weaning from mechanical ventilation

Weaning de la ventilación mecánica

Ricardo Poveda JaramilloFellow Anestesia Cardiovascular

Universidad CES

DEFINICIÓN

El destete implica la transición del trabajo de respiración y control de la ventilación del ventilador al paciente, poco a poco o de repente.

Branson RD. Modes to facilitate ventilator weaning. Respir Care. 2012 Oct;57(10):1635-48.

El proceso de destete

equivale al 40% de la duración de la

ventilación invasiva.


Motivación• Cientos de miles de

pacientes críticos son ventilados mecánicamente

• Retrasos en el weaning representa morbilidad, costos y muerte

• Esteban crea el test de respiración espontanea

Lo paradójico• Solo una muy pequeña

proporción de pacientes críticos se les ofrece el test de respiración espontaneo

• 349 UCIs en 23 países: un porcentaje grande de clínicos aun usan el SIMV como método de weaning

Ortiz G, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Esteban A, Raymondos K, et al. Outcomes of patients ventilated with synchronized intermittent mandatory ventilation with pressure support: a comparative propensity score study. Chest. 2010 Jun;137(6):1265-77.

Enfoque sistemático

El método más efectivo de liberación incluye: ① Evaluación diaria de qué tan listo

esta el paciente para el destete② Interrupción de infusiones de

sedación, y ③ Ensayos de respiración espontánea

Haas CF, Loik PS. Ventilator discontinuation protocols. Respir Care. 2012 Oct;57(10):1649-62.

Asa abierta o asa cerrada?

Prasad et al (90 Hospitales de enseñanza de los Estados Unidos):• De forma automática (27%) • Terapeuta respiratorio (40%)


¿Para quién?

En pacientes que requieran ventilación mecánica >24 horas

MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW Jr, Epstein SK, Fink JB, Heffner JE, et al. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuingventilatory support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Association for

Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine. Chest 2001;120(6):375S-395S. Also in: Respir Care 2002;47(2): 69-90.

Condiciones

Si no encuentra: 1. Convulsiones activas o abstinencia de EtOH2. Agitación requiriendo dosis escalonadas de sedantes3. Tratamiento activo con bloqueadores

neuromusculares4. Isquemia de miocardio en las 24 horas previas5. Presión intracraneal aumentada

Avance

¿Qué evaluar?

Debería realizarse una evaluación formal del potencial de descontinuación si se producen los siguientes criterios:① Evidencia de reversión de la causa subyacente de

insuficiencia respiratoria② Una oxigenación adecuada (por ejemplo, PaO2/FIO2 >150-

200 mm Hg) en PEEP baja (≤5-8 cm H2O) y pH ≥7,25③ Estabilidad hemodinámica: ausencia de isquemia

miocárdica activa, hipotensión clínicamente importante (sin vasopresores, dosis baja 5 g/kg/min de dopamina o dobutamina están bien)

④ Capacidad para iniciar un esfuerzo inspiratorio



Criterios

• Un breve período inicial de respiración espontánea puede usarse para evaluar la capacidad de continuar en un SBT formal.

• Los criterios de tolerancia a SBT incluyen patrón respiratorio, adecuado intercambio gaseoso, estabilidad hemodinámica y comodidad subjetiva.

• Sí hay tolerancia a SBT de 30-120 min debe considerarse la suspensión definitiva del ventilador.



CriteriosDetenga la administracion de sedantes y analgésicos.

Detenga el soporte ventilatorio, ponga al paciente en tubo en T o PSV <8cm H20 y observe:

1. Ansiedad, dolor o agitación continuos2. FR >35/min o < 8/min por al menos 5 min3. SpO2 <88% por al menos 5 minutos4. Cambios abruptos en el estado mental5. Arritmia cardiaca aguda6. Dos o mas signos de distres respiratorio (taquicardia,

bradicardia, uso de músculos accesorios, respiración paradójica o marcada disnea)

Prueba de respiración espontanea

¿Presenta algún signo de los mencionados arriba?

¿SI?: Reinicie ventilación mecánica a

la mitad de la dosis de los sedantes y analgésicos que

venia recibiendo

¿Si pasa el SBT?

1. Evaluar de la permeabilidad de las vías respiratorias y

2. Evaluar la capacidad del paciente para proteger las vías respiratorias



Si falla un SBT:

① Determinar la causa del fallo. ② Revertir causa de fracaso y③ Realizar SBT cada 24 horas.④ Los pacientes deben recibir un soporte

ventilatorio estable, no fatigante, cómodo



Para quién la traqueostomia?

① El paciente necesitará una asistencia prolongada del ventilador.

② Altos niveles de sedación para tolerar los tubos translaringeos

③ Mejorar mecánica respiratoria por menor resistencia de la vía aérea con traqueostomia

④ Riesgo de sobrecarga de los músculos respiratorios

⑤ Beneficio psicológico de la capacidad de comer oralmente, de hablar y movilidad mejorada



Dependiente permanente del ventilador

Después de 3 meses intentando destetar al paciente del ventilador



¿Qué hacer cuando los pacientes están médicamente estables y

fallan los intentos de interrupción del ventilador en la UCI?

Trasladarlos a una unidad especializada en tales pacientes.



¿Quién debe implementar los protocolos de weaning?

Proveedores de servicios médicos no médicos

*Protocolos dirigidos por clínicos se asociaron con una reducción del 22% (P =0.009) en la duración de la ventilación



Blackwood B, Alderdice F, Burns K, Cardwell C. Use of weaning protocols for reducing duration of mechanical ventilation in critically ill adult patients: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ 2011;342:c7237.

“However, protocols maynot have as important an impact in settings where the standard of care already incorporates the evidence-

based elements of weaning into everyday practice, particularly in

environments where the clinician-to-patient ratio is high”.


¿Qué son los índices predictivos?

Son criterios utilizados para soportar con éxito la ventilación espontanea con una oxigenación adecuada.

Deben cumplir 4 requisitos: 1. confiable, 2. reproducible, 3. de bajo costo, y 4. sencillo

Presión inspiratoria máxima• Presión máxima

generada en un esfuerzo inspiratorio generada desde la capacidad residual funcional.

• ¿Qué valor predice un destete satisfactorio?

15-50 cm H₂O

Test Umbral Primer autor Año Sensibilidad

Especificidad PPV NPV LR AUC

Pi máx., Cm H2O <-50cm Capdevilla 1995 0.8 0.41 0.86 0.31 NR 0.71

<–16 Conti 2004 0.92 0.07 NR NR 0.87 0.57

≤–15 Yang 1991 1 0.11 0.59 1 NR 0.6

Presión de oclusión de la vía aerea

• Presión medida a los 100 miliseg de iniciarse un esfuerzo inspiratorio frente a una vía aerea ocluida

• ¿Qué valor predice un destete satisfactorio?

3,1-5 cm H₂O



P0.1, cmH2O <5 Capdevilla 1995 0.87 0.91 0.96 0.65 NR 0.93

<4 Conti 2004 0.94 0.07 NR NR 1.17 0.47

<3.8 Delisle 2011 0.93 0.7 0.81 0.88 3.1 0.81

<3.1 Nemer 2009 0.76 0.7 0.93 0.35 2.53 0.72

Capacidad vital forzada• Integra la fuerza de los músculos respiratorios y la

impedancia del sistema respiratorio• Valor normal: 65-75 ml/kg• Valor exigido en weaning: >11 ml/kg



FVC ml/kg >11 Conti 2004 0.43 0.64 NR NR 1.3 0.71

Volumen minuto

• Ventilación total en litros por minuto• Valores predictores de éxito:

≤12-15 L/min



VE, L/min ≤12 Conti 2004 0.86 0.14 NR NR 1 0.54

≤15 Yang 1991 0.78 0.18 0.55 0.38 NR 0.4

Distensibilidad del sistema respiratorio IWI

• Describe la relación presión-volumen de los pulmones y la pared torácica

• IWI= (CRS x SaO2)/(f/VT), donde: f Frecuencia respiratoria IWI Índice integrado de destete

(integrative weaning index) CRS Distensibilidad estática del sistema

respiratorio(static compliance of the respiratory system)

SaO2 Saturación arterial de O2 VT Volumen tidal

• Cual es el valor que necesitamos?

>25ml/cm H₂O



IWI, ml/cm H2O

>25 Nemer 2009 0.97 0.94 0.99 0.86 16.05 0.96

Índice Yang-Tobin

f/VtEl mejor

…y el limite?

<105Respir/min/Lt



f/VT, resp/min/

L≤105 Yang 1991 0.97 0.64 0.78 0.95 NR 0.89

≤100 Nemer 2009 0.81 0.73 0.94 0.41 2.99 0.85

≤100 Conti 2004 0.81 0.14 NR NR 0.69 0.7

≤60 Capdevilla 1995 0.73 0.75 0.92 0.36 NR 0.72

≤69 Delisle 2011 0.89 0.65 0.77 0.81 2.5 0.77

Apoyo durante el ensayo de respiración espontánea

① Tubo en T② CPAP 5 cm H2O③ PSV 8 cm H2O (el nivel depende del

diámetro de la vía artificial)④ CPAP + PSV⑤ Compensación de tubo automática

(ATC)⑥ ATC + CPAP


¿Debemos proveer soporte durante el SBT?

Se ha mostrado que PSV de 5 y 10 cm H2O puede reducir el trabajo

inspiratorio en un 31-38% y 46-60%, respectivamente


Practica actual

Aunque se puede hacer usando una pieza en T, la práctica actual es

generalmente mantener al paciente unido al ventilador para monitoreo,

con PSV y PEEP ajustados a cero


2 + 2 = 4?


Medidas de parámetros ventilatorios, gases en sangre, y los predictores de destete al final del SBT no discriminan

entre los pacientes que fallan y los que tienen éxito en la

extubación.


Una tos leve y volumen moderado de secreciones (p. Ej., requiriendo succión cada 1-2 h) son individual y sinérgicamente predictivos

del fracaso de la extubación.

Khamiees M, Raju P, DeGirolamo A, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA. Predictors of extubation outcome in patients who havesuccessfully completed a spontaneous breathing trial. Chest 2001; 120(4):11262-11270.

Mokhlesi B, Tulaimat A, Gluckman TJ, Wang Y, Evans AT, Corbridge TC. Predicting extubation failure after successful completionof a spontaneous breathing trial. Respir Care 2007;52(12):1710-1717.

Estado mentalNamen et al: •Glasgow <8 éxito 33%•Glasgow ≥ 8 éxito 75%

¿Hacemos test de fuga?

No hay correlación entre la prueba y la aparición de síntomas respiratorios agudos posteriores a la extubación.

Antonaglia V, Vergolini A, Pascottp S, Bonini P, Renco M, Peratoner A, et al. Cuff-leak test predicts the severity of postextubationacute laryngeal lesions: a preliminary study. Eur J Anesthesiol 2010; 27(6):534-541..

Asa cerrada

Mandatory minute ventilation

El dispositivo entrega a una bolsa reservorio la respiración al volumen minuto deseado. El paciente puede respirar cualquier combinación de frecuencia y volumen tidal que satisfaga el volumen minuto deseado. Si el paciente no cumple con el valor, la bolsa del depósito comenzará a llenarse. Si la bolsa se llena, un mecanismo dispara respiraciones obligatorias.


Davis S, Potgieter PD, Linton DM. Mandatory minute volume weaning in patients with pulmonary pathology. Anaesth Intensive Care. 1989 May;17(2):170-4.

Adaptive Pressure Ventilation

• Las presiones de ventilación son ajustadas y dirigidas a entregar un VT determinado.

• La ventilación adaptable de presión utiliza un mecanismo de control de retroalimentación negativa, ajustando la presión de una respiración basada en la diferencia en el VT deseado y el real de la respiración anterior.

• La presión del ventilador se reduce hasta que el paciente recibe una presión máxima de PEEP + 5 cm H2O


AutoMode• AutoMode cambia entre control de presión y presión

soporte, basado en la presencia o ausencia del esfuerzo del paciente.

• AutoMode combina VSV y PRVC en un solo modo: • Si el paciente está paralizado, el modo proporciona PRVC

(todas las respiraciones son respiraciones obligatorias que son tiempo activadas, limitado por presión, y cicladas por tiempo). La presión límite aumenta o disminuye para mantener el VT deseado

• Si el paciente desencadena 2 respiraciones consecutivas, el ventilador cambia a VSV. Si el paciente hace apnea durante 12 segundos (8 s en el ámbito pediátrico, o 5 s para neonatos), el ventilador cambia a PRVC.


AutoMode para weaning

Ninguna evidencia apoya el uso de automode para acelerar la desconexión del ventilador.


Adaptive Support Ventilation• Utiliza ventilación de presión adaptiva en la entrega

de respiraciones espontáneas para alcanzar un volumen minuto, VT, y frecuencia respiratoria basados en el peso corporal ideal del paciente.

• La combinación VT y frecuencia respiratoria se selecciona en base al peso corporal ideal y la ecuación de Otis, que predice que para un determinado volumen minuto hay un patrón de respiración "óptima" asociado con un trabajo de respiración mínimo.

• El clínico es responsable de establecer la PEEP, FIO2, peso corporal, y el porcentaje de volumen minuto.


En el adulto…• Cómo calcular el volumen minuto: 0,1

ml/kg/minEjemplo: paciente de 60 kg recibiría 6,0 L• Rango: 260 mL x 23 respiraciones/minuto

a 600 mL 10 respiraciones/min.• El límite de VT bajo se rige por el

conocimiento del espacio muerto (2,2 ml / kg) y el límite superior está restringido por la presión máxima.


IntelliventUtiliza las tablas de PEEP del ARMA, que compara 6 ml/kg Vs 12 ml/kg de VT para el tratamiento de la lesión

pulmonar aguda, y el estudio ALVEOLI que compara mayor volumen al final

de la espiración con bajo FiO2 Vs menor volumen al final de la

espiración con alta FiO2


SmartCare/PS SmartCare/PS ajusta el nivel de presión soporte para mantener al paciente en un rango "normal" de ventilación de acuerdo a:• VT 300 ml• Frecuencia respiratoria entre 12

respiraciones/min y 30 respiraciones/min

• PeTCO2 55 mm HgBranson RD. Modes to facilitate ventilator weaning. Respir Care. 2012 Oct;57(10):1635-48.

¿Asa cerrada o abierta?

Los protocolos basados en la computadora tuvieron una reducción

no significativa (P=0,28) del 39% en la duración de la ventilación mecánica


Gracias

“A man without ethics is a wild beast loosed upon

this world”. Albert Camus

weaning from mechanical ventilation

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