V788p' Vinogradov, Sophia Psicoterapia de grupo: urn manual pratico /

Sophia Vinogradov, Irvin D. Yalom ; trad. Dayse Batista~ - Porto Alegre: Artes Nedicas, 1992.

1.Psicoterapia I.YalQm; Irvin D.II.Titulo.

CDU 615.851

SOPHIA VINOGRADOV Research Fellow in Psychiatry Stanford University School of Medicine and Palo Alto Veterans Administration Medical Center Stanford, California

IRVIN D. YALOM Professor of Psychiatry Stanford University School of Medicine Stanford, California

MANUAL DE PSICOTERAPIA DE GRUPO

Tra~u~ao: DA YSE BATISTA

Revisao Tecnica da Tradu~ao: JANICE B. FISCHMANN Psic610ga Clinica. Psic610ga do Centro de Recupercu;ao e Estudos da Obesidade - CREEO.

GILMARA BUENO DA SILVA Medica do Servic;o de PSiquiatria do Hospital Ernesto Dornelles de Porto Alegre.

PORTO ALEGRE / 1992

Obra originalmente publicada em ingles sob 0 tftulo Group Psychotherapy, 1989 par American Psychiatric Press, Inc. Washington

Copyright by American Psychiatric Press, Inc.

Capa: Mario R6hnelt

Supervisao editorial: Delmar Paulsen

Editora

5.

6.

1.

8.

9.

Preparac;ao dos pacientes para a PSicoterapia de grupo ............................................... ..

A construc;ao da cultura do grupo .............. . Refer~ncias ............................................... ..

SOLU~A.O DE PROBLEMAS COMUNS NA PSICOTERAPIA DE GRUPO ........

Problemas quanta a presenc;a e participac;ao dos membros do grupo .......................... .

SubgrtlPos ................................................. . Manejo do conflito no grupo ...................... . Pacientes problematicos ............................. .

Refer~ncias ...... ; ........................................ ..

TECNICAS DO PSICOTERAPEUTA DE GRUPO ............................................... ..

o trabalho no aqui-e-agora ........................ . Uso da transfer~ncia e transpar~ncia .......... . Procedimentos auxiliares ............................ .

Refer~ncias ................................................ .

GRUPOS PARA PACIENTES INTERNADOS ..................................... .

Pacientes agudos ....................................... . Pacientes cr6nicos .................................... ..

Refer~ncias ............................................... ..

GRUPOS PARA PACIENTES AMBULATORIAIS ............................... .

Grupos de orientac;ao interpessoal e din~mica Grupos de orientac;ao comportamental,

cognitiva e educacional .......................... . Grupos de Apoio ....................................... . Grupos de manutenc;ao e reabilitac;ao ....... ..

Refer~ncias ................................................ .

CONCLUSA.O ......................................... ..

Indice remissivo

65 66 73

74

74 83 86 90

108

109 109 124 130 140

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,..

INTRODU~AO

Psicoterapia de Grupo foi escrito por do is destacados psiquiatras da Stanford University Medica/tenter, os Drs. Sophia Vinogradov e Irvin D. Yalom. A Dra. Vinogradov, uma das mais competentes e brilhantes da nova gerac;ao de psiquiatras, comb ina urn s6lido passado de pesquisas basicas com excelente conhecimento e experi~ncia em psiquiatria clfnica e psicoterapia de grupo. 0 Dr. Irvin D. Yalom e urn dos grandes nomes da psiquiatria norte-americana. Seu livro classico, The Theory and Practice of Group Psychotherapy, serve como modele de comparac;ao para todas as outras obras publicadas sobre psicoterapia de grupo. o Dr. Yalom firmou-se como urn dos maiores especialistas na area da psicoterapia de grupo.

Os dois auto res complementaram-se perfeitamente neste Manual. A Dra. Vinogradov, por ter conclufdo recentemente sua resid~ncia em psiquiatria, apresenta tecnicas praticas e especfficas de grande valia, principalmente para 0 uso dos residentes psiquiatricos e outros recem-formados no tratamento de pacientes em psicoterapia de grupo. A sabedoria do Dr. Yalom, sua extensa experi~ncia clfnica e seu imcomparavel conhecimento sobre questoes te6ricas da psicoterapia de grupo evidenciam-se ao longo deste livro. Combinando seus respectivos talentos e energias, eles produziram urn manual para a pSicoterapia de grupo que sera lido e relido pelos residentes que desejam conhecer os fundamentos desta importante modalidade de tratamento e por psiquiatras e terapeutas mais experientes que desejam renovar seus conhecimentos.

o Manual de Psicoterapia de Grupo aborda os princfpios e tecnicas fundamentais para a organizac;ao de urn grupo e conduc;ao da psicoterapia de grupo. 0 Capitulo 1 define a

Psicoterapia de Grupo / 1

psicoterapia de grupo, resumindo dados sobre seu campo de alcance, relev8.ncia clinica, eficiencia e propriedades singulares. Q Capitulo 2 focaliza-se naqueles fatores tera-peuticos que contribuem para a eficacia da psicoterapia de grupo e salienta as for

longa dura~ao para pacientes nao internados ate grupos de livre participa~ao para a crise aguda. Esta tecnica deri-va-se de tr~s caracterfsticas flexfveis dos grupos de terapia: seu setting, seus objetivos e sua estrutura de tempo (ilus-trada na Tabela 1).

SETTINGS-

Os settings clfnicos dos grupos de psicoterapia variam muito e afetam toda a estrutura e funcionamento do grupo. Ilustraremos este ponto comparando grupos em do is set-tings clfnicos acentuadamente diferentes: 0 setting da ala de interna~ao psiquiatrica e 0 da clfnica de atendimento externo.

Grupos de Pacientes internos: ocorrem em uma unidade psiquiatrica, reunem-se diariamente, sao compostos por indivfduos com varios proble-mas psiquiatricos agudos, sao obrigat6rios, apresentam uma alta rotatividade na composi~ao dos membros, devido a curta _dura~ao da hospita-

liza~ao. Grupos de pacientes externos:

sao grupos voluntarios, estaveis na composi~ao dos membros, reunem-se uma vez por semana em uma clfnica psiquiatrica, consistem d_e indivfduos que apresentam nfveis similares e estaveis de funcionamento.

Existem excec;5es a esta simples dicotomia. Algumas unidades de interna~ao formam grupos voluntarios homo-

. g~neos com base no nIvel de funcionamento, embora a composi~ao de seus membros ainda mude muito, diaria-

4 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Yalom

~

mente. Alem disto, os grupos de pacientes psiquiatricos ex-ternos envolvem muitas variac;5es, desde 0 grupo mensal de livre participac;ao ate 0 grupo interacional que se reune duas vezes por semana, em consu1t6rios particulares.

Grupo de pacientes internados versus grupo de pa-cientes ambulatoriais e apenas uma das distin~5es de uma faixa de settings, ja que a terapia de grupo tambem e pra-ticada em uma ampla variedade de situa~6es clfnicas. Estas vaG desde os pequenos grupos diarios, para pacientes man-tidos em regime de hospital-dia, ate as reuni5es semanais da equipe e os grupos de apoio. Grupos especializados para sfndromes clfnicas, tais como os grupos de orienta~ao para pacientes diabeticos ou grupos de apoio para pacientes com lupus, podem ser mantidos dentro ou fora do hospital, enquanto outros tip os de grupos especializados - grupos para pacientes que sofreram estupro, grupos para vetera-nos do Vietna - estao associados aqueles centros que ofe-recem servi~os de aconselhamento especificos, tais como centro de atendimento para vltimas de estupro, ou centro de atendimento a veteranos de guerra.

OBJETNOS

Os objeUvos dos grupos de psicoterapia ocupam urn amplo espectro. Em urn dos extremos encontramos os ob-jetivos ambiciosos dos grupos interacionais de longa dura-

~ao, ou seja, alfvio dos sintomas e a1tera~ao do carater. No outr~ extremo esta 0 objetivo mais limitado, porem mais crucial, de restabelecer 0 funcionamento e prepara~ao para a alta, como ocorre nos grupos de terapia para pacientes internados agudos.

Entre estes dois extrem~s, estao os objetivos terap~uticos da grande maioria dos grupos de psicoterapia. Para alguns, tais como os grupos para ajuste de medica~ao ou os grupos para pacientes internados ou nao, com doenc;as men-tais cr6nicas, 0 objetivo mais importante e a manutenc;ao

Psicoterapla de Grupo / 5

TABELA 1.

Settings

Pacientes internados

Unidade psiquiatrica pa-ra pacientes in-ternados agu-dos Servi~o para pacientes cro-nicos interna-dos Pacientes ambulatoriais

Pratica privada ou clfnica psi-quiMrica geral

Clfnica de me-dica~ao psi-qu iatric a

Grupo compor-talmental em clfnica medica Centro de tratamento para 0 abuso de substancias Clfnica medica especializada

Centro de aconselhamen-to

Abrangencia da Pratica Atual da Psico-terapia de Grupo

Exemplo de Objetivos Tempo de Dura-Grupo

"ao

Grupo diario de Restaura~ao de 1-2 dias a varias alto nfvel de funcionamento semanas funcionamento normal

Grupo peque- Reabilita~ao Semanas a meses no, diario para baixo nfvel de funcionamento

Grupo intera- Alfvio dos sin- 1-2 anos cional semanal tomas e altera-

~ao do carater Grupo mensal Educa~ao, ma- Indefinido de livre partici- nuten~ao do

pa~ao para funcionamento ajuste da medi-

ca~ao Grupo semanal Altera~ao de 2-3 meses para transtor- comportamen-nos alimentares to espedfico Grupo diario Confronto da 3 meses para a recupe- nega~ao; ma-ra~ao precoce nuten~ao da de alcoolistas sobriedade Grupo de apoio Educ?l~ao; Indefinido para pacientes apoio; diabetic os socializa~ao Grupo semanal Apoio; 2-3 meses para pessoas catarse; enlutadas socializa~ao

do funcionamento psicossocial apropriado. Muitos outros, incluindo os grupos para treinamento das habilidades so-cia is e os grupos especializados de auto-ajuda, of ere cern ~educa

que 0 mlmero de participantes do grupo seja mantido apro-ximadamente constante. Contudo, outros tipos de grupos no setting de pacientes ambulatoriais usam urn esquema de tempo limitado, especialmente se se focalizam sobre urn problema espedfico. Por exemplo, urn grupo educativo-comportamental para pacientes com transtornos alimenta-res poderc~ ser projetado para se encontrar por 12 sessoes. As questoes abordadas neste tipo de grupo e 0 modo como sao dispostas serao, necessariamente, muito diferentes da-quelas para os grupos de longo prazo.

RELEV ANCIA CLiNICA DA PSICOTERAPIA DE GRUPO

Embora a pratica atual da psicoterapia de grupo te-nha uma longa faixa de atua

Os grupos de auto-ajuda e autoconhecimento sao, ainda, uma outra forma de tratamento e interven~ao usada por muitos clientes nao-psiquiatricos. Talvez 12 a 14 milhoes de indivfduos compareceram a alguma especie de grupo de auto-ajuda em 1983, tais como 0 dos Alcoolistas An6ni-mos(8). Centenas de milhares de norte-americanos conti-nuam a buscar 0 envolvimento em grandes grupos de au-toconhecimento, tais como 0 Lijespring nos Estados Uni-dos. As empresas utilizam freqGentemente seminarios e encontros que refor~am os prindpios da dinAmica de gru-po a fim de fortalecerem as habilidades de gerenciamento dos altos executivos. Inevitavelmente, quase todos os tera-peutas, de quaisquer tendencias, encontrarao pacientes que ja tiveram urn contato anterior com alguma forma de ex-periencia de grupo.

EFICIENCIA DA PSICOTERAPIA DE GRUPO

o fato da psicoterapia de grupo ser amplamente em-pregada para urn grande numero de pacientes e clientes, ja e urn indicativo da eficiencia deste tipo de interven~ao psicoterapeutica.

usa EFICIENTE DOS RECURSOS

A fim de facilitar 0 tratamento de urn grande numero de pacientes tuberculosos, urn internista de Boston, Jo-seph Pratt, come'$ou a utilizar encontros de grupos para educar e tratar seus pacientes. Muitos destes eram indigen-tes e nao poderiam pagar urn profissional particular; mui-tos estavam debilitados, desesperan~osos e esquecidos pe-los 6rgaos de atendimento a saude. Pratt organizava gru-pos de 20 ou 30 pacientes e proferia palestras a eles uma ou duas vezes por semana(9); isto marcou 0 infcio da tera-pia de grupo.

m I .~nnhlrl VlnnnYl'IAnu Jlr fruit'> n V"I"' ......

Atualmente, a terapia de grupo ainda mantem esta vantajosa caracterlstica de cria~ao e inova'$ao. Urn grande numero de pacientes pode ser tratado com 0 usa eficiente

.4' de tempo, espa~o, pessoal e outros recursos. Nos servi

PARTICULARIDADES DA PSICOTERAPIA DE GRUPO

Embora a terapia de grupo seja mais efetiva em ter-mos de custos, suas vantagens transcendem as considera-c;6es meramente econ6micas: ela e uma forma de trata-mento que faz uso de propriedades terapeuticas (micas nao compartilhadas por outras especies de psicoterapias. A te-rapia de grupo e urn modo incomparavel de psicoterapia, porquese baseia em urn instrumentoterapeutico muito poderoso, 0 setting de grupo. 0 poder deste instrumento

deriva-s~ da importancia exercida pelas interac;6es pes-soais sobre nosso desenvolvimento psicol6gico.

RELACIONAMENTOS INTERPESSOAIS E DESENVOLVIMENTO PSICOLOGICO

Ao descrever 0 Menino Selvagem de Aveyron em 1799, urn psic610go frances observou que uma crianc;a cria-da em completo isolamento da sociedade e das intera~6es humanas apresentaria certamente "urn estado de deficien-cia mental. .. urn estado no qual 0 individuo, privado das capacidades caracterfsticas de sua especie, arrasta-se pela vida miseravelmente, despido igualmente da inteligencia e dos afetos ... "(ll). Urn substancial complemento dos rela-cionamentos interpessoais e crucial para 0 desenvolvimen-to psicol6gico humane normal.

Seguindo-se esta simples premissa, a personalidade e os padr6es de comportamento podem ser vistos como 0 resuItado das interac;6es iniciais com outros seres humanos significativos. Sabemos, por exemplo, que 0 vinculo e 0 apego bem-sucedidos sao imperativ~s para 0 desenvolvi-mento psicol6gico tanto nos primatas quanta nos seres humanos. Harry Stack Sullivan foi urn dos primeiros psi-quiatras e te6ricos a salientar a ligao entre psicopatolo-gia e uma hist6ria desenvolvimental de relacionamentos

12 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Ya/om

interpessoais distorcidos(12). As modernas escolas de psico-terapia dim?tmica enfatizam que 0 tratamento psiquiatrico deve ser dirigido para 0 entendimento e corre~ao destas

'distorc;6es interpessoais. ~,

INTERAC;OES INTERPESSOAIS PROPORCIONADAS PELA PSICOTERAPIA DE GRUPO

Se concordamos com a afirmac;ao de Sullivan de que a personalidade e quase que inteiramente 0 produto da

intera~ao com outros seres humanos significativos, e que a psicopatologia surge quando estas intera~6es e as percep-

~6es relativas a elas sao distorcidas, conc1ufmos, entao, que o tratamento psiquiatrico deve ser dirigido para a correc;ao das distor~6es interpessoais. 0 objetivo muito especffico deste tipo de tratamento e possibilitar a participa~ao cola-borativa do indivfduo com ouiros e a obten~ao de satisfa-

~6es interpessoais no contexto de relacionamentos realistas e mutuamente gratificantes - em resumo, possibilitar que leve uma vida mais rica e gratificante com outros(13). "Ad-qUite-se a saude mental na medida em quese tenha cons-ciencia dos pr6prios relacionamentos interpessoais" (14).

Embora 0 exame e correc;ao das distor~6es interpes-soais possam ocorrer no contexto de urn relacionamento de duas pessoas, ou de terapeuta-paciente, urn grupo de varias pessoas reunidas proporciona uma arena interpessoal maior e potencialmente mais poderosa. Nos settings de grupo, os pacientes tern a sua disposic;ao urn leque Jmenso de relacio-namentos; devem interagir uns com os outros, com os Hde-res dos grupos, com pessoas de diferentes bagagens de vida, com membros do mesmo sexo e com membros do

. sexo oposto. Os membros devem aprender a lidar com suas simpatias; antipatias, similaridades, diferenc;as, inveja, timi-dez, agressao, medo, atrac;ao e competitividade. Tudo isto ocorre sob 0 escrutfnio do grupo onde, com uma cuidadosa lideranc;a terapeutica, os membros dao e recebem feedback

Psicoterapia de Grupo / 13

acerca do significado e efeito de suas varias interac;6es uns com os outros. Desta forma, 0 pr6prio setting de grupo torna-se urn instrumento terap~utico bast ante espedfico.

EXPERIENCIAS GRUPAIS COESNAS

o poder potencial da terapia de grupo deriva-se, tam-bern, de urn curiosa fen6meno relatado em muitos segmen-tos de nossa sociedade: uma pervasiva sensac;ao de cres-cente isolamento interpessoal e social. As experi~ncias de grupo saoubfquas, mas experi~ncias de coesao dentro do grupo, que oferec;am apoio, que facilitam a auto-reflexao, parecem escapar mais e mais de nossas vidas modernas e industrializadas. Os grupos sao parte integral das nossas experi~ncias desenvolvimentais, desde 0 infcio, na unidade familiar, passando pela sala de aula, ate as pessoas que nos rodeiam no trabalho, no lazer e em casa. Ao mesmo tempo, ouvimos queixas sobre uma crescente alienac;ao interpessoal na vida, moderna, sobre uma sensac;ao de iso-lamento, anonimidade e fragmentac;ao social.

Talvez em razao disto, e tambem porque pode of ere-cer uma experi~ncia tao poderosa e unica, 0 setting de grupo vern sendo cada vez mais usado, nao apenas por profissionais da saude mental, mas tambem por leigos. Urn numero imenso de grupos especializados funciona de urn modo suportivo e, ocasionalmente, altamente terap~utico. Os exemplos proliferam: A1coolistas An6nimos, Pais ou Maes Solteiros (*), [Excepcionais (no Brasil)], Recovery, Inc. (para lidar com 0 stress emocional), Comedores Com-pulsivos An6nimos, "Mended Hearts" (para pacientes que sobreviveram- ao infarto do miocardio) - para citarmos apenas alguns dos grupos de auto-ajuda e grupos especia-lizados, disponfveis entre leigos. 0 numero crescente de gru-

(*) "Parents Without Partners", no original.

14'j Sophia Vinogradov & Irvin D. Ya/om

pos usados no setting nao-psiquiMrico indica uma necessi-dade geral de experi~ncias coesivas e de apoio, em grupo, pelo publico leigo.

REFERENCIAS

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10. Dies RR: Practical, theoretical and empirical foundations for group psychotherapy, in Psychiatry Update: American Psychiatric Associa-tion Annual Review, vol. 5. Editado por Frances AJ, Hales RE. Wa-shington, DC, American Psychiatric Press, 1986 _

11. Malson L: Wolf Children and the Problem of Human Nature. New York, monthly Review Press, 1972.

12. Sullivan HS: The Interpersonal Theory of Psychiatry. New York, W. W. Norton, 1953.

13. Yalom ID: The Theory and Practice of Group Psychotherapy, 3rd, ed. New York, Basic Books, 1985

14. Sullivan. HS: Conceptions of Modern Psychiatry. New York, W. W. Norton, 1940.

2 COMO FUNCIONA A PSICOTERAPIA DE GRUPO?

A psicoterapia de grupo usa fat ores terap~uticos es-pecfficos. Devemos identificar estes fatores especificos, pa-ra compreendermos os caminhos comuns pelos quais os grupos ajudam seus membros a mudar. Este principio sim-plificador ajuda-nos, tambem, a compreender 0 que acon-tece aos diferentes membros dentro do mesmo grupo.

OS FATORES TERAPEUTICOS

Nas ultimas tr~s decadas, varios enfoques de pesqui-sas foram usados para responder a pergunta: "Como fun-ciona a psicoterapia de grupo?" - incluindo a entrevista e testagem de pacientes de terapia de grupo com bons resul-tados, bern como questionarios dirigidos a terapeutas com

experi~ncia-em grupos e observadores treinados. A partir destes metodos, os pesquisadores identificaram varios me-canismos de mudan

UNIVERSALIDADE

Muitos pacientes atravessam a vida com uma sensa-

sores sexuais do sexo masculino observaram que a forma mais efetiva de orientac;ao da-se atraves de instruc;6es ope-racionalizadas sistematicas ou atraves de sugest6es alter-nativas sobre como chegar ao objetivo desejado(7).

Nos grupos terapeuticos interacionais dinamicos, 0 aconselhamento e uma parte invaric~vel da vida inicial do grupo, mas tern valor lim ita do para seus membros. Mais tarde, quando 0 grupo como urn todo passou do estagio da soluc;ao de problemas e comec;ou a engajar-se no trabalho interacional, 0 reaparecimetno de busca de aconselhamen-to ou oferecimento deste, em torno de determinada ques-tao, sugere que 0 grupo esti5. evitando 0 tr-abalho da terapia.

ALTRUfSMO

Em todos os grupos de terapia, os pacientes tornam-se extremamente uteis uns aos outros: compartilham pro-blemas similares e of ere cern apoio, reasseguramento, su-gest6es e insight uns aos outros. A experiencia de ser util a outros membros do grupo pode ser supreendentemente gratificante para opaciente que recem ingressou no grupo e se sente desvalorizado ou acha que nada tern a oferecer a qualquer pessoa; esta e uma das raz6es pelas quais a terapia de grupo aumenta, com tanta freqo.encia, a auto-estima. 0 fator terapeutico do altrufsmo e pr6prio da tera-pia de grupo; os pacientes que estao em psicoterapia indi-vidual q uase nunca passam pela experiencia de serem uteis ao seu psicoterapeuta.

o ate altrufsta nao apenas melhora a auto-estima, mas tambem desvia a atenc;ao dos pacientes que gastam muito de sua energia imersos em uma m6rbida auto-absor-c;ao. 0 paciente apegado em ruminac;6es acerca de suas pr6prias tragedias psicol6gicas e subitamente impelido a ser util a outra pessoa. Por sua pr6pria estrutura, os grupos

9.0 I Soohia Vinogradov & Irvin D. Yalom

terapeuticos reforc;am 0 ato de ajuda aos demais e op6em-se ao solipsismo(*).

.'Ii DESENVOLVIMENTO DAS TECNICAS DE SOCIALlZAC;AO

o aprendizado social - 0 desenvolvimento das habili-dades sociais basicas - e urn fator terapeutico que opera em todos os grupos de psicoterapia, embora a natureza das habilidadesensihadase a explicitat;ao do processo variern imensamente, dependendo do tipo do grupo. Em alguns grupos, e explicitarnente enfatizado 0 desenvolvimento das habilidades sociais, tais como aqueles q!1e _preparam pa-cientes com internac;6es longas para a alta- ou aqueles para adolescentes com problemas de conduta. T ecnicas de dra-matizac;ao frequentemente sao usadas na preparac;ao dos pacientes para entrevistas de emprego ou para ensinar ado-lescentes a convidar uma garota para danc;ar.

Nos grupos mais orientados para a interac;ao, os pa-cientes aprendem acerca do comportamento mal-adaptado a partir do feedback honesto que of ere cern uns aos outros. Urn paciente pode, por exemplo, aprender sobre 0 efeito desconcertante de evitar 0 contato visual durante as conver-sas, ou sobre 0 efeito que sua voz sussurrante e brac;os constantemente cruzados tern sobre os outros, ou sobre uma vasta gama de outros habitos que, sem seu conhecimento, tern prejudicqdo seus relacionamentos sociais.

(*) Segundo Aurelio Buarque de Holanda 0 termo Solipsismo indica uma doutrina filos6fica segundo a qual a (mica realidade no mundo e 0 eu, isto e, a atitude que consiste em sustentar que 0 eu individual de que se tern consciencia, com suas modifica

COMPORT AMENTO IMITATIVOo-

E diffcil avaliar a import~ncia do comportamento imi-tativo como urn fator terap~utico, mas as pesquisas psicos-sociais indicam que os psicoterapeutas subestimam sua im-port~ncia(8). Na terapia de grupo, os membros benefi-ciam-se da observa

De capital import&ncia na psicoterapia interacional de grupo (e, em urn grau menor, em outros setting de grupo que fazem uso do insight psicologico) e, que estes tipos de conflitos familiares precoces nao apenas sao reen-cenados, mas sao recapitulados de forma corretiva. 0 lfder do grupo nao deve permitir que estes relacionamentos ini-bidores do crescimento imobilizem-se no sistema rfgido, e impenetravel que caracteriza muitas estruturas familia res. Ao contrario, 0 lfder deve explorar e desafiar os papeis fixos no grupo, e continuamente encorajar os membros a testarem novos comportamentos.

FATORES EXISTENCIAIS

Urn enfoque existencial ao entendimento dos proble-mas do paciente postula que a luta suprema do ser huma-no da-se com os pressupostos de nossa exisMncia: morte, isolamento, liberdade e falta de significado(9). Em certos tipos de grupos de pSicoterapia, particularmente naqueles centralizados nos pacientes com cancer ou doen~as medi-cas cr6nicas e terminais, ou nos grupos para enlutados, estes pressupostos existenciais exercem urn papel central na terapia.

Ate mesmo os grupos terapeuticos "c1assicos" Mm urn fluxo consideravel de preocupa~oes existenciais se 0 lfder do grupo est a informado e possui sensibilidade para estas questoes. No curso da terapia, os membros come~am a perceber que existe urn limite para a orienta~ao e apoio que podem receber de outros. Podem vir a descobrir que os maiores responsaveis pela autonomia do grupo e pela

condu~ao de suas vidas sao eles proprios. Aprendem que, embora se possa estar proximo a outros, existe, ainda as-sim, lima, solidao inerente a existencia que nao pode ser evitada. A medida em que aceitam estas questoes, apren-dem a enfrentar suas limita~6es com uma maior humildade e coragem. Na pSicoterapia de grupo, 0 relacionamento

24 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Yalom

franco e confiavel entre os membros - 0 simples encontro, intimo - tern urn valor intrfnseco, ja que oferece presen~a eo "estar com alguem" , face as duras realidades existenciais.

COEsAo

A coesao do grupo e urn dos aspectos mais complexos e absolutamente integrais de urn grupo eficaz de psicotera-pia. A coesao refere-se a atra~ao que os membros do grupo Mm entre si e pelo proprio grupo. Os membros de urn grupo coeso aceitam uns aos outros, of ere cern apoio e es-tao inclinados a forma rem relacionamentos significativos dentro do grupo. As pesquisas indicam que os grupos coe-sos atingem melhores resultados terapeuticos(lO}.

A coesao na pSicoterapia de grupo e urn fator terapeu-tico analogo a alian~a entre terapeuta e paciente na psico-terapia individual. . A maioria dos pacientes psiquiatricos . tiveram uma hist6ria pobre de relacionamentos afetivos -jamais, antes, foram urn membro necessario, integral e par-ticipativo de qualquerespecie de grupo, e a vigorosa e eficaz experiencia de uma terapia de grupo e, em si mesma, curativa. Alem disto, 0 comportamento social exigido para que os membros sejam considerados como urn grupo coeso e o. mesmo necessario para 0 indivfduo adaptar-se em sua vida social fora do grupo.

A coesao do grupo tambem oferece condi~oes de acei-ta~ao e compreensao. Os pacientes, sob condi~oes de coe-sao do grupo, estao mais inclinados a se expressar e a explorar seus pr6prios comportamentos, a se conscientizar, integrando os aspectos ate entao inaceitaveis de si mesmos, e se relacionando de modo mais profundo com os outros. A coesao em urn grupo favorece as revela~oes intimas, 0 as-sumir riscos e a manuten~ao construtiva da confronta~ao e conflito; todos estes fen6menos facilitam a eficacia da psi-coterapia.

PSicoterapia de Grupo / 25

Os grupos aItamente coesos sao grupos estaveis, com maior assiduidade, compromisso e participac;ao ativa dos pacientes, e rotatividade mInima de seus membros. Alguns settings de grupo, tais como aqueles especializados em de-terminado problema ou transtorno (urn grupo de apoio a pacientes com c~ncer, urn grupo para estudantes femininas de Direito, mantido em urn centro de saude universitario) desenvolverao, em razao dos problemas comuns comparti-lhados pelo grupo, uma grande coesao imediata. Em ou-trasespecies de grupos, especia1mette aqueles onde 0 in-gresso dos membros muda frequentemente, 0 lfder deve facilitar ativamente 0 desenvolvimento deste importante e pervasivo fator terap~utico (ver CapItulo 7).

APRENDIZAGEMJNTERPESSOAL: UM FATOR TERAPEUTICO COMPLEXO E PODEROSO

Na psicoterapia de grupo, cada membro ja traz con- . sigo urn conjunto pr6prio de interii~6es interpessoais pas-sIveis de serem exploradas. Contudo, urn poderoso fator

terap~utico da aprendizagem interpessoal frequentemente e ignorado, mal aplicado ou mal compreendido pelos lfde-res, talvez porque 0 entendimentp __ e encorajamento da ex-plorac;ao interpessoal exija uma ccinsideravel habilidade e experi~ncia do terapeuta. Para definirmos e compreender-mos 0 uso da aprendizagern interpessoal na terapia de grupo, devemos exarninar quatro conceitos subjacentes:

1. A import~ncia dos relacioffamentos interpessoais. 2. A necessidade de experi~ncias emocionais corre-

tivas para a eficacia da psicoterapia. 3. 0 grupo como urn rnicrocosmo social. 4. A aprendizagem a partir de padr6es comporta-

mentais no microcosrno social.

26 / Soohia Vinoaradov & Irvin D. Yalom

A IMPORTANcIA DOS RELACIONAMENTOS INTERPESSOAIS

." Os relacionamentos interpessoais contribuern nao ape-flas para 0 desenvolvirnento da personalidade, como discu-timos anteriormente, mas para a g~nese da psicopatologia. As interac;6es interpessoais podem, assirn, ser usadas na terapia tanto para entender-se quanta para tratar-se as per-turbaC;5es psicol6gicas.

ReIacionamentos Interpessoais e 0 Desenvolvimento da Psicopatologia

Devido ao prolongado perfodo de desarnparo durante ~ primeira inf~ncia, a necessidade de aceitac;ao e seguranc;a mterpessoal e tao crucial para a sobreviv~ncia da crianc;a em desenvolvimento quanta qualquer necessidade biol6gica basica(ll). Para garantir e promover esta aceitac;ao inter-pessoal, uma crianc;a em desenvolvirnento acentua aqueles aspectos de seu comportamento que encontram aprovac;ao ou atingem os fins desejados e suprime aqueles aspectos que geram puniC;ao ou desaprovac;ao. A menininha que esta. crescendo em urn ambiente domestico rfgido onde a expres-sao da emoc;ao e desencorajada, por exernplo, aprende lo-go a reprimir suas emoc;5es espont~neas em favor de urn comportamento mais distanciado. . A psicopatologia surge quando as interac;6es com ou-t:as pess?as significativas resuItaram em fixac;6es que per-slstem alem do perfodo de formac;ao inicial - distorc;6es no modo como a pessoa tende a perceber os outros, distorc;6es no entendimento das necessidades Intimas pr6prias e dos outros e distorc;6es no modo como 0 individuo reage a varias interac;6es pessoais. "Parece nao haver qualquer agen-te mais efetivo do que uma outra pessoa, para fazer com que 0 mundo renasc;a para alguem ou, paralisar a realidade na qual se esta alojado, atraves de urn olhar, urn gesto, ou uma observac;ao". (12)

Psicoteraola dl'! (;rllnt'\ / ?7

Relacionamentos Interpessoais e Sin tom as Apresentados as pacientes geralmente nao tern consciencia da im-port~ncia das questoes interpessoais sobre suas condi

o GRUPO COMO UM MICRO COSMO SOCIAL

A experi~ncia emocional corretiva ocorre em urn gru-po quando as tens6es basicas e os modos como os indivf-duos relacionam-se entre si podem emergir em urn am-biente seguro e honesto, seguidos por urn exame das inte-rac;6es interpessoais ocorridas (e aprendizagem a partir destas). 0 que torna a pSicoterapia de grupo a arena ideal para esta especie de aprendizagem interpessoal e a possi-bilidade de cada membro .do grupo produzir suas pr6prias tens6es e se empenhar na resoluc;ao de suas dificuldades de relacionamento no setting do grupo. Em outras pala-vras, 0 grupo de terapia torna-se urn microcosmo social para cada urn de seus membros, no qual 0 indivfduo pode, entao, vivenciar experU~ncias emocionais corretivas.

Desenvolvimento do Microcosmo Social Mais cedo ou mais tarde (com tempo e liberdade

suficientes, e desde que 0 grupo seja sentido como seguro), as tens6es e distorc;6es inteipessoais subjacentes de cada membro comec;am a emergir. Cada pessoa no grupo CQ-mec;aa interagir com os outros membros do mesmo modo como interage com pessoas de fora do grupo. Os pacientes criam no grupo 0 mesmo .tipo de mundo interpessoal no qual habitam exteriormente ao grupo. A competic;ao por atenc;ao, lutas por domfnio e status, tens6es sexuais, distor-c;6es estereotipadas sobre experi~ncias de Vida, conheci-mentos e valores v~m, entao, a tona.

o grupo transforma-se em uma experi~ncia de labo-ra16rio na qual as qualidades,.e fraquezas pessoais revelam-se. Lenta, mas previsivelmente, a patologia interpessoal de cada indivfduo e exibida petante os outros membros do grupo. Arrog~ncia, impaci~ncia, narcisismo, grandiosida-de, sexualizac;ao - todos estes trac;os eventualmente v~m a superffcie e sao exibidos dentro dos !imites do grupo.

Em urn grupo encorajado a desenvolver-se livremen-te de urn modo seguro e orienta do para a interac;ao, quase

30 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Yalom

. ue os membros descrevam seu nao ha necess1dade p.~.ra ld des atuais com relacionan:en-passado ou ~elatem dl IC~O~O nas vinhetas clfnicas abalxo, tos em sua vIda extderna~ciente no grupo oferece dados bern o'comportamento 0 p 0 embros urn a urn corne-

l! d e imediatos. s m, 'f' mais acura os bl mas interpessoais especi ICOS c;am a demonstrar seus ~ro e e perpetuam suas distor-ante os olhos de t~~os 0 g!UPdos companheiros. A livre c;6es sob 0 escrutlmo .ctol~~~~nvolver 0 microcosmo social . t ac;ao grupal perml e ~e e;ada urn dos membros daquele grupo. .

Vinhetas CUnicas Ih t nte que apos a promo

as mulheres do grupo, incluindo a co-terapeuta. As compa-nheiras fernininas de seu grupo come

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Exposi~do da pat%gia: Os membros exibem sua conduta ~aI-ad~ptada ~ara~terfstica a medida em que as ten-soes e mterac;oes mterpessoais emergem dentro do grupo.

Feedback e auto-observa~do: Os membros compartilham observac;6es acerca do comportamento uns dos ou-tros _e d~cobrem alguns de seus pontes cegos e dis-!orc;oes mterpessoais despercebidos ate entao. Rea~oes compartilhadas: Os membros apontam os pontes fracos uns. dos outrose compartHham entre si respos-tas e sentlmentos em relac;ao ao comportamento in-terpessoal uns dos outros.

Resultado do compartilhar de rea~6es: Cada membro co-mec;a a ter urn quadro mais objetivo de seu pr6prio comportamento e do impacto que este apresenta 50-bre outras pessoas. Sao escIarecidas as distorc;oes in-terpessoais.

A opinido pr6pria acerca de si mesmo: Cada membro tor-~a-se con~ciente do modo como seu comportamento mfluenci~ as opinioes de outros e, dar, 0 modo como ele pr6pno v~ a si mesmo.

Sensa d~ .responsabilidade: A conscientizac;~o da respon-sabdldad~ na correc;ao de distorc;6es das relac;oes in-terpessoals e no estabelecimento de uma vida inter-pessoal mais saudavel, resulta da compreensao sobre como essas relac;oes interpessoais influenciam a auto-imagem. Percep~do da pr~pri? capacidade para efetuar a mudan~a:

Com a aceltac;ao daresponsabilidade pelos dilemas interpessoais da vida, cada membro comec;a a perce-ber que pode mudar 0 que criou.

Grau de afeto: Quanto mais afetivamente carregados fo-r~m os eventos nesta seqii~ncia, maior sera 0 poten-CIal para a mudanc;a. Quanto mais os diferentes pas-50S da aprendizagem interpessoal ocorrerem como uma experi~ncia emocional corretiva, mais duradou-ra sera esta.

34 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Ya/nrn-

A aprendizagem interpessoal e 0 mecanisme funda-mental para a mudanc;a em grupos interacionais nao-estru-turados de longa durac;ao, e alto nivel de funcionamento. ~"Nestes settings, na verdade, os elementos da aprendizagem

interpessoal sao considerados pelos membros como 0 as-peeto mais uti! da experi~ncia da terapia de grupo(16, 17). Nem todos os grupos terap~uticos concentram-se de urn modo explfcito sobre a aprendizagem interpessoal; entre-tanto, a interac;ao interpessoal, com seu rico potencial para a aprendizpgem e a mudanc;a, ocorre sempre que urn grupo se reune. E conveniente que todos os terapeutas de grupos, de todas as tend~ncias, estejam familiarizados com estes princfpios fundamentais.

FOR~AS QUE MODIFICAM OS FATORES TERAPEUTICOS .

A terapia de grupo e urn f6rum para a mudanc;a, cuja forma, conteudo e processo variam consideravelmente nos grupos de diferentes settings e com diferentes objetivos e no pr6prio grupo,.em momentos diversos. Em outras palavras, varios tipos de grupos fazem uso de diferentes conjuntos de fatores terap~uticos e, aIem disto, a medida em que urn grupo evolui, variados conjuntos de fatores entram em ce-na. Tr~s forc;as modificadoras influenciam os mecanismos terap~uticos que ope ram em qualquer determinado grupo: o tipo de grupo, 0 estagio da terapia e as diferenc;as indivi-duais entre os pacientes.

TIPOS DE GRUPO

Diferentes tipos de grupo usam diferentes fatores tera-p~utlcos. Quando os pesquisadores pedem que os membros de grupos interacionais de longa durac;ao para pacientes nao internados identifiquem os fatores terap~uticos mais importantes em seu tratamento, eles resumidamente sele-

cionam uma constela~ao de tres - aprendizagem interpes_ soal, catarse e autoconhecimento(14). as pacientes inter-nados, por outro lado, identificam outros mecanismos: ins-ti1a~ao de esperan~a, pOr exemplo, e 0 fator eXistencial que os habilita a assumir responsabilidades(18, 19).

Qual a razao para essas diferen

tizac;ao quanto a responsablidade e a catarse como os ele-mentos tlteis da terapia de grupo; entretanto, os pacientes de funcionamento mais baixo tambem valorizavam a insti-lac;ao da esperanc;a, enquanto os pacientes de nivel de funcionamento mais alto selecionavam a universalidade, aprendizagem por substituic;ao e aprendizagem interpes-soal como experh~ncias adicionais uteis(19).

A experi~ncia de urn grupo assemelha-se a urn "res-taurante" terap~utico, self-service(*) , no sentido de que muitos mecanismos diferentes de mudanc;a estao disponf-veis e cada paciente individual "escolhe" aqueles fatores que melhor servem as suas necessidades e problemas. Con-sidere a catarse: 0 indivfduo passiv~ e reprimido beneficia-se da experi~ncia e expressao de afetos fortes, enquanto que alguem com falta de contrale dos impulsos ganha com o autocontrole e uma estruturac;ao intelectual da experi~ncia afetiva. Alguns pacientes precisam desenvolver habili-dades socia is muito basicas, enquanto outros beneficiam-se com a identificac;ao e explorac;ao de questoes interpes-soais muito mais sutis.

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(N.R.) - 0 autor utilizou a palavra "cafeteria" cujo significado refere-se it urn restaurante tipo self-service.

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Psicoterania de Gruno / 39

3 CONSTRUINDO AS BASES PARA UM GRUPO DE PSICOTERAPIA

o trabalho da pSicoterapia de grupo nao comec;a no primeiro encontro, pois quando este ocorre, 0 llder ja rea-lizou uma prime ira tarefa, a de estabelecer uma entidade ffsica onde nada existia. Neste papel de fundador, 0 tera-peuta e 0 catalisador inicial do grupo e sua forc;a unifica-doraprimaria: os membros relacionam-se uns com os_ou-tros, inicialmente, atraves de seu relacionamento comum com 0 Ifder e, depois, com os objetivos e estrutura que ele escolheu para 0 grupo (Tabela 1).

AVALIAC;Ao DOS LIMITES E ESCOLHA DE OBJETIVOS

Todos os llderes gostariam de estabelecer urn grupo de terapia estavel, que se encontrasse regularmente e que tivesse membros homogeneos e motivados, capazes de tra-balhar para conquistar objetivos terapeuticos ambiciosos - mas, na verdade, muito poucas situac;oes clfnicas com as quais 0 terapeuta se defronta reunem estes criterios ideais. Portanto, os terapeutas devem seguir do is passos para a formulaC;ao dos objetivos de urn grupo:

40 / Sophia Vlnogradov & Irvin D. Yalom

1. Devem primeiro avaliar as condic;oes clinicas dOU restric;oes imutaveis dentro das quais 0 grupo e-vera trabalhar. ~. 2. Devem examinar, depois, os fatores extr1insecos que influenciam 0 grupo e mudar aque es que impedem 0 grupo funcionar efetivamente.

Uma vez que 0 lider tenha estabelecido a melh.or ~strutura possivel para urn grupo, dados estes fc:to:es mtrm-

secos~ extrinsecos,podera entao escolher os obJettvos apro~ priados.

TABELA 1. Construindo as Bases para um Grupo de Psicoterapia

1.

2.

3.

4. 5.

6. 7.

A valiac;ao de restric;oes cunicas Restrlc;oes d(nlcas Intrlnsecas: fatos da vida, e coisas que nao podem ser mudadas, deve:n ser incorporados na estrutura do grupo do modo malS terapeutico possivel. Fatores extrlnsecos: Coisas que podem ser _ mudadas pelo terapeuta na melhor estruturac;ao posslvel do grupo, dadas as li~ta

RESTRIC;OES INTRiNSECAS

As restri~6es intrfnsecas estao inseridas no contexto clfnico de urn grupo de terapia; sao fatos da vida que simplesmente nao podem ser mudados, e 0 lfder do grupo deve encontrar maneiras de se adaptar a eles. por exem-plo; os pacientes que estao sob liberdade condicional po-. dem ser obrigados a comparecer compulsoriamente a um grupo e 0 lfder deve levar isso em considera~ao quando __ tla previsao dos resultados da participac;ao deste indivfdi.:ttY. Os nfveis de motiva~ao entre os pacientes em liberdade condicional, num grupo obrigat6rio serao muito diferentes daqueles de casais que comparecem a urn grupo de igreja para a resoluc;ao de conflitos conjugais. Outros fatores clf-nicos intrfnsecos, tais como durac;ao do tratamento (por exemplo, grupo em uma enfermaria para pacierites com cancer), tambem influenciam a sele~ao de objetivos apro-priados para 0 grupo. ,

FATORES EXTRfNSECOS

Os fatores extrfnsecos sao aqueles que se tornaram- essenciais ou uma regra basic a em determinadg settititi clfnico, e embora possam parecer, a primeira vista, imuta--veis, sao fatores que podem sofrer a influ~ncia de urn tera-peuta, enquanto este formula objetivos apropriados para urn grupo de terapia. Por exemplo, uma unidade de inter-nac;ao pode ter apenas urn ou dois encontros do grupo por semana, com dura~ao de 30 minutos, mas antes do tera-peuta escolher objetivos limitados para esta estrutura tem- -poral insatisfat6ria, ele deve primeiro verificar se estas res-tric;6es de tempo podem ser mudadas de modo que objeti-vos mais ambiciosos possam ser atingidos.

OsJatores extrfnsecos sao arbitnlrios e 0 terapeuta tern poderes para muda-Ios. Muitos deles consistem de ati.:. tudes clfnicas; por exemplo, a equipe administrativa de

42 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Y%m

uma clfnica de medicina comportamental pode achar que a psicoterapia de grupo nao e uma parte importa~t: do pro-gram a clinico. Neste caso, urn terapeuta da chmca pode desejar organizar urn grupo para a reduc;ao do stress, mas achara diffcil obter encaminhamentos adequados, espa~o ou apoio burocratico. Os terapeutas devem fazer tentativas vigorosas para abordar e mudar estes fatores extrfnsecos, antes de realmente estabelecer urn grupo de terapia.

FORMULAC;Ao DE OBJETIVOSVIAvEIS

Depois de revisar as restric;6es intrfnsecas encontradas em urn grupo e modificar os fatores extrfnsecos que influen-ciam 0 trabalho terapeutico, 0 lfder ja possui uma clara noc;ao sobre a estrutura geral do grupo. Esta inclui .. a p~pulac;ao de pacientesj extensao do tratamento, frequencla e durac;ao dos encontros e apoio da equipe ~Tabela 1) .. 0 pr6ximo passo do terapeuta e formar urn conJunto de obJe-tivos apropriado a situac;ao clinica e passivel de ser atingido dentro do tempo disponfvel. Os objetivos do grupo de longa durac;ao para pacientes ambulatoriais sao ambiciosos: ofe-recimento de alfvio sintomatico e, tambem, alterac;ao da estrutura do carater. Uma tentativa de aplicac;ao destes mes-mos objetivos para urn grupo p6s-intemac;ao de pacientes esquizofr~nicos cr()nicos resultara em urn nihilismo terap~utico; Em grupos com tempo limitado, especializados, os ob-jetivos devem ser espedficos, viaveis e definidos de acordo com a capacidade e potencial dos membros do grupo.

o grupo deve ser uma experi~ncia bem-sucedida. Os pacientes ingressam na pSicoterapia sentindo-se derrotados e desmoralizados e a ultima coisa que precisam e de urn outro f~acasso, por causa de sua incapacidade para cumprir a tarefa do grupo. AIem disto, se os lfderes formulam obje-tivos irrealistas para urn grupo, eles mesmos podem tornar-se irritados e impacientes com a falta de progresso de sellS pacientes, e isto comprometera sua capacidade para traba-

P.

lhar terapeuticamente. A escolha de objetivos para grupos especializados de terapia e discutida em detalhes nos capf-tulos 7 e 8.

SETTING E NUMERO DE PARTICIPANTES

o setting e 0 tamanho de urn grupo terapeutico de-pendem das restric;6es clfnicas relevantes. 0 terapeuta que comec;a urn grupo de reuni6es quinzenais em urn lar inter-mediario(*) tomara decis6es acerca do setting e nurnero muito diferentes daquelas tomadas por urn consultor psi-quiatrico que assessora a equipe de urn hospital que traba-lha com pacientes com AIDS.

SETTING DO GRUPO

E importante que 0 terapeuta de grupo escolha urn local para as reuni6es que esteja realmente disponfvel, te-nha tarnanho adequado, assentos confortc5.veis e propor-cione privacidade e liberdade, sem intervenc;6es. Isto e verdadeiro tanto para os encontros de pSicoterapia de gru-po tradicionais quanto para forrnas alternativas de traba-lho de grupo, tais como reuni6es de equipes de profissio-nais. 0 lfder deve verificar os locais que pretende usar para seu trabalho com 0 grupo de antemao, ou a sessao podera transformar-se em uma louca balburdia para encontrar uma sala adequada, conseguir cadeiras suficientes e lidar com interrupc;6es nao planejadas.

Urn setting circular das cadeiras sempre e necessario: todos os membros do grupo devem ser capazes de verem uns aos outros. 0 uso de sofas em muitas enfermarias e em alguns settings mais casuais, nao ajuda em nada a boa interac;ao. Se tres ou quatro membros sentam-se lade a

(*) "Halfway house", no original. (NR)

lado em urn sofa, nao podern ver uns aos outros e, conse-qiienternente, a maioria das observac;6es sao dirigidas ao terapeuta, a pessoa visfvel para todos. M6veis no centro da sa@, ou membros do grupo sentados em nfveis acentuada-mente diferentes (alguns em cadeiras, outros no chao) obs-curecem 0 contato visual direto e interferem com a boa interac;ao.

Alguns terapeutas of ere cern cafe e cha no local do encontro, 0 que ajuda a ansiedade inicial dos pacientes. Esta e uma tecnica util com grupos em andamento de pa-cientes em baixo nfvel de funcionamento (tais como grupos de medicac;ao para esquizofrenicos) e para certos grupos de curta durac;ao. Por exemplo, em urn grupo de curta durac;ao para c6njuges enlutados, 0 oferecimento de refrigerantes ajuda a salientar os aspectos de apoio social das sess6es( *) (1).

NUMERO DE PARTICIPANTES

o tamanho 6timo de urn grupo esta intimamente rela-cionado com os fatores terapeuticos que 0 lfder deseja im-plementai no trabalho com 0 mesmo. Organizac;6es tais como Alcoolistas An6nimos e Recovery, Inc., que se ba-seiam fundamentalmente na sugestao, orientac;ao e supres-sao para mudar 0 comportamento dos membros, operam com ate 80 membros. Em contraste, os lfderes que traba-lham em uma comunidade terapeutica (por exemplo, urn lar intermediario), podem fazer uso de urn conjunto inteira-mente -diferente de fatores terapeuticos: podem desejar uti-lizar a pressao do grupo e a interdependencia para imple-mentar urn senso de responsabilidade individual para com a comunidade social. Nesta especie de setting, e com estes tipos de objetivos terapeuticos, os grupo de aproximada-mente 15 membros sao mais apropriados.

(*) 0 leit~r deve levar em conta 0 publico americana para 0 qual 0 livro foi escrito originalmente. (NR)

Psicoterapia de Grupo / 45

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o tamanho ideal para urn tlpico grupo orientado pa' ra a intera

outro extremo, estao os grupos de apoio, de medica

que eles tao freqOentemente presumem existir em associa-c;oes entre homens-mulheres. E, mais irnportante, os co-lfderes masculinos e femininos of ere cern ao grupo urn set-ting mais amplo para possfveis reac;oes transferenciais. Os pacientes apresentarao diferenc;as acentuadas em suas rea-c;oes a cad a urn dos co-terapeutas. Com uma dupla MF, por exernplo, uma mulher com caracterfsticas sedutoras no grupo, pode apaixonar-sepelo terapeuta masculinoe ig-norar a terapeuta feminina, urn padrao que nao emergiria com tanta clareza em urn grupo liderado apenas por urn .. terapeuta. au, ainda, urn homem do grupo pode aliar-se a lfder do sexo feminino em urn esforc;o para cornpetir com o terapeuta masculino.

as membros terao fantasias e concepc;oes errc:meas sobre 0 relacionamento entre terapeutas de sexos diferen-tes. Estas geralmente referem-se a pensarnentos e emoc;oes quanta ao equillbrio de poder entre os dois lfderes (quem realmente lidera 0 grupo?) e a questoes de sexualidade (sera que os dois terapeutas tern urn relacionamento sexual fora do grupo?). Em 'um grupo coeso,de alto nfvel de fun-cionamento e com co-terapeutas experientes e rnaduros, estes importantes temas podem e devem ser exploradbs abertamente.

OS CO-TERAPEUTAS E OS GRUPOS DIFfcEIS

a modelo de co-terapia e particularmente utH para terapeutas principiantes e para terapeutas experientes que trabalham com uma populac;ao de pacientes diffceis. Alem de esclarecer distorc;oes transferenciais, os co-terapeufas ap6iam-se mutuamente na manutenc;ao da objetividade, em face da pressao macic;a do grupo. FreqOentemente, 0 . terapeuta que trabalha sozinho com 0 grupo podera sentir-se pressionado a compartilhar a opiniao do grupo, espe-cialrnente em situac;oes onde a posic;ao do terapeuta e impopular.

SO / Sophia Vinogradov & Irvin D. Yalom

\ .j

CASO ILUSTRATIVO Dois terapeutas experientes trabalhavarn em urn gropo onde uma mulher solitiuia relatou ter-se envolvido romanticamen-~" te com urn paciente psiquilttrico na ala hospitalar onde tra-

balhava como voluntltria. Ela flagelou-se verbalmente por isto na sessao do grupo e, em urn esfor

DIFERENC;AS DE OPINIAO

Quando os co-terapeutas t~m uma diferen~a de opi-niao durante uma sessao do grupo, dois fatores devem ser considerados: 0 nfvel de funcionamento e a maturidade do grupo. Os pacientes com urn nfvel mais baixo de funciona-mento, que sao mais frageis ou instaveis, nao devem ser expostos a conflitos entre os co-terapeutas, nao imporlan-do quae gentilmente estes sejam express ados. Similarmen-te, urn grupo interacional, para pacientes de alto nfvel de funcionamento que recem come~ou, ainda nao esta sufi-cientemente estavel ou coeso para tolerar uma divisao na lideran~a.

Posteriormente, nos grupos estaveis e orientados pa-ra a intera~ao, a honestidade dos co-terapeutas acerca de pontos de discordancia pode contribuir substancialmente para 0 fortalecimento e abertura do grupo. Quando os membros observam os do is lfderes, a quem respeitam, dis-cordando abertamente e sUbsequentemente resolvendo suas

diferen~as com honestidade e delicadeza, passam a v~-los nao como autoridades infalfveis, mas como seres humanos com imperfei~6es. Isto e benefico para membros que ten-dem a reagir a outros cegamente de acordo com papeis estereotipados (tais como figuras representantes de autori-dade) e que precisam aprender a diferenciar as pessoas de acordo com os atributos individuais. Os terapeutas que utilizam a terapia de grupo devem ter caracterfsticas pes-soais que Ihes permitam se engajar no processo de explo-

ra~ao franca dos sentimentos e de resolu~ao de conflitos (ver a se~ao sobre a transpar~ncia do terapeuta).

DESVANTAGENS E PROBLEMAS DA CO-TERAPIA

As principais desvantagens do modele de co-terapia originam-se dos problemas existentes no pr6prio relacio-namento entre os dois terapeutas. Se os lfderes sentem-se

~? I .c;l"lnhilI Vinoaradov & Irvin D. Yolom

desconfortaveis um com 0 outr~ ou sao fechados e compe-titivos, ou, ainda, se discordam amplamente acerca de estilo e estrategia, seu grupo nao podera trabalhar eficientemen-te"A principal causa de fracasso ocorre quando os co-tera-p:utas assumem posi~6es ideol6gicas imensamente diferen-tes(3). Portanto, ao escolher urn co-llder, e imporlante sele-cionar-se alguem diferente 0 bastante-,--em estilo individual, para poder servir como complemento, mas similar quanta a

orienta~ao te6rica e com 0 qual exista uma afinidade pes-soal, conforlavel e estavel. .

Sempre que dois terapeutas de nfveis muito diferentes de experi~ncia lideram conjuntamente um grupo, devem ser ambos receptivos e maduros; devem sentir-se conforlaveis um com 0 outr~ e em seus papeis de colaboradores ou professor e aprendiz. A dissocia~ao e um fenomeno que ocorre frequentemente em gruposliderados por co-terapeu-tas e alguns pacientes t~m uma sensibilidade muito grande para as tens6es no relacionamento entre os dois profissio-nais. Por exemplo, se um terapeuta novato sente inveja da experi~ncia e conhecimentos clfnicos_ de um terapeuta mais antigo, um membro do grupo que pretenda dividi-Ios pode-ra maravilhar-se com tudo 0 que 0 terapeuta mais experien-te disser e denegrir todas as interven~6es do terapeuta mais jovem. .

Ocasionalmente, to do 0 grupo divide-se em duas fac-~6es, com cad a um dos terapeutas tendo um time de pa-cientes aliados; isto ocorre quando os pacientes sentem que Mm um relacionamento especial com urn ou outro dos tera-peutas, ou quando sentem que um dos terapeutas e mais inteligente, mais experiente, mais atraente ou tem caracte-rfsticas etnicas similares ou areas de proelemas tambem similares - por exemplo, 0 co-Hder alcoolista recuperado de um grupo para tratamento de alcoolistas. A dissocia~ao, como 0 problema de sUbagrupamento (discutido em uma outra se~ao deste livro), deve sempre ser assinalada e aber-tamente interpretada no grupo.

PSicoterapia de Grupo I 53

COMBINA(:AO DA PSICOTERAPIA DE GRUPO COM OUTROS TRATAMENTOS

A psicoterapia de grupo freqOentemente e combina-da com outras modalidades de tratamento. Por exemplo, alguns dos pacientes em urn grupo podem estar envolvidos em uma psicoterapia individual concomitante, com outros terapeutas; quando isto ocorre, 0 paciente esta realizando uma terapia conjunta e esta e a forma preferfvel de com-bina

grupo do que a presen

cidira que pacientes trabalharao juntos harmoniosamente? Novamente, 0 terapeuta deve preocupar-se com a integri-dade do grupo. Deverao ser selecionados membros com-prometidos com os objetivos da terapia e que provavel-mente permanecerao no grupo.

o conceito fundamental na composic;ao do grupo e sua coesao. Uma regra efetiva ditada pelo senso comum para grupos de pacientes ambulatoriais, de prazo mais longo e: homogeneidade na forc;a do ego e heterogeneida-de nas areas de problemas(3). Urn misto de estilos de per-sonalidade, idade e areas de problemas enriquece a faixa de interac;6es posslveis no grupo. Por exemplo, em urn grupo de pacientes ambulatoriais orientado para a intera-c;ao, os membros com uma faixa ampla de bagagens cultu-rais e queixas apresentadas (digamos, urn homem jovem com quest6es acerca do sucesso e autoridade, uma mulher de meia-idade lutando pela independ~ncia emocional, uma mulher jovem buscando romper com seu isolamento so-cial) formarao urn grupo rico com muitos caminhos poten-ciais para a explorac;ao interpessoal. Contudo, cada mem-bro deve possuir a forc;a de ego necessaria para tolerar a

experi~ncia afetiva e cognitiva do exame das interac;6es no aqui-e-agora dentro do grupo.

A situac;ao e diferente no grupo especializado, quan-do os pacientes sao homog~neos quanta a uma area de problemas importantes (quer seja urn transtorno alimentar, luto ou dor crtmica e assim por diante), embora possam ser bastante heterog~neos em termos de forc;a do ego. Sempre que posslvel, entretanto, 0 terapeuta do grupo especializa-do homog~neo deve ter por objetivo atingir nlveis simila-res de motivac;ao e introspecc;ao psico16gica na composi-

EXCLusAo DE PACIENTES INCOMPATivEIS EMUMGRUPO

o lfder que esta selecionando pacientes e compondo urn grupo terapeutico deve aprender a localizar previa-mente aqueles candidatos que estao sob risco de se torna-rem desviantes com rela

di~ncia de estranhos host is. 0 terapeuta deve aliviar este temor salientando a seguranc:;a e apoio do grupo. Uma outra preocupac:;ao com urn e urn medo do contagio mental, de ficar ainda mais enfermo atraves da associac:;ao com outros pacientes psiquiatricos. Frequentemente, esta e uma preocupac:;ao de pacientes esquizofr~nicos ou borderlines, embora possa ser observada em pacientes qu~ ?rojetam seus proprios tern ores de autodesprezo ou hoshhdade 50-bre outros.

Urn enfoque cognitiv~ .para a preparac:;ao cia .terapia de grupo possui varios objetivos:

1. Oferecer uma explicac:;ao racional ao paciente 50-bre 0 processo de terapia de grupo.

2. Descrever os tipos de comportamento esperados dos pacientes no grupo.

3. Estabelecer urn contrato acerca do compareci-mento as sess6es.

4. Levantar as expectativas acerca dos efeitos do grupo.

5. Prever alguns dos problemas, desencorajamento e frustrac:;ao que poderao ser sentidos pelos pa-cientes nos primeiros encontros (Tabela 3).

- Subjacente a lUcio 0 que 0 t~peuta diz esta . urn processo de desmitificac:;ao e estabeleclmento de ~~~ ahan-c:;a terap~utica. Esta preparac:;ao abrangente posslblhta que o paciente tome uma decisao inform ada . de entrar em urn grupo de terapia e melhora 0 compromlsso com 0 grupo antes mesmo da primeira sessao.

PROCEDIMENTO DE PREPARACAO PRE-GRUPO

Todos os pacientes de terapia de grupo, nao impor-tando sua situac:;ao clinica ou nivel de funcionamento, de-vern ser informados sobre a hora, local, composi~ao, pr~cedimento e objetivos do grupo. Em alguns settmgs, tals

64 / Sophia Vlnogradov & Irvin D. Y%m

- !

como uma unidade de pacientes internados ou urn grupo em clinica de medicac:;ao, a preparac:;ao para a terapia de grupo e minima, e habitualmente e feita em 5 ou 10 minu-tos. Isto nao significa, porem, que nao tenha importi\ncia .tou possa ser negligenciada. Mesmo esta breve preparac:;ao orientara os pacientes para a experi~ncia de grupo e of ere-cera orientac:;6es acerca de como usar melhor '0 grupo.

T ABELA 3. Prepara~ao dos Pacientes para a Psico-terapia de Grupo

Flnalldade da preparafao pre-grupo - Explicar os prindpios da terapia de grupo

Descrever normas para 0 comportamento apropriado no grupo Estabelecer contrato sobre comparecimento regular

- Levantar expectativas acerca da utilidade do grupo - Prever problemas iniciais e minimizar seu imp acto

Procedimento da preparafao pre-grupo - Ocorre durante 5-10 minutos de cada sessao em grupos para

pacientes internados; ocorre durante 30-45 minutos nas entre-vistas para pacientes ambulatoriais

- Orienta paciente para hora, local,composio e objetivos do grupo Descreve uma sessao tlpica do grupo em termos claros, concre-tos e apoiadores

- Estabelece concordancia acerca do comparecimento e ace rca do comportamento apropriado no grupo

- Se 0 grupo ja esta em andamento, oferece uma descri

a terapia de grupo, podem entao prosseguir na prepara

NORM AS GERAIS DE PRO CEDI MENTO NO GRUPO

As normas gerais de procedimento no grupo devem ser ativamente moldadas pelO lfder ao conceber cada gru-po. 0 desenho de procedimentos mais terapeutico de urn grupo e nao-estruturado, esponM.neo ou de livre fluxo. Ate mesmo nos grupos especializados que tern urn protocolo ou agenda espedficos, tais como 0 grupo de educac.;ao para 0 infarto do miocardio, 0 terapeuta deve ajudar os membros a interagir esponM.nea e honestamente. 0 lfder pode precisar intervir vigorosamente para evitar 0 desen-volvimento de urn procedimento nao-terapeutico, por exem-plo, urn "taking-turns format", na qual os membros ali-nham-se figurativamente com relac.;ao aos problemas atuais espedficos ou a crises vitais,revezando-se urn apos 0 ou-tro. Neste caso, 0 terapeuta pode interromper e perguntar como este comportamento de revezamento iniciou-se ou que efeito tern sobre 0 grupo. 0 lfder tambem pode indicar que 0 grupo tern muitas outras opc.;oes de procedimentos a sua disposic.;ao. _

o terapeuta tambem deve atentar para os limites de tempo do grupo e transmitir 0 senso de preciosidade do tempo para 0 grupo (Tabela 4). Comec.;ar e terminar as sessoes dentro do horario, fazer com que os membros per-

mane~am na sala durante toda a sessao, alertar 0 grupo quanta a futuras ausencias e discutir abertamente sobre atrasos ou faltas a sessoes, sao procedimentos que contri-

- buem para a coesao do grupo e influenciam 0 processo terapeutico logo no infcio da vida do grupo.

o GRUPO DE AUTOMONITORAMENTO

o grupo de automonitoramento aprende a assumir responsabilidade por seu proprio funcionamento, uma nor-ma que deve ser encorajada em todos os grupos de tera-pia. Qualquer terapeuta que ja tenha trabalhado em urn

grupo onde os membros dependem completamente do lfder para orientac.;ao, conhece, de prime ira-mao, os sinais do grupo passivo. Os pacientes sao uma audiencia que veio j'ssistir uma pec.;a, que espera que 0 lfder fac.;a a cortina subir e a ac.;ao comec.;ar. 0 encontro do grupo e formal, pesado, forc.;ado. Apos cada sessao, 0 lfder sente-se fatigado e irritado pela carga de ter de faze-Io funcionar.

TABELA 4. Mantendo os Limites de Tempo no Grupo de Psicoterapia

o terapeuta deve: - Garantir que os encontros do grupo ocorram em interval os

regulares e marcados. - Comecsar e terminar cada sessflO do grupo no horc~rio - Pedir que os membros cheguem pontualmente e permanecsam na

sala durante toda a sessao. - Alertar 0 grupo sobre ausencias planejadas ou mudancsas no horario. - Discutir abertamente atrasos ou faltas. - Proporcionar continuidade entre as sessoes, recordando discussoes

anteriores, observando como os membros mudaram ao longo do tempo, observando interacsoes novas e diferentes no grupo.

Como 0 terapeuta pode construir uma cultura que enco-raje 0 desenvolvimento de urn grupo com automonitora-mento? Mantendo em mente que, inicialmente, apenas 0 .lfder sabe a definic.;ao de sessao produtiva e dinAmica. Ate mesmo em urn grupo altamente estruturado e especializa-do, ha espac.;o para a autonomia e espontaneidade dos pacientes. 0 terapeuta pode comec.;ar, no infcio do traba-lho com cada grupo, a compartilhar seu conheCimento com os pacientes e a educa-Ios lentamente para reconhecerem uma boa sessao, quando puderem dizer: "Esta foi uma boa sessao e todos Iucraram muito. Detesto ve-Ia terminar." A func.;ao de avaliac.;ao pode entao ser transferida para os pacientes: "Como 0 grupo esta indo ate agora, no dia de hoje? Qual foi a parte mais satisfat6ria?" E, finalmente,

Pslcoterapia de Grupo T09

pode-se ensinar aos membros que eles Mm capacidade para influenciar 0 curso de uma sessao: "As coisas anda-ram com lentidao hoje. a que poderiamos fazer para mu-dar isso?"

AUTO-REVELAC;Ao ("Self-disclosure") Os pacientes obterao beneffcios da terapia de grupo

somente se revelarem muito acerca de si mesmos. A orien-ta

"Elizabeth, voc~ poderia pensar sobre os ultimos 45 minu-tos? Que comentarios foram mais uteis para voc~? Que comentarios foram menos beneficos?"

o grupo funciona melhor se seus membros aprec.iam 0 auxflio precioso que podem oferecer uns aos outros. Para

refor~ar esta norma, 0 terapeuta chama a aten;ao para os incidentes demonstrando a utilidade ou apoio mutuo dos membros uns para os outros em momentos de crise ou necessidade. 0 terapeuta tambem ensina explicitamente

modes mais efetivos de ajuda mutua entre os membros. Por exemplo, ap6s urn paciente ter trabalhado por urn longo tempo com 0 grupo sobre algum tema 0 terapeuta observa: "Acho que Frank e Anita lheofereceram opini6es muito uteis sobre sua depressao, Vince. Parece que voc~ considerou os comentarios deles mais uteis quando foram bastante espedficos e the ofereceram algumas alternativas. "

CONTINUIDADE ENTRE AS SESSOES

A cultura terap~utica ideal e aquela na qual os pacientes valorizam imensamente seu grupo de terapia. A continui-dade entre as sess6es e urn fim a ser atingido; as sess6es do grupo assumem maior peso e valor se sao parte de urn processo evoiutivo e continuo em vez de varios eventos estaticos desconectados uns dos outros. Esta potente con-tinuidade geralmente s6 e possfvel em grupos de pacientes ambulatoriais com alto nfvel de funcionamento ou em cer-tos grupos de apoio especializados muito intensos (tal co-mo urn grupo para enlutados). Contudo, nao importando a especie de grupo ou restri;6es clfnicas, 0 terapeuta deve

refor~ar qualquer continuidade existente entre as sess6es, de todas as formas possiveis.

Os terapeutas podem come;ar a salientar a continuida-de compartilhando pensamentos que tiveram sobre 0 gru-po entre as sess6es. Os llderes do grupo tambem podem

refor~ar 0 comportamento des membros quando testemu-nham sobre a utilidade do grupo em suas vidas fora deste

72 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Yalom

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ou quando indicam que estiveram pensando sobre os outros membros durante a semana.

Urn segundo passo e enfatizar a continuidade no envol-vijnento, tern as e intera;6es do grupo enquanto estes ocor-rem, de sessao para sessao. Urn grupo de born funciona-mento continuara a trabalhar nos temas de uma sessao para outra, mas alguns grupos precisarao de encorajamento para refletirem sobre os temas que se entrela;am entre os-encontros (e que contribuem para a constru;ao do micro-cosmo social de cad a urn dos membros do grupo).

Mais do que qualquer coisa, 0 terapeuta e 0 unificador de tempo para 0 0 grupo, conectando eventos e ajustando as experi~ncias na matriz temporal do grupo. "Isto lembra muito 0 que John esteve dizendo duas semanas atras". au "Ellen, notei que desde que voc~ e Jud tiveram aquela discussao, tr~s semanas atras, voc~ parece mais deprimida e retrafda. a que voc~ sente agora com rela;ao a Jud?" Se o lfder chega a iniciar uma sessao do grupo, isto apenas deve ocorrer a servi;o do oferecimento de continuidade entre as sess6es. "A nossa ultima reuniao foi muito intensa! Imagino que emo;6es e sentimentos voc~s levaram para casa, depois de nosso encontro?" (Uma exce;ao a isto ocer-re nos grupos de pacientes internados, onde 0 llder do grupo rotineiramente come;a a reuniao. Ver capitulo 7).

REFERENCIAS 1.

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Psicoterapla de Grupo / 73

5 SOLU~AO DE PROBLEMAS COMUNS NA PSICOTERAPIADE GRUPO

o trabalho terap~utico come~a quando 0 grupo se forma e adquire estabilidade. Os principais fatores tera-p~uticos - coesao, altruismo, catarse, aprendizagem inter-pessoal - ope ram com uma for~a e eficacia crescentes e nao existe limite para 0 enriquecimento e complexidade das sessoes do grlipo. Entretanto, nao e possivel apresen-tar normas especfficas atraves da consideravel diversidade de situac;oes e resultados que os terapeutas encontram nas sessoes de grupo. Contudo, certas preocupac;oes comuns ocorrem com tanta freqOencia, em todos os grupos, que merecem ser mencionados: incluem problemas de partici-

pa~ao dos membros, subgrupos, conflifo e manejo dos pa-cientes problematicos.

PROBLEMAS QUANTO A PRESENCA E PARTICIPACAo DOS MEMBROS

o desenvolvimento inicial e a poMncia terap~utica dos grupos sao forte mente afetadas pelos seguintes prob.le-mas: a rotatividade dos participantes, atrasos e aus~nCIaS sao fatos da vida de todos os grupos.Infelizmente estes fatos ameac;am a estabilidade e integridade do grupo. Os

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terapeutas freqOentemente consideram diffcil confrontar os membros com estas questoes, talvez temendo que uma po-siC;ao firme ameace ou afaste definitivamente 0 paciente A!ue esta apresentando ambivalencia com relac;ao ao grupo. Quando os terapeutas nao examinam estes problemas, tor-nam-se coniventes com 0 comportamento que diminui a coesao do grupo.

AUSENCIAS

As ausencias desviam a atenc;ao e a energia de urn grupo incipiente de pacientes ambulatoriais de suas primei-ras tarefas desenvolvimentais, trazendo-as para 0 problema da manutenc;ao dos membros. Este problema e desgastante e desmoralizante tanto para os membros do grupo quanta para os terapeutas. Os membros questionam 0 valor do grupo; os terapeutas sentem que a sobrevivencia do grupo esta ameac;ada, mas precis am abordar estas questoes com os pacientes presentes, em vez de com os ausentes. As

aus~ncias tambem rompem a continuidade de encontro-para-encontro e se perde muito tempo resumindo os even-tos para os pacientes que perderam as sessoes anteriores.

o terapeuta freqOentemente sentir-se-a compelido a consertar a situa~ao e, em urn esfor~o desesperado para manter a afiliac;ao estavel, podera adotar uma postura par-ticularmente sedutora ou doce com relac;ao ao paciente que se ausenta de sessoes. Isto nao apenas reforc;a a patologia interpessoal do paciente, mas tambem prepara 0 terreno para acusa~oes de favoritismo, por outros membros do grupo.

Atrasos e comparecimentos irregulares devem ser de-sencorajados, se nao especificamente proibidos, em todos os setting de grupos. Quando ocorrem repetidamente logo no infcio da vida de urn grupo, devem ser corrigidos ime-diatamente atraves de urn assinalamento do lfder - 0 nu-mero regular de participantes e absolutamente crucial para a sobreviv~ncia do grupo em seu inicio. Posteriormente, na

Psicoterapia de Grupo / 75

vida de urn grupo, os atrasos e 0 comparecimento irregular podem ser abertamente interpretados sob a perspectiva das intera

cativo para 0 terapeuta. Este paciente - que nao trabalha efetivamente no grupo, apesar de todos os esfor~os d? llder _ experimentara urn dos varios resultados negah-vos(4) (ver Tabela 1). TABELA 1. Efeitos e Conseqiiencias para 0 Pacien-

te Perturbador no Grupo de PSicoterapia

Efeitos sobre 0 grupo: _ Amea

sentimentos hostis com rela~ao a um paciente controlador e egolsta, ou um grupo que desenvolveu recentemente coe-sao e confian~a suficientes a ponto de um membro c~mpartilhar, pela primeira vez, u~ segn~do extremamente lm-portante como um incesto na mmncla.

Se urn grupo esta funcionando bem, alguns terapeu-tas adiam 0 ingresso de novos membros ate mesmo qua~do 0 numero esta em apenas quatro ou cinco membros. Mas em geral, e mais sensato nao retardar a ~:>usca de novos membros e come~ar prontamente a seleclonar no-vos candidatos em potencial. Urn grupo de apenas quatro ou cinco membros nao possui massa crltica suficiente, cru-cial para as intera~6es efetivas e acabar~ par est~gnar-se.

o periodo mais apropriado para a mtroduc.;ao de no-vos pacientes e quandc: os membros sentem ~ necess.idade de urn novo estfmulo. As vezes, membros malS expenentes encorajarao ativamente 0 terapeuta a acrescentar novas pessoas ao grupo. 0 recem-chegado serve como um novo estfmulo interpessoal e pode dar nova vida a um grupo que

come~ou a tornar-se repetitivo.

Prepara~ao dos Novos Membros Os pacientes que entram em urn gru~o ja e~ anda-

mento necessitam nao apenas da preparac.;ao ha.~:)ltual p~ra a terapia de grupo mas tambem de p~eparac.;ao .especl-fica que os ajude a lidar com as ten~oes pr6pnas que acompanham 0 ingresso em urn grupo Ja f~rma~o. Novos

_ pacientes que entram em grupos. estabele~l?os fl~am per-plexos com a sofisticac.;ao, honest1~ade, fa~lhdade mterp~ssoal e ousadia dos membros malS expenentes. Tambem podem sentir'tnedo ou temer 0 contagio, ja que estao em urn confrontomais direto com membros que revelam aber: tamente lados mais vulneraveis ou "mais doe~te~" de S1 mesmos do que geralmente e revelado nos pnme1ros. en-contros de um grupo novo. 0 terapeuta pode ant~c1par para os recem-chegados estes sentimento~ de perp!ex1dage e exc1usao ao ingressarem uma cultura a qual nao estao

RO / SODhia Vinogradov & Irvin D. Yalom

acostumados, devendo reassegura-Ios de que poderao en-trar e participar com 0 seu pr6prio ritmo.

Tambem pode ser utH descrever ao paciente recem-cl1egado os principais fatos dos encontros passados, espe-cialmente se 0 grupo esta passando par um conflito particu-larmente intenso ou esta discutindo quest6es especialmente delicadas. Se 0 terapeuta usa a tecnica de resumos escritos, c6pias dos resumos de varios encontros anteriores devem ser dadas ao novo membra antes de seu ingresso no grupo.

Adapta~ao do Novo Paciente o novo paciente deve ser aberta e gentilmente intro-

duzido nos primeiras dois encontros. Nos grupos maduras, um ou varios dos membros mais experientes tomarao esta iniciativa, mas as vezes esta tarefa recaira sobre 0 lfder do grupo. Em geral, basta simplesmente indagar-se sobre a

experh~ncia do recem-chegado sobre 0 encontra: "Mark, esta foi sua primeira sessao. Como the pareceu nosso en-contro? Sera que voc~ considera diffcil ingressar no grupo?"

o terapeuta deve auxiliar 0 novo paciente a assumir controle sobre Sl,!a participa~ao. Por exemplo: "Shirley, va-rias perguntas the foram feitas hoje. Como voc~ se sentiu? Bem-vinda? Ou houve muita pressao?" Ou: "Bob, notei que voc~ esteve silencioso hoje. 0 grupo estava empenha-do em assuntos pendentes dos encontros anteriores, quan-do voc~ nao estava presente. Como voc~ se sentiu? Alivia-do? Ou voc~ preferiria que Ihe tivessem dirigido algumas perguntas?"

Outras Considera~6es Terapeuticas o m1mero de pacientes novos intraduzidos em um

grupo influencia consideravelmente 0 seu ritmo de absor-~ao. Um grupo de seis o~ sete pode absorver um novo membra com apenas uma ligeira movimenta~ao. 0 grupo faz apenas uma breve pausa no fluxo do trabalho e rapida-mente coloca 0 novo membra no fluxo de intera~6es.

Pslcoterapla de Grupo / 81

Em contraste, urn grupo de quatro subitamente con-frontado com tr~s novos membros torna-se sobrecarrega-do. Ha uma pausa significativa e cessa todo 0 trabalho em andamento: 0 grupo redireciona sua energia para a tarefa de incorporar os novos membros. 0 terapeuta deve ficar atento aos sinais de dissocia

com os outros. Ocasionalmente, dois membros podem en-volver-se sexualmente e manter a natureza de seu envolvi-mento em segredo do resto do grupo; ironicamente, os temas da terapia de grupo freqiientemente tornam-se urn segredo compartilhado entre os dois.

PERIGOS DO SUBAGRUPAMENTO

As complicac;6es surgem para todos os membros do grupo, quer pertenc;am aum subgrupo ou nao. Os mem-bros do subgrupo sentem-se lea is ao subagrupamento, man-Mm segredo deste para 0 resto do grupo e comec;am a sentir-se inibidos em sua expressao de sentimentos e pen-samentos. Aqueles exclufdos do subgrupo podem expe-rienciar fortes sentimentos de inveja, competic;ao e inferio-ridade. Geralmente, e extremamente diffcil para os mem-bros que sao deixados de fora comentarem sobre seus sentimentos de exc1usao.

No subagrupamento baseado em atrac;ao sexual ou namoro, ser parte de urn casal torna-se mais importante do que 0 trabalho do grupo. Uma mulher do- grupo que secre-tamente comec;ou a namorar urn homem do grupo pode interessar-se mais em parecer atraente para seu parceiro do que em ter interac;6es honestas com os outros mem-bros; seu namorado, dentro do grupo, pode tratar os ou-tros membros masculinos como rivais a serem derrotados. Estes membros nao estarao inclinados a revelar areas de problemas que possam fazer com que parec;am rom&ntica ou sexualmente indesejaveis; assim, a tarefa do grupo, de revelaC;6es intimas honestas, e sabotada.

Os pacientes que violam as normas do grupo atraves do subagrupamento estao optando por uma gratificac;ao imediata das necessidades, em vez de pelo envolvimento em uma verdadeira aprendizagem interpessoal e mudanc;a. o subagrupamento que nao e examinado no grupo, quer ocorra dentro ou fora da sessao do grupo, e uma forma potente de resist~ncia. Prejudica 0 trabalho do terapeuta e

R4 / Soohfa Vfnoaradov & Irvin D. Yalom

mina os esfon;os dos outros membros para serem francos, para darem feedback honesto e para participarem plena e autenticamente no processo de grupo. -

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CONFRONTANDO 0 SUBAGRUPAMENTO

Os membros de urn subgrupo podem ser reconhecidos por urn notavel c6digo comportamental. Concordam uns com os outros nao importando a questao e evitam confron-tac;6es entre eles pr6prios; trocam olhares significativos quan-do urn membro de fora da panelinha expressa-se; chegam e saem da sessao juntos. Em urn par rom&ntico, ocorrem fiertes, gestos sedutores e interac;6es provocativas, com a exclusao do resto do grupo. Os membros de urn subgrupo tambem freqiientemente juntam-se para apoiarem uns aos outros em uma desvalorizac;ao sutil (e as vezesnada sutil) das contribuic;6es dos outros membros.

o subagrupamento representa uma situac;ao que con-tern tanto altos riscos quanta grandes beneffcios. Nao e a socializac;ao extragrupo que, em si, prejudica 0 grupo, mas a conspirac;ao de sil~ncio em torno dele. Se a tarefa prima- ria do grupo e examinar em profundidade os relacionamen-tos interpessoais entretodos os membros, a socializac;ao extragrupo inibe este exame. Os materia is importantes - 0 relacionamento entre os membros que estao interagindo fora do grupo, sentimentos de exc1usao em pacientes que :nao sao parte desta interac;ao - permanecem encobertos, e a tarefa do grupo e sabotada. 0 terapeuta deve identificar e confrontar abertamente este processo enquanto ele ocor-re no grupo.

Na preparac;ao pre-grupo, 0 terapeuta tenta evitar a ocorr~ncia do subagrupamento dizendo que todo 0 com-portamento extragrupo deve ser sUbsequentemente levado ao grupo para discussao. Quando isto ocorre, osubagrupa-mento deve ser explicitamente identificado e explorado: "Les-lie, notei que voc~ e Frank ap6iam-se especialmente urn ao outro, ao ponto de excluirem os outros membros de suas

Psfcoterapla de Grupo / 85

interac;oes". Quando as poderosas questoes que provocam o subagrupamento sao confrontadas pelo grupo e discuti-das abertamente, podem ser de grande importancia tera-

p~utica no pr6prio grupo que estao prejudicando. 0 con-fronto do subagrupamento e de importancia crucial para 0 terapeuta que trabalha com grupos baseados na interac;ao interpessoal, e e bern menos importante em outros tipos de grupos.

MANEJO DO CONFLITO NO GRUPO

o confIito, urn outro problema comum na terapia de grupo, 12 inevitavel no curso do desenvolvimento de urn grupo. Como 0 subagrupamento, representa urn processo de altos riscos e de beneffcios no grupo: pode tanto sabo-tar quanta facilitar 0 trabalho do grupo.

CLARIFICAC;Ao DO CONFLITO

o confUto em urn grupo pode, frequentemente, ser sinalizado inicialmente pela presenc;a de sutis interac;oes interpessoais negativas que vao desde ligeiro sarcasmo ate piadas de mau-gosto, crfticas condescendentes e fr~nco descaso dos comentarios do outro. A resoluc;ao do conflito 12 quase impossivel na presenc;a desta especie de hostilida-de. Como ocorre com 0 subagrupamento, a tarefa do tera-peuta 12 tomar manifesto 0 que esta encoberto: "Bob, no-

'-~->

tei que voc~ 'cortou' Mary varias vezes hoje. Imagino se voc~ nao esta se sent indo urn pouco zangadopor causa . __ ",-"C das respostas das mulheres do grupo aos seus comentarios, na semana passada".

S6 raramente 0 conflito 12 expresso aberta e irada-mente entre os membros do grupo. Quando a raiva e a hostilidade francas manifestam-se em grupos de baixo fun-cionamento, geralmente representam a falta de controle do impulso eiou a expressao afetiva primitiva e ca6tica que

86 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Y%m

esmaga os membros que a experienciam. Esta especie de conflito quase nunca pode ser desviada efetivamente para a aprendizagem interpessoal.

~" Nos grupos maduros e de alto nivel de funcionamento , a razao ostensiva para urn ataque aberto 12, habitualmente, apenas urn sinal indicador para as verdadeiras questoes sUbjacentes.

CASO PARA ILUSTRACAo

Em um grupo para mulheres graduadas em ciencias e enge-nharia, uma das Ifderes foi seriamente criticada pelos mem-bros por sua posi~ao franca e confrontadora durante uma reuniao anterior, onde encorajara Kate, uma mulher jovial, ainda que controlada, a compartilhar explicitamente alguns sentimentos dolorosos evocados por uma visita familiar em vias de acontecer. "Uma vez que voce obviamente nao sabe como gostamos de fazer as coisas aqui", exclamou uma das mulheres mais zangadas do grupo para a llder, "teremos de apreilder a Ihe dizer para calar a boca!".

Esta lfder era razoavelmente nova no grupo; substituf-ra a terapeuta que fundara 0 grupo, uma mulher com urn estilo interpessoal muito gentil que deixara 0 grupo para engajar-se em outras atividades profissionais. Embora 0 gru-po nao tivesse reconhecido imediatamente a sensac;ao de perda ou abandono quando da partida de sua terapeuta anterior, nem urn senso de prejufzo ou impoMncia por ter de aceitar outra pessoa em seu lugar, a nova lfder era con-tinuamente confronfada com antagonismo, raiva despro-porcional e crfticas em todas as suas primeiras interac;oes com 0 grupo.

usa DO CONFLITO PARA A PROMOC;Ao DA APRENDIZAGEM INTERPESSOAL

Como, exatamente, 0 confUto pode ser direcionado no grupo e usado a servic;o do crescimento interpessoal?

Em primeiro lugar, 0 terapeuta deve encontrar 0 nfvel adequado para 0 grupo. 0 conflito quando impulsivo e amea

aprendizagem para 0 grupo, a terapeuta buscou varias li-nhas de questionamento: Por que Sherry esta tao zangada com Sue, , quando os outros nao estao? Sera que tem inveja da feminUidade (ou do casamento) de Sue? Por que Sue e tao passiva? Sera que acha que Sherry esta certa? Sera que pensa que sem suas longas hist6rias nao teria nada a dizer? Como os outros membros respondem a esta raiva? Quem tem medo? Quem deseja que as duas bri-guem? Quem deseja que fa

com urn monopolizador, 0 terapeuta deve intervir pessoal e ativamente: em primeiro lugar, para evitar que 0 mono-polizador cometa 0 suiddio social no grupo, e em segundo, para abordar a questao do porque urn paciente que fala demais deve ser silenciado.

Urn enfoque duplo e mais efetivo. Para come~ar, 0 terapeuta considera 0 grupo que se permitiu ser monopo-lizado. Ele indaga sobre os motivos para 0 grupo permitir que urn membro carregue toda a sessao sobre os ombros.

Talindaga~ao surpreendera 0 grupo, cujos membros fo-ram, ate ai, vftimas passivas do monopolizador. 0 lfder pode desejar observar que por seu silencio, os outros mem-bros permitem que 0 paciente monopolizador fa~a todas as

revela~oes sobre si ou aja como urn para-raios da raiva do grupo, poupando 0 resto dos membros, da necessidade de assumir responsabilidade por qualquer trabalho do grupo. Uma vez que os membros tenham come~ado a discutir abertamente sobre as varias razoes para sua inatividade em face do monopolizador, podem reassumir seu com pro-misso de participar na tarefa do grupo.

A seguir, o-terapeuta deve trabalhar diretamente com o monopolizador. A mensagem imediata do terapeuta ao monopolizador e ilusoriamente simples: "Nao desejo ouvir menos de voce, desejo ouvir mais" . Embora cad a terapeu-ta -planeje as interven~oes de acordo com 0 estilo pessoal, a mensagem basica aos monopolizadores deve ser que, atraves da fala compulsiva, eles mantem 0 grupo sob seu dominio e evitam que os outros se relacionem significati-vamente com eles - escondem seu 44eu" real por tras de uma barreira de palavras.

Geralmente, a causa profundamente enraizada do com-portamento do monopolizador nao e bern compreendida senao muito tarde na terapia e, de qualquer modo, a inter-

preta~ao da causa oferece pouco auxflio para 0 manejo real do comportamento perturbador enquanto este ocorre no grupo. E bern mais efetivo concentrar-se na manifesta-

92 / -SOphia Vinogradov & Irvi