9/2/2014

1

BIOPHYSICAL AGENTSIN WOUND CARE

Pamela ScarboroughPT, DPT, MS, CDE, CWS, CEEAA

Director of Public Relations & Education

American Medical Technologies

Irvine, CA

Director of Education

PARKS Institute

Wimberley, TX

2014 WOCN MIDEAST REGIONAL CONFERENCEPRESENTS

Considerations For Adding Alternative/Adjunctive Modalities

to Facilitate Wound Healing 

• Reduction in wound area 10‐15%/week represents normal healing 

• This rate of healing does not mandate a change in current wound healing strategy

• Consider alternative/adjunctive modalities if this level not met “consistently” on weekly basis

Plastic Reconstructive Surg.;Attinger CE, et al, 2006 June:117 (7 suppl):72S-109SPlastic Reconstructive Surg;Attinger CE, et al, 2006 June:117 (7 suppl):72S-109S

9/2/2014

2

Indications for 

Exogenous Energies

Debridement

Decrease Bioburden

BiofilmDisruption

Edema

Reduction

Increased Blood Flow

Facilitate Stalled Healing Processes

Electro magnetic Spectrum 

Electrical Stimulation

Diathermy

Ultraviolet

Infrared

LightEmitting Diodes

Positive 

Pressure 

Intermittent Pneumatic Compression

Positive & Negative Pressure

Pulsed Lavage w

Suction

NPWT

Topical

Hyperbaric  Oxygen

Hyperbaric 

Oxygen

Mechanical

& Acoustic

Whirlpool(Rare 

Indications)

MHz Ultrasound

kHz Ultrasound

Kloth LC. Chapters 26,27,28 in Wound Healing : Evidence‐Based Management 4th Edition pp 450‐545. F.A. Davis, 2010.Conner‐Kerr T. Chapter 29 in Wound Healing: Evidence‐Based Management 4th Edition, pp 576‐593. F.A. Davis, 2010.McCulloch JM. Chapter 30 in Wound Healing: Evidence‐Based Management 4th Edition, pp 594‐601. F.A. Davis, 2010.McCallon S. Chapter 31 in Wound Healing: Evidence‐Based Management 4th Edition, pp 602‐620.. F.A. Davis, 2010.Niezgoda JA. Chapter 32 in Wound Healing: Evidence‐Based Management 4th Edition, pp 621‐632. F.A. Davis, 2010.

9/2/2014

3

Electrical Stimulation (ES)

• One of the most cost effective, therapeutically efficacious modalities 

• Used for more than 3 decades to accelerate the rate of chronic wound healing

• Strength of evidence rating for this modality was increased from Level B to Level A in 1999

• Reimbursement from CMS when documentation reflects wounds meets “chronic” definition

– Ovington, LG. Dressing and adjunctive therapies: AHCPR guidelines revisited. Ostomy/Wound Management. 1999:45 (suppl. 1a):94S‐106S

Pressure Ulcer Prevention and Treatment Following Spinal Cord Injury

• Published by the Paralyzed Veterans of America 

• States electrical stimulation qualifies as a stand‐alone intervention and no longer classifies it as an adjunctive therapy

(Clinical Practice Guideline: Pressure Ulcer Prevention and Treatment Following Spinal Cord Injury. Paralyzed Veterans of America, Washington, DC)

9/2/2014

4

NPUAP Statement

• Consider the use of direct contact electrical stimulation (ES) in the management of recalcitrant Stage II as well as Stage III and IV pressure ulcers to facilitate wound healing

• Strength of Evidence (A) 

Electrical Stimulation in Wound Healing• Electrical current transfers energy to wound via electrodes to

skin

• Evidence supports delivery of electrical current into wound tissueenhances wound healing

• Theory: How ES works• Related to “current of injury”

• ES mimics this “current of injury” to accelerate/ “jump start” wound healing cascade

Courtesy Luther Kloth, PT, MS, CWS

9/2/2014

5

Cellular Processes & Physiological Responses

• blood perfusion (FDA main label indication for treating wounds)

– Cutaneous (microcirculatory) 

– Periwound

– Arterial

• Stimulation of fibroblasts to enhance collagen & DNA  synthesis

• number of receptor sites for growth factor interface

•migration and proliferation of cells at wound site

– Neutrophils

– Macrophage

– Fibroblasts

Cellular Processes & Physiological Responses‐Con’t.

• collage deposition

• edema 

• wound pain

• peripheral neuropathy pain

•Bactericidal effects

9/2/2014

6

E‐Stim Currents

• Electrical current may be delivered as:– Low‐intensity direct current (LIDC)

– High‐voltage pulsed current (HVPC)

– Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)

• High voltage pulsed current (HVPG) ‐ current used most often for wound treatments in last decade

Applications for Tissue Repair

• Exogenous (externally applied) electric currents that are delivered to the wound tissues via at least 2 electrodes which are placed:– Directly into the wound

– Around the wound (periwound tissue)

– By using a stocking or glove electrode garment to the affected limb.

Courtesy: Luther Kloth

9/2/2014

7

BioelectricAntimicrobial Wound Dressing

• Sustained electrical micro current 

• Stimulates physiologic current of injury

• Induce, enhance, accelerate wound healing

ApplicationUnder NPWT

Indications for ES

• Pressure ulcers

• Venous insufficiency ulcers

• Arterial ulcers

• Diabetic neuropathic ulcers

• Burns

• Dehisced surgical wounds

9/2/2014

8

67 y/o with pressure ulcer, DM & PADAmputation L toes

ABI=.51

69y/o male with h/o type 2 diabetes, previous fem/pop bypass to foot; developed pressure ulcer on heel while in hospital for amputation of toes.

Treatment• Debridement•ES delivered stocking electrodes

• PDGF• Infrared light

NOTE

• Electrical stimulation can be a first line or adjunct treatment and should be used in combination with other moist wound therapy interventions

9/2/2014

9

What is Diathermy?

• Use of electromagnetic energy to produce heat within tissues

• Heats tissue 3‐5 cm below surface of skin without overheating skin or subcutaneous tissues

• Treatment applied with specialized machine using coils that direct electromagnetic energy into tissue

Indications for Use of Diathermy

• Decreased joint ROM

• Accelerating healing

• Pain control

• Edema control

• Bone and nerve healing

9/2/2014

10

Rationale for Use of Diathermy

Thermal Effects 

– Current flows through treatment area

– Able to produce deep heat to tissues

Non‐thermal Effects 

– Results from  same electrical current as thermal effects

– Low intensity and pulsed duration

• Does not allow heating of tissue

• Does increase blood flow to area

• Increased oxygen and nutrient availability

• Increases cell growth & division

Non‐Thermal Effects for Wound Healing(Pulsed Short Wave Diathermy)

• Increased cutaneous circulation

• Decreased inflammation

• Edema reduction

• Lymphedema reduction

• Accelerated wound healing

• Treatment wound related pain

• Decreased hematoma formation

Drum with cover off

9/2/2014

11

Electrode Variations

Air Space Electrodes Pad Electrodes

• Drum Electrode

Photo‐

therapy

Infrared

Laser

UV

Light

9/2/2014

12

Infrared Light

Ultraviolet A, B, C Light

Photobiomodulation‐ Light Therapy

• A term that describes the regulating effects of light energy upon cellular components

• Photo energy is converted to chemical energy for a biological effect

photosynthesis

9/2/2014

13

Low Level Laser Therapy

• Low level laser therapy or, low intensity laser therapy (LLLT or LILT)

• AKA:

– Cold laser therapy

– Photobiomodulation

– Monochromatic infrared light therapy

Light Emitting Diodes

9/2/2014

14

Outcomes of LLLT

• A summary of research and case studies revealed that irradiation with LLLT: 

1. Reduces pain and inflammation

2. Turns on synthesis and repair of 

DNA & RNA

3. Expands collagen production

4. Proliferates nerve growth and sprouting

• Continued

Outcomes (Continued)

5.  Facilitates neo‐vascularization – granulation tissue formation 

6.  Releases/discharges lymphatic congestion

7.  Induces a host of enzymatic reactions

8.  Enhances the immune system

9.  Diminishes scar tissue and adhesions formation

10. Increases ATP productions and more

9/2/2014

15

10/08/01

11/06/01

11/13/01

12/04/01

9/2/2014

16

1/4/02

10/08/01

LLLT Treatments

Light Emitting Diodes Treatment

9/2/2014

17

Ultraviolet (UV) Light Therapy

UV Light Properties• Component to sunlight that encompasses wavelengths between 180 & 400 nanometers

• 3 spectral bands

–UVA – produces most of the tanning effects

–UVB – produces skin erythema, blistering and considered more carcinogenic

–UVC – ionizing, bactericidal, virucidal

• UVC 

–bactericidal effects

–Wound healing stimulation due to an aseptic inflammatory response in tissues

9/2/2014

18

Ultraviolet Light

• UV light studies began for positive effects on wound healing in 1940s

• Pressure and venous ulcers treated with UV had enhanced healing rates

• Beneficial effects for producing a mild inflammatory response to help accelerate wound healing

• Stein I, Shorey MM: Ultraviolet radiation in the treatment of indolent, soft‐tissue ulcerations. Physiother Review 1945;25(6):272‐274.• Willis, EE, Anderson, TW, Beattie, BL, et al: A randomized placebo controlled trial of ultraviolet light in the treatment of superficial 

pressure sores. J AM Geriatr Soc 1983;31:131.• Morykwas, MJ, Mark, MW: Effects of ultraviolet light on fibroblast fibronectin production and lattice contraction. Wounds 

1998;10:111‐117

UVC• Adjunctive therapy for reducing and eliminating bacterial bioburden

• Consider as method for treating surface bioburden where conventional methods have failed

• Effective and safe for:

– Combating a developing surface infection

– Use with  infected wounds where poor circulation reduces effectiveness of systemic antibiotics

– Replacement for topical antibiotics

– Treating antibiotic resistant species such as MRSA

9/2/2014

19

UVC

• Beneficial effects for producing a mild inflammatory response to help accelerate wound healing

• UVC light therapy compatible with any concurrently administered systemic antibiotics

• Treatment is consistent with wound care best practice guidelines

Bactericidal Effects of UVC LightBacteria Exposure time

to kill 99.9%Exposure time to kill 100%

S. Aureus 5 seconds 45 seconds

MRSA 5 seconds 90 seconds

S. Pyogenes

(group A strep)

4 seconds Not eradicated with 180 second exposure

VRE 5 seconds 45 seconds

Conner‐Kerr, TA, Sullivan, PK, Gaillard, J et al: The effects of ultraviolet radiation on antibiotic‐resistant bacterial in vitro. Ostomy Wound Manag 1998; 44:50‐56.

9/2/2014

20

Mechanical & Acoustic

• Whirlpool

• Ultrasound

– High frequency ultrasound=1‐4 MHz

– Low frequency ultrasound=20‐120 kHz

Ultrasound in Wound Healing

• Ultrasound is a mechanical vibration  of sound waves above the upper limit of human hearing

• Causes tissue molecules to oscillate or vibrate

• US has been used in wound care for over 50 years

9/2/2014

21

Traditional USHigh‐frequency

Low FrequencyNon‐contact

Low Frequency Contact

Frequency 1 or 3 MHz, pulsed 20% duty 

cycle

40 kHz, continuous 22.5‐35 kHzContinuous or 

pulsed

a

Traditional Ultrasound

•  The physiological effects include:

‐ ↑ mast cell degranulation

‐ ↑ vascular permeability 

‐ ↑ release of mitogenic growth factors

‐ ↑ migra on of macrophages and fibroblasts

‐ ↑ capillary density 

‐ ↑ calcium up‐take in fibroblasts

‐ ↑ collagen synthesis

‐ ↑ tensile strength and elas city of collagen

•  Treatment is provided 3‐5x/week, 1 minute for each cm2 of treatment area, not to exceed 15 minutes.

9/2/2014

22

Indications for LFU

• Locally infected wounds

• Wounds with impaired circulation 

• Wounds with the need for debridement, irrigation, and topical treatment 

• Pressure, diabetic, arterial and venous ulcers, post traumatic and surgical 

Bacterial Killingby Low‐Frequency Ultrasound

E.coli controls E.coli insonified 60s at 100%

9/2/2014

23

Staph. aureus ‐ NLFU Treatment

After 2.5 minutes – 40k Magnification

Kavros SJ, Wagner SA, Wennberg PW, et al. Presented at SAWC 2002

SonicOne™

Misonix, Inc.

Sonoca 180™

Soring, Inc.

Qoustic Wound Therapy System™

Arobella Medical

MIST™

Celleration® Inc.

Wound 

Debridement

Surgical fragmentation 

and aspiration 

of soft and 

hard tissues.

22.5 kHz

Selective 

dissection and fragmentation 

of tissue at 

the operation 

site

25.0 kHz

Selective dissection & fragmentation of tissues, wound debridement & cleansing of the site for removal of debris, exudates, fragments and other matter through the use of ultrasonic energy and/or fluid irrigation. 

35.0 kHz

Promotes wound 

healing through:

cleansing and

maintenance 

debridement by 

removal of slough, 

fibrin, tissue 

exudates & 

bacteria

40.0 kHz

Low Frequency (kHz) UltrasoundFDA 510k Indications / Labels

9/2/2014

24

Intermittent Pneumatic Compression

Sequential Compression Pumps Uses in Wound Care

• Compression mainstay of management for CVI and ulceration 

• May also be used in lymphedema

9/2/2014

25

Venous Insufficiencyand Lymphedema Treatment

Pulsatile Lavage with Suction

9/2/2014

26

Initially used by surgeons in OR

Irrigation in surgical procedures

Cleanse wounds of debris

Adopted physical therapists using low PSI in late 1980’s

Irrigation and debridement to cleanse and enhance healing of soft tissue wounds

Pulsed Lavage With Suction (PLWS)

2

Theory and Science of Therapy

Cleansing via gentle pulsatile lavage to stronger irrigation and debridement

Reduces bacteria and infection 

Promotes angiogenesis ‐ granulation and epithelialization 

Theory: negative pressure of suction stimulates cells and granulation

PLWS

• Haynes, LF, Brown, MH, Handley, BC, et al: Comparison of Pulsavac and sterile whirlpool regarding the promotion of tissue granulation (abstr). Phys Ther 1994; 74(suppl):S4

• Bahrs C, Schnabel M, Frank T et al: Lavage of contaminated surfaces: An in vitro evaluation of the effectiveness of different systems. J Surg Res 2003; 112:126‐30

• Morykwas MJ, Argenta LC: Use of negative pressure to increase the rate of granulation tissue formation in chronic open wounds. Abstract presented at: Federation of American Societies for Experimental Biology Annual Meeting, New Orleans, LA, March, 1993..

9/2/2014

27

BURN – OUT PATIENT

Courtesy: Dr. Harriett Loehne

Pulsatile Lavage with Suction

• Eliminated need for whirlpools except in limited circumstances

• NOTE:  WP contraindicatedfor CVI and DFUs

Courtesy Dr. Harriett Loehne

9/2/2014

28

Negative Pressure Wound Therapy

Negative Pressure Wound Therapy (NPWT)

• Common Definition:

The controlled application of subatmospheric pressure to a wound to intermittently or continuously convey pressure through connecting tubing to a specialized wound dressing to promote healing1

9/2/2014

29

Proposed Mechanism of Action• Provide moist wound environment

• Edema reduction

• Increase in perfusion

• Decreased bioburden

• Microdeformations : stimulation of granulation tissue formation

• Removal of wound exudate

– Decrease in bacterial colonization

• Enhanced epithelial migration

• McCallon, Stanley K, “Negative Pressure Wound Therapy”, in Wound Healing: Evidence Based Management, ed. J.M. McCulloch, L.C. Kloth (Philadelphia, PA: F.A. Davis, 2010)

• Joseph, E, Hamori, CA, Bergman, S, et al: A prospective randomized trial of vacuum‐assisted closure versus standard therapy of chronic nonhealing wounds. Wounds 2000; 12:60‐67.

Negative Pressure Devices

9/2/2014

30

What Do You Need the Energy to Do?

Debride

ContactLFU

Non‐contact 

LFU

Decrease Bioburden

& Chronic Inflammation

ES

PLWS

LFU

Photo

Therapy

NPWT

Decrease Edema

Compression

NPWT

Facilitate Stalled Wound Healing 

Processes

ES

LFU

Diathermy

PhotoTherapy

NPWT

PLWS

Who Should Apply These Energies

• Should be directed by and under the supervision/management of a skilled licensed professional educated and trained in safe and effective selection, application, and monitoring methods

9/2/2014

31

E‐Stim References1.Junger M, Zuder D, Steins A, et al. Treatment of venous ulcers with low frequency pulsed current (Dermapulse): effects on cutaneous microcirculation. Der Hautartz 1997;18:879‐903

2.Gagnier, KA et al: The effects of electrical stimulation on cutaneous oxygen supply in paraplegics. Phys Ther 68:835, 1988.

3.Dodgen, PW et al: The effects of electrical stimulation on cutaneous oxygen supply in paraplegics. Phys Ther 67:793, 1987

4.Greenberg, J, et al: The effect of electrical stimulation (RPES) on wound healing and angiogenesis in second degree burns. Abstract # 44 in Program and abstracts of the 13th Annual Symposium on Advanced Wound Care, Dallas, TX, April 1–4, 2000

5.Kloth LC. Chapters 26,27,28 In Wound Healing : Evidence‐Based Management 4th Edition pp 450‐545. F.A. Davis, 2010.

6.Kloth, LC: 5 questions and answers about electrical stimulation. Advances in Skin & Wound Care, May/June, 2001

7.Houghton PE, Campbell KE. Therapeutic modalities in the treatment of chronic recalcitrant wounds. In Krasner, D, Rodeheaver G, Sibbald G (Chronic Wound Care: A Clinical Source Book for Healthcare Professionals. Third Edition. Wayne, PA: HMP Communications. 2001:455‐468

8.Kumar, D, and Marshall, HJ: Diabetic peripheral neuropathy: Amelioration of pain with transcutaneous electro‐stimulation. Diabetes Care 20:1702, 1997

9.Clinical Practice Guideline: Pressure Ulcer Prevention and Treatment Following Spinal Cord Injury. Paralyzed Veterans of America, Washington, DC

10.Kloth LC. Zhao M. endogenous and Exogenous Electrical Fields for Wound Healing in Wound Healing: Evidence‐Based Management. Pg 450‐513. FA Davis, Philadelphia, 2010.11.Sivamani, R, Garcia MS, Isseroff RR: Wound re‐epithelialization: Modulating keratinocyte migration in wound healing. Front Biosci 2007; 12:2849‐2868

Electromagnetic Fields References• Feedar JA, Kloth LC, Gentzkow GD. Chronic dermal ulcer healing 

enhanced with monophasic pulsed electrical stimulation. Phys Ther. 1991; 71(9):639‐49.

• Goldman RJ, Brewley BI, Golden MA, et al. Electrotherapy reoxygenates inframalleolar ischemic wounds on diabetic patients. Adv Skin Wound Care. 2002; 15:112‐120.

• Houghton PE, Kincaid CB, Lovell M, et al. Effect of electrical stimulation on chronic leg ulcer size and appearance. Phys Ther. 2003; 83(1):17‐28.

• Kenkre JE, Hobbs FD, Carter YH, et al. A randomized controlled trial of electromagnetic therapy in the primary care management of venous leg ulcerations. Fam Pract. 1996; 13(3):236‐241.

• Blue Cross Blue Shield Association. Electrostimulation and Electromagnetic Therapy for the Treatment of Chronic Wound. TEC Assessment, 2005; 20(2).

• Centers for Medicare and Medicaid Services. National Coverage Determination for Electrical Stimulation (ES) and Electromagnetic Therapy for the Treatment of Wounds. NCD #270.1. Effective July 1, 2004. http://www.cms.hhs.gov. 

• Sussman, Bates‐Jensen;  Wound Care: A Collaborative Practice Manual for Health Professionals, Third Edition, 2007

9/2/2014

32

References – Light Effects on Human Body Vascular and Wound Healing

Light and Vascular Effects• Maegawa Y, Itoh T, Hosokawa T, et al. Effects of Near‐Infrared Low‐level Laser 

Irradiation on Microcirculation – Lasers Surg Med ‐ 27: 427, 2000• Furchgott RF and Jothianandan; Endothelium‐dependent and independent 

vasodilation involving cyclic GMP:  relaxation induced by nitric oxide, carbon monoxide and light; Blood Vessels; 1991, 28(1‐3): 52‐61

• Schindl A, Schindl M, Schon H, et al, Low‐intensity Laser Irradiation Improves Skin Circulation in Patients with Diabetic Microangiopathy–Diabetes Care–1998; 21: 580‐4  

• Montsunaga K, Furchgott RF, Interactions of Light and Sodium Nitrite in Producing Relaxation of Rabbit Aorta – J Pharmacol Exp Ther ‐ 248: 687, 1989

• Lovren F and Triggle, C, Involvement of nitrosothiols, nitric oxide and voltage‐gated K+ channels in photorelaxation of vascular smooth muscle, European Journal of Pharmacology  347 (1998) 215‐221

• Lewis R, Does Blood See Light? ‐ Biophotonics – Mar/Apr 1998, 38‐39

Light and Wound Healing Effects• Abergel RP, Meeker CA, Lam TS, Dwyer RM, Lesavoy MA, Uitto J;  Control of 

connective tissue metabolism by lasers:  recent developments and future prospects;   J Am Acad Dermatol;  1984 Dec; 11(6):  1142‐50

Photo Therapy References •Schindl M, Kerschan K, Schindl A, Schon H, Heinzel H, Schindl; Induction of complete wound healing in recalcitrant ulcers by low‐intensity laser irradiation depends on ulcer cause and size;  Photodermatol Photoimmunol Photomed;  1999 Feb; 15(1):18‐21•Campbell SS, Murphy PJ, Extraocular Circadian Phototransduction in Humans –Science 1998 January 16; 279: 396‐399•Morison J, Ovington L, Wilkie K. Chronic Wound Care: A Problem‐Based Learning Approach; pp. 143‐147, Mosby 2004•Huseyin D, Balay H, Kirnap M: A comparative study of the effects of electrical stimulation and laser treatment on experimental wound healing in rats. JRRD Vol 41, Number 2, pp 147‐154Conner‐Kerr T, et al. The effects of ultraviolet radiation on antibiotic resistance bacteria in living tissue. (abstract) Ostomy/Wound Manag. 45:84, 1999•Sullivan PK, et al. The effects of UVC irradiation on group A streptococcus in vitro. Ostomy/Wound Manag. 45:50; 1999 •Sheffield, P, Smith A, Fife, C. Wound Care Practice, Chapter 32, Physical Therapeutic Modalities in Wound Healing, pp 607‐630

9/2/2014

33

Ultraviolet Light Therapy References

• Conner‐Kerr T, et al. The effects of ultraviolet radiation on antibiotic resistance bacteria in living tissue. (abstract) Ostomy/Wound Manag. 45:84, 1999

• Sullivan PK, et al. The effects of UVC irradiation on group A streptococcus in vitro. Ostomy/Wound Manag. 45:50; 1999 

• Sheffield, P, Smith A, Fife, C. Wound Care Practice, Chapter 32, Physical Therapeutic Modalities in Wound Healing, pp 607‐630

Ultrasound References

• Doan N, Reher P, Meghji S, Harris M, In Vitro Effects of Therapeutic Ultrasound on Cell Proliferation, Protein Synthesis and Cytokine Production by Human Fibroblasts, Osteoblasts, and Monocytes, J Oral Maxillofac Surg 57: 409‐419, 1999 

• Increase epithelialization and blood vessel size. Conner‐Kerr T et al. Presented at SAWC 2003.

• Morison MJ, Ovington LG, Wilkie K; Chronic Wound Care: A Problem‐Based Learning Approach; By Mary Dyson, pp 129‐141, Mosby, 2004

• Francis CW et al. Circulation 1998

• Ennis WJ, Formann P, et al. Ultrasound therapy for recalcitrant diabetic 

foot ulcers: Results of a randomized, double‐blind, controlled, multicenter 

study. Ostomy Wound Management 2005; 51(8): 24‐39.

9/2/2014

34

NPWT References • McCallon, Stanley K, “Negative Pressure Wound Therapy”, in Wound Healing: Evidence Based 

Management, ed. J.M. McCulloch, L.C. Kloth (Philadelphia, PA: F.A. Davis, 2010)• Armstrong, DG, Lavery, LA: Negative Pressure Wound Therapy after Partial Diabetic Foot Amputation: 

A Multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005; 366:1704‐1710.• Greene, AK, Puder, M, Roy, R, et al: Microdeformation Wound Therapy: Effects on Angiogenesis and 

Matrix Metalloproteinases in Chronic Wounds of 3 Debilitated Patients. Ann Plast Surg 2006; 56:418‐422.

• Venturi, ML, Attinger, CE, Mesbahi, AN, et al: Mechanisms and clinical applications of the vacuum‐assisted closure (VAC) device. Am J Clin Dermatol 2005; 6:185‐194.

• Morris, GS, Brueilly, KE, Hanzelka, H: Negative Pressure Wound Therapy achieved by Vacuum‐assisted Closure: Evaluating the assumptions.  Ostomy Wound Manage 2007;53:52‐57.

• Kamolz, LP, Andel, H, Haslik, W, et al: Use of Subatmospheric Pressure Therapy to Prevent Burn Wound Progression in humans: First Experiences. Burns 2004; 30:253‐258.

• Iwaski, H, Eguchi, S, Ueno, H, et al. Mechanical Stretch Stimulates growth of vascular smooth muscle cells via epidermal growth factor receptor. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2000;278:H521‐H529.

• Saxena, V, Hwang, CW, Huang, S, et al. Vacuum Assisted Closure: Microdeformation of wounds and cell proliferation. Plast Reconstr Surg 2004;114:1086‐1096.

• Saxena, V, Hwang, CW, Huang, S, et al. Vacuum Assisted Closure: Microdeformation of wounds and cell proliferation. Plast Reconstr Surg 2004;114:1086‐1096.

• Bowler PG: Wound Pathophysiology, Infection, and Therapeutic Options.  Ann Med 2002;34:419.

• Moues, CM, Vos, MC, Van Den Bernd, GM, et al: Bacterial Load in relation to Vacuum‐assisted Closure Wound Therapy:   A Prospective Randomized Trial.  Wound Repair Regen 2004; 12:11‐17. 

Thank You