Historique :
« Ère de la charité / ère de l’assistance / ère de la santé calculée » (Pr Henri Guitton)
assistance : prendre en charge les plus démunis
santé calculée : XXeme siècle
- augmentation des dépenses de santé collective
rareté : les ressources sont limitées et doivent être optimisées
Économie de la santé :
Recherche d’un équilibre entre 3 objectifs
→ Efficacité 
→ Équité
→ Efficience
+ Ethique (tout n’est pas quantifiable ! ex : fin de vie)
→ il peut être plus efficace de supprimer des petites maternités = gain d’efficacité mais perte de l’équité au niveau régional
→ les 3 E ne sont donc pas convergents
→ non quantifiable : la qualité de vie, la fin de vie → humanisme médical
« Maîtrise » des dépenses de santé environ = « régulation » des dépenses de santé
→ soutenabilité du système, pouvoirs publiques
Problématique de la maîtrise des dépenses
Croissance des dépenses
Les dépenses ont explosé depuis 45
→ conjugaison de nombreux facteurs de croissance
facteurs liés à l’offre : les professionnels, les structures, les produits de santé
- (effet quantité) + (effet prix) + (effet structure) + (effet champ)
→ effet prix = tarif de la consultation
→ effet structure = innovation associée à des tarifs plus importants du aux progrès scientifique
→ effet champ = progrès scientifiques élargissent les champs de la médecine : dépistage précoce, diagnostic
facteurs liés à la demande
augmentation de la population française, un vieillissement de la population française, prise en charge par la sécurité sociale de plus en plus importante, une population de plus en plus informée
- démographiques, épidémiologiques, socio-économiques, socio-culturels
dépense non judicieuse
→ croissance inéluctable des dépenses de la santé
Pas d’objectif de diminution des dépenses de santé mais de réduire un dispositif de croissance.
→ comment financer cette croissance?
→ comment contrôler et/ou réduire le taux de croissance des dépenses?
Limitation des ressources
taux de croissance (dépenses de santé) > taux de croissance (PIB)
depuis la crise économique ce taux de croissance augmente
un % de la richesse nationale dédiées aux dépenses de santé sera chaque fois plus important
1) Financement de la croissance par ressources socialisées
- augmentation des prélèvements obligatoires et frein à la croissance économique
- problème de chômage, de compétitivité des entreprises
- si le coût du travail augmente : plus compliqué pour les entreprises
- augmentation de la dette publique / générations futures
- politiquement insupportable
2) Financement de la croissance par ressources privées
- les riches peuvent seulement
- risques en termes d’équité et de recours effectif aux soins
Évaluation de l’efficience de la production de soins
→ difficultés de l’analyse économique du système de santé
problème de quantification du « produit »
Pas d’indicateur universel
Amélioration de santé non imputable strictement à la santé
pauvreté du système d’information
Impuissant au niveau de la quantification
→ cette augmentation de l’espérance de vie : on ne sait pas à quel % elle imputable au système de soins, à la médecine
→ données disponibles
indices livrés par les comparaisons internationales
→ permet de savoir à quoi sert l’argent mobilisé en santé
→ plus on dépense en santé plus on augmente l’espérance de vie
→ certains pays font beaucoup mieux que la France : l’Espagne et le Japon consomment moins pour de meilleurs résultats
→ il ne suffit pas de dépenser pour produire et augmenter la santé
Production de santé : loi des rendements décroissants
Le delta tend vers 0, la France a de meilleurs choix que d’augmenter la dépense de santé
→ anti santé après le point B : reste discutable (pas d’intérêt ici)
→ beaucoup de dépenses inutiles dans le système de santé
– Importance des inegalites sociales de sante, revelateur de l’importance des facteurs exterieurs au systeme de sante
- Hétérogénéité des pratiques médicales
En fonction de la nature des politiques de régulation
régulation budgétaire (logique de moyen)
• A l’initiative du regulateur
• Exemples
– Fixation a priori d’un taux de croissance des depenses, avec sanctions ou reversement si depassement
– Action sur les tarifs de prise en charge
– Mise en place de forfaits, de franchises (augmentation du reste a charge)
On essaie d’organiser le système, plafonner les dépenses avec une intervention des pouvoirs publiques prédominante
Très efficaces et satisfaisant !
Pas forcément satisfaisant pour le professionnel de santé, les besoins sont ils satisfaits??
régulation médicalisée (logique de besoin)
• Implique les professionnels de sante
• Objectifs
– Diminuer les « actes inutiles » et promouvoir l’efficacite et la qualite des soins
– Modifier le profil de consommation en l’orientant vers les actes ou les biens les plus « cout / efficaces »
En fonction de la cible visée
Mobiliser la population, notamment pour les antibiotiques !!
actions sur la dépense globale ou sur ses facteurs
– Prix
– Quantites
– Depenses globales
Pour 2018 → 195,2 milliards d’euros, soit + 2,3% / 2017
• « Les lois de financement de la securite sociale determinent les conditions generales de son equilibre financier et, compte tenu de leurs previsions de recettes,
fixent ses objectifs de depenses... »
actions sur la demande
Principe de base : participation de l’assure aux depenses
• Art. L. 1111-1 CSP : « Les droits reconnus aux usagers s'accompagnent des responsabilites de nature a garantir la perennite du systeme de sante et des principes Comment by fleur carpentier: Comment by fleur carpentier:
sur lesquels il repose.»
Art. L.111-2-1 CSS : « Chacun contribue, pour sa part, au bon usage des ressources consacrees par la Nation a l'assurance maladie.» Comment by fleur carpentier:
⇒ Preserver son capital sante
• Actions sur les comportements de consommation
– Information, education pour la sante, education therapeutique
– Incitations micro-economiques, positives ou negatives (parcours de soins coordonnes, prises en charge particulieres / certains medicaments inscrits au repertoire des groupes generiques, ...)
• Participation supplementaire des assures au financement
– Etendue de la prise en charge : composition du « panier de soins et biens
remboursables »
– Montant du taux du ticket moderateur (proportionnel aux tarifs SS)
– Conditions d'exoneration du ticket moderateur (ALD : beneficiaires, perimetre)
– Forfaits, franchises
Forfait hospitalier (hebergement)
– Dissociation tarif / base de prise en charge SS (honoraires medicaux, certains medicaments et certains DM)
actions sur l’offre
Facteur travail
• Contractualisation / etablissements de sante
Contrat de bon usage des medicaments et des produits et prestations
Contractualisation / entreprises de produits de sante
Mesures / professionnels de sante liberaux
Reguler la depense et ameliorer le bon usage des soins
Conventions nationales avec l’Assurance maladie
- Contractualisation et dispositifs d’incitations micro-economiques : remuneration sur objectifs de sante publique (ROSP)
Renforcement des dispositifs d’accompagnement et de controle pour une juste prescription
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