WALDOW, Vera Regina. Atualizaçáo do cuidar. Aquichán [online]. 2008, vol.8, n.1 [cited  2012-07-10], pp. 85-96 . Available from: <http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1657-59972008000100008&lng=en&nrm=iso>. ISSN 1657-5997

Atualizaçáo do cuidar

Nuevas ideas sobre el cuidado

New Ideas about Care

Vera Regina Waldow1

1 Profesora jubilada por la Universidad do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, Brasil. Doctora en Educación-Enfermería. waldowvr@portoweb.com.br

RESUMO

O presente artigo tem como objetivo divulgar uma série de idéias acerca do cuidado, a fim de contribuir para uma reflexão sobre a prática do cuidar no cenário da enfermagem. É uma síntese sobre os aspectos que fundamentam a natureza e o conhecimento do cuidar desde uma perspectiva filosófica e propõe algumas definições, como cuidado humano, cuidado na enfermagem, relações de cuidado, entre outras.

PALAVRAS-CHAVE:

Enfermagem, cuidado, cuidar.

RESUMEN

El presente artículo tiene como objetivo difundir una serie de ideas acerca del cuidado, pretendiendo con esto, contribuir para una reflexión sobre la práctica del cuidar en el cotidiano del escenario de la enfermería. Presenta una síntesis sobre los aspectos que fundamentan la naturaleza y el conocimiento del cuidar bajo la perspectiva filosófica y plantea algunas definiciones tales como: cuidado humano, cuidado de enfermería, relaciones de cuidado, entre otras.

PALABRAS CLAVE

Enfermería, cuidado, cuidar.

ABSTRACT

The aim of this article is to circulate a series of ideas on care in the hope of fostering reflection on care practices in everyday nursing scenarios. It offers a summary of the aspects that substantiate the nature and understanding of care from a philosophical point of view, and proposes definitions of human care, nursing care and care relationships, among others.

KEY WORDS

Nursing, attention, care

Introdução

As idéias emitidas no presente texto são de autoria e, portanto, de inteira responsa-bilidade da autora que, ao longo de quase duas décadas, vem pesquisando e estudando sobre o tema do cuidado. Primeiramente houve uma preocupação em divulgar o tema cuidar/cuidado (1, 2), inspirado em alguns trabalhos de teoristas e estudiosas do tema, como Madeleine Leininger (3), Jean Watson (4) e Sister Simone Roach (5), entre outras. Após algum tempo, a autora iniciou a publicar trabalhos nos quais expunha suas próprias idéias (6), as quais, por sua vez, evoluíram com o passar do tempo. A sua trajetória pode ser constatada nas suas publicações mais recentes (7, 8, 9).

Contribuíram para muitas das idéias, igualmente, discussões com grupos de colegas de pesquisa, seminários e cursos realizados, além de constante investigação sobre a temática. Atualmente seu trabalho é orientado pela linha filosófica, sendo Heidegger (10) seu referencial de partida; assim mesmo com pelas contribuições de outros autores, da mesma linha, como Boff (11); Mayeroff (12); Noddings (13) e Torralba (14, 15).

Neste texto, o cuidar será analisado buscando captar o seu sentido mais amplo: o cuidado como uma forma de ser, de se expressar, de relacionar-se consigo mesmo, com o outro ser e com o mundo (6, 8).

O que se propõe é uma releitura ou uma resignificação do cuidado, visualizando-o como uma ação moral, portanto permeado de valores, e também como um sentimento. En-volve, conforme Griffin (16), além de atividade, o aspecto de atitude em que são expressos os sentimentos. Para a autora, as atividades de cuidar só podem ser realmente cuidado ao serem desempenhadas quando estão acompanhadas de um comportamento emocional.

como se verá a seguir, o cuidado é um fenômeno existencial, relacional e contextual. Existencial porque faz parte do ser, lhe confere a condição de humanidade; relacional porque ocorre em relação com outro ser, se revela na co-existência com outros seres; contextual porque assume variações, intensidades, diferenças nas maneiras e expressões de cuidar conforme o meio em que ocorre (8).

Gênese do cuidar

Uma curiosidade em saber como se originou, se desenvolveu e como tem se manifestado o cuidar na humanidade, fez com que se investigasse a respeito. Contudo, o que se conseguiu são apenas aproximações, suposições daquilo que se infere e acredita serem hábitos e comportamentos de cuidar.

De modo informal e rudimentar, o cuidar inicia-se de duas formas: como um modo de sobrevivência e como uma expressão de interesse e carinho em relação com outro ser; portanto, relacional (6, 8).

A história das civilizações nos brinda alguns registros. Nos diferentes períodos im-primiram, em forma de arte, muitos dos seus hábitos e rituais de seu cotidiano, de sua cultura. Através de algumas disciplinas, como a Arqueologia e a Antropologia, con-segue-se deduzir algumas evidências de como os povos se desenvolveram através dos tempos, se movimentando entre hábitos, ações e comportamentos de cuidado e não-cuidado.

O ser humano é um ser de cuidado; o ser nasce com este potencial, portanto, todas as pessoas são capazes de cuidar (5) e necessitam, igualmente, de serem cuidadas. Porém, esta capacidade será mais ou menos desenvolvida de acordo com as circunstâncias, dependerá da forma como as pessoas foram cuidadas durante as etapas da vida. Vários fatores intervêm neste processo: ambiente, cultura, econo-mia, política, religião, entre outros.

Ao pinçar alguns momentos da evo-lução humana e os sucessivos eventos através dos séculos não se consegue caracterizar, de forma fidedigna, o com-portamento das pessoas nas suas culturas, em termos de cuidado. Atualmente já é possível resgatar muitas informações através da tecnologia, das descobertas e métodos exploratórios, assim como de es-tudos e investigações utilizando metodo-logias variadas. No entanto, o que ficou no passado permanece um mistério e é fonte de suposições e especulações. Muitos se-gredos, ainda sobre antigas civilizações, estão sendo descobertos.

A autora do presente trabalho ofere-ce uma visão histórica sobre o cuidado, buscando resgatar informações sobre esta categoria, desde o início da huma-nidade, as primeiras civilizações, antes e após o cristianismo e nos tempos mais modernos (6, 8).

Pode-se considerar que o ser humano foi progredindo nas suas necessidades, através dos tempos, as quais lhe exigiram o desenvolvimento de habilidades e capacidades não só físicas e biológicas para a adaptação ao meio e às circunstâncias, mas também mentais, emocionais e sociais. Os recursos e os comportamentos de cuidado à sobrevivência assumem assim características estéticas, pois os seres humanos imprimem cultura e história nas suas pinturas e esculturas de figuras e objetos de uso doméstico, os quais descrevem eventos do dia-a-dia, crenças, devoções, etc. Além da expressão artística, o ser humano tenta comunicar experiência, conhecimen-to e sentimentos. Dessa maneira, a arte como forma de expressão cultural, de co-municação e de expressão de sentimentos, registra a história, a cultura de um povo e as formas e rituais de cuidado.O que se pode concluir é que o ser humano, infelizmente, em sua história, apresenta paradoxos e ambigüidades entre comportamentos de cuidado e não-cui-dado: as guerras, os progressivos e cada vez mais sofisticados arsenais para uso militar, verdadeira obsessão dos homens, são responsáveis pela dizimação de mil-hares e milhares de pessoas. As desco-bertas científicas e o avanço industrial e tecnológico, de um lado, têm beneficiado populações no mundo inteiro, e de outro, acarretam tragédias em função do prazer do ser humano em exercitar seu poder.

Foley (17) recorda que, desde o final do Pleistoceno, há cerca de 10.000 anos, o meio ambiente tem sido transformado pela atividade humana. Ele menciona a destruição de florestas; a modificação do curso ou o desaparecimento de rios em função das necessidades humanas; o in-crível aumento da população e a alteração de tamanho e forma das plantas e animais; a criação, inclusive de novas espécies. A engenharia genética e a biotecnologia têm acelerado esse processo e possibilitado coisas inimagináveis até certo tempo atrás, como clonagem, entre outras técnicas. Em outro sentido, observa Foley, o desaparecimento crescente de muitas espécies e a redução da biodiversidade parece não só uma ameaça, mas sim uma realidade. Em contrapartida, doenças têm sido erradicadas, a mortalidade tem sido reduzida, o trabalho se tornado simplificado, e as oportunidades de realização pare-cem ter-se ampliado. A violência, contudo permanece ou aumenta, ou ainda simples-mente assume nova cara; novas doenças surgem, outras reaparecem. A população envelhece e os

jovens morrem vítimas de acidente, de homicídio e de drogas. Os go-vernos tornam-se cada vez mais corruptos, a ética torna-se questionável.

Considerando-se a idéia de caracterizar o cuidar como um modo de sobre-vivência, a humanidade ainda demonstra essa forma de cuidado, agora bastante mais exigente e sofisticada. Por vezes não mede conseqüências, pois a luta agora é bem mais competitiva, e o ser humano é mais individualista. O bem-estar passou a significar ter, possuir coisas, adquirir bens e, por vezes, não importa a que custo.

Quanto ao cuidar como uma forma de se relacionar, parece que vivemos um pa-radoxo. A hostilidade, o ódio, a violência, a desonestidade e o medo convivem com a solidariedade, a afetividade, o amor, a luta pela paz, pelo respeito, pela espe-rança. No final quem vence?

Pensa-se que o cuidado “humano” é “uma atitude ética em que seres humanos percebem e reconhecem os direitos uns dos outros”. As pessoas se relacionam numa forma a promover o crescimento e o bem-estar dos outros (6: 43). Conside-rando-se dessa forma, pode se questionar qual é a ética que impera atualmente.

O ser humano é um ser de cuidado; o ser nasce com este potencial, portanto, todas as pessoas são capazes de cuidar (5) e necessitam, igualmente, de serem cuidadas.

Considerando-se a idéia de caracterizar o cuidar como um modo de sobrevivência, a humanidade ainda demonstra essa forma de cuidado, agora bastante mais exigente e sofisticada.

O cuidar sob a perspectiva filosófica

O ser humano, além de atuar no mundo, sente a necessidade de explicar o porquê de suas ações, a razão de seus atos, e pensar as razões de cuidar, assim como justificar tal atividade. Isso consti-tui uma tarefa básica não somente para compreender-se a si próprio, mas tam-bém para exigir de si mesmo e de seus semelhantes uma ação compatível com sua dignidade moral.

A interpretação filosófica do cuidar tem sua fundamentação em Martin Heide-gger. Para entender sua interpretação, é necessário falar brevemente antes do ser que habita o cuidar.

Ser implica que alguém está em vias de tornar-se algo, um “vir a ser”. O homem é entendido como um projeto inacabado, um “sendo” que se interroga acerca do ser, entidade que está em condições de refletir sobre seu próprio ser. A presença é o ente do ser, e o sentido existencial da presença é a cura ou cuidado. O ser é uma realidade difícil de definir; por exemplo, é mais fácil compreender que não se é um outro.

“Sendo-com-os outros” é a característica fundamental que Heidegger (10) descobre no existir do ser humano. O ser humano

só pode definir-se a partir do seu existir, de sua possibilidade de ser ou não ser o que ele é.

Dasein, que significa o ser-aí, quer dizer o modo de existir do homem, único entre os existentes. É a compreensão de ser e a sua revelação. Dasein está em relação básica com o ser, cuja filosofia é a explicitação da compreensão do existir pelo existente. Na análise do Dasein, ve-rifica-se que ele é essencialmente estar no mundo. O mundo e o Dasein estão em relação interna, não havendo sentido em conceber Dasein fora do mundo. Dasein está sempre criando, cuidando, preocupado e em desassossego com o mundo num estado de busca constante e jamais alcança a totalidade. A existência autênti-ca é sempre uma inquietude de ser, uma luta com o não-ser (10).

Ser-no-mundo é essencialmente zelar, cuidar, existir ao lado das coisas e dos seres, ter interesse, ser-com-os-outros que encontramos no mundo, o que corresponde ao que Heidegger denomina de “solici-tude”. A relação de ser com os outros se caracteriza pela maneira como age, sente e pensa no convívio com seus semelhan-tes. O cuidar, o relacionar-se com outro é a estrutura fundamental do ser-aí.

Cuidar se expressa pela relação com o outro dentro do mundo. Existencialmente falando, significa “zelar”; é o desvelar do outro, orientado pela consideração e pa-ciência. O cuidar põe em evidência o ser-livre. O ser humano sem “cuidado” não pode ser livre.

As duas partes envolvidas na relação, ser cuidado e cuidador, contribuem para ele; existe responsabilidade, compromis-so. O cuidado deve ser, de alguma forma, completado no outro para assim ser descrita como uma relação de cuidado. A re-lação é o reconhecimento do encontro humano que implica uma resposta afetiva.

O cuidar, o relacionar-se de forma envolvente e significante com o outro ser corresponde à solicitude e esta solicitude que representa a “preocupação com” é o cuidado (10). Concluindo esta parte, pode-se dizer que “o ser-ai-no-mundo se define pelas formas ou maneiras de experienciar cuidado e pelas relações (de cuidado) que estabelece consigo mesmo, com os outros e com o meio que o cerca” (8: 37).

A figura abaixo representa, de forma gráfica o cuidado humano que para Waldow é com-preendido como uma forma de viver, de ser e de se expressar: ”Consiste em uma postura ética e estética frente ao mundo e contribuir com o bem-estar geral, na pre-servação da natureza, na promoção das potencialidades, da dignidade humana e da nossa espiritualidade; é contribuir na construção da história, do conhecimento, da vida” (8: 89).

A figura é representada por círculos que se interconectam e por isso se apre-sentam por linhas abertas, tracejadas, que compõem o eu –ou self–, o outro e o cosmos. Estas dimensões são permea-das por elementos que variam: valores, conhecimento, felicidade, respeito, ética, entre outros. As linhas onduladas repre-sentam a dinamicidade dessas variáveis; constituem o fluxo energético entre as di-mensões e os elementos que variam.

O cuidado na enfermagem

Em sua trajetória, a enfermagem tem sido associada ao termo cuidar, assim como ao termo assistir. Os termos são utilizados de forma indiferenciada, mas al-gumas diferenças podem ser observadas (18). O cuidar é anterior à enfermagem e, através da história, se constata que havia uma estreita ligação com a prática religiosa no sentido de oferecer conforto, tanto físico quanto espiritual, aos necessitados (pode-se dizer que mais espiritual), além de abrigo e alimento. Pessoas que se dedicavam a exercer práticas de carida-de tratavam também feridas; durante as guerras havia voluntários para cuidar dos guerreiros. Com a construção dos hospi-tais, se utilizavam pessoas sem

formação para “cuidar” dos enfermos, e houve época em que estas pessoas, sendo as religiosas expulsas destes locais, eram de caráter duvidoso, prostitutas e bêbados. Esta época foi considerada o período negro na enfermagem.

Com o movimento reformista de Nig-htingale, o cuidar assume uma nova face. Higiene, a importância do ambiente, a pre-ocupação em fazer as ações com conhe-cimento são características que Florence Nigthingale imprimiu à enfermagem. As-sim mesmo, o comportamento e a atitude das enfermeiras eram caracterizados por uma dualidade: obediência, servilismo, docilidade, mas também autoritarismo.

Com o advento da revolução industrial e da era científica, as especialidades médicas adquiriram uma importância re-fletida na enfermagem. Há uma idolatria pela técnica. A cura e as atividades de cuidar passam a ter privilégio. Importam aquelas atividades de cunho terapêutico, enfocando a doença; a pessoa passa a ser secundarizada. Ações básicas de cuidar são menosprezadas e delegadas. A enfer-magem tenta auferir status se mirando no modelo biomédico e busca se caracterizar como ciência.

A década de sessenta se caracteriza pelo início do desenvolvimento de teorias de enfermagem nos Estados Unidos e se propagam aos outros países. A maioria dessas teorias foi desenvolvida por enfer-meiras norte-americanas, com ênfase em aspectos biomédicos, como adaptação, ho-meostase, necessidades básicas. Algumas buscam apoio em outras áreas de conhe-cimento e seu enfoque predominante é o aspecto psicológico ou social. É comum, mesmo utilizando um enfoque oriundo do paradigma positivista, considerarem-se “holísticas”, o que revela ambigüidade e, inclusive, contradições. O processo de enfermagem é uma conseqüência das teo-rias, o que parece organizar o trabalho de enfermagem e lhe conferir prestígio.

Algumas teorias propõem o cuidar como foco central, como as de Leininger (3), Wat-son (4) e de Boykin e Schoenhofer (19).

Parece que a fase atual por que pas-sa a enfermagem é justamente discutir e questionar seu conhecimento adotando abordagens plurais. Há certa diversidade, embora o modelo norte-americano ainda exerça certa influência; a classificação por diagnósticos é uma delas. Contudo, já se observam peculiaridades próprias de cada país. As teorias e modelos fora dos Estados Unidos perdem o seu glamour (9). Uma tendência observada e já evidenciada nas abordagens das pesquisas mais recentes é a de um enfoque mais humanista na enfermagem. Observa-se uma tendência de privilegiar uma pluralidade de abordagens, o que equivale permitir que se discuta diferentes maneiras de pensar, fazer e ensinar enfermagem. Em conseqüência visualiza-se uma era de desafios, pois conduz os profissionais a conviverem com uma heterogeneidade de idéias nos processos de cuidar.

O pluralismo, a diversidade, a inter-disciplinaridade são algumas das tônicas para o novo milênio e, entre elas, também o resgate do cuidado humano

Contrariamente ao que algumas pes-soas pensam, o resgate do cuidado na enfermagem não é uma rejeição aos aspectos técnicos, tampouco ao aspecto científico. O que se pretende ao relevar o cuidar é enfatizar a característica de processo interativo, assim como do componente emocional, da intuição que carac-terizam a sua dimensão artística, além da dimensão moral que contém (6).

Uma das dificuldades no cuidar ser aceito, em seu caráter humanístico, reside na idéia de que, visto desta forma, não apresentaria características de cien-tificidade e de ações sistemáticas e tec-nologizadas que tragam “resultados pertinentes”. No entanto, há quem rejeite a compreensão preconceituosa do cuidado que desqualifica o cuidar ao transmitir sentimentos (20).

O cuidado compõe a linguagem da en-fermagem e ao visualizá-lo como um modo de ser, relacional e contextual, caracterizase por ser a única ação verdadeiramente independente da enfermagem. O cuidado não pode ser prescrito; terapêuticas, técnicas, intervenções e procedimentos podem ser prescritos. Não se prescreve um modo de ser, não se ditam ou criam regras ou normas de cuidar, ou maneiras de se comportar. Eles podem ser sugeridos, aconsel-hados, recomendados, não prescritos (8).

Na enfermagem, o cuidar “compreen-de os comportamentos e atitudes demonstradas nas ações que lhe são pertinentes e asseguradas por lei e desenvolvidas com competência no sentido de favorecer as potencialidades das pessoas para manter ou melhorar a condição humana no processo de viver e morrer” (8: 87).

Por competências entende-se as quali-dades necessárias ao desenvolvimento das atividades de enfermagem e se traduzem por conhecimento, habilidades e destreza manual, criatividade, sensibilidade, pen-samento crítico, julgamento e capacidade de tomada de decisão (veja-se represen-tação gráfica do processo de cuidar e sua descrição).

Os comportamentos e as atitudes são entendidos como de cuidado e são com-postos por uma vasta lista, onde se des-tacam: respeito, gentileza, amabilidade, compaixão, responsabilidade, disponibili-dade, segurança, oferecimento de apoio, conforto (8).

Momento de cuidar

O cuidar implica um movimento em direção a algo ou alguém que é motivo de interesse ou preocupação. O exercí-cio de cuidar é, portanto, uma ação que possui direcionalidade concreta e determinada (14). É uma ação que nos move a fazer algo, que nos impulsiona. É uma ação moral que objetiva, como referido anteriormente, aliviar, satisfazer, ajudar, confortar, apoiar.

A ação de cuidar tem sempre uma conotação para prover, favorecer o bem para outro ser. É, portanto, uma ação bastante peculiar. A finalidade é algo ou alguém que necessita a ação de cuidar; na enfermagem, do ser que padece, que se encontra carente, vulnerável. A vulne-rabilidade é uma condição que solicita o cuidado (14). A cuidadora responde a uma necessidade manifesta ou inferida; ocorre

uma troca e o encontro de cuidar entre cuidadora e ser cuidado é sempre transformativo.

O ser implica em algo mais do que sim-plesmente estar com. O estar com pode dar-se de forma a não haver um real en-volvimento, em não se caracterizar como verdadeira presença. Esta presença real, de corpo e alma, significa ser com. Cuidar é um compromisso, é ajudar o outro ser a crescer promovendo sua integrida-de e unidade, mantendo sua dignidade, sua singularidade.

O cuidado não é exatamente a técnica que se faz, o procedimento, por exemplo, um curativo, uma troca de decúbito. O que diferencia o cuidar de um procedimento é a preocupação, o interesse, a motivação, ex-pressos em um movimento, como já mencionado. Consiste em um impulso que nos dirige no sentido de fazer algo para ajudar. Aí se realiza a ação. No caso de um proce-dimento, ela só se concretiza plenamente como cuidar na forma como é realizada a ação. Esta é interativa. Interage-se com o ser, seja através de palavras, de gestos, de olhares; há envolvimento não só no que se faz, mas também com a pessoa em quem se realiza a ação. Portanto, o que diferencia o cuidar é como se faz, ou seja, com gentileza, com respeito, com conside-ração, pois está se prestando uma ajuda a um ser humano que é digno de atenção e para quem se tem um compromisso, uma responsabilidade. Além disso, existe a in-tenção de promover o bem-estar, de man-ter o ser seguro e confortável, oferecendo apoio e minimizando os riscos, e reduzindo a sua vulnerabilidade. Existe um sentimen-to, é uma ação e uma atitude moral (9).

Processo de cuidar

Por processo de cuidar entende-se “todas as atividades desenvolvidas pela cuidadora para e com o ser cuidado com base em conhecimento científico, habili-dade, intuição, pensamento crítico, criati-vidade, acompanhadas de comportamen-tos e atitudes de cuidado no sentido de promover, manter e/ou recuperar sua dignidade e totalidade humanas. Essa dig-nidade e totalidade englobam o sentido de integridade e a plenitude física, mental, moral, emocional, social e espiritual nas fases do viver e do morrer, constituindose, em última análise, em um processo de transformação de ambos, cuidadora e ser cuidado” (8: 113). A seguir descreve-se o processo de cuidar, conforme visualizado pela autora (6, 8).

Embora a figura privilegie o cuidado no contexto hospitalar, ele pode ser viabi-lizado em outros contextos e mesmo que não na sua íntegra, mas de acordo como a situação se apresentar no momento do encontro.

A cultura organizacional é composta por variáveis ou fatores que influenciam a forma como se processará o cuidado, as quais foram denominadas de componentes da cultura organizacional. Entre os componentes destaca-se o meio ambiente organizacional, composto, por seu turno, pelo meio ambiente físico, o meio ambiente administrativo, o meio ambiente social e o meio ambiente tecnológico. Os dois primeiros constituem os componentes estruturais: o social, o componente afetivo, porque responde pela valorização do cuidado na instituição. O ambiente tecnológico responde pela parte tecnológica, tão presente nos dias de hoje nas áreas de prevenção, diagnóstico e tratamento e, inclusive, do cuidado.

Por meio ambiente físico, entende-se a estrutura física e suas condições: insta-lações adequadas, equipamentos e material suficiente

e em condições de uso com se-gurança. Por meio ambiente administrativo entende-se a direção hospitalar e todas as chefias de serviços e equipes. Espera-se dos setores administrativos, a provisão de material e pessoal em todos os locais e níveis, de forma a favorecer o preparo e a atualização técnica e científica, visando à qualidade do atendimento. Inclui, ainda, apoio no planejamento e no desenvolvi-mento das atividades de enfermagem, um dos serviços com maior número de funcio-nários na prestação do cuidado. Por meio ambiente social, entende-se a socialização e valorização do cuidado, ou seja, o re-flexo, em todos os setores da instituição, de atitudes e relações harmônicas, ou de cuidado as quais são definidas em outro momento. Representa a polidez, a soli-citude, o respeito, a consideração, a boa vontade, o bom humor e a paciência no encaminhamento de todas as questões da organização. Por meio ambiente tecnológico, entende-se todas as atividades que corroboram para o cuidado ao paciente e que incluem desde as de comunicação e informação na prevenção, diagnóstico e tratamento, como as de ajuda funcional e processamento de dados e pesquisa*.

O momento de cuidar, como pode ser observado na figura, está representado por um movimento ondular, significando tempo e espaço indefinidos; é um movi-mento evolutivo, energético, transformativo, por isso, estético.

Para o cuidado ocorrer, a cuidadora primeiramente percebe a situação e o paciente como um todo. O pensamento crítico, representado pela reflexão, deve ser acionado. Ao refletir sobre a situação, alguns questionamentos e hipóteses são levantados; por exemplo, como se caracteriza esta situação? Quem é este paciente? O que preciso saber sobre sua história e sua condição? Como posso ajudá-lo?

Em seguida, a cuidadora identifica a necessidade de cuidado e verifica os meios disponíveis para que o mesmo se realize. Essa fase inclui desenvolvimento da inte-ração interpessoal; deve incluir iniciativas para oferecer um ambiente adequado (lim-peza, privacidade, segurança, condições térmicas adequadas, etc.) e expressar reconhecimento do paciente, sua família demonstrando aceitação que pode ser por intermédio de palavras, toques, olhares, gestos. A presença é importante, demonstrando segurança e eficiência no desem-penho das intervenções necessárias.

Durante a ação, a cuidadora também deve se comunicar, mesmo que no silên-cio. A ação é também reflexiva. Enquanto desempenha a ação, levanta questões e hipóteses, que serão, ao mesmo tempo, acompanhadas de avaliação do que está ocorrendo no momento: Como se apresen-ta a situação? Os meios estão sendo ade-quados? Precisarei modificá-los? Como o paciente e sua família estão reagindo? 0 que mais posso fazer para tornar a situagao, condigao do paciente mais confortáve I?

Durante e após a agao, a cuidadora checa a reagao do paciente e, nessa fase a reflexão é bem mais objetiva. A cuidadora reflete sobre o que foi feito, como foi feito, quem executou a acao, as reagoes do paciente e condigoes do meio ambiente, do material, assim como reflete tam-bém sobre seus valores e sentimentos em relagão ao paciente e ao cuidado. Faz urna avaliagao geral do evento e vê como se comportou cada componente envolvido: paciente, equipe de

enfermagem, família, equipe de saúde. O objetivo dessa avaliacao reflexiva é auxiliar no aprendizado, na atualizagao dos cuidadores e na melho-ria do cuidado.

As respostas e as atitudes em relacao ao cuidado são analisadas para verificar se o paciente obteve algum benefício ou bem-estar. As agóes de enfermagem de ordem técnica, planejadas pela própria enfermagem ou prescritas pela equipe médica, são avahadas de forma objetiva, em geral por meio de reacpes físico-químicas de praxe, valores e níveis padronizados de monitorizagao das fungóes vitáis e das ¡n-formagóes obtidas pelo próprio paciente.

As agóes de ordem expressiva, tais como agóes educativas, apoio emocional, conforto espiritual, entre outras, são averiguadas junto do próprio paciente ou da família e pela observagáo de sinais subjetivos, tais como: relaxamento muscular, dimi-nuigáo da dor, desconforto e ansiedade, ex-pressáo facial e corporal, tom de voz, etc.

De forma geral, o processo de cuidar envolve transformagao de ambos: o ser cuidado e os cuidadores. No que se refere à cuidadora, o crescimento traduz-se por satisfação, sensação de dever cumprido, realização, melhora da auto-estima, mais segurança e confiança, prazer e bem-es-tar. Mesmo constatando que o cuidado possibilita crescimento para o ser cuidado e para a própria cuidadora, é freqüente esta vivencie estresse, o qual, dependen-do da situação, do envolvimento e da res-ponsabilidade, pode ser maior ou menor. Se as condições do meio ambiente não fo-rem favoráveis, pode haver insatisfação, e a vulnerabilidade aumenta, tornando a profissão fonte de frustração.

Em relação ao ser cuidado, é possí-vel perceber que está vivenciando uma experiência única. Ele reflete sobre sua situação e vários questionamentos, dúvi-das e hipóteses são levantadas, mesmo que nem sempre verbalizadas: O que es-tou fazendo aqui? O que está acontecendo comigo? Estou com algo grave? O que fa-rão comigo? Como vou fazer com a minha família, minha casa, meu trabalho? Será que vai doer? Estas pessoas serão competentes? E assim por diante.

A hospitalização é um evento bastante atemorizante para algumas pessoas. A doença é uma ameaça; o sentir-se doente ou estar doente caracteriza-se por uma ruptura na relação do ser humano com o mundo. O paciente se vê privado de uma série de elementos, inclusive de sua pró-pria identidade, privacidade e autonomia.

A primeira fase que o ser cuidado apresenta, conforme pode ser acompan-hado pela figura, é a percepção de sua condição de paciente. A aceitação está relacionada à disponibilidade do paciente e à sua decisão de hospitalizar-se, aceitar o tratamento, o cuidado, a sua situação. Essa aceitação torna-se mais fácil se o paciente possuir conhecimento e for informado sobre seu estado, assim como na confiança que deposita em seus cuidadores. O fato de aceitar o cuidado é uma decisão, não querendo significar que o paciente aceite passivamente tudo o que façam com ele. Nesse sentido, a colabo-ração é outro fator que pode denotar a aceitação ou não, e evidentemente depende do nível de compreensão, da consciên-cia, do quanto foi informado e solicitado para tal, assim como pela maneira como foi abordado e do seu desejo e motivação para vencer as adversidades.

A resposta do ser cuidado pode ser observada através de vários sinais subjetivos, tais como queixas, dúvidas e perguntas, ou pelo silêncio, além das res-postas objetivas. A reflexão também está presente, assim como em todos os demais momentos, relacionada a dúvidas e ques-tões concernentes à sua futura condição e ao seu desempenho.

O crescimento é considerado, por parte do ser cuidado, uma atitude mais positiva e serena frente às experiências de doença, perda, incapacidade ou morte. O conhecimento de si e de suas potencialidades traz melhor auto-estima, confiança em si e na situação que está vivenciando e coragem, trazendo auto-satisfação. Além desses, ocorre o alívio da dor, o conforto, a tranqüilidade, o relaxamento, a preser-vação da identidade, o bem-estar, entre outros. O sentir-se bem cuidado e acolhi-do irá influenciar, sobremaneira, para que a experiência se torne positiva, possibili-tando que o paciente enfrente melhor a sua situação.

As variáveis circunstanciais do ser cuidado constituem fatores importantes para que o processo de cuidar ocorra, e a cuidadora deve ter, na medida do possível, conhe-cimento dessas variáveis ou circunstâncias.

As expectativas incluem a história de vida do paciente, sua história de saúde, seus valores, hábitos, enfim, tudo aquilo que possa interessar para o processo de cuidar no momento. Porém, convém saber discernir que dados serão realmente ne-cessários, principalmente tendo em conta o tempo que se dispõe com o paciente. Mais importante de tudo é saber sobre as condições atuais e o que motivou a in-ternação, e como o paciente está se sen-tindo, ou seja, encorajando-o a verbalizar seus sentimentos e o que relaciona à sua condição atual. O conhecimento da cuidadora sobre o paciente contribuirá para o processo de cuidar, influenciando as respostas do mesmo no presente, assim como a motivação e suas expectativas.

O conhecimento do paciente é outra variável importante quanto a sua situação atual, seu tratamento e sobre os exames e procedimentos a que será submetido. Ao identificar que o paciente não está informado suficientemente, a enfermeira poderá sanar essa falha.

A motivação é considerada como a disposição para ser cuidado, para ajudar, colaborando na medida do possível, e o seu desejo de crescer, incluindo desejo e vontade de viver, aumento de conheci-mento e aceitação frente ao inevitável, aos mistérios da vida e da morte.

As expectativas e a motivação estão intimamente relacionadas ao conhecimen-to das experiências prévias do ser cuidado: com saúde, doença, hospitalização e cuidadores. Elas podem ajudar ou dificultar o cuidado, e o seu conhecimento pode-rá auxiliar a amenizar estados de ansie-dade, medo e angústia no caso de terem sido negativas. Serenidade, bom humor, carinho, competência, entre outros, con-tribuem para as expectativas positivas e como resultado, uma melhor aceitação e colaboração com respostas bem mais rápidas no sentido de restabelecimento.

Os rituais de cuidado constituem os hábitos de saúde e de cuidado, de higiene corporal, mental e englobam os valores pessoais e aqueles que

fazem parte de sua história, sua cultura; conhecê-los é importante para assegurar que o cuidado atual seja significativo e personalizado.

A família é outra variável de extrema importância. Sua presença junto do paciente e o seu carinho são fundamentais, e a equipe deve estar atenta, esclarecendo, informando, dando apoio, pois assim have-rá grande ajuda para o crescimento do ser cuidado. Famílias ansiosas, em função da gravidade da situação do paciente, ou por falta de informação, por vezes provocam reações negativas por parte da equipe de saúde e podem prejudicar o processo de cuidar. Na verdade, na maioria das vezes, a família também necessita de cuidado e pode, através de seu comportamento, estar expressando e solicitando isso.

Se a organização valoriza o cuidado, pacientes e familiares reconhecem isso e comportam-se de forma bastante tranqüi-la, pois se sentem seguros, respeitados, informados e sabem que serão tratados com dignidade e consideração.

As variáveis da cuidadora, são as com-petências, como pode se ver pela figura e incluem a motivação, a experiência, o con-hecimento, as habilidades técnicas, a capa-cidade para cuidar e o pensamento crítico.

A motivação consiste no desejo de cuidar, nos valores, no comprometimen-to e na ética da cuidadora. Está bastante relacionada à experiência e pode ser influenciada pelo meio ambiente da orga-nização, pelas relações, pela valorização e pelo apoio dado à enfermagem, assim como pela valorização do cuidado e pela remuneração, etc.

A experiência é conformada pela ex-periência educacional acerca do cuidado, fornecida pela instituição formadora, que influenciará a maneira de cuidar; pelas experiências anteriores adquiridas em re-lação ao sistema de saúde, a relação com superiores imediatos e com a equipe, ou seja, o manejo com a autoridade; expe-riências prévias de cuidar (e também como ser cuidado, quando é o caso). No concer-nente ao tempo de prática, a experiência é relevante. Estreitamente relacionado a ela, menciona-se o desenvolvimento da intuição como um componente essencial. O conhecimento representa não só aque-le adquirido na academia, como também a relação deste com a experiência e o interesse em manter-se atualizada. As escolas fornecem o conhecimento básico, sendo sugerido que cuidadoras busquem a complementação do conhecimento, atualizando-o e aprimorando-o. A reflexão que ocorre antes, durante e após a ação de cuidar revela esse comprometimento com o conhecimento.

A cuidadora, a cada novo encontro, se enriquece e sua experiência torna-se mais rica, pois cada ser é um universo com singularidades próprias. Por isso é importante cuidar fora dos parâmetros do modelo tradicional, das estandardizações e classi-ficações, para perceber que cada ser rea-ge à experiência vivida e não à patologia e a ela de forma bastante peculiar.

As habilidades técnicas compõem uma das competências com a qual a cuidadora está bastante familiarizada. No entanto, vale lembrar que realizar procedimentos no paciente é diferente de realizar proce-dimentos para e com o paciente, intera-gindo com o mesmo.

A capacidade para cuidar incluí o au-toconhecimento da cuidadora. Somente com o conhecimento do que se é pode-se mostrar o que se quer ser. Em adicao a ¡sso, o autoconhecimento favorece con-hecer o outro ser. Outras capacidades envolvem a responsabilidade, a obrigacao moral e a energía. As cuidadoras neces-sitam de energía para cuidar, pois, além de se fortalecerem a si próprias, podem atuar como meios facilitadores para mobi-lizar as energías dos pacientes e de seus familiares. A honestidade é um atributo importante que capacita para o cuidado, além de sentimentos; entre estes, pode-se mencionar a compaixão, o amor, o res-peito, a tolerância e a solidariedade.

O pensamento crítico é urna competência que se sugere que seja desenvolvida no período de formacao, contudo pode também ser desenvolvida em qualquer momento. O pensamento crítico compre-ende a capacidade de questionar, anali-sar, emitir hipóteses, refletir e criticar alternativas, além de facilitar a criatividade, a flexibilidade, a confianza e a intuicao.

Relardes de cuidado

O sucesso no processo de cuidar deve-se, em grande parte, às relações de cuidado que são travadas em todas as instâncias da cultura organizacional, ou seja, desde a recepção até a unidade de internação e em todos os setores. Engloba não só as relações entre cuidadora e ser cuidado, mas de todas as pessoas que entram em contato com o paciente e sua família, assim como entre as equipes (7).

As relações de cuidado compreendem “aquelas que se distinguem pela expres-são de comportamentos de cuidar, que as pessoas compartilham, tais como confiança, respeito, consideração, interesse, atenção, entre outros” (7: 133).

As relações de cuidado podem se caracterizar por relações em nível de sujei-to-sujeito e sujeito-isto ou sujeito-coisa, considerando-se que não se cuida apenas de pessoas, mas de coisas, objetos, animais, plantas. As relações de cuidado na dimensão sujeito-sujeito podem se apresentar de duas formas: sujeito-self e sujeito-outro. O sujeito-self se caracteriza pelo cuidado pessoal e compreende o cuidar de si. Esse cuidar de si inclui o con-hecimento de si, de suas potencialidades, necessidades e limitações. Compreende também o cuidar da saúde, do espírito, do intelecto, de seu tempo, do lazer e assim por diante. Ainda no âmbito pessoal ou privado, encontra-se a forma de relação sujeito-outro e que incluem as relações genuínas ou de cuidado natural e que se caracterizam por relacionamentos mais íntimos, com a família e amigos.

A forma de relação sujeito-outro pode ser de tipo social ou público e compreen-de as relações dirigidas a pessoas com as quais não existe nenhum vínculo de parentesco ou afetivo, mas nelas se evidenciam o respeito, a consideração e a solidarieda-de, por exemplo. Também neste tipo de re-lação encontram-se as relações de cuidado profissional, caracterizadas por ocorrer entre ser que necessita de cuidado e ser que tem, legalmente, a obrigação moral de cuidar, implicando um comportamento de responsabilidade e o uso de

conhecimento e habilidades aprendidas formalmente em uma instituição formadora.

Pode ocorrer uma forma de relação sujeito-objeto e nesta, o ser que cuida não estará visualizando o ser cuidado como um ser integral, genuíno e digno. Nesta forma pode ocorrer uma relação de não cuidado, já que o ser está sendo considerado um objeto.

Ao se criarem relacóes de cuidado e ao serem exercitadas, cria-se automáticamente, um ambiente ou clima de cuidado, no qual os valores de cuidado são enaltecidos. Em um ambiente de cuidado, “as pessoas sentem-se bem, reconhecidas e aceitas como são; conseguem se expressar de forma autêntica e se preocupam urnas com as outras no sentido de atualizar ¡nformaoóes, fornecendo e trocando idéias, oferecendo apoio e ajuda e se responsabilizando e comprometendo com a manutencáo desse clima de cuidado” (7: 131-2).

Considerares fináis

Exposto neste artigo, urna síntese das idéias da autora acerca do cuidado humano, processo de cuidar e cuidado em en-fermagem.

O cuidado humano é visto como urna forma de cuidar que os seres humanos ex-pressam, consigo mesmos, entre si e com o Universo. Para a autora o ato de cuidar humaniza o ser, significando com isso, que é através do cuidado que o ser se distingue como humano. O cuidado, visto dessa forma, pressupõe valores e elementos que são imprescindíveis no sentido de ser exercido de forma plena, tais como o res-peito pelo outro, pela Natureza, pela vida, a compaixão, a solidariedade, entre outros que compõem atitudes éticas. Também são imprescindíveis a busca, a criacao e o aprimoramento do conhecimento, a valo-rizacao da cultura e da história, o amor, a fraternidade, e assim por diante.

Na enfermagem o cuidado se profissio-naliza e é exercido, tendo em vista aquilo que é previsto por lei e engloba uma série de competências, entre as quais: habilidades manuais ou técnicas, pensamento crítico, além de conhecimento e intuição. Contudo, estas competências não são suficientes para que o profissional seja um verdadeiro cuidador, dado que ele neces-sita um componente afetivo, relacional, de maneira que interaja, se relacione com o ser cuidado, seja através de palavras, seja através do silêncio, por meio do toque, de um olhar, de um gesto.

O cuidado prescinde a preocupação, o interesse, o envolvimento, a solicitude, conforme Martin Heidegger.

Como visto no texto, a ação de cuidar tem, ou deveria ter sempre, uma conotação no sentido de prover, de favorecer o bem para o outro ser. É necessário, todavia, discernir o que é melhor para o paciente, pois nem sempre coincide com o que ele gos-taria. Por vezes, a necessidade de cuidado não é reconhecida pelo ser e quem está próximo ou habilitado para cuidar identifica a necessidade e se movimenta em direção à satisfação da mesma. Para que o cuidado ocorra é necessário “consciência de cuidado” (9). A consciência de cuidado engloba discernimento, intuição, pensamento crítico, decisão e sensibilidade.

O ser que cuida precisa conquistar a confiança do paciente para que ele aceite e colabore no cuidado.

Como também apresentado no texto, o cuidado, no seu real sentido, promove o crescimento de ambos: o ser que cuida e o ser que é cuidado.

Na enfermagem, o cuidado como sua ação primordial, pode ser considerado sua essência.

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Enseñanza de enfermería centrada en el cuidado

The Teaching of Care-Based Nursing

Ensino de enfermagem centrada no cuidado

 

Vera Regina Waldow1

1 Doctora en Educación. Escuela de Enfermería de la Universidad Federal del Río Grande del Sur. Porto Alegre/RS Brasil. waldowvr@portoweb.com.br

Recibido: 4 de marzo de 2009 Aceptado: 2 de septiembre de 2009

RESUMEN

El texto presenta una serie de reflexiones sobre el cuidado de enfermería desde dos puntos de vista: el tradicional y el fenomenológico. El tradicional centrado en la asistencia, la patología y los problemas de enfermería. El segundo en términos del enfoque de "cuidado humano", y el proceso de cuidar con raíces fenomenológicas.

Adicionalmente se analizan los usos de elementos y la conceptualización del cuidado como referente filosófico disciplinar curricular, y las prácticas pedagógicas o de enseñanza-aprendizaje, que a su vez deben reflejarse en una educación que priorice el "cuidado humano" y sus procesos.

PALABRAS CLAVE

Enseñanza, cuidado, enfermería, docente, alumno. (Fuente: DeCs, BIREME).

ABSTRACT

The article offers a series of reflections on nursing care from two perspectives: traditional and phenomenological. The traditional perspective is centered on assistance, pathology and the problems in nursing. The other focuses on the "humane care" approach and the care process with phenomenological roots.

There also is an analysis of the use of elements and the conceptualization of care as a curricular disciplinary philosophical reference, and the didactic or teaching-learning practices that must be reflected, in turn, in education that places a priority on "humane care" and its processes.

KEY WORDS

Teaching, care, nursing, teacher, student. (Source: DeCs, BIREME).

RESUMO

O texto apresenta uma série de reflexões sobre os cuidados de enfermagem a partir de duas perspectivas: o tradicional e o fenomenológico. O enfoque tradicional de assistência, a patologia e os problemas de enfermagem. Em segundo lugar, em termos de abordagem de "cuidado humano" e o processo de cuidado com raízes fenomenológico.

Também discute a utilização de elementos e conceituação de cuidar como uma disciplina filosófica sobre currículo e práticas de ensino e de ensino- aprendizagem, que por sua vez, deve refletir-se em uma educação que dá prioridade ao atendimento "humano" e seus processos.

PALAVRAS-CHAVE

Educação, saúde, enfermagem, ensino, estudante. (Fonte: DeCs, BIREME).

Introducción

Actualmente se puede observar una mayor receptividad y algún cambio de postura2 de los profesionales al incluir el referente "cuidado humano" (desde el punto de vista humanista, fenomenológico, holístico o ecológico) en las prácticas, tanto como modelo de asistencia de enfermería, como referente filosófico en los currículos de la disciplina. A pesar de esa tendencia, los estudios y relatos de experiencias sobre la utilización de tales referentes son escasos en la literatura de enfermería en América Latina, aún más las experiencias de cuidado en el área de educación en enfermería.

Actualmente, existen estudios en otras culturas que relatan las experiencias de la inclusión de un modelo de cuidado en la enseñanza, generalmente bajo el mismo enfoque del que trata el presente texto (1, 2, 3).

Mi propósito es reflexionar sobre el cuidado en las instancias que tienen que ver con la educación en enfermería, incluyendo las cuestiones curriculares, y las prácticas pedagógicas o de enseñanza-aprendizaje, de ahí su título, "Enseñanza centrada en el cuidado". Es un abordaje orientado por una perspectiva humanista, y se fundamenta en el pensamiento filosófico, o sea, en la fenomenología heideggeriana (4).

Se han realizado algunos intentos que exponen una visión sobre el cuidado en la instancia de la enseñanza de enfermería, los cuales se pueden constatar en algunos trabajos (5, 6, 7, 8).

El cuidado en la enseñanza

Para entender qué significa enseñanza centrada en cuidado, conviene aclarar aquello que no es. En primer lugar, al nombrar una educación / currículo / enseñanza centrada en el cuidado, es necesario aclarar que no se trata de proponer una enseñanza del cuidado impartida bajo los

parámetros tradicionales. Esa advertencia se hace necesaria, pues, a menudo, los currículos de enfermería, al enfocar el cuidado, proponen programas o disciplinas que se preocupan por organizar quehaceres enseñanza-aprendizaje e incentivan prácticas pedagógicas que buscan habilitar alumnos para el cuidado. Los enfoques más conservadores, que aún prevalecen en muchas instituciones, se caracterizan por componer una serie de listas o manuales de procedimientos que detallan, paso a paso, las maneras consideradas correctas de cuidar. El verbo "cuidar", así como el sustantivo "cuidado", no eran hasta hace poco tan populares como el verbo "asistir" y el sustantivo "asistencia". Varios trabajos describen, analizan y critican "los cuidados de enfermería" por privilegiar las tareas más que al ser humano a quien están destinados tales cuidados (9, 10).

En el pasado, las escuelas de enfermería priorizaban una enseñanza técnica; más tarde, se añadió un énfasis en el conocimiento técnico-científico. En todas las disciplinas, el conocimiento era basado en las ciencias biológicas, éstas constituían el denominado bloque teórico, y las acciones de enfermería comprendidas como cuidado se referían a las intervenciones terapéuticas. Posteriormente, empieza a haber una mayor preocupación por el ser que presentaba una determinada patología, o señales y síntomas que exigían intervenciones tendientes a resolver otros problemas de los pacientes, denominados, sin embargo, " problemas de enfermería".

Aún hoy, con los nuevos abordajes y cambios paradigmáticos que enfatizan la centralidad del ser (el paciente), el aspecto biológico todavía se hace presente.

En general, los enfoques que se oponen al modelo biomédico son bastante teóricos y, a veces, poco viables en la práctica cotidiana del cuidado de la salud. Varios son los obstáculos, entre éstos, presiones económicas, administrativas y políticas. Se observa la predominancia de un discurso innovador, pero con prácticas fragmentadas y conservadoras. La invasión tecnológica frena la aproximación al ser-paciente. Esos aspectos, sumados, promueven una serie de contradicciones e incoherencias.

Humanizar las relaciones, una meta política establecida por algunos países y que encuentra respaldo en el cuidar, en la práctica resulta un desafío. Por tanto el cuidar, considerado hoy como la esencia de las acciones de enfermería, es un desafío.

La relación pretendida entre cuidar y educar (11) se puede presentar como un equívoco, pues el acto de educar es cuidar y viceversa. Hay autores que explican esa indisociabilidad. No obstante, aunque teorizado, hay una dificultad en visualizar el todo, considerando la integralidad del cuidado. Ocurre lo mismo al decir que cuidar, gerenciar y educar componen acciones básicas, pero distintas, en el proceso de trabajo en enfermería. Nuevamente, como en el caso anterior, el pensamiento evidencia fragmentación, reduccionismo, o sea, una incapacidad para percibir el cuidar en todas sus dimensiones, como un fenómeno que hace parte de todas las actividades y tiene una meta común: el crecimiento y el bienestar del ser, sea un paciente, un alumno, un vecino, un animal, una planta, la comunidad.

Cómo pensar la enseñanza enfocada en el cuidado

Para los seguidores del "cuidado humano", teniendo en cuenta la orientación que acompaña esa denominación (humanista, fenomenológica), el cuidar es entendido como la esencia del ser. Si el cuidar es lo que caracteriza las acciones de enfermería en sus diferentes dimensiones (asistenciales, educativas, administrativas), y es parte del ser cuidador (tanto la enfermera como la docente), todas sus acciones se deberían inscribir en el cuidado. Ese cuidado significa realizar acciones acompañadas, siempre, de actitudes y comportamientos de cuidar (8). El cuidar es una característica que hace parte del ser, y es pensado y dirigido a todas las cosas, los objetos y los seres vivos, pues fundamentalmente esta acción se constituye en la relación con los otros (4), y en ayudarlos a crecer y a realizarse (12). Por tanto, si el objetivo del cuidar es el ser —y considerando la visión heideggeriana de que el cuidado es parte del ser—, la enfermería tiene un compromiso que es el cuidado, y debería empeñarse en comprenderlo y ejercitarlo a fin de absorberlo en su quehacer diario3 (13). Entonces, en una educación que priorice el cuidado humano, o mejor, al pensar las premisas relativas a la educación en enfermería, y sobre cómo enseñar el cuidar y cómo organizar un currículo orientado al cuidado, es necesario pensar y reflexionar primero acerca del cuidado en sí: ¿Qué es cuidado? ¿Qué significa cuidar? ¿Qué referente adoptar? ¿Cómo los docentes de una institución formadora piensan en términos de formar profesionales de cuidado? Y, ¿qué significa exactamente ser un profesional del cuidado?

Algunas características en relación con el cuidado

Un aspecto para tener en mente, y que constituye otro desafío, es conciliar teorías y modelos fundamentados en los principios tradicionales de la ciencia, y la inclusión de un abordaje de cuidado que rechaza esos principios. Por otro lado, algunas teorías de cuidado en enfermería son adoptadas con la inclusión del proceso de enfermería, lo que constituye una paradoja4.

Hoy día, al cuidar, aunque importe saber y conocer qué se hace, importa principalmente el cómo se hace y a quién va dirigido. Antes que todo importa el ser a quien se destina cualquier acción y cómo vamos a portarnos con relación a ese ser.

La enseñanza centrada en el cuidado no prioriza ni el quehacer ni el producto y sí el proceso; el interés del profesor es el alumno, y más que lo relacionado con su disciplina, importa saber quién es el alumno y cómo va a aprender a aprender. Así sabrá que todo el aprendizaje tendrá como meta final el cuidado al paciente. El orientar cómo aprender es un factor importante en una enseñanza enfocada en el cuidado.

El profesor que considera el cuidado como la práctica y el conocimiento que orienta la enfermería estará en ventaja y, probablemente, será sensible para profundizar e introducir este abordaje en su práctica pedagógica.

En general, al considerar el cuidado como una forma de ser, el docente actúa más fácilmente como un ser de cuidado5. Así, confía y permite

que los alumnos encuentren sus propios medios para perseguir sus proyectos, ayudando siempre que sea necesario. Esa ayuda se practica en el sentido de orientar, iluminar, motivar, sensibilizar, nutrir, dar coraje, incentivar la búsqueda, la imaginación, la creatividad, además de proponer nuevas pistas y direcciones. También ayuda a los alumnos proveyendo materiales y recursos de forma que sean expuestos a experiencias estimuladoras y significativas.

El entorno

El cuidar, como un proceso interactivo, implica confianza. La confianza debe partir del propio profesor en su habilidad para cuidar a otro ser, en este caso, el alumno. Al ejercitar la habilidad como cuidador, el profesor se torna apto para proveer una atmósfera amigable y segura para el aprendizaje. Un ambiente de cuidado es aquel en el que las personas exhiben comportamientos y actitudes de cuidado. Las personas se sienten seguras y confiadas al compartir su "yo" de forma plena, espontánea (14). Por otro lado, el docente desarrollará habilidades para reconocer lo que funciona mejor para sus alumnos.

Bevis (15) habla de cultura en la clase; el profesor es responsable por crear una cultura de cuidado en el aula, y ésta se puede extender a todo el medio académico a fin de lograr sensibilizar a otros docentes. Es una cultura que se caracteriza por no poseer agendas dobles, según la autora, y, en ese sentido, el día a día se torna más agradable y todos se empeñan en ayudarse. Compañerismo, búsqueda y cambio de experiencias e informaciones, incentivar los éxitos y ayudar a los menos privilegiados, solidaridad con los fracasos y las dificultades y, principalmente, ayudar al otro (colega) a crecer, son también características de una cultura de cuidado.

Si el entorno es hostil, caracterizado por agendas dobles, o las relaciones son tensas, cínicas, evidenciando celos, envidia y competitividad por el estatus, los alumnos lo captarán y acabarán absorbiendo, y muchos reproduciendo, esos comportamientos y actitudes más tarde en sus actividades profesionales. Un entorno pobre, no saludable como el referido, dificulta el aprendizaje, desmotivando y haciendo perder la credibilidad en la enseñanza y en los profesionales.

Si los docentes sobreviven a cambios curriculares (en general relatados como difíciles) de manera saludable, se tornarán en un grupo fuerte. Conflicto siempre habrá, sin embargo, con actitudes positivas, nuevos e iluminadores comienzos pueden surgir.

El involucramiento con el cuidado

El profesor que cree en el cuidado y se involucra con él, sabe que será capaz de ayudar al otro (el alumno) a crecer a su propio ritmo y estilo. El cuidar implica aprendizaje continuo acerca del otro y el profesor, como un ser de cuidado, sabe que siempre existe algo por aprender. En esa perspectiva, al ayudar al otro, el profesor también crece en el proceso de enseñanza-aprendizaje, siendo responsable por el crecimiento y desarrollo de los alumnos, agregando más experiencias y conocimiento (7, 8).

Es importante destacar que en la enseñanza centrada en el cuidado, así como en cualquier acción de cuidar, el ser que cuida no lo hace en el sentido de ayudar al otro a crecer para encontrar realización personal / profesional o llenar sus necesidades. Al cuidar, en el verdadero sentido del término, el ser que cuida se realiza al sentir placer, satisfacción y gratificación por sus acciones, pero sin esperar nada a cambio.

El cuidar significa responder a la necesidad de cuidado (de una persona, idea, objeto, etc.) aquí y ahora. El presente es alimentado por los significados e insights del pasado, y enriquecido por la anticipación del futuro, o sea, previendo lo que es significativo e importante para la realidad presente con miras al futuro, pero con la experiencia que brinda el pasado. El proceso representa la confección del producto, o sea, el producto en formación. El futuro es un presente que está por venir, y lo que interesa es el cuidado en el ahora. El crecimiento durante la acción.

Otra característica del cuidar es que involucra cambios en el sentido evolutivo. El ser que cuida debe estar atento a sus acciones, comportamientos y actitudes, buscando perfeccionarlas y eso, en consecuencia, la mayoría de las veces involucra cambios. Por otro lado, el ser que es cuidado también se transforma en el sentido de crecimiento, evolucionando como ser (8).

Profesor y alumnos: enseñando y aprendiendo juntos

No existen reglas, manuales o programas que prescriban formas de cuidar, y eso se debe al hecho de que el cuidar no puede ser prescrito (7, 8, 14). Cuidar consiste en maneras de ser, de portarse, de expresar comportamientos compatibles con lo que es considerado cuidado —ya hemos mencionado algunos anteriormente—, y lo que se puede hacer es sensibilizar, cultivar, motivar esos comportamientos. Profesores y enfermeras del campo clínico sirven de modelo para los estudiantes, así que dos aspectos son de fundamental importancia: el rol del profesor y el desempeño de los profesionales de campo6.

Algunos trabajos apuntan hacia el primer aspecto (7, 15, 16, 17), e investigaciones realizadas con estudiantes de enfermería revelan elementos considerados importantes en el desempeño de los docentes (18, 19, 20). En cuanto al segundo aspecto, es recomendable proveer discusiones con los estudiantes en las que puedan analizar los comportamientos y las acciones de los profesionales de la salud, y de la enfermería en particular, especialmente con relación a cuestiones éticas y de juicio clínico, toma de decisión, entre otros (21, 22).

Las actitudes, el interés, la dedicación, el compromiso del docente con la enseñanza-aprendizaje, y la forma como se relaciona, además del conocimiento y las habilidades, son también elementos señalados.

Enseñar es abrir camino para el desarrollo del ser. Es llegar a ser, es la búsqueda de la verdad en los términos de Heidegger (4, 23), que significa no la búsqueda de lo que es cierto, sino de aquello que está encubierto. Es el despertar para lo que está ahí, pero oculto, o sea, es

el concienciarse (24). Es también ir más allá, procurando alcanzar aquello que no está aún ahí (25).

En una enseñanza centrada en el cuidado; así, tanto la clase, el laboratorio, como el campo clínico se tornan en lugares de encuentros. El ser de cada uno es valorado; todos se portan de forma ética, o sea, entendiendo y respetendo el valor de la experiencia de cada uno y el valor de la vida humana. Todos se sienten implicados, comprometidos, responsables de cuidar —a sí mismo, al otro, al medio—.

Los alumnos son copartícipes en las actividades de aprendizaje; sus opiniones y sugerencias son bienvenidas, así como las del equipo de enfermería del campo clínico. Los alumnos reconocen y respetan el empeño del profesor, y se comprometen a buscar, a informarse y a crear experiencias que enriquezcan su conocimiento y habilidades. Evidentemente, el profesor que está involucrado y comprometido, a su vez buscará, en la medida de lo posible, conocer el ser de cada uno, facilitando medios para que el aprendizaje se dé respetando sus características (7). El profesor es el orquestador de las actividades; debe ser sensible, perspicaz, disponible, un estratega y, claro, un cuidador. Además de todo eso, el profesor es también un aprendiz, pues está siempre buscando y aprendiendo. Como especialista que es, debe mantenerse actualizado y ampliar su conocimiento (7).

Las contribuciones de una enseñanza centrada en el cuidado

Entre las contribuciones de una enseñanza curricular centrada en el cuidado se pueden mencionar:

1. Capacitar alumnos de enfermería para sensibilizarse con las necesidades societarias y, de forma más amplia, planetarias.

2. Problematizar, de forma crítica, las cuestiones de salud.

3. Proveer acciones de cuidado que humanicen el entorno de salud altamente tecnologizado.

4. Favorecer medios que faciliten el discernimiento sobre temas morales y éticos.

El ítem 1 abarca una visión amplia de los problemas que acometen las sociedades en el mundo globalizado de hoy, en especial los que tienen que ver con la realidad de América Latina. Estar conscientes de que estamos atravesando un periodo de grandes cambios: políticos, económicos, de valores y de grandes impactos en el ecosistema que influencian la salud física, mental y social de las personas. Por tanto, en necesario volver sobre la discusión de las políticas de salud y su viabilidad. Los problemas característicos de países del tercer mundo, así como aquellos que caracterizan sociedades más avanzadas, se tornan globales. Es necesario tomar conciencia de los problemas ecológicos y sus consecuencias para la vida de todos los seres en el planeta, así como de otros problemas que acometen al mundo moderno, como el problema poblacional —principalmente en los países menos desarrollados—, la urbanización descontrolada, el desempleo, el

analfabetismo, el hambre, la pobreza, las cuestiones religiosas, raciales, entre tantas otras. Así como se necesitan acciones primarias, se requieren acciones que evidencien competencia al lidiar con problemas de alta complejidad (26).

El profesional de la salud es tan necesario en las actividades comunitarias (previniendo, orientando, educando y ayudando en la rehabilitación y recuperación de pacientes con alta temprana, y en atención domiciliaria para enfermedades de larga duración), como en las instituciones hospitalarias, cuidando y ayudando en la administración de terapéuticas curativas, de confort y medidas paliativas. La salud ha sido incluida en la agenda política mundial en función de sus implicaciones a nivel global.

Con relación al ítem 2, se convive hoy con problemas de gran diversidad demográfica; en los países en desarrollo, por ejemplo, persisten las altas tasas de mortalidad infantil y materna, desnutrición, enfermedades infecciosas, además del recrudecimiento de varias otras. Así mismo, tanto en los países en desarrollo como en los más avanzados, estamos conviviendo con problemas cardiovasculares, SIDA, violencia de varios tipos, adicción a las drogas, accidentes de tránsito y de trabajo, estados depresivos y aumento creciente de la obesidad. Las desigualdades son notorias y muchas de ellas se deben a diferencias en el acceso a un ingreso compatible con las necesidades, a los recursos sociales disponibles, trabajo, asistencia, servicios sanitarios, de seguridad y de educación, para nombrar solo algunos (26).

Son muchos los retos, los frentes y las competencias por tratar en las escuelas de enfermería. Se hace imposible intentar organizar un programa de enseñanza que contemple todos los posibles problemas de salud enfrentados por las poblaciones. Es necesario sensibilizar y concienciar a los alumnos de que el aprendizaje es un proceso sin fin; ellos deben ser capacitados para buscar medios a fin de mantenerse actualizados, perfeccionando su conocimiento. Despertar el gusto por el conocimiento es una de las metas que se deben perseguir en la enseñanza; los alumnos pueden así mantener hábitos de lectura, investigación y de búsqueda continua de información. Educación continuada, cursos de posgrado, son algunas alternativas, además de la investigación y de la constante actualización a través de revistas científicas y demás publicaciones del área.

El pensamiento crítico es un instrumento valioso; los profesores deben estar preparados para desarrollarlo con sus alumnos. Conocer los problemas no garantiza estar capacitados para enfrentarlos, es necesario prepararse para analizar, interpretar, visualizar hipótesis y estrategias a fin de trabajar con varias alternativas para reducir, minimizar o resolver problemas según las circunstancias que se presentan. Algunas autoras (21) usan el término juicio clínico, que no es muy diferente de pensamiento crítico. La diferencia es que el juicio clínico no prevé el tradicional modelo de resolución de problemas que está implícito en el proceso de enfermería o sistematización de la asistencia.

En el ítem 3, las acciones humanizadoras incluyen el cuidado. Aunque es una meta en el sistema de salud de varios países, para muchos profesionales la humanización no está relacionada con el cuidado.

Irónicamente, es el cuidado lo que caracteriza lo humano del ser; es a través de prácticas de cuidado que se dan las relaciones entre las personas, y es ahí donde los profesionales podrán concretar esta meta.

Sin embargo, no será por intermedio de cursos y "entrenamientos" que las personas se tornarán más humanas, y sí a través de la práctica y del ejercicio de comportamientos y actitudes demostradas en el día a día, y por medio de sensibilizaciones, además de material que tenga un vasto contenido que pueda ser absorbido, introyectado, compartido y no simplemente transmitido.

Es necesario vivir el cuidado, experimentarlo, sentirlo, tornarlo un hábito de vida (7, 8, 14).

La educación estética preconizada por algunos autores (25) tiene que ver con una educación focalizada en el cuidado. La estética representa todas las cuestiones que tienen que ver con la relación entre los seres, e incluye sensibilidad y sentimientos. Una educación de cuño estético es motivada por el deseo de explorar, de descubrir, de buscar. Es un aprendizaje significativo, autoiniciado, marcado por el maravillarse, por la actitud de deslumbramiento frente a lo nuevo, por lo que podemos descubrir también en lo viejo, y por el placer que el conocer proporciona en su infinito desvelar, por las inquietudes y por la sensación de que existe siempre algo más allá que vale la pena descubrir.

Se deben crear situaciones de manera que las energías sean liberadas para que puedan provocar interés, y que muevan a las personas (alumnos) a ir más allá de ellas mismas (25). Esto equivale a empoderar el ser para aprender, estando totalmente presente, en existencia y consciente. Este tipo de educación, sea denominada de estética o de cuidado, no impide que los conflictos que afligen al mundo moderno ocurran, pero pueden cambiar al ser y la manera de ver las cosas, y ayudan a vislumbrar alternativas. Ella impedirá el comodismo, la apatía y nutrirá al ser de coraje, de esperanza, de voluntad y deseo de innovar. La educación estética o de cuidado posibilita al ser, lejos de repeticiones y rutinas, crear, imaginar y transformar; ofrece experiencias y no conceptos, permitiendo ver al todo en sus detalles.

El ítem 4 se refiere a las cuestiones morales y éticas que abundan en el escenario de la salud de hoy en día. Se deben preparar alumnos para que, como profesionales, tengan voz y luchen por los derechos de los pacientes, y por lo que consideran justo, correcto y bueno. Es importante trabajar valores durante el curso y discutir cuestiones que ocurren en el campo clínico, escuchando y observando las partes implicadas: pacientes, enfermeras, médicos, administración y demás miembros y elementos que componen el universo organizacional. Es necesario posicionarse con relación al cuidado como un fin en sí mismo, que la misión de la enfermería sea cuidar, y que éste sea un proceso para la cura o para la muerte o invalidez.

Las relaciones entre colegas, profesores, equipo de enfermería, equipo de salud y familiares son aspectos importantes en la formación, y es de gran ayuda ejercitar la autoestima, incentivando la confianza, la asertividad y el liderazgo, este último basado en principios de cuidado (8).

Consideraciones finales

En este texto se han presentado las ideas de la autora con relación a la inclusión de un abordaje de cuidado en la práctica de enseñanza de la enfermería. Estas ideas, para un currículo centrado en el cuidado, parecen viables y compatibles con las proposiciones previstas en las Diretrizes Curriculares Nacionais para o Curso de Graduação de Enfermagem do Brasil (DCENF) (27), y en algunos países de América Latina, principalmente considerando que adoptan como base los cuatro pilares de la educación (28): aprender a conocer (o aprender a aprender); aprender a buscar; aprender a convivir, y aprender a ser. Sin embargo, según algunos autores (29):

as escolas de enfermagem, apesar das novas diretrizes curriculares, não produziram mudanças significativas no ensino de enfermagem no país, uma vez que ainda são poucos os profissionais formados nesta proposta,talvez por isso são poucas as transformações ocorridas na prática profissional que têm contribuído para um cuidado pautado no atendimento integral ao ser humano.

Es imposible que en poco tiempo se puedan oír noticias y relatos de cambios. Hago mías las palabras e intenciones de autores (30) que refieren que su trabajo pretende apenas sugerir la superación de abordajes tradicionales, buscando nuevos paradigmas y objetivando el coraje para enfrentar desafíos y proponer cambios, contribuyendo a un debate colectivo y crítico.

Al explicar cómo podría ser una enseñanza centrada en el cuidado, de forma muy sucinta, pienso que puedo sumar mi voz a la voluntad y al deseo de que las escuelas de enfermería y sus docentes se puedan sensibilizar, no para adoptar de manera íntegra los aspectos sugeridos, sino como un primer paso para una renovación, interiorizando los principios de cuidar en su vida cotidiana y, consecuentemente, en el hacer y pensar pedagógicos.

2 Refiero "cierto" cambio, pues existen muchos simpatizantes y profesionales que reflexionan sobre el cuidado humano, pero de una forma muy teórica ya que en sus ambientes de trabajo conservan ciertas posturas originadas en paradigmas más tradicionales y, por tanto, totalmente desarticuladas de lo que se entiende por cuidado humano.

3 Éste fue el término usado en la traducción del inglés "engrossment" para el portugués. El sentido de absorción indica un fuerte involucramiento que podría ser complementado, como menciono en algunos trabajos destacados en este texto, como compromiso y responsabilidad. Es un total desprendimiento en el que el ser cuidador se entrega al cuidado, al ser que necesita cuidado y se dedica, se involucra. Su misión es la de ayudar en lo que sea, dependiendo de la circunstancia, de la necesidad y del contexto. Ese es otro desafío que se presenta al cuidar.

4 La sistematización o el proceso de enfermería que, para la mayoría de los profesionales de enfermería es motivo de orgullo (clásicamente

denominado como "herramienta" de enfermería), contrasta fuertemente con los principios del "cuidado humano". Es considerado, por casi todas las estudiosas del cuidado, como un modelo anticuado, normativo, castrador de la creatividad, reduccionista, además de descaracterizar la experiencia del paciente y de recaer en su objectificación, entre otras colocaciones.

5 Ser de cuidado se refiere a la traducción del inglés "caring being". Interpreto ser de cuidado el ser que exhibe comportamientos y actitudes de cuidado en sus acciones; se expresa en términos de cuidado consigo, con los demás, con las cosas, con el entorno, con el bienestar del planeta y sus habitantes. En general, esos comportamientos y actitudes incluyen respeto, consideración, generosidad, solidaridad, compasión, sensibilidad y responsabilidad. Hay un sentido de conciencia del significado y de la experiencia que la vida y sus eventos tienen para los seres vivos, y de involucrarse a fin de contribuir con el bienestar de sus semejantes.

6 Noddings hace hincapié en destacar que profesor, así como madre, no implican un rol y sí una relación. El cuidar es un emprendimiento, y si el encuentro entre los seres ocurre, se establece una relación de cuidado. En ese encuentro la cuidadora se involucra y se responsabiliza por el otro ser. Antes de ser profesora se es, primeramente, cuidadora, enfatiza la autora.

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