DECEMBER 2018

ZORGLOGISTIEK

MANAGEMENT TECHNIEKEN VOOR PROCESVERBETERING

BART BOSMAN

1

Bart Bosman

2

Zorglogistiek…Zorglogistiek gaat over de afstemming van patiëntenstromen en specialistenteams, ondersteunend personeel, instrumenten, apparaten en ruimten.

Dit is van doorslaggevend belang voor de optimalisering van de kwaliteit van zorg en de bedrijfsvoering van het ziekenhuis.

Logistiek management vindt plaats op afdelings-, ziekenhuis- en zorgnetwerkniveau:

1. Op het niveau van de afdeling gaan we in op de technieken uit de Lean school.

2. Op ziekenhuisniveau maken we gebruik van Logistieke grondvormen, procesgericht organiseren en organisatiebesturing.

3. Op het niveau van zorgnetwerk gaan we in op regietechnieken voor netwerken.

Agenda vandaag1. Wat is zorglogistiek?

2. Zorglogistiek op afdelingsniveau

3. Zorglogistiek op ziekenhuisniveau

4. Zorglogistiek op netwerk niveau

1. De oorsprong en toekomst van lean2. Kijkwijzers op lean

3. De essentie van lean4. De toepassing van lean

4

Wat is zorglogistiek

5

Filmpje

6

History of Adding Value

Manpower

2017 time

sop

his

tica

tio

n

History of Adding Value

Manpower

Finance

Technology

Production

Process

Marketing

Process

2017 time

sop

his

tica

tio

n

Relations

Knowledge

Logistics

Process

Process

Integration

Industrial

Operator

Operating

100 A/C

Chain

Partner

Full

Service

Company

Taylor Made

Market

Network

Mass

Production

Skills & Competence

Asset Base

Organising Arranging

200 Dest. 200 Cargo Off.

500 Comp. Off.

1000 ‘s Staff

relationship

management

information systems

Added Value

Network Organiser

scheduled capacity

unscheduled capacity

Distribution

Margin

Service

Production-

-

-

-

Product

Production

Market

Business logics

Customer

Partner

Process (Smart)

Dimensions of business logic

Distribution

Margin

Service

Production --

-

-

Core

Bye Product

Low High

Grip

No Grip

Low High

Logistieke besturing

11

1. Besturing van infrastructuur

2. Besturing van klantvraag

3. Leveren van dienst

BoekenCheck

in

Marktverkenning

Internet,Reisbureau

Vertrek Vlucht

VliegtuigenPersoneel

Bestemming

Kerosine &Onderhoud

VRAAGAANBOD

History of Adding Health

Bart Bosman

2017 time

sop

his

tica

tio

n

Professionaliteit/transparantie

Specialisatie/bureaucratie

Ambacht/markt

Multimobiditeit

Acuut/chronisch

Infecties

Logistieke besturing ziekenhuis

13

1. Besturing infrastructuur

2. Besturing van zorg

3. Leveren van zorg

Zorg-verzekeraar

GeneesmiddelenRoostering

VerwijzingSpoed

Huisarts,Revalidatie,

Onder-zoek

Diag-nose

Behan-deling

Apparatuur,Personeel

Herstel

nieuwbouwZBC MSB

Productieafspraken

DBC EPDHotflow`/

Epic

Zorgpad

OK tijden Roosters VRAAGAANBOD

Zorglogistiek draait om klantwaarde creatie

14

De 7 Management principes

Management:

1. Gaat om mensen

2. Is cultuur gebonden

3. Vereist gemeenschappelijke doelen en waarden

4. Faciliteert ontwikkeling

5. Communicatie en individuele verantwoordelijkheid zijn bouwstenen

6. Is meer dan winst

7. Klantwaarde is de enige bestaansgrond van de organisatie

15

360º ANALYSE KLANTWAARDE

16

1. Filosofie

2. Niveau

3. Fit behoefte - aanbod

4. Anatomie

In hoeverre: Biedt uw ziekenhuis klantwaarde/Is uw ziekenhuis klantgericht?

KLANTWAARDE-INDICATOREN

18

Filosofie: Waarde-criteria:

Productgericht Objectieve expertise/kwaliteitProductiegericht Verhouding prijs-kwaliteitVerkoopgericht Omzet/aantal patiëntenMarktgericht Positionering in sector

Klantgericht Waargenomen expertise/kwal.Satisfactie, klachten, loyaliteit

NIVEAU klantwaarde

20

Focus Oppervlakkig: Diep:

Product Verbeteren

Productie Foutenreductie

Verkoop Ad hoc ‘opleuken’

Markt Volgen

Klant Klantvriendelijk

NIVEAU klantwaarde

21

Focus Oppervlakkig: Diep:

Product Verbeteren Innoveren

Productie Foutenreductie (Re)design

Verkoop Ad hoc ‘opleuken’ Syst./integr. aanpak

Markt Volgen Leiden

Klant Klantvriendelijk Gedragsgericht

ONDERLINGE AFSTEMMING

23

Aanbod waar geen behoefte aan is

Behoefte waar geen aanbod bij is

Aanbod zonder behoefte…

24

Anatomie KLANTWAARDE

26

Waargenomen kwaliteitKlantwaarde =

Waargenomen kosten

≥ 1.0 Tevreden klant

AMBITIE

27

Creëren meerwaarde voor de patient:

Geldt alleen als waargenomen en ervaren door patiënten /verzekeraars

Impliceert een vergelijking met een referentiepunt• Een andere aanbieder• Een norm• Een benchmark• Een ervaring of verwachting

Onevenredige nadruk op:

Waarde = =

Door: - Politieke preoccupatie met kosten - Onduidelijke kwaliteitsdefinities zorg

MARKTWERKING als oplossing?

28

Kwaliteit

Kosten

DUS KWALITEIT VERHOGEN

29

Satisfiers versterkenDissatisfiers wegnemen

SearchExperience Kwaliteiten benuttenCredence

Voorbeeld van search

30

Zorglogistiek op afdelingsniveau

31

Redeneren vanuit de klant

32

Wie bepaalt toegevoegde waarde?

Toegevoegde waarde is waarde voor de patient

33

Activiteiten die geen

waarde toevoegen

60% van de tijd

Waardecreatie

Minder dan 5% van

de tijd

Nodig, maar

activiteiten die geen

waarde toevoegen

35% van de tijd

Elimineer!

Reduceer!

Optimaliseer!

?

?

?

Dus: Verspilling elimineren

34

Proces van het product of dienst

Wat wil de klant?

1. Reduceer activiteiten die geen waarde toevoegen

2. Continu verbeteren

Voegtwaarde toe

Voegtgeen

waarde toe

Case StAnna Zurich

35

Op zoek naar verspilling

36

“Alles wat kosten/tijd toevoegt aanproducten en diensten

zonder waarde toe te voegen

is verspilling”

Doorlooptijd cataract operaties

37

• Doorlooptijd cataract operaties veel langer dan in

andere ziekenhuizen

• Preoperatieve screening in de visie van oogartsen niet

optimaal gepland en gecoördineerd

• Vaak wordt preoperatieve screening uit voorzorg

gedaan, terwijl het patiënten betreft die eigenlijk niet

gescreend hoeven worden

• Procesanalyse (brown paper) met alle betrokkenen

• In kaart brengen van bezoeken , wachttijden en

doorlooptijden voor verschillende patiënten groepen

• Gezamelijk formuleren van opties en verbeteringen

• Risico’s met specialisten doornemen

• Consequenties voor eigen inzet en verdiensten

opvangen

• Wachttijden en doorlooptijden voor de patiënten die

het betreft met de helft teruggebracht

• Aanzienlijk meer patiënten kunnen nu binnen een week

na diagnose worden geholpen

• Van hekkesluiter staat ziekenhuis wat betreft

oogheelkunde ineens bovenaan in de regionale

registratie wachttijden

Aanpak

Sit

uati

e +

doele

nResu

ltate

n

Opdrachtgever: ‘Ondanks alle scepsis bij het

begin van dit traject was het resultaat boven

Verwachting.Een discussie waar wij al jaren

mee bezig zijn,heeft Rijnconsult voor ons

heel effectief en duurzaam opgepakt’.

Oude doorlooptijd 8 – 10 wkn

Nieuwe doorloop-

tijd 1 – 2 wkn

Flow in het ziekenhuis (SEH)

Jullie zijn medewerkers van Flow ziekenhuis

Flow helpt patiënten bij acute zorg

Ambitie:

✓ Meerwaarde voor patiënten

Een patiënt ervaart meerwaarde door:

✓ Snelle dienstverlening

✓ Minimaal 16 patiënten per 2 minuten

✓ Kwalitatief goed geholpen

38

De vraag: goede zorg

39

Een goed zorgproduct levert een tevreden patient en € 1.000,- op

Het moet goed en compleet

40

Een half product, of kwalitatief slecht afgewerktproduct = geen tevreden patient en dat kost € 1.000,-!

Het proces

41

▪ Acute zorg wordt gemaakt door een samenwerking van 4 personen (“specialisten”);

▪ Ieder persoon is verantwoordelijk voor het exact omlijnen van één figuur in één kleur;

▪ Het kruis figuur wordt altijd als derde figuur in volgorde omlijnd;

▪ Eén ronde duurt 2 minuten.

41

De opdracht

Overleg met jouw collega’s van de SEH hoe je het beste

zoveel mogelijk tevreden patiënten kunt krijgen

Wanneer het startsignaal gaat heeft ieder ziekenhuis

2 minuten de tijd om patiënten te helpen!

42

Lean tooling

43

De kern: Kaizen

44

KAI

ZEN

KAIZEN =

= Verandering

= Ten goede

Continue

verbetering

8 Soorten verspilling

45

correctie

transport

beweging

wachten

overbewerking

overproductie

voorraad

talent /

creativiteit

The Voice of Lean

46

Voorbeelden uit de gezondheidszorg

Overproductie • Capaciteit al een bestemming geven zonder dat bekend is

waarvoor en voor welke patient (kans dat capaciteit niet

gebruikt wordt)

Wachttijd • Patienten die wachten op een afspraak voor de poli, wachten

op de uitslag van een onderzoek, weken wachten op

behandeling

Beweging • Lopen van verpleegpost naar kamer patient, lopen naar

opslagruimte

Overbewerking • Meer doen dan de patient wil, onnodige diagnostiek, over

medicatie, extra controle, paar keer dezelfde informatie

vragen

Voorraden • Medicatie, naalden, infuuspompen, verband, operatie

materiaal

Transport • Patient naar OK en weer terug brengen

Correcties • Vermijdbare infectie, verkeerde dosis medicatie, niet alle

benodigde gegevens ingevuld

Tool: DMAGIC cyclus

48

48

Definieer probleem

en doelstelling

Meet de

feiten

Analyseer

de feitenGenereer

verbeteringen

Implementeer

verbeteringen

Controleer en

"borg" door

standaardisatie

1

2

34

5

6

M M

MMGo/no go

middels Review

Go/no goGo/no go

StartAfsluiting

Go/no go

Pareto

100

%

Er mag hier nog

niet over

oplossingen gepraat

worden!

Ronde 2: Flow creëren

49

Ronde 2

Overleg weer met elkaar wat er gebeurt enhoe je verbeteringen doorvoert

Daarna heeft ieder ziekenhuis 2 minuten de tijd om te patiënten te helpen!

Nieuwe regel:

Je mag jouw werk pas doorgeven als degene na jou in het

proces ook klaar is

50

Planning = Realisatie

51

Ronde 3: the lean way

1. In 1 keer goed: weten welke kwaliteit de klant wil;

2. 5S: geen rommel op je werkplek;

3. Geen wachttijd in het proces;

4. Takttijd meten en flow in het proces: wat bepaalt het ritme?

5. Talent inzetten: wie maakt het kruis figuur het beste en snelste?

6. Geen beweging: op juiste volgorde zitten

7. Geen voorraad opbouwen/ruimte verspillen: flow

8. Performance management: doel stellen, monitoren of je op schema zit (nummering);

9. Werken met halffabrikaten bij aanvang shift om snel te kunnen starten

10. Standaardisatie en continu verbeteren.

52

Welke lessen haal je hieruit?

53

Welke parallellen zie je in je eigen werk?

Wat kun je leren van het samen werken in SEH Flow?

8 Soorten verspilling

54

correctie

transport

beweging

wachten

overbewerking

overproductie

voorraad

talent /

creativiteit

LEAN MANAGEMENT IN DE GEZONDHEIDSZORG

KIJKEN MET EEN ANDERE BRIL

JKL in Nyborg

Verschillen in management stijl/cultuur…

Europa

“Explain to me”

USA

“Prove to me”

Hoog

Laag

Laag Hoog

Transparantie

“Trust me”

Azië

Context: 3 hoofdstromen

57

2e wereld-

oorlog

FACTS & FIGURES

PROCES CENTRAAL

INTEGRAAL VERBETEREN

De 5 principes van Lean

58

1.

2.

3.

4.

5.

Specificeer (met de klant) wat waarde toevoegt voor de klant

Identificeer waardestromen en verwijder activiteiten, die geen

waarde toevoegen (elimineren van verspilling)

Realiseer (one piece) flow langs activiteiten, die waarde

toevoegen

Laat de klant het product door het productieproces trekken

Streef naar perfectie door continu verbeteren: de instrumenten

maken zichtbaar, de mensen lossen het (structureel) op

Standaardiseren: de basis voor stabiliteit

59

Ontwikkelen

initiële standaards

Werkpraktijk:

werken conform standaard

en constateren afwijkingen

Werkpraktijk:

voorkomen verstoringen

in de productie

‘Root cause’ analyse

en verbeteren standaards

Op hoger niveau:

problemen oplossen om

systeem te verbeteren

Standaardisatie / geen verspilling

60

T-shirt vouwenvoorbeeld van standaardisatie

61

61

L1 23

Oppakken, schudden en vouwen

3/4

RR

Vervolgens: continu verbeteren

• Kaizen = “continu verbeteren”

• Hoog tempo, kleine verbeteringen

• Oplossen met en op werkvloer

• Grote mate van betrokkenheid

• Hansei = je bent nooit klaar

62

Een perspectief in tijd: van Lean ‘Tooling’ naar Lean ‘Thinking’, naar …..

63

1997-2001

“Lean bestaat uit

instrumenten die gebruikt

moeten worden om de 5

Lean principes in te

voeren”

“Lean is een verfijnd

ontwikkelde manier van

produceren, waarbij

continu verbeteren

centraal staat”

1997: “Lean Thinking” van Womack & Jones

1998: “Learning to See” van Rother & Shook

2001: “Creating Continuous Flow” van Rother & Harris

2002-2006

2003: “The Toyota Way” van Jeffrey Liker

2004: “Journey to Lean” van Drew, McCallum & Roggenhoffer

2005: “Freedom form command and control” van John Seddon

………naar Lean ‘Leading’

64

2007-2010

2007: “How Toyota Became #1: Leadership lessons” van David Magee

2008: “Toyota Culture” van Liker en Huseon

2008: ACE onderzoek naar Lean Management

“Lean is een complete

filosofie die het “DNA” van

de leiders is en daarmee

van de cultuur van de

organisatie”

Drie pilaren van lean management

65

Lean Thinking Lean ToolingLean Leading

• Toegevoegde

waarde voor de

klant en elimineren

van verspilling

• Value stream

mapping

• 5 x Why?

• KaiZen

• 5S

• Standaardisatie

• Ingebouwde

kwaliteit

• Visueel

communiceren

• Kanban

• Go to the Gemba

• Doelstellingen en

prestatie-meting

• Dagopening en

reviews

• Teamwerk

• Continu verbeteren

als cultuur

Een perspectief obv 770 organisaties

4 mars 2009

Medewerkers

Flow

Standaardisatie

Kwaliteitsbewustzijn

Procesorganisatie

Continue aandacht

Transparantie

Beginner Gevorderd Ervaren

Bron: ACE survey 2008/2010

Waar staat uw organisatieop de ‘ladder’?

Beginner Gevorderd Ervaren

Opvatting over lean,

waardestromen,toegevoegde

waarde, werkenaan kwaliteit

Stabiele, gestandaardiseerde

processen

Flexibeleprocessen, die

preciesproduceren wat

nodig is

Plannen, sturenen reviewen is

samenhangendgeheel

Continu verbeteren, leren en

ontwikkelen is dagelijks werk

John Seddon

Freedom from Command & Controla better way to make the work work

69

De praktijk: onderhoud en reparatie van woningen door een corporatie

• Reparaties zijn vastgelegd in standaarden met normprijzen; iedere activiteit heeft een prijs

• Reparaties dienen binnen een bepaalde termijn te zijn uitgevoerd

• Klachten en aanvragen komen via een call centre binnen

• Uitvoerders krijgen een bonus voor het aantal binnen de termijn en prijs gerealiseerde reparaties

• sturen op standaardreparaties leidt tot valsspelen, hoe meer

standaardreparaties hoe beter (bonus)

• zicht op aantal uitgevoerde standaardreparaties, maar niet op

tevredenheid klant.

• de overdracht van aanvragen vanuit call center leidt tot discussie,

inefficiënte, verkeerd begrepen opdrachten

70

De centrale stelling van Seddon

Er is een betere manier om het werk te laten werken:

Het Toyota Productie System voor dienstverlenende organisaties

“…een manier die service verbetert, opbrengsten verhoogt,kosten reduceert en medewerkers motiveert”

ZIJN VRAAG: WAAROM PAST NIET IEDEREEN DIT TOE?

71

Oorsprong in de auto industrie

Toyota (vanaf 1960)

• vraaggericht produceren

• zoveel mogelijk variëteit

• managen flow

• ‘pull’ door klant

• mens verantwoordelijk

• lagere kosten, korte doorlooptijden

Verenigde staten (tot 1960)

• massa productie

• geen variëteit

• top down gestuurd

• ‘push’ door lopende band

• mensen onderdeel machine

• voorraden

72

Toyota in de Dienstverlening

Verschillen tussen productie industrie en de dienstverlening:

1. De klant neemt deel aan het productieproces

2. Met als gevolg: een veel grotere variëteit aan de vraagzijde

Het doel is een organisatiesysteem voor dienstverlening te

ontwerpen dat in staat is deze variëteit te absorberen

73

Eerste grote fout

• Onvermogen om de échte klantvraag te begrijpen

• Vraag wordt beschouwd gestandaardiseerde ‘productie-eenheid’

• We richten de organisatie in op het verwerken van

gestandaardiseerde vragen en klachten daarover

74

Tweede grote fout

We rekenen medewerkers af op hoeveelheden

standaardeenheden werk die ze doen

telefoontjes

dagen

x

x

100

x x

x x

x x

x

125

75

75

Derde grote fout

• Procedures, activiteit metingen, automatische

werkplanning en workflows sytemen etc…

• Managersingrepen doen het vermogen van de organisatie

om variëteit te absorberen teniet

76

Het denkraam is het probleem…

Hoeveel werk is er?

Welke middelen heb ik?

Hoelang doen mensen over bepaalde activiteiten?

Dit leidt tot:

Activiteitenmanagement op basis van (financiële) doelstellingen

Redenerend vanuit massa en schaalvoordelen

Maar wat doen managers als de resultaten uitblijven?

77

Managers Managen Activiteiten

ACTVITEIT

stel doelen, standaarden

SLA’s etc.

manage mensen,

manage verzuim

‘motiveer’ met

bonussen

specificeer procedures

en inspecteer uitvoering

standaardiseer kosten

creëer functionele

specialismen

En als dit allemaal niet helpt kunnen we mekaar altijd nog coachen!

78

Werkt dit?(of: hoe goed voldoen we aan de wensen van de klant?)

We weten het niet! Omdat we het niet meten!

Maar… we meten wel:

• het service niveau

• het nakomen van SLA’s

• productiviteit van medewerkers

• klachten van klanten

“Jullie leveren snel” en…“Ik kom er snel doorheen”

“Jullie begrepen mijn verzoek en nemen

actie, of...“geen gedoe…”

“sluit aan bij mijn verwachtingen…”

79

Het alternatief: FLOW denken

FLOW

ontwerp zit in het procesmanage proces

motiveer met

ruimte voor eigen

verantwoordelijkheidspecificeer de vraag

type en frequentie

elimineer verspillingorganiseer expertise

voorin het proces

80

Command and control en flow denken

Command en control denken Flow denken

Top down Perspectief Van buiten naar binnen

Functionele specialisatie Ontwerp Vraag, waarde en proces

Gescheiden van uitvoering Besluitvorming Geïntegreerd in uitvoering

Budget, doelen, standaarden,

service levels, activiteitenMaatregelen

Vaardigheid versus

doel en variatie

Management van budget en mensen Denkwijze Ingrijpen op de flow

81

Doel, meten, methode

verwerk de variëteit in de vraag

bepaald door de vraag, controle

en invulling door de werker, leren

en verbeteren

vraag en flow

type en soort, frequentie, kunde en

capaciteit

Doel

Meten

Methode

82

Fundamentele opgaven

Mensen controleren hun eigen werk (ze worden niet gecontroleerd)

Het ontwerp is onderdeel van het proces

Dus is er meer beheersing!

83

Stel je voor…?

Geen targets

Geen inspecties op de werkvloer

Geen intensieve menshouderij

Maatstaven die begrip en verbetering uitlokken

Preventief en voorwaardenscheppend

Leiders die sturen op de flow

84

De praktijk: onderhoud en reparatie van woningen door een corporatie

• Reparaties zijn vastgelegd in standaarden met normprijzen; iedere activiteit heeft een prijs

• Reparaties dienen binnen een bepaalde termijn te zijn uitgevoerd

• Klachten en aanvragen komen via een call centre binnen

• Uitvoerders krijgen een bonus voor het aantal binnen de termijn en prijs gerealiseerde reparaties

• sturen op standaardreparaties leidt tot valsspelen, hoe meer standaardreparaties hoe beter (bonus)

• zicht op aantal uitgevoerde standaardreparaties, maar niet op tevredenheid klant.

• de overdracht van aanvragen vanuit call center leidt tot discussie, inefficiënte, verkeerd begrepen opdrachten

85

Break-fix system

• Huurder belt via call center direct met de uitvoerder

• Uitvoerder houdt een intake, lost direct het probleem op of maakt een afspraak

• Nieuwe werkwijze is met uitvoerders bedacht

• Expertise voorin het systeem

• Flow gericht op vraag huurders en niet op valsspelen

en ‘halen standaardreparaties’

• Mensen organiseren en beheersen hun eigen werk

Klantvraag Begrijpen van

het probleem

Bepalen oplossingAntwoord/

oplossing

86

Wat hebben wij geleerd ?

• Het gaat om de “echte” vraag(en niet om de vraag die past in ons aanbod)

• De klant is coproducent, zet expertise voorin het dienstverleningsproces

• Meten op flow en niet op activiteit

• Verantwoordelijkheid nu echt laag in de organisatie

• Mensen leren en verbeteren constant

Zorg logistiek op de SEH

87

Hoe organiseren we toegevoegde waarde?Een Case SEH

Case SEH

88

Zorglogistiek op ziekenhuis niveau

89

Logistieke besturing ziekenhuis

90

Zorg-verzekeraar

GeneesmiddelenRoostering

VerwijzingSpoed

Huisarts,Revalidatie,

1. Besturing infrastructuur

2. Besturing van zorg

3. Leveren van zorg

Onder-zoek

Diag-nose

Behan-deling

Apparatuur,Personeel

Herstel

VRAAGAANBOD

Managen van aanbod

91

Industrie is niet Zorg

92

Productie is niet Dienstverlening

93

Sturen van processen

94

95

Logistieke grondvormen

96

Logistieke grondvormen

Raamwerk voor planning

97

1. Besturing infrastructuur

2. Besturing van zorg

3. Leveren van zorg

Onder-zoek

Diag-nose

Behan-

deling

Logistieke besturing ziekenhuis

98

1. Besturing infrastructuur

2. Besturing van zorg

3. Leveren van zorg

Zorg-verzekeraar

GeneesmiddelenRoostering

VerwijzingSpoed

Huisarts,Revalidatie,

Onder-zoek

Diag-nose

Behan-deling

Apparatuur,Personeel

Herstel

nieuwbouwZBC MSB

Productieafspraken

DBC EPD Hotflow

Zorgpad

OK tijden Roosters

RvB met RVE management

(en MT)

RvB met hoofden stafdiensten en

RVE management en MT

RVE management met RVE

RvB (met adviserend SB)

Besturing in samenhang

1. Kiezen strategie

2. Vertalen in kaders

3. Planvorming

organisatie

4. Planvorming binnen

afdeling

5. Realisering

6. Control op inhoud en

voortgang

7.Control op inhoud en

voortgang

8. Evaluatie kaders

9. Strategic control

1x per jaar

1x per maand

1x per week

3x per jaar

1x per jaar

1x per jaar

2x per jaar

1x per jaar

1x per maand

Flow