
ในหลอดเลอด coronary จากการฉดสหรอการทำ autopsy
ซง PMI แบงได 2 ชนด9 ตาม mechanism ทเกด
คอ type 1 และ type 2 type 1 หรอ acute coronary
syndrome เกดจาก plaque rupture สวน type 2 PMI
เกดจากการท myocardial oxygen demand - supply
ไมสมดล โดยการทหวใจเตนเรวเปนสาเหตทพบบอย
ททำใหเกดความไมสมดลน
_14-0361(046-063)8.indd 49 4/29/14 8:57:14 AM
50 วสญญสาร ปท 40 ฉบบท 1 มกราคม – มนาคม 2557
ภาวะหวใจเตนผดจงหวะทพบบอยในหองพกฟน
(ตารางท 1) ในกรณทผปวยมภาวะหวใจเตนเรว จะ
เพมการใชออกซเจนของกลามเนอหวใจ (myocardial
oxygen consumption) และมการลดลงของ coronary
perfusion จงควรแกไขอยางรวดเรว สวนภาวะหวใจ
เตนชาจะสงผลอยางมากในผปวยทม fixed stroke
volume เชน ผปวยเดกเลก ซง cardiac output จะขน
กบอตราการเตนของหวใจ
Table 1 cardiac arrhythmia and causes
Cardiac arryhthmia causes
Sinus tachycardia Pain Urinary retention
Atrial fibrillation Positive fluid balance Electrolytes imbalance Oxygen desaturation
Premature ventricular contraction (PVC) Increased sympathetic nervous system stimulation Pain
Hypercapnia
Bradyarrhythmia Drug - related : β - blocker usage Anticholinesterase reversal Bowel distension Increased intracranial pressure
ระบบประสาทและกลามเนอ (Neuromus -
cular function) อาจพบการสกดกนการทำงานของ
neuromuscular function ไดในผปวยทไดรบยาหยอน
กลามเนอ ชนด nondepolarizing ในระหวางทไดรบ
การระงบความรสก ฤทธของยาหยอนกลามเนออาจ
ยงคงอยในขณะทผปวยอยในหองพกฟน โดยเฉพาะ
ผปวยโรคตบ โรคไต หรอผปวยทไดรบยากลมทเสรม
ฤทธของยาหยอนกลามเนอ10 (ตารางท 2) PACU
nurse ควรทำการประเมนการทำงานของประสาท
และกลามเนอโดยการตรวจรางกาย โดยผปวยทฟน
จากยาสลบแลว ควรลมตาไดกวาง ไอไดแรง แลบลน
ได กำมอไดแนน ยกศรษะไดนานกวา 5 วนาท
สำหรบผปวยทยงตนไมด ควรสงเกตการหายใจวาม
tidal volume ปกต ถาสงสยวามการสกดกนการ
ทำงานของ neuromuscular function ควรใช peripheral
nerve stimulator เพอตรวจประเมนการทำงานของ
neuromuscular function ผลของการกระตนเสน
ประสาทจะมความสมพนธกบอาการทางคลนก
ดงแสดงในตารางท 311 โดยทวไปไมควรตรวจพบ
ลกษณะของการสกดกนการทำงานของ neuromus-
cular function ในหองพกฟน มการศกษาพบวา ถา
ทดสอบ TOF ท adductor pollicis แลวไดนอยกวา
0.9 พบวาผปวยรสกวาออนแรง มภาวะแทรกซอน
เพมขน และระยะเวลาอยในหองพกฟนนานขน12
_14-0361(046-063)8.indd 50 4/29/14 8:57:14 AM
Volume 40 Number 1 January – March 2014 Thai Journal of Anesthesiology 51
และมก ารศ กษาพบว า ในหองพกฟ นม
อบตการณท TOF < 0.9 สงถง 42 เปอรเซนต13
ถาตรวจพบภาวะดงกลาวทงอาการทางคลนคหรอ
train–of–four (TOF) ratio < 0.75 ควรพจารณาใหยา
แกฤทธของยาหยอนกลามเนอ คอ neostigmine ให
รวมกบ atropine
Table 2 Factors contributing to prolonged nondepolarizing neuromuscular blockage3
Drugs Inhaled anesthetic drug Local anesthetic drug Antibiotics (Aminoglycosides, Polymyxins, Clindamycin,
Metronidazole, Tetracyclines) Corticosteroids Antiarrhythmic drug (Calcium channel blockers, β blocker) Dantrolene Lithium Pills Diuretic
Metabolic and physiologic states Hypermagnesemia Hypocalcemia Hypothermia Respiratory acidosis Chronic kidney disease Cirrhosis Myasthenia syndromes Pregnancy
Table 3 Train - of - four ratio and signs
TOF ratio Signs and symptoms
< 0.4 Normal tidal volume
0.6 Head lift > 3 sec wide eye open tongue protusion
0.7 – 0.75 Cough Head lift > 5 seconds Hand grip strength
_14-0361(046-063)8.indd 51 4/29/14 8:57:15 AM
52 วสญญสาร ปท 40 ฉบบท 1 มกราคม – มนาคม 2557
การประเมนความรสกตว (mental status)
ผปวยทกรายทไดรบการระงบความรสกควรม
ปฏกรยาตอบสนองตอการกระตนภายใน 60 - 90 นาท
หลงจากระงบความรสก หากผปวยยงไมรสกตว
ภายในระยะเวลาดงกลาวตองมการประเมนสญญาณชพ
คลนไฟฟาหวใจ วดอณหภมกาย ตรวจการทำงานของ
ระบบประสาทและสงเลอดตรวจทางหองปฏบตการ
(arterial blood gas, electrolyte, blood glucose) เพอ
หาสาเหตททำใหผปวยตนชา (delayed awakening)
ซงสาเหตททำใหตนชาอาจเกดจาก14 มภาวะอณหภม
กายตำ (hypothermia) มฤทธยาดมสลบเหลออยหรอ
ไดรบยาเกนขนาด ภาวะนำตาลตำ (hypoglycaemia)
ภาวะนำตาลในเลอดสง (hyperglycemia) hypoxia
hypercarbia ภาวะโซเดยมในเลอดตำ (hyponatremia)
ภาวะโซเดยมในเลอดสง (hypernatremia) uremia
hypothyroidism หรอมความผดปกตในระบบประสาท
(neurological cause) เชน มภาวะหลอดเลอดสมอง
ขาดเลอด (stroke) ถาสงสยวาผปวยตนชาจากการได
รบยาแกปวดเกนขนาดจะตรวจรางกายพบอตราการ
หายใจชา รมานตาขนาดเลก อาจพจารณาให naloxone
เพอแกฤทธยาแกปวดทละ 20 - 40 μg จนผปวยตน
แตผปวยอาจจะมอาการปวดได และหากเกดจากฤทธ
ยา benzodiazepine เหลออย ใหยา flumazenil แกฤทธ
ในกรณทเราสงสยวาผปวยตนชาจากความผดปกต
ในระบบประสาทสวนกลาง ควรนำผปวยไปตรวจ
CT scan นอกจากนอาจพบอาการสบสนหลงการ
ผาตด (emergence delirium) ซงมกมอาการชวง
ระยะเวลาสน ๆ หลงผาตดและสวนใหญกลบมารสก
ตวตามปกตกอนจำหนายออกจากหองพกฟน พบ
อบตการณไดประมาณ 5% ในผปวยทอายมากกวา
15 ป ผปวยบางรายอาจมอาการสบสนอยางรนแรง
ทำใหเกดอนตรายแกตนเอง เชน การดงสายสวน
ตาง ๆ ปนลงจากเตยง หรออาจทำรายบคลกรทดแล
โดยไมรตว ปจจยเสยงของการเกดอาการสบสน ไดแก
การผาตดเตานมและการผาตดชองทองชวงเวลาผาตด
นาน การไดรบยากลม benzodiazepines กอนการ
ผาตด มสายสวนทงสายใหอาหารทจมกและสายสวน
ปสสาวะ อาการปวด ความรสกปวดปสสาวะ15 การ
รกษา ไดแก การแกไขสาเหต พจารณาใหยา haloperidol
2 - 5 มก. ฉดเขากลามหรอใหทางหลอดเลอดดำ
และมดผปวยกบเตยงถาจำเปน
อณหภมกาย
การวดอณหภมทางชองหมความสะดวกและ
ไดคาทแมนยำ เนองจากบรเวณเยอแกวหและเนอเยอ
รอบแกวหจะมการไหลเวยนของเลอดจากสมองสวน
hypothalamus ซงเปนสวนควบคมอณหภม ผปวย
หลงผาตดมกเกดภาวะอณหภมกายตำ (อณหภม
นอยกวา 36oC) จากยาระงบความรสกหรอการระงบ
Table 3 Train - of - four ratio and signs (con.)
> 0.8 Normal vital capacity Normal forced inspiratory volume Muscle weakness Diplopia
> 0.9 Nearly normal neuromuscular function Normal pharyngeal function
_14-0361(046-063)8.indd 52 4/29/14 8:57:15 AM
Volume 40 Number 1 January – March 2014 Thai Journal of Anesthesiology 53
ความรสกเฉพาะสวนททำใหหลอดเลอดขยายตว
การใหยาระงบความรสกทวตวจะทำใหอณหภมลดลง
1-3oC เนองจากทำใหระบบการควบคมอณหภมกาย
ทำงานไดลดลง ยาดมสลบทำใหเกดหลอดเลอดขยาย
(vasodilation) ทำใหมการสญเสยความรอนมากขน
ปจจยอนๆ ททำใหเกดภาวะอณหภมกายตำ ไดแก
เพศหญง ผสงอาย เดกเลก การผาตดขนาดใหญทม
การลางแผลดวยนำปรมาณมาก ผปวยทไดรบยา
ขยายหลอดเลอด ภาวะอณหภมกายตำทำใหผปวยม
อาการสน (shivering) เพอผลตความรอน ทำใหมการ
ใชออกซเจนเพมขนถง 400 - 500% อาจเปนอนตราย
ในผปวยทมโรคหวใจและปอด นอกจากนยงทำให
การขบยาและทำลายยาดมสลบชาลง มการเตนของ
หวใจผดจงหวะ กดการทำงานของสมองสวนกลาง
การแขงตวของเลอดผดปกตและมผลตอการหาย
ของบาดแผลและการตดเชอบรเวณผาตด ดงนนควร
ปองกนภาวะอณหภมกายตำ ตงแตในระยะกอนผาตด
ระหวางผาตดและในหองพกฟนโดยการใชผาหมอน
หรอผาหมลมรอน อนสารนำและเลอดกอนนำไปให
กบผปวย นอกจากนอาจพจารณาให pethidine ทาง
หลอดเลอดดำเมอผปวยเรมมอาการ shivering16
ความปวด
วตถประสงคหลกของการดแลเรองการ
ระงบปวดในหองพกฟน คอ ผปวยไดรบยาแกปวด
ในระดบททำใหผปวยไมปวดหรอปวดนอยและเกด
ผลขางเคยงจากการใหยาระงบปวดนอยทสด การ
ประเมนความปวดควรทำทนททผปวยมายงหอง
พกฟนและประเมนเปนระยะๆ เครองมอสำหรบ
ประเมนความระดบความปวดหลงผาตดมหลายชนด
ไดแก Verbal rating scales (VRS) Numerical rating
scale (NRS) นอกจากนควรสงเกตอาการและอาการ
แสดงท เกดจากความปวด เชน การเพมขนของ
ความดนเลอดและชพจร ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ
การแสดงออกทางสหนา อาการกระสบกระสาย
การรองไห ผปวยควรไดรบยาระงบปวดเมอมอาการ
ปวดอยในระดบปานกลางขนไป (NRS > 4) และ
ไมมลกษณะของการกดการหายใจ นยมใหยากลม
Opioid โดยควรใหทละนอยและดการตอบสนอง
และควรประเมนซำหลงจากใหยา 10 - 15 นาท หาก
ผปวยยงมอาการปวดอยในระดบปานกลางขนไป และ
ไมมการกดการหายใจสามารถใหยาแกปวดเพมขนได
ปจจบนมการนำวธการระงบปวดทเรยกวา multimodal
analgesia คอ การใหยาแกปวดหลายชนด ใช
peripheral nerve block หรอ epidural analgesia
รวมดวย เพอเพมประสทธภาพ และลดภาวะแทรกซอน
เชนใชยากลม non - opioid ไดแก ยากลม NSAID ท
มฤทธระงบปวดและตานการอกเสบโดยมฤทธงวงซม
นอยกวาไมกดการหายใจ ควรระวงในผปวยทม
ปญหาการแขงตวของเลอด โรคไต แผลในกระเพาะ
อาหาร รวมกบยา opioid หรอรวมกบการทำ
peripheral nerve block เชน femoral nerve block
สำหรบผปวยทไดรบการระงบปวดแบบ continuous
epidural analgesia ซงมการใสสาย epidural เพอ
ใหยาตอเนองชวงหลงผาตด การดแลในหองพกฟน
PACU nurse ควรตรวจดตำแหนงของสาย epidural
วาอยในตำแหนงทระบไว ไมมเลอดซมออกมาจาก
บรเวณสาย ตรวจสอบยาทใหเปนชนดใดระมดระวง
ในการใหยาทางหลอดเลอดดำสลบกบทาง epidural
โดยการตดสตกเกอรยาทใชใหชดเจน (รปท 2) ผปวย
ทไดรบ continuous epidural analgesia ทยงคงม
อาการปวดมาก ควรแจงวสญญแพทย เพอปรบ
ขนาดยาหรอทดสอบวาสาย epidural อยในตำแหนง
_14-0361(046-063)8.indd 53 4/29/14 8:57:15 AM
54 วสญญสาร ปท 40 ฉบบท 1 มกราคม – มนาคม 2557
ทถกตอง หากทดสอบแลวไมพบระดบการชาและ
การปวดไมทเลาเลย ควรพจารณาเอาสายออกและ
เปลยนเทคนคการระงบปวด17 โดยอาจเปลยนเปนให
ยา opioid intravenous patient controlled analgesia
(IV PCA) หรอเปลยนวธระงบปวดเปนวธอน ถา
พบวาการชาเกดขนเพยงขางเดยว ควรแจงวสญญแพทย
ซงแพทยอาจพจารณาถอยสายออกมาใหเหลออย
ชองนอกไขสนหลงประมาณ 3 ซม.
Figure 2 แสดงการตดปายชอทชดเจนของยาทใหทาง epidural catheter
ผปวยทระดบความรสกตวดในหองพกฟน
สามารถไดรบยาระงบปวดโดยครองควบคมการ
ใหยาระงบปวดดวยตนเอง (patient – controlled
analgesia : PCA) นอกจากนอาจใชการบรรเทาการ
ปวดโดยไมใชยาซง ทำไดโดย การจดทาใหผปวยรสก
สบาย การพดจาดวยถอยคำทออนโยนและใหกำลงใจ
การสมผส การบรหารการหายใจ เปนตน
ภาวะคลนไสอาเจยน
ภาวะนพบไดสงถง 70 - 80% ปจจยเสยงท
ทำใหผปวยเกดภาวะคลนไสอาเจยนแบงไดเปน 3
ปจจย ไดแก ปจจยเกยวกบผปวย ไดแก เพศหญง
อายนอย ไมสบบหร มประวตเมารถเมาเรอ เคยม
อาการคลนไสอาเจยนจากระงบความรสกครงกอน
เปนไมเกรน หรอมความวตกกงวล ในผปวยเดกชวง
อาย 11 - 14 ป มโอกาสเกดภาวะคลนไสอาเจยนมาก
และจะลดลงเมออายมากขน ปจจยเกยวกบการระงบ
ความรสก ไดแก การระงบความรสกทวตวเทยบกบ
การระงบความรสกเฉพาะสวน ยา opioids ketamine
etomidate พบอบตการณนอยลงเมอใช propofol ใน
การนำสลบ ปจจยเกยวกบการผาตดไดแก ระยะเวลา
ทำผาตดนาน ชนดของการผาตด ไดแก การผาตด
แกไขตาเหล ผาตดอณฑะ ผาตดตอมทอนซลในเดก
และการผาตดโดยการสองกลอง (laparoscopy)
ผาตดเตานม ผาตดทางนรเวช การผาตดหชนกลาง
และการผาตดตา ยาทใชปองกนและรกษาอาการ
คลนไสอาเจยนแสดงในตารางท 4
_14-0361(046-063)8.indd 54 4/29/14 8:57:15 AM
Volume 40 Number 1 January – March 2014 Thai Journal of Anesthesiology 55
Table 4 Antiemetics (Adult doses)3
Antiemetics Side effects
Anticholinergic :
Scopolamine (0.3 - 0.65 mg iv) Mild abdominal cramp
Antihistamine :
Hydroxyzine (12.5 - 25 mg iv) Sedation, GI disturbances
Prokinetic :
Metoclopramide (10 – 2 - mg iv, avoid in suspected
gastrointestinal obstruction)
Extrapyramidal reaction, Headache, Drowsiness,
Depression
Serotonin receptor antagonist :
Ondansetron (4 mg iv before conclusion of surgery) Headache, Increased liver enzyme
Corticosteroids :
Dexamethasone (4 - 8 mg iv with induction of
anesthesia)
Electrolyte disturbances, Hyperglycemia
การใหสารนำตอเนองในหองพกฟน
การใหสารนำมจดประสงคเพอปองกนภาวะ
ขาดสารนำ ผปวยทมารบการผาตด มภาวะหลายอยาง
ทสงผลตอ ปรมาณสารนำในรางกาย เชน การงดนำ
งดอาหาร ผปวยบางรายอาจมภาวะซมทำใหกนได
นอยลง หรอมภาวะททำใหมการสญเสยนำเพมขน
เชน ถายเหลว อาเจยน มไข และในขณะผาตด ยาดม
สลบมผลทำใหเกด vasodilation ทำใหเสมอนมการ
ลดลงของปรมาณสารนำในหลอดเลอด (intravascular
volume) นอกจากนการผาตด การอกเสบของเนอเยอ
ทำใหความสามารถในการซมผานของสสารผานผนง
หลอดเลอด (endothelial permeability) เปลยนแปลง
ไป รวมทงม third space loss และการเสยเลอดระหวาง
ผาตด
ชนดของสารนำ สามารถแบงไดเปน 2 ชนด
คอ crystalloid กบ colloid ซงมการถกเถยงกนมานาน
วาการใหสารนำชนดใดจะดกวากน การศกษาจนถง
ปจจบนกยงไมมขอสรปแนชดวาชนดใดดกวากน
อตราการตาย (mortality) อตราการเจบปวย (morbidity)
ไมตางกนในผปวยทไดรบสารนำ 2 ชนด18 พยาบาล
หองพกฟนมหนาทในการประเมน สญญาณชพ
ปรมาณการเสยนำและเลอด ปรมาณปสสาวะ วา
ผปวยมภาวะขาดสารนำหรอไม และใหทดแทน
ไดอยางเหมาะสม เนองจากหากใหสารนำมากเกนไป
จะทำใหเกดภาวะการบวมของเนอเยอ ภาวะนำเกน
ภาวะปวดบวมนำได (pulmonary edema) และหาก
สารนำทใหนนเยน อาจมผลทำใหเกดอณหภมการ
ตำได การพจารณาการใหเลอดนน มการศกษาพบวา
มอตราการตายทเพมขนในผปวยทมภาวะซดกอน
ผาตดและมาผาตด non - cardiac19 แตอยางไรกตามม
คำแนะนำวาควรใหเลอดเมอ haemoglobin < 7 g/dl
และไมควรใหเลอดจนคา haemoglobin > 10 g/dl)20
และควรพจารณาปจจยอนรวมดวย เชน อายผปวย
โรคประจำตว ความเรวในการสญเสยเลอด ภาวะ
ความดนเลอดตำ
_14-0361(046-063)8.indd 55 4/29/14 8:57:16 AM
56 วสญญสาร ปท 40 ฉบบท 1 มกราคม – มนาคม 2557
การถายปสสาวะและปรมาณปสสาวะ
ปกตควรมปสสาวะออกมา 0.5 - 1 มล./กก./ชม.
ภาวะปสสาวะออกนอย (oliguria) สวนใหญเกดจาก
การใหสารนำไมเพยงพอ มกพบรวมกบความดนเลอด
ตำ หรออาจเกดจากความผดปกตของไตเอง (ตาราง
ท 5) ควรตรวจสายสวนปสสาวะไมพบหกงอหรอม
ลมเลอดอดตน ถายงไมมปสสาวะใหนกถงไตเสย
สมรรถภาพ ควรปรกษาแพทยเพอหาสาเหตและ
รกษาโดยเรว ภาวะปสสาวะออกมาก (polyuria) มก
เกดจากการไดรบยาขบปสสาวะ จากการใหสารนำ
มากเกนไป หรอผปวยเบาหวานซงนำตาลในเลอดสง
นอกจากนอาจพบปสสาวะออกมากเนองจากเกด
อนตรายทตอม pituitary ในผปวยทมอบตเหตทาง
สมอง การรกษาใหวดจำนวนปสสาวะตอชวโมงและ
ทดแทนใหเหมาะสม นนคอใหสารนำเพอรกษาความ
ดนเลอดใหอยในเกณฑปกต และปรกษาแพทยเพอ
หาสาเหตและรกษาตอไป
Table 5 สาเหตของภาวะปสสาวะออกนอยในหองพกฟน (Oliguria in PACU22)
Prerenal Renal Postrenal
Hypovolemia Acute tubular necrosis Surgical injury to ureter
Low cardiac output Radiographic contrast dyes Obstruction of the ureters
Renal vascular obstruction Rhadomyolysis Urinary catheter obstruction
Intra-abdominal hypertension Hemolysis
การดแลผปวยทไดรบการระงบความรสก
เฉพาะสวน
มาตรฐานการดแลผปวยทไดรบการระงบ
ความรสกเฉพาะสวนไมแตกตางจากการดแลผปวย
ทไดรบการระงบความรสกแบบทวตว อยางไรกตาม
การระงบความรสกเฉพาะสวนแตละวธจะมลกษณะ
เฉพาะ PACU nurse ควรทราบวธประเมนผปวย
ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน รวมทงสามารถใหการ
รกษาเบองตนได
Spinal anesthesia
จะยบย งการทำงานของระบบประสาท
sympathetic ทำใหหลอดเลอดขยายตวสงผลให
ความดนเลอดลดลงถาการยบยงระบบประสาท
sympathetic สงถงระดบ T1-T4 จะทำใหอตราการ
เตนของหวใจลดลง ผลของยาชาตอระบบไหลเวยน
เลอดและระบบหายใจมกเกดขนชดเจนภายใน
ชวโมงแรกหลงฉดยาชาเขาชองไขสนหลงขณะท
ผปวยอยในหองผาตด ผปวยสวนใหญทมความดน
เลอดตำหรอหวใจเตนชาจาก spinal anesthesia จะได
รบการรกษาโดยการใหสารนำ ยาตบหลอดเลอดและ
ออกซเจนเสรมจนอาการคงทกอนทจะมาทหอง
พกฟน เมอผปวยมาถงหองพกฟน พยาบาลหอง
พกฟนควรดแลผปวยตามมาตรฐานและควรตรวจ
สอบระดบการชาและความสามารถของการขยบขา
จนกวาผปวยเปนระยะๆ จนกวาสญญาณชพคงท
ไมม orthostatic hypotension ระดบการชาตำกวา
T10 และสามารถรบรตำแหนงของนวหวแมเทา
(proprioception) และทำ plantar flexion ได
(Bromage score grade III)23, 24
Continuous epidural analgesia (CEA)
_14-0361(046-063)8.indd 56 4/29/14 8:57:16 AM
Volume 40 Number 1 January – March 2014 Thai Journal of Anesthesiology 57
ภาวะแทรกซอนทเกดจาก CEA อาจเกยวของ
กบยาชาเฉพาะท ไดแก ความดนเลอดตำ กลามเนอ
ออนแรงและพษจากยาชา และยากลม opioids คลนไส
อาเจยน คน กดการหายใจและปสสาวะคง หรออาจ
เกยวของกบการทำหตถการ ไดแก การบาดเจบของ
ระบบประสาทหรอเสนประสาท มการตดเชอหรอ
มเลอดคงในชองไขสนหลง พษของยาชาเฉพาะท
เกดขนจาก การฉดยาชาเขาสหลอดเลอดโดยไมตงใจ
เกดผลขางเคยงตอระบบประสาทสวนกลางและ
ระบบไหลเวยนเลอดโดยระบบประสาทสวนกลาง
จะทนตอการเกดพษไดนอยกวา อาการแสดงของ
การเกดจะม 2 ชวง คอ ชวงกระตนตามมาดวยชวง
กดการทำงานของระบบประสาท (excitation and
inhibition) อาการแสดงของการเกดพษทระบบ
ประสาทสวนกลางเรมจากอาการชารอบปากและลน
มนงง มเสยงดงในห พดชาลง มกลามเนอกระตก
และชกทงตว ตามดวยการหมดสตและหยดหายใจ
สวนพษของยาชาตอระบบไหลเวยนเลอดจะเรมจาก
การกระตนใหหวใจเตนเรวและความดนเลอดสง
เปนชวงสน ๆ ตามดวยหวใจเตนชาลงและหวใจหยด
เตน เมอสงสยการเกดพษจากยาชาควรพจารณาปด
ยาหยดตอเนอง ใหการรกษาประคบประคองตาม
อาการ และตามแพทยมาประเมนอาการผปวยทนท25
Brachial plexus block
หลงทำ interscalene brachial plexus ดวย
ยาชาเฉพาะท อาจทำใหมการยบยงการทำงานของ
phrenic nerve ดวย เนองจากอยบรเวณใกลเคยงกน
จะทำใหกระบงลมและผนงหนาอกจะเคลอนไหว
ลดลง ทำใหมการลดลงของ forced vital capacity
(FVC) และ forced expiratory volume in 1 second
(FEV1) ประมาณ 25% อาจตรวจพบการหายใจ
ผดปกตไดตงแต 15 นาท จนถง 4 ชวโมงหลงฉดยา
ชา ความสามารถในการไอและการขบเสมหะกจะ
ลดลงในชวงเวลาดงกลาว โดยใหคำแนะนำผปวย
เพอคลายความกงวลและชวยดดเสมหะผปวยหาก
ผปวยไมสามารถไอออกมาได กรณทำ supraclavicular
approach brachial plexus block อาจตรวจพบภาวะ
ลมรวคงในชองเยอหมปอด (pneumothorax) ซงอาจ
ตรวจพบผปวยมอาการหายใจลำบาก แนนหนาอก
ควรจดทาใหนอนศรษะสง ใหออกซเจนเสรม และ
ตรวจสอบโดยการถายภาพรงสทรวงอกเพอพจารณา
ความรนแรง ในกรณรนแรง เชน ขนาดของลมรว
มากกวา 15 เปอรเซนต หรอม tension pneumothorax
ตองไดรบการใสทอระบายลมทชองเยอหมปอด
(intercostal drainage) นอกจากระบบหายใจพยาบาล
หองพกฟนควรเฝาระวงแขนทออนแรงไมใหโดน
Table 6 Bromage score
Grade Criteria Degree of block
I Free movement of legs and feet Nil (0%)
II Just able to flex knees with free movement of feet Partial (33%)
III Unable to flex knees, but with free movement of feet Almost complete (66%)
IV Unable to move legs or feet Complete (100%)
_14-0361(046-063)8.indd 57 4/29/14 8:57:16 AM
58 วสญญสาร ปท 40 ฉบบท 1 มกราคม – มนาคม 2557
กระแทก ควรแนะนำใหผปวยใชอปกรณพยงและ
หามนำของรอนหรอเยนมาประคบจนกวาอาการชา
จะหายไป26
การจำหนายผปวย
การฟนจากการดมยาสลบสามารถแบงไดเปน
3 ระยะ29 คอ ระยะท 1 (early recovery) ตงแตระยะ
เวลาสนสดการดมยาสลบจนกระทงถงผปวยม protective
reflex กลบคนมา และกำลงกลามเนอฟนคน ระยะท 2
(intermediate recovery) ระยะนผปวยตนมากขน
สามารถสอสารไดและความรสกวงเวยนหายไปและ
ระยะท 3 (late recovery) ผปวยฟนตวจนกระทง
ความสามารถในการตดสนใจ (intellectual function)
กลบคน ระยะนอาจใชเวลาเปนหลายชวโมงหรอวนได
(psychological recovery) ขนอยกบผปวย การ
ประเมนความพรอมในการกลบหอผปวยโดยทวไป
จะใช modified aldrete score (ภาคผนวก) โดยผปวย
ทมคะแนน > 9 จะสามารถยายออกจากหองพกฟน
ได ขอดอยของ modified aldrete score คอ ไมมการ
ประเมนเรองความปวด อาการคลนไสอาเจยน การ
ประเมนเรองแผลซม (incisional bleeding) ซงควรม
การตรวจสอบอาการเหลานเพมเตมดวย ในกรณท
เปนการผาตดแบบ ambulatory ผปวยจะไดรบการ
ดแลจนสามารถลกขนมานง ยน ดมนำ โดยไมมอาการ
วงเวยนหรออาเจยน โดยทวไปนยมประเมนความพรอม
ของผปวยโดยใช postanesthetic discharge scoring
(PADS) (ภาคผนวก) ในผปวยสามารถกลบบานได
หลงผาตด โดยมการประเมน 5 หวขอ คอ สญญาณชพ
การเดนไดดวยตวเอง (ambulation) ความปวด อาการ
คลนไสอาเจยน และแผลผาตดมเลอดออกหรอไม
(surgical bleeding) ผปวยทมคะแนน PADS > 9
หมายถง ผปวยมความพรอมทจะกลบบานได และ
ในกรณผปวยทไดรบการทำ neuraxial block เชน
spinal block ตองใหการดแลจนผปวยสามารถ
ปสสาวะเองได มกำลงกลามเนอ และการรบความ
รสกกลบมาเปนปกต ควรตรวจดวาผปวยสามารถ
กระดกขอเทา และการรบร proprioception กลบมา
โดยการตรวจการรบรตำแหนงของนวโปงเทา
คำแนะนำผปวยในกรณทผปวยกลบบานใน
วนททำผาตด (ambulatory surgery)
● ตองมผใหญทสามารถใหความชวยเหลอ ในการพาผปวยกลบบาน และตองอยดแลทบานใน
24 ชวโมง และสามารถพาผปวยไปโรงพยาบาลได
หากมภาวะแทรกซอน
● มเบอรโทรศพทใหผปวยสามารถตดตอได หากมขอสงสย
● แนะนำอาการทตองพาผปวยมาโรงพยาบาล
เพอตรวจซำ เชน แผลผาตดมเลอดออกมาก ปวด
มาก ไขสง เปนตน
● ในชวง 24 - 48 ชวโมงหลงผาตด ไมควร ขบรถ ตดสนใจสงสำคญ หรอเซนเอกสารสำคญ และ
ไมควรดมเครองดมทมแอลกอฮอล
กตตกรรมประกาศ ขอขอบคณ ผศ.พญ.อรโณทย ศรอศวกล ภาค
วชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
และ พญ.อาทชา สวรรณประทป กลมงานวสญญ
โรงพยาบาลศนยสราษฎรธานทชวยใหคำแนะนำใน
การเขยนบทความฟนวชาครงน
_14-0361(046-063)8.indd 58 4/29/14 8:57:16 AM
Volume 40 Number 1 January – March 2014 Thai Journal of Anesthesiology 59
ภาคผนวก
Modified Aldrete Scoring System27
Activity
● Able to move four extremities on command 2
● Able to move two extremities on command 1
● Able to move no extremities on command 0
Breathing
● Able to breathe deeply and cough freely 2
● Dyspnea 1
● Apnea 0
Circulation
● Blood pressure + 20 mmHg of the preanesthetic level 2
● Blood pressure + 20 - 50 mmHg of the preanesthetic level 1
● Blood pressure + 50 mmHg of the preanesthetic level 0
Consciousness
● Fully awake 2
● Arousable 1
● Not responding 0
Oxygen saturation
● > 92% while breathing room air 2
● Needs supplemental oxygen to maintain saturation > 90% 1
● < 90% even with supplemental oxygen 0
Modified postanesthesia discharge scoring (PADS) system28
Vital signs (blood pressure and heart rate)
● + 20 % of the preanesthetic level 2
● + 20 - 40 % of the preanesthetic level 1
● + 40 % of the preanesthetic level 0
Ambulation
● Steady gait without dizziness or meets the preanesthetic level 2
● Requires assistance 1
● Unable to ambulate 0
_14-0361(046-063)8.indd 59 4/29/14 8:57:17 AM
60 วสญญสาร ปท 40 ฉบบท 1 มกราคม – มนาคม 2557
Modified postanesthesia discharge scoring (PADS) system28 (cons.)
Nausea and vomiting
● None to minimal 2
● Moderate 1
● Severe (continues after repeated treatment) 0
Pain
● None to minimal 2
● Moderate 1
● Severe 0
Surgical bleeding
● Minimal (does not require dressing change) 2
● Moderate (up to two dressing changes required) 1
● Severe (more than three dressing changes required) 0
_14-0361(046-063)8.indd 60 4/29/14 8:57:17 AM
Volume 40 Number 1 January – March 2014 Thai Journal of Anesthesiology 61
เอกสารอางอง 1. American Society of Anesthesiologists Task
Force on Postanesthetic Care. Practice guidelines
for Postanesthetic Care: a report by the American
Society of Anesthesiologists Task Force on
Postanesthetic Care. Anesthesiology. 2002;
96(3):742-52.
2. Vimlati L, Gilsanz F, Goldik Z. Quality and
safety guidelines of postanaesthesia care:
Working Party on Post Anaesthesia Care
(approved by the European Board and Section
of Anaesthesiology, Union Européenne des
Médecins Spécialistes). Eur J Anaesthesiol.
2009;26(9):715-21.
3. Nicholau D. The Postoperative Care Unit. In:
Ronald D. Miller, ed. Miller’s Anesthesia, 7th ed.
Philadelphia: Churchill Livingstone; 2009. p.
2707-2841.
4. De Bast Y, De Backer D, Moraine JJ, et al. The
Cuff Leak Test to Predict Failure of Tracheal
Extubation for Laryngeal Edema. Intensive
Care Med. 2002;28(9):1267-72.
5. O’Driscoll BR, Howard LS, Davison AG,
British Thoracic Society guideline for emergency
oxygen use in adults. Thorax 2008; 63 (suppl):
vi1–vi 68.
6. Siriussawakul A, Mandee S, Thonsontia J,
Vitayaburananont P, Areewatana S, Laonarin-
thawoot J. Obesity, epidural analgesia, and
subcostal incision are risk factors for
postoperative desaturation. Can J Anaest. 2010;
57(5):415-22.
7. Rose DK, Cohen MM, DeBoer DP. Cardiovascular
events in the postanesthesia care unit: contribution
of risk factors. Anesthesiology. 1996;84(4):
772-81.
8. Thygesen K, Alpert JS, Simoons ML, Chaitman
BR, White HD, for the Joint ESC/ACCF/AHA/
WHF Task Force for the Universal Definition
of Myocardial Infarction: Third Universal
Definition of Myocardial Infarction. European
Heart J. 2012;33:2551-67.
9. Landesberg G, Beattie WS, Mosseri M, Jaffe
AS, Alpert JS. Perioperative Myocardial Infarction.
Circulation. 2009;119:2936-44.
10. Naguib M and Lien CA. Pharmacology of
muscle relaxants and their antagonists. In:
Ronald D. Miller, ed. Miller’s Anesthesia,
7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone;
2009. p. 859-911.
11. Viby-Mogensen J. Neuromuscular monitoring.
In: Ronald D. Miller, ed. Miller’s Anesthesia,
7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone;
2009. p.1515-1531.
12. Donate F. Neuromuscular Monitoring : More than
Meets the Eye. Editorial Views. Anesthesiology.
2012;117:934-6.
13. Thilen SR, Hansen BE, Ramaiah R, Kent CD,
Treggiari MM, Bhananker SM. Intraoperative
Neuromuscular Monitoring Site and Residual
Paralysis. Anesthesiology. 2012;117:964-72.
14. Sinclair RCF, Faleiro RJ. Delayed Recovery of
Consciousness after Anaesthesia. Continuing
Education in Anaesthesia Critical Care & Pain.
2006;6(3):114-8.
15. Lepousé C, Lautner CA, Liu L, Gomis P, Leon
_14-0361(046-063)8.indd 61 4/29/14 8:57:17 AM
62 วสญญสาร ปท 40 ฉบบท 1 มกราคม – มนาคม 2557
A. Emergencedelirium in adults in the post-
anaesthesia care unit. Br J Anaesth. 2006;
96(6):747-53.
16. Odom - Forren J. Postanesthesia recovery. In:
Nagelhout JJ, Plaus KL, editors. Nurse anesthesia.
4th ed. Saunders: St. Louis; 2010. p.1218-36.
17. หนวยระงบปวดเฉยบพลน ภาควชาวสญญวทยา
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล. Postoperative
pain management manual. กนยายน 2553. พมพ
ครงท 6
18. Perel P, Roberts I. Colloids versus Crystalloids
for Fluid Resuscitation in Critically Ill Patients.
Cochrane Database Syst Rev 2011; 3: CD000 567.
19. Musallam KM, Tamim HM, Richards T, Spahn
DR, Rosendaal FR, Habbal A, et al. Preoperative
Anaemia and Postoperative Outcomes in Non-
cardiac Surgery: A Retrospective Cohort Study.
Lancet. 2011;378:1396-407.
20. Pearse RM, Ackland GL. Perioperative Fluid
Therapy. BMJ. 2012;344:e2865.
21. Grocott MPW, Mythen MG, Gan TJ. Perioperative
Fluid Management and Clinical Outcomes in
Adults. Anesth Analg. 2005;100:1093-106.
22. อรโณทย ศรอศวกล. การดแลผปวยในหองพกฟน
ในตำราฟนฟวชาการวสญญวทยา 2555. p370-7.
23. Marshall SI, Chung F. Discharge criteria and
complications after ambulatory surgery.
AnesthAnalg. 1999; 88(3):508-17.
24. Knoerl DV, McNulty P, Estes C, Conley K.
Evaluation of orthostatic blood pressure testing
as a discharge criterion from PACU after spinal
anesthesia. JPerianesth Nurs. 2001;16(1):11-8.
25. Siriussawakul A and Suwanpratheep A.
Epidural Analgesia for Perioperative Upper
Abdominal Surgery. In:Epidural Analgesia -
Current Views and Approaches. P 43-54.ISBN:
978-953-51-0332-5.
26. Tian J and Malhotra V. Brachial plexus block.
In: Yao FF, Anesthesiology ed.6 chaper 27.
27. Aldrete JA. The Post Anaesthesia Recovery
Score Revisited. J Clin Anesth. 1995;7:89-91.
28. Chung F, Chan VW, Ong D. A Postanesthetic
Discharge Scoring System for home Readiness
after Ambulatory Surgery. J Clin Anesth.
1995;7:500-6.
29. Steward DJ and Volgyesi G. Stabilometry: a
New Tool for the Measurement of Recovery
Following General Anaesthesia for Out-
patients. Can Anaesth Soc J. 1978;25:4-6.
_14-0361(046-063)8.indd 62 4/29/14 8:57:18 AM