vol15 n3 art6 evidencias epidemiologicas

5/10/2018 Vol15 n3 Art6 Evidencias Epidemiologicas - slidepdf.com

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Evidencias epidemiológicas entre factoresde riesgo en el trabajo y los desórdenesmúsculo-esqueléticos

Epídemíology evídences between work factorsand musculoskeletal dísorders

Luleá University of Technology

Department of Human Work Sciences

Division of Industrial Ergonomics

Luleá (Suecia)

RESUMEN

Se presentan algunas de las más importantes revisiones

epidemiológicas de la relación entre los desórdenes múscu-

lo-esqueléticos (DME's) y factores de riesgo en el trabajo,

factores individuales del trabajador y factores organizacio-

nales. Asociaciones epidemiológicas positivas son destacadas.

Se concluye que a pesar de la falta de prospectivos estudios

y la incertidumbre con respecto a los mecanismos fisiopato-

lógicos involucrados en la génesis de los DME's, recientes es-tudios apuntan a mecanismos multifactoriales entre condi-

ciones de traba jo y desórdenes de mano, codo y muñeca.

Algunos DMS's, como las tendinitis y el síndrome del túnel

carpiano (STC), están claramente asociados a trabajo repe-

titivo v fuerza en el uso de las manos. Finalmente. algunas de-las revisiones presentadas en este trabajo concluyen que las

evidencias epidemiológicas analizadas soportan una asocia-

ción entre condiciones físicas y psicosocikes en el lugar de

trabajo y DME's tanto de extremidades superiores como de

espalda baja (DBE).

Palabras clave: Desórdenes músculo-esqueléticos (DME's),factores d e riesgo, evidencias epidemiológicas, dolo r bajo de es-palda (DBE ), lesiones de miembro superior.

Hugo Piedrahíta Lopera

Evidencias epiderniológicas entre factores de riesgo en el trabajo

y los desórdenes músculo esqueléticos

Mapfre Medicina, 2004; 15: 212-221

Piedrahíta Lopera H.

ABSTRACT

This paper present some of the most important epide-

miology reviews of the relationship among the musculoske-

letal disorders (MSD's) and risk factors in the job, individual

factors of the workers and organizacional factors. Positive

epidemiology association are noticeable. This paper conclu-

ded that in spite of lack of prospective studies and uncertainly

about the precise pathophysiologic mechanisms involved, cu-

rrent studies point to a multifactorial relationship betweenwork exposure and disorders of the hand, wrist and elbow.

Some disorders, such a s tendinitis and carpa1 tunnel syn-

drome (CTS), are clearly associated with work involving re-

petitive and forceful use the bands. Finally, some reviews con-

cluded that the epidemiologic evidences provides support for

association between workplace and physical and psychoso-

cial exposures and both back and upper extremity muscu-

loskeletal disorders.

Key words: Musculoskeletal disorders (M SDs), riskfactors,epidem iology evidences, low back pain, upper extremity muscu-

loskeletal disorders.

Hugo PiedrahítaLopera

Epidemiology evidences between work factors and

musculoskeletal disorders

Mapfre Medicina, 2004; 15: 212-221

Correspondencia:Hugo H. Piedrahíta L.Professorsvagen2797751 Lulea. SueciaE-mail: [email protected]

Fecha de recepción: 5 de mayo de 2002

212 MAPFRE MEDICINA, 2004; vol. 15, n." 3 62



Evidencias epidemíológícas de los DME's

La epidem iología de los desórdenes músculo-esque léticos (DME's) tiene una co rta tradición. Elinterés en esta área se ha incremen tado solamen -te en los pasad os 20 años, aunque se ha recono-cido que los DME's han teniendo un origen ocu-pacional desde comienzos del siglo xiii (1) . Sinembargo, solamente en los años setenta se co-

menzó a estudiar los factores ocupa cionales in-volucrados a través de métod os epidemiológicosy los factores relacionados con e l trabajo asocia-dos con los DME's comenzaron a apa recer en laliteratura científica. Una exp licación es que sola-mente en los pasados 20 años, los DME's co-menzaron a ser considerados com o un problemade interés de la salud púb lica. Desde entonces laliteratura científica se ha increm entado vertigino -samente. A pesar de esto, la relac ión entre losDMS's y los factores de l trabajo continua siendoaun u n asunto de gran debate (2).

Este artículo revisará los m ás im portantes es-tudios acerca de la relación entre los DME's y fac-tores físicos y psicosociales del lugar de l trabajocon la intención de propo ner acciones ergonóm i-cas que mejoren las condiciones de trabajo, el bie-nestar de los trabajado res y la prod uctivida d delas organizaciones.

Este artículo es divid ido en cua tro secciones:1) Introducción, 2) dimens ión y m agn itud del pro-blema de los DME's, 3) evidencias ep idemiológi-cas por parte del cuerpo (espalda y ex tremidadessuperiores), y 4) conclusiones.

NlOSH -The National lnstitute for Occupatio-nal Safety and Health- (3) define los DME's co-m o u n grupo de condiciones que involucra a losnervios, tendones, músculos y estructuras de so-porte co mo los discos intervertebrales. Ellos re-presentan u n amp l io rango de desórdenes loscuales pueden d iferir en c uanto a la severidad yposible efecto agudo o crónico. Ejemplos de losDME's incluye síndrome d el túnel carpiano, sín-drome de tensión en el cuello, dolor bajo de es-palda (DBE), entre otros. Pero la re lación entre losDME's y los factores de riesgo en el trabajo aunpermanece oscura. Una impo rtante razón de estacontroversia es la na turaleza multifactoria l de losDME's. El debate se enfoca sob re las causas, na-turaleza, severidad, grado de relación con e l tra-bajo, además de l costo-bene ficio de las posiblesintervenciones. Según N ational Research Counciland lnstitute of Medicine (4), ningu no de los máscom unes DME's es únicam ente explicado po r los

factores de riesgo en el trabajo. Los DME's hacenparte de u n grup o de condiciones que la Organi-zación M und ial de la Salud (OMS ) define com o((Desórdenes relacionados con e l trabajo)) ',por-que ellos pued en ser causados tanto po r exposi-ciones ocupacionales co mo po r exposiciones noocupacionales.

El desacuerdo se centra en la relativa impor-tancia de los múltiples e individuales factores enel desarrollo de los DMS's. E vanoff y Rempel (5 )consideran que, desde u n p unto de vista epide-miológico, esta relación es problemá tica porque,por ejemplo, hay varios desórdenes que puedenocu rrir en manos, brazos, hombros y que van des-de a rtritis hasta atrapamientos nerviosos en su o ri-gen. Para complicar la situación hay m uy p ocoscriterios aceptados en cuanto a la definición de«caso» de muchos de los más comunes DMS's.

El obje tivo de los estudios epidemiológicos es

identificar factores (físicos, organizacionales, psi-cosociales y socioculturales) que estén asociadospositiva o neg ativamente con el desarrollo o re-currencia de adversas condiciones médicas.

Hay una serie de factores que deben ser con-siderados en la relación entre los DM S's y facto-res de riesgo en el trabajo: 1) aspec tos físicos, or-ganizacionales y sociales del luga r de trabajo; 2)aspectos físicos y sociales de la vida fue ra del lu-gar de trabajo, incluyend o actividades físicas (ta-reas en casa, deportes, programas de ejercicios),incentivos econó micos y valores culturales, y 3)

las características físicas y psicosociales del indi-viduo (4).Para evaluar las bases científicas de la re lación

entre los factores del trabajo y los DMS's es ne-cesario emprender amp lias revisiones de la lite-ratura epidemiológica. Bernard (2) considera qu elas más im portantes revisiones epidemiológicasse han enfocado en las siguientes áreas del cuer-po: cuello, hom bros, codo, mano lmuñeca y es-palda baja.

DIMENSIÓN Y MA GN ITUD DEL PROBLEMA

Un total de 1,7 millone s de accidentes y enfer-medades qu e req uirieron recuperación fuera dellugar de trabajo fue ron reportados en las indus-

((Desórdenes relacionados con el trabajo pueden sercausados, agravados, acelerados o e xa ce ~a do s or la ex-posición en el lugar de trabajo y ellos pueden ser asocia-dos a condicione s del trabajo. Características personalesyotros factores socio-culturales juegan un r ol com o factorde riesgo en el desencadenam ientode estas condiciones)).Organización Mundial de la Salud, 1985.

63 MAPFRE MEDICINA, 2004; vol. 15, n." 3 213



H. Piedrahita

trias privadas en Estados Unidos du rante 1999 deacuerdo a las estadísticas del Bureau of LaborStatistics (BLS) (6).

De estas lesiones e l 34,25% (582.000) fue ronDMS's. Aunq ue el núm ero de accidentes y enfer-medades ha d isminu ido desde 1992, los DMS'sse han incrementado en los últimos años.

Las industrias m anufactureras y de servicioscuentan con el 26% de todos los DMS's, seguidaspo r las tiendas al por menor (6). Tres ocupacionesgeneran el 25% de los DMS's: 1) enfermeras (yparamédicos), 2) conductores de camión, y 3) ope-rarios generales (excluyendo la construcción).

De acuerdo al Na tional Research Council andInstitute of Medicine (41, los DM S's con taron concerca de 70 m illones de visitas médicas en Esta-dos Unidos y se estima en 130.000 millones el nú-mero de atenciones incluyendo hospitalizaciones,atención de em ergencias y visitas al consultorio.

En 1999 cerca de u n m illón de personas tuvo queausentarse del trabajo para recibir tratamiento opara recuperarse de DMS's en la espalda baja yen extremidades superiores.

Los DMS's son un problema co mún de saludreportado p or lo s trabajadores e uropeos (7). El30% de estos trabajadores reporta molestias en laespalda; 17% molestias en brazos y piernas. EnSuecia fueron reportados durante 1998, 10.444 ca-sos de DM S's en los lugares de trabajo, cerca del67% de todos los reportes de enfermedades ocu-paciones registrados e n ese p aís (8). El levanta-

mien to de cargas pesadas fue la causa má s co-m ún (4.600 casos), seguido po r trabajo m onó tonoen un lado de l cuerpo (2.700 casos) y aceleradorit m o de traba jo y estrés (1.000 casos). El 52,5%de estos casos fueron en h ombres, m ientras que47,5% en mujeres.

El costo exacto de los DMS's es desconocido .Los estimados varían depen diendo del m étod ousado para su cálculo. U n estimado conservadorpublicado p or NIOSH señala que los costos alcan-zan 13 bi l lones de dólares a nualme nte (NIOSH,1996), citado po r Be rnard (2). Otros han estimad oque el costo puede llegar a 20 billones de dólaresanualmente (AFL-CIO, 1997), citado po r Bernard (2).

Wester y Snook (1994), citados por Berna rd (2),estiman que el costo m edio po r compensación deDMS's en extremidade s superiores fue d e 8.070dólares po r cada caso en 1993.

Aunque no ex iste una figura exacta, estimadosde los estados miem bros de la Unión Europea in-dican que los costos económ icos de todas las en-fermedad es y accidentes en el traba jo alcanzanuna cifra entre el 2,6 al 3,8% de l Producto InternoBruto (PIB), 40 a 50% de esos costos son debidosa los DM S's.

National Research Council and Insti tute ofMedicine (4) consideran que co n estimados con-servadores de la carga económica (costos decompensación, pérdida de prod uctivida d) se al-canzan cifras entre 45 y 54 bi l lone s de dólaresanualmente en Estados Unidos.

Con relación a los problema s específ icos d e

espalda baja y de m iem bro s superiores, los si-guientes son algunos resultados que indican lamagnitud del problem a. Las diferencias en los fac-tores socioeconómicos de algunos países influyeen la ma gnitud de los resultados del dolor bajo deespalda (9). Por ejemp lo, en Estados Unido s cer-ca de l 2% de la fuerza de trabajo (500.000 traba ja-dores), reportan compensación cada año po r pro-blem as de la espalda baja. En Gran Bretaña eldo lor ba jo de espalda fue la causa más frecuentede ausencia al trabajo, responsable del 12,5% detodo s lo s días de ausencia po r enfermedad. En

Suecia las pensiones e invalideces por esta causase incrementaron en un 6.000% entre 1952 a 1987.En Canadá el número de días perdidos por proble-mas de espalda excedió los 21 millones, con unprom edio de 21 días de ausencia po r cada caso.

Las tasas de incapacidad por síntomas en ma-nos y muñecas entre trabajadores adultos fueronvaloradas p or una gran encuesta de 44.000 traba-jadores en Estados Unidos (National Hea lth Inter-view Survey). De estos quienes habían trabajadoen cualquier tiem po en los últimos 12 meses, el22% reportaron algún disc om fort en dedos, ma-

nos o muñecas en forma de dolor , entumeci-miento, calambre o sensación de quemadura po ral menos u no o más días en los últimos 12 meses

(5).Chiang y cols. (10) reportaron síntomas de epi-

condilitis en 14,5% de los trabajadores d e indus -tr ias procesadoras de pescados, problem as deho mb ro en 30,9% y sínd rome de l túnel carpianoen 15%.

De acuerdo al Bureau o f Lab or Statist ics ofUn ited States Department of Labor (61, los desór-denes de man o y m uñeca cuentan con cerca del55% de todos los desórdenes por trauma repetiti-vo reportado p or los trabajadores en industr iasprivadas de Estados Unidos.

En este artículo son citadas varias revisionescientíficas sobre la relación entre los DM S's y d i-ferentes factores físicos y psicosociales en los lu-gares de trabajo. S in embargo, d os imp ortantes

214 MAPFRE MEDICINA, 2004; vol. 15 , n." 3



Evidencias epidem iológicas de los DME's

revisiones epidemiológicas son prioritariamente

consideradas aquí: B. P. Bernard (2) y National Re-

search Council and Institute of Medicine (4).

En estas revisiones los autores siguieron como

condición para incluir artículos en su revisión los

siguientes: 1) ambas poblaciones, expuesta y no

expuesta fueron claramente definidas, con explí-

citos criterios de inclusión y exclusión; 2) la tasade participación fue del 70% o mayor; 3) la defi-

nición de un caso de DME fue establecida pre-

viamente, 4) la medición de la exposición fue cla-

ramente identificada, 5) los artículos fueron

publicados en inglés, 6) los estudios fueron publi-

cados en los últimos 20 años.

Bernard (2) estudió más de 2.000 artículos, pe-

ro en su revisión solamente fueron incluidos 600

con clara orientación epidemiológica. National

Research Council and Institute of Medicine (4) es-

tudiaron 1.615 artículos, pero solamente 161 reu-

nieron los criterios previamente establecidos. Am-bas revisiones consideraron tanto DMS's en

miembros superiores como en espalda baja.

Dolor bajo de espalda (DBE)

Problemas metodológicos, de diagnóstico y

clasificación afectan el análisis de las evidencias

epidemiológicas en la investigación del dolor ba-

jo de espalda (DBE). Igualmente factores socio-

económicos y regulaciones legales influyen en el

estudio de las incapacidades debidas a DBE.Usualmente los datos acerca del DBE son obteni-

dos desde los registros de seguros médicos o por

retrospectivos, prospectivos o cross-seccional es-

tudios de poblaciones generales o de específicas

poblaciones laborales (9).

Para el DBE los diseños epidemiológicos cross-

seccional han sido los más frecuentemente utili-

zados. Andersson citó 18 cross-seccionalestudios

en diferentes poblaciones ocupacionales desde

1954 a 1993. Las tasas de prevalencia en estos es-

tudios variaron entre 12% hasta valores del 35%.

Las tasas de incidencia alcanzaron valores tan al-

tos como 48,8 al 69,9%.

La relación entre los factores ocupacionales y

el DBE es difícil de determinar porque la exposi-

ción es usualmente difícil de determinar y en al-

gunos casos imposible de cuantificar. Usar el

nombre del oficio solamente no es apropiado. El

efecto del trabajador sano es otro asunto que

complica el estudio de evidencias epidemiológi-

cas, además cuando los trabajadores se sienten

enfermos abandonan el trabajo y buscan uno me-

nos exigente para su condición. Otro problema es

la definición de lo que es «pesado» o «liviano».

Burdorí, 1992, citado por Andersson (91, revi-

só 81 artículos originales para determinar que tan

bien ellos valoraron la exposición a la carga pos-

tural. En 58% de esos estudios no hubo datos de

exposición, mientras que en 33% la exposición fue

basada en cuestionarios, 9% en observación y so-

lamente en 5% de los casos hubo mediciones di-

rectas. La conclusión es que la calidad de los da-tos de la exposición fue pobre.

Los siete más importantes y frecuentemente

discutidos factores de riesgo ocupacional para el

DBE, de acuerdo a Andersson (9), son: 1) trabajo

físico pesado, 2) postura estática de trabajo, 3) fre-

cuentes inclinaciones y torsiones, 4) levantar, em-

pujar o halar objetos, 5) trabajo repetitivo, 6) vi-

bración, y 7) factores psicológicos y psicosociales.

Melhorn (11) revisó 42 recientes artículos que

proveían información respecto a la relación entre

el DBE y cinco factores físicos del lugar de traba-

jo: 1) trabajo físico pesado, 2) movimientos de le-vantamiento, 3) inclinaciones o torsiones (postu-

ra incómoda), 4) vibración cuerpo total, y 5)

postura estática de trabajo. El diseño de estos es-

tudios fue cross-seccional en 30 de ellos, cuatro

casos y controles y cinco estudios prospectivos

(estudios de cohorte). Este estudio concluyó que

el DBE es multifactorial en su origen y que debe

ser asociado con características y factores propios

del trabajo y fuera de él. Estos últimos factores in-

cluyen la edad, género, hábito de fumar, actividad

física, medidas antropométricas, fuerza y movili-

dad lumbar, historia médica y anormalidades es-tructurales. Los factores psicosociales, tanto rela-

cionados como no relacionados con el trabajo,

han sido asociados con DBE.

De acuerdo a la revisión de Melhorn (11) hay

una positiva asociación entre el DBE y el trabajo

pesado, aunque el riesgo estimado fue modera-

do con relación a los movimientos y fuerza du-

rante el levantamiento, posturas incómodas y vi-

bración cuerpo total.

Riihimaki (12) citó el trabajo de Hoogendoorn

y cols., el cual es considerado como una de las re-

visiones más rigurosas de DBE. Su estudio fue ba-

sado sobre una sistemática revisión de trabajos

seleccionados bajo estrictos parámetros epide-

miológicos. El estudio incluyó solamente diseños

de cohorte o casos y controles. Los cross-seccio-

nales estudios fueron excluidos. De acuerdo a su

revisión, la más fuerte evidencia fue asociada con

manipulación manual de cargas, inclinaciones y

torsiones y vibración cuerpo total. Moderada evi-

dencia fue encontrada para trabajadores en tra-

bajos pesados y ninguna evidencia para posturas

de pie o caminando, postura de sentado, depor-

tes y actividades Iúdicas.

MAPFRE MEDICINA, 2004; vol. 15, n." 3 215



H. Piedrahíta

Las evidencias entre la relación de factores del

trabajo y el desarrollo de algunos DMS's desde el

análisis de estudios epidemiológicos fueron clasi-

ficadas por Bernard (2 ) en una de las siguientes

categorías. Fuerte evidencia d e relación con fac-tores del trabajo (+++): una relación causal es

mostrada como muy probable entre la intensidad

o duración de la exposición y el desarrollo de al-gunos de los DMS's. Evidencia de relación (++):

algunas convincentes evidencias epidemiológicas

muestran la posible relación causal entre factores

del trabajo y el desarrollo de DMS's. Insuficienteevidencia de relación (+/O): los estudios disponi-

bles son insuficientes en número, calidad, consis-

tencia, o poder estadístico para concluir sobre la

posible asociación causal. N o evidencias de aso-

ciación con los factores de riesgo en e l trabajo(-1: adecuados y consistentes estudios muestran

que específicos factores de riesgo en el trabajo no

están asociados con los DMS's. La Tabla I mues-

tra las evidencias epidemiológicas según el tra-

bajo de Bernard para el DBE y factores en el tra-

bajo.

Las Tablas II, Ill y IV resumen los más impor-tantes hallazgos de la revisión de National Re-

search Council and lnstitute of Medicine (4). En ca-

da tabla es indicada la positiva asociación (como

riesgo estimado) y la fracción atribuible (como

porcentaje) para cada factor de riesgo identifica-

do, factor psicosocial o factores individuales in-

volucrados en la génesis del DBE. Estas tablas

permiten concluir que hay una clara relación en-

TABLA l. Evidencias de la relación causal entre factoresde riesgo en el trabajo y el desarrollo de DMS's

(dolor bajo d e espalda)

Parte del cuerpo Fuerte Insuficiente N oFactores de riesgo evidencia Evidencia evidencia evidencia

(+++) (++) (+) (-1

Espalda bajaMovimientos de levantamiento +++Postura incómoda ++Carga física pesada ++Vibración cuerpo total +++Postura estática +/O

Fuente:A Critica1 Rev iew of Epidemiologic Evidence for Work-Related Musculoskeletal Disordersof the Neck, Up per Extremity, and L ow Back. Cincinnati, OH : NIOSH, July 1997. Bruce P, Bernard,M D (modificado).

TABLA II. Resum en de los estudios epidem iológicos con riesgoestim ado de positiva asociación entre factores de riesgo en el trabajo

y la ocurrencia del dolor bajo d e espalda (DBE)

Factores relacionados Asociación positiva Fracción atribuible

con el trabajo (riesgo estimado) (%)n- Rango n- Rango

Manipulación manual de materiales 24 1,12-3,54 17 1 1-66Frecuentes inclinacionesy torsiones 15 1,29-8,09 8 19-57Carga física pesada 8 1,54-3,71 5 31-58Postura estática 3 1,30-3,29 3 14-32Movimientos repetitivos 1 1,97 1 41Vibración cuerpo total 16 1,26-9,00 11 18-80

n = Núm ero de estudios en los qu e hubo asociación epidemiológica.Fuente: National Research Council and lnstitute of Medic ine (2001).Musculoskeletal disorder and work-place: low back and upper extremities. Panel on musculoskeletal disorder and the workp lace. USA ,March 2001 (modificado).

216 MAPFRE MEDICINA, 2004; vol. 15, n." 3



Evidencias epidemiológicas d e lo s DME's

TABLA III. Resum en de los factorespsicosocialesy dolor bajo de espalda (DBE)

Factores psicosociales Asociación Fracción

individuales positiva atribuible

(%)

NO n Rango- -

Altas demand as del trabajo 5 2 21-48

Bajo estímulo del trabajo(trabajo mo nótono ) 4 1 23

Bajo soporte social 7 3 28-48

Baja satisfacción en eltrabajo 13 6 17-69

Alta percepción de estrés 3 1 17

n = número de estudios en los qu e hubo asociación epidemioló-gica.Fuente: National Research Council and Ins titute of M edicin e (2001).Musculoskeletal disorder and workplace: low back and upper ex-trernit ies. Panel o n rnusculoskeletal d isorder an d the workplace.

USA, March 2001 (modificado).

TABLA IV. Resum en de los factorespsicosocialesy dolor bajo de espalda (DBE)

Factores psicosociales Asociaciónindividuales positiva

Depresión o ansiedad 17

Disestres pscicológico 11

Factores de la persona lidad 4

Miedos y temores 8

Comportamiento individualal dolor 6

Fracciónatribuible

(%)

n Rango- -6 14-53

4 23-63

4 33-49

1 35

n = número de estudios en los que hubo asociación epidemioló-gica.Fuente: National Research Council and lns titute of M edicin e (2001).Musculoskeletal disorder and workplace: low back and upper ex-trernities. Panel o n rnusculoskeletal disorder and the workplace.USA, March 2001 (modificado).

TABLA V . Evidencias de la relación causal entre factores de riesgo físicos en el trabajoy el desarrollo deDME's en las extrem idades superiores

Parte del cuerpoFactor de riesgo

Fuerte evidencia Evidencia Insuficiente evidencia No evidencia

(+++) (++) (+/O) (-1

Cuello y cuel lo/hombroRepetición ++

Fuerza ++

Postura +++

Vibración

HombroPostura ++

FuerzaRepetición ++

VibraciónCodo

RepeticiónFuerza ++

PosturaCombinación +++

ManolmuñecaSíndrome de l túnel carpiano

Repetición

FuerzaPosturaVibración

Combinación +++

Tendinit isRepetición

FuerzaPostura

Combinación +++

Síndrome man olbrazo vibraciónVibración +++

Fuente:A Critica1Review o f Epiderniologic Evidence for Work-Related Muscu loskeletal Disorders of the Neck, Uppe r Extrernity,and L ow Back. Cincinnati, OH: NIOSH, July 1997. Bruce P. Bernard (modificado).

MAPFR E MEDICINA, 2004; vol. 15, n." 3 217



H. Piedrahíta

tre el DBE y la carga física de trabajo: ma nipula -ción ma nua l de materiales, frecuentes inclinacio-nes y torsiones, trabajo físico pesado y vibracióncuerpo total.

Con relación a los factores psicosociales elmás alto riesgo atribuible fue encontrado para labaja satisfacción en el trabajo (17 a 69%), bajo so-porte social en e l traba jo (28 a 48%) y alta de-manda del trabajo (21 a 48%). Finalmente para losfactores psicosociales individuales d el trabajadorel m ás alto riesgo atribuible fue encontrado parael disestrés psicológ ico (23 a 63%) y la depresión1ansiedad (14 a 53%).

Desórdenes de extrem idades superiores

Los DME's de las extremidades supe riores no

son nuevos. Varias series de casos clínicos y epi-dem iológicos han sido reportados incluso desdecomienzos del siglo xix (5). Estos estudios se h anenfocado e n la naturaleza m ult i factorial de losDME's en extrem idades superiores.

La severidad de estos estudios es influenciadano sólo po r los factores biomecánicos sino tam-bién po r factores organizacionales, la percepcióndel amb iente po r parte del trabajador y el mane-jo médico.

Algunos datos de factores individuales, com ola edad y el género, han sido am pliamente estu-

diados en el síndrome del túnel carpiano (STC),pero n o en otros DME's de m an o y muñeca. Cier-tos factores en el género femenino, com o el em-barazo, están claram ente asociado s con e l sín-drom e d el túnel carpiano (STC), sin emb argo elrol de otros factores en las mujeres (histerectomía,ooforectomía y el uso de anticonceptivos orales)ha sido m enos estudiado.

Aunq ue el STC es más estudiado entre m uje-res en poblaciones generales, los estudios en loslugares de trabajo muestran que cuando los em-plea dos desempeñ an similares actividades, las

tasas de incidencia del STC se hacen m u y simila-res fluctuando entre 1,2:1 entre hombre y muje-res (5).

Me lhorn (11) revisó ocho estudios epidemio-lógicos que examinaban factores físicos del luga rdel trabajo y su relac ión con tendini t is de m a-nolmuñ eca. Él encontró que había una fuerte evi-dencia en la com binac ión de condiciones de ries-go: alta repetición y fuerza en manolmuñeca, paraincrementar el riesgo de tendinitis de ma nolm u-ñeca.

Con relación al hombro, Me lhorn (11) encon-tró en las revisiones epidem iológicas qu e las pos-

turas incómodas, la fuerza, repetición y vibraciónsegm entaria eran los factores de riesgo má s fre-cuentemente involucrados.

Evano ff y Rem pel (5) resum ieron las caracte-rísticas del trabajo que han estado asociadas conelevadas tasas de desórdenes y síntomas en ex-trem idade s superiores, incluye ndo el STC y lastendinitis. Estas características son: repetición,fuerza, posturas extremas, vibración, contacto m e-cánico, duración y organización del trabajo.

Estas asociaciones han sido encontrada s enmúltiples estudios y en diferentes poblaciones, in-cluyendo en algunos de ellos el efecto de la dosisrespuesta. La mayoría de lo s estudios han sidocross-seccionalen su diseño, limitan do la posibi-l idad de l legar a conclusiones con relación a lacausalidad.

Sin embargo, las prepond erantes evidenciassugieren fuertem ente q ue h ay una relación cau-

sal entre la exposición en el trabajo y los DMS'sde extrem idades superiores.

Usando tasas crudas de exposición, han sidoreportadas asociaciones entre rep etición y desór-denes y do lor en m anos/muñeca. La fuerza d eaplicación a herramientas y materiales de form arepetida y sostenida es tambié n u n predictor deriesgo de d esarrollar tend initis y STC. Evanoff yRempel (1999) citan el estudio de McCo rmack(1990) en una industria textil, en el que el riesgode tendinitis de m an o y m uñeca fue de 3,9 vecesmás alto entre los empacadores y doblado res que

entre los tejedores.Un meta-aná lisis de Silverstein's y Luopa jarvien 1991, citado p or Evano ff y Rem pel (51, onclu-y ó q ue la alta fuerza y la alta repetición en el tra-bajo registraron odds-ratios para STC de 15,5(95% I.C. 1,7-141) y para tend initis de m an olm u-ñeca de 9,l (95% IC 5-16).

Hagberg (13) indicó que la mayoría de los es-tudios e pidemiológicos de cuello y extremidadessuperiores tienen solamente el no mb re del t ipode trabajo c om o indicador de la exposición y co-m o tal es inferido su r iesgo. Los más genéricos

factores de riesgo físicos involucrados en los de-sórdenes de cue llo y extremidades superiores sonfuerza, repetición y temperatura.

Viikari-Juntura (14) estudió nueve selecciona-dos estudios epidem iológicos de desórdenes enho mb ro en exposiciones ocupacionales. Basa-dos en e llos, él concluyó q ue hay diez reconoci-dos factores de riesgo en el trabajo para su desa-rrollo: carga física pesada, manipu lación m anu alde materiales, postura elevada del brazo, posturano neutral del tronco, postura estática, trabajo re-petitivo, vibración, falta d e descansos en el traba-jo, corrien tes de aire y factores organizacionales.

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Evidencias epidemiológicas de los DME's

De acuerdo al meta-análisis de Bernard (2)y si-guiendo el m ism o análisis usado para el DBE yadescrito arriba, las evidencias de una relación en-tre los factores de riesgo en el trabajo y los DME'sde las extremidades superiores son presentadasen la Tabla V.

La m ayoría de ellas fueron encontradas para

postura en el caso del cuel lo y problema s dehom bro; com binación de posturas, repetición yfuerza para los problem as de l codo; d iferentescombinaciones para man o y muñeca y vibraciónpara el síndrome manolbrazo.

La revisión de National Research Council andlnstitute of Me dicine (4) identif icó u n nú mero degenerales y específicos estudios ep idemiológicosen los cuales los factores físicos y psicosocialesfueron exam inados en relación con los DME's delas extremidades superiores. Estas revisiones sonresum idas en las Tablas VI y VII. Todas ellas indi-

can el riesgo estimado y la fracción atribuib le co-m o porcentaje.

Para los desórdenes de extrem idades superio-res, la repetición, la fuerza y la vib rac ión son par-ticularmente imp ortantes co m o factores relacio-nados con el trabajo.

Las altas demandas d el trabajo y el alto nivelde estrés son factores psicosociales relacionadoscon el t rabajo qu e están asociados co n la ocu-rrencia de desórdenes de extremidades superio-res.

U n impo rtante n úm ero de características per-

sonales de los individ uos aparecen afectando lavulnerabilidad de algunos DME's, in cluye ndo laedad, el género, el índice de m asa corpora l y un

variado n úm ero de factores individuales psicoso-ciales. Estos factores están contribuyendo e in-fluenciando sobre el desarrollo del dolor y la in-capacidad y en la transición del dolo r agu do alcrónico de estos desórdenes.

Malcha ire y cols. (15) encontraron, en su revi-sión de 64 artículos, diversos factores sistemáti-

cam ente asociados con DME's en cuello y en laregión del hom bro. Para cuello y h omb ro: repeti-ción, carga física de trabajo y postura estática.Para mano /muñec a: repetición y carga física d etrabajo.

La falta de prospectivos estud ios y la incerti-dum bre co n respecto a los mecanismos f isiopa-

tológicos involucrados en la génesis de los DME'slimitan nuestra capacidad para identificar sus fac-tores causales. La mayoría de los estudios epide-mio lógico s han presentado medidas de exposi-ción y resultados dicotómicos. En este con textose hace difícil hacer inferencias acerca de la rela-ción dosis de exposición/respuesta.

Sin embargo, recientes estudios apun tan amecanismos multifactoriales entre cond iciones detrabajo y desórdenes de mano, codo y muñeca.Algu nos DMS's, co m o las tend initis y el STC, es-tán claram ente asociados con trabajo repetitivo y

fuerza en el uso de las manos.National Research Coun cil and lnstitute of Me -dicine (4 ) concluyó en su extensa revisión que las

TABLA VI. Resum en de los estudios epidemiológicos con riesgoestimado de positiva asociación entre factores d e riesgo y DMS's

de extrem idades superiores

Factores relacionados

con el trabajo

Asociación positiva

(riesgo estimado)

Fracción atribuible

(%)

Manipulación manual de materialesRepeticiónFuerzaRepeticióny fuerzaRepeticióny fríoVibración

Rango

1,12-3,54

2,3-8,8

5,2-9,0

15,5-29,l

9,4

2,6-84,5

n- Rango-7 11-66

3 53-7 1

1 78

2 88-93

1 89

15 44-95

n = Núm ero de estudios en los que hubo asociación epidemiológica.Fuente: National Research Council and Institute of Medicine (20 01).Musculoskeletal disorder and work-

place: low back and u pper extrernit ies. Panel on rnusculoskeletal disorder and the workplace. USA ,March 2001 (modificado).

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H. Piedrahíta

TABLA VII. Resum en de los estudios epidemiológicos m ostra ndo la relación entre los factoresde riesgo psicosociales DME's de extremidades superiores

Factores relacionados con el trabajo Asociación positiva(riesgo estimado)

Fracción atribuible

(%)

MuñecalantebrazoAlta demanda de trabajoBaja posibilidad de tomar decisiones; baja posibilidad de controlar elritmo de trabajo; pocos estímulos en el trabajoBajo soporte socialPocas pausas en el trabajoAburrimiento, tensión, disestrés psicosocial

HombrolbrazoAlta demanda de trabajoBaja posibilidad de tomar decisiones; baja posibilidad de controlar elritmo de trabajo; pocos estímulos en el trabajoPocas pausas en el trabajoAburrimiento, tensión, disestrés psicosocial

CodolantebrazoAlta demanda de trabajoBaja posibilidad de tomar decisiones; baja posibilidad de controlar elritmo de trabajo; pocos estímulos en el trabajoAlta percepción de trabajo estresantePocas pausas en el trabajoAburrimiento, tensión, disestrés psicosocial

Rango n- Rango

n = Núm ero de estudios en los que hubo asociación epidemiológica.Fuente: National Research Council and lnstitute of Medicine (2001). Musculoskeletal disorder a nd workplace: low back and u pper extremities.Panel on musculoskeletal disorder an d the workplace. USA, March 2001 (mo dificado).

evidencias epidem iológicas analizadas soportanuna asociación entre condiciones físicas y sicoso-ciales en el lugar de trabajo y DME's ta nto de ex-tremidades superiores como de espalda baja(DBE).

Bernard (2) aseveró igualmente, soportado ensu amplia revisión epidemiológica, que existe unaconsisten te relación entre los DME's y ciertos fac-tores físicos, especialmente cuando están invo lu-crados altos niveles de expo sición.

Malchaire y cols. (15)concluyeron que entre

todos los 70 factores involucrados y listados en surevisión, los que tenían que ver c on característi-cas individuales, factores extraocupacionales ehistoria méd ica previa, eran los meno s asociadoscon la génesis de DME's. A lgunos factores tradi-cionalmente tenidos en cuenta podrían ser defini-tivamen te abandonados, p or ejemplo e l peso ylos hobbies.

El valor de las evidencias epidem iológicas pre-sentadas en esta revisión justifica la introducciónde apropiadas y seleccionadas intervencione s pa-ra reducir el riesgo de los DM Ets de espalda bajay m iem bros superiores. Estos incluyen la aplica-

ción de principios ergonómicos para reducir lacarga física imp uesta p or el trabajo así com o losestresores psicosociales.

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