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Update S3-Leitlinie
„Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie“ 2014
(AWMF-Register-Nr. 021/014)
A. Riphaus1*, T. Wehrmann2*, J Hausmann3, B. Weber4, S. von Delius5,
M. Jung6,, P. Tonner7, J. Arnold8,
A. Behrens9, U. Beilenhoff10, H. Bitter11, , D. Domagk12,
S. In der Smitten13, B. Kallinowski14, A. Meining15,
A. Schaible16, D. Schilling17, H. Seifert18, F. Wappler19, I. Kopp20
*: Gemeinsame Erstautoren.
Die Institutsangaben sind am Ende des Beitrags gelistet.
Korrespondenzadressen:
PD Dr. Andrea Riphaus Medizinische Klinik Klinikum Region Hannover GmbH KRH Klinikum Agnes Karll Laatzen Hildesheimer Strasse 158 30880 Laatzen Tel.: ++49/511/8208-2400 Fax.:++49/511/8208-2751 [email protected] Prof. Dr. Till Wehrmann Fachbereich Gastroenterologie DKD Helios Klinik Wiesbaden GmbH Aukammallee 33 65193 Wiesbaden Tel.: ++49/611/577-212 Fax: ++49/611/577-460 [email protected]
Schlüsselwörter: Sedierung; Analgesie; Endoskopie; Propofol; Midazolam;
Pethidin; Monitoring
Key words: sedation; analgesia; endoscopy; propofol; midazolam;
meperidine; monitoring
Herausgeber dieses Leitlinie-Update ist, wie in der Erstfassung von 2008, die Sektion Endoskopie im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen e.V. (DGVS), die auch die federführende Fachgesellschaft ist. Mitherausgeber sind die an der Leitlinienentwicklung beteiligten Fachgesellschaften und Organisationen:
Berufsverband Niedergelassener Gastroenterologen Deuschlands e.V. (bng)
Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für Endoskopie und Sonographie der
Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV)
Deutsche Morbus Crohn / Colitis ulcerosa Vereinigung e.V. (DCCV)
Deutsche Gesellschaft für Endoskopiefachberufe (DEGEA)
Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI)
Gesellschaft für Recht und Politik im Gesundheitswesen (GPRG)
Unter der koordinierenden Leitung von: T. Wehrmann, A. Riphaus, I. Kopp
Inhaltsverzeichnis
Einleitung ................................................................................................7 1. Themenkomplex I:
Indikationen / Ziele / bekannte Risiken / Patienten / Qualitätsziele 22
1.1. Empfehlung Sedierungsangebot.................................................................22 1.2. Empfehlung zur Indikationsstellung für eine Sedierung...........................23 1.3. Empfehlung Untersuchungsqualität............................................................24 1.4. Empfehlung Risikoabschätzung………………………..................................28 1.5. Empfehlung Anästhesie / Intubation............................................................32 1.6. Empfehlung Schutzintubation......................................................................33 1.7. Empfehlung Lagerung...................................................................................35
2. Themenkomplex II: Sedativa / Analgetika / Adjuvantien……………..................................37 2.1. Akzeptanz Patient und Untersucher............................................................37 2.1.1. Patientenakzeptanz / Zufriedenheit.......................................................37 2.1.2. Untersucherzufriedenheit......................................................................38 2.2. Monotherapien...............................................................................................41 2.2.1. Propofol......................................................................................41 2.2.1.1. Allgemeines................................................................................41 2.2.1.2. Techniken der Propofol-Applikation............................................41 2.2.1.2.1. Intermittierende Propofol-Bolusapplikation.................................43 2.2.1.2.2. Kontinuierliche Propofol-Applikation mittels Perfusor…………..43
2.2.1.2.3. Non-anaesthesiological administered propofol sedation (NAPS).......................................................................................44
2.2.1.2.4 Patienten-kontrollierte (Analgo)-Sedierung (PCS)………………45 2.2.1.2.5. Target-Controlled Infusion (TCI)…………………………………..47
2.2.1.2.6. Computer-Assisted Personalized Sedation (CAPS)…………….48
2.2.2. Benzodiazepine..........................................................................49 2.2.2.1. Diazepam...................................................................................50 2.2.2.2. Midazolam..................................................................................51 2.2.2.1. Antagonisierung der Wirkung von Midazolam durch
Flumazenil..................................................................................52
2.2.3. Propofol versus Midazolam………………………………………..52 2.2.3.2. Kardio- respiratorische Komplikationen......................................53 2.2.3.3. Amnesie......................................................................................56 2.2.3.4. Diazepam versus Midazolam.....................................................57 2.2.4. Sonstige Pharmaka als Monotherapeutika.................................58 2.2.4.1. Einleitung....................................................................................58 2.2.4.2. Opiate als Monotherapeutikum...................................................59
2.2.4.2.1. Fentanyl......................................................................................59 2.2.4.2.2. Remifentanil................................................................................60 2.2.4.2.2.1 Allgemeines................................................................................60 2.2.4.2.3 Ketamin als Monotherapeutikum................................................61 2.2.4.2.3. Allgemeines………………………................................................61 2.2.4.3. Inhalationsanästhetika als Monotherapeutikum.........................62 2.2.4.3.1. Allgemeines................................................................................62 2.2.4.4.1. Distickstoffmonoxid (Lachgas)....................................................62 2.2.4.4.1.2. Allgemeines................................................................................63 2.2.4.5. Dexmedototidin…….……………………………………………….64
2.3. Kombinationstherapien.................................................................................65 2.3.1. Allgemeines................................................................................65 2.3.2. Spezifische Kombinationen........................................................66 2.3.2.1. Kombination Benzodiazepin plus Opioid…………………….......66 2.3.2.2. Kombination Propofol plus Opioid .........................................67 2.3.2.3. Kombination Sedativum plus Spasmolytikum.............................69 2.3.3. Nebenwirkungen bei Kombinationstherapie...............................69 2.3.3.1. Allgemeines................................................................................69 2.4. Einfluss der Ko-Morbidität............................................................................70 2.4.1. Allgemeines................................................................................70 2.4.2. Risikopatienten...........................................................................73 2.4.3. Substanzart................................................................................74 2.4.4. Adipositas……………………………………………………………75 2.4.5. Ältere Patienten……………………………………………………..76 2.4.6. Ko-Morbiditäten……………………………………………………..76 2.4.7. Antagonisten…………………………...……………………………77 2.5. Musik in der Endoskopie...............................................................................77
3. Themenkomplex III: Strukturqualität Persönliche / personelle / apparative Voraussetzungen..........78 3.1. Persönliche Voraussetzungen.....................................................................79 3.2. Ausbildungs- und Trainingskurse................................................................79 3.3. Personelle Voraussetzungen........................................................................80 3.3.1. Ausbildungsvoraussetzungen.....................................................80 3.3.2. Überwachung der Sedierung......................................................81 3.3.3. Durchführung der Sedierung......................................................83
3.3.3.1. Voraussetzungen bei durch Pflegepersonal bzw. medizinische Fachassistenz verabreichter Propofol-Sedierung (sog. „Nurse-administered propofol sedation (NAPS)………………………….84
3.3.4. Überwachung nach der Endoskopie...........................................87 3.4. Räumliche Ausstattung.................................................................................88 3.5. Apparative Ausstattung................................................................................89 3.5.1. Klinische Überwachung / Standard-Monitoring..........................90 3.5.2. Erweitertes Monitoring................................................................92 3.5.2.1. Kapnographie.............................................................................93 3.5.2.2. Monitoring mittels EEG...............................................................94 3.5.2.3. Schlaf-Apnoe-Screening vor sedierter Endoskopie……………..96
4. Themenkomplex IV: Prozessqualität Aufklärung, Einwilligung / Voraussetzung für Durchführung der Sedierung / Sicherung vitaler Funktionen / Klinische Überwachung / Zwischenfallmanagement..............................100
4.1. Patientenaufklärung und – Einwilligung....................................................100 4.1.1. Allgemeine und rechtliche Aspekte..........................................100 4.1.2. Aufklärende Person..................................................................100 4.1.3. Durchführung der Aufklärung...................................................101 4.1.4. Inhalte des Aufklärungsgesprächs...........................................102 4.1.5. Sicherungsaufklärung (Verhalten nach der Sedierung)............103 4.2. Voraussetzung für die Durchführung der Sedierung...............................104 4.3. Sicherung vitaler Funktionen.....................................................................105 4.4. Zwischenfallmanagement...........................................................................106 4.4.1. Hypoxie....................................................................................106 4.4.2. Herzrhythmusstörungen...........................................................107 4.4.2.1. Allgemeines..............................................................................107 4.4.2.2. Tachykarde Herzrhythmusstörungen.......................................107 4.4.2.3. Bradykarde Herzrhythmusstörungen........................................107 4.4.3. Arterielle Hypotonien................................................................107 4.4.4. Myocardiale Ischämien.............................................................108 4.4.5. Seltene Ereignisse bei Sedierung............................................108
5. Themenkomplex V: Ergebnisqualität durch Qualitätsziele......................................111 Interne Qualitätssicherung / Entlassungskriterien / „Street- Fitness“ / Arbeitsfähigkeit / Dokumentation / „Benchmarking“ 5.1. Interne Qualitätssicherung.........................................................................111 5.2. Entlassungskriterien...................................................................................111 5.2.1. Patienteninstruktionen..............................................................111 5.2.2. Minimalkriterien für die Entlassung...........................................112 5.2.3. Verwendung von Score-Systemen für die Entlassung.............113 5.3. „Street- Fitness“..........................................................................................113 5.3.1. Verkehrstauglichkeit.................................................................113 5.4. Dokumentation.............................................................................................117 5.4.1. Allgemeines.............................................................................117 5.4.2. Arbeitsunfähigkeit....................................................................118 5.5. Benchmarking..............................................................................................119
6. Literatur……………..……………………………………………….125 Anhang Institusangaben der Autoren……………………………………………………………144
Einleitung
Hintergrund
Der Stellenwert der Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie hat im letzten Jahrzehnt
weltweit an Interesse gewonnen und ist weiterhin Gegenstand vieler, teils auch kontroverser
Diskussionen.
Ein Kernpunkt bleibt die differenzierte Indikationsstellung: Die Notwendigkeit einer Sedierung
bei gastroenterologischer Endoskopie ist nicht bei allen Eingriffen obligat, sondern hängt
vielmehr von der Art der Untersuchung, der Untersuchungsdauer, der Komplexität und der
Invasivität der Untersuchung, sowie von individuellen Patientenmerkmalen ab. Allerdings trägt
die Sedierung sowohl für den Patienten, als auch den Untersucher erheblich zum
Untersuchungskomfort bei und schafft, insbesondere bei komplexen therapeutischen
Eingriffen oftmals erst die Voraussetzung für eine erfolgreiche und risikoarme Untersuchung.
Während in den USA und Großbritannien in bis zu 88% [1, 2] der endoskopischen
Untersuchungen eine Sedierung der Patienten erfolgt, lag die Sedierungsfrequenz in
Deutschland und der Schweiz, Mitte der 90er Jahre, mit ca. 9% [3, 4] deutlich niedriger.
Neuere Umfrageergebnisse einer „bundesweiten Evaluation zur Sedierung in der
gastrointestinalen Endoskopie in Deutschland“ zeigen jedoch auch bei uns eine deutliche
Zunahme der Sedierungsfrequenz bei endoskopischen Eingriffen von bis zu 88% [5] im
Jahre 2007. Anhand der Daten der Re-Evaluation dieser Umfrage, nach Fertigstellung der
ersten bundesweiten „S3 Leitlinie zur Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie“ [6],
konnte gezeigt werden, das die Sedierungsfrequenz weiter auf nunmehr über 90%
angestiegen [7]. Dies ist am ehesten bedingt durch eine insgesamt weitere Zunahme an
interventionellen endoskopischen Maßnahmen und zum anderen auch mögliche Folge eines
Patientenwunsches, z.B. bei Untersuchungen im Rahmen der Kolonkarzinomvorsorge.
Neben der zunächst lange Zeit gebräuchlichsten Form der Sedierung mittels Sedativa wie
Benzodiazepinen, teils in Kombination mit Opioiden, findet zunehmend das kurzwirksame
Hypnotikum Propofol, mit einer klinischen Wirkdauer (Einmalgabe) von etwa 7 – 8 Minuten
(Eliminations-Halbwertszeit ca. 30 – 60 Minuten), Verwendung. Der Vorteil bei der
Verwendung von Propofol, im Vergleich zu Benzodiazepinen, liegt in einer signifikant
kürzeren Aufwachzeit, bei gleich guter Patiententoleranz [8, 9], sowie einer deutlich
rascheren Erholung der psychomotorischen Fähigkeiten unter Verwendung eines
Fahrsimulators [10]. Allerdings können mit einer einzelnen Dosis Propofol mitunter
verschiedene Sedierungstiefen durchschritten werden, so dass die Sedierung unter
Umständen tiefer werden kann, als initial beabsichtigt. Zudem steht in einer solchen Situation
für Propofol, anders als bei Verwendung z.B. von Benzodiazepinen, kein Antagonist zur
Verfügung.
Als mögliche Option der Propofol-Sedierung in der Endoskopie wurde im Rahmen der
Erstellung der ersten S3-Leitlinie zur Sedierung 2008 [6] bereits die Propofol-Sedierung
durch medizinisches Assistenzpersonal diskutiert, nachdem in ersten Studien bei mehr als
200.000 Patienten eine Sedierung im Rahmen einer sog. „NAPS“ (nurse administered
propofol sedation) durchgeführt wurde, ohne dass die Notwendigkeit einer endotrachealen
Intubation bestand [11–17].
Allerdings wurden hier meist gesunde Patienten, im Rahmen diagnostischer
Untersuchungen, unter der Verwendung von eher niedrigen Propofol-Dosierungen sediert.
Eine unkritische Übernahme dieses Konzeptes war daher nicht anzuraten. Vielmehr bedurfte
es in Deutschland noch festzulegender Voraussetzungen, die dieses Vorgehen für den
Patienten sicher machten (z.B. Etablierung entsprechender Ausbildungskurse zum Thema
Sedierung und Notfallmanagement). Mit einem Ausbildungscurriculum der DEGEA [18],
welches auch von den europäischen Gastroenterologen übernommen wurde [19] wurde hier
2013 die Grundage für eine standardisierte und zertifizierte Ausbildungsstrategie geschaffen,
mit der bis dato mehr als 7.000 Endoskopie-Assistenzen in Deutschland ausgbildet wurden.
Die zwischenzeitlich publizierten Daten der weltweit größten Datenerhebung zur sog. NAAP
(non-anaesthesiologist administered propofol sedation) konnten jedoch zeigen, dass es sich
um ein sicheres, wenngleich nicht vollständig risikoloses, Verfahren handelt [20].
Daher galt es die bereits in der S3-Leitlinie von 2008 formulierten persönlichen und
personellen Voraussetzungen klar zu definieren und darüber hinaus auch die apparativen
Voraussetzungen, welche für eine Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie und die
Beherrschung möglicher sedierungs-assoziierter Komplikationen erforderlich sind,
zusammenzufassen. Hierbei wurden aktuelle Literaturdaten und geltenden
Rechtssprechungen in die Empfehlungen mit einbezogen, die durch die von verschieden
medizinischen Fachgesellschaften (u.a. Gastroenterologen, Chirurgen und Anaesthesisten),
Juristenverbänden und Patientenselbsthilfeorganisationen erarbeitet und gemeinsam
konsentiert wurden.
Organisatorischer Ablauf methodischer Grundlagen des Konsensusprozesses
(Kurzform des Leitlinien-Methodenreports)
Ausgangspunkt des Konzepts für die Erstellung der Leitlinien Aktualisierung waren:
1. eine aktuallisierte Bestandsanalyse zum Update der S3-Leitlinie
2. eine systematische Literaturrecherche für den Zeitraum 2008 – 2012 sowie
3. die Feststellung des Aktualisierungsbedarfs im Konsens der Leitliniengruppe.
Zu den Details sei auf den Methodenreport verwiesen. Für 2014 war das Update der S3-
Leitlinie "Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie“ bei der AWMF angemeldet (AWMF
Register Nr. 021-014). Dem Entwicklungsprozeß sind unverändert die Anforderungen des
Deutschen Instruments zur methodischen Leitlinien-Bewertung (DELBI) [21] zugrunde
gelegt:
- systematische Berücksichtigung hochwertiger internationaler Leitlinien zum Thema
Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie (Recherche, Auswahl nach
methodischer Qualität).
- systematische Recherche, Auswahl und Bewertung der Literatur für prioritäre
Fragestellungen
- Klassifizierung von Studien und Empfehlungen nach den Kriterien der
evidenzbasierten Medizin
- strukturierte, interdisziplinäre Konsensusfindung mit Beteiligung von Vertretern aller
Adressaten
- Outcome-Analyse: Darstellung von erwarteten Ergebnissen, Vor- und Nachteilen
verschiedener Sedierungsregime, Applikationsweisen und Monitoringverfahren.
- Formulierung von Qualitätszielen für die Versorgung
Rationale und Ziele der Leitlinie
Die wesentliche Rationale für die Erstellung und Aktualisierung der Leitlinie ist der
unverändert zunehmende Stellenwert der Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie.
2008 wurde erstmalig von der DGVS in Zusammenarbeit mit der DGAV eine S3-Leitlinie zur
„Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie“ veröffentlicht, die flächendeckend eine
standardisiert hochwertige Patientenversorgung auf dem Boden evidenzbasierter Medizin
erreichen sollte [6]. Um die Empfehlungen auf den neuesten Stand wissenschaftlicher
Erkenntnisse zu halten, wird die Leitlinie in enger Kooperation mit der AWMF, aktualisiert.
Neben der optimalen Patientenvorbereitung, die zusätzlich zu einer adäquaten Aufklärung
über die Sedierung auch die Risikostratifizierung des einzelnen Patienten beinhaltet, soll ein
aktueller Überblick über die derzeit gebräuchlichsten Sedativa und Analgetika (insbesondere
unter Berücksichtigung der zunehmend Verwendung findenden kurzwirksamen Substanzen),
sowie deren Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil, gegeben werden.
Verglichen werden unterschiedliche Substanzen in der medikamentösen Therapie, ihre
Wirksamkeit und Effektivität bei der Untersuchung, sowie ihres Risikoprofils (insbesondere
bei den einzelnen Risikogruppen). Darüber hinaus sollen Patientenpräferenz und das
Qualitätsmanagement der Sedierung (unter entsprechendem Monitoring) sowie das
Zwischenfall-Management dargelegt werden.
Die Ziele der Aktualisierung der S3-Leitlinie „Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie“
sind unverändert wie folgt definiert:
- Berücksichtigung aktueller Erkenntnisse der evidenzbasierten Medizin und
anerkannte Verfahren der Sedierung und des Monitorings in der Umsetzung der
Leitlinie.
- Vergleich der medikamentösen Therapie unterschiedlicher Substanzen hinsichtlich
ihrer Wirksamkeit und Effektivität bei der Untersuchung, sowie ihres Risikoprofils
(insbesondere bei den einzelnen Risikogruppen).
- Darlegung von Patientenpräferenz und Qualitätsmanagement der Sedierung unter
entsprechendem Monitoring sowie des Zwischenfall-Managements.
- Unterstützung von Ärzten und Patienten bei medizinischen Entscheidungen durch
evidenzbasierte und formal konsentierte Empfehlungen.
- Unterstützung der Einbindung der Patienten in Therapieentscheidungen unter
Berücksichtigung ihrer individuellen Bedürfnisse
- Flächendeckende Umsetzung einer multidisziplinären, qualitätsgesicherten und
sektorübergreifenden Versorgung von Patienten, die im Rahmen einer Endoskopie
einer Sedierung bedürfen.
- Unterstützung der Dokumentation und Verläufe von im Rahmen der Sedierung
auftretenden Komplikationen
- Systematische Berücksichtigung der Empfehlungen in der Aus-, Fort- und
Weiterbildung und in Qualitätsmanagementsystemen
- Etablierung einer Grundlage für inhaltlich gezielte ärztliche und pflegerische Aus-
Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen
- Systematische Berücksichtigung der Empfehlungen und daraus abgeleiteten
Qualitätsindikatoren in der externen, vergleichenden Qualitätssicherung und
Vereinheitlichung der Dokumentationsanforderungen
- Flächendeckende Umsetzung einer qualitätsgesicherten Versorgung der Patienten
während einer Sedierung im Rahmen der gastrointestinalen Endoskopie
- Optimierung der Patientensicherheit
In Ergänzung zu den bereits bestehenden Empfehlungen zur Sedierung in der
gastrointestinalen Endoskopie durch Nicht-Anästhesisten, welche in die Erstellung der
Sedierungsleitlinie 2008 eingeflossen waren [6], als auch der unten aufgeführten aktuellen
Quell-Leitlinien, sowie den weiteren, oben genannten Projekten und Maßnahmen, soll
langfristig die Patientensicherheit sichergestellt werden.
Zusammensetzung der Leitliniengruppe
Eine Übersicht zur Zusammensetzung der Leitliniengruppe ist in Tabelle 1 dargestellt.
Am 27.08.12 fand in Bochum eine initiale Sitzung der seitens der DGVS-beauftragten LL-
Koordinatoren, Fr. PD Dr. Riphaus und Prof. Dr. Wehrmann, statt. Hierbei wurde folgendes
beschlossen:
Das Leitlinien (LL)-Komittee für das Update der S3-LL "Sedierung in der gastrointestinalen
Endoskopie" soll zahlenmäßig gegenüber der Leitliniengruppe zur Erstellung der Ursprungs-
Leitlinie von 2008 [6] verringert werden, jedoch der Proporz zwischen den beteiligten
Fachgesellschaften beibehalten werden. Alle an der ursprünglichen LL beteiligten
Fachgesellschaften sollten erneut mitwirken. Auch beim Update der LL soll auf die
Inkludierung nicht-erwachsener, pädiatrischer Patienten verzichtet werden; dieses Faktum
wurde aber bei der ersten Zusammenkunft vorab noch einmal diskutiert.
Somit wurden folgende Fachgesellschaften um die Delegation von Mitgliedern der LL-
Gruppe gebeten (in Klammern die Zahl der möglichen Mandatsträger):
Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten
(DGVS) (n=10; inklusive der beiden LL-Koordinatoren), Deutsche Gesellschaft für
Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) (n=2), Berufsverband niedergelassener
Gastroenterologen (bng) (n=1), Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für Endoskopie und
Sonographie der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (CAES)
(n=1), Gesellschaft für Recht und Politik im Gesundheitswqesen (GRPG) (n=1), Deutsche
Gesellschaft für Endoskopiefachberufe (DEGEA) (n=1), Deutsche MorbusCrohn/Colitis
ulcerosa Vereinigung (DCCV) (n=1).
Herausgeber der Leitlinie ist die Sektion Endoskopie im Auftrag der Deutschen Gesellschaft
für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen e.V. (DGVS), die auch
die federführende Fachgesellschaft ist. Mitherausgeber sind die an der Leitlinienentwicklung
beteiligten Fachgesellschaften und Organisationen.
Durch die Koordinatoren der federführenden Fachgesellschaft wurden die
Zusammensetzung und Aufgabenbereiche der Leitliniensteuergruppe wie folgt festgelegt:
Leitlinienkoordination: PD Dr. Andrea Riphaus, Laatzen
Prof. Dr. Till Wehrmann, Wiesbaden
Projektmanagement: PD Dr. Andrea Riphaus, Laatzen
Prof. Dr. Till Wehrmann, Wiesbaden
Dr. Johannes Hausmann, Frankfurt
Birgit Weber, Hannover
Methodische Begleitung: Prof. Dr. Ina Kopp, AWMF, Marburg
Zu den Aufgaben der Steuergruppe gehörten die Kontaktaufnahme und Rückkopplung zu
den beteiligten Fachgesellschaften und Organisationen, Umsetzung der methodischen
Vorgaben für Leitlinien der Stufe 3 anhand eines Projektplans, Verwaltung der finanziellen
Ressourcen, Unterstützung der inhaltlichen Arbeit der Experten, Zusammenführung und
redaktionelle Bearbeitung der von den Experten in Arbeitsgruppen vorbereiteten
Textentwürfe, Erstellung des Leitlinien-Methodenreports. Zur Unterstützung der
Steuergruppe in juristischen Fragen wurde Rechtsanwalt Dr. jur. H. Bitter, München,
eingeladen.
Die Leitliniengruppe wurde von den Koordinatoren einberufen. Dabei wurden alle die
Thematik der S3-Leitlinie unmittelbar betreffenden Fachgesellschaften,
Arbeitsgemeinschaften und Organisationen angesprochen. Diese wurden gebeten, Experten
als Mandatsträger zu ihrer Vertretung in den Abstimmungsprozessen (Konsensusverfahren)
sowie für die inhaltliche Arbeit in themenspezifischen Gruppen zu benennen. Alle Experten
wurden nach dem Prinzip der Fach- und Sachkompetenz ausgewählt und eingeladen. Die
Vertretung der mitherausgebenden Fachgesellschaften, Organisationen und
Arbeitsgemeinschaften in der Leitliniengruppe wurde schriftlich von den jeweiligen
Vorständen bestätigt (Mandat). Ziel war die Gewährleistung einer dem Inhalt und dem
Anwendungsbereich der Leitlinie entsprechenden Multidisziplinarität und Multiprofessionalität
innerhalb der Leitliniengruppe. Eine Vertreterin der Selbsthilfeorganisation wurde von Beginn
an aktiv in den Leitlinienprozess integriert mit dem Ziel, die Perspektive der Betroffenen
stärker zu kontrastieren.
Die Mitglieder der Leitlinien-Steuergruppe, die von den teilnehmenden Fachgesellschaften
und Organisationen benannten Experten, sowie der Experte für juristische Fragestellungen
stellen die Mitglieder der Arbeitsgruppen und sind die Autoren der Leitlinie (Leitliniengruppe).
Stimmberechtigt in den Abstimmungsprozessen (Konsensusverfahren) waren alle von den
teilnehmenden Fachgesellschaften und Organisationen benannten Experten (Tab.1).
Tab. 1. : Leitliniengruppe: beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen
Fachgesellschaft / Arbeitsgemeinschaft / Organisation Stimmberechtigte Autoren
Sektion Endoskopie im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie,
Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen e.V. (DGVS)
Prof. Dr. Joachim Arnold
Dr. Angelika. Behrens
PD Dr. Stefan von Delius
Prof. Dr. Dirk Domagk
Prof. Dr. Michael Jung
Prof. Dr. Alexander Meining
PD Dr. Andrea Riphaus
Prof. Dr. Dieter Schilling
Prof. Dr. Hans Seifert
Prof. Dr. Till Wehrmann
Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI)
Prof. Dr. PeterTonner
Prof. Dr. Frank. Wappler
Berufsverband Niedergelassener Gastroenterologen e.V. (bng)
Prof. Dr. Birgit Kallinowski
Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für Endoskopie und Sonographie (CAES)
der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie e:V. (DGAV)
Dr. Anja Schaible
Gesellschaft für Recht und Politik im Gesundheitswesen (GRPG)
Dr. Horst Bitter
Deutsche Gesellschaft für Endoskopiefachberufe e.V. (DEGEA)
Ulrike Beilenhoff
Deutsche Morbus Crohn / Colitis ulcerosa Vereinigung e.V. (DCCV)
Dr. Susanne In der Smitten
Für die inhaltliche Arbeit wurden im Rahmen des ersten Konsensusprozesses 5
themenspezifische Arbeitsgruppen gebildet, wobei jede Arbeitsgruppe einen
verantwortlichen Sprecher (Leiter) benannte. Die Arbeitsgruppenleiter waren primäre
Ansprechpartner der Steuergruppe und hauptverantwortlich für die Ausarbeitung des
Arbeitsgruppenthemas, die Einhaltung der methodischen Vorgaben und Projektphasen, die
Erstellung und Präsentation der Arbeitsgruppenergebnisse, Kernaussagen und
Empfehlungen im Rahmen der Konsensuskonferenzen sowie für die Ausarbeitung des
Hintergrundtextes in Abstimmung mit der Arbeitsgruppe (Tab. 2). Die themenspezifischen
Arbeitsgruppen hatten die Aufgabe, den medizinisch-wissenschaftlichen Kenntnisstand für
ihr Themengebiet und die für das Versorgungskonzept relevanten themenübergreifenden
Aspekte einschließlich Lösungsvorschlägen für Nahtstellen darzulegen. Um die Einhaltung
der methodischen Vorgaben nach DELBI bei Literaturbearbeitung, Formulierung und
Graduierung von Empfehlungen einschließlich Angabe der Evidenzstärke sowie
Ausarbeitung der Hintergrundtexte zu gewährleisten, stellte die Steuergruppe allen
Arbeitsgruppenmitgliedern Arbeitsmaterialien und Anleitungen zur Verfügung.
Tab. 2: Kapitelstruktur des S3-Leitlinie-Updates 2013 (die Arbeitsgruppenleiter sind in
Fettdruck markiert)
Kapitel / Themenkomplex Arbeitsgruppe, Leiter
Arbeitsgruppe I Indikationen / Ziele / bekannte Risiken / Patienten / Qualitätsziele
Ziele
M. Jung, D. Domagk, F. Wappler,
S. In der Smitten
Bekannte Risiken
Patientenaspekte
Qualitätsziele
Arbeitsgruppe II Pharmakologie
Sedativa
P. Tonner, A. Meining, D. Schilling
Analgetika
Vegetativ wirksame Pharmaka
Kombinationstherapien
Applikationstechniken
Arbeitsgruppe III Strukturqualität
Persönliche Voraussetzungen
T. Wehrmann, J. Arnold, A. Behrens
Personelle Voraussetzungen
Apparative Ausstattung
Arbeitsgruppe IV Prozessqualität
Aufklärung, Einwilligung
S. von Delius, U. Beilenhoff, H. Seifert,
H. Bitter
Durchführung der Sedierung
Monitoring, klinische Überwachung, Steuerung
Zwischenfall Management, Sicherung vitaler Funktionen
Arbeitsgruppe V Ergebnissqualität
Entlassungskriterien
A. Riphaus, B. Kallinowski, A. Schaible
Street Fitness / Arbeitsfähigkeit
Dokumentation, externe Qualitätssicherung, „Benchmarking“
Systematische Evidenzrecherche
Das methodische Konzept zur Aktualisierung der S3-Leitlinie ist im Detail im Methodenreport
dargestellt. Ausgangspunkt des Verfahrens war neben den aktuellen Empfehlungen der
europäischen und der amerikanischen Fachgesellschaften für Gastroenterologie und
Endoskopie sowie den entsprechenden Empfehlungen der Fachgesellschaften für
Anästhesie und die jeweils zugrunde liegenden Evidenz bzw. die zitierten Quellen durch die
Koordinatoren und die Arbeitsgruppenleiter. Zusätzlich erfolgte eine systematische
Literaturrecherche über den Zeitraum 2007 - 2012. Die Literaturrecherche erfolgte zunächst
über einen Beauftragten der Leitlinienkommission (Birgit Weber), die finale Aufarbeitung der
zitierten Literatur erfolgte durch Dr. med. Johannes Hausmann.
Diese gewonnenen Quellen bildeten die Grundlage für die aktualisierten Kernaussagen der
Leitlinie. Um eine ausgewogene und zielführende Aktualisierung der Leitlinie vorzunehmen,
die auch divergente Wertvorstellungen berücksichtigt, wird die inhaltliche
Leitlinienüberarbeitung von einem zweistufigen formalen Konsensusverfahren flankiert. Für
die Durchführung der formalen Konsensusverfahren wurden die Techniken des nominalen
Gruppenprozesses (NGP), formale Konsensuskonferenzen und die Delphi-Technik
eingesetzt. Die Abstimmungsprozesse wurden von einer neutralen, in den
Konsensustechniken geschulten und erfahrenen Moderatorin (Prof. Kopp) geführt. Die
Abstimmungsverläufe mit allen inhaltlichen Beiträgen sowie die Abstimmungsergebnisse und
die Bewertung der Stärke des Konsens (Tab. 3), einschließlich der Bereiche, in denen kein
Konsens erzielt wurde, wurden unter Darstellung der Gründe, z.B. Minderheitenmeinungen
dokumentiert.
Tab 3. Definition der Konsensstärke
< 50% der TeilnehmerKein Konsens
> 50-75%Mehrheitliche Zustimmung
> 75% - 95%Konsens
> 95% der TeilnehmerStarker Konsens
Abstimmung:Konsensregel
Die Literaturrecherche erfolgte dezentral innerhalb der Arbeitsgruppen, mit Unterstützung
durch das Leitlinienkoordinationsbüro. Die Suchstrategie für die Erstellung der Leitlinie wurde
wie folgt festgelegt:
Datenbanken: Pubmed, Cochrane Library
Suchbegriffe: - Allgemein: (sedation or conscious sedation) and (endoscopy
or gastrointestinal endoscopy)
- Arbeitsgruppenspezifisch (siehe Anhang II)
Zeitraum: 2007-2012
4.823 Publikationen wurden so identifiziert. Nach einer Vorsichtung der Abstrakts durch die
Arbeitsgruppenleiter, Ausschluss von nicht in englischer oder deutscher Sprache erhältlichen
und inhaltlich nicht-relevanten Arbeiten, wurden insgesamt 184 Quellen zur Bewertung
ausgewählt. Zusätzlich erfolgte eine Handsuche und Ergänzung relevanter Arbeiten durch
die Mitglieder der Arbeitsgruppen. Alle diese Quellen wurden vom
Leitlinienkoordinationsbüro in eine Literaturdatenbank aufgenommen. Arbeiten, die für mehr
als eine Fragestellung relevant waren, wurden jeweils in Bezug auf diese Fragestellung
gesondert bewertet und sind dementsprechend zum Teil mehrfach in den Evidenztabellen (s.
Methodenreport) aufgeführt.
Internationale Leitlinien stellen wichtige Quellen der Leitlinienerstellung dar. Zusätzlich zur
Literaturrecherche erfolgte daher eine gezielte Leitlinien-Recherche nach folgender
Strategie:
- Datenbank: Pubmed and Guidelines International Network (GIN), www.g-i-n.net
- Suchbegriff: Sedation AND Gastrointestinal Endoscopy
- Zeitraum: 2007-2012
Hierdurch wurden 12 Publikationen identifiziert [6, 22–31]. Diese dienten als Quell-Leitlinien
für alle Arbeitsgruppen. Ausgeschlossen wurden Publikationen, die im Volltext nicht in
englischer oder deutscher Sprache verfügbar standen, zurückgezogene, noch in Entwicklung
befindliche und Zweit-Publikationen. Dann erfolgte ein Abgleich mit den Ergebnissen der
Literaturrecherche und Ausschluss von Dubletten.
Zu einigen dieser Leitlinien lag ein ausführlicher Methodenreport vor. Ebenso entsprachen
nicht alle Quell-Leitlinien den Anforderungen der Evidenzbasierung und Konsensfindung
gemäß DELBI. Aus diesem Grund wurden zwar auch diese Quell-Leitlinien für inhaltliche
Vergleiche herangezogen, jedoch von der LL-Gruppe eine systematische Literaturrecherche
für alle Schlüsselfragen als notwendig erachtet.
Die vorliegende Leitlinie nutzt als Grundlage zur Evidenzdarlegung die Evidenzkategorien
des Oxford Centre for Evidence Based Medicine [32]. Die Graduierung der Empfehlungen
erfolgte unter Bezugnahme auf den aktuellen Methoden-Report des Programms für
Nationale Versorgungs-Leitlinien.
Die Stärke der Evidenz ist kennzeichnend für die methodische Validität der einer
Aussage/Empfehlung zugrunde liegenden Studien. Die Vergabe der Evidenzgrade
berücksichtigt neben dem Studiendesign auch die Qualität ihrer Durchführung und
Auswertung. Die Stärke einer Empfehlung korrespondiert mit dem Ergebnis der klinischen
Beurteilung der Aussagefähigkeit und Anwendbarkeit der methodisch aufgearbeiteten
Evidenzen, im Englischen auch „considered judgement“ genannt. Die Vergabe der
Empfehlungsgrade enthält explizit und implizit wertende Elemente und erfolgte im Rahmen
des abschließenden strukturierten Konsensusverfahrens. Sie berücksichtigt neben der
zugrunde liegenden Evidenz auch ethische Verpflichtungen, die klinische Relevanz der
Effektivitätsmaße der Studien. Sie schließt ferner die Anwendbarkeit auf die
Patientenzielgruppe und das Deutsche Gesundheitssystem, Präferenzen der Patienten und
die Umsetzbarkeit im ärztlichen Alltag, insbesondere in den verschiedenen
Versorgungsbereichen ein. Aufgrund dieser Konsensusaspekte konnten in begründeten
Fällen Abweichungen vorgenommen werden. Die in der Leitlinie verwendeten
Bezeichnungen und das Schema zur Überleitung von Evidenz- zu Empfehlungs-Graden sind
in Tab. 4 zusammenfassend und vereinfacht dargestellt.
Tab. 4: Vereinfachtes Schema zur Überleitung von Evidenz- und Empfehlungsstärken
Evidenz- grad
CEBM
Vereinfachte Definition der Quellen Empfehlungs-
grad Beschreibung
Therapie Diagnostik
I Randomisierte
kontrollierte Studien Validierende
Kohortenstudien A Starke Empfehlung
II Kontrollierte Studien
ohne Randomisierung Explorative
Kohortenstudien B Empfehlung
III – V Beobachtungs-Studien, Expertenmeinung 0 Empfehlung
Offen
Die Empfehlungen wurden nach Möglichkeit analog zur Graduierung formuliert:
Starke Empfehlung: „soll“; einfache Empfehlung: „sollte“; Empfehlung offen: „kann“
(Handlungsoption) oder „unklar“. Negativ-Empfehlungen werden sprachlich ausgedrückt
(„nicht“) bei gleichen Symbolen.
Die aktuelle Überarbeitung betrifft die Themenkomplexe I, II, III, IV und V.
In Ergänzung der oben beschriebenen Literaturrecherche wurden von Frau Dr. Anja Schaible
und PD Dr. Andrea Riphaus (Sprecherin der AG Genderforschung der DGVS), im Nachgang
zur Leitlinienerstellung, die Oberbegriffe der Suchstrategie zur Leitlinienrecherche um den
Begriff „Gender“ ergänzt, um etwaig relevante geschlechtsspezifischen Unterschieden im
Rahmen der Sedierung zu berücksichtigen. Dies unter dem Aspekt, dass die Thematik der
Geschlechts-sensiblen Medizin zunehmend auch für die Erstellung von Leitlinien gefordert
wird. Die systematische Recherche ergab, dass aufgrund einer nicht ausreichenden
Datenlage aktuell keine Empfehlung zu einer Geschlechts-spezifisch unterschiedlichen
Behandlung von Männern und Frauen im Bereich der Sedierung bei der gastro-intestinalen
Endoskopie abgegeben werden kann (zu Details s. Methodenreport). Aus diesem Grund wird
in dem Leitlinientext der Begriff „Patienten“ für Frauen und Männer verwendet. Dies dient
lediglich der leichteren Lesbarkeit des Textes.
Maßnahmen zur Qualitätssicherung
Zur Unterstützung der inhaltlichen Arbeit in den themenspezifischen Arbeitsgruppen und zur
Qualitätssicherung des Prozesses wurden von der Steuergruppe folgende Maßnahmen
eingesetzt:
- Bereitstellung von Arbeitsmaterialien einschließlich
- aller Volltexte aus syst. Literaturrecherchen (Referenzleitlinien, Systematische
Übersichtsarbeiten, Primärliteratur)
- Algorithmus zur Literaturbearbeitung in den Arbeitsgruppen
- Strategie zur Bearbeitung und zur Formulierung von Empfehlungen
(strukturierte Konsensfindung oder systematische Auswahl und
Bewertung der Evidenz)
- Literaturbewertungsformulare und Muster-Evidenztabellen
- Schema zur Graduierung von Evidenzstärke und Empfehlungen
- Formalisierte, gelenkte Korrespondenz (Rückbestätigung, Erinnerungssystem)
- Protokollierung aller Arbeitssitzungen und Abstimmungen (schriftlich)
- Vorab festgelegte Verfahrensabläufe
- Methoden-, Zeit- und Finanzierungsplan
- Auswahl und Bewertung von Quellen
- Konsensusverfahren und Abstimmungen
- Transparenz über Entwicklungsprozess und Verantwortlichkeiten (Methodenreport)
- Konsultationsverfahren vor Publikation
- Delphiverfahren innerhalb der Leitliniengruppe von Langversion, Kurzversion, und
Methodenreport
- Externe Begutachtung der Kurzversion (Publikation in Zeitschriften mit peer-review
Verfahren: z.B. Zeitschrift für Gastroenterologie)
- Schriftliches Einverständnis der beteiligten Organisationen und Autoren zur
Publikation, formale Verabschiedung durch die beteiligten Organisationen (s. Tab 1)
Archivierung der Dokumente für 10 Jahre (bis 2025).
Für alle Statements (Kernaussagen und Empfehlungen) werden im finalen Volltext der
Leitlinie und in der Kurzversion die Angaben zur Evidenz- und Empfehlungsstärke sowie die
von den Arbeitsgruppen als primäre Grundlage angegebenen Quellen und die festgestellten
Konsensusstärken ausgewiesen.
Gültigkeitsdauer und Aktualisierung
Die Aktualisierung der S3-Leitlinie „Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie“ wurde
im April 2015 fertiggestellt und im Juli 2015 formal von den herausgebenden und beteiligten
Fachgesellschaften/Organisationen verabschiedet und publiziert.
Die Leitlinie ist bis spätestens Dezember 2020 gültig. Eine komplette Revision und
Neuauflage wird zu diesem Zeitpunkt angestrebt. Zwischenzeitliche Erkenntnisse, die eine
Aktualisierung einzelner Abschnitte oder Empfehlungen erforderlich machen können, werden
von der Leitliniengruppe beobachtet. Entsprechende Hinweise an den Koordinator sind auch
von den Adressaten der Leitlinie erwünscht. Es wird angestrebt, dadurch kontinuierlich
bedarfsgerechte Aktualisierungen vorzunehmen.
Das Datum der Veröffentlichung, das Datum der nächsten geplanten Überarbeitung sowie
die Anmeldung der geplanten und/oder zwischenzeitlichen Aktualisierungen werden im
öffentlich zugänglichen Verzeichnis der AWMF (http://www-awmf-leitlinien.de) ausgewiesen.
Gültig ist nur die jeweils neueste Version gemäß dem AWMF-Register.
Finanzierung und Darlegung möglicher Interessenkonflikte
Die Aktualisierung der S3-Leitlinie wurde durch die Deutsche Gesellschaft für
Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e.V. finanziert. Mittel wurden
eingesetzt für Personalkosten (Leitliniensekretariat), im Rahmen der Planungstreffen und
Konsensusverfahren angefallene Kosten (Reisekosten für alle Teilnehmer, Saalmieten,
Technik und Catering), Kosten für Büromaterial. Eine Finanzierung durch Dritte,
insbesondere durch die pharmazeutische oder Medizin-technische Industrie erfolgte nicht.
Die Erstellung der Leitlinie erfolgte in redaktioneller Unabhängigkeit von der finanzierenden
Organisation.
Den Autoren und Teilnehmern der Konsensusverfahren ist zu danken für ihre ausschließlich
ehrenamtliche Arbeit. Alle Mitglieder der Leitliniengruppe legten eine schriftliche Erklärung
vor zu eventuell bestehenden Interessenskonflikten, vor allem gegenüber der Industrie (zu
Details siehe Methodenreport).
1. Themenkomplex: Indikationen / Ziele / bekannte Risiken /
Patienten / Qualitätsziele
1.1. Empfehlung Sedierungsangebot
1.1.a Empfehlung Sedierungsangebot 2008
(unverändert)
Empfehlungsgrad: A Jedem Patienten soll eine Sedierung vor
der Endoskopie angeboten werden.
Dabei soll über Vor- und Nachteile einer
Sedierung diskutiert werden.
Evidenzstärke: 5 Konsens (15/16, eine Enthaltung)
Anmerkungen
Jeder Patient hat das Recht auf eine möglichst schmerz- und stressfreie Endoskopie.
Daher erscheint es ethisch nicht vertretbar, grundsätzlich Patienten eine Sedierung
vorzuenthalten [33]. Endoskopische Untersuchungen können unangenehm sein, so
dass eine Sedierung gewünscht oder zu empfehlen ist. Insbesondere
längerdauernde, endoskopisch-interventionelle Eingriffe diffiziler Art (z.B. ERCP,
schwierige Resektions- oder Drainage-Verfahren) setzen zudem die Vermeidung
unwillkürlicher Bewegungen des Patienten voraus. Darum soll eine Sedierung
prinzipiell jedem Patienten angeboten werden. Nach entsprechender Aufklärung über
die Sedierung soll dem individuellen Patientenwunsch möglichst Rechnung getragen
werden.
1.1.b Empfehlung unsedierte Endoskopie 2014
(neu)
Statement Grundsätzlich können einfache
endoskopische Untersuchungen auch
ohne Sedierung durchgeführt werden.
Evidenzstärke: 2b Starker Konsens (16/16)
Anmerkungen
Eine randomisierte, kontrollierte Studie [34] und zwei prospektive Kohorten-Studien
[35, 36] belegen diese Aussage, wobei die Zustimmung zu einer unsedierten
Koloskopie immerhin 88% betrug [35, 36]. In einer weiteren Studie hingegen
stimmten nur 20% der Befragten einer Koloskopie ohne Sedierung zu. Männliches
Geschlecht, höhere Bildung und geringere Ängstlichkeit waren positive prädiktive
Faktoren für den Patientenwunsch nach einer Koloskopie ohne Sedierung [37].
1.2. Empfehlung zur Indikationsstellung für eine Sedierung
1.2 Empfehlung zur Indikationsstellung
für eine Sedierung
2008
(unverändert)
Empfehlungsgrad: A Bei der Entscheidung für oder gegen ein
Verfahren zur Sedierung und/oder
Analgesie sollen folgende Aspekte
berücksichtigt werden:
- Patientencharakteristika
(Risikoprofil, Komorbidität, Präferenzen)
- Art des endoskopischen Eingriffs
(Anlass, Dauer, Invasivität)
- Strukturelle Voraussetzungen
Evidenzstärke: 5 Starker Konsens (16/16)
1.3. Empfehlung Untersuchungsqualität
1.3 a Empfehlung Untersuchungsqualität 2008
(unverändert)
Statement Eine Aussage zur Beeinflussung der
Komplikationsrate (durch den
endoskopischen Eingriff) bei Verzicht
auf eine Sedierung ist nicht möglich.
Evidenzstärke: 5 Starker Konsens (16/16)
Empfehlung
1.3 b Empfehlung Untersuchungsqualität 2014
(neu)
Empfehlungsgrad: 0 Eine Sedierung kann bei der
Gastroskopie und Koloskopie mit dem
Ziel der Erhöhung der diagnostischen
Aussagekraft erwogen werden.
Evidenzstärke: 2 b Kein Konsens (8/16 = 50 %)
Anmerkungen
In einer großen italienischen Kohortenstudie unter Einschluss von über 12.000
Patienten zeigte sich, dass unter einer Sedierung die diagnostische Aussagekraft
erhöht werden kann: Bei sedierten Patienten lag die Polypendetektionsrate höher
als bei nicht-sedierten Patienten. Auch konnte in dieser Studie häufiger das Coecum
(im Sinne einer kompletten Untersuchung) erreicht werden [38]. Letzteres konnte in
weiteren großen Kohortenstudie bestätigt werden; die Sedierung erhöhte die
Wahrscheinlichkeit einer kompletten Koloskopie nahezu um den Faktor zwei [39].
Die Notwendigkeit einer Sedierung bei gastroenterologischen Eingriffen ist nicht bei
allen endoskopischen Eingriffen obligat und letztlich abhängig von der Art der
Untersuchung, der Untersuchungsdauer, der Komplexität und der Invasivität der
Untersuchung sowie dem Wunsch des Patienten. Die Sedierung trägt sowohl für
den Patienten, als auch für den Untersucher erheblich zum Untersuchungskomfort
bei und ermöglicht insbesondere bei komplexen therapeutischen Eingriffen erst die
Voraussetzung für eine erfolgreiche und risikoarme Untersuchung.
Vorausgegangene unangenehme Untersuchungen, Ängstlichkeit und die
Einsichtsfähigkeit des Patienten sollten hierbei berücksichtigt werden. Darüber
hinaus gibt es oftmals – kulturell bedingte – große Unterschiede im Umgang mit der
Sedierung bei der gastro-intestinalen Endoskopie. Beispielsweise erfolgt in den USA
und Großbritannien in bis zu 88% [1, 2] der endoskopischen Untersuchungen eine
Sedierung der Patienten. Hingegen lag die Sedierungsfrequenz in Deutschland und
der Schweiz in den 90er Jahren mit ca. 9% [3, 4] deutlich niedriger, nimmt aber mit
der Komplexität der Untersuchung zu. Aktuellste Umfrageergebnisse zeigen jedoch
auch in Deutschland eine deutliche Zunahme der Sedierungsfrequenz bei
endoskopischen Eingriffen von um 90% [5, 7]. Dies ist vermutlich zum einen bedingt
durch eine vermehrte Häufung interventioneller Untersuchungen und zum anderen
als Folge des Patientenwunsches, z.B. im Rahmen der Kolonkarzinomvorsorge.
Allerdings existieren kaum Studien, die die Sicherheit der diagnostischen wie auch
therapeutischen Endoskopie mit oder ohne Sedierung gegeneinander werten. Eine
amerikanische Untersuchung verfehlte wegen mangelnder Patientenakzeptanz
(hoher Sedierungswunsch) das angestrebte Vergleichsziel [34].
Das Ergebnis einer deutschen Studie zeigte, dass die Koloskopie in über 90% der
Fälle ohne Sedierungsmaßnahme mit einer geringen Komplikationsrate
vorgenommen werden kann [35], wobei allgemein bei den Patienten jedoch der
Wunsch nach einer Sedierung überwiegt [35, 40, 41]. Diese scheint das Risiko für
Komplikationen durch die Endoskopie nicht nachhaltig zu beeinflussen.
So konnte in einer prospektiven Studie von Dillon et al. [42] bei 136 Kindern zur
Koloskopie unter Allgemeinanästhesie gezeigt werden, dass die Perforationsrate
nicht höher als bei Erwachsenen unter Sedierung war. Die Behauptung, es käme bei
gut erhaltenen Schmerzreizen zu weniger Koloskopie-Perforationen ist somit nicht
belegbar.
1.4. Empfehlung Risikoabschätzung
1.4.1. Allgemeines
Mit sedierend und analgetisch wirkenden Substanzen können ineinander
übergehende, nicht immer sicher abgrenzbare Zustände induziert werden, die von
einer minimalen Sedierung (Anxiolyse) bis hin zur Allgemeinanästhesie reichen.
Sedierungs- und / oder Analgesieverfahren durch Nicht-Anästhesisten sollten geplant
keinen Sedierungsgrad erreichen, bei dem lebenserhaltende Reflexe beeinträchtigt
oder ausgeschaltet werden.
Geplante Allgemeinanästhesien (mit Verlust des Bewusstseins/ der Schutzreflexe)
sind ausschließlich dem Anästhesisten vorbehalten (Ausnahmen bestehen im
Bereich der Intensivmedizin).
Sollte im Einzelfall ein Zustand erreicht werden, bei dem lebenserhaltende Reflexe
beeinträchtigt oder ausgeschaltet werden (Allgemeinanästhesie) und der Eingriff
fortgesetzt werden soll, ist ein Anästhesist hinzuzuziehen.
Trotz der fließenden, nicht immer sicher steuerbaren, Übergänge lassen sich
verschiedene Ausprägungsgrade der (Analgo)Sedierung unterscheiden.
Der Grad (die Tiefe) der Sedierung kann durch eine validierte Skala bestimmt und
eingeteilt werden. Während in der europäischen Anästhesie die modifizierte
Richmond Agitation-Sedation Score-Skala (RASS-Skala) [43] (Tab.6) gebräuchlich
ist, wird in der Gastroenterologie/Endoskopie meist die Einteilung der verschiedenen
Sedierungsstadien nach der American Society of Anesthesiologists [44] (Tab.7)
verwandt.
Tabelle 6: Modifizierter Richmond Agitation-Sedation Score [43]
Grad Bezeichnung Beschreibung
0 aufmerksam und ruhig
- 1 Schläfrig nicht völlig alert, aber mindestens 10-sekündige Wachphasen (Augen öffnen, Augenkontakt) bei Ansprache
- 2 leichte Sedierung Wachphasen (Augen öffnen, Augenkontakt) von weniger als 10 Sekunden Dauer bei Ansprache
- 3 mittlere Sedierung Bewegung oder Augenöffnen bei Ansprache (aber kein Augenkontakt)
- 4 tiefe Sedierung Keine Reaktion auf Ansprache, aber Bewegung oder Augenöffnen durch körperliche Stimulation (Schulter schütteln oder Sternum reiben)
- 5 Nicht erweckbar Keine Reaktion auf Ansprache oder körperliche Stimulation
Tabelle 7: Stadien der Sedierung
modifiziert nach der American Society of Anesthesiologists [44]
Minimal
(Anxiolyse)
Moderat
Tief Narkose
Reaktion auf
Ansprache
Pat. Reagiert
adäquat
auf verbale
Kommandos
Bewußtseinstrübun
g, Reaktion auf
lautere
Kommandos ggf.
mit zusätzlicher
taktiler Stimulation
Bewußtseinstrübung,
schwer
erweckbar, reagiert
zielgerichtet auf
wiederholte taktile
Stimulation und
Schmerzreize
Pat. nicht
erweckbar,
selbst nicht
auf
Schmerzreize
Spontanatmung Unbeeinflusst Adäquat Respiratorische
Funktion kann
inädaquat sein.Eine
Inadäquat,
ITN oder
Larynxmaske
assistierte
Atemweggssicherung
kann erfoderlich sein
erforderlich
Empfehlung
1.4 Empfehlung Risikoabschätzung 2008
(unverändert)
Empfehlungsgrad: A Die Art und Intensität der Sedierung
sowie die Wahl des Medikamentes
sollen sich nach der Art des Eingriffs
und nach der ASA-Klassifikation sowie
dem Risikoprofil des Patienten richten
und setzen eine bestimmte räumliche,
apparative und personelle Ausstattung
voraus.
Liegen die unter „Strukturqualität“
definierten Voraussetzungen nicht vor,
soll unter Abwägung von Nutzen,
Risiko und Patientenwunsch von einer
Sedierung abgesehen werden, bzw. bei
bestehender Indikation und/oder
Patientenwunsch zu einer Sedierung,
eine Überweisung an eine Einrichtung
zu erfolgen, die diese
Voraussetzungen erfüllt.
Evidenzstärke: 5 Starker Konsens (16/16)
Anmerkungen
Die American Society of Anesthesiologists (ASA) und die American Society of
Gastroenterologists [44, 45] empfehlen, vor Beginn der Untersuchungen eine
Risikoabschätzung eventueller kardiovaskulärer und respiratorischer Probleme
während der Endoskopie vorzunehmen.
Hierzu gehört eine ausführliche Anamnese mit der Frage nach
1. Erkrankungen des kardiovaskulären und respiratorischen Systems,
Stridor, Schnarchen, Schlaf-Apnoe Syndrom.
2. Vorausgegangenen Komplikationen bei der Anwendung von
Sedativa/Analgetika, regionaler und Allgemein-Anästhesie.
3. Medikamentenallergien, aktuelle Medikation und mögliche
Medikamenteninteraktionen
4. Zeitpunkt und Art der letzten Nahrungsaufnahme
5. Tabak, Alkohol, Drogenkonsum
und die körperliche Untersuchung, welche neben den Vitalparametern die
Auskultation von Herz und Lunge beinhaltet.
Die ASA-Klassifikation [46] (Tab. 8) sowie die Strukturqualität sind hier Grundlage
der bestehenden Leitlinien [44, 46–55]. Patienten ab der ASA-Klasse III (Tab. 9)
haben ein deutlich erhöhtes Risikopotential für Komplikationen während einer
Sedierung bzw. Intervention.
Das Anheben des o.a. Statements auf Empfehlungsgrad A, bei Evidenzstärke 5,
ergibt sich aus der Evidenzstärke 2b für die aufgeführte ASA-Klassifikation und die
Ko-Morbidität, sowie dem Aspekt der Patientensicherheit.
Tabelle 8: ASA-Klassifikation
Grad I kein Risiko
Grad II leichte Erkrankung ohne Leistungseinschränkung
Grad III schwere Erkrankung mit Leistungseinschränkung
Grad IV lebensbedrohliche Erkrankung
Grad V moribund, Tod binnen 1 Tag zu erwarten
Tabelle 9: Charakterisierung der ASA-Klassifikation III/IV-Stadien durch
Patienten spezifizierte Risikofaktoren
- Dekompensierte Herzinsuffizienz
- Koronare Herzerkrankung
- Herzklappenerkrankung/-ersatz
- Leber- und Niereninsuffizienz
- Lungenerkrankungen
- Gerinnungsstörungen
1.5. Empfehlung Anästhesie/Intubation
1.5 Empfehlung Anästhesie/Intubation 2008
(unverändert)
Empfehlungsgrad: A Bei Patienten mit höherem Risikoprofil
soll die Hinzuziehung eines
Anästhesisten erwogen werden, dazu
gehören: hohe ASA-Klassifikation (III-
IV) und schwierige endoskopische
Eingriffe oder wenn durch
pathologisch-anatomische
Besonderheiten des Patienten ein
erhöhtes Risiko für eine
Atemwegsbehinderung während des
Eingriffs gegeben ist (z.B. bei kranio-
facialen Missbildungen, Tumoren des
Zungengrundes, Larynx oder
Hypopharynx, massiv eingeschränkter
Beweglichkeit der HWS, massiv
eingeschränkter Mundöffnung < 3cm,
Mallampati-Stadien 3 oder 4 bzw.
eingeschränkter Kehlkopf-Kinnspitzen
Abstand von weniger als 6 cm).
Evidenzstärke: 5 Starker Konsens (16/16)
Anmerkungen
Zum Risikoprofil gehören auch pathologisch-anatomische Besonderheiten, die zu
respiratorischen Problemen führen können und die eine eventuell notwendige
mechanische Atemhilfe bzw. Beatmung erschweren würden. Darüber hinaus geben
bestehende Leitlinien weitere Hinweise zur Einschätzung des erhöhten Risikos einer
Atemwegsbehinderung [44–47, 56], bei Patienten mit bereits vorausgehenden
Problemen bei einer Anästhesie oder Sedierung.
Dies sind:
1) Patienten mit Stridor, Schnarchen, Schlaf-Apnoe
2) Patienten mit Fehlbildungen des Gesichtsschädels, wie z.B. Pierre-Robin
Syndrom oder Trisomie-21
3) Patienten mit Missbildungen des Mundraumes, wie kleine Öffnung (<3cm bei
Erwachsenen), Zahnlosigkeit, vorstehende Frontzähne, aus- oder
abgebrochene Zähne, hoher gewölbter Gaumen mit Makroglossie,
Tonsillenhypertrophie oder nicht sichtbare Uvula.
4) Patienten mit Abnormalitäten des Halses, wie die den Hals und das Gesicht
einbeziehende Adipositas, kurzer Hals, eingeschränkte Beweglichkeit des
Halses, verminderte Hyoid-Kinnspitzen Distanz (< 6 cm bei Erwachsenen),
Tumoren des Halses, Erkrankungen oder Traumen der Halswirbelsäule,
Trachealveränderungen, oder fortgeschritten rheumatoiden Arthritis
5) Patienten mit Missbildungen des Kiefers, wie Mikrognathie, Retrognathie,
Trisomie-Patienten, oder ausgeprägter Malokklusion.
6) Auch Menschen mit Alkohol-, Medikamenten- oder sonstigem Drogenabusus
sowie höherer ASA-Klassifikation und/oder mangelnder Kooperationsfähigkeit
lassen aufgrund ihres Risikoprofils höhere Anforderungen an die Sedierung
erwarten.
1.6. Empfehlung Schutzintubation
1.6 Empfehlung Schutzintubation 2008
(unverändert)
Empfehlungsgrad: B Eine tiefe Sedierung führt zu
Beeinträchtigungen der Schutzreflexe
(Schluck-, Hustenreflex). Dies kann
Aspirationen Vorschub leisten. Bei
besonderen Situationen in der
Notfallendoskopie, mit erhöhtem
Aspirationsrisiko (z.B. schwere obere
gastrointestinale Blutung) unter
Sedierung, sollte daher eine
endotracheale Intubation erwogen
werden. Allerdings ist dabei zu
berücksichtigen, dass die
prophylaktische Intubation mit einem
erhöhten Risiko für pneumonische
Infiltrate einhergehen kann.
Evidenzstärke: 4 Konsens (15/16, eine Enthaltung)
Anmerkung
Grundsätzlich führt eine tiefe Sedierung zur Beeinträchtigung der Schutzreflexe. Bei
zusätzlichen Risiken für eine Aspiration, z.B. im Rahmen von Notfallendoskopien bei
oberer gastrointestinaler Blutung, erscheint daher eine tracheale Intubation zur
Prophylaxe von Aspirationen sinnvoll. Allerdings existieren keine hochwertigen
Studien, die ein Überwiegen der Vorteile dieser Maßnahme belegen. Eine
grundsätzliche Empfehlung kann daher nicht ausgesprochen werden.
In einer retrospektiv erhobenen Fall-Kontroll Studie von Koch et al. [57] bei
insgesamt 62 Patienten, von denen 42 Patienten im Rahmen einer Varizenblutung
vor Beginn der Endoskopie eine prophylaktische endotracheale Intubation erhielten
konnte gezeigt werden, dass nachfolgend bei 17% der Patienten pneumonische
Infiltrate nachweisbar waren, während dies bei den nicht-intubierten Patienten nicht
der Fall war. Auch war die Mortalität bei Patienten mit prophylaktischer Intubation
gegenüber nicht-intubierten Patienten deutlich höher (21% vs. 5%).
In einer weiteren retrospektiv erhobenen Fall-Kontroll Studie von Rudolph et al. [58]
an insgesamt 220 Patienten konnte zunächst kein signifikanter Unterschied
hinsichtlich des Auftretens von pneumonischen Infiltraten bei prophylaktisch
intubierten und nicht-intubierten Patienten und der Mortalität gezeigt werden.
Allerdings lag das Auftreten fataler Episoden durch Aspiration mit 2% vs. 0% höher,
wenn keine prophylaktische Intubation erfolgt war.
Aufgrund der unklaren Patientenzuweisung zu beiden Gruppen in solchen retrospektiven
Analysen und somit eines möglichen Bias (Intubation bei schwerer kranken Patienten)
sind solche Erhebungen jedoch nur von begrenztem Wert.
1.7. Empfehlung Lagerung
1.7 Empfehlung Lagerung 2008
(unverändert)
Empfehlungsgrad: A Analog zum Vorgehen bei der
Allgemeinanästhesie bei Operationen
soll auch bei sedierten Patienten auf
eine korrekte Lagerung zur
Vermeidung lagerungsbedingter
Schäden geachtet werden.
Evidenzstärke: 5 Starker Konsens (16/16)
Anmerkungen
Lagerungsschäden spielen bei gastro-intestinalen Endoskopien insgesamt nur eine
untergeordnete Rolle, sind aber grundsätzlich zu vermeiden.
Vor allem bei flacher Sedierung können sich die Patienten unwillkürlich bewegen und
sollten daher angemessen gesichert werden.
Lagerungsschäden treten am ehesten bei Patienten während der ERCP (Bauch- und
Seitenlage) auf bzw. bei Umlagerung vom Untersuchungstisch ins Bett. Eine direkte
Evidenz zur Frage von Lagerungsschäden in der Endoskopie liegt nicht vor, die
Empfehlung stützt sich daher auf die gemeinsame Empfehlung des Berufsverbandes
Deutscher Anästhesisten und des Berufsverbandes des Chirurgen [59].
Besonders bei langdauernden Eingriffen (z.B. endoskopische Submukosa-
Dissektion, retroperitoneale Intervention, perorale Myotomie etc.) ist auf eine korrekte
Lagerung, ggf. mit gelegentlichem Umlagern und Entlasten beanspruchter Regionen
oder Gelenke, analog zum Vorgehen bei chirurgischen Operationen, zu achten. Ein
Auskühlen der Patienten und eine Austrocknung der Augen sind durch geeignete
Maßnahmen zu verhindern.
2. Themenkomplex: Sedativa / Analgetika / Adjuvantien
2.1. Akzeptanz Patient und Untersucher
2.1.1. Patientenakzeptanz/ Zufriedenheit
Empfehlung
2.1.1 Patientenakzeptanz/ Zufriedenheit 2008
(unverändert)
Empfehlungsgrad: A Eine Sedierung wird empfohlen, da eine
Sedierung den Patientenkomfort und
somit die Akzeptanz des
endoskopischen Eingriffs erhöhen kann.
Es soll eine Sedierung angestrebt
werden, die zu keinen erinnerlichen
Missempfindungen führt und von kurzer
Wirkdauer ist.
Evidenzstärke: 1b Starker Konsens (16/16)
Anmerkungen
Die Durchführung einer Analgesie und Sedierung für eine Endoskopie ist von
verschiedenen Einflussgrößen abhängig. Regionale Differenzen,
Sicherheitsanforderungen und Vergütungen spielen eine Rolle. In den USA werden
mehr als 98% aller Koloskopien, in Kanada mehr als 90% der Koloskopien mit
Sedierung durchgeführt [40, 60]. In Europa existieren große Unterschiede. In Italien
gehört eine Sedierung zum Standardvorgehen, in Deutschland werden 87% aller
Koloskopien und 74% von Ösophagogastroduodenoskopien mit Sedierung
durchgeführt [61, 62]. In den achtziger Jahren war aber auch in den
deutschsprachigen Ländern eine sedierte Standardendoskopie (Gastro- und
Koloskopie) eher die Ausnahme. In Spanien werden dagegen auch aktuell weniger
als 20% der Patienten mit einer Sedierung koloskopiert [63].
Nur 12% der amerikanischen Endoskopiker würden sich selbst einer Koloskopie
ohne Sedierung unterziehen, die Mehrheit würde Propofol für eine Sedierung
vorziehen [40].
Eine adäquate Analgesie und Sedierung kann die Qualität der Untersuchung und die
Zufriedenheit von Patient und Untersucher beeinflussen [64]. Patienten haben in
erster Linie den Wunsch nach kompletter Schmerzfreiheit, gefolgt von dem Wunsch,
möglichst schnell wieder aufzuwachen [65]. In einer Studie von Abraham et al. [66]
wurde gezeigt, dass Gastroskopien unter Sedierung weniger häufig
Wiederholungsuntersuchungen nach sich zogen und mit einer erhöhten
Patientenakzeptanz einhergingen. Die Erhöhung der Patientenakzeptanz durch
Sedierung bei endoskopischen Eingriffen wurde auch durch andere Studien belegt
[67–74]. In einer großen Metaanalyse zeigte sich generell eine größere
Patientenzufriedenheit unter Sedierung [75]. Auch bei Koloskopien ist die
Patientenakzeptanz größer unter Sedierung mit Propofol [76].
Allerdings kann es bei der Verwendung von Benzodiazepinen zur Sedierung im
Rahmen der Gastroskopie bei den Patienten zu Beschwerden (insbesondere Brech-
und Würgereiz) kommen, die von dem Untersucher u.U. nicht wahrgenommen
werden. In einer Studie von Walmsley et al. [77] lag die Rate der vom Untersucher
nicht wahrgenommenen o.g. Beschwerden der Patienten bei 12%. Auch bei einer
„moderaten“ Sedierung mit Midazolam können Patienten Schmerzen empfinden [34],
die vom Untersucher nicht zwangsläufig wahrgenommen werden. Diese während der
Prozedur auftretenden Beschwerden werden jedoch häufig aufgrund der
amnestischen Wirkung von Midazolam nach der Prozedur nicht erinnert.
2.1.2. Untersucherzufriedenheit
Empfehlung 2.1.2 a Untersucherzufriedenheit 2008
(unverändert)
Statement Eine Sedierung erhöht die technische
Durchführbarkeit und die Vollständigkeit
der Untersuchung und steigert somit die
Untersucherzufriedenheit (vor allem bei
interventionellen Eingriffen).
Evidenzstärke: 1b Starker Konsens (16/16)
Empfehlung
2.1.2 b Untersucherzufriedenheit 2008
(unverändert)
Statement Bei interventionellen Endoskopien ist
Propofol hinsichtlich der
Untersucherzufriedenheit dem Midazolam
überlegen.
Evidenzstärke: 1b Starker Konsens (16/16)
Anmerkung
Eine Sedierung kann die technische Durchführbarkeit und die Vollständigkeit der
Untersuchung verbessern und kann hierdurch die Untersucherzufriedenheit (vor
allem bei interventionellen Eingriffen) steigern [78]. Ebenso kann durch Kombination
von Benzodiazepinen mit einem Opioid die Untersucherzufriedenheit verbessert
werden. So zeigten eine Studie an 107 Patienten [79], die zur ÖGD entweder mittels
Midazolam/Placebo oder Midazolam/Pethidin sediert wurden, dass die
Untersucherzufriedenheit bei Verwendung des Kombinationsregimes signifikant
besser war (p < 0.001). Für die Patientenakzeptanz konnte hingegen kein
wesentlicher Unterschied gezeigt werden. Eine Sedierung mit Benzodiazepinen führt
in 85% zu ausreichender Sedierung und in 71% zu adäquaten
Untersuchungsbedingungen, die Zufriedenheitswerte für Propofol allein oder in
Kombination lagen aber noch höher [75].
Insbesondere bei länger dauernden und komplexeren Eingriffen ist eine tiefe
Sedierung erforderlich [80], um die Untersuchung ohne ungewünschte und
unkontrollierbare Spontanbewegungen des Patienten sicher durchführen zu können.
Insbesondere bei interventionellen Endoskopien ist Propofol hinsichtlich der
Untersucherzufriedenheit dem Midazolam überlegen [81]. Nicht zuletzt aufgrund der
besseren Untersuchungsbedingungen zeichnet sich ein Trend zur vermehrten
Verwendung von Propofol ab. Mit zunehmender Tiefe der Sedierung, durch höhere
Dosen der eingesetzten Substanzen, steigt aber auch die Häufigkeit
unerwarteter/unerwünschter Nebenwirkungen, (siehe auch Dosierungsempfehlungen
der Fachinformationen der verschiedenen Hersteller und Tab. 11, Abschnitt 2.2.3.2.).
Ein Grund für Todesfälle bei oder nach Endoskopien unter Sedierung könnten zu
hohe Dosierungen der verwendeten Substanzen sein [82, 83]. In einer Untersuchung
mittels zwei Audits im Abstand von zwei Jahren wurde an insgesamt über 14.000
Patienten in einer Single-Center Studie aus England gezeigt, dass durch die
Einführung von Leitlinien zur Sedierung in der Endoskopien die verwendeten
Dosierungen von Sedativa und Analgetika zum Teil deutlich reduziert wurden. Das
Outcome (z.B. Mortalität) änderte sich jedoch nicht signifikant, gleichzeitig kam es
aber zu einem Anstieg an nicht vollendeten Untersuchungen aufgrund mangelnder
Patientenmitarbeit [83].
In einer Erhebung von 82.620 Endoskopien wurde in 42% der Fälle eine Gabe von
Propofol durch Endoskopiker dokumentiert, mit einer Nebenwirkungshäufigkeit von
0.19% und keinen Todesfällen [84]. In einer italienischen Umfrage wurde gezeigt,
dass in 66% der Fälle Propofol durch Anästhesisten verabreicht wird [61].
Bei mehr als 230.000 Patienten zeigte sich in einer retrospektiven Analyse, dass eine
Sedierung und Analgesie einen Qualitätsindikator für eine endoskopische
Untersuchung darstellt, da sie direkt mit der Vollständigkeit der Untersuchung
verknüpft war [39]. Diese Ergebnisse werden durch eine italienische Erhebung
unterstützt [85]. In Deutschland sind die am häufigsten zur Sedierung verwendeten
Medikamente Midazolam (82%) und Propofol (74%), die in 38% der Fälle gemeinsam
gegeben werden. Zweithäufigste Kombination von Medikamenten sind
Benzodiazepine und Opioide [62]. In einer neueren Umfrage [7] war jedoch
inzwischen Propofol häufiger eingesetzt wie die Benzodiazepine.
2.2. Monotherapien
2.2.1. Propofol
2.2.1.1. Allgemeines
Propofol ist ein Sedativum mit minimalem analgetischen Effekt. Der sedierende
Effekt von Propofol beruht unter anderem auf der Bindung an GABA-Rezeptoren. Die
genauen Wirkmechanismen von Propofol sind im Detail bis heute jedoch nicht
vollständig geklärt. Propofol ist hochgradig lipophil und entfaltet seine Wirkung
innerhalb von 30-45 Sekunden. Wie bei den meisten Hypnotika wird die Dauer der
Wirkung durch die Umverteilung zwischen Wirkort, schnellen und langsamen
Kompartimenten bestimmt. Die Wirkdauer ist abhängig von der Dauer der Applikation
[86]. Nach kurzzeitiger kontinuierlicher Anwendung von 30 – 60 min beträgt die Zeit
bis zum Erwachen ca. 5 – 10 min. Aufgrund des raschen Wirkungseintritts bei kurzer
Wirkdauer scheint Propofol für die gastrointestinale Endoskopie ein geeignetes
Sedativum [8–10, 78, 87–91]. Die Wirkung von Propofol ist individuell in Abhängigkeit
von Alter [92, 93], Körpergewicht, Begleiterkrankungen oder Begleitmedikation
unterschiedlich. Die Tiefe einer Propofolsedierung ist abhängig von der Dosis. Auch
allein mit Propofol behandelte Patienten nehmen nicht mehr Schmerz wahr, als
Patienten, die mit einem Standardsedierungsregime behandelt wurden [76]. Dies ist
wahrscheinlich darauf zurückzuführen, dass Patienten sich nicht mehr an
schmerzhafte Ereignisse unter Sedierung erinnern können. Schon mit der Gabe
eines einzigen Bolus können verschiedene Sedierungstiefen (siehe Tab. 6 und 7)
durchschritten und eine kurzfristige Apnoe ausgelöst werden [94]. Im Gegensatz zu
Midazolam existiert für Propofol kein Antagonist. Alle Endoskopie-Teams, die mit
Propofol sedieren, müssen deshalb in der Lage sein, einen Atemstillstand kurzfristig
sicher zu beherrschen (s. Kap. 4 Prozessqualität). Die Dosierung von Propofol für
eine Sedierung bei einer Endoskopie erfordert ein hohes Maß an klinischer
Erfahrung und Aufmerksamkeit. Propofol wird in Italien in 2/3 aller Fälle durch
Anästhesisten verabreicht, in Griechenland bei mehr als 64% der Patienten [61, 95].
Nachteile von Propofol sind Injektionsschmerz, allergische Reaktionen und
Hyperlipidämien. Neben Hypoxämien durch Atemdepression können bei der
Anwendung von Propofol typischerweise Hypotonien und Bradykardien auftreten [13]
(siehe auch Tabelle 11, Abschnitt 2.2.3.1.) In Einzelfällen (bei Anwendung in der
Intensivmedizin) wurden Pankreatitiden beschrieben.
Bei unsachgemäßem Umgang sind bakterielle Kontamination des fettreichen
Lösungmittels von Propofol, mit dem Potential für schwere septische Komplikationen
beschrieben [96, 97]. Bei unsachgemäßem Gebrauch (z.B. Aufteilen von Ampullen)
sind mehrfach Häufungen von Infektionen durch Propofol beschrieben worden.
Das sogenannte Propofol-Infusions-Syndrom (PRIS) ist eine Komplikation, die schon
bei kurzzeitiger Verabreichung der Substanz auftreten kann (Symptome: u. a.
Rhabdomyolyse, Herzrhythmusstörungen, CK-Erhöhung; hohe Letalität) [98, 99].
Bisher wurde jedoch kein solcher Fall im Bereich der GI-Endoskopie dokumentiert.
Propofol ist bei bekannter Allergie gegen Hühnereiweiß, Sojaeiweiß oder Sulfit
kontraindiziert. Neuere Formulierungen von Propofol (z.B. auf wasserlöslicher Basis)
werden zurzeit entwickelt und sind zum Teil auch schon verfügbar [100, 101].
Die Anwendung von Propofol bei Endoskopien scheint generell nicht mit mehr
Komplikationen einherzugehen, als die Anwendung von anderen
Sedierungsstrategien zum Beispiel auf Basis von Benzodiazepinen. Eine
Metaanalyse zeigte, dass eine Sedierung mit Propofol bei Koloskopien die Anzahl
der Komplikationen reduzierte [102]. Die verwendete Propofoldosis kann durch eine
Kombination mit anderen Sedativa/Analgetika gesenkt werden [103, 104]. Eine
Metaanalyse, die insgesamt 20 Studien zu Propofol auswertete, kam zu dem
Ergebnis, dass Propofol anderen Sedativa in Bezug auf Aufwachzeiten und
Verlegungszeiten überlegen war, bei größerer Zufriedenheit der Patienten. Für die
Rate an Komplikationen sowie die Durchführbarkeit der Untersuchungen wurden
jedoch keine Unterschiede gefunden [76]. In einer weiteren Metaanalyse zur
Sedierung von Patienten unter Endoskopien, die 36 Studien mit 3.918 Patienten
einschloss, wies Propofol eine kürzere Erholungszeit der Patienten im Vergleich zu
Midazolam auf, bei größerer Patientenzufriedenheit [75].
2.2.1.2. Techniken der Propofol-Applikation
Die Applikation von Propofol erfolgt als initiale Bolusgabe zur Einleitung der
Sedierung mit anschließender Aufrechterhaltung der Sedierung durch repetitive
Bolusgabe oder mittels kontinuierlicher Applikation via Perfusor. Alternative
Applikationsformen zu der, derzeit in der deutschen Endoskopie gebräuchlichsten,
intermittierenden Bolusgabe stellen die Perfusor-Applikation (mit initialem
Einmalbolus zur Einleitung), die sog. „Target-controlled-Infusion“ (TCI), die Patienten-
kontrollierte Sedierung (PCS) und die sog. „Computer-Assisted-Personalized
Sedation“ (CAPS) dar. Hierbei sind die intermittierende Bolusapplikation und die
Perfusor-Applikation als Standardverfahren anzusehen, während die übrigen
Verfahren - zumindest hinsichtlich ihres Einsatzes in der Endoskopie - noch
experimentellen Charakter haben.
2.2.1.2.1. Intermittierende Propofol-Bolusapplikation
Hierbei wird zur Einleitung ein Gewichts- und ggf. auch Alters- oder Ko-Morbiditäts-
adaptierter Bolus (z.B. 40 mg bei < 70 kg KG bzw. 60 mg bei 70 kg KG) intravenös
appliziert und nachfolgend bedarfsadaptiert repetitive Boli von z.B. 20 mg zur
Aufrechterhaltung der gewünschten Sedierungstiefe verabreicht [105].
Gegebenenfalls kann zur Einleitung zusätzlich ein Benzodiazepin und/oder Opioid
hinzugefügt werden (s. Kapitel 2.3 Kombinationstherapie). Die intermittierende
Bolusapplikation wurde nahezu in allen publizierten Studien zur Frage der
Sedierungseffizienz von Propofol bei endoskopischen
Untersuchungen/Behandlungen im Vergleich mit anderen Pharmaka (z.B.
Midazolam) eingesetzt und ist daher zurzeit in der Endoskopie die best-
dokumentierte und derzeit auch gebräuchlichste Applikationsweise.
2.2.1.2.2. Kontinuierliche Propofol-Applikation mittels Perfusorsystemen
Hierbei wird gleichfalls ein Gewichts- und ggf. auch Alters- oder Ko-Morbiditäts-
adaptierter Bolus von Propofol (ggf. auch kombiniert mit anderen Pharmaka) zur
Einleitung der Sedierung gegeben. Danach wird die Sedierung durch eine (in der
Regel) Gewichts-adaptierte Propofol-Dauerinfusion aufrechterhalten. Die Dosierung
richtet sich nach der gewünschten Sedierungstiefe und dem individuellen Risikoprofil
des Patienten. Die meisten Systeme erlauben die zusätzliche bedarfsadaptierte
Gabe von Propofol-Boli. Spezielle Perfusorsysteme für die Anästhesie errechnen
selbstständig, nach Eingabe verschiedener Patientenparameter (z.B. Gewicht,
Größe, Alter), die Erhaltungsdosis von Propofol 1%- oder 2%-Lösung (nach Vorgabe
der gewünschten Sedierungstiefe).
Die Propofol-Gabe mittels Perfusor ist in der Anästhesie sehr umfassend
dokumentiert und gilt als Standard für die total-intravenöse Anästhesie, hinsichtlich
des Einsatzes in der Endoskopie liegen bisher jedoch nur wenige publizierte Daten
vor. In einem randomisierten Vergleich zwischen Perfusor-Applikation und
intermittierender Bolusgabe im Bereich der interventionellen Endoskopie fand sich
kein relevanter Unterschied hinsichtlich Sedierungseffektivität oder Nebenwirkungen
[106], allerdings wiesen die Autoren ausdrücklich darauf hin, dass auch die
Steuerung des Perfusors durch eine spezielle Person erfolgen muß. Eine Studie an
Patienten über 80 Jahren zeigte, dass die kontinuierliche Verabreichung von
Propofol zu einer Tendenz von vermehrten Abfällen der Sauerstoffsättigung führte,
auch wenn insgesamt nicht mehr Komplikationen im Vergleich zu jüngeren Patienten
eintraten [107].
2.2.1.2.3. Non-anaesthesiological administered propofol sedation (NAPS)
Diese Art der Verabreichung wird entweder als Propofol-Applikation durch
Pflegepersonal (Nurse administered propofol sedation) oder allgemeiner wie hier als
nichtanästhesiologische Applikation von Propofol (siehe Überschrift) bezeichnet.
In einem Vergleich von Endoskopiker-geführten leichten Sedierungen mit Propofol
mit tiefen Sedierungen, die von Anästhesisten durchgeführt wurden, waren Patienten
zufriedener mit der leichteren Sedierung und zeigten eine größere Bereitschaft, sich
erneut einer Endoskopie zu unterziehen. Auch traten bei der leichteren Sedierung
weniger Komplikationen auf [74].
Eine Studie an Patienten mit einem obstruktiven Schlaf-Apnoe-Syndrom, bei denen
Sedierungen entweder mit Propofol durchgeführt und von Pflegepersonal kontrolliert
wurde oder bei denen Sedierungen in einer üblichen Sedierung mit Benzodiazepinen
und Opioiden durchgeführt wurde, ergab, dass die Dauer der Prozedur in der NAPS-
Gruppe geringer war bei gleicher Häufigkeit von Komplikationen [108]. Aufgrund des
guten Sicherheitsprofils wurde von u.a. von dem amerikanischen Endoskopiker
Douglas Rex postuliert, dass Propofol durch Gastroenterologen und
gastroenterologisches Pflegepersonal verabreicht werden kann [109]. In seiner
Analyse (retrospektive Fallserie und Metaanalyse) von über 200.000 Fällen bedurften
nur 213 Patienten vorübergehend einer Maskenventilation. Die Notwendigkeit einer
Intubation bestand bei keinem Patienten und sämtliche Patienten blieben ohne
neurologische Schäden. Auf Grund der methodischen Schwächen (retrospektive
Umfrage) der Arbeit, sind die Ergebnisse nur limitiert verwertbar. Andere Parameter
für eine potentielle Morbidität wurden nicht analysiert. In einer weiteren großen
epidemiologischen Untersuchung zeigte sich bei 27.000 untersuchten Patienten in
2,3% der Fälle ein Abfall der Sauerstoffsättigung. Bei den über 70jährigen Patienten
war dies sogar in 5,5% der Fälle dokumentierbar. Weitere Parameter, wie zum
Beispiel die Hämodynamik, wurden meist nicht analysiert [110]. Detaillierte Daten zur
postprozeduralen Morbidität existieren nicht.
Eine „Sedation Task Force“ der American Association for the Study of Liver Disease
(AASLD), des American College of Gastroenterology (ACG), der American
Gastroenterological Association (AGA) und der American Society of
Gastroenterological Endoscopy (ASGE) hat zur „Nonanesthesiological administered
propofol sedation (NAPS)“ die Position vertreten, dass das Sicherheitsprofil von
NAPS vergleichbar ist zur Standardsedierung, aber die Erfahrungen mit NAPS für die
EUS und die ERCP bisher nicht ausreichend sind, um ein endgültiges Urteil
abzugeben [111]. Im Jahr 2005 beantragte die AGA bei der Food and Drug
Administration (FDA), das Propofol nicht mehr nur durch Anästhesisten, sondern
auch durch Nichtanästhesisten verabreicht werden dürfte. Dieser Antrag wurde
jedoch 2010 endgültig abgelehnt [112].
Empfehlung
2.2.1.2 Propofol-Applikation 2014
(neu)
Empfehlungsgrad: B Propofol sollte in Form der
intermittierenden Bolusapplikation
verabreicht werden.
Evidenzstärke: 1 b Starker Konsens (15/16)
2.2.1.2.4. Patienten-kontrollierte (Analgo)-Sedierung (PCS)
Die Patienten-kontrollierte Abgabe von Medikamenten stammt ursprünglich aus der
Schmerztherapie und gehört heute in der postoperativen Analgesie zum Standard.
Der Patient kann sich selbst durch Druck auf eine Taste eine bestimmte Dosis eines
Medikamentes mit Hilfe einer programmierbaren Infusionspumpe intravenös
verabreichen. Die wiederholte Gabe eines Analgetikums oder Sedativums wird nur
mit einem zeitlichen Mindestabstand gestattet (sog. „Lockout“-Periode) um eine
Überdosierung zu vermeiden [113]. Nachteil dieser Dosierung ist, dass der Patient
häufig erst auf einen schmerzhaften Stimulus mit einer Medikamentenanforderung
reagiert. Nicht selten wird die Wirkung der applizierten Substanz dann erst nach
Ende des Stimulus erreicht [12]. Dadurch kommt es zu einer leichteren Sedierung,
aber auch zu einer insuffizienten Analgesie und geringerer Patientenzufriedenheit
[114]. Die PCS mag daher insbesondere bei solchen endoskopischen
Untersuchungen sinnvoll sein, bei denen relativ kurzdauernde Schmerzepisoden vom
Patienten zu tolerieren sind, wie es z.B. bei der Koloskopie öfters der Fall ist (z.B.
Sigmapassage, Flexurenpassage). Die Gabe besonders kurz-wirksamer Pharmaka
über diese Systeme ist zu bevorzugen, häufig wird eine Kombination von Propofol
mit kurz-wirksamen Opioiden (z.B. Alfentanil, Remifentanil) verwendet [115, 116]. In
einer Untersuchung an Patienten, die sich einer ERCP unterzogen, zeigte sich, dass
es unter der Kombination von Propofol mit Alfentanil oder Remifentanil in der
Remifentanilgruppe häufiger zu Atemdepression und Übelkeit kam [116]. Alle
anderen untersuchten Parameter wie Propofolverbrauch, Patienten- und
Untersucherzufriedenheit waren nicht unterschiedlich. Patienten, die eine PCS
erhielten, wurden weniger tief sediert, als Patienten, die von Anästhesisten betreut
wurden [115].
So führte der Einsatz eines PCS-Systems (Propofol plus Alfentanil) in einer
randomisierten Studie gegenüber Midazolam und Pethidin [117] und zwei
randomisierten Vergleichsstudien gegenüber Diazepam und Pethidin zu einer
vergleichbaren Patientenzufriedenheit [118, 119], in zwei weiteren Studien
gegenüber Midazolam gar zu einer höheren Patientenzufriedenheit [120, 121]. In
einer anderen randomisierten Studie wurde jedoch unter Verwendung von PCS ein
erhöhter Schmerz-Score als unter Midazolam dokumentiert [117]. Unter PCS mit
Propofol traten jedoch weniger unerwünschte Ereignisse (Sauerstoffuntersättigung
oder Blutdruckabfall) als unter Diazepam auf [118, 119]. In zwei dieser Studien waren
97% bzw. 78% der mittels PCS-Technik bei der Koloskopie sedierten Patienten
bereit, sich falls nötig mit der gleichen Methode wieder sedieren zu lassen [122, 123].
Jüngeres Alter, weibliches Geschlecht und niedrigere Patientenzufriedenheit waren
unabhängige Faktoren für die Ablehnung des PCS-Verfahrens. In jüngerer Zeit wird
Remifentanil als Opioid bei der PCS bevorzugt. In einem randomisierten,
doppelblinden Vergleich zwischen Remifentanil und Pethidin bei Koloskopien zeigte
sich, dass die Zufriedenheit von Patienten und Untersuchern zwischen den Gruppen
nicht unterschiedlich war, auch hinsichtlich Dauer des Eingriffs und der Zeitraum für
die Verlegbarkeit aus dem Aufwachbereich gab es keine Differenzen [124]
In einer Schweizer Studie zum Thema PCS verweigerten 35% aller angesprochenen
Probanden die Studienteilnahme, da sie entweder einen vollständigen
Bewusstseinsverlust wünschten oder selbst nicht die Verantwortung für die
Medikamentengabe übernehmen wollten [12]. In dieser Studie konnte aber bei den
teilnehmenden Probanden eine signifikant niedrigere Propofol-Dosis unter Einsatz
der PCS, wie unter einer intermittierenden Bolusgabe (NAPS), bei der Koloskopie
beobachtet werden [12].
2.2.1.2.5. Target-Controlled Infusion (TCI)
Das Prinzip ermöglicht die intravenöse Gabe von Propofol (oder auch anderen
Pharmaka) mittels Infusionspumpe, wobei Dosierung und Infusionsgeschwindigkeit
computer-gestützt gesteuert wird [125]. Das Computersystem kalkuliert hierbei die
individuelle von der Infusionspumpe abzugebende Infusionsrate, die nötig ist, um
eine voreingestellte, gewünschte Medikamentenkonzentration im Blut aufrecht zu
erhalten, an Hand vorgegebener Algorithmen, die verschiedene Patienten-seitige
Parameter berücksichtigen (z.B. Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht, Sedierungstiefe
etc.). Nachdem die initiale Dosierung zum Erreichen der gewünschten
Blutkonzentration errechnet wurde, erfolgt dann im Verlauf eine entsprechende
Anpassung der Infusionsrate.
Der potentielle Vorteil der TCI-Methode gegenüber einer reinen Dauerinfusion (mit
fixierter Dosis und Infusionsgeschwindigkeit) besteht in der Möglichkeit, eine
Akkumulation des applizierten Pharmakons zu reduzieren (da die
Infusionsgeschwindigkeit fortlaufend angepasst wird). Allerdings wird bei derzeit
verfügbaren kommerziell erhältlichen Infusionspumpen die Dosierung anhand eines
pharmakokinetischen Modells berechnet, das eine Abweichung der berechneten
Plasmakonzentration von 20% von der tatsächlichen Plasmakonzentration erlaubt
[126]. Dennoch scheint diese Methode gegenüber der etablierten Bolusinjektion und
Infusion nach Kilogramm Körpergewicht eine sanftere Einleitung, eine genauere
Titrierung der Sedierungstiefe und eine kürzere Zeit bis zum Erwachen zu erlauben
[127].
In einer weiteren Evaluation an 205 Patienten, welche in tiefer Sedierung (ohne
mechanische Ventilation) einer ERCP unterzogen wurden, erfolgte unter
Verwendung eines TCI-Systems die Propofol-Applikation initial mit einer
Zielkonzentration von 4 µg/ml, welche dann im Verlauf zwischen 2-5 µg/ml durch den
Anästhesisten gehalten wurde. Zusätzlich war die Bolusapplikation von Fentanyl (50
- 100 µg i.v.) möglich. Seitens des Endoskopikers wurde die Sedierung in 201/205
Fällen als exzellent eingestuft, es wurden nur 4 Fälle mit Hypoxämie (pO2 < 85 %)
und in einem Fall die Notwendigkeit einer Maskenbeatmung gesehen [128].
Bei Verwendung eines TCI-Systems, bei dem die Infusionsrate EEG-gestützt (mittels
Bestimmung des bispektralen Index, BIS) kontrolliert wurde, wurde bei 16 Patienten
eine Koloskopie durchgeführt. Im Median wurde in dieser Studie eine Propofol-
Konzentration von 2,3 µg/ml angesteuert, wobei überwiegend ein BIS-Level von 80
beobachtet wurde (entspricht einer leichten bis moderaten Sedierungstiefe) [129].
Zusätzliche Studien eruierten den kombinierten Einsatz von TCI und PCS, wobei die
Applikationsrate der TCI-Pumpe durch die Betätigung einer Handtaste durch den
Patienten modifiziert werden konnte. Hierbei wurden, bei allerdings kleinen
Fallzahlen (n=20-40), günstige Sedierungseffekte während Koloskopie oder ERCP
dokumentiert [129–132]. In der Studie von Stonell et al. [132] erfolgte ein
randomisierter Vergleich des TCI/PACS-Systems mit der repetitiven Bolusgabe von
Propofol bei der Koloskopie (n=40) durch einen Anästhesisten, wobei sich keine
signifikanten Unterschiede hinsichtlich Sedierungseffizienz und Komplikationsrate
fanden, auch wenn die Gesamt-Propofol-Dosis in der TCI-Gruppe tendenziell
niedriger war als in der Bolusgruppe (233 vs. 288 mg, p=0.05).
2.2.1.2.6. Computer-Assisted Personalized Sedation (CAPS)
Dieses Verfahren erweitert die TCI-Gabe von Propofol um eine zusätzliche
Implementierung sowohl von physiologischen Monitoring-Parametern (Pulsfrequenz,
Blutdruck, O2-Sättigung und kapnographische Bestimmung der CO2-Exhalation) wie
von Patienten-Reaktionen auf gezielte verbale (über Kopfhörer) und taktile (via
Vibrationsmaus) Stimuli. Somit wird die Sedierung vollständig Computer-gestützt
gesteuert durchgeführt und überwacht. Ein kommerzielles System der Firma Ethicon
ermöglicht derzeit nur die Steuerung einer minimalen bis moderaten Sedierungstiefe,
tiefe Sedierungen oder Narkosen sind bislang nicht vorgesehen. Das System ist seit
2013 in den USA zur Anwendung bei Patienten der ASA I und II Risikoklassen
zugelassen. Auch in Kanada liegt eine Zulassung vor, in Europa wurde 2010 das CE-
Zeichen erteilt [133].
In einer ersten bi-zentrischen Evaluation in USA und Belgien konnte bei insgesamt
96 Patienten, bei denen eine Gastroskopie oder Koloskopie durchgeführt wurde, ein
ausreichender Sedierungseffekt ohne Komplikationen beobachtet werden. Nach
initialer Bolusgabe von Fentanyl (25-100 µg) wurden zwischen 20-350 mg (Median:
70 mg) Propofol über das System verabreicht [134]. Dabei kam es in der CAPS-
Gruppe seltener zu Abfällen der Sauerstoffsättigung, als in der Gruppe der Patienten
die in üblicher Weise Midazolam und ein Opioid erhielten [114, 135]. Ein weiteres
System befindet sich in Entwicklung [114].
2.2.2. Benzodiazepine
Benzodiazepine induzieren eine Anxiolyse, Amnesie und Sedierung und wirken
außerdem antikonvulsiv und zentral muskelrelaxierend. Auch Atemdepression und
Hypotonie werden unter Benzodiazepinen beobachtet. Die Wirkung erklärt sich über
eine Bindung dieser Substanzen an GABA-Rezeptoren. Unterschiedliche
Benzodiazepine besitzen unterschiedlich stark ausgeprägte pharmakologische
Eigenschaften (z. B.: sedierender Effekt oder anxiolytischer Effekt) [136].
2.2.2.1. Diazepam
Diazepam war zu Beginn der Endoskopie das einzig verfügbare Sedativum, ist aber
inzwischen bei endoskopischen Untersuchungen in westlichen Ländern nur noch
selten in Gebrauch. Dies beruht auf der vergleichsweise langen Halbwertszeit im
Gegensatz zu nachfolgenden kurz wirksamen Benzodiazepinen wie Midazolam
[137–139]. Diazepam weist im Gegensatz zum Midazolam eine deutlich längere
Eliminationshalbwertszeit auf (30 - 100h Diazepam vs. 1,5 - 3h Midazolam). An
Nebenwirkungen kann es vorwiegend bei Diazepam zu Atemdepression [140],
Husten und Dyspnoe kommen. Weiterhin kann eine Phlebitis an der Injektionsstelle
auftreten, insbesondere bei Verwendung wasserlöslicher Darreichungsformen [141].
Die übliche Dosis ist die Einmalgabe von 5-10 mg (siehe auch
Dosierungsempfehlungen der Fachinformationen der verschiedenen Hersteller).
2.2.2.2. Midazolam
Midazolam ist als kurzwirkendes Benzodiazepin das bis heute wohl am häufigsten
verwandte Benzodiazepin-Sedativum in der Endoskopie [142]. Die sedierende
Potenz ist um den Faktor 1,5 – 3,5-mal größer als bei Diazepam [143]. Die Substanz
wirkt nach 1-3 Minuten, das Wirkmaximum ist nach 3-4 Minuten erreicht, obgleich die
Wirkdauer 15-80 Minuten anhält [144] und von Kofaktoren wie Übergewicht,
fortgeschrittenem Alter und Erkrankungen der Leber und Niere abhängig ist.
Dosisabhängig besitzt es, wie andere Benzodiazepine, hypnotische, anxiolytische,
amnestische und antikonvulsive Eigenschaften. Die wesentlichen Wirkungen werden
über eine Aktivierung von Gamma-Aminobuttersäure- (GABA)-Rezeptoren vermittelt.
Alle GABA-Rezeptor-vermittelten Effekte von Midazolam lassen sich durch den
spezifischen Antagonisten Flumazenil aufheben. Bei mehrfacher oder kontinuierlicher
Gabe kann es mit Midazolam zu Kumulationseffekten kommen. Midazolam wird im
Wesentlichen über CYP3A4 metabolisiert [145]. Das Nebenwirkungsprofil entspricht
dem des Diazepam, jedoch treten Phlebitiden seltener auf [146]. Wie gelegentlich
auch bei anderen Benzodiazepinen kann nach Midazolam-Gabe selten eine
paradoxe Reaktion, gekennzeichnet durch Aggressivität, Feindlichkeit und Unruhe,
auftreten. Diese wird bei kurz dauernder oraler Anwendung mit ca. 5% beschrieben
[147]. In einer Studie von Christe et al. [148] zur Sedierung mit Midazolam bei älteren
Patienten (mittleres Alter 84 ± 7 J) während der ÖGD zeigten sich bei 14% der
Patienten noch am Folgetag Verwirrtheitszustände. Die Gabe von Benzodiazepinen
wird als unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten eines Delirs angesehen [149].
Bei der Gastroskopie wird Midazolam gewöhnlich als Bolus von 30 bis 80 µg/kg KG
verabreicht [8, 9, 148, 150]. Bei der Koloskopie wird meist ein Anfangsbolus
zwischen 30 und 50 µg/kg mit nachfolgenden Boli geringerer Dosis bis zur nötigen
Sedierungstiefe [120, 150, 151] gegeben, wobei ab einem Alter von über 60 Jahren
geringere Dosierungen empfohlen werden [119, 148, 151–153]. So liegen die
empfohlenen Gesamt-Dosierungen bei 1 bis 5 mg. Die Wirkdauer von Midazolam ist
abhängig von der Dauer der Applikation, da Midazolam zur Kumulation neigt
(Kontext-sensitive Halbwertszeit). Die Wirkung anderer Sedativa und Hypnotika wird
verstärkt [136]. Prinzipiell ist bei Sedierungswunsch die Verabreichung von
Midazolam einige Zeit vor Untersuchungsbeginn günstiger als die Gabe nach Bedarf
während der Untersuchung [154, 155].
2.2.2.1 Antagonisierung der Wirkung von Midazolam durch Flumazenil
Die Wirkung von Midazolam kann durch den Benzodiazepin–spezifischen
Antagonisten Flumazenil aufgehoben werden [156, 157]. In einer Studie von Mora et
al. [158] konnte gezeigt werden, dass Flumazenil stärker in der Antagonisierung von
Benzodiazepin induzierter Sedierung und Amnesie, als in der respiratorischen
Hypoventilation ist. Die Aufhebung der Midazolam induzierten Atemdepression
erfolgt 120 Sekunden nach intravenöser Flumazenilgabe [159]. Die Halbwertszeit von
Flumazenil beträgt 0,7-1,3 Stunden, mit einer durchschnittlichen Dauer der
antagonisierenden Effekts von 1 Stunde. Da der Effekt von Midazolam 80 Minuten
oder länger andauern kann, besteht die Gefahr der Re-Sedierung, so dass erneute
Flumazenil-Gaben notwendig werden können. Patienten, die nach Flumazenilgabe
mit einer Bewusstseinsaufklarung reagieren, müssen daher über die Wirkdauer des
Flumazenils hinaus überwacht werden, um einen Rebound zu erkennen und zu
therapieren.
In einer Studie von Andrews et al. [160], erhielten 50 Patienten nach Gastroskopie
unter Midazolam-Sedierung, unmittelbar nach der Untersuchung und 30 Minuten
später entweder Flumazenil oder Placebo. Patienten, die Flumazenil erhielten,
zeigten bereits 5 Minuten später eine deutliche Verbesserung des
Erinnerungsvermögens, der Psychomotorik und der Koordination (p< 0.001). Eine
erneute Re-Evaluation der gleichen Parameter nach 3,5 Stunden konnte jedoch
keinen Unterschied in den beiden Gruppen zeigen. Hingegen zeigten die Ergebnisse
einer Studie von Bartelsman et al. [161] an 69 Patienten, die nach Midazolamgabe
zur ÖGD Flumazenil oder Placebo erhielten, keinen Hinweis für eine Re-Sedierung
innerhalb von 6 Stunden.
Die routinemäßige Gabe von Flumazenil nach Beendigung einer Untersuchung
reduziert zwar die Aufwachzeit [162], eindeutige Vorteile für den Patient und den
Untersucher konnten bisher jedoch nicht dokumentiert werden. Auch ist Vorsicht bei
Patienten mit bestehender Carbamazepin-, hoch dosierter Medikation mit
trizyklischen Antidepressiva oder chronischem Benzodiazepinabusus geboten, da es
hier zu Krampfanfällen oder Entzugserscheinungen kommen kann. Die
routinemäßige Verwendung von Flumazenil kann daher nicht empfohlen werden. Bei
Patienten, bei denen die Anwendung von Flumazenil dennoch nötig werden sollte, ist
auf einen entsprechend längeren Überwachungszeitraum zu achten.
2.2.3. Propofol versus Midazolam
Empfehlung
2.2.3.3 Propofol vs. Midazolam 2014
(neu)
Empfehlungsgrad: B Aufgrund der Daten zu Wirkungsprofil und
Komplikationen sollte Propofol bevorzugt
vor Midazolam verwendet werden.
Evidenzstärke: 2 b Starker Konsens (16/16)
Anmerkungen
Die Daten zu Wirkungsprofil und Komplikationen legen den Schluss nahe, Propofol
bevorzugt vor Midazolam bei Sedierungsbedarf in der gastrointestinalen Endoskopie
zu verwenden. Individuelle Abstimmungen auf die Patientensituation und den
Untersuchungstyp sowie die Erfüllung der in dieser Leitlinie genannten persönlichen,
personellen, apparativen und strukturellen Voraussetzungen sind jedoch erforderlich.
Sowohl von Patienten als auch von Untersuchern wird eine Sedierung mit Propofol
im Vergleich zu Benzodiazepinen als gleich gut oder besser [87, 88, 118, 163, 164]
beurteilt. In den letzten Jahren hat daher die Bedeutung von Propofol für die
Sedierung bei gastrointestinalen Endoskopien deutlich zugenommen. So wurde
schon von einem Paradigmenwechsel in der Endoskopie gesprochen, nicht zuletzt
deshalb, weil Patienten zum Teil spezifisch nach einer Sedierung mit Propofol fragen
[78].
Randomisierte Studien legen den bevorzugten Gebrauch von Propofol für ÖGD,
Koloskopie und ERCP nahe [8–10, 78, 87–91, 164, 164–168]. Vorteile bei der
Sedierung mittels Propofol im Vergleich zu Benzodiazepinen liegen in der kürzeren
Zeit bis zum Wirkungseintritt [87], der - insbesondere bei interventionellen
Endoskopien (wie der ERCP) - signifikant besseren Patientenkooperation [165–167,
169] sowie der schnelleren Erholungszeit für die Patienten [8–10, 76, 87–91, 164–
166, 166], auch hinsichtlich der psychomotorischen Funktionen [10]. Bei Patienten,
die sich einer ESD unterzogen, zeigte sich im Vergleich einer Propofolgruppe mit
einer Midazolamgruppe eine deutlich höhere Zufriedenheit der Untersucher mit den
Untersuchungsbedingungen [170].
Bei der Koloskopie erleichtert die Sedierung mit Propofol die Untersuchung [171],
wobei eine moderate Sedierung („conscious sedation“) bei Koloskopien in der Regel
ausreicht [76, 172].
Eine differenziertere Betrachtung zeigt keinen Einfluss von Propofol auf die
Patientenzufriedenheit bei oberen GI-Endoskopien [8, 9, 164, 173], dagegen zeigte
sich ein Vorteil für Propofol bei Koloskopien [10, 87, 163].
In einer Untersuchung an 1.000 Patienten, die endosonographiert wurden, fand sich
eine Komplikationsrate von 0,6% mit Propofol im Vergleich zu 1% bei einer
historischen Kontrollgruppe, die Midazolam und Pethidin erhielt [78]. Unter den
Propofolpatienten waren allerdings einer mit einer Aspirationspneumonie und drei
Patienten, die endotracheal intubiert werden mussten [78]. Die
Untersucherzufriedenheit war größer in der Propofolgruppe, die Eingriffszeiten
deutlich kürzer.
2.2.3.2. Kardio- respiratorische Komplikationen
Die vergleichenden Daten zu den Komplikationen wurden in einer Metaanalyse von
Quadeer et al. [102] aus 12 randomisierten Studien zusammengestellt: Hier wurde
das relative Risiko einer Sedierung mit Propofol gegenüber Benzodiazepinen
beschrieben. Der Einsatz von Propofol war bei der Koloskopie mit signifikant weniger
Nebenwirkungen assoziiert. Bei anderen endoskopischen Eingriffen (ÖGD, ERCP)
war kein signifikanter Unterschied feststellbar. Eine neuere Metaanalyse, die
insgesamt 20 Studien analysierte, fand bei größerer Patientenzufriedenheit mit
Propofol keine Unterschiede in Bezug auf die Komplikationsrate [76].
Bei Verwendung von Propofol im Rahmen der ERCP zeigt sich jedoch ein im
Vergleich zur Sedierung mittels Midazolam/Pethidin teils signifikant erhöhtes Risiko
für das Auftreten einer arteriellen Hypotonie [164, 165, 167, 174, 175] und auch ein
Abfall der Sauerstoffsättigung unter 90% wird bei Sedierung mittels Propofol
tendenziell, wenn auch nicht signifikant häufiger beobachtet (siehe Tab. 11).
Tabelle 11.
Vergleich der Vitalparameter bei Sedierung mittels Propofol versus
Midazolam/Pethidin im Rahmen der ERCP
Autor Vitalparameter Propofol Midazolam/
Pethidin
Unterschiede
Vargo JJ
[164]
SpO2 < 90% 21/37 (57%) 14/38 (37%) Ns
RR < 75% vom
Ausgangswert
7/37 (18.9%) 6/38 (15.8%) Ns
HF < 75% vom
Ausgangswert
3/37 (8.1%) 0/38 (0.0%) Ns
Riphaus A
[175]
SpO2 < 90% 7/75 (9.0%) 8/75 (11%) ns
Mittlerer Abfall der SpO2 3 % (2%) 6 % (3%) <0.01**
RR < 90 mmHg 4/75 (5.3%) 6/75 (8%) Ns
HF < 50 / Min. 4/75 (5.3%) 3/75 (4%) Ns
Wehrmann T
[167]
SpO2 < 90% 8/98 (8.2%) 11/99 (11%) Ns
Mittlerer Abfall der SpO2 3% (2%)
5% (3%) <0.01**
RR < 90 mmHg 2/98 (2.0%) 7/99 (7.1%) Ns
HF < 50 / Min. 2/98 (2.0%) 5/99 (5.1%) Ns
Krugliak P
[174]
N 14 15
RR < 20% vom
Ausgangswert
37.0±30.1 25.2±18.6 ns
HF < 20% vom
Ausgangswert
48.2±38.0 14.6±25.0 <0.01**
Jung M
[165]
N 40 40
Abfall Sp02 (%) -2 -4
ns
Mittlerer RR Abfall (%) 14
17 ns
Anstieg der HF (%) +3.5 +2 ns
ns= nicht signifikant, ** = signifikant (p < 0.01)
In einer Risikofaktoren-Analyse von Wehrmann und Riphaus [176] bei 9.547
Patienten die über einen 6-Jahreszeitraum eine Propofolsedierung im Rahmen der
interventionellen oberen Endoskopie (ÖGD, n= 5.374, ERCP, n= 3.937, EUS, n=
236, einschließlich Notfalluntersuchungen) erhielten, hatten 3.151 Patienten eine
Propofolmonosedierung und 6.396 Patienten eine Kombinationstherapie mit
Propofol/Midazolam. Insgesamt wurden 135 schwerwiegende Komplikationen, die zu
einem vorzeitigen Abbruch der Untersuchung führten, dokumentiert (1,4%). Eine
kurzfristige Maskenbeatmung war bei 40 Patienten (0,4%) und eine endotracheale
Intubation bei 9 Patienten (0,09%) notwendig. Acht Patienten bedurften einer
weiteren Überwachung auf Intensivstation (0,3%), 4 Patienten verstarben, in 3 Fällen
im Rahmen potentiell auch Sedierungs-assoziierter Nebenwirkungen (Mortalitätsrate
0,03%). Nach multivariater Analyse der Daten waren Notfalluntersuchungen und eine
höhere Propofol-Dosis als unabhängige Risikofaktoren für das Auftreten von kardio-
respiratorischen Komplikationen zu werten [176]. In einer Studie, die eine Gruppe
von Patienten, die nur Propofol für eine ERCP erhielt, mit einer Gruppe verglich, die -
vor der Gabe von Propofol - mit Midazolam prämediziert wurde, fanden sich weniger
Sauerstoffsättigungsabfälle in der Kombinationsgruppe, eine deutlich niedrigere
Propofoldosierung und nicht zuletzt eine geringere Angst der Patienten vor dem
Eingriff [177].
2.2.3.3. Amnesie
2.2.3.4. Diazepam versus Midazolam
Empfehlung
2.2.3.3 Amnesie 2014
(neu)
Empfehlungsgrad: B Wenn wegen der gewünschten stärkeren
Amnesie mit Benzodiazepinen sediert
werden soll, sollte Midazolam dem
Diazepam wegen der kürzeren Halbwertszeit
vorgezogen werden.
Evidenzstärke: 2a Konsens (14/16, 2 Gegenstimmen)
Anmerkungen
Die Amnesie nach Midazolam ist eindeutig untersucht [178] und in allen Studien
signifikant nachgewiesen. Wird eine Amnesie nicht gewünscht, muss auf Midazolam
verzichtet werden. Eine Alternative als Benzodiazepin ist das Diazepam [138, 139].
Die längeren Halbwertszeiten von Diazepam haben sich in Studien nicht als
nachteilig gegenüber Midazolam dargestellt [139, 143, 179]. Allerdings war der
Patientenkomfort in einigen Studien nach Diazepam geringer als nach Midazolam.
Unter dem Gesichtspunkt Amnesie als Nebenwirkung weist Midazolam die höchste
Potenz dieser Nebenwirkung aller untersuchten Sedierungskonzepte auf.
2.2.4. Sonstige Pharmaka als Monotherapeutika
2.2.4.1. Einleitung
Unter sonstige Pharmaka sind weitere - nicht den gängigen Substanzklassen
zuzuordnende - entweder sedierend/hypnotisch oder analgetisch wirksame
Substanzen zu nennen. Hierunter fallen Opioide und Ketamin (als
Monotherapeutika), Inhalationsanästhetika, nicht-steroidale Antiphlogistika sowie die
Neuroleptanalgesie. Aus der Vergangenheit gibt es zu diesen Substanzen nur
wenige Studien, die mit mäßigem Evidenzgrad die prinzipielle Eignung dieser
Pharmaka zur Sedierung aufgezeigt haben. Die Auswertung der Literatur zeigt, dass
1. die Häufigkeit unerwünschter Nebenwirkungen erheblich höher ist als bei
den gebräuchlichen Konzepten
2. einige dieser Konzepte (wie z.B. Neuroleptanalgesie) auch in der
modernen Anästhesie verlassen wurden;
3. zur Anwendung von Ketamin die wissenschaftliche Evidenz fehlt;
spezifische Nebenwirkungen lassen die Anwendung von Ketamin als
Monosubstanz als nicht sinnvoll erscheinen. Bezüglich der Anwendung
von Ketamin im Rahmen von Kombinationstherapien (z.B. in Kombination
mit Midazolam oder Propofol) liegen nur wenige Studien mit geringer
Fallzahl vor, die einen positiven Effekt vermuten lassen. Hier bedarf es
jedoch der weiteren Evaluation in randomisierten Studien mit
ausreichender Fallzahl.
4. bezüglich der Inhalationsanästhetika zu beachten ist, dass diese spezielle
Geräte, besondere Überwachungsverfahren und Anforderungen an die
Sicherheit der Arbeitsplätze erfordern. Da bei der Endoskopie von offenen
Inhalationssystemen ausgegangen werden kann, ist die Einhaltung von
MAK (Maximale Arbeitsplatz-Konzentration)-Werten der verwendeten
Substanzen nicht möglich, insbesondere da eine routinemäßige Sicherung
des Atemweges (Intubation, dichte Larynxmaske) bei der Endoskopie
ungebräuchlich ist.
5. für einen routinemäßigen Einsatz von NSAR im Rahmen endoskopischer
Untersuchungen ist aufgrund der aktuellen Datenlage keine hinreichende
Evidenz gegeben.
Empfehlung
2.2.4 Sonstige Pharmaka als
Monotherapeutika
2014
(neu modifiziert)
Empfehlungsgrad: B Opioide, Ketamin,
Inhalationsanästhetika oder
Neuroleptika sollten nicht als
Monotherapeutika zur Sedierung in
der Endoskopie eingesetzt werden.
Evidenzstärke: 5 Starker Konsens (16/16)
2.2.4.2. Opioide als Monotherapeutikum
2.2.4.2.1. Fentanyl
2.2.4.2.1.2. Allgemeines
Fentanyl ist ein lipophiles, synthetisches Morphinderivat, das ca. 600-mal potenter
als Pethidin und 100-mal potenter als Morphium ist. Nach intravenöser Applikation
setzt die Wirkung durch Bindung an spezifische Opiatrezeptoren im Gehirn und
Rückenmark bereits nach ca. 20 Sekunden ein. Das Wirkungsmaximum ist nach 6
Minuten zu erwarten, wobei die Dauer der Analgesie 20 – 30 Minuten beträgt. Die
initiale Dosis beträgt üblicherweise 50-100 µg. Bei älteren Patienten ist eine
entsprechende Dosisreduktion vorzunehmen. Die häufigste unerwünschte
Nebenwirkung ist die Atemdepression, mit der aufgrund der starken Potenz des
Präparates bereits ab einer Dosierung von 100 µg (bei Erwachsenen) zu rechnen ist.
Darüber hinaus kann es zu einer Thoraxrigidität kommen, die die Eigenatmung oder
eventuelle Beatmung des Patienten erschweren kann. Die Effekte auf Blutdruck und
Herzfrequenz sind eher gering und meist durch einen Abfall dieser Parameter durch
eine zentrale Sympathikolyse gekennzeichnet. Darüber hinaus können Spasmen der
glatten Muskulatur an Gallenwegen und Pankreas, sowie eine spastische Obstipation
auftreten. Das Auftreten von Übelkeit und Erbrechen unter Fentanyl ist vergleichbar
mit anderen Opioiden. Auch wenn Fentanyl üblicherweise als Analgetikum im
Rahmen der Allgemeinanästhesie (häufig in Kombination mit anderen Präparaten)
oder bei chronischen Schmerzen transdermal verwendet wird, gibt es nur wenige
Studien mit geringer Fallzahl, die die Anwendung im Rahmen der Endoskopie
untersucht haben.
In Studien, die die Durchführung einer ÖGD bzw. Sigmoidoskopie unter
Fentanylgabe im Vergleich zum Verzicht auf eine Analgesie untersuchten, wurde
eine verbessere Patientenakzeptanz und -toleranz beschrieben.
Kardiorespiratorische Komplikationen wurden nicht beobachtet [180, 181]. In einer
neueren Untersuchung, bei der Fentanyl mit Pethidin bei Endoskopien verglichen
wurde, zeigte sich eine kürzere Untersuchungsdauer bei Anwendung von Fentanyl.
Mit Fentanyl konnte eine schnellere Wiederherstellung der Patienten erreicht werden.
Postprozedurale Schmerzscores wiesen aber auf eine bessere Analgesie von
Pethidin hin [182].
2.2.4.2.2. Remifentanil
2.2.4.2.2.1. Allgemeines
Für die routinemäßige Verwendung von Remifentanil, einem hochpotenten
synthetisch hergestellten Opioid mit extrem kurzer Halbwertszeit (2-3 min), gibt es
derzeit nur spärliche Daten. Remifentanil wird nach intravenöser Injektion
unabhängig von der Leber- und Nierenfunktion durch unspezifische Esterasen in Blut
und Gewebe innerhalb weniger Minuten hydrolytisch gespalten. Dabei kommt es
auch nach längerer kontinuierlicher Anwendung nicht zu einer Kumulation [183]. Wie
bei anderen Opioiden kann die Anwendung von Remifentanil zu einer
Atemdepression führen. Auch eine Muskelrigidität insbesondere der Atemmuskulatur
wird beobachtet. Diese Nebenwirkungen treten vor allem bei Bolusgabe auf, so dass
die Substanz bei spontan atmenden Patienten nur als kontinuierliche Infusion
appliziert werden soll. Der Einsatz wird auf eine Umgebung, die vollständig zur
Überwachung und Unterstützung der Atmungs- und Herz-Kreislauffunktionen
ausgestattet ist (intensivmedizinisches Umfeld oder OP-Bereich), beschränkt (laut
Fachinformation).
In einer randomisierten Studie von Akcaboy et al. [184] erhielten 100 Patienten im
Rahmen der Koloskopie eine kontinuierliche Infusion von Remifentanil (Bolus: 0,5
µg/kg, dann 0,05 µg/kg/min kontinuierlich) oder Propofol (Bolus: 0,5 mg/kg gefolgt
von 50 µg/kg/min). Bei Verwendung von Remifentanil war die Untersuchungsdauer
länger und die Sauerstoffsättigung nach Bolusgabe niedriger als nach Propofol.
Wenngleich die Aufwachzeit nach Remifentanilgabe kürzer war, zeigte sich kein
Vorteil in der Entlassungszeit. Übelkeit und Erbrechen wurden in der
Remifentanilgruppe darüber hinaus wesentlich häufiger beobachtet. Fanti et al.
führten einen randomisierten, doppelblinden Vergleich zwischen Remifentanil und
Pethidin bei Koloskopien durch. Nach einem initialen Bolus wurde Remifentanil
patientenkontrolliert appliziert. Patienten der Pethidin-Gruppe erhielten einen Bolus
sowie eine Kochsalz-gefüllte Pumpe zur Patientensteuerung. Die Zufriedenheit von
Patienten und Untersuchern war nicht unterschiedlich zwischen den Gruppen, auch
hinsichtlich Dauer des Eingriffs und Verlegbarkeit gab es keine Differenzen [124]. In
einer weiteren Studie wurde Remifentanil mit einer Kombination von Midazolam und
Pethidin bei Koloskopien verglichen. Es zeigte sich eine schnellere Erholung der
Remifentanilpatienten bei besserer hämodynamischer Stabilität und weniger
respiratorische Komplikationen im Vergleich mit der Kontrollgruppe [185].
2.2.4.3. Ketamin als Monotherapeutikum
2.2.4.3.1. Allgemeines
Ketamin ist ein intravenös und intramuskulär injizierbares Allgemeinanästhetikum mit
starker analgetischer Wirkung, welches als Monoanästhetikum vorwiegend bei
kurzdauernden diagnostischen und therapeutischen Eingriffen im Kindesalter und für
spezielle Situationen im Erwachsenenalter zur Anwendung kommt. Ketamin hat nach
i.v.-Bolusgabe einen raschen Wirkungseintritt (< 1 min), mit einer Wirkdauer von ca.
10-15 min [186]. Es bewirkt eine sogenannte dissoziative Anästhesie, ohne
kardiorespiratorische Depression [187]. Die analgetische Wirkung tritt bereits in
subhypnotischen Dosen ein und überdauert die Anästhesie. Die sedativen und
hypnotischen Eigenschaften von Ketamin sind dagegen weit weniger ausgeprägt.
Der Muskeltonus ist unter Ketamin-Anästhesie erhalten oder gesteigert, so dass die
Schutzreflexe im Allgemeinen nicht beeinträchtigt werden. Aufgrund einer
sympathikotonen Wirkung führt Ketamin zu einem Anstieg von Blutdruck und
Herzfrequenz, wodurch auch der myokardiale Sauerstoffverbrauch bei gleichzeitig
gesteigerter Koronardurchblutung zunimmt. Myokardiale Ischämien können auftreten
[188]. Am Herzen selbst zeigt Ketamin eine negativ inotrope und antiarrhythmische
Wirkung. Nach Ketamingabe wird eine mäßige Hyperventilation beobachtet. An der
Bronchialmuskulatur übt Ketamin einen relaxierenden Effekt aus. Kontraindikationen
für die Anwendung sind u. a. eine schlecht eingestellte oder nicht behandelte
arterielle Hypertonie (systolischer/diastolischer Blutdruck über 180/100 mm Hg in
Ruhe) und Patienten, bei denen eine Blutdrucksteigerung eine erhebliche
Gefährdung bedeutet (z.B. vorangegangener zerebrovaskulärer Insult).
Relative Kontraindikationen bestehen u.a. bei instabiler Angina pectoris oder
Myokardinfarkt in den letzten sechs Monaten. Da die pharyngealen Reflexe im
Allgemeinen erhalten sind, sollte ohne zusätzliche Verwendung von
Muskelrelaxantien eine mechanische Reizung des Pharynx vermieden werden, wenn
Ketamin als Monoanästhetikum verwendet wird. Eine unerwünschte Nebenwirkung
ist das gehäufte Auftreten von Halluzinationen, Alpträumen und deliranten
Zuständen, welche in 10 - 30% der Fälle beobachtet werden. Durch die zusätzliche
Gabe von Midazolam können diese Reaktionen vermindert werden [187, 189]. In
Deutschland ist neben dem razemischen Ketamin auch das linksdrehende Isomer
„S+-Ketamin“ kommerziell verfügbar. „S+-Ketamin“ ist ca. 2-mal wirkstärker als
Ketamin und soll weniger Nebenwirkungen besitzen, die Literatur zu diesem Thema
ist jedoch bislang nicht eindeutig [189, 190].
Von einer Monotherapie mit Ketamin zum routinemäßigen Gebrauch im Rahmen
endoskopischer Untersuchungen sollte aufgrund der o. g. Aspekte abgesehen
werden.
Die meisten Studien zur Anwendung von Ketamin liegen im Rahmen einer
Kombinationstherapie vorzugsweise - mit Midazolam - für endoskopische Eingriffe
bei Kindern vor [191, 192]. Hier konnte eine adäquate Sedierung ohne wesentliche
kardio-respiratorische Komplikationen erzielt werden. Wenngleich die Daten zur
Anwendung von Ketamin bei Erwachsenen gering sind, gibt es Hinweise, dass die
zusätzliche Gabe von Ketamin, allerdings wiederum in Kombination mit Midazolam
bei einem entsprechenden Patientengut (unter Berücksichtigung der
Kontraindikationen) einen Vorteil bieten kann. In einer doppelblinden, Placebo-
kontrollierten Studie von Rosing et al. [193] zum Vergleich von Midazolam/Placebo
vs. Midazolam/Ketamin bei 129 Patienten zur Koloskopie, zeigte sich unter
Verwendung der Kombinationstherapie neben einer geringeren Notwendigkeit für
eine Nachinjektion (40 vs. 27%), eine bessere Sedierung und Analgesie, sowie eine
höhere Patientenakzeptanz für eine Re-Endoskopie. In einer randomisierten Studie
von Ong et al. [194], die im Rahmen der ERCP eine Ketamin-Kombinationssedierung
(Ketamin plus Midazolam, Pentazocin, Propofol) mit einer alleinigen
Propofolsedierung verglichen hatte, zeigte sich gerade bei jüngeren Patienten, der
Vorteil des Kombinationsregimes in einer besseren Patiententoleranz. Allerdings war
die Patientenzufriedenheit in beiden Gruppen nicht unterschiedlich. Darüber hinaus
traten unter Verwendung der Kombinationstherapie vermehrt Hypoxien auf.
2.2.4.4. Inhalationsanästhetika als Monotherapeutikum
2.2.4.4.1. Distickstoffmonoxid (Lachgas)
Empfehlung
2.2.4.4 Lachgas 2014
(neu)
Empfehlungsgrad: 0 Zur Durchführung einer Koloskopie kann
Lachgas (Distickstoffmonoxid) für
Analgesie und Sedierung verwendet
werden, die strukturellen Voraussetzungen
sind zu schaffen.
Evidenzstärke: 1 b Starker Konsens (16/16)
2.2.4.4.1.2. Allgemeines
Medizinisches Lachgas (N2O; Distickstoffmonoxid) ist ein stabiles, reaktionsträges,
farb- und geruchloses Gas, das stark analgetisch und schwach hypnotisch wirkt.
Distickstoffmonoxid besitzt einen raschen Wirkungseintritt und eine schnelle
Erholungszeit. Im Gemisch mit Sauerstoff wird es z.B. zur Anästhesie-Einleitung oder
Aufrechterhaltung eingesetzt. In Deutschland ist seit 2008 eine feste Mischung aus
50% Distickstoffmonoxid und 50% Sauerstoff kommerziell verfügbar (Livopan; in
Großbritannien seit 1965 als Entonox, in anderen Ländern auch Emono oder Meopa,
verfügbar). Bei Raumtemperatur ist Distickstoffmonoxid gasförmig und darf nur mit
Hilfe von geeigneten Inhalationsgeräten bzw. Anästhesiegeräten verabreicht werden.
Es führt zu einer geringen Sedierung und einer ausgeprägten Analgesie. Obwohl nur
eine geringe Wirkung auf den Kreislauf zu erwarten ist, kann es zur Senkung des
Blutdrucks, zur Abnahme des Schlagvolumens und zur Steigerung des
pulmonalvaskulären Widerstandes kommen. An unerwünschten Nebenwirkungen
können Übelkeit und Erbrechen auftreten. Das Auftreten von Euphorien, Träumen
und Phantasien wird beschrieben. Der Methionin-, der Folsäurestoff- und der
Vitamin-B12-Stoffwechsel werden beeinträchtigt [195]. Bei Überdosierung können
Hypoxie, Kreislaufdepression, Agitation oder Somnolenz bis Bewusstlosigkeit
auftreten. Bei der Anwendung von Distickstoffmonoxid sind die Vorgaben des
Arbeitsschutzes zu beachten. Auch die brandfördernde Wirkung ist nicht außer Acht
zu lassen (siehe auch Stellungnahme BDA und DGAI) [196].
In einer Metaanalyse von 11 Studien mit 623 Patienten, die sich einer
Sigmoidoskopie oder Koloskopie unterziehen mussten, wurde die Anwendung von
Distickstoffmonoxid mit einem Verzicht auf ein Analgetikum verglichen [197]. Es
wurden keine Unterschiede in Bezug auf die Schmerzhaftigkeit des Eingriffs ohne
Analgetikum gefunden, aber auch keine Unterschiede bezüglich einer iv-Sedierung
für eine Koloskopie. Die Verwendung von Lachgas führte aber zu einer schnelleren
Verlegbarkeit der Patienten im Vergleich zur iv-Sedierung. In einer Cochrane-
Metanalyse wurde die Anwendung von Distickstoffmonoxid für die Koloskopie
untersucht [198]. Es wurden insgesamt 16 Studien mit 547 Patienten
eingeschlossen. Es wurden vier Studien gefunden, die zeigten, dass
Distickstoffmonoxid Schmerzen gleich gut reduziert wie eine konventionelle
Sedierung, eine Studie fand eine Überlegenheit für die Sedierung und eine Studie
zeigte einen Vorteil für Distickstoffmonoxid. Zwei Studien fanden eine schnellere
Erholung der Patienten, eine fand keinen Unterschied. Schließlich wurde in zwei
Studien eine größere Sicherheit für Distickstoffmonoxid beschrieben, während nur
eine Studie eine größere Sicherheit für eine Sedierung fand [198]. Insgesamt wurde
das Fazit gezogen, dass Distickstoffmonoxid bei der Koloskopie so effizient war, wie
eine konventionelle Sedierung, dass es sicherer ist, aber dass noch mehr Daten
benötigt werden. In einer neueren Untersuchung wurde gefunden, dass
Distickstoffmonoxid zu einer schnelleren Erholung bei größerer Schmerzfreiheit und
Zufriedenheit der Patienten führt, in einer weiteren zeigte sich jedoch kein
Unterschied zwischen Distickstoffmonoxid und iv-Sedierung, wenn beides nur
bedarfsweise („on-demand“) appliziert wurde [199, 200].
Insgesamt erscheint die Datenlage noch zu schwach, als dass der Stellenwert von
Distickstoffmonoxid für die Durchführung einer Endoskopie eindeutig einzuschätzen
ist. Es ist aber darauf hinzuweisen, dass bei Anwendung von Distickstoffmonoxid die
Arbeitsschutzbestimmungen einzuhalten sind.
2.2.4.5.3. Dexmedetomidin
Dexmedetomidin ist ein spezifischer alpha 2 - Adrenozeptoragonist, der sich durch
sedierende und gering analgetische Eigenschaften auszeichnet. Im Gegensatz zu
anderen Sedativa/Hypnotika bewirkt Dexmedetomidin keine respiratorische
Depression. Die Substanz ist seit 2011 in Deutschland zur Sedierung von
erwachsenen Patienten auf der Intensivstation bis zu einem Sedierungsgrad von
RASS -3 zugelassen. Ein Einsatz des Pharamkons in der Endoskopie würde aber
einen sogenannten „off-label“-Gebrauch darstellen.
Bei einer raschen intravenösen Verabreichung zeigen alpha 2 - Agonisten wie
Dexmedetomidin ein typisches hämodynamisches Profil. Zunächst kommt es zu
einer Erhöhung des Blutdrucks, dem anschließend eine milde hypotone Phase folgt
[201]. Aufgrund der ausgeprägten hämodynamischen Effekte sollte Dexmedetomidin
daher nicht als schnelle intravenöse Infusion oder gar als Bolus appliziert werden
[202]. Bei Patienten mit bradykarden Herzrhythmusstörungen oder bei Patienten, die
auf einen ausreichenden Mitteldruck angewiesen sind, sollten alpha 2 - Agonisten
nicht angewendet werden [203]. Bei einem Volumenmangel können ausgeprägte
hypotensive Phasen auftreten, entsprechend sollte der Volumenstatus vor
Verabreichung von alpha 2 - Agonisten abgeschätzt und ausgeglichen werden. Die
Substanz sollte nur von erfahrenen Anwendern verabreicht werden, ein
kontinuierliches Monitoring muss sichergestellt sein. Bei Patienten mit
Einschränkungen der Leber- und/oder Nierenfunktion sowie bei älteren Patienten ist
die Dosis anzupassen.
Bisher gibt es nur wenige Studien zur Sedierung mit Dexmedetomidin bei
Endoskopien. In einer Studie, die Dexmedetomidin mit einer Kombination aus
Midazolam und Fentanyl bei Koloskopien verglich, führte Dexmedetomidin (1 µg/kg
gefolgt von 0,5 µg*kg-1*h-1) bei gleichen Blutdruckwerten zu höheren Herzfrequenzen
und geringeren Sauerstoffsättigungen im Vergleich zu Midazolam (0,05
mg/kg)/Fentanyl (1 µg/kg) [204]. Eine andere Studie untersuchte jeweils 30
Patienten, die Dexmedetomidin, Midazolam oder Propofol für endoskopische
mukosale Resektionen verabreicht bekamen [205]. Es kam zu weniger Bewegungen
während der Prozedur in der Dexmedetomidingruppe verglichen mit den beiden
anderen Gruppen. Ein Abfall der Sauerstoffsättigung wurde nicht beobachtet. Die
Dauer des Eingriffs war kürzer in der Dexmedetomidingruppe. Im Vergleich zu
Propofol/Fentanyl bei Patienten, die sich einer ERCP unterzogen, fand sich aber in
einer Untersuchung von Muller, dass es zu größerer hämodynamischer Instabilität
kam bei verzögerter postprozeduraler Erholung der Patienten [206]. Eine Studie, in
der Dexmedetomidin mit Midazolam und Pethidin bzw. Fentanyl verglichen wurde,
musste aufgrund von hämodynamischen Nebenwirkungen wie Bradykardie und
Hypotension abgebrochen werden [207].
2.3. Kombinationstherapien
2.3.1. Allgemeines
Kombinationstherapien beinhalten in der Regel die Kombination eines Sedativums
mit einem Analgetikum oder die Kombination verschiedener Sedativa. Ein generelles
Prinzip bei der Kombination eines Opioids mit einem Sedativum ist die gegenseitige
Wirkverstärkung, so dass die Gefahr von entsprechenden Nebenwirkungen größer ist
[50, 208, 209]. Die Dosiseinsparung durch Kombination verschiedener Substanzen
kann zu einer schnelleren Aufwachzeit beitragen [87, 163, 210, 211]. Auch wenn es
unter einer Kombinationstherapie im Vergleich zu einer Monotherapie häufiger zu
einem Abfall von Blutdruck und Sauerstoffsättigung kommen kann [212–214],
werden akzidentelle Übersedierungen reduziert [105, 109]. (siehe auch Abschnitt
2.3.3).
Aufgrund von synergistischen Effekten von Propofol, Midazolam und Opioiden kann
prinzipiell die Dosis von Propofol in Kombination mit diesen Substanzen deutlich
reduziert werden (v.a. in der Anästhesie durch Studien belegt) und damit das Risiko
von Propofol-induzierten Nebenwirkungen [215, 216]. Darüber hinaus scheint die
Kombination eine verbesserte Sicherheit in der Erreichung einer moderaten
Sedierung statt einer tiefen Sedierung zu ermöglichen [168, 215, 217, 218]. Die
Kombination von Midazolam mit Propofol führte bei älteren Patienten mit
Komorbiditäten zu einer kürzeren Zeit bis zum Erwachen und einer besseren
Patientenzufriedenheit im Vergleich zu Midazolam allein [219]. Diese Resultate
werden durch eine Metaanalyse aus dem Jahr 2010 bestätigt, die einen höheren
Sedierungsgrad mit Propofol alleine im Vergleich zur Sedierung mit Bezodiazepinen
fand, dagegen gab es bei einer Kombination von Propofol mit anderen Substanzen
keinen Unterschied zur Benzodiazepin-Sedierung [76]. Durch Anästhesisten wird
dagegen die Gefahr der Überdosierung bei Kombinationstherapien betont [220].
Sowohl Midazolam als auch Propofol sind Sedativa/Hypnotika mit einem primären
Ansatzpunkt am GABA-Rezeptor. Daher ist von einer additiven Wirkung der beiden
Substanzen auszugehen. Die Dosierungen von Propofol und Midazolam können bei
einer Kombination reduziert werden, dennoch sollte der Effekt auf die GABA-
Rezeptoren vergleichbar sein. Da die Wirkungen von Propofol und Midazolam
zumindest in Bezug auf kardiorespiratorische Effekte ähnlich sind, kann es auch zu
entsprechenden hämodynamischen Veränderungen kommen. Midazolam hat eine
längere Wirkdauer verglichen mit Propofol, daher ist bei der Kombination der beiden
Substanzen gegenüber der alleinigen Anwendung von Propofol mit einer
Verlängerung der Erholung der Patienten zu rechnen. Zu Details und der
Empfehlung bezüglich dieser Kombination im Rahmen der Endoskopie s. Kapitel
2.3.2.3.
2.3.2. Spezifische Kombinationen
2.3.2.1 Kombination Benzodiazepin plus Opioid
In einer Studie von Milligan et al. [209] zeigte die Kombination von
Alfentanil/Midazolam im Vergleich zur alleinigen Gabe vom Midazolam bei oberer
Intestinoskopie, neben einer Verbesserung der Untersuchungsbedingungen für den
Endoskopiker, eine höhere Patientenakzeptanz und eine schnellere Aufwachzeit. In
einer weiteren randomisierten, doppelt geblindeten Studie von Radaelli et al. [221]
zum Vergleich von Midazolam versus Midazolam/Pethidin im Rahmen der
Koloskopie bei 253 Patienten, wurden von den Patienten unter
Kombinationstherapie, signifikant weniger Schmerzen und eine höhere Bereitschaft
für eine Wiederholungsuntersuchung angegeben. Die Aufwachzeit und ein Abfall der
Sauerstoffsättigung waren in beiden Untersuchungsgruppen nicht unterschiedlich. In
einer Studie, die die Anwendung von Midazolam allein mit der Kombination aus
Midazolam und Pethidin bei 74 Patienten verglich, wurde kein Unterschied in der
Qualität der Analgesie, der Zeit bis zum Erwachen und in der Prozedurzeit gefunden
[222]. Die Kombination aus Midazolam und Fentanyl führte dagegen bei
gleichwertiger Analgesie zu einer deutlich schnelleren Aufwachzeit als Midazolam
plus Pethidin [223].
2.3.2.2 Kombination Propofol plus Opioid
In einer randomisierten, kontrollierten Studie von VanNatta et al. [103] erhielten 200
Patienten zur Koloskopie entweder nur Propofol zur tiefen Sedierung, oder eine
Kombinationstherapie mit Propofol/Fentanyl, Propofol/Midazolam oder
Propofol/Midazolam/Fentanyl, mit dem Zeil eine moderate Sedierungstiefe zu
erzielen. Verglichen wurden Aufwachzeit, Patientenzufriedenheit und Vitalparameter.
Patienten unter alleiniger Propofolsedierung benötigten signifikant höhere
Dosierungen und zeigten signifikant tiefere Sedierungsstadien im Vergleich mit den
anderen Kombinationstherapien (p < 0.001). Die Entlassungszeit nach
Kombinationstherapie war schneller als unter alleiniger Propofolgabe (Median 13.0-
14.7 versus 18.1 min, p < 0.01). Hinsichtlich der Vitalparameter zeigte sich kein
Unterschied zwischen den einzelnen Untersuchungsgruppen, auch die
Patientenzufriedenheit war nicht signifikant unterschiedlich. Die Kombination aus
Propofol und Opioid zeigte in einer großen Untersuchung an 222 Patienten, die sich
komplexen endoskopischen Prozeduren unterzogen, keinen Unterschied in der
Sicherheit zwischen Propofol und einer Sedierung mit Benzodiazepinen und
Opioiden [224]. Darüber hinaus zeigte sich in dieser Untersuchung, dass die
Verwendung von Propofol mit einer deutlich erhöhten Patientenzufriedenheit
einherging.
2.3.2.3 Kombination Sedativum plus Propofol
Bei 64 Patienten, die im Rahmen zweier aufeinander folgenden, längerdauernden (>
30 Minuten) endoskopischen Untersuchungen zunächst mit Propofol und
nachfolgend mit der Kombination Midazolam/Propofol sediert wurden, lag der Vorteil
der Kombinationssedierung in einem deutlichen Einspareffekt von Propofol (- 59%).
Die postinterventionelle Aufwachzeit war unter der Kombination allerdings doppelt so
lang (4 vs. 8 Minuten) [225]. Auch bei 239 konsekutiven Patienten zur
therapeutischen Endoskopie (ÖGD und EUS) führte die Kombination von Propofol
mit Midazolam zu einer Dosiseinsparung von Propofol im Vergleich zur alleinigen
Propofolgabe (0,20 +/- 0,09 mg*kg-1*min-1 vs. 0,25 +/- 0,13 mg*kg-1*min-1, p < 0,01),
bei ansonsten gleicher Effektivität [211]. Das Kombinationsregime war allerdings
ebenfalls mit einer verlängerten postinterventionellen Erholungszeit verbunden (25 ±
8 min vs. 19 ± 7, p < 0,05). In einer weiteren Untersuchung fand sich ein ähnlicher
Einspareffekt bei Kombination von Propofol und Midazolam bei kürzeren
postinterventionellen Erholungszeiten im Vergleich zu alleiniger Propofolgabe (13,0-
14,7 versus 18,1 min, p < 0,01) [103]. Insgesamt konnte in sämtlichen Studien, im
endoskopischen Bereich, ein Vorteil hinsichtlich der Sedierungseffizienz bzw. des
Sicherheitsprofils einer Kombination von Propofol plus Midazolam vs. einer Propofol-
Monosedierung nicht belegt werden. Die Kombination hat den Nachteil der signifikant
längeren Aufwachzeit und der – bedingt durch die mehrstündige Halbwertszeit von
Midazolam – längeren Empfehlung zur Nicht-Teilnahme am Straßenverkehr (s. Kap.
V). Daher kann der routinemäßige Einsatz dieser Kombination nicht empfohlen
werden.
Empfehlung
2.3.2.3 Sedativum plus Propofol 2014 (Neu)
Empfehlungsgrad: B Eine Kombination von Propofol und
Midazolam sollte nicht erfolgen.
Evidenzstärke: 1 b Konsens (13/16, 3 Enthaltungen)
2.3.2.3 Kombination Sedativum plus Spasmolytikum
In einer prospektiven, doppelt verblindeten, Placebo-kontrollierten Studie von Mui et
al. [226] wurde die Verwendung des Spasmolytikums Butylscopalaminbromid
(Buscopan) zur Prämedikation bei Patienten- kontrollierter Sedierung mittels
Propofol/Alfentanil im Rahmen der Koloskopie untersucht. Neben einer verlängerten
Caecum-Intubations-Zeit und einer signifikant geringeren Untersucherzufriedenheit,
fand sich auch ein signifikant erhöhter Bedarf an Sedativum/Analgetikum, sowie eine
signifikante hämodynamische Instabilität.
Die Kombination von Spasmolytika und Sedativa erhöht die Rate von
kardiovaskulären Nebenwirkungen und reduziert sowohl die Patientenzufriedenheit
als auch die Untersucherbeurteilbarkeit, daher sollte der Einsatz von Spasmolytika
bei der Endoskopie in Sedierung sorgfältig erwogen werden. Da sich die Leitlinie mit
der Sedierung und nicht der Spasmolyse beschäftigt, erfolgt hier keine dezidierte
Empfehlung.
2.3.3. Nebenwirkungen bei Kombinationstherapie
2.3.3.1 Allgemeines
Trotz Einhaltung der empfohlenen Dosisreduktion im Rahmen einer
Kombinationstherapie, kommt es häufiger zu einer Kompromittierung der
respiratorischen Funktionen, als unter Monotherapie [212–214]. Auf Basis der
Studienlage kann nicht gezeigt werden, ob lebensbedrohliche Situationen unter
Kombinationstherapie häufiger auftreten.
In einer randomisierten doppelblinden, Placebo-kontrollierten Studie erhielten 71
Patienten eine Sedierung mit Diazepam oder Diazepam in Kombination mit Pethidin.
Während die Patientenzufriedenheit in beiden Gruppen vergleichbar war, zogen die
Untersucher die Kombinationstherapie aufgrund einer besseren Patiententoleranz
vor. Allerdings kam es unter Kombinationstherapie doppelt so häufig zu einem Abfall
der Sauerstoffsättigung als unter alleiniger Gabe von Diazepam (p = 0.008) [214]. In
einer weiteren Studie erhielten 35 Patienten für eine Koloskopie randomisiert
entweder eine Kombinationstherapie mit Alfentanil/Midazolam oder Midazolam
alleine [212]. Auch hier zeigte sich bei Kombinationstherapie ein gehäufter Abfall der
Sauerstoffsättigung mit der Notwendigkeit der Sauerstoffgabe. Patiententoleranz,
Patientenzufriedenheit, Aufwachzeit, und Blutdruck waren in beiden Gruppen nicht
unterschiedlich.
In einer randomisierten, doppelt geblindeten Studie wurde die additive Gabe
Remifentanil zur Sedierung mittels Propofol, bei 50 relativ gesunden Patienten (ASA I
und II) zur Koloskopie untersucht. In der Remifentanil/Propofol Gruppe kam es
signifikant häufiger zu einem Abfall von Blutdruck und Sauerstoffsättigung. Und
obwohl die Gabe von Remifentanil zu einer Dosisreduktion von Propofol führte, war
die Aufwachzeit unter alleiniger Propofolsedierung signifikant kürzer (p < 0.01) und
die Patientenzufriedenheit signifikant höher (p < 0.01) [213]. In einer Studie die die
Kombination von Propofol mit Alfentanil bzw. Remifentanil verglich, fanden sich mehr
Atemdepression und mehr Übelkeit in der Gruppe die Remifentanil erhalten hatte
[116].
2.4. Einfluss der Ko-Morbiditäten
2.4.1. Allgemeines
Patienten mit Ko-Morbiditäten werden je nach Erkrankungsschwere höheren ASA-
Klassen zugeordnet. Bei diesen Patienten kommt es häufiger zu Nebenwirkungen im
Vergleich zu sonst gesunden Patienten [92, 227, 228]. Ältere Patienten und
insbesondere Patienten mit kardialen oder pulmonalen Erkrankungen haben ein
höheres Risiko für das Auftreten von Komplikationen im Rahmen einer Endoskopie
mit Sedierung [92, 229, 230]. Auch hepato-biliäre Erkrankungen mit verminderter
Elimination von Pharmaka oder ein altersbedingt verlangsamter Metabolismus
können zu verlängerten Aufwachzeiten und einer Häufung von Nebenwirkungen
führen [145, 231, 232].
Eine Vielfalt an physiologischen Prozessen trägt zu einer erhöhten Sensitivität
gegenüber den verschiedenen Substanzen mit einem entsprechend erhöhtem
Sedierungsrisiko bei [233]. Altersbedingte Erkrankungen und eine zu schnelle
Applikation oder eine übermäßige Dosierung tragen aber mehr zu dem Auftreten von
kardiorespiratorischen Komplikationen bei, als das Alter per se [233].
2.4.2. Risikopatienten
Empfehlung
2.4.2 Risikopatienten 2008
(unverändert)
Empfehlungsgrad: B Patienten mit höherer ASA-Klasse und /
oder ältere Patienten weisen ein höheres
Risiko Sedierungs-bedingter
Nebenwirkungen auf (kardio-
respiratorische Depression). Die Dosis des
benutzten Sedativums/Analgetikums sollte
dementsprechend angepasst bzw.
verringert werden.
Evidenzstärke:2 b Starker Konsens (16/16)
2.4.3. Substanzart
Entsprechend der Modifikation der Empfehlungen der American Society of
Gastroenterology für ältere Patienten im Rahmen der gastrointestinalen Endoskopie
[234], sollten bei diesen Patienten eine geringere Dosis, langsamer appliziert und
Substanzen mit geringer Kumulation verabreicht werden [234, 235]. Vielfach werden
zur Sedierung von älteren Patienten Midazolam und/oder Opioide verwendet. Da bei
der Verwendung von Benzodiazepinen ein erhöhtes Hypoxämie-Risiko bei älteren
Patienten, Patienten mit Übergewicht und anämischen Patienten besteht, erscheint
eine Dosisminderung ratsam [236]. Auch postinterventionell ist das Hypoxämierisiko
insbesondere bei älteren Patienten erhöht [175].
Da Propofol einen engen therapeutischen Bereich hat, kann es bei älteren
Hochrisikopatienten im Vergleich zu Jüngeren gehäuft zu kardio-respiratorischen
Komplikationen kommen [92, 237]. Niedrige Initialdosen von Propofol, im
Allgemeinen die Hälfte der empfohlenen Dosis für Erwachsene, sowie eine
langsame, allmähliche Titrierung und ein sorgfältiges Monitoring erscheinen daher
bei Sedierung älterer Patienten sinnvoll [238–240]. Unter Beachtung der besonderen
Sorgfalt bei der Sedierung älterer Patienten, konnte gezeigt werden, dass Propofol
dann auch bei dieser Patientengruppe sicher angewandt werden kann [175, 237,
240]. In einer Untersuchung an älteren Patienten, die Propofol für eine
endoskopische Untersuchung erhielten, wurde gezeigt, dass Patienten über 70 Jahre
geringere Propofoldosierungen benötigten, als Patienten unter 70 Jahre. Die
Häufigkeit von größeren und kleineren Komplikationen war in beiden
Patientengruppen gleich [240]. Anhand von 27.000 Patienten wurde gezeigt, dass es
unter einer Sedierung mit Propofol bei 2,3% der Patienten zu einem Abfall der
Sauerstoffsättigung kam, obwohl 2 L Sauerstoff während der Prozedur verabreicht
wurden. Bei älteren Patienten über 70 Jahren waren es sogar über 5% [110]. Bei
diesen Patienten wurden hämodynamische Parameter nur in wenigen Fällen
erhoben, so dass sich über weitere Komplikationen nur spekulieren lässt. Es fand
auch keine Monitoring der Ventilation statt, so dass über eine Hypoventilation und
Hyperkapnie ebenfalls nur spekuliert werden kann. Die kontinuierliche Verabreichung
von Propofol bei Patienten über 80 Jahren führte zu einer Tendenz von vermehrten
Abfällen der Sauerstoffsättigung, auch wenn es insgesamt nicht zu mehr
Komplikationen im Vergleich zu jüngeren Patienten kam [107]. In einer
Kohortenstudie von Vargo et al. [227] zur Frage nach Risikofaktoren für
kardiopulmonale Ereignisse im Rahmen einer Propofol-Sedierung bei oberer und
unterer Intestinoskopie, wurde das Gesamtrisiko für das Auftreten eines
kardiopulmonalen Ereignisses während 528 Gastroskopien und 1.683 Koloskopien,
mit 11.7/1.000 Fälle angegeben. Ein erhöhtes Risiko zeigte sich hier bei Patienten
mit ansteigender ASA-Klassifikation im Rahmen der Koloskopie.
In einer randomisierten Studie von Riphaus et al. [241] bei insgesamt 60 Patienten
mit bekannter Leberzirrhose und portaler Hypertension wurde entweder Propofol
oder Midazolam verabreicht. Alle Patienten absolvierten vor und zwei Stunden nach
Beendigung der Untersuchung einen Zahlenverbindungstest (ZVT-A), sowie einen
portosystemischen Encephalopathie-Syndrom Test (PSE). Als Kontrollgruppe
dienten 20 Patienten ohne Leberzirrhose, die keiner Gastroskopie unterzogen
wurden. Darüber hinaus wurden die Aufwachzeit und der Aufwachscore bestimmt.
Bei den mit Propofol sedierten Patienten zeigt sich eine im Vergleich zu Midazolam
deutliche Verkürzung der Aufwachzeit (7,8 ± 2,9 min. vs. 18,4 ± 6,7 min.). Darüber
hinaus zeigte sich nach Sedierung mit Propofol auch ein geringerer Effekt auf den
PSE-Gesamt-Score im Vergleich zu Midazolam, dessen Verwendung zu einer
deutliche Aggravation einer bestehenden subklinischen, hepatischen
Encephalopathie führte. Eine Sedierung mit Propofol führte dagegen nicht zur
Exazerbation einer subklinischen, hepatischen Encephalopathie bei Patienten mit
Leberzirrhose und stellt eine Alternative für diese Patienten dar. Entsprechend
konnte in einer weiteren Studie, die die Kombination von Propofol oder Midazolam
mit Fentanyl bei Patienten, die sich einer oberen gastrointestinalen Endoskopie
unterzogen, demonstriert werden, dass die Propofolsedierung effektiver war und die
Patienten sich schneller erholten, als die Patienten, die Midazolam erhielten [242].
Aufgrund der kürzeren Wirkdauer und besseren Steuerbarkeit sowie weniger
Komplikationen in Bezug auf hepatische Encephalopathien bei zirrhotischen
Patienten wird Propofol für die Sedierung gegenüber Benzodiazepinen und/oder
Opioiden vorgezogen [241–245].
Empfehlung
2.4.3 Substanzart 2014 (Neu)
Empfehlungsgrad: A Zur Sedierung soll bei Patienten mit
hepatischer Enzephalopathie Propofol
verwandt werden. Benzodiazepine sollen
bei Patienten mit hepatischer
Enzephalopathie nicht eingesetzt werden.
Evidenzstärke:1 b Starker Konsens (16/16)
2.4.4 Adipositas
Die Auswirkungen einer Adipositas auf eine Sedierung für eine Endoskopie sind
derzeit nur wenig untersucht. Adipositas per magna kann mit einer Reihe von
Komorbiditäten einhergehen, dazu gehören zum Beispiel die obstruktive Schlaf-
Apnoe, restriktive Lungenveränderungen und ein pulmonaler Hochdruck.
Erkrankungen der Lunge und der oberen Atemwege erhöhen aber das Risiko von
Komplikationen im Rahmen einer Sedierung. In einer Untersuchung an adipösen
Patienten, die sich einer Endoskopie des oberen Magen-Darmtrakts unterziehen
mussten, zeigte sich, dass es bei zwei von 69 Patienten die mit Propofol sediert
wurden, zu einer behandlungsbedürftigen Hypoxämie kam [246]. Auch in einer
weiteren Studie konnte anhand einer multivariaten Analyse nachgewiesen werden,
dass ein direkter Zusammenhang zwischen dem Body-Mass-Index und
Sedierungsproblemen kam, bei Patienten, die mit Propofol sediert wurden [247]. In
einer Analyse an 799 Patienten zeigte sich, dass ein höherer BMI und eine höhere
ASA-Klasse unabhängige Prädiktoren für das Auftreten von respiratorischen und
kardialen Komplikationen sind [248]. Die multivariate Analyse zeigte, dass Patienten
mit einer ASA-Klasse von III oder höher, sowie Patienten mit einem erhöhten BMI,
ein unabhängig voneinander erhöhtes Risiko für die Notwendigkeit einer
mechanischen Atemhilfe aufwiesen [249].
2.4.5 Ältere Patienten
Empfehlung
2.4.5 Ältere Patienten 2014 (Neu)
Empfehlungsgrad: 0 Zur Sedierung kann auch bei älteren
Patienten Propofol verwandt werden.
Evidenzstärke:1 b Starker Konsens (16/16)
Anmerkungen
Ähnlich wie bei adipösen Patienten ist die Studienlage für die Sedierung von
geriatrischen Patienten im Rahmen von Endoskopien gering. Generell führt der
Alterungsprozess zu einer Reduktion von Organfunktionen. Insbesondere
Funktionseinschränkungen von Leber und Niere sind dabei für die Metabolisierung
und Elimination von Sedativa und Analgetika von Bedeutung [250]. Zudem ist zu
beachten, dass ältere Menschen aufgrund von Komorbiditäten oft eine Vielzahl von
Medikamenten einnehmen, die zu einer Interaktion mit den zur Sedierung
verwendeten Substanzen führen können. In einer Studie an Patienten, die älter als
70 Jahre waren, zeigte sich, dass die Patienten weniger Propofol benötigten, als
Patienten unter 70 Jahren [240]. Bei Patienten über 90 Jahre wurden nur sehr
geringe Propofoldosierungen benötigt, um adäquate Untersuchungsbedingungen
herzustellen [251]. Auch zeigte sich bei Patienten über 80 Jahren, dass ein erhöhtes
Risiko für einen Abfall der Sauerstoffsättigung bestand [107]. In einer Untersuchung
an über 10.000 Patienten zeigte sich, dass die Häufigkeit von Komplikationen mit
dem Alter zunahm [252]. In einer deutschen Analyse an über 80-jährigen Patienten
wurde ein nur gering erhöhtes Risiko bei leichten Sedierungen gefunden [175]. Die
benötigte Dosis für eine adäquate Sedierung lag bei den Hochrisikopatienten 10-20%
unter der benötigten Dosis der Patienten mit ASA-Klassifikation I und II [237]. Ein
entsprechend sorgfältiges Monitoring bei älteren Hochrisikopatienten wird daher
gefordert.
2.4.6 Komorbiditäten
Auch jüngere Patienten mit Komorbiditäten haben ein erhöhtes Risiko, wenn sie sich
einer Untersuchung unter Sedierung unterziehen müssen. Entsprechend scheinen
höhere ASA-Klassen einen Prädiktor für häufiger auftretende Komplikationen
darzustellen [11] [249] [253] [254] [255, 256]. In einer Untersuchung zur
Propofolsedierung bei Endosonographien, in die Patienten aller ASA-Klassen
eingeschlossen wurden, wobei die Prozeduren anästhesiologisch begleitet wurden,
fand sich dagegen keine Korrelation der Komplikationshäufigkeit mit der ASA-Klasse
[78]. Es gilt zu berücksichtigen, dass bei multimorbiden Patienten und solchen mit
erhöhtem Risikoprofil bestimmte personelle Voraussetzungen (s. Kap. 3.3) zu
beachten sind.
2.4.7. Antagonisten
Empfehlung
2.4.4 Anatagonisten 2014
(neu)
Empfehlungsgrad: B Spezifische Antagonisten für
Benzodiazepine (Flumazenil) und
Opioide (Naloxon) sollten in jedem
Endoskopie-Bereich umgehend
verfügbar sein.
Evidenzstärke: 5 Starker Konsens (16/16)
2.5. Musik in der Endoskopie
Empfehlung
2.5 Musik in der Endoskopie 2014
(neu)
Empfehlungsgrad: 0 Um die Dosis des verwendeten Sedativums zu
reduzieren, kann dem Patienten das Hören von
Musik angeboten werden.
Evidenzstärke: 1 b Starker Konsens (16/16)
Eine Reihe von Studien fand eine günstige Wirkung in Bezug auf Einsparungen in
den Dosierungen von Analgetika und Sedativa, die auch in Metaanalysen bestätigt
wurden.
Auch in einer neueren, randomisierten und kontrollierten Studie wurde ein Vorteil von
Musik bei Koloskopien gefunden. In der Musikgruppe hatten die Patienten weniger
Schmerzen, waren zufriedener und die Untersuchung ließ sich einfacher
durchführen. Darüber hinaus war der Bedarf an Midazolam und Pethidin geringer als
in der Kontrollgruppe und das Angstniveau wurde durch Musik günstig beeinflusst
[257]. Im Gegensatz dazu fand sich in einer anderen Studie bei 180 Patienten kein
Unterschied im Angstniveau in Abhängigkeit von Alter oder Art der Untersuchung.
Durch Musik wurde aber die Angst signifikant reduziert [258]. Zudem zeigte eine
weitere Untersuchung an 307 Patienten, dass Musik keinen Einfluss auf das
Schmerzempfinden während einer endoskopischen Prozedur hat [259].
In einer Metaanalyse von Rudin et al. [239] wurden sechs randomisierte, kontrollierte
Studien mit insgesamt 641 Patienten bewertet. In drei Studien erfolgte die
Endoskopie unter alleiniger Musiktherapie, wodurch die Angst der Patienten im
Vergleich zur Kontrollgruppe um 8.6% reduziert werden konnten (p = 0.004). In den
drei verbliebenen Studien erhielten die Patienten zusätzlich zur medikamentösen
Therapie (Midazolam, Pethidin oder Propofol/Alfentanil) eine Musiktherapie. Dadurch
kam es zu einer signifikanten Reduktion der benötigten Analgetika um 29.7% (p =
0.001) und Sedativa um 15% (p = 0.055). Eine andere Metaanalyse von 8 Studien
mit 722 Patienten, die sich Koloskopien unterzogen, fand eine Reduktion der Dauer
der Untersuchung, weitere Parameter wie Schmerzen, Blutdruck und Erholungszeit
wurden jedoch nur gering durch Musik beeinflusst. Es fanden sich aber keine
ungünstigen Effekte, abgesehen von der akustischen Abschirmung der Patienten von
der Kommunikation mit dem Endoskopie-Personal [260]. Eine dritte Metaanalyse mit
8 Studien und 712 eingeschlossenen Patienten fand schließlich keine Differenz in
verschiedenen untersuchten Parametern zwischen den mit Musik beschallten
Patienten und der Kontrollgruppe. Die Gesamt-Zufriedenheit der Patienten war
jedoch signifikant höher in der Musikgruppe [261].
Insgesamt deutet die Datenlage darauf hin, dass Musik während einer
endoskopischen Prozedur zu einer kürzeren Untersuchungsdauer mit möglichen
Einsparungen bei Sedativa führen kann. Da die Anwendung von Musik relativ wenig
aufwändig ist und zu keinen relevanten Nebenwirkungen führt, kann die Anwendung
bei Patienten, die dieses wünschen, empfohlen werden.
3. Themenkomplex: Strukturqualität: Persönliche / personelle /
apparative Voraussetzungen
Da zu dem Themenkomplex der Strukturqualität nur eingeschränkt prospektive
Studien existieren, wurden als Grundlage für die meisten Empfehlungen die
aktuellen Leitlinien anderer Fachgesellschaften [6, 22–31, 45, 85, 110, 262–279]
sowie die aktuelle S 2 k-Leitlinie „Qualitätsanforderungen an die gastro-intestinale
Endoskopie“ (AWMF-Register Nr. 021-022) herangezogen.
Einleitung
Sowohl der diagnostische oder therapeutische Eingriff als auch die Sedierung sind
eigenständige medizinische Verfahren. Führt ein Arzt den diagnostischen oder
therapeutischen Eingriff und gleichzeitig das Sedierungsverfahren durch, übernimmt
er nicht nur für den Eingriff, sondern auch für die Sedierung und / oder die Analgesie
einschließlich der Überwachung und gegebenenfalls Wiederherstellung vitaler
Funktionen die Verantwortung.
Spezielle Kenntnisse in Theorie und Praxis der Sedierung und / oder Analgesie sind
nicht nur für den Arzt, sondern auch für das ihn unterstützende, ärztliche wie nicht-
ärztliche Personal notwendig. Ein Arzt kann nicht in Personalunion zur gleichen Zeit
den invasiven Eingriff durchführen und die Sedierung und / oder das
Analgesieverfahren überwachen.
Somit sollten sämtliche an der Sedierung bzw. der Patientenüberwachung beteiligten
Personen mit der Anwendung des genutzten Sedierungsverfahrens und deren
Überwachung sowie dem Komplikationsmanagement vertraut und geschult sein (s.
Punkt 3.3.1).
Ob die das Sedierungsverfahren überwachende ärztliche Person im individuellen Fall
durch qualifiziertes, speziell geschultes, nicht-ärztliches Personal ersetzt werden
kann, ist im jeweiligen Einzelfall von dem die diagnostische oder therapeutische
Intervention durchführenden Arzt, unter Berücksichtigung der Struktur der
Arbeitsstätte, des Zustands des Patienten und der Komplexität der Intervention vor
Ort zu beurteilen und zu verantworten (s.a. Punkt 3.3.3.1).
Der den endoskopischen Eingriff durchführende Arzt muss sich vergewissern, dass
diese Person ausreichend qualifiziert und in der Lage ist, ihre Aufgaben adäquat zu
erfüllen.
Die Problematik des Organisations-/Übernahmeverschuldens ergibt sich aus den
allgemeinen Rechtsgrundsätzen, welche sich aus dem Zivil-, Straf- und Berufsrecht
herleiten. Den detaillierten Hinweisen der Hersteller der jeweils verwendeten
Pharmaka, insbesondere zur Strukturqualität (z.B. apparative und personelle
Ausstattung), ist zu folgen.
3.1. Persönliche Voraussetzungen
Empfehlung
3.1 Persönliche Voraussetzungen 2008
(unverändert)
Empfehlungsgrad: A Der die Sedierung durchführende und für
die Sedierung verantwortliche Arzt soll in
der Intensivmedizin erfahren sein. Er soll
in der Anwendung von Sedativa und
Analgetika und damit in Kenntnis,
Erkennung und Behandlung der zu
erwartenden Nebenwirkungen,
einschließlich der kardiopulmonalen
Reanimation, dem Freimachen/Freihalten
eines durchgängigen Luftweges, der
Intubation und der manuellen Beatmung
speziell geschult sein und sie
beherrschen.
Evidenzstärke: 5 Starker Konsens (15/15)
Anmerkung
Analog zu den Leitlinien anderer Fachgesellschaften [6, 22–31, 45, 48, 49, 51, 55,
238, 279–282] zählen zu den persönlichen Voraussetzungen für die Durchführung
einer Analgo-Sedierung sowohl die Beherrschung der Notfallsituation - mit Korrektur
Kreislauf-zirkulatorischer Probleme – als auch die Fähigkeit zur endotrachealen
Intubation.
3.2. Ausbildungs- und Trainingskurse
Empfehlung
3.2
Ausbildungs- und Trainingskurse 2014
(neu)
Empfehlungsgrad: A Im Rahmen der Qualitätssicherung sollen
Ärzte und nicht-ärztliches
Assistenzpersonal an einem speziell auf die
Sedierung ausgerichtetes Training
teilnehmen.
Evidenzstärke: 5 Starker Konsens (15/15)
Anmerkungen
Spezielle, auf die Sedierung und das Notfallmanagement ausgerichtete
Trainingsvorschriften existieren bisher nur vereinzelt. Sie zeigen, dass ein
spezifisches Training, auch in Form von Simulationskursen, zur verbesserten
Handlungssicherheit von Ärzten führt [283].
Ein weitaus umfangreicheres Trainingsprogramm für nicht-ärztliches
Assistenzpersonal war Gegenstand spezieller Studien mit Propofol [11, 94]. Seitens
der DGVS wurden strukturierte Curricula für ein eintägiges, gemeinschaftliches
(Team-)Training von ärztlichen und nicht-ärztlichen Mitarbeitern entwickelt [284]. Für
die Schulung des nicht-ärztlichen Fachpersonals (Gesundheitspfleger/-in oder
medizinische Fachangestellte/-in) liegt ein dreitägiges Curriculum der DEGEA vor
[284], welches von der DGVS anerkannt wurde. Zudem existiert seit 2012 auch ein
Trainingscurriculum der ESGE und der ESGENA [19], welches in Anlehnung an die
deutschen Empfehlungen entwickelt wurde. Alle diese Curricula basieren auf
Simulator-gestützen Trainingsverfahren.
3.3. Personelle Voraussetzungen
3.3.1. Ausbildungsvoraussetzungen
Empfehlung
3.3.1 Ausbildungsvoraussetzungen 2014
(neu)
Empfehlungsgrad: A
Empfehlungsgrad: B
Die Qualifikation des ärztlichen sowie des
nicht-ärztlichen Personals, welches an der
Durchführung der Sedierung, Überwachung
und Nachsorge beteiligt ist, soll durch
periodische Teilnahme an strukturierten
Fortbildungscurricula sichergestellt werden.
Neben theoretischen Kenntnissen werden
auch praktische Fähigkeiten inkl.
Komplikationsmanagement (z. B. im
Simulatormodell) in diesen Curricula
vermittelt.
Hierbei sollte insgesamt ein gemeinsames
Training des gesamten Untersucherteams
(ärztliches und nicht-ärztliches Personal)
bevorzugt werden.
Evidenzstärke: 5 Starker Konsens (16/16)
Anmerkungen
Die jährlichen kardio-pulmonalen Reanimationstraining-Veranstaltungen (z.B.
„Megacode“-Training) für sämtliche Pflegekräfte in Krankenhäusern sind weiterhin
allseits empfohlen. Das Fortbildungscurriculum Sedierung stellt keinen Ersatz für
diese jährlichen Übungen dar. In welcher Frequenz das Fortbildungscurriculum
Sedierung durchgeführt werden sollte, ist durch die individuellen Vorrausetzungen
(Erfahrung/Ausbildung des ärztlichen und nicht-ärztlichen Personals, Häufigkeit der
Durchführung von Sedierungen, Erfahrungen im Komplikationsmanagement etc.) in
den verschiedenen Einrichtungen in Praxis und Klinik sehr unterschiedlich. Daher
kann die Leitlinie bezüglich der Frequenz der Repetition solcher Fortbildungscurricula
keine definitive Festlegung treffen. Die individuelle Frequenz (z.B. alle drei Jahre)
sollte jede endoskopierende Einheit im Rahmen des Qualitätsmanagements, wenn
möglich durch eine externe Begutachtung (peer-review-Verfahren), festlegen und
schriftlich fixieren, seitens der DEGEA wird für das Assistenzpersonal eine
Wiederholung der Schulungsmaßnahme alle drei Jahre empfohlen.
3.3.2. Überwachung der Sedierung
Empfehlung
3.3.2
Überwachung der Sedierung 2014
(neu)
Empfehlungsgrad: A Bei einer Endoskopie mit Sedierung soll eine
Person ausschließlich für die Durchführung
und Überwachung der Sedierung zuständig
sein. Diese Person soll in der Überwachung
von Patienten, die Sedativa, Hypnotika
und/oder Analgetika erhalten, speziell und
nachweislich geschult und erfahren sein.
Wann immer der Patient ein erhöhtes Risiko
aufweist oder ein langwieriger und
aufwendiger Eingriff zu erwarten ist, soll ein
zweiter, entsprechend qualifizierter Arzt
zugegen sein, der ausschließlich die
Durchführung und Überwachung der
Sedierung sicherstellt.
Evidenzstärke: 5 Konsens (15/16)
Anmerkungen
In den Leitlinien der DGAI [48] heißt es: „Da der Untersucher während der
Durchführung der Endoskopie in aller Regel nicht in der Lage ist, den Vitalfunktionen
des Patienten die notwendige Aufmerksamkeit zu schenken, ist es erforderlich, dass
eine zweite, in der Patientenüberwachung speziell geschulte, qualifizierte Person
diese Aufgabe zuverlässig wahrnimmt“.
In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass insbesondere bei Patienten mit
erhöhter Ko-Morbidität (ASA-Klasse ≥ III) und bei der Durchführung von
Notfallendoskopien ein erhöhtes Sedierungsrisiko besteht [20, 179, 285, 286].
Fragen zur Zusammensetzung des Endoskopieteams bzw. zu den an der
Endoskopie bzw. endoskopischen Intervention beteiligten Personen sind
Gegenstand der DGVS-Leitlinie „Qualitätsanforderungen an die gastro-intestinale
Endoskopie“ (AWMF Register Nr. 021-022). Es wird an der ursprünglichen
Auffassung festgehalten, dass zur Überwachung der Sedierung eine Person
ausschließlich zuständig ist.
Hinsichtlich der Ausbildungsvoraussetzungen sei auf das Trainingscurriculum der
ESGE wie auch der DEGEA verwiesen [19, 284]. Grundsätzlich soll nur
Assistenzpersonal in Sedierung und Notfallmanagement geschult werden, dass über
eine entsprechende Ausbildung in einem entsprechenden Medizinalfachberuf
verfügt (z.B. Gesundheits- und Krankenpflege, Medizinische Fachangestellte etc.).
Empfehlung
3.3.2 Überwachung spezieller Patientengruppen 2008
(unverändert)
Empfehlungsgrad: A Die Überwachungsmaßnahmen sollen
sich nach dem Gesundheitszustand des
Patienten, der Invasivität des
durchzuführenden endoskopischen
Eingriffes und der Art der
Sedierung/Analgesie richten.
Evidenzstärke: 5 Starker Konsens (12/12)
Anmerkungen
In mehreren prospektiven Komplikationsregistern [20, 179, 285, 286] zeigte sich eine
erhöhte Komplikationshäufigkeit bei Patienten mit ASA-Klasse III und höher, sowohl
bei der interventionellen Endoskopie wie auch bei Notfalluntersuchungen. In einer
unizentrischen, prospektiven Fallserie bei Patienten, bei denen interventionelle
Endoskopien durchgeführt wurden (mehrheitlich Blutstillung am oberen GI-Trakt
sowie ERCP) [176], fand sich eine erhöhte Morbidität und Mortalität und Patienten
mit höherer ASA-Klasse und solche, bei denen Notfallinterventionen erfolgten, waren
dem höchsten Risiko ausgesetzt.
3.3.3. Durchführung der Sedierung
3.3.3.1. Voraussetzungen bei durch ausgebildetes Pflegepersonal bzw. durch
medizinische Fachangestellte verabreichte Propofol-Sedierung (sog. „Nurse-
administered propofol sedation“ [NAPS])
Empfehlung
3.3.3.1 a
Voraussetzungen für Delegation der Sedierung an
nicht-ärztliches Personal
2014
(neu)
Empfehlungsgrad: A Bei einfachen endoskopischen
Untersuchungen und risikoarmen Patienten
soll die Sedierung durch den entsprechend
qualifizierten Arzt eingeleitet werden.
Evidenzstärke: 5 Konsens (10/12)
Empfehlung
3.3.3.1 b
Voraussetzungen für Delegation der Sedierung an
nicht-ärztliches Personal
2014
(neu)
Empfehlungsgrad: 0 Sie kann anschließend von einer
entsprechend ausgebildeten und erfahrenen
Person (Arzt, Gesundheits- und
Krankenpflegepersonal/Medizinische
Fachangestellte) überwacht werden.
Evidenzstärke: 1 b Konsens (10/12)
Anmerkungen
Für die Delegation ärztlicher Leistungen, wie hier die Delegation der Überwachung
an Assistenzpersonal, ist die Anwesenheit eines Arztes erforderlich, welcher die
Übertragung dieser Tätigkeit persönlich verantwortet.
Empfehlung
3.3.3.1 c
Voraussetzungen für Delegation der Sedierung an
nicht-ärztliches Personal
2014
(neu)
Empfehlungsgrad: A Die die Sedierung überwachende Person darf
in dieser Zeit keine anderen Aufgaben
wahrnehmen.
Evidenzstärke: 5 Konsens (10/12)
Anmerkungen
Die europäische Leitlinie ist offener im Hinblick auf die Forderung, dass keine
relevante Einschränkung der Tätigkeiten der die Sedierung-überwachende Person
möglich ist [24] und dies gilt gleichermaßen für eine Leitlinie der ASGE [27]. Hier wird
festgehalten, dass kurze, jederzeit ohne Gefährdung unterbrechbare, Tätigkeiten von
dieser Person zusätzlich übernommen werden können [24, 27]. Ein mögliches
Beispiel wäre das Anreichen einer Biopsiezange, z.B. zur Entnahme eines
Helicobacter-Tests während der Gastroskopie. Eine präzise Definition dieser „short
interruptable tasks“ [27] erfolgt aber nicht. Die deutsche Leitlinien-Gruppe bleibt
jedoch aufgrund der rechtlichen Voraussetzungen, welche dem Gutachten zur
Delegationsfähigkeit der intravenösen Sedierung in der Endoskopie von Prof. Dr. Dr.
A. Ehlers (s. Homepage der DGVS unter www.dgvs.de), aus dem Jahre 2006 zu
Grunde liegen, hier stringent.
Empfehlung
3.3.3.1 d
Voraussetzungen für Delegation der Sedierung an
nicht-ärztliches Personal
2014
(neu)
Empfehlungsgrad: 0 Propofol kann von einer entsprechend
ausgebildeten und erfahrenen Person, die
ausschließlich mit dieser Aufgabe betraut ist,
auf ärztliche Anordnung während der
Untersuchung verabreicht werden.
Evidenzstärke: 1 Konsens (10/12, 2 Enthaltungen)
Anmerkungen
Unter entsprechenden Voraussetzungen ist NAPS sicher und effizient [11, 14, 15,
17] bei Patienten mit ASA- Klassifikation I-III (siehe Tab. 12). Bei ASA IV-V
Patienten soll keine NAPS erfolgen [11, 14, 15, 17]. NAPS sollte von einer
entsprechend ausgebildeten Person, die ausschließlich mit dieser Aufgabe betreut
ist, durchgeführt werden. Bis heute existiert nur eine einzige, prospektive Fallserie
bei diagnostischer ÖGD und Koloskopie an 27.000 Patienten, die zeigt, dass auch
bei Überwachung durch die assistierende Endoskopie-Schwester („2-Mann-
Prozedur“) NAPS sicher zu sein scheint [110]. Randomisierte Studien zu dieser
Fragestellung liegen aber bis heute nicht vor, die ganz weit überwiegende Zahl
aller Studien zum Thema „NAPS“ (> 95%) wurde in einer „3-Mann-Situation“
vorgenommen. Dass die bundesdeutsche Anwendungswirklichkeit, wie in einer
Erhebung von A. Behrens et al. [285] gezeigt, die Beteiligung einer „dritten
Person“ nur in maximal 50% der Fälle realisiert, ist für die Empfehlung einer
Leitlinie (die sich primär an der publizierten Evidenz und der Anwendungsicherheit
orientieren muss) unerheblich. Direkt vergleichende, randomisierte Studien zur
Frage der Komplikationshäufigkeit bei Vorgehen mittels „2-Mann- vs. 3-Mann-
Prozedur“ im Rahmen der Sedierung bei der GI-Endoskopie fehlen bisher.
Tabelle 12. Beobachtete kardio-respiratorische Komplikationsraten bei „NAPS“-Prozeduren
Autor N Prozeduren Assistierte Ventilation
Hypotension (RR syst. < 90
mmHg)
Rex DK et al.[14] 2.000 ÖGD und Koloskopie
0.2% 0%
Heuss LT et al. [11]
2.547 ÖGD und Koloskopie
0.002% 0.08%
Sieg A et al.[287] 3.641 ÖGD und Koloskopie
0.14% 0.3%
Rex DK et al.[15] 36.743 ÖGD und Koloskopie
0.2 % n.u.
Tohda G et al.[16]
27.500 ÖGD und Koloskopie
0% 2.0%
n. u.: nicht untersucht
3.3.4. Überwachung nach der Endoskopie
Empfehlung
3.3.4 a Überwachung nach der Endoskopie 2008
(unverändert)
Empfehlungsgrad: A Nach Beendigung der Untersuchung
sollen die Patienten bezüglich der
Sedierung überwacht werden.
Evidenzstärke: 5 Starker Konsens (13/13)
Anmerkung
Eine postinterventionelle Überwachung ist notwendig, um mögliche Folgen der
Sedierung zu erkennen. Die Dauer der postinterventionellen Überwachungsphase ist
von dem zu erwartenden Risiko abhängig [50]. Die Wirkdauer und Halbwertszeit der
verwendeten Substanz ist hierbei zu berücksichtigen.
Die lückenlose Überwachung der Patienten durch qualifiziertes Personal unabhängig
von der verwendeten Substanz, ggf. unter Verwendung eines Pulsoxymeters, ist
fortzusetzen, bis sich der Patient vollständig erholt hat. Patienten können aus dem
Überwachungsbereich entlassen werden, wenn die Vitalzeichen stabil und sie
orientiert sind [48]. Die Vitalzeichen und der Wachheitsgrad des Patienten müssen
bei Entlassung aus dem Überwachungsbereich dokumentiert werden. Zu den Details
für den ambulanten wie den stationären Bereich sei auf Kapitel V dieser Leitlinie
verwiesen.
Empfehlung
3.3.4 b Überwachung nach der Endoskopie 2008
(unverändert)
Empfehlungsgrad: A Die Überwachung des Patienten in der
Aufwachphase soll durch entsprechend
geschultes und qualifiziertes Personal
vorgenommen werden.
Evidenzstärke: 5 Starker Konsens (13/13)
Anmerkung
Die entsprechende Person muss ständig im Aufwachbereich sein und die zu
überwachenden Patienten direkt im Auge haben (eine telemetrische Überwachung
mittels Kamera etc. ist nicht zu empfehlen). Die überwachende Person darf jedoch
z.B. telefonieren oder Befunde abheften (d.h. jederzeit zu beendende Tätigkeiten
verrichten). Aus Gründen der Patientensicherheit sollen auch bereits wache
Patienten bis zur Entlassung im Überwachungsbereich verweilen. Somit kann
verhindert werden, dass der evtl. noch beeinträchtigte Patient eigenständig den
Untersuchungsbereich verlässt (s. BGH-Urteil, Aktenzeichen: VI ZR 265/02).
3.4. Räumliche Ausstattung
Entsprechend den Leitlinien der DGAI [48]: „müssen sich die räumlichen
Gegebenheiten und die Ausstattung der Behandlungs- und Überwachungsräume an
den Erfordernisse von Patienten mit relevanten Begleiterkrankungen (ASA III und
höher) orientieren. Der Behandlungsraum sollte mit Monitoring (Pulsoxymetrie, RR,
EKG), Medikamenten, Sauerstoffanschluß, Absaugung und den Hilfsmitteln und
Gerätschaften für die Durchführung einer Reanimation ausgestattet sein. Im Fall
einer schwerwiegenden Komplikation muss eine geeignete Transportmöglichkeit in
eine qualifizierte Behandlungseinrichtung (Intensivstation) sichergestellt sein (z.B.
Aufzug mit Möglichkeit des Liegendtransportes).“ Derzeit liegt zu den gültigen
Empfehlungen und Standards keine Evidenz-basierte Datenlage vor. Zu weiteren
Details sei auf die Leitlinie zu den „Qualitätsanforderungen an die gastro-intestinale
Endoskopie“ (AWMF-Register Nr. 021-022) verwiesen.
Empfehlung
3.3.4 c Überwachung nach der Endoskopie 2008
(unverändert)
Empfehlungsgrad: A Die Sedierung soll nur in einer
Umgebung durchgeführt werden, die
hinreichend zur Überwachung und
Unterstützung der Atmungs- und
Herzkreislaufüberwachung ausgestattet
ist. Ein zusätzlicher und separater
Aufwachbereich soll vorgehalten
werden.
Evidenzstärke: 5 Starker Konsens (13/13)
Anmerkung
Das BGH Urteil Aktenzeichen: VI ZR 265/02 hat das Sitzen von Patienten auf dem
Flur, nach erfolgter Endoskopie unter Sedierung bemängelt. Der Aufwachbereich
muss daher als solcher definiert sein und der Patient unter ständiger Aufsicht stehen.
3.5. Apparative Ausstattung
3.5.1. Klinische Überwachung/Standard-Monitoring
Empfehlung
3.5
Apparative Ausstattung 2014
(neu)
Empfehlungsgrad: A
Empfehlungsgrad: B
Das obligate Monitoring während der
Sedierung soll die Pulsoxymetrie und die
Blutdruckmessung beinhalten.
Bei Patienten mit schwerer Herzerkrankung
und oder mit zu erwartenden
rhythmologischen Problemen sollte darüber
hinaus eine EKG-Registrierung erfolgen.
Evidenzstärke: 5 Starker Konsens (13/13)
Anmerkung
Die für die Überwachung zuständige Person kontrolliert klinisch die Atemtätigkeit des
Patienten durch Beobachtung, durch Palpation der Thorax- und
Bauchdeckenbewegungen und evtl. durch Auskultation des Luftstroms der
Ausatmung. Voraussetzung für das Endoskopie-Personal ist eine entsprechende
Notfallausbildung und die Beherrschung der kardiopulmonalen Reanimation.
Entsprechend den Empfehlungen von nationalen und internationalen
Fachgesellschaften [6, 22–31, 34, 44, 47–49, 279, 281] wird eine pulsoxymetrische
Überwachung bei allen Untersuchungen gefordert. Bei sedierten Patienten und
Risikopatienten werden ergänzend noch eine kontinuierliche Blutdruckkontrolle und
eine EKG-Ableitung gefordert.
Neben der klinischen Überwachung ist die Pulsoxymetrie heute (insbesondere nach
Einführung der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Koloskopie gem. §135 SGB V)
Voraussetzung für eine Sedierung. Hierbei werden Sauerstoffsättigung und
Herzfrequenz ständig gemessen. In der Schweiz wurden laut einer Umfrage 2012
100% aller Endoskopien bei Propofol-Sedierung durch die Pulsoxymetrie überwacht
[288]. Ähnliche Studien aus anderen Ländern, wie auch aus Deutschland [7, 60–62]
zeigen vergleichbare Zahlen mit einer 96% bis 97%-igen Überwachungsquote. Bei
der Sedierung mit Propofol ist auch eine Überwachung des Blutdrucks erforderlich.
Optimal sind Überwachungsgeräte, bei denen Sauerstoffsättigung, Herzfrequenz und
automatische Blutdruckmessung auf einem Monitor angezeigt werden, der direkt
neben dem Endoskopie-Monitor angebracht ist und somit vom Untersucher mit
eingesehen werden kann. Auch eine Dokumentation der Meßparameter ist
wünschenswert. In Deutschland konnte binnen 3 Jahren nahezu eine Verdoppelung
der Häufigkeit der Überwachung des Blutdrucks, nach Implementierung der ersten
nationalen Versorgungs-Leitlinie im Jahr 2008, dokumentiert werden [7].
3.5.2. Erweitertes Monitoring
3.5.2.1. Kapnographie
Empfehlung
3.5.2.1 a
Kapnographie 2014
(neu)
Empfehlungsgrad: 0 Die Kapnographie kann zur frühzeitigen
Detektion von Apnoe verwendet werden.
Evidenzstärke: 1 b Starker Konsens (9/9, 3 Nicht-Abstimmungen bei
etwaigem Interessenkonflikt)
Empfehlung
3.5.2.1 b
Kapnographie 2014
(neu)
Statement Die Verwendung der Kapnographie zum
Ventilations-Monitoring bei endoskopischen
Untersuchungen ist mit einer frühzeitigeren
Detektion von Apnoe-Episoden assoziiert. Ob
hierdurch die Patienten-Sicherheit verbessert
wird, ist unklar.
Evidenzstärke: 1 b Starker Konsens (9/9, 3 Nicht-Abstimmungen bei
etwaigem Interessenkonflikt)
Anmerkung
Bei der Kapnographie wird über eine Nasenbrille die CO2-Konzentration in der
Atemluft registriert. Dabei kann die Atmungsaktivität graphisch dargestellt werden.
Eine Apnoe kann durch Beobachtung der kontinuierlichen graphischen Darstellung
der CO2-Konzentration in der Ausatemluft auf dem Monitor frühzeitiger als mit der
Pulsoxymetrie diagnostiziert werden, die zeitliche Differenz liegt in einem Bereich von
bis zu 1 Minute [289–294]. Der Bestimmung der absoluten CO2-Konzentration im
Gewebe (z.B. mittels transkutaner Messung) oder auch in der Ausatemluft kommt
dabei, im Gegensatz zum Einsatz der Kapnometrie bei der Narkosesteuerung an
beatmeten Patienten, eine geringere Bedeutung zu (das Hauptaugenmerk gilt der
Beobachtung der kapnographischen fortlaufenden Registrierung).
In einer prospektiven Studie von Vargo et al. [295] bei 49 Erwachsenen zur
Gastroskopie in therapeutischer Intention wurden durch die Kapnographie doppelt so
viele Apnoe-Episoden diagnostiziert als durch Pulsoxymetrie und klinische
Beobachtung. In einer retrospektiven Studie von Koniaris et al. [296] wurden 4846
Patienten ohne und 600 Patienten mittels Kapnographie im Rahmen der Endoskopie
überwacht. In der Patientengruppe ohne Überwachung mittels Kapnographie kam es
insbesondere bei älteren Patienten und lang andauernden Untersuchungen
tendenziell, wenn gleich nicht signifikant häufiger zu einer Übersedierung als bei
Verwendung der Kapnographie. Hier wurde kein Fall von Überdosierung
beschrieben. In einer prospektiv-randomisierten Studie von Quadeer et al. [297] an
247 Patienten, welche unter Sedierung mit Benzodiazepinen plus Opiaten einer
ERCP- bzw. EUS unterzogen wurden, fand sich eine signifikant verminderte Rate an
pulsoximetrisch detektierten Hypoxämien (pO2 < 90%); auch PO2-Abfälle < 85%
waren seltener, wenn die Kapnographie zur Sedierungssteuerung verwendet wurde.
Eine weitere randomisierte tri-zentrische deutsche Studie [298] belegt diesen
Sachverhalt gleichermaßen an 760 Patienten, welche unter Propofol-Sedierung einer
Koloskopie unterzogen wurden. Insgesamt zeigte in mehreren Studien [297–299]
dass ca. zwei Drittel aller Apnoe-Episoden mittels alleiniger Überwachung mit der
Pulsoxymetrie unentdeckt bleiben. Es konnte in den bisherigen Studien jedoch nicht
gezeigt werden, dass dieser frühzeitigere Nachweis solcher Apnoe-Episoden mittels
Kapnographie (und ihre Behebung durch geeignete Maßnahmen, wie Erhöhung der
nasalen Sauerstoff-Zufuhr, Esmarch-Handgriff, taktile Stimulation des Patienten etc.)
hinsichtlich definitiver klinischer Konsequenzen (Tod, neurologische Defizite,
Intensivpflichtigkeit oder Notwendigkeit der endotrachealen Intubation) der
Überwachung mittels den üblichen Monitoring-Verfahren (Pulsoximetrie, Blutdruck,
EKG) überlegen ist. Sämtliche Studien wiesen zur Beantwortung dieser Fragen keine
ausreichende statistische Power auf [297–299]. Es bleibt zudem festzuhalten, dass
Vorteile der Kapnographie vs. Pulsoxymetrie bisher nur im Rahmen länger
andauernder endoskopischer Untersuchungen (> 10 Minuten Untersuchungsdauer)
belegt werden konnten [289, 291, 294, 300, 301].
Anhand der derzeitig existenten Datenlage kann daher der routinemäßige Einsatz
der Kapnographie nicht empfohlen werden, ihr Einsatz bei lang andauernden
Untersuchungen mag aber im Einzelfall sinnvoll sein.
3.5.2.2. Monitoring mittels EEG
Empfehlung
3.5.2.2
EEG-Monitoring 2014
(neu)
Statement Der Nutzen des EEG-Monitorings
hinsichtlich relevanter Zielgrößen in der
gastrointestinalen Endoskopie ist nicht
nachgewiesen.
Evidenzstärke: 1 b Starker Konsens (9/9, 3 Nicht-Abstimmungen bei
etwaigem Interessenkonflikt)
Anmerkung
Die elektrische Hirnaktivität ist mit dem Wachheitsgrad des Menschen, wie auch mit
der Hirndurchblutung, korreliert. Daher kann eine Kontrolle der elektrischen
Hirnaktivität mittels EEG im Rahmen von Narkosen oder einer tiefen Sedierung
sinnvoll sein. Das bispektrale (BIS-) Monitoring wird in der Intensivmedizin und bei
chirurgischen Patienten verwandt, um die Sedationstiefe zu evaluieren. In einer
Pilotstudie wurde das bispektrale Monitoring als Teil eines geschlossenen
Überwachungskreislaufs für die Dauerinfusion mit Propofol bei 16 für die Koloskopie
sedierten Patienten beschrieben [129]. Zahlreiche weitere Studien [302–311]
konnten mehrheitlich allerdings keine signifikante Verminderung der benötigten
Propofol-Dosis im Rahmen meist interventioneller Endoskopien belegen. Auch führte
die Anwendung des BIS-Monitoring überwiegend nicht zu einer Reduktion von
Surrogat-Parametern der Patientensicherheit (Hypoxämie, RR-Abfall) [306]. Zudem
wurde in einigen Studien eine unzureichende bzw. zeitlich nicht schnell genug
korrelierte Einschätzung der Sedierungstiefe des Patienten, im Vergleich der
klinischen Beobachtung der Sedierungstiefe und der Evaluation mittels BIS-
Monitoring, berichtet [308].
In einer Vergleichsstudie [312] mit einem weiteren EEG-Monitoring Verfahren, der
Detektion akustisch-evozierter Potentiale, schnitt das BIS-Monitoring jedoch
günstiger ab (bezüglich der Einschätzung der Sedierungstiefe unter Propofol-
Sedierung).
In einer randomisiert, kontrollierten Studie von Wehrmann et al. [167] konnte bei der
Verwendung eines weiteren, alternativen EEG-Monitoring-Verfahrens, dem
Narcotrend-System, im Rahmen der ERCP, eine signifikante Verminderung der
benötigten Propofoldosis nachgewiesen werden. Dies wurde jedoch, unter
Verwendung des gleichen Narcotrend-Verfahrens, in einer neueren randomisierten
Studie [313] bezüglich der Steuerung der Propofol-Sedierung bei der ERCP jedoch
nicht bestätigt, allerdings fand sich hier eine geringere Rate an Hypoxämien und
Blutdruckabfällen unter Narcotrend-Monitoring.
Zusammenfassend konnten somit in den vorliegenden Studien, für den Einsatz eines
EEG-Monitorings in der gastrointestinalen Endoskopie, überwiegend keine
relevanten Vorteile dokumentiert werden. Daher kann der Einsatz solcher Verfahren
aktuell nicht empfohlen werden.
3.5.2.3. Schlaf-Apnoe-Screening vor sedierten Endoskopien
Anmerkung
Das Vorhandensein eines obstruktiven Schlaf-Apnoe-Syndroms kann die
Durchführung einer Sedierung risikoreicher gestalten [314]. In einer Fall-
Kontrollstudie an 231 Patienten welche einer Propofol-Sedierung zur ERCP bzw.
EUS unterzogen wurden, fand sich in den USA bei 43% der Patienten ein solches
Schlafapnoe-Syndrom, wenn diese mittels eines speziellen Fragebogens („Stop-
Bang-Questionaire“) vor Beginn der Endoskopie diesbezüglich evaluiert wurden.
Nachfolgend fand sich unter der Sedierung bei diesen Fällen eine erhöhte Rate an
Hypoxämien, mit der Notwendigkeit, hier häufiger mittels Atemhilfen zu intervenieren
[315]. Weitere Studien sind erforderlich, um diese Aussagen auch an größeren
Kollektiven zu belegen.
4. Themenkomplex IV: Aufklärung, Einwilligung/Voraussetzung für
Durchführung der Sedierung/Sicherung vitaler Funktionen/klinische
Überwachung/Zwischenfallmanagement
#
4.1. Patientenaufklärung und -einwilligung
#
Empfehlung
4.1 Aufklärung 2008
(unverändert)
Empfehlungsgrad: A Die Patienten sollen im Rahmen der
Aufklärung über die Endoskopie auch
über sedierungsassoziierte Wirkungen,
insbesondere anterograde Amnesie und
die Möglichkeit eingeschränkter
psychomotorischer Leistungen nach der
Sedierung, aufgeklärt sein.
Evidenzstärke: 5 Starker Konsens (12/12)
#
4.1.1. Allgemeine und rechtliche Aspekte
Die Rechtsprechung zum ärztlichen Eingriff, der ärztlichen Aufklärung und der
Patientenaufklärung ist äußert komplex.
Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs stellt jeder ärztliche
Eingriff den Tatbestand der Körperverletzung im Sinn des §§ 223 ff. StGB; 823 I BGB
dar. Ein ärztlicher Eingriff umfasst nicht nur die Durchführung diagnostischer
Verfahren, sondern auch therapeutische Maßnahmen wie eine Operation oder die
Verabreichung von Medikamenten [316].
Die für diese Maßnahmen notwendige Einverständniserklärung ist nur wirksam, wenn
der Patient hinreichend aufgeklärt wurde und von seinem Selbstbestimmungsrecht
Gebrauch machen kann („informed consent”).
Sollte der Patient einwilligungsunfähig sein (z. B. Kinder, schwer geistig behinderte
Personen), muss der Arzt dessen Vertreter (Erziehungsberechtigte, Bevollmächtigte
für Gesundheitsangelegenheiten oder Betreuer) aufklären [317].
Der Patient ist nur dann einwilligungsfähig, wenn er auch die Tragweite des Eingriffs
verstehen kann. Abgesehen vom rechtlichen Hintergrund, erhöht eine gute
Aufklärung auch die Patientenzufriedenheit [51].
Eine Aufklärung sollte auch erfolgen, wenn der Patient bereits früher endoskopische
Eingriffe derselben Art erfahren hat oder angibt, gut informiert zu sein. Denn viele
Patienten können ihr eigenes Informations- und Wissensniveau schlecht
einschätzen. Ferner geraten frühere Aufklärungen in Vergessenheit oder Details der
Aufklärung sind unverstanden geblieben. Zudem hat die Aufklärung im konkreten Fall
der aktuell intendierten Untersuchung zu erfolgen.
#
4.1.2. Aufklärende Person
#
Empfehlung
4.1.2 Aufklärende Person 2008
(unverändert)
Empfehlungsgrad: A Die Aufklärung soll durch einen fach- und
sachkundigen Arzt in für den Patienten
verständlicher Form erfolgen.
Evidenzstärke: 5 Starker Konsens (12/12)
#
Anmerkungen
Der Arzt muss über die notwendige Fach- und Sachkenntnis zur Sedierung verfügen.
Die Aufklärung muss in einer für den Patienten - als medizinischen Laien -
behutsamen und verständlichen Weise erfolgen. Wichtig ist, dass der Patient die
Bedeutung und Tragweite des Eingriffs einschätzen kann. Davon hat sich der Arzt im
Gespräch zu überzeugen. Eine Delegation, z. B. an ärztliches Hilfspersonal, ist nicht
statthaft.
#
4.1.3. Durchführung der Aufklärung
#
Empfehlung
4.1.3 Durchführung der Aufklärung 2008
(unverändert)
Empfehlungsgrad: A Grundlage der Aufklärung soll das
Gespräch zwischen Arzt und Patient sein.
Inhalt und Umfang der Aufklärung sollen
dokumentiert werden. Eine Kopie dieser
Dokumentation soll dem Patienten zeitnah
ausgehändigt werden. Die Aufklärung soll
rechtzeitig erfolgen.
Evidenzstärke: 5 Starker Konsens (12/12)
#
Anmerkungen
Das Gespräch muss patientenzentriert geführt werden, d. h. abhängig von der
Auffassungsgabe und dem Umfang des Informationsbedürfnisses des Patienten.
Standardisierte Aufklärungsbögen können zusätzlich verwandt werden, sie dienen
aber nur der Unterstützung in der Informationsweitergabe und der Dokumentation
und sind kein Ersatz für das persönliche Aufklärungsgespräch.
Zivilrechtlich hat der Arzt die Beweispflicht für die ordnungsgemäße Durchführung
der Aufklärung, eine schriftliche Dokumentation ist deshalb essenziell [316].
Ein Aufklärungsverzicht sollte dem Patienten nicht angeboten und erst recht nicht
nahe gelegt werden. Wenn der Patient jedoch aus eigenem Antrieb eine Aufklärung
ablehnt, ist der Aufklärungsverzicht zu dokumentieren und vom Patienten zu
unterschreiben [317].
Die Bedeutung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten verlangt zudem
Rechtzeitigkeit [318] der Einwilligungserklärung und damit auch eine Aufklärung, die
eine Entscheidungsfreiheit ohne Zeitdruck gewährleistet.
Der richtige Zeitpunkt der Aufklärung hängt von den Umständen im Einzelfall ab.
Ansprechbare Patienten sollten auch in Notfällen vor ihrer Einwilligung soweit
aufgeklärt werden, wie es die Zeit zulässt [317].
Grundsätzlich sollte die Aufklärung so früh wie möglich erfolgen. Es empfiehlt sich,
sie mit der Aufklärung über die endoskopische Maßnahme zusammen bei deren
Vereinbarung durchzuführen [317].
#
4.1.4. Inhalte des Aufklärungsgesprächs#
Empfehlung
4.1.4 Inhalte des Aufklärungsgesprächs 2008
(unverändert)
Empfehlungsgrad: A Das Gespräch soll Informationen über
die Vorbereitung der Sedierung,
verschiedene Sedierungsmethoden und
deren mögliche Komplikationen
umfassen. Inhalt des Gesprächs soll es
auch sein, den Patienten auf die
Möglichkeit hinzuweisen, auf die
Sedierung zu verzichten.
Evidenzstärke: 5 Starker Konsens (12/12)
#
Anmerkungen
Bei fast allen Untersuchungen sind unerwünschte Wirkungen der Sedierung für
mindestens 50% der Komplikationen verantwortlich [319]. Somit sind die
Sedierungskomplikationen (Aspiration, arterielle Hypotension, Bradykardie, Apnoe
usw.) typische Komplikationen und müssen mit dem Patienten ausführlich
besprochen werden. Über typische Risiken der Sedierung ist unabhängig von der
Komplikationsrate aufzuklären. Auch gravierende atypische Risiken müssen
aufgeklärt werden. Der Arzt sollte hinsichtlich des „Ob und Wie” der Sedierung zum
Berater des Patienten werden. Bezüglich der Dosis der Sedierung erscheint es
sinnvoll, neben Geschlecht und Alter auch das Beunruhigungs-/Angst-Niveau der
Patienten zu erheben, da diese 3 Faktoren geeignet sind, die Kooperation des
Patienten während der Untersuchung und seine Zufriedenheit danach einzuschätzen
[153, 320, 321]. Jüngeren und ängstlicheren Patienten sowie Frauen sollte eher zu
einer Sedierung geraten werden [34, 37, 50, 65, 153].
Bei länger dauernden und diffizilen Eingriffen (z. B. ERCP, schwierige Polypektomie)
ist eine Sedierung erforderlich, um ungewollte Spontanbewegungen des Patienten zu
verhindern [49, 138, 322, 323] Dieser Zusammenhang sollte bei der Aufklärung
erklärt werden.
Kommt der Patient zu Schaden, indem er die Zustimmung zu einer notwendigen
Untersuchung aufgrund einer zu „harten” Aufklärung verweigert, trägt der Arzt die
Verantwortung [324].
Wenn entweder der Patient in eine hohe ASA-Risikoklasse fällt [51] oder wenn die
Einrichtung und das Personal nicht ausreichen, um die Sedierung fachgerecht
durchzuführen, kann eine Sedierung auch abgelehnt werden. In diesen Fällen muss
der Arzt dem Patienten erklären, warum keine Sedierung erfolgen kann.
Ob über die Möglichkeit des Todes durch den Eingriff aufgeklärt werden muss, ist
umstritten. In 2 Urteilen des Oberlandesgerichts Stuttgart [324, 325] und einem Urteil
des Oberlandesgerichts Zweibrücken [326] wurde gefordert, dass der Patient vor der
Koloskopie schonend darüber hätte informiert werden müssen, dass er an den
Folgen einer Perforation versterben könnte. Im anderen Fall wurde eingefordert, dass
die Patientin über das Risiko, an einer ERCP zu sterben, gleichfalls hätte informiert
werden müssen.
Bei besonders dringlichen Eingriffen kann der Umfang der Aufklärung der Situation
angepasst werden.
4.1.5. Sicherungsaufklärung (Verhalten nach der Sedierung)
Empfehlung
#
4.1.5 Sicherungsaufklärung 2008
(unverändert)
Empfehlungsgrad: A Der Patient soll über das korrekte
Verhalten nach der Sedierung und der
Entlassung aus der ambulanten Therapie
aufgeklärt werden. Er soll ein
Informationsblatt ausgehändigt
bekommen.
Evidenzstärke: 5 Starker Konsens (12/12)
#
Anmerkungen
Verhalten nach der Untersuchung (Entlassmanagement, siehe Kapitel 5.2): Ambulant
untersuchte Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass sie einer
Begleitperson bedürfen, die sie nach Hause bringt und sie möglichst auch für einige
Stunden beobachtet. Alle Patienten, die eine Sedierung erhalten haben, sind darüber
hinaus darauf hinzuweisen, dass sie am Untersuchungstag nicht aktiv am
Straßenverkehr teilnehmen dürfen, insbesondere nicht ein Fahrzeug führen, keine
schwierigen Maschinen bedienen, keinen Alkohol trinken und keine wichtigen oder
rechtlich bindenden Entscheidungen treffen. Grundsätzlich ist allen Patienten eine
telefonische Kontaktmöglichkeit zum Arzt oder Klinikum zu benennen für den Fall,
dass nach der Endoskopie Befindlichkeitsstörungen oder Blutungen auftreten [49,
317, 322]. Die Aufklärungen über die Verhaltensmaßnahmen für die Zeit nach der
Untersuchung sollten dem Patienten schriftlich an die Hand gegeben werden [49,
317]. Bei kritischen Prozeduren oder Patienten mit hoher Ko-Morbidität war hier eine
gezielte Nachfrage seitens der Klinik mittels Telefonanruf am nächsten Tag effektiver
als eine schriftliche Aufforderung an den Patienten seinerseits Rücksprache zu
halten [327].
#
4.2. Voraussetzung für die Durchführung der Sedierung
Empfehlung#
4.2
Vorausetzung zur Durchführung der
Sedierung
2014
(neu)
Empfehlungsgrad: A Voraussetzung für eine Sedierung und/oder
Analgesie ist ein permanenter intravenöser
Zugang.
Evidenzstärke: 2 b Starker Konsens (12/12)
#
Anmerkung
Die Verabreichung von Sedativa erfordert prinzipiell einen peripher-venösen Zugang.
In einer vergleichenden Studie von Smith et al. [328] zur Funktionstüchtigkeit von
Schmetterlingskanülen (Butterfly) und Venenverweilkanüle 1 Stunde nach erfolgter
Endoskopie, also einem Zeitraum, in dem die Halbwertszeit der meisten
Benzodiazepine und Opiate nicht einmal erreicht ist, waren nur noch 44 % der
Schmetterlingskanülen, aber 98 % der Venenverweilkanülen noch funktionstüchtig.
#
4.3. Sicherung vitaler Funktionen
#
Empfehlung
4.3
Sicherung vitaler Funktionen 2008
(unverändert)
Empfehlungsgrad: A Sedierte Patienten sollen prophylaktisch
Sauerstoff über eine Nasensonde
erhalten.
Evidenzstärke: 2 b Starker Konsens (12/12)
#
Anmerkung
Zwischenfälle, die auf eine Sedierung zurückzuführen sind, sind in erster Linie
kardiopulmonale Ereignisse [319]. Diese beinhalten etwa die Hälfte aller
Komplikationen in der Endoskopie und können je nach vorbestehendem Risiko des
Patienten bei Gastroskopien auch ohne Sedierung auftreten [329]. Die Häufigkeit
kardiopulmonaler Ereignisse wird in der älteren Literatur und unter Verwendung von
Benzodiazepinen um 5% [179] und in neueren Studien zu Propofol um 0,1% [20]
beziffert. Besonders ältere Patienten sind für eine Hypoxie unter Sedierung gefährdet
[12, 151].
Eine prophylaktische Sauerstoffgabe über eine Nasensonde kann die Häufigkeit
hypoxämischer Ereignisse signifikant vermindern [330–333]. Allerdings bestehen
auch Hinweise, dass die prophylaktische Sauerstoffgabe die frühzeitige Detektion
von Störungen der Ventilation mittels Pulsoxymetrie verzögern kann [50]. Die
Leitlinien-Autoren werten jedoch den „Sicherheitspuffer“ durch die prophylaktische
Sauerstoff-Gabe höher wie den Nachteil dieser verzögerten Hypoxie-Detektion.
#
4.4. Zwischenfallmanagement
#
4.4.1. Hypoxie
Eine Hypoxie liegt vor bei einem Abfall der Sauerstoffsättigung unter 90%, gemessen
mit dem Pulsoxymeter. Bei den meisten Pulsoxymetern wird die Höhe der
Sauerstoffsättigung durch die Tonhöhe des Impulses angezeigt. Sinkt also die
Tonfrequenz oder die digital sichtbare Sauerstoffsättigung kontinuierlich ab, müssen
Gegenmaßnahmen getroffen werden. Diese bestehen zunächst darin, dass man den
Patienten laut auffordert und durch taktile Reize anregt, tiefer zu atmen. In Rücken-
oder Linksseiten-Lage kann durch einen Esmarch-Handgriff das Kinn nach oben
gezogen werden, sodass der Patient wieder frei durch den Mund atmen kann, evtl.
hilft hier das Einlegen eines Guedel- oder Wendl-Tubus. Zudem sollte der
Sauerstofffluss erhöht (z. B. von 2 auf 4 - 5 l/min) und die Verabreichung von
Sedativa pausiert werden.
Sollte der Patient unter diesen Maßnahmen keine Spontanatmung entwickeln, muss
eine Atemhilfe mit Maskenbeatmung durchgeführt werden. Der Atemweg muß dann
schließlich ggf. instrumentell gesichert werden (z. B. endo-tracheale Intubation oder
Larynxmaske).
Im Falle einer Sedierung mit Benzodiazepinen kann zusätzlich der Antagonist
Flumazenil intravenös (bei Opiatgabe der Antagonist Naloxon) verabreicht werden,
wodurch eine Beatmung häufig vermieden werden kann. Ansonsten soll bei einer
Hypoxie unter Benzodiazepinen gleich verfahren werden wie unter einer Sedierung
mit Propofol.
#
4.4.2. Herzrhythmusstörungen
#
4.4.2.1. Allgemeines
Allein die endoskopische Intubation des Kolons erzeugt beim unsedierten Patienten
ein Übergewicht des sympathischen autoregulativen Nervensystems [334] und
erhöht damit die Wahrscheinlichkeit für kardiovaskuläre Ereignisse. Der Einfluss auf
die Herzfrequenz-Variabilität wird aber durch eine Sedierung noch verstärkt [335].
Kardiopulmonale Ereignisse können aber auch bei unsedierten Patienten während
der Gastroskopie beobachtet werden [336, 337].
#
4.4.2.2. Tachykarde Herzrhythmusstörungen
Das Auftreten von supraventrikulären und ventrikulären tachykarden
Herzrhythmusstörungen während der Endoskopie ist für wenige Fälle beschrieben
[338–341]. Für den Notfall sollten Antiarrhythmika der Klasse Ia-IV und ein
Defibrillator bereitgehalten werden [342–344].
#
4.4.2.3. Bradykarde Herzrhythmusstörungen
Insbesondere bei der Koloskopie mit oder ohne Sedierung treten mitunter
Bradykardien auf. Die Häufigkeit wird mit 0,5% angegeben [287], wobei aber nur bei
einem Drittel der Patienten eine medikamentöse Intervention erforderlich war. Die
Intervention besteht aus der Gabe von 0,5 mg Atropin i. v., evtl. wiederholt bis 3 mg
und/oder Adrenalin 0,02 - 0,1 mg i. v., in bedrohlichen Fällen ist eine kardio-
pulmonale Reanimation indiziert [342–344].
#
4.4.3. Arterielle Hypotonien
Die Häufigkeit einer arteriellen Hypotension bei Koloskopie schwankt je nach
Definition zwischen 0,3% [287] und 3-19% [334]. Im Falle einer arteriellen
Hypotension besteht die Intervention in der Infusion kristalloider Lösungen und bei
persistierender Hypotension in der Gabe von vasoaktiven Substanzen. Die
prophylaktische Infusion bei allen Koloskopien wird nicht empfohlen [345], ist aber
bei älteren exsikkierten Patienten durchaus sinnvoll. Auch bei länger dauernden
Eingriffen unter Propofol-Sedierung kann, wegen der ausgeprägten
blutdrucksenkenden Eigenschaften von Propofol, die prophylaktische intravenöse
Gabe kristalliner Lösungen als sinnvoll erachtet werden.
#
4.4.4. Myokardiale Ischämien
Myokardiale Ischämien können während der Endoskopie bei sedierten und
unsedierten Patienten auftreten. In einer prospektiven Studie wurde eine ST-
Segmentdepression in 7% der koloskopierten Patienten beschrieben, wobei 3 / 4 der
Ereignisse vor der eigentlichen Endoskopie auftraten [346]. ST-Streckensenkungen
können durch Sauerstoff-Gabe während der Endoskopie signifikant verringert werden
[332]. In der Literatur wird ein Fall eines Herzinfarkts während der Koloskopie
beschrieben [230].
#
4.4.5. Seltene Ereignisse bei Sedierung
Selten werden bei Endoskopien von sedierten Patienten Allergien beobachtet. Bei
einer von 80.000 Koloskopien wurde eine allergische Reaktion gegen Midazolam
beobachtet [319].
Häufiger ist die Applikation von Propofol, insbesondere in schmalkalibrige, periphere
Venen schmerzhaft. Dieser Injektionsschmerz kann durch intravenöse
Lokalanästhesie oder durch Injektion eines Lokalanästhetikums bei Bedarf, nach
einer kleinen Propofol-Probedosis, weitgehend vermieden werden [347–350].
5.Themenkomplex V: Qualitätsziele: Interne
Qualitätssicherung/Entlassungskriterien/Verkehrsfähigkeit/Arbeits-
fähigkeit/Dokumentation/“Benchmarking“
5.1. Interne Qualitätssicherung
Empfehlung
5.1 Interne Qualitätssicherung 2008
(unverändert)
Empfehlungsgrad: A Es soll eine schriftliche und klar
verständliche Ablaufplanung für die
Durchführung von Sedierungen und/oder
Analgesie, die Überwachung der
Patienten nach der Sedierung, die
Entlassungskriterien in den ambulanten
bzw. allgemein-stationären Bereich,
sowie hinsichtlich eines möglichen
Komplikationsmanagement vorliegen.
Die jeweiligen Zuständigkeiten sollen
hierbei klar definiert sein.
Evidenzstärke: 5 Starker Konsens (13/13)
5.2. Entlassungskriterien
5.2.1. Patienteninstruktionen
Empfehlung
5.2.1 Patienteninstruktionen 2008
(unverändert)
Empfehlungsgrad: A Die Entlassung der Patienten soll in
Begleitung erfolgen. Weiterhin soll der
Patient schriftliche Instruktionen
einschließlich einer über 24 Stunden
erreichbaren Notfalltelefonnummer für
den Fall von Komplikationen erhalten.
Evidenzstärke: 5 Starker Konsens (13/13)
5.2.2. Minimalkriterien für die Entlassung
Empfehlung
5.2.2 a Minimalkriterien zur Entlassung 2014
(neu)
Empfehlungsgrad: A Die Verwendung von Minimalkriterien für die
Entlassung von Patienten nach erfolgter
Sedierung und/oder Analgesie aus dem
Aufwachbereich ist sinnvoll, ein
standardisierter Entlassungsbogen wird
empfohlen.
Evidenzstärke: 5 Starker Konsens (13/13)
Empfehlung
5.2.2 b Minimalkriterien zur Entlassung (ambulant) 2014
(neu)
Empfehlungsgrad: A Für Patienten im ambulanten Bereich sollen
die Kriterien (modifiziert nach Ead et al. [351])
gemäß Tabelle 8 erfüllt und dokumentiert sein.
Evidenzstärke: 5 Starker Konsens (13/13)
Empfehlung
5.2.2 c Minimalkriterien zur Entlassung (stationär) 2014
(neu)
Empfehlungsgrad: A Für Patienten im stationären Bereich nach
sollen die Kriterien gemäß Tabelle 9 erfüllt
und dokumentiert sein.
Evidenzstärke: 5 Starker Konsens (13/13)
Tabelle 8: Entlassung nach ambulanter Endoskopie
Minimalkriterien für die Entlassung aus dem Aufwachbereich nach ambulanter
Endoskopie mit Sedierung/Analgesie (modifiziert nach Ead H. [351])
• Stabile Vitalparameter für mindestens 1 Stunde
• Wach und orientiert zu Zeit, Ort und zur Person
(bei Patienten mit initial eingeschränkt mentalen Status soll der
Ausgangsstatus erreicht sein)
• Komplette (oder weitgehende) Schmerzfreiheit
• Fähigkeit sich selbständig anzuziehen und in Begleitung zu laufen
(bei Patienten mit initial eingeschränkt funktionellen/mentalen Status soll der
Ausgangsstatus erreicht sein)
• Entlassung in Begleitung eines verantwortlichen Erwachsenen
• Schriftliche und mündliche Anweisungen erteilen bezüglich
Nahrungsaufnahme, Aktivitäten, Medikamenteneinnahme, Teilnahme am
Straßenverkehr, Urteilsvermögen, typische Anzeichen von Komplikationen,
Nachsorge-Termine und einer Notfalltelefonnummer im Falle von Komplikationen.
Tabelle 9: Verlegung nach stationärer Endoskopie
Minimalkriterien für die Verlegung nach Endoskopie mit Sedierung/Analgesie aus
dem Aufwachbereich auf Normalstation (nach DGAI 2009 [352])
• Bewusstseinslage wach bzw. wie prä-endoskopisch
• Schutzreflexe vorhanden bzw. wie prä-endoskopisch
• Spontanatmung ohne Therapie ausreichend bzw. wie prä-endoskopisch
• Kreislauf ohne Therapie stabil bzw. wie prä-endoskopisch
5.2.3. Verwendung von Score-Systemen für die Entlassung
Empfehlung
5.2.3 Verwendung von Score-Systemen zur
Entlassung
2008
(unverändert)
Empfehlungsgrad: B Score-Systeme (z.B. Aldrete-Score)
sollten nicht allein zur Beurteilung der
Entlassungsfähigkeit verwendet
werden, da sie die psychomotorische
Funktion der Patienten nicht valide
beurteilen können.
Evidenzstärke: 1 b Starker Konsens (13/13)
Anmerkung
Verschiedene Scoring-Systeme zur Beurteilung der Patientenerholung nach
chirurgischen Eingriffen wurden auch nach erfolgter Sedierung für endoskopische
Untersuchungen angewandt, die am häufigst verwendeten sind der modifizierte
Aldrete Score (für die frühe oder Phase I - Erholung) und das Post-
Anästhesiologische Score System zur Patientenentlassung (PADDS, für die
zwischenzeitliche oder Phase II - Erholung) [353, 354]. Trotz der Limitationen des
PADDS bezüglich seines Fokus auf chirurgische Prozeduren (z.B. ist eines der fünf
Kriterien “chirurgische Blutung“) konnte unter Verwendung dieses Score Systems
eine sichere Entlassung nach gastrointestinaler Endoskopie an einer relativ kleinen
prospektiven Studie dokumentiert werden [355].
Für die Entlassung aus dem ambulanten Bereich wird nachfolgend die Verwendung
der modifizierten Checkliste in Tabelle 8 modifiziert nach Ead et al. [351] empfohlen.
Als Mindeststandard sollten die Kriterien nach der American Society of
Anesthesiology erfüllt sein [44].
Häufig verwendete Tests beinhalten die Beantwortung verschiedener Fragen, die
Fähigkeit auf einem Fuß zu stehen und auf einer geraden Linie über 5 Meter zu
laufen.
Es gilt zur beachten, dass die Verwendung eines modifizierten Aldrete Score [356]
nur Aussagen zu den Vitalfunktionen des Patienten ermöglicht, aber nicht zu dessen
psychomotorischer Leistungsfähigkeit. Diese ist selbst bei Erreichen eines
maximalen Score-Wertes noch erheblich eingeschränkt [357].
Auch wenn Patienten nach einer Sedierung stabile Vitalzeichen zeigen und
ausreichend wach erscheinen, ist bekannt, dass bei Verwendung mittellang
wirkender Substanzen (z.B. Midazolam, Pethidin) eine verlängerte Phase von
Amnesie und eine Beeinträchtigung des Urteilsvermögens sowie der Reflexe
vorhanden sind.
Bei Patienten, die im Rahmen einer Koloskopie mit dem früher häufig verwendeten
Sedierungsregime Midazolam plus Opioid sediert werden, sind Reaktionszeit,
Feinmotorik und die Wahrnehmung zumindest für 30 Minuten nach der Untersuchung
eingeschränkt. Verschiedene Studien zeigen, dass die verbleibenden
Nachwirkungen von Midazolam unterschiedliche Aspekte der psychomotorischen
Funktionen, für mindestens eine Stunde nach der Applikation, beeinträchtigen [357,
358]. Midazolam scheint hier der Hauptgrund für die anhaltende psychomotorische
Funktionseinschränkung nach Sedierung zu sein [359]. Ein ähnliches Ergebnis
erbrachte auch die Studie von Thapar et al. [359] in der die Wirkung von Midazolam
mit Fentanyl und Propofol verglichen wurde.
5.3. „Street-fitness“
5.3.1. Verkehrstauglichkeit
Empfehlung
5.3.1 a Verkehrstauglichkeit 2008
(modifiziert)
Empfehlungsgrad: A Die psychomotorischen Funktionen
können auch bei Erreichen der
geforderten Entlassungskriterien noch
signifikant eingeschränkt sein.
Daher soll der Zeitpunkt für die die
aktive und passive Teilnahme am
Straßenverkehr in Abhängigkeit von der
Halbwertszeit der verwendeten
Substanzen, vom Risikoprofil des
Patienten zum Entlassungszeitpunkt
individuell festgelegt werden.
Kommentar: Zu
Präzisierungen
siehe auch
Empfehlungen
unten.
Evidenzstärke:
1 b (1. Satz)
5 (2. Satz)
Starker Konsens (13/13)
Die bis 2008 geltenden Empfehlungen der verschiedenen Fachgesellschaften [47–
49] für 24 Stunden weder aktiv noch passiv am Straßenverkehr teilzunehmen,
erscheinen, bei fehlender Evidenz für die Festlegung dieses Zeitraumes,
insbesondere bei der Verwendung von ultra-kurzwirksamen Substanzen, wie
Propofol und Remifentanil, als zu weit gefasst.
Bereits in einer ganzen Reihe von Studien von Kortilla et al. [360–362] aus den
siebziger Jahren, in denen die psychomotorischen Fähigkeiten nach Sedierung mit
verschiedenen Substanzen untersucht wurde, konnte gezeigt werden, dass selbst
bei der Verwendung von Benzodiazepinen in einer höheren Dosierung (Diazepam
0,45mg/kg/KG), die psychomotorischen Funktionen bereits nach 10 Stunden nicht
mehr eingeschränkt waren [361]. Lediglich bei der heute im Rahmen der Endoskopie
nicht mehr üblichen Applikation von 75 mg Dolantin i.m. zeigten sich die
psychomotorischen Fähigkeiten für bis zu 12 Stunden eingeschränkt, so dass hier
die Empfehlung eines „Fahrverbotes“ für 24 Stunden gerechtfertigt erscheint [360].
Die Normalisierung der psychomotorischen Funktion am Untersuchungstag hängt
entscheidend von der Halbwertszeit der verwendeten Substanz ab, wobei
kurzwirksame Substanzen einen Vorteil bieten (siehe Anhang, Tab. 10 Seite 93-95;
bewertete Literatur Ergebnisqualität 2008).
In einer Studie von Riphaus et al. [10] an 98 Patienten, die im Rahmen der
Gastroskopie und Koloskopie entweder mittels Propofol oder Midazolam/Pethidin
sediert wurden, zeigte sich zwei Stunden nach der Sedierung mit Propofol im
Vergleich zu Midazolam/Pethidin keine Einschränkung der psychomotorischen
Fähigkeiten (unter Verwendung eines Fahrsimulators).
In einer ähnlich konzipierten Studie von Horiuchi et al. [363] wurden diese
Ergebnisse für Propofol bestätigt, allerdings unter Verwendung einer sehr niedrigen
mittleren Dosis von Propofol (um 40 mg), welche die klinische Realität im Umgang
mit der Propofolsedierung im bundesdeutschen Alltag nicht adäquat reflektiert [7, 62].
In einer weiteren Studie von Horiuchi et al. [364] fuhren 92% von 400 Patienten nach
erfolgter, jedoch wiederum niedrig dosierter Propofolsedierung (Dosis meist < 50 mg,
bei asiatischen Patienten), im Rahmen einer Gastroskopie mit dem Auto nach Hause
ohne einen Verkehrsunfall zu provozieren.
Nach Verwendung von kurzwirksamen Hypnotika (z.B.Propofol) scheint unter
Berücksichtigung der Halbwertszeit die Verkehrstauglichkeit schnell wiederhergestellt
zu sein. Gleichwohl wird aufgrund der in der vorliegenden Studie von Riphaus et al.
[10] an 98 Probanden als auch von Horiuchi et al. [365] mit einer Fallzahl von 48
Probanden (und damit sehr geringen Fallzahlen) derzeit allenfalls die Benutzung von
Bus und Bahn (auch ohne Begleitperson) für möglich gehalten. Für das Führen eines
Kraftfahrzeuges/Fahrrades bedarf es jedoch weiterer großer Feldstudien, die bislang
von keiner Arbeitsgruppe weltweit vorgelegt wurden.
Entsprechend der geringen Evidenz der aktuell vorliegenden Datenlage zur
Verkehrstauglichkeit nach Propofolsedierung und der in erster Linie zu
berücksichtigenden Patientensicherheit, hat die Leitliniengruppe sich im Rahmen der
Leitlinienadaptation den Empfehlungen der aktuellen Evidenz- und Konsensbasierten
Leitlinie der European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) zur
Propofolsedierung durch Nicht-Anästhesisten [24] angeschlossen.
Empfehlung
5.3.1 b Verkehrstauglichkeit 2014
(neu)
Empfehlungsgrad: B Die Patienten sollten nach erfolgter
Sedierung mittels Propofol (als einziges
Sedativum) für mindestens 12 Stunden
nicht aktiv am Straßenverkehr
teilnehmen, keine Maschinen bedienen
und keine legal bindenden Dokumente
unterzeichnen.
Evidenzstärke:
5
Starker Konsens (13/13)
Empfehlung
5.3.1 c Verkehrstauglichkeit 2014
(neu)
Empfehlungsgrad: B Bei erfolgter Sedierung mit Verwendung
von Benzodiazepinen sollte ein
Zeitraum von 24 Stunden eingehalten
werden.
Evidenzstärke: 1 b Starker Konsens (12/12)
Empfehlung
5.3.1 d Verkehrstauglichkeit nach Kombinations-
Sedo-Analgesie
2014
(neu)
Empfehlungsgrad: B Bei jedweder Kombination einer
Sedierung und einer Analgesie mit
Opioiden sollte ein Zeitraum von 24
Stunden eingehalten werden (s.a.
Empfehlung 5.3.1.c).
Evidenzstärke: 5 Starker Konsens (12/12)
Empfehlung
5.3.1 e Aufklärung zur Verkehrstauglichkeit 2014
(neu)
Empfehlungsgrad: A Die Aufklärung über die
Verkehrstauglichkeit soll in schriftlicher
und mündlicher Form noch im Rahmen
der Sicherungsaufklärung erfolgen.
Evidenzstärke: 5 Starker Konsens (13/13)
5.4. Dokumentation
Empfehlung
5.4 a Dokumentation 2008
(modifiziert)
Empfehlungsgrad: A Die Akte oder das Dokumentationsblatt
soll eine zeitabhängige Dokumentation
der Vitalparameter (Herzfrequenz und
Blutdruck, Sauerstoffsättigung), der
verwendeten Medikamente mit Namen
und Dosierung, sowie der Gabe
intravenöser Flüssigkeit und der
Sauerstoff-Flussrate enthalten.
Evidenzstärke: 5 Starker Konsens (13/13)
Empfehlung
5.4 b Dokumentation 2014
(neu)
Empfehlungsgrad: A Während und auch nach Sedierung
auftretende Komplikationen und ihr
Management sollen ebenfalls
dokumentiert werden.
Evidenzstärke: 5 Starker Konsens (13/13)
5.4.1. Allgemeines
Eine strukturierte Dokumentation während der Sedierung ist Bestandteil des
Qualitätsprozesses und mag dazu beitragen, die Vorgaben einer Sedierungsleitlinie
einzuhalten [366].
Die Dokumentation ist ein essentieller Bestandteil der Patientenfürsorge und wird
während der gesamten Untersuchung durchgeführt (diese ist zudem aus rechtlicher
Sicht ein wichtiges Beweismittel für eine korrekte Durchführung von Sedierung und
Überwachung).
Hierzu zählen
- die prä-interventionelle Einschätzung des Patienten
- die Aufklärung des Patienten
- das Monitoring während der Untersuchung
- die Patientenerholung
- die Patientenentlassung
Idealerweise sollte hier ein standardisierter Dokumentationsbogen verwandt werden,
um die Dokumentation zu verbessern [366].
5.4.2. Arbeitsunfähigkeit
Empfehlung
5.4.2 Arbeitsunfähigkeit 2008
(modifiziert)
Empfehlungsgrad: 0 Die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit soll
individuell, arbeitsplatzkonkret und
unter Berücksichtigung des
Wirkungsprofils der verwendeten
Substanzen beurteilt werden.
Evidenzstärke: 5 Starker Konsens (13/13)
Eine generelle bzw. präzise Empfehlung über die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit
kann nach der Verwendung von Sedativa und Analgetika im Rahmen
gastrointestinaler Endoskopien nicht abgegeben werden. Als Orientierung wird ein
Zeitraum von bis zu 24 Stunden empfohlen [47–49]. Allerdings besteht für diesen
Zeitraum keine Evidenz. Bei Personen mit besonders Gefahren-geneigter Tätigkeit
(z.B. Kranführer) ist nach erfolgter Sedierung eine längere Abwesenheit vom
Arbeitsplatz (z.B. 48 Stunden) empfehlenswert.
5.5. Benchmarking
Empfehlung
5.5 Benchmarking 2008
(unverändert)
Empfehlungsgrad: B Alle Komplikationen (Abfall der
Sauerstoffsättigung, Hypotonien,
Maskenbeatmungen, Intubationen und
Todesfälle), die bei der Endoskopie mit
und ohne Sedierung auftreten, sollten
dokumentiert werden.
Evidenzstärke: 5 Starker Konsens (13/13)
Empfehlung
5.5 Qualitätsmanagement 2014
(neu)
Empfehlungsgrad: A Im Rahmen des internen
Qualitätsmanagement soll regelmäßig
(mindestens alle 3 Monate) eine
Teambesprechung stattfinden.
Die Dokumentation der Teambesprechung
soll mindestens Angaben zu folgenden
Komplikationen enthalten
- Maskenbeatmungen
- Intubationen
- Reanimationen
-notwendige intensivmedizinische
Überwachungen
-Todesfälle
Evidenzstärke: 5 Starker Konsens (13/13)
Anmerkungen
„Benchmark" bedeutet übertragen eine Orientierungsgröße (Kennzahl) bzw. die
Gesamtheit der Vergleichsgrößen für eine relative Bewertung eines Produkts, einer
Dienstleistung oder einer Organisationseinheit im wettbewerblichen Vergleich.
Die wesentliche Orientierungsgröße bei der Sedierung im Rahmen der gastro-
intestinalen Endoskopie sollte eine möglichst geringe Komplikationsrate sein.
Eine bundesweite Erhebung sämtlicher endoskopischer Untersuchungen und
assoziierter Komplikationen mit und ohne Sedierung ist erstrebenswert. Die o. a.
Komplikationen sollten zentral registriert und entsprechend ausgewertet werden, um
nachfolgend Prozessabläufe optimieren zu können. Einzelne Projekte dieser Art sind
schon etabliert (z.B. Studie der Arbeitsgemeinschaft leitender gastroenterologischer
Krankenhausärzte, Komplikationregister der Helios-Kliniken etc.).
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Anhang
Institutsangaben der Autoren A. Riphaus1, Medizinische Klinik, KRH Agnes-Karll Klinikum, Laatzen
T. Wehrmann2, FB Gastroenterologie, DKD Helios-Klinik, Wiesbaden
J Hausmann3, Medizinische Klinik I, Universitätsklinikum Frankfurt, Frankfurt
B. Weber4, Medizinische Klinik II, KRH Klinikum Siloah-Oststadt, Hannover
S. von Delius5, II. Medizinische Klinik, Klinikum rechts der Isar, TU München,
München
M. Jung6, Klinik für Innere Medizin 2, Katholisches Klinikum Mainz, Mainz
P. Tonner7, Klinik für Anaesthesie, operative und allgemeine Intensivmedizin,
Notfallmedizin, Klinikum Links der Weser, Bremen
J. Arnold8, Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie, Diabetologie und
Ernährungsmedizin, Agaplesion Diakonieklinikum Rotenburg, Rotenburg
A. Behrens9, Klinik für Gastroenterologie und interventionelle Endoskopie, Vivantes
Klinikum im Friedrichshain, Berlin
U. Beilenhoff10, DEGEA, Ulm
H. Bitter11, GRPG, München
D. Domagk12, Medizinische Klinik I, Josephs-Hospital, Warendorf
S. In der Smitten13, DCCV, Berlin
B. Kallinowski14, Schwerpunktpraxis Gastroenterologie, Schwetzingen
A. Meining15, Klinik für Innere Medizin I, Universitätsklinikum Ulm, Ulm
A. Schaible16, Klinik für interdisziplinäre Endoskopie, Universitätsklinikum Heidelberg,
Heidelberg
D. Schilling17, Medizinische Klinik II, Diakonissenkrankenhaus Mannheim, Mannheim
H. Seifert18, Klinik für Gastroenterologie, Klinikum Oldenburg, Oldenburg
F. Wappler19, Klinik für Anaesthesie und operative Intensivmedizin, Kliniken der Stadt
Köln gGmbH, Universitätsklinikum Witten/Herdecke, Köln
I. Kopp20, AWMF, Marburg