vodic - pankreatitis
TRANSCRIPT
AKUTNI PANKREATITIS
Course : 3
Year : 2008
Language : Serbian
Country : Serbia
City : Belgrade
Weight : 3165 kb
Related text : no
Pukovnik, Profesor dr PREDRAG ROMIĆ
http://www.feea.net
Načelnik Klinike za anesteziologiju i intenzivnu terapijuVOJNOMEDICINSKA AKADEMIJA BEOGRAD
DUCTUS PANCREATICUS
+
DUCTUS HEPATICUS
ZAJEDNIČKI KANAL
Oddijev sfinkter
DVANAESTOPALAČNO CREVO
PANKREAS
ACINUSI
Digestivni
Enzimi
IZVODNI
KANALI
ACINUSA
NaHCO3
1200 mlDNEVNO
PANKREASNI SOK
a.Proteolitički enzimi
b. Pankreasna amilaza
c. Pankreasna lipaza,
holesterol-esteraza
d. Bikarbonati
Tripsin, Hemotripsin, Karboksipeptidaza
Pankreasne ćelije tripsinogen, hemotripsinogen,
prokarboksipeptidaza,
TRIPSINSKI INHIBITOR
PROTEOLITIČKI ENZIMI
Lumen tankog creva
Enterokinaza+Tripsinogen = TRIPSIN
Tripsin+Hemotripsinogen = HEMOTRIPSIN
Tripsin+Prokarboksipeptidaza = KARBOKSIPEPTIDAZA
Količina pankreasnog soka nadvlada zaštitno dejstvo
TRIPSINSKOG INHIBITORA - Akutni pankreatitis
Anatomske specifičnosti,
fiziološki i patofiziološki
mehanizmi splanhničke,
odnosno intestinalne
cirkulacije.
GASTROINTESTINALNA BARIJERA
GI sluznica stvara BARIJERU izmeĎu lumena creva i organizma. Njena uloga je transport nutritijenata kroz epitel uz zabranu pasaţe štetnih molekula, toksina i mikroorganizama. Ove specifične osobine ţeludačne i intestinalne sluznice čine je "gastrointestinalnom barijerom"
Intestinalni protok
• U njemu, u odnosu na zahteve tkiva, postoji
jedna vrsta “nadperfuzije”
• Fiziološki mehanizmi regulacije - glatki mišići
k. sudova imaju “intrinsic” kontrolu,
autoregulaciju protoka, koja je izvan kontrole
krvnim pritiskom.
• Lokalni metaboliti, neurološki uticaji, peptidni
hormoni, i razne cirkulišuće vazoaktivne
supstance imaju dodatni uticaj na kontrolu
intestinalnog protoka.
Intestinalni protok
• Tanko crevo - nekoliko paralelnih, medjusobno nezavisnih vaskularnih mreţa.
• Kod kritično obolelih je vaţno područje mukoze, odnosno prokrvljenost sluznice tankog creva.
• Vaskularizacija ovog područja organizovana je na neobičan, jedinstven način u humanoj anatomiji.
• U vilusnom sloju moguć mehanizam obrnute razmene (protoka) izmedju centralno postavljenih arteriola i subepitelne mreţe malih vena i kapilara.
• Anatomska udaljenost k. sudova u intestinalnom vilusu omogućuje kretanje krvi u centralnu arteriolu, što u subepitelnim kapilarima i venulama stvara mehanizam obrnute razmene
Mehanizam “obrnute razmene” u crevnim vilusima
Površina sluznice
Centralno postavljena arteriola
Venula
Kiseoniĉni šant
HIPOKSIJA VRHA VILUSA!
Ishemijsko-Reperfuziono oštećenje
ISHEMIJA VILUSA
Šta se dešava
u teškom,
akutnom
pankreatitisu ?
Infekcija, Trauma, Opekotine, Pankreatitis
S I R SHIPOVOLEMIJAHYPERDINAMSKO
HIPERMETABOLIĈKO
STANJE
Splanhniĉka ishemija
Intestinalna ishemija
Mukozno oštećenje
Bakterijska translokacija (BT)
ENDOTOKSEMIJA
M O D S
???
Infekcija, Trauma, Opekotine, Pankreatitis
HIPOVOLEMIJA
HYPERDIN
HIPERMETABOL
STANJES I R S
Splanhniĉka ishemija
I / R
Injury
PMN
IL-1, TNFIL-6, PAF, IL-8, IL-12
ROM
Sistemska cirkulacija
ARDS
M O D S
Restitucija i ozdravljenje posle I/R oštećenja
Nebakterijska inflamacija izazvana aktivacijom, intersticijelnim oslobadjanjem i autodigestijompankreasa sopstvenim enzimima.Patogeneza:Parcijalna ili intermitentna duktalna opstrukcijai povećan duktalni pritisakBilijarni refluxReflux duodenalnog soka
AKUTNI PANKREATITIS
John Marshall
Quito, Ecuador 2004.
Pankreatitis nije bolest
pankreasa već hemijska
reakcija, “opekotina”
retroperitoneuma
Žuĉni kamenci i alkohol u oko 90% sluĉajevaHiperlipidemijaHiperkalcemijaFamilijarno Opstrukcija pankreatiĉnog ductusa
-Tumor-Pancreas divisum
Virusna infekcijaScorpion venomMedikamentiIdiopatski
ETIOLOGIJA
Abdominalni bol u srednjem epigastriumu,
sa iradijacijom u ledja.
Muĉnina i povraćanje.Groznica i tahikardija.
Tvrd epigastrijum na palpaciju.
Abdominalna distenzija.
Bluish discoloration in the flank
(Grey Turner’s sign).
Bluish discoloration periumbilically
(Cullen’s sign).
SIMPTOMI
Klinička slika zavisi od prirode
oštećenja ductusa pancreaticusa
INTRAPERITONEALNO
• Tečnost
• Ascit
• Pseudocista
RETROPERITONEALNO
• Masna nekroza
Klinička slika,
Laboratorijski nalazi i Rtg pretrage.
Serumske amilaze najšire korišćene.
Hiperamilazemija u prvih 24h, postepeni pad
na normalne.
Perzistentna hiperamilazemija prve nedelje:
Pankreatična pseudocista, flegmona,
apsces ili neka druga akutna inflamacija
pankreasa.
DIJAGNOZA
Povišene amilaze i u drugim abdominalnim oboljenjima, ali tada ne prelaze 500 IU/dL.Amilaze u urinu su od koristi kada su se serumske amilaze vratile na normalne vrednosti.Ostali laboratorijski nalazi:
Izraţena leukocitoza Osrednje povećanje bilirubina (<2mg/dL)Porast HematokritaHipokalciemija (Kalcijum se vezuje sa masnim kiselinama)
DIJAGNOZA
Rtg grudnog koša i abdomena-nespecifiĉni nalaziSentinel loopPleuralna efuzija (Levo)
Ultrazvuk abdomenaLitijaza bilijarnog traktaUvećanje pankreasa
CT sa iv kontrastom
RADIOLOŠKI NALAZI
Pravovremena identifikacija pacijenata sa
visokim rizikom od razvoja komplikacija
omogućuje njihovo agresivnije lečenje,
čime se smanjuje letalitet.
Teţina napada akutnog pankreatitisa moţe se
predvideti primenom rutinskih laboratorijskih
analiza.
Medjutim, nakupljanje tečnosti veće od
2 L/dan kroz dva dana jasno ukazuje na razvoj
teškog pankreatitisa.
KLINIČKI RAZVOJ
AKUTNI PANKREATITIS
Akutni inflamatorni proces u pankreasu,
sa različitim uticajem na okolna tkiva i
organske sisteme.
TEŢAK AKUTNI PANKREATITIS
Udruţen sa organskom slabošću i/ili
lokalnim komplikacijama kao nekroza
(infekcija), pseudocista ili absces.
Edem pankreasa takodje daje tešku formu
pankreatitisa.
MODS SKOR
Multiple Organ Dysfunction Score u proceni teţine akutnog pankreatitisa
Respiratorni - PaO2/FiO2 (>300, 226-300, 151-225, 76-150, <75)
Hematološki - Trombociti (>120, 81-120, 51-80, 21-50, <20)
Hepatični - Bilirubin (<20, 21-60, 61-120, 121-240, >240)
Kardio-vaskularni - HRxCVP/MAP (<10, 10.1-15, 15.1-20, 20.1-30, >30)
Glasgow Coma Skala - (GCS 15, 13-14, 10-12, 7-9, <6)
Renalni Kreatinin (<100, 101-200, 201-350, 351-500, >500)
Totalni MODS = svaki sistem 0-4 boda x broj org. sistema
Parametri se procenjuju na prijemu kao prognostički indikator
(moguće tokom boravka u ICU kao mera ishoda)
Ref : Marschall JC et al. Multiple Organ Dysfunction Score : a reliable descriptor of a complex clinical
outcome. Crit Care med.1995;23:1638-52
Skor Mortalititet Hospital. mortal. Boravak u ICU
0 0% 0% 2 Dana
1-4 1-2% 7% 3 Dana
5-8 3-5% 16% 6 Dana
9-12 25% 50% 10 Dana
13-16 50% 70% 17 Dana
17-20 75% 82% 21 Dana
21-24 100% 100%
PREDVIĐANJE MORTALITETA PREMA
VREDNOSTIMA MODS SKORA I BORAVKU U ICU
RANSONOVI KRITERIJUMI ZA PROCENU TEŢINE
AKUTNOG PANKREATITISA
Odmah (o ĉasova):
Uzrast >55 godina
Lcs>16000/mm3
Glikemija>200mg/dl (11,1mmol/L)
LDH>350 U/L
ALT>250 U/L
Posle 48 h:
Hct, pad za >10%
Urea, porast za >5mg/dl (1.8mmol/L) i pored
nadoknade volumena
PO2 < 60 mmHg
Albumin < 3.2 mg/dl (32 g/L)
Sekvestracija tecnosti > 6 litara
Pozitivno tri i više ovih znakova u prvih 48 časova
ukazuje na težak pankreatitis.
* iz Corfield AP, Williamson RCN, McMahon MJ,et al. Lancet
1985;24:403
0 - 2 criteria = 2%
3 or 4 criteria = 15%
5 or 6 criteria = 40%
7 or 8 criteria = 100%
RANSONOVI KRITERIJUMI
MORTALITET
Pankreatični apsces - označeno strelicamaP - glava pankreasa
PROCENA TEŽINE AKUTNOG PANKREATITISA
SKORING SISTEMI
PARAMETAR RANSON GLAZGOV
UZRAST > 55 god 1 1
ASTRUP
pO2 < 60 mmHg Base deficit > 4
mEq/L
1
1
1
GLIKEMIJA
> 182 > 200
1
1
UREJA
> 46
porast > 5 u prvih 48h
1
1
KALCIJUM < 8 1 1
zadržavanje
teĉnosti
>6 lit / 48h
1
KS
Lcs>15000
Lcs>16000
Pad Hct>10vol%
1
1
1
Enzimi
AST/ALT>100
AST/ALT>250
LDH>350 LDH>600
Albumin<32
1
1
1
1
1
SKOR:
SREDNJE TEŢAK AKUTNI PANKREATITIS
* Modifikovani Glasgow skor <3
* Ranson skor <3
* APACHE <8
* MOSF skor <2, MODS skor <8
TEŢAK AKUTNI PANKREATITIS
* Modifikovani glasgow >3
* Ranson skor >3
* APACHE II >8
* MOSF >2, MODS skor >8
LEČENJE AKUTNOG
PANKREATITISA
CILJEVI LEČENJA
Smanjenje pankreasne sekrecije
Nadoknada tečnosti i
korekcija elektrolitskih poremećaja
Podrška splanhničkoj i renalnoj cirkulaciji
LEČENJE
AKUTNOG PANKREATITISA
Kontrola bola
Kontrola mučnine, povraćanja, ileusa
INTENZIVNO LEČENJE
AKUTNOG PANKREATITISA
Odrţavanje globalnog transporta O2
Mere protiv regionalne, tkivne hipoksije
¨Miran pankreas¨
Borba protiv infekcije
Sprečavanje MODSa
INTENZIVNO LEČENJE
AKUTNOG PANKREATITISA
Invazivni monitoring
(cirkulacije, respiracije, diureze, temp)
Nadoknada cirkulatornog volumena
Oksigenoterapija,
MV - IPPV, PEEP, NINVMV
NG sonda, specifična terapija,
Analgetici,
TPN, Enter ishrana,
Selekt. dekont. dig. trakta
Antibiotici
2004 Consensus Conference
Management of the criticaly Ill
patient with severe acute
pancreatitis
Nathens AB, Curtis JR, et all
CIRKULATORNI VOLUMEN•KRISTALOIDI
•KOLOIDI – HH rastvor
•20% ALBUMIN (<20)
•SSP (<40),
•KRIOPRECIPITAT
•TRANSF. KRVI (Ht<30%)
MIROVANJE
PANKREASA•NG sonda
•Analgetici, Antacidi
•Somatostatin
•Antitrombin
•TPN
•Rana Enteralna ishr.
OKSIGENOTERAPIJAMV – IPPV, PEEP,
Gentle Ventilacija,
Inverzna ventilacija
NINV MV
INFEKCIJA•Antibiotici
•Antimikotici
•SSD dig. trakta
• Profilaktička primena antibiotika ?
NE
• Enteralna ishrana
DA
HIRURŠKO LEČENJE
TEŠKOG AKUTNOG PANKREATITISA
Kada uraditi nekrektomiju ?
250 pacijenata
a. RANA hirurgija < 3 nedelje od nastanka
(smanjenje incidence MODSa)
b. KASNA hirugija > 3 nedelje od nastanka
(dozvoliti demarkaciju)
ZAKLJUČAK - Grupa b. IMALA BOLJI ISHOD
Gotyinger P, et all. Surg Infect 2003; 4(2):205-211
Indikacije za hirurško lečenje
• Debridman inficiranog nekrotičnog tkiva
Kada ?
Dokazana demarkacija na CT snimcima
Tri i više nedelja od nastanka bolesti
Perzistentna potreba za intenzivnim
lečenjem
Hirurška intervancija kod AP je retko hitna ....
..... osim u slučaju krvarenja
ili intestinalne ishemije
Laparoskopski hirurški pristup
• Manja kontaminacija sterilnog tkiva
• Dobra vizualizacija abscesne šupljine
• ? Manji fiziološki poremećaj
Apsces
Stvaranje pseudociste
Pancreatični ascit
Hronična pleuralna efuzija
Gastrointestinalno krvavljenje
Akutna tromboza spleničnih vena
Hronični pankreatitis
KOMPLIKACIJE
AKUTNOG PANKREATITISA
KARAKTERISTIKE BOLNICE
U KOJOJ SE LEČI PANKREATITIS
Velika, opšta bolnica sa odgovarajućim
specijalnostima
Hirurzi, radiolozi, intenzivisti,
Patolozi i mikrobiolozi, posebno obučeni
CT na raspolaganju 24 h/dan;
Endoskopisti iskusni u endoskopskoj
retrogradnoj holangiopankreatografiji (ERCP)
i endoskopskoj sfinkterotomiji (ES) na
raspolaganju svakodnevno, kao i vikendom i
tokom praznika.