vol.18_no

8/6/2019 Vol.18_no

1/7

Nurman

123 J Kedokter Trisakti, September-Desember 1999-Vol.18, No.3

KOLANGITIS AKUT DIPANDANG DARI SUDUTPENYAKIT DALAM

A. NurmanRumah Sakit TNI AL Dr. Mintohardjo

ABSTRACT

Acute cholangitis is more oftenly found in the internal medicine ward along with theprogress of the science and technology especially in the field of biliary imaging andtherapeutic endoscopy. Every jaundiced patient associated with fever and pain in the rightupper quadrant of the abdomen should be suspected to have acute cholangitis. The findingof dilated biliary duct on ultrasonography confirmed the diagnoses of acute cholangitis.Themost frequent cause is choledochal stone followed by malignancy.The main treatment is theadministration of antibiotics with prompt biliary drainage endoscopically, surgically orpercutaneously.(J Kedokter Trisakti 1999;18(3):123-9)

Key words : Cholangitis, acue, internal medicine

PENDAHULUAN

Kasus-kasus kolangitis akut makinsering didapatkan di bagian IlmuPenyakit Dalam (IPD) sejalan denganmakin majunya Iptek di bidang ilmukedokteran.

Akhir-akhir ini terdapat kecenderunganpergeseran penanganan pasienkolangitis akut yakni dari Ahli Bedah keAhli Penyakit Dalam khususnya AhliGastroenterologi.Pada waktu-waktu yang lalu kasus initidak jarang terabaikan dan terlambatdidiagnosis sehingga mengakibatkankematian karena septikemi. Denganadanya sarana ultrasonografi yangmemasuki dunia kedokteran di Indonesiapada awal tahun delapan puluhan,

penentuan diagnosis kolangitis akutmenjadi lebih cepat. Sebelum eraultrasonografi (sebelum tahun 1980)adalah sangat sulit menentukan apakahseseorang yang menderita ikterus itudisebabkan oleh penyakit hati parenkimatau karena penyebab di luar hati.Dengan perkataan lain, adalah tidakmudah pada saat itu untuk menentukan

seseorang dengan ikterus itu apakah kasusbedah atau kasus penyakit dalam. Biopsihati tidak dapat membedakan ikteruskarena gangguan parenkim atau karenasebab ekstrahepatik seperti batu saluran

empedu, tumor saluran empedu ataukarsinoma caput pankreas. Tidak jarangpasien ikterus setelah didiagnosis sebagaikasus bedah, pada tindakan laparotomitidak ditemukan penyebab ekstrahepatikdengan akibat fungsi hati pasien tersebutmenurun dengan cepat atau meninggalkarena gagal hati akibat tindakan narkosadan bedah tersebut.Dengan berkembangnya teknik-teknikendoskopi secara pesat pada dua dekadeini, diagnosis lebih rinci dengan endoskopi

serta sekaligus terapi per endoskopik,terdapat kecenderungan bahwa kasus-kasus ikterus obstruktifyang tadinya adalah kasus-kasus bedahbergeser menjadi kasus penyakit dalamkhususnya menjadi kasus gastroenterologi,misalnya pengambilan batu saluranempedu melalui endoskopi, pemasanganpipa nasobilier atau stent untuk dreinase
http://www.docu-track.com/buy/http://www.docu-track.com/buy/

8/6/2019 Vol.18_no

2/7

Nurman


saluran empedu. Di lain pihak beberapasentra bedah di luar negeri jugamelakukan atau mengembangkan teknik-teknik endoskopi ini sehingga kasus-kasus ikterus obstruktif ditangani lagi

oleh para ahli bedah dengan cara-carateknik endoskopi tadi.Bagi kita yang penting adalah mengenalidengan cepat kasus-kasus ikterusobstruktif terutama yang disertai penyulitkolangitis akut sehingga keterlambatandiagnosis serta keterlambatanpenanganannya dapat dihindari.

Batasan Kolangitis Akut

Kolangitis akut adalah infeksi

bakterial yang akut dari saluran empeduyang tersumbat (2) baik secara parsiilatau total; sumbatan dapat disebabkanoleh penyebab dari dalam lumen saluranempedu misalnya batu koledokus,askaris yang memasuki duktuskoledokus atau dari luar lumen misalnyakarsinoma caput pankreas yangmenekan duktus koledokus, atau daridinding saluran empedu misalnyakolangio-karsinoma atau striktur saluranempedu.

Etiologi

Banyak faktor yang dapatmenyebabkan obstruksi dari sistem bilierseperti kelainan anatomi atau bendaasing dalam saluran empedu. Dalamkeadaan ini terjadi kolonisasi bakteriyang dapat menyebabkan kolangitisakut. Bilamana timbul obstruksi totaldapat terjadi supurasi dan penyakit yanglebih serius.

Penyebab yang paling sering darikolangitis akut di USA adalah batukoledokus yang ditemukan pada + 10-20% pasien batu kandung empedu. (8)

Batu yang terdapat di duktus koledokusadalah batu sekunder yang bermigrasidari kandung empedu.

Sebagai kontras, kolangiohepatitisoriental, yang berada endemis di Asia

Tenggara dikhaskan oleh kolangitispiogenik rekurens dan batu empedu intradan ekstrahepatik pada 70-80% dankolelitiasis pada 50-70% pasien.(8)

Penyebab kedua kolangitis akut (1,8) adalah

obstruksi maligna dari saluran empedu olehkarsinoma pankreas, karsinoma papilaVateri, metastasis dari tumor peri pankreas,metastasis porta hepatis.Obstruksi saluran empedu dapat puladisebabkan oleh striktur bilier benigna,pankreatitis kronik atau sebab lain sepertistenosis papiler, hemobili, koledokokel danascaris lumbricoides.

Pasien dengan striktur bilier pascabedah memiliki insidens bakteribili yangamat tinggi, terutama bila disertai dengan

anastomosis koledokoenterik.Pada obstruksi maligna, lebih jarang terjadikolangitis akut, tetapi berpotensi lebihserius.Kolangitis rekurens dapat pula terjadi padakolangitis sklerosing primer, tetapi biasanyatidak mengancam jiwa. Kolangitis akutkriptogenik kadang-kadang ditemukan padapenyakit sistemik seperti pada syok toksik(1)

Kolangitis iatrogenik makin bertambah padatahun-tahun terakhir ini (1) dan kinimenunjukkan problem penatalaksanaan

yang penting. Pada saat yang lalu keadaanini terbatas pada striktur pasca bedah ataumasalah-masalah manipulasi T-tube; kinilebih sering mengikuti kolangiografiperkutan, radiologi intervensi dan prosedurendoskopi. Infeksi iatrogenik timbul melalui3 cara: benda asing seperti stent yangmengakibatkan obstruksi partial atau total;kedua adalah infeksi nosokomial akibatprosedur-prosedur intervensi yangmengintroduksi kuman-kuman seperti padaERCP, infeksi yang naik melalui T-tube;

yang ketiga adalah mengikuti kolangiografiperkutan, kolangiografi melalui T-tube.Pada seri dari Nurman, dkk.(5), obstruksisaluran empedu sebagian besar yakni+59% disebabkan oleh batu saluranempedu, sebagian lagi (26,8%) karenakeganasan. (lihat tabel 1).

8/6/2019 Vol.18_no

3/7

Nurman


Tabel 1. Etiologi obstruksi bilier penyebab kolangitis akut.

Jenis Jumlah

Batu empedu 62 (59,0)Keganasan 28 (26,8)Struktur pasca operasi kandung empedu 4 (3,6)Askaris 2 (1,8)Pasca ERCP 4 (3,6)Jumlah 105 (100,0)

Sumber: Nurman, Tjokrosetio, Lesmana dkk (5)

Patofisiologi Kolangitis Akut (1,2,4)

Adanya hambatan dari aliran cairan

empedu akan menimbulkan stasis cairanempedu, kolonisasi bakteri danpertumbuhan kuman yang berlebihan.Kuman-kuman ini berasal dari floraduodenum yang masuk melalui sfingterOddi, dapat juga dari penyebaranlimfogen dari kandung empedu yangmeradang akut, penyebaran ke hatiakibat sepsis atau melalui sirkulasi portaldari bakteri usus. Karena tekanan yangtinggi dari saluran empedu yangtersumbat, kuman akan kembali (refluks)

ke dalam saluran limfe dan aliran darahdan mengakibatkan sepsis.Bakteribili (adanya bakteri disaluranempedu) didapatkan pada 20% pasiendengan kandung empedu normal.(4)

Walaupun demikian infeksi terjadi padapasien-pasien dengan striktur pascabedah atau pada anastomasikoledokoenterik. Lebih dari 80% pasiendengan batu koledokus terinfeksi,sedangkan infeksi lebih jarang padakeganasan(10).

Kegagalan aliran yang bebas merupakanhal yang amat penting pada patogenesiskolangitis akut.Mikroorganisme yang menyebabkaninfeksi pada kolangitis akut yang seringdijumpai berturut-turut adalah kuman-kuman aeroba gram (-) enterik E. Coli,Klebsiella, kemudian Streptococcusfaecalis dan akhirnya bakteri anaerob

seperti Bacteroides fragilis dan Clostridia.

Pula kuman-kuman Proteus, Pseudomonasdan Enterobacter enterococci tidak jarangditemukan.(4)

Bacteribili tidak akan menimbulkankolangitis kecuali bila terdapat kegagalanaliran bilier yang akan memudahkanterjadinya proliferasi kuman pada saluranempedu yang mengalami stagnasi, danatau tekanan dalam saluran empedu didalam hati meningkat sedemikian rupasehingga menyebabkan refluks kuman kedalam darah dan saluran getah bening.(1)

Kombinasi dari stagnasi dan peningkatantekanan tersebut akan menimbulkankeadaan yang serius pada kolangitissupuratif.Beberapa dari efek serius kolangitis dapatdisebabkan oleh endotoksemia yangdihasilkan oleh produk pemecahan bahterigram negatif. Endotoksin diserap di ususlebih mudah bila terdapat obstruksi bilier,karena ketiadaan garam empedu yangbiasanya mengkhelasi endotoksin sehinggamencegah penyerapannya. Selanjutnya

kegagalan garam empedu mencapaiintestin dapat menyebabkan perubahanflora usus. Selain itu fungsi sel-sel Kupferyang jelek dapat menghambat kemampuanhati untuk mengekstraksi endotoksin daridarah portal.Bilamana kolangitis tidak diobati, dapattimbul bakteremia sistemik pada sepertiga

8/6/2019 Vol.18_no

4/7

Nurman


kasus dan pada kasus-kasus yang lanjut,dapat timbul abses hati.(4)

Gejala klinik (1)

Gejala klinik bervariasi dari yangringan yang memberikan responsdengan penatalaksanaan konservatifsehingga memungkinkan intervensi aktifsampai bentuk berat yang refrakterterhadap terapi medik dan bisa berakibatfatal.(2, 11)

Hampir selalu pada pasien kolangitisakut didapatkan ikterus dan disertaidemam, kadang-kadang menggigil. Padasebagian kecil kasus ini batu koledokustidak didapatkan ikterus, hal ini dapat

diterangkan karena batu di dalam duktuskoledokus tersebut masih mudahbergerak sehingga kadang-kadang alirancairan empedu lancar, sehingga bilirubinnormal atau sedikit saja meningkat.Kadang-kadang tidak jelas adanyademam, tetapi ditemukan lekositosis.Fungsi hati menunjukkan tanda-tandaobstruksi yakni peningkatan yangmenyolok dari GGT atau fosfatase alkali.SGOT/SGPT dapat meningkat, padabeberapa pasien bahkan dapat mening-

kat secara menyolok menyerupaihepatitis virus akut.Seringkali didapatkan nyeri hebat diepigastrium atau perut kanan ataskarena adanya batu koledokus. Nyeri inibersifat kolik, menjalar ke belakang atauke skapula kanan, kadang-kadang nyeribersifat konstan. Trias dari Charcot(demam, nyeri perut bagian atas ataukanan atas serta ikterus) didapatkanpada 54%.

Diagnosis kolangitis akut (10)

Simptom yang paling seringditemukan pada kolangitis akut adalahnyeri perut, demam dan ikterus. Triasyang klasik dari Charcot yakni demam,nyeri abdomen kuadran atas dan ikterusyang dilukiskan oleh Charcot pada tahun

1877 hanya ditemukan pada 50-60%pasien.Kombinasi lekositosis, hiperbilirubinemiadan peningkatan ALT dan AST danfosfastase alkali /GGTP serum ditemukan

pada kebanyakan pasien kolangitis akut.Ultrasonografi abdomen menunjukkanpelebaran saluran empedu.Ultrasonografi dapat membedakankolestasis ekstrahepatik dan intrahepatikdengan ketepatan 96% pada kasus-kasusdengan saluran empedu yang melebar (10).Namun angka deteksi untuk batu koledokussangat rendah.CT Scan dapat mendeteksi batu di saluranempedu sedikit lebih banyak dibandingkandengan ultrasonografi dan dapat juga

menentukan setinggi apa dan pulapenyebab obstruksi.Peranan nuclear scintigraphy seperti TC-HILA belum jelas pada pasie-pasienkolangitis akut.Pada umumnya diperlukan kolangiografipada kebanyakan kasus untuk suatudiagnosis yang akurat dan perencanaanpengobatan. Visualisasi langsung darisaluran empedu dilakukan dengan caraPTC (Percutaneous TranshepaticCholangiography) atau ERCP (Endoscopic

Retrograde Cholangio Pancreatography).Pemilihan PTC atau ERCP tergantung padaadanya fasilitas tersebut dan kemampuanmelaksanakannya.Pada umumnya mula-mula dilakukankolangiografi melalui ERCP dan apabilagagal dilakukan PTC.

Penatalaksanaan(5)

Setiap pasien dengan ikterus apapunpenyebabnya yang disertai dengan demam

haruslah diwaspadai akan keberadaankolangitis akut.i. Pada pasien ini segera dilakukan

pemeriksaan USG abdomen.Adanya pelebaran saluran empedu baikekstra atau intrahepatikmengkonfirmasikan adanya suatukolangitis akut.

8/6/2019 Vol.18_no

5/7

Nurman


Dari pemeriksaan USG selainadanya pelebaran saluran empedumungkin dapat pula diketahui adanyapenyebab dari obstruksi tersebutmisalnya batu saluran empedu,

karsinoma caput pankreas, adanyaaskaris dalam duktus koledokus yangtampak sebagai bayangan 2 buahgaris yang pararel, dan sebagainya.

ii. Pemeriksaan kolangiografi secaralangsung baik dengan ERCP(Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography) atau PTC(Percutaneous TranshepaticCholangiography) dapat secara lebihrinci mengetahui penyebab obstruksidan setinggi apa obstruksi tersebut

pada saluran empedu misalnyatumor papil, kolangio karsinoma, batukoledokus, dan sebagainya.

iii. Pemeriksaan laboratoriummenunjukkan lekositosis,peningkatan yang menyolok darifosfatase alkali atau GGT, bilirubinbiasanya meningkat, sebagian kecilnormal atau sedikit meningkat,SGOT/ SGPT dapat meningkat sekalipada obstruksi yang akut.

iv. Tindakan utama adalah

melancarkan aliran bilier untukmengatasi infeksi serta untukmemperbaiki fungsi hati, danpemberian antibiotika yang adekuat.Melancarkan aliran bilier bisadilakukan secara operatif atau nonoperatif yakni per endoskopi atauperkutan bilamana memiliki fasilitastersebut.Ekstraksi batu dengan endoskopisesudah dilakukan sfingterotomidilakukan langsung sesudah

dilakukan kolangiografi.Bilamana usaha pengeluaran batuempedu gagal, mutlak pula dipasangpipa nasobilier untuk sementarasambil menunggu tindakan yangdefinitif.

v. Pemilihan antibiotika(1)

Mikroorganisme yang paling seringsebagai penyebab adalah E. Coli dan

Klebsiella, diikuti oleh Streptococcusfaecalis.(1)

Pseudomonas aeroginosa lebih jarangditemukan kecuali pada infeksiiatrogenik, walaupun demikian

antibiotika yang dipilih perlu yang dapatmencakup kuman ini.Walaupun kuman anaerob lebih jarang,kemungkinan bahwa kuman inibertindak sinergis dengan kuman aerobmenyebabkan bahwa pada pasien yangsakitnya sangat berat, perludiikutsertakan antibiotika yang efektifterhadapnya. Tidak ada antibiotikatunggal yang mampu mencakup semuamikroorganisme, walaupun beberapaantibiotika yang baru seperti

sefalosporin dan kuinolon memilikispektrum yang mengesankan.Kombinasi aminoglikosida dan ampisilinpada waktu yang lalu telahdirekomendasikan karena dapatmencakup kuman tersebut di atas selainharganya tidak mahal. Kerugiankombinasi adalah bahwa aminoglikosidabersifat nefrotoksik.Generasi ketiga sefalosporin telahdipakai dengan berhasil pada kolangitisakut karena dieksresikan melalui

empedu.Terapi tunggal dengan cefoperazontelah terbukti lebih baik daripadakombinasi ampisilin dan tobramisin, jugaseptasidin.Golongan karbapenem yang baru yakniimipenem yang memiliki spektrum luas

juga berpotensi baik. Obat ini diberikanbersama dengan silastatin.Siprofloksasin dari golongan kuinolontelah digunakan pada sepsis bilier danmemiliki spektrum yang luas; obat ini

diekskresi melalui ginjal dan jugapenetrasi ke empedu. Bilamanadikombinasi dengan metronidasol untukmencakup flora anaerob, akan sangatefektif.Untuk pencegahan secara oral terhadapkolangitis rekuren dapat dipilih terapitunggal dengan ampisilin, trimetoprinatau sefalosporin oral seperti sefaleksin.

8/6/2019 Vol.18_no

6/7

Nurman


Diagnosis Banding (5)

Pada setiap pasien dengan demam,yang disertai dengan ikterus harus selaludipikirkan kemungkinan adanya

kolangitis akut, walaupun tidak semuapasien kolangitis akut disertai denganikterus pada saat pemeriksaan. Pasienkolangitis akut juga sebagian besardisertai dengan nyeri pada perut kuadrankanan atas.Terdapat beberapa penyakit lain yangperlu disingkirkan karena kemiripangejala kliniknya, antara lain :a) Abses hati, di mana juga didapatkan

demam, nyeri perut kanan atas danmungkin ikterus. Pemeriksaan

laboratorium akan menemukanlekositosis dan tes faal hati bisaterganggu.Pemeriksaan USG/CT Scan akandengan mudah menemukan absestersebut.

b) Kolesistitis akut, di mana jugaterdapat demam, dan nyeri perutkanan atas, lekositosis, tes fungsihati masih dalam batas normalselama tidak terdapat batu di duktuskoledokus.

Pada pemeriksaan USG abdomentidak didapatkan pelebaran saluranempedu dan gambaran USGkandung empedu adalah khas yaknidinding yang udematus dan biasanyaterdapat batu di dalamnya.

c) Pankreatitis akut, di sini terdapat juganyeri perut bagian atas, bisa disertaidemam dan ikterus, tetapiamilase/lipase serum meningkatdengan nyata yang tidak akandidapatkan pada kolangitis akut.

d) Karsinoma hepatoseluler di manabisa didapatkan nyeri perut kanan atas,ikterus dan bisa disertai dengan demam.Pada pemeriksaan USG abdomen akandidapatkan gambaran tumor di dalamhati.

KESIMPULAN

Kolangitis akut adalah keadaan yangserius. Kolangitis non supuratif dapatberkembang menjadi kolangitis supuratif

dengan mortalitas yang tinggi bilamanatidak segera diikuti dengan dekompresisistem bilier.Kasus kolangitis akut perlu diwaspadaipada pasien dengan ikterus yang disertaidemam. Adanya pelebaran saluran empedupada pemeriksaan ultrasonografimengkonfirmasikan adanya kolangitis akut.Penyebab tersering adalah batu koledokus.Tindakan pertama-tama untuk mengatasikolangitis akut yakni pemberian antibiotikayang adekuat disertai pengaliran bilier yang

dapat dilakukan per endoskopi atau secarabedah atau perkutan bilamana tidaktersedia sarana - kemampuan endoskopiyang memadai.

DAFTAR PUSTAKA

1. Axon A.T.R., and Lobo A.J. 1990 Diagnosisand therapy of Acute Cholangitis, dariCurrent Topics in Gastroenterology andHepatology, Editor G.N.J., Tytgat, M. vanBlankenstein, hal. 88-95, George ThiemeVerlag, Stuttgart

2. Connors, P.J., and Carr-Locke, D.L. 1991Endoscopic Retrograde Cholangiography -Findings and Endoscopic Sphincterotomyfor Cholangitis and Pancreatitis, dariGastrointestinal Endoscopy Clinics of NorthAmerica, 1-1: 27-50, W.B. Saunders,Philadelphia

3. Dye M.A., Mac Donald, G. Smith. 1978 TheBacterial Flora of the Biliary Tract and Liverin Man. Br. J. Surg. 65: 285-287

4. Malet P.F. 1996 Acute Bacterial Cholangitis,dari Liver and Biliary Diseases, Edisi kedua,editor Neil Kaplowitz, hal. 685-687, Williams

and Wilkins, Baltimore5. Nurman A., Tjokrosetio N., Lesmana L.A.,

dkk. 1991 Gambaran klinik danpenatalaksanaan kolangitis akut. Konas VPGI/PEGI, Pertemuan Ilmiah VI PPHI,Medan

8/6/2019 Vol.18_no

7/7

Nurman


6. OConnor M.,J., M.L. Schwartz, D.G,McQuarry, H.W. Sumner. 1982 Acutebacterial cholangitis. Archieves ofSurgery 117: 437-441

7. Scott A.J., GA Khan. 1967 Origin of

bacteria in Bile Duct Bile., Lancet II : 790-7938. Shailesh LTC., Kadakia M.C. 1993 Biliary

Tract Emergencies, dari The MedicalClinics of North America. 77: 1015-1036W.B. Saunders Company, Philadelphia

9. Sherlock S., Dooley J. 1997 Gallstonesand inflammatory Gallbladder diseases,

dari : Diseases of the liver and biliarysystem, 10th Edition, halaman 593-623,Blackwell Science, London

10. Taylor J.W., Rosenfield A.T., Spiro H.M.1979 Diagnostic Accuracy of Grey Scale

Ultrasonography for the Jaundiced Patients.Arch. Intern. Med 939: 60-6311.Venu R.P., Geenen J.E. 1991 Overview of

Endoscopic Sphingterotomy for commonbile duct stone, dari GastrointestinalEndoscopy Clinics of North America, 1-1: 3-26, W.B. Saunders, Philadelphia

vol.18_no

Documents