Ordrenr. Mottatt dato Mottatt av Sjekk kundedata

Fabrikat / Manufacturer Modell/varenr / Product no Serienr / Serial no Medfølgende utstyr / Equipment

Detaljert feilbeskrivelse / Detailed fault description

1. Haster (pristillegg) / Urgent (surcharge) 5. Retur for kreditt / Return for credit

2. Kun reparasjon / Repair only 6. Retur etter avtale (beskriv) / Return by appointment (desc.)

3. Kun kalibrering / Calibration only

4. Reparasjon og kalibrering / Repair and calibration 7. Garanti / Warranty

Jeg ønsker tilbud om kalibrering til faste intervall med automatisk innkalling ved forfallI would like to receive an offer of calibration at regular intervals with automatic notice when due

Dok. Nr.: RS YAGA 201601Rev. Nr.: 01

YAGA AS - Kalibrering og serviceGassanalyse, støv- og flowmåling, duggpunkt

Saksnummer / Case no Referansenummer / Ref. No Org.nummer / VAT reg no MVA nummer / VAT no

Firmanavn / Company name Kontaktperson / Contact person

Retur/vareadresse / Return/delivery address E-post / E-mail

Postnr / ZIP code Poststed / City Telefon / Phone Mobiltelefon / Mobile number

Fakturaadresse / Billing address Kontaktperson hos YAGA AS / Contact person at YAGA

Postnr / ZIP code Poststed / City

Land / Country Sendt dato / Sent date Antall kolli / Number of packages

Produktbeskrivelse / Product description

1.

2.

3.

4.

1.

2.

3.

4.

Har produktet vært i bruk med kjemikalier? / Has the product been used with hazardous substances? Ja / YesNei / No

Internt for YAGA AS

Produktet må rengjøres før innsending. Dette skjemaet vedlegges forsendelsen.The product must be cleaned prior to shipment. Please include this form in the shipment.

Ja / Yes

Vareadresse / Ship to: YAGA AS, Anolitveien 16, N-1400 SKI, NORWAY