€¦ · web view1 号 】 さくら 市 新型コロナウイルス感染症対策...
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(黒または青のボールペンで記入してください。)
【 様 式 第 1 号 】
さくら市新型コロナウイルス感染症対策
地 元 事 業 者 応 援 助 成 金 申 込 書
令 和 年 月 日
さ く ら 市 長 花 塚 隆 志 様
( 申 請 者 ) 住 所
氏 名 印
【 個 人 事 業 主 の 場 合 】
事 業 所 所 在 地 : さ く ら 市
店 舗 名 等 : ( 業 種 : )
さ く ら 市 地 元 事 業 者 応 援 助 成 金 の 交 付 を 受 け た い の で , 裏 面 の 宣 誓 に 同 意 し た 上 で ,
下 記 の と お り 申 し 込 み ま す 。
記
1 申 請 者 情 報
申 請 者 区 分 ( )☑ 法 人 番 号 ( 法 人 の 場 合 の み ) 創 業 年 月 日
☐ 法 人 ☐ 個 人
事 業 主
2 売 上 減 少 率
A 対 象 月 の 売 上 高 B 前 年 同 月 の 売 上 高 C 減 少 率
( 年
月 )
( 年
月 )
( 1 - ( A / B ) ) ×
1 0 0
円 円 %
※ 創 業 か ら 1 年 に 満 た な い 場 合 、 B に は 「 創 業 か ら の 平 均 売 上 」 の 金 額 を 記 入 し
て く だ さ い 。
※ C に は 小 数 点 以 下 第 二 位 を 切 り 捨 て て 、 第 一 位 ま で の 数 字 を 記 入 し て く だ さ い 。
3 助 成 上 限 額
売 上 の 減 少
率
2 0 % 以 上 5 0 % 未
満※ 売 上 の 減 少 率 が
5 0 % 以 上 の 場 合
は ,
国 の 持 続 化 給 付 金
の 活 用 を 御 検 討 く
だ さ い 。
☐
助 成 上 限 額
D
法 人個 人 事 業
主
300,000円
処理欄
受付 審査 支給
(黒または青のボールペンで記入してください。)
4 助 成 額
E F G 減 少 見 込 額 H 助 成 額
B の 月 を 含 む 年 度
の
年 間 総 売 上 高
A × 1 2 か 月 E - F
D と G
の
小 さ い 方 の
金 額
円 円 円 円
※ 創 業 か ら 1 年 に 満 た な い 場 合 , E に は ( B × 1 2 か 月 ) の 金 額 を 記 入 し て く だ
さ い 。
5 助 成 金 の 振 込 先 ( 申 請 者 名 義 の も の )
金 融 機 関
名
( )☑
☐ 銀
行
☐ 信
金
☐ 農
協
☐ 本
店
☐ 支
店
☐ 出
張 所
☐ 支
所
預 金 種
別
(☑
)
☐ 普 通
☐ 当 座
口 座 名 義
人
カナ名 義
店 番 号 口 座 番 号
※ 申 請 者 名 義 の 通 帳 の 写 し ( 上 記 の 情 報 が 記 載 さ れ た ペ ー ジ ) を 添 付 し て
く だ さ い 。
6 連 絡 先 電 話 番 号
№ 種 別 ( )☑ 電 話 番 号( 法 人 の 場
合 ) 担 当 者 名
1
☐ 事 業 所 ☐ 自 宅
☐ 携 帯 電 話 ☐ そ の 他
2 ☐ 事 業 所 ☐ 自 宅
(裏面に続きます。)
(黒または青のボールペンで記入してください。)
☐ 携 帯 電 話 ☐ そ の 他
※ 日 中 に 連 絡 可 能 な 電 話 番 号 を 記 入 し て く だ さ い 。
【 申 請 情 報 の 取 扱 い 】
申 請 に 係 る 事 業 者 等 の 情 報 は , 厳 格 に 保 管 し , 本 件 助 成 事 業 以 外 の 目 的 に は 使 用 し
ま せ ん 。