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¿Qué significa para mí el Proyecto de Ley del Senado SB 946 (que exige que

los planes de salud privados ofrezcan algunos servicios para las personas

con autismo)?Actualizado en noviembre de 2014, Pub. núm. F071.02

El Proyecto de Ley del Senado SB 946, vigente desde el 1 de julio de 2012, en general exige que los contratos de los planes de servicios de atención de salud y las pólizas de los seguros de salud cubran el tratamiento conductual de las personas con autismo u otros trastornos generalizados del desarrollo (PDD, Pervasive Developmental Disorders). Esta hoja informativa aborda únicamente las repercusiones de este proyecto de ley en los servicios conductuales relacionados con el autismo. No aborda otras partes del proyecto de ley no relacionadas con el tratamiento del autismo. El Proyecto de Ley del Senado SB 946 sólo afecta a los planes de salud bajo la jurisdicción del Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC, Department of Managed Health Care Services) o del Departamento de Seguros (DI, Department of Insurance).1

El proyecto de ley puede consultarse en: http://leginfo.ca.gov/pub/11-12/bill/sen/sb_0901-0950/sb_946_bill_20111009_chaptered.pdf

1 Tanto el DMHC como el DI mantienen listas de planes de salud bajo su jurisdicción: http://wpso.dmhc.ca.gov/hpsearch/viewLicensedHealthPlan.aspx y http://interactive.web.insurance.ca.gov/webuser/ncdw_alpha_co_line$.startup

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¿Qué servicios concretos cubre el proyecto de ley?

Servicios conductuales quiere decir servicios profesionales y programas de tratamiento que incluyen el análisis conductual aplicado (ABA, applied behavioral analysis) y otros enfoques basados en la evidencia. Los servicios deben satisfacer varios criterios:

- el programa debe tener como objetivo el desarrollo o la recuperación del funcionamiento de una persona con autismo o con PDD;

- el tratamiento debe estar prescrito por un médico, un cirujano o un psicólogo titulado;

- el tratamiento debe ser administrado por un proveedor cualificado de servicios orientados al autismo. Éste puede ser un profesional o un paraprofesional bajo la supervisión de un proveedor cualificado (más adelante se explica qué se considera un proveedor de servicios cualificado);

- el plan de tratamiento debe: - tener objetivos cuantificables;- revisarse al menos cada seis meses e indicar la frecuencia

con la que se revisará, que debe ser al menos una vez cada seis meses;

- describir los problemas conductuales que deben tratarse; e- indicar el tipo de servicio, el número de horas y la

participación de los padres necesarios;- para el tratamiento deben utilizarse prácticas basadas en la

evidencia;- el programa debe estar diseñado para concluir cuando se alcancen

los objetivos del programa o cuando deje de ser adecuado; y - el programa no debe servir de cuidado de relevo, guardería ni como

servicio educativo.2

¿A quién cubre este proyecto de ley?

A las personas con un diagnóstico de autismo o de PDD.3

2 Código de Salud y Seguridad (Health & Safety Code), sección 1374.73(c), para los planes bajo la jurisdicción del Departamento de Atención Médica Administrada; Código de Seguros (Insurance Code), sección 10144.51(c), para los planes bajo la jurisdicción del Departamento de Seguros.3 Código de Salud y Seguridad, sección 1374.72(d)(7); Código de Seguros, sección 10144.5(d)(7).

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¿Qué es un proveedor cualificado de servicios relacionados con el autismo?

Un proveedor cualificado de servicios relacionados con el autismo es una persona, una entidad o un grupo con certificado a nivel nacional4 para diseñar, supervisar u ofrecer servicios para el tratamiento de PDD o del autismo dentro de lo que su experiencia y licencia permiten. La definición también incluye a las personas con licencia para trabajar como médicos, cirujanos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, psicólogos educativos, trabajadores sociales clínicos, orientadores clínicos profesionales, patólogos del habla y del lenguaje, o audiólogos que diseñan, supervisan o tratan el PDD o el autismo dentro de lo que su experiencia y licencia permiten.5 Esto incluye a los paraprofesionales especializados en tratamientos conductuales.6 Los paraprofesionales ponen en práctica planes conductuales bajo la supervisión de un analista conductual certificado (Certified Behavioral Analyst) o un asesor de control de la conducta (Behavior Management Consultant).7

¿A qué contratos de planes de servicio de atención de salud y pólizas de seguro de salud afecta el proyecto de ley?

Afecta a todos los planes de salud que ofrecen atención hospitalaria, médica o tratamiento quirúrgico y que se encuentran bajo la jurisdicción del Departamento de Atención Médica Administrada o del Departamento de Seguros8, excepto los que se nombran a continuación.

4 La Junta de Certificación de Analistas Conductuales (Behavior Analyst Certification Board), por ejemplo.5 Código de Salud y Seguridad, sección 1374.73(c)(3); Código de Seguros, sección 10144.51(c)(3).6 Los paraprofesionales también reciben el nombre de técnicos de gestión de la conducta.7 Título 17 del Código de Reglamentos de California (C.C.R., California Code of Regulations), sección 54342(b); Código de Seguros, sección 10144.51(c)(5).8 Los planes de atención administrada (managed care plans) o las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO, Health Maintenance Organization) están bajo la jurisdicción del Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC, Department of Managed Health Care); los planes de seguro de indemnización (indemnity health plans), es decir, planes que no restringen la atención a una red concreta de proveedores, están bajo la jurisdicción del Departamento de Seguros de California (CDI, California Department of Insurance). Los planes de las organizaciones de proveedores preferentes (PPO, Preferred Provider Organization) son planes de indemnización y por lo tanto se encuentran normalmente bajo la jurisdicción del CDI. No obstante, la mayoría de los planes PPO de Blue Cross y Blue Shield están bajo la jurisdicción del DMHC.

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¿Se excluye algún plan de salud?

Este proyecto de ley no afecta a los planes de atención de salud que no ofrecen servicios de salud mental o conductuales.9 Tampoco afecta a los programas de Medi-Cal o de Familias Sanas (Healthy Families). Por último, no afecta a los planes de atención de salud dependientes de la Junta de Administración del Sistema de Jubilación de los Empleados Públicos (PERS, Board of Administration of Public Employees’ Retirement System).10 Los planes de salud autoasegurados, incluidos los planes de beneficios de los sindicatos o de empleadores-sindicatos, no están obligados a obedecer las leyes de cobertura estatales sobre los planes de salud porque la Ley Federal de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados (ERISA, Employee Retirement Income Security Act) tiene preponderancia sobre dichas leyes estatales. Más detalles en la siguiente sección.

¿Cómo puedo saber si el plan de salud de mi empleador es un plan autoasegurado? ¿Debo solicitar tratamiento conductual para PDD o autismo a mi plan de tipo autoasegurado?

Consulte la guía que explica los tratamientos cubiertos por el seguro que recibió cuando se suscribió al plan. La guía debería mencionar el término “autoasegurado”. También puede consultarlo con el Departamento de Recursos Humanos (HR, Human Resources) de su empleador. Saber si un plan de salud es un plan de tipo autoasegurado puede ser complicado, ya que muchos de los planes de tipo autoasegurado están administrados por compañías de seguros. En ocasiones, el mismo plan también ofrece “cobertura de exceso de gastos” (stop-loss coverage), es decir, el plan asume los gastos en atención de salud si estos superan cierta cantidad. Aunque los planes de tipo autoasegurado no están obligados a observar las leyes estatales sobre la cobertura de los planes de atención de salud, 11 muchos de ellos lo hacen. Si el suyo lo hace, el plan de salud de tipo autoasegurado ofrecerá beneficios equiparables a otros planes de salud.

9 Estos son planes que dan cobertura a servicios en una única categoría especializada de atención de salud, como los planes de salud dental o de la vista. Código de Salud y Seguridad, sección 1345(o).10 Código de Salud y Seguridad, sección 1374.73(d); Código de Seguros, sección 10144.51(d).11 Título 29 del Código de los Estados Unidos (U.S.C., United States Code), sección 1144(a).

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Puede merecer la pena solicitar que el plan cubra el tratamiento conductual necesario para los PPD o el autismo.

¿Cómo puedo solicitar cobertura de mi compañía de seguros o de mi plan de salud?

Discuta los servicios de tratamiento de salud conductual que usted crea que son necesarios con su médico de cabecera o con un especialista en autismo, si le han recomendado uno. El médico de cabecera o el especialista solicitarán autorización para proceder al tratamiento. Su grupo médico, la Asociación de Médicos Independientes (IPA, Independent Physicians Association) o el plan estudiarán la solicitud de tratamiento y aprobarán o denegarán la cobertura. Una denegación podría basarse, entre otros motivos, en la conclusión del grupo médico o del plan de que el servicio no es médicamente necesario, es experimental o no entra dentro de los beneficios cubiertos por el seguro. Visite http://www.disabilityrightsca.org/pubs/F07201.pdf para conocer las medidas que puede tomar si su compañía de seguros deniega el tratamiento conductual.

Soy cliente del centro regional. ¿Cómo puede ayudarme el centro regional a obtener los servicios que necesito?

La aprobación de la solicitud para recibir tratamiento conductual que el médico de cabecera curse en su nombre dependerá, frecuentemente, de la justificación médica para dicho servicio. El centro regional puede ayudarle a demostrar la justificación médica para recibir el servicio. Es recomendable que pida ayuda al coordinador de servicios para recopilar la documentación que incrementará las posibilidades de que se apruebe el servicio. Considere también la posibilidad de modificar su Plan Individual de Programa (IPP, Individual Program Plan) para que incluya expresamente las ayudas que pueda necesitar. Por ejemplo, el IPP puede decir que el centro regional le ayudará a documentar la necesidad de recibir tratamiento conductual, incluso mediante la revisión de la justificación médica, para comprobar si se necesita información adicional, una explicación más detallada o más documentos.

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¿Puede el centro regional pagar por mis copagos, coaseguro y/o deducibles bajo la Ley Lanterman (Lanterman Act)?

Sí; a partir del 20 de enero de 2014, el centro regional puede pagar los copagos, coaseguros o deducibles del seguro si el servicio está incluido en el plan de programa individual del niño o en el Plan de Servicio Familiar Individual, y es necesario para garantizar que su hijo reciba el servicio12 y se cumplen los requisitos siguientes en caso de los menores de edad:

1) El niño está cubierto por un plan de servicios de atención médica o por una póliza de seguro médico a nombre de su padre, tutor o cuidador.

2) Los ingresos brutos anuales de la familia son iguales o inferiores al 400% del nivel federal de pobreza.

3) No hay ninguna otra tercera parte que se haga cargo de los costos.

En el caso de consumidores adultos, el centro regional puede pagar los copagos, coaseguros o deducibles si el servicio está incluido en el Plan de Programa Individual (IPP, Individual Program Plan) y es necesario para garantizar que se reciba el servicio y se cumplen los requisitos siguientes:

1) El consumidor tiene unos ingresos brutos anuales iguales al 400% del nivel federal de pobreza o inferiores.

2) No hay ninguna otra tercera parte que se haga cargo de los costos.13

¿Qué pasa si nuestra familia tiene unos ingresos superiores al 400% del nivel federal de pobreza?

En el caso de las familias que tengan ingresos superiores al 400% del nivel federal de pobreza, el centro regional puede pagar los copagos, coaseguros o deducibles, de ser necesario, para mantener al niño en el hogar y si se cumple al menos una de las condiciones siguientes:

12 Código de Bienestar e Instituciones (Welfare & Institutions Code), sección 4659.1(a)13 Código de Bienestar e Instituciones, sección 4659.1(b)

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1) Ha ocurrido un suceso excepcional que afecta la capacidad del padre/tutor/cuidador para pagar el copago o coaseguro, o para satisfacer las necesidades de atención y supervisión del niño.

2) Ha sucedido una pérdida catastrófica (sucesos tales como desastres naturales o accidentes) que afecta temporalmente la capacidad del padre/tutor/cuidador o consumidor adulto para pagar los copagos o coaseguros.

3) Existen costos médicos no reembolsados considerables asociados con el niño u otro menor que es un consumidor del centro regional.14

¿Cómo sabe el centro regional cuáles son mis ingresos anuales?

Las familias deben entregar una copia del Formulario W-2 de Declaración del Trabajador Asalariado (W-2 Wage Earner Statement), recibos de nómina, declaraciones de la renta estatales u otros comprobantes de ingresos.15 Asimismo, usted también debe informar al centro regional cuando haya cambios en sus ingresos que pudieran afectar su elegibilidad.16

¿Cuál es el nivel federal de pobreza para 2014?

Personas en

la familia48 estados contiguos y D.C. 400% del nivel de pobreza

1 $11,670 $46,680

2  15,730 62,920

3  19,790 79,160

14 Código de Bienestar e Instituciones, sección 4659.1(c)15 Código de Bienestar e Instituciones, sección 4659.1(d)16 Código de Bienestar e Instituciones, sección 4659.1(e)

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4  23,850 95,400

5  27,910 111,640

6  31,970 127,880

7  36,030 144,120

8  40,090 160,360

Nota: Para cada persona adicional, añada 4,060

¿Cómo puedo averiguar el nivel federal de pobreza para los próximos años?

Puede visitar el sitio web siguiente para obtener información sobre el nivel federal de pobreza: http://aspe.hhs.gov/poverty/index.cfm. El 400% del nivel federal de pobreza es el nivel federal de pobreza multiplicado por 4.

¿Puede el centro regional ayudarme a pagar mis deducibles bajo la Ley Lanterman?

Sí, la ley se modificó el 20 de junio de 2014 para permitir que el centro regional pueda pagar los deducibles, tal como se ha indicado anteriormente.17

¿Puede un centro regional cancelar mis servicios conductuales debido al Proyecto de Ley SB 946?

Este proyecto de ley no afecta automáticamente a los servicios que recibe de un centro regional.18 No obstante, si usted o su familia cumplen los requisitos para recibir Medi-Cal, Medicare, el Programa Médico y de Salud Civil para los Servicios Uniformados (CHAMPUS, Civilian Health and Medical Program for Uniform Services, también conocido como TRICARE), 17 Código de Bienestar e Instituciones, sección 4659.1(a)18 Código de Salud y Seguridad, sección 1374.73(a)(4).

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Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS, In-Home Support Services), Servicios para los Niños de California (CSS, California Children’s Services), un seguro privado o un plan de servicios de atención de salud, y usted o su familia eligen no solicitarlos o no usarlos, el centro regional no puede comprar dichos servicios por usted.19

Si usted o su familia demuestran al centro regional que Medi-Cal, un seguro privado o un plan de servicios de atención de salud han denegado el servicio conductual y el centro regional decide que una apelación carecería de fundamento, el centro regional podrá pagar dicho servicio.20 Si el centro regional decide que debe apelar, pida su ayuda.

Un centro regional también puede pagar los servicios conductuales mientras usted o un miembro de su familia intentan que otra agencia o seguro privado los provea y ésta aún no los ha denegado, o cuando usted o su familia están esperando la decisión administrativa final y ya han informado al centro regional de que van a apelar, o hasta que Medi-Cal, un seguro privado o un plan de servicios de atención de salud comiencen a prestar los servicios.

Si el centro regional desea modificar sus servicios exigiendo que utilice un servicio genérico o su seguro privado, el centro regional debe celebrar una reunión del IPP y alcanzar un acuerdo con usted respecto al cambio o darle un aviso por escrito.21 El aviso debe entregarse 30 días antes del inicio del cambio.22 El aviso debe facilitarle la información siguiente:

- los motivos básicos que justifican la decisión del centro regional; - la razón por la que se toma la medida; - la fecha de entrada en vigor; y - la ley, el reglamento o la política concreta que autorizan la medida.23

19 Código de Bienestar e Instituciones, sección 4659(c).20 Código de Bienestar e Instituciones, sección 4659(d).21 Normalmente, las decisiones sobre los servicios que usted necesita debe tomarlas un equipo de IPP. Código de Bienestar e Instituciones, sección 4646.4(a)-(c). No obstante, la ley dice que un centro regional debe avisarle con 30 días de antelación si desea reducir, interrumpir o hacer cambios sin su consentimiento a un servicio incluido en su IPP. Código de Bienestar e Instituciones, sección 4710. 22 Código de Bienestar e Instituciones, sección 4710. 23 Código de Bienestar e Instituciones, sección 4701. La información también debe presentarse en el idioma que usted entienda.

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Si usted ya está recibiendo el servicio y no está de acuerdo con la decisión del centro regional y desea continuar recibiéndolo, debe solicitar una audiencia imparcial en un plazo de 10 días a partir de que reciba el aviso.24 De lo contrario, la petición debe hacerse en un plazo de 30 días.25 Si hay exenciones disponibles y usted piensa que cumple los requisitos, recuerde escribir además “I meet an exemption” (cumplo los requisitos para que se me conceda una exención) en su petición de audiencia imparcial.

Para obtener más información sobre cómo apelar las decisiones del centro regional, lea nuestra hoja informativa, El Proceso Legal del Centro Regional (Regional Center Due Process) y Derechos de Audiencia (Hearing Rights) en http://www.disabilityrightsca.org/pubs/F02601.pdf.

¿Quiere esto decir que el Programa de Comienzo Temprano (Early Start Program) o el distrito escolar local pueden cancelar mis servicios conductuales?

Este proyecto de ley no afecta de manera inmediata a ninguno de los servicios que recibe del Programa Comienzo Temprano o del distrito escolar local.26 Todas las modificaciones que se hagan a sus servicios deben seguir el proceso del Plan de Servicio Familiar Individual (IFSP, Individual Family Service Plan) o del Programa de Educación Individualizad (IEP, Individualized Education Program). Recuerde, si ya recibe un servicio, tiene derecho a continuar recibiéndolo (permanecer en él) si apela la reducción o la cancelación del mismo a tiempo. Consulte el capítulo 6 sobre disputas del manual de derechos y responsabilidades en la educación especial (Special Education Rights and Responsibilities), disponible en http://www.disabilityrightsca.org/pubs/504001Ch06.pdf; el capítulo 12 sobre Comienzo Temprano, en http://www.disabilityrightsca.org/pubs/504001Ch12.pdf; y http://www.disabilityrightsca.org/pubs/F01601.pdf

24 Código de Bienestar e Instituciones, sección 4715. 25 Código de Bienestar e Instituciones, sección 4710.5(a).26 Código de Salud y Seguridad, sección 1374.73(a)(3) y (4)

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¿Dificultará el Proyecto de Ley SB 946 que un alumno de educación especial con autismo pueda recibir servicios conductuales de parte de un distrito escolar?

El Proyecto de Ley SB 946 no debería dificultar ni retrasar la obtención de servicios conductuales de parte de un distrito escolar.

El Proyecto de Ley SB 946 establece que: “Esta ley no debe afectar ni reducir ninguna obligación de prestar servicios en virtud de un programa de educación individualizado27” dependiente de leyes estatales o federales.

La obligación de las escuelas de proporcionar servicios educativos, incluyendo servicios conductuales, a un alumno con autismo es firme, aunque la cobertura del seguro del alumno incluya servicios conductuales conforme a los requisitos del Proyecto de Ley SB 946. La educación especial federal no permite que los distritos escolares utilicen los beneficios de los seguros de los padres para pagar los servicios si los padres pueden verse afectados económicamente por ello.28 Estas consecuencias económicas incluyen la disminución del monto de la cobertura total o la pérdida de otros beneficios, el encarecimiento de las primas o la cancelación de la póliza, y gastos que corran de su cuenta, como copagos y deducibles.29 El Departamento de Educación de los EE.UU. (U.S. Department of Education) ha indicado en repetidas ocasiones que los distritos escolares no pueden evitar ni denegar la prestación de servicios de educación especial basándose en el rechazo de los padres a autorizar la utilización de su seguro para pagar estos servicios.30 No obstante, la mayor disponibilidad de cobertura de los servicios conductuales por parte de los seguros puede ocasionar que los distritos escolares pregunten más frecuentemente sobre la cobertura de los seguros de los padres y pidan permiso para hacer uso de su seguro privado. Los padres no tienen la obligación de dar su permiso si hacerlo puede ocasionar las consecuencias económicas descritas anteriormente.

27 Código de Salud y Seguridad, sección 1374.73(a)(4); Código de Seguros, sección 10144.51(a)(4). 28 Seals v. Loftis (E.D. Tenn, 1985) 614 F.Supp. 302; Raymond S. v. Ramirez (N.D. Iowa, 1996) 918 F.Supp. 1280. 29 Id. 30 Simon, 17 IDELR 225 (1990), Conway, 211 IDELR 438 (1987), Spinner, 18 IDELR 310 (1991).

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La ley también prohíbe los retrasos en la prestación de servicios independientemente de si los padres han aceptado reclamar al seguro el pago de los servicios incluidos en el programa de educación individualizado.

El financiamiento de Disability Rights California proviene de diversas fuentes; para obtener una lista completa de los donantes, visite http://www.disabilityrightsca.org/Documents/ListofGrantsAndContracts.html.