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Fractura intertrocantérica y diafisariafemoral bilateral

Derechos reservados, Copyright © 2002:Asociación Médica del American British Cowdray Hospital

Anales Médicos

Abril-JunioApril-June 2002Volumen

Volume 47

edigraphic.com

NúmeroNumber 2

Caso clínicoANALES

MEDICOS

HOSPITAL

A B CVol. 47, Núm. 2Abr. - Jun. 2002

pp. 102 - 105

Fractura intertrocantéricay diafisaria femoral bilateralEnrique Berebichez F,* Julio Hedrosa R,*Jesús A De la Paz L,* Enrique Bargalló R,* Miguel Berebichez P*

RESUMEN

Las fracturas intertrocantéricas y de diáfisis femoral ipsilateral soneventos raros, resultado de traumatismos de alta velocidad, general-mente accidentes automovilísticos. En la literatura no hay reportessobre este tipo de fracturas en forma bilateral. El manejo en los casosipsilaterales es causa de controversia entre los autores. Presentamosel caso de un paciente que sufrió un accidente automovilístico, pre-sentando fractura intertrocantérica y de diáfisis femoral bilateral contrazos en espejo, además de lesiones a otros aparatos y sistemas. Elpaciente fue satisfactoriamente tratado mediante el clavo-placa DHSen ambos miembros inferiores. Su evolución fue buena.

Palabras clave: Intertrocantérica, diáfisis femoral,clavo-placa DHS.

ABSTRACT

Ipsilateral intertrochanteric and femoral shaft fractures are arare event as resulting from high velocity impacts, usually motorvehicle accidents. There are no reports in the literature on thiskind of fractures in both extremities. Management of ipsilateralcases is a controversial issue among authors. We report a case ofa 31 year old man that was involved in a car accident and suf-fered bilateral intertrochanteric and femoral shaft fractures (mir-ror image), associated injuries to other systems. The patient wastreated with bilateral DHS nail-plates to fix both fractures ineach leg, his outcome was satisfactory.

Key words: Intertrochanteric femoral, shaft,DHS nail-plate.

INTRODUCCIÓN

La fractura intertrocantérica y de diáfisis femoral ip-silateral es un suceso raro que fue descrito por pri-mera vez por Kimbrough en 1961,1 posteriormenteWellin y colaboradores reportaron tres casos de pa-cientes con fracturas intertrocantéricas y de diáfisisfemoral ipsilaterales.2

En la literatura no se encontraron informes sobrepacientes con fracturas intertrocantéricas y de diáfisisfemoral bilateral. En este trabajo se expone el caso deun paciente que presentó fracturas intertrocantéricas yde diáfisis femoral bilateral con trazos en espejo.

Estas fracturas generalmente son consecuencia detraumatismos de alta velocidad. El mecanismo de

este tipo de fracturas se puede explicar por el impac-to que sufre el paciente al viajar sentado al frente deun automóvil con las caderas y rodillas flexionadas,manteniendo los miembros inferiores en ligera ab-ducción; los vectores de fuerza producen aducciónbrusca en el tercio medio del fémur, así como efectode fuerza proximal sobre el cuello del fémur, estandola cabeza femoral en ligera abducción, produciéndo-se así una fractura intertrocantérica.3-5

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente masculino de 31 años de edad con diag-nóstico de politraumatismo como consecuencia deaccidente automovilístico, con aparente pérdida delconocimiento, contusión torácica, abdominal yfractura de ambos miembros inferiores. Fue realiza-da laparotomía exploradora, la cual evidenció lace-ración hepática grado II que requirió hepatorrafia ycolecistectomía; se dejó drenaje tipo Penrose consalida en hipocondrio derecho. Las fracturas de

* Centro Médico ABC.

Aceptado para publicación: 25/01/96.

Dirección para correspondencia: Dr. Enrique Berebichez FAv. Palmas No. 745-801, Lomas de Chapultepec, 11000 México, D.F.

Berebichez FE y cols. Fractura intertrocantérica y diafisiaria femoral bilateral

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edigraphic.comFigura 2. Radiografía anteroposterior de fémur izquierdo con cla-vo placa DHS. Posoperatorio inmediato 4/dic/93.

Figura 1. Radiografía anteroposterior de fémur derecho con cla-vo-placa DHS. Posoperatorio inmediato 4/dic/93.

miembros inferiores fueron manejadas inicialmentecon tracción esquelética supracondílea bilateral. Elpaciente fue transferido al Hospital ABC y fue in-gresado en la Unidad de Terapia Intensiva; presen-taba signos vitales estables, Glasgow de 15, doloren parrilla costal derecha a nivel de tercero, cuartoy quinto arcos costales; extremidades inferiores contracción esquelética supracondílea bilateral con 4kg de cada lado, con aumento de volumen en am-bos muslos, dolorosos a la palpación media y pro-funda, crepitación ósea en tercio medio de fémures,sin compromiso neuromuscular.

Los estudios de laboratorio (biometría hemática,química sanguínea, electrolitos séricos y coagulogra-ma) dentro de límites normales; las pruebas de fun-ción hepática se encontraron con elevación de tran-saminasas y deshidrogenasa láctica.

Los estudios de gabinete: anteroposterior y lateralde columna cervical sin datos de lesión ósea, listesiso ligamentaria.

La telerradiografía de tórax mostró silueta cardia-ca de características normales, así como mediastinoy campos pulmonares limpios; se observó fractura delos arcos costales derechos tercero, cuarto y quinto.

La placa radiográfica en proyección anteroposte-rior de abdomen evidenció drenaje en hipocondrioderecho, asas intestinales de características norma-les, sin datos de hepatomegalia, no se observó airelibre en cavidad.

El estudio radiográfico de pelvis mostró fracturaintertrocantérica bilateral tipo I de Boyd y Griffin;3,6

anillo pélvico íntegro.Las radiografías anteroposterior y lateral de am-

bos fémures evidenciaron fractura transversa de ter-cio medio, desplazada, no cabalgada ni angulada.3,6

El paciente fue manejado inicialmente con ci-rugía general y terapia intensiva; se le colocó fil-tro de Greenfield de titanio el 4 de diciembre de1993. Ese mismo día se realizó reducción abiertade fracturas intertrocantéricas y de tercio medio

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de ambos fémures, en el mismo tiempo quirúrgi-co participando dos equipos de cirujanos, fiján-dolas simultáneamente.

Se utilizó como fijación clavo-placa DHS de135o con tornillos transcervicales de 85 mm, pla-cas de 12 orificios y 12 tornillos corticales de 4.5mm, tomando ocho corticales por debajo del sitiode fractura del tercio medio del fémur en formabilateral (Figuras 1 y 2).8 Se colocó injerto óseoen las fracturas diafisarias tomado de ambascrestas iliacas; la posición del paciente durante lacirugía fue en decúbito supino, con abordaje late-ral de ambos muslos, en mesa transparente y conuso de intensificador de imágenes. Se transfun-dieron seis unidades de paquete globular en eltransoperatorio. El tiempo de cirugía fue de doshoras y 10 minutos. Se colocaron férulas ortopé-dicas, previo retiro de las tracciones esqueléti-cas, al finalizar la cirugía.

El enfermo evolucionó satisfactoriamente yfue dado de alta al décimo día sin complicacio-nes posoperatorias.

El paciente ha sido visto mensualmente en laconsulta externa, observándose buena evolución.Con base en la evolución radiográfica de las frac-turas, se le permitió la marcha asistida con anda-dera cuatro meses después de la cirugía, ademásse inició fortalecimiento de cuadríceps.

La radiografía de pelvis del 6 de mayo de 1994mostró las fracturas intertrocantéricas con conso-lidación grado IV, las fracturas diafisarias mos-traban grado de consolidación III. Se permitió lamarcha con muletas axilares a partir de ese mo-mento. Posteriormente, las radiografías mostra-ron consolidación completa de las fracturas diafi-sarias, por lo cual se retiraron las muletas y elsujeto inició marcha independiente en julio de1994. Fue dado de alta en octubre de 1994 porcuración.

DISCUSIÓN

En la literatura revisada no se encontró informaciónsobre las fracturas intertrocantéricas y diafisarias bi-laterales; sin embargo, se hallaron diversas técnicaspara el tratamiento quirúrgico de estas fracturas ipsi-laterales.1-4,7

Wellin y colaboradores mencionan que el uso deimplantes separados para tratar este tipo de fracturaspuede predisponer al paciente a una nueva fracturaentre los dos implantes.2

Ender en 1970 reportó el uso de múltiples cla-vos flexibles condilocefálicos que eran introduci-dos a través del tercio distal del fémur para la es-tabilización de fracturas intertrocantéricas, sin ne-cesidad de abrir el sitio de fractura y con la venta-ja de disminuir la morbimortalidad, la pérdida desangre y el tiempo quirúrgico. Sin embargo, Endermencionó que la colocación de estos clavos engente joven presentaban comúnmente acortamien-to y rotación externa, lo cual no debería ser acep-table. Chapman y colaboradores reportaron comocomplicaciones: 1) clavos por detrás del canal me-dular, 2) perforación de la cabeza femoral por losclavos, y 3) deformidad rotacional del sitio defractura. Sherk y Foster señalaron una alta inci-dencia de deformidad en varus, así como dolor enla rodilla secundario a la migración de los clavosde Ender en fracturas intertrocantéricas.3,4 Otrotipo de osteosíntesis que se puede utilizar es elclavo de reconstrucción (Delta) Russel-Taylor.Una de las complicaciones de este tipo de osteo-síntesis, por el diseño del mismo, es el tener querimar cuando menos 13 mm en la parte proximaldel fémur, lo cual ocasiona pérdida de la circula-ción endóstica; sin embargo, es un excelente mé-todo de fijación interna.6

En nuestra opinión y basándonos en la expe-riencia de otros autores, el material de osteosínte-sis de primera elección para el tratamiento de lasfracturas intertrocantéricas y de diáfisis femoralbilateral es el clavo-placa DHS.8 Este tipo de im-plante permite una adecuada fijación de la fracturadiafisaria y una compresión ideal entre los seg-mentos intertrocantéricos. Además de que técnica-mente utiliza un solo abordaje y tiempo quirúrgicoreducido.

Recomendamos el uso de antibióticos profilác-ticos en este tipo de pacientes, como lo señalanotros autores de acuerdo con la experiencia repor-tada por Boyd y colaboradores.7

El uso de injerto óseo en las fracturas diafisarias esrecomendable ya que es indispensable reconstruir lacorteza medial para obtener un buen resultado.1-3,6,8

Berebichez FE y cols. Fractura intertrocantérica y diafisiaria femoral bilateral

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CONCLUSIONES

Las fracturas de diáfisis femoral e intertrocantéri-cas ipsilaterales son eventos raros, más aún las bi-laterales.

Generalmente se presentan en adultos jóvenes yson fracturas secundarias a traumatismos de altavelocidad.

La gran mayoría de los pacientes cursan ademáscon daño a otros aparatos y sistemas (traumatismocraneoencefálico, torácico, abdominal, etcétera),por lo que requieren tratamiento multidisciplinario.

Se deberá dar prioridad en el tratamiento a laslesiones que pongan en peligro la vida del pacien-te (tórax, abdomen, etcétera).

Recomendamos el uso del clavo-placa DHSpara el manejo de este tipo de fracturas, ya sea ip-silateral o bilateral.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kimbrough EE. Concomitant unilateral hip and femoral shaftfractures. A too frequently unrecognized syndrome. A reportof five cases. J Bone Joint Surg 1961; 43A: 443.

2. Wellin DE, Galloni L, Gelb RI. Ipsilateral intertrochanter-ic and diaphyseal femoral fractures. Clin Orthop 1984;183: 71-75.

3. Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW. Rockwood andGreen’s fractures in adults. 3th ed. JB Lippincott, 1991; vol2: 1552-1555.

4. Casey MJ, Chapman MW. Ipsilateral concomitant fracturesof the hip and femoral shaft. J Bone Joint Surg 1979; 61-A(4): 503-509.

5. Harryman DT, Kurth LA, Davis CM. Ipsilateral femoral neckand shaft fracture report of two cases using an alternate tech-nique. Clin Orthop 1986: 213: 183-188.

6. Crenshaw AH. Campbell’s operative orthopaedics. MosbyYear Book, 8a. edit. 1992; Vol. 2: 862-896.

7. Boyd RJ, Burke JF, Colton T. A double blind clinical trial ofprophylactic antibiotics in hip fractures. J Bone Joint Surg1973; 55-A: 1251-1258.

8. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Man-ual of internal fixation. 3th ed. Springer-Verlag, 1990: 275.