vgi y toma de decisiones (1).pptx
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VGI Y TOMA DE DECISIONES EN EL ADULTO MAYOR
ONCOLÓGICODr. Luis F. Varela Pinedo; FACPS.Profesor Principal de la Facultad de Medicina
UPCHMédico Internista-Geriátra
Sociedad Peruana de Geriátras
Chiclayo, 26 de Mayo del 2012
AGENDA
Presentación de Caso clínico VGI: ¿ cómo surge este
concepto? VGI: ¿Dominio sólo de la
Geriatría? El adulto mayor oncológico :
¿Cómo evaluarlo y tomar decisiones?
Conclusiones
PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
2sai: Hipoactivida
d,somnolencia
diurna
1sai: Tos
productiva, expectoración
amarilla. Levofloxacino
por 7 días. Mejoría.
Acude a CE.Hipoactividad y somnolencia.Evaluada con
exámenes auxiliares del día. Anemia moderada.
Consulta externa
EMERGENCIA
Funciones Biológicas:Apetito: disminuido
Orina: continencia urinariaDeposiciones: No
estreñimiento, no melena, no rectorragia
Sueño: incrementado en el día
Peso: conservado
Mujer 85 años. Procedente: Lima.Casada.Primaria
Incompleta.
Antecedentes Personales
HTA: 5 años de evolución sin tratamiento.
DM 2(-) TBC(-) Contacto TBC(-) Intervenciones quirúrgicas (-) Hosp. Previas: NAC 2001 Exp humo de leña por 13 años,
OH(-), Tabaco(-). Deterioro cognitivo crónico (Tto: Memantine 10mg bid 2008).
Exámen Físico Despierta, conectada parcialmente
con entorno, AREG, REH;REN. Piel: No cianosis. Palidez marcada de
piel y mucosas. TCSC: Edema maleolar sin fovea. LAM(-) TyP: Buen pasaje del MV en ACP. No
rales. Ap CV: Ruidos cardiacos ritmicos,
regulares, extrasístoles aisladas. IY(-) RHY(-)
Abdomen: Globuloso. RHA(+). B/D. no masas. No VSG. TR: AR vacua, no sangrado, esfínter normotenso.
Neurológico: Parcialmente orientada en espacio y persona, no déficit motor o sensitivo. ROT 2/4.
PA: 140/89 mmHg FC: 82 x` FR:
18x` Tº: 36.6º C
Evaluación
FUNCIONAL
Índice de KATZ
A Independiente
Bañarse B
Vestirse C
Ir al baño D
Transladarse E
Continencia F
Alimentarse G Dependiente
Escala de BARTHEL
Bañarse 0-5
Vestido 0-10
Aseo 0-5
Ir al baño 0-10
Deambulación 0-15
Translado al sillón cama 0-15
Subir escaleras 0-10
Micción 0-10
Deposición 0-10
Alimentación 0-10
Barthel 80
• Diseñado en 1955.• Actividades básicas de
la vida diaria.• Más utilizado
enfermedad cerebrovascular aguda.
Numérica y Sensible al
cambio.Valoración Geriátrica Integral
Valoración Geriátrica Integral
EVALUACIÓN
COGNITIVA
Test de Pffeifer1.¿Cuál es la fecha de hoy?
2. ¿Qué día de la semana?
3. ¿En qué lugar estamos?
4. ¿Cuál es su número de teléfono?(Si no tiene) (¿Cuál es su dirección completa?
5. ¿Cuántos años tiene?
6. ¿Dónde nació?
7.¿Cuál es el primer apellido de su madre?
8. ¿Cuál es el nombre del presidente del Gobierno?
9. ¿Cuál es el nombre del anterior presidente del Gobierno?
10. Restar 3 en 3 desde 30
0-2 Errores: Normal3-4 Errores: Deterioro Leve5-7 Errores: Deterioro Moderado 8 -10 Errores: Deterioro Severo
sensibilidad del 68%, especificidad del 96%,
valor predictivo positivo del 92%, valor predictivo negativo del 82%.
Valoración Geriátrica Integral
Valoración Geriátrica Integral
FUNCIONAL
COGNITIVA
AFECTIVA
EVALUACIÓN
Escala de YESAVAGE
1. ¿Está satisfecho con su vida?2. ¿Ha renunciado a muchas actividades?3. ¿Siente que su vida está vacía?4. ¿Se encuentra a menudo aburrido?5. ¿Tiene a menudo buen ánimo? 6. ¿Teme que algo le pase?7. ¿Se siente feliz muchas veces?8. ¿Se siente a menudo abandonado/a9. ¿Prefiere quedarse en casa a salir?10. ¿Cree tener más problemas de memoria que la mayoría de la gente?11. ¿Piensa que es maravilloso vivir?12. ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos?13. ¿Se siente lleno/a de energías?14. ¿Siente que su situación es desesperada?15. ¿Cree que mucha gente está mejor que usted
Yesavage (versión reducida)
• ¿Está insatisfecho de su vida?• ¿Se siente impotente o
indefenso?• ¿Tiene problemas de memoria?• ¿Siente desgano respecto a
actividades e intereses (o está imposibilitado de realizar actividades e intereses)?
2 ó más items: positivo
FUNCIONAL
AFECTIVA
COGNITIVA
SOCIAL Valoración Geriátrica Integral
Valoración Geriátrica Integral
EVALUACIÓNSituación Familiar
Situación económica
Vivienda
Relaciones Sociales
Apoyos a la red social
Puntuación5-9 puntos: Buena/Aceptable
situación social10-14 puntos: Riesgo social>15 puntos: Problema social
Escala de Gijon
¿Cómo evolucionó el concepto de fragilidad?
2001Fried
Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M146-M156
Síndrome de Fragilidad
Pérdida de peso no intencional
Agotamiento
Velocidad de la marcha
Bajo nivel de actividad
Debilidad
Fenotipo
1980
¿Por qué es importante identificarla?
Fried, Tangen, Walston, et al, J Geron, 2001Frailty: An Emerging Geriatric Syndrome. Nasiya Ahmed The American Journal of Medicine (2007) 120, 748-753
No todos los adultos mayores son frágiles
Solo 3 a 7% de personas adultas mayores entre 65 a 75 años son frágiles
La incidencia de fragilidad se incrementa con la edad, alcanzando más del 32% en > de 90 a.
Luego de una evaluación completa tenemos...
FUNCIONAL
AFECTIVA
COGNITIVA
SOCIAL
FÍSICA
Valoración Geriátrica Integral
Valoración Geriátrica Integral
DEPENDENCIA PARCIAL
• ANEMIAMODERADA
NO EVALUABLE
DETERIORO COGNITIVOMODERADO
RIESGO SOCIAL
HemoglobinaVMCHMCCHMC
7.4273.623.129.8
Leucocitos 6800 (0/71/5/3/0/17)
INR 1.03
Plaquetas 465 000
Glucosa 83
Urea 29.4
Creatinina 0.5
Calcio 7.2
Proteinas T 4.8
Albúmina 2.7
Sodio 142
Potasio 4.2
Cloro 114
ORINA D 1025
pH 5
Hematíes 1
Leucocitos 2
Exámenes auxiliares al ingreso
Radiografía de tóraxDentro de límites
normales
EKG: Taquicardia sinusal
Qs en II, III, AVFExtrasístoles SV
Luego de una evaluación completa tenemos….
FUNCIONAL
AFECTIVA
COGNITIVA
SOCIAL
FÍSICA
Valoración Geriátrica Integral
Valoración Geriátrica Integral
DEPENDENCIAPARCIAL
• ANEMIA MODERADA• DESNUTRICIÓN
• d/c E .CORONARIA CRÓNICA
NO EVALUABLE
DETERIORO COGNITIVOMODERADO
RIESGO SOCIAL
¿Qué exámenes se realizaron en la paciente?
EDA
Exámen anatomopatológico Adenocarcinoma tubular moderadamente diferenciado con áreas sólidas, infiltración de lámina propia
Úlcera de 5 cm de bordes elevados, mamelonados, infiltrativos y friables, a 4 cm del cardias :
NM Gástrico Bormann III
Se procede a realización de estadiaje……
Múltiples quistes simples hepáticos distribuidos en ambos lóbulos, lesiones
pequeñas sólidas redondeadas difusas
compatibles con metástasis.Adenopatías en la grasa pre esplénica y adyacente en la curvatura mayor gástrica de
hasta 20 mm.
Adenopatías mediastinales de
diferentes tamaños, de hasta 21mm por debajo de cayado aórtico e intercavo
aórticas.
TEM abdominopélvica
Finalmente tenemos….
FUNCIONAL
AFECTIVA
COGNITIVA
SOCIAL
FÍSICA
Valoración Geriátrica Integral
Valoración Geriátrica Integral
DEPENDENCIAPARCIAL
NM GASTRICO ESTADIO IV
DESNUTRICIÓN d/c E CORONARIA
CRÓNICA
NO EVALUABLE
DETERIORO COGNITIVOMODERADO
RIESGO SOCIAL
VGI: ¿CÓMO SURGE ESTE CONCEPTO?
¿Cómo surge el concepto de VGI?
Dra. Marjory Warren. Centro de pacientes con
enfermedades crónicas y discapacitados.
Evaluación sistemática y rehabilitación .
1948 : Medicina Especializada Geriátrica en el sistema de salud del Reino Unido.
Education and debate Geriatric medicine: a brief history. John Grimley Evans, Nuffield Department of Clinical Medicine, Division of Clinical Geratology, BMJ 1997;315(25) :1075-1077.
.
VGI
Proceso diagnóstico
Multidimensional
InterdisciplinarioFísica
Cognitiva
Funcional
Social
MedicinaEnfermerí
aAsistencia
socialTerapia
fisicaHistoria clínica convencional
+ Escalas de valoración
Calidad de vidaPlan de tratamiento y seguimiento
Optimizar recursos
Problema 1: Anemia Moderada
Problema 2: NM Gástrico Estadio IV
Problema 3: Desnutrición
IDENTIFICAR
PRIORIZAR
INTERVENIR
EDUCAR
+Problema 4: Deterioro CognitivoCrónico
Problema 5: Riesgo Social
En nuestra paciente….
Beneficios de la VGI
Mejora precisión diagnóstica.Mejora el estado funcional.Prescripción más adecuada de
medicamentos.Disminuye hospitalización.Disminuye institucionalización.
Disminuye costos.Mejora supervivencia.
Brocklehurst’s Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology . Raymond C Tallis. 6ta Ed.2010.
VGI en nuestro medio….
VGI: ¿DOMINIO SÓLO DE LA GERIATRÍA?....
¿Y en Oncología?.....2030 ( EEUU) : 22% de la población >65 años, 60% incremento
proyectado de incidencia de cáncer.En >65 años la incidencia de cáncer es 11 veces mayor y 16 veces
mayor en mortalidad comparada a <65años.
Hazzard´s geriatric medicine and gerontology 6th edition
En nuestro medio….
Fuente: departamento de Estadística y Epidemiología del INEN-Diciembre 2011
Apertura de Historias clínicas nuevas y razón de acuerdo a género del INEN
Diciembre 2011
35,50039,860 42,184
46,264
51,695
-
10,000
20,000
30,000
40,000
50,000
60,000
2002 2004 2008 2015 2025
Estimaciones de la Incidencia de Cáncer en el Perú, 2002-2025.Número de casos nuevos por año.
Fuente: Dpto. de Epidemiología y Estadística del Cáncer. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
Cambios en la estructura de la mortalidadPerú 1990-2020.
Plan Nacional para el Fortalecimiento de la Prevencion y Control del Cáncer en el Perú. 2006.
6 primeras causas de carga de enf: enf no transmisibles
(66%)
Años saludables de vida perdidos en el Perú por enfermedades y lesiones (AVISA)- carga de
enfermedad
La carga de enfermedad y lesiones en el Perú y las prioridades del Plan esencial de aseguramiento universal.Rev Perú Med Exp Salud Pública. 2009 ,26 (2) :222-31.
EL ADULTO MAYOR ONCOLÓGICO : ¿CÓMO EVALUARLO Y TOMAR DECISIONES?
¿Qué diferencia a un adulto mayor con cáncer de un adulto joven con
cáncer?.....
El anciano con cáncer. Med Clin A Am 90 , 2006: 967-82.
Disminución de reserva homeostáticaHeterogeneidad (comorbilidad, estado funcional)
Disminución de adaptaciónAlteración de farmacocinética y farmacodinámica.
Oncología y Edad ….
Oncología y Edad ….
Considerar aspectos:BiológicosPsicológicosSociales
Cribado, diagnóstico
y tratamiento
óptimos
VGI
Edad cronológica: No es indicador adecuado de la respuesta al tratamiento ni de su tolerancia en cáncer.
El anciano con cáncer. Med Clin A Am 90 , 2006: 967-82.
Oncología y VGI ….
VGI Mejor forma de obtener una visión global del estado de salud del adulto mayor y su reserva fisiológica.Evaluación de necesidad de soporte y rehabilitación.Disminuye riesgos: institucionalización y mortalidad.
Objetivos no siempre relevantes para el oncólogo…..
Comprehensive geriatric assessment (CGA) in older oncological patients. Journal of Geriatric Oncology. 2011.
La mayoría de pacientes oncológicos se tratan ambulatoriamente.
Evitar rehospitalización no es el objetivo más importante en decisiones terapéuticas.
Oncología y VGI ….¿Qué ofrece la evaluación
tradicional en Oncología?.....Confirmación del diagnóstico por patología y estadio del tumor.Evaluación funcional básica ( ECOG, Karnosfky)Evaluación de reserva funcional de ciertos órganos (hígado, riñón, MO).Identificación de condiciones concomitantes .
Use of Comprehensive geriatric assessment in older cancer patients: recomendations from de Task force on CGA of the international Society Of Geriatric Oncology. Critical Reviews in Oncology/hematology 55 (2005):241-52.
En AM con cáncer: evaluación básica que no produce suficiente información médica para sustentar decisiones
clínicas.
Oncología y VGI ….¿Por qué el oncólogo tendría que
considerar realizar una VGI en un adulto mayor?.....
Comprehensive geriatric assessment (CGA) in older oncological patients: Why and how?. Journal of Geriatric Oncology. 2011.
4 razones I. Información pronóstica
importante. : Detecta factores que disminuyen supervivencia
II. Predicción toxicidad de tratamiento y disminución de la calidad de vida.
III. Problemas geriátricos previos desconocidos (50%) y alterar decisiones de tratamiento (10-20% de pacientes.)
IV. Intervención en problemas específicos.
Oncología y VGI ….
Comprehensive geriatric assessment (CGA) in older oncological patients: why and how?. Journal of Geriatric Oncology. 2011.
¿Cómo se podría realizar esta evaluación en la
práctica diaria?.....
Escasos estudios específicos sobre resultados de VGI en oncología.Herramientas para VGI no establecidos en AM oncológicos.Las escalas y sus puntos de corte deben ser similares a los AM no oncológicos.
¿Están las escalas validadas en oncología?
Poca familiaridad con escalas usadas en Geriatría.
Factores predictivos importantes de mortalidad….
AM oncológico
El anciano con cáncer. Med Clin A Am 90 , 2006: 967-82.
Edad
Estadio del cáncer al
diagnóstico
Carga comórbida (depresión , deterioro
cognitivo)
Estado funcional
Factores predictivos independientes.
Oncología y VGI ….
OBJETIVOS DE VGI EN EL AM ONCOLÓGICO Evaluar pronóstico
Predecir eventos adversos del tratamiento
de cáncerToma de decisiones de
manejo.Detección de problemas
geriátricos no encontrados por la
evaluación oncológica tradicional.
Screening older cancer patients for a Comprehensive Geriatric Assessment : a comparison of three instruments. J Geriatr Oncol 2 (2), 2011: 121-29.
AM JÓVENES:65-75 años
AM76-85 años
AM MAYORES
> 85 añosSelección apropiada del paciente : clave para administrar tratamiento oncológico efectivo y seguro.
RETO DEL MANEJO DE UN AM ONCOLÓGICO
Beneficios esperados sean mayores a los riesgos en una población con disminución de la expectativa de vida y de la tolerancia al estrés,
Evaluación del AM oncológico
¿Tiene el paciente una expectativa
de vida que lo ponga en
riesgo moderado a alto de morir por cáncer ?
NO
Manejo de síntomas y cuidados de soporte
SI
¿Se encuentra el paciente en condiciones de decidir?
Obtener información de familiares cercanos o decisiones personales previas
NO
SI
¿Coinciden los objetivos del px con lo que se espera del tto?
NO
Manejo de síntomas y cuidados de soporte
SI
Evaluar factores de Riesgo
Evaluar factores de Riesgo
¿Tiene el paciente factores de riesgo para desarrollar efectos adversos al tto
del cáncer?COMORBILIDADES
SD GERIÁTRICOS
FACTORES SOCIOECONÓMICO
S
•ICC, ER, anemia, neuropatía,DM, TGI, enf pulmonar, deprivación sensorial
•Dependencia funcional, inmovilismo, caídas, demencia, delirio, depresión, polifarmacia, malnutrición
•Abandono social,, bajo ingreso económico.
NO
SI
Tratamiento específico
¿Factores de riesgo modificables?
NO
Considerar tto alternativo para
disminuir toxicidad
NOManejo de síntomas
y cuidados de soporte
SI
Tratar factores de
riesgo
SIConsideraciones especiales para tolerancia de tto: QT, RT,
cirugía.
¿Qué aspectos considerar en la VGI de un AM oncológico?
¿Qué medidas tradicionales de funcionalidad existen ?
The feasibility of Inpatient Geriatric Assessment for Older Adults receiving induction chemotherapy for Acute Myelogenous Leukemia. J Am Geriatric Soc 59 (2011) : 1837-46.
No evalúan todos los factores predictivos.Poco sensiblesSubjetivosNo evalúan aspectos específicos
FUNCIONALIDAD ABVD, AIVDEstado de desempeño Caídas Velocidad de la marcha
ESTADO COGNITIVO
DEMENCIAMNSEMontreal Cognitive Assessment (MoCA)
DEPRESIÓN Geriatric Depression Scale (GDS)
DELIRIO Confussion Assessment Method ( CAM )
ESTADO NUTRICIONAL
OSTEOPOROSISIMCPérdida de pesoMNA
DEXA-SCAN
POLIFARMACIA
Verificar uso apropiado y duplicación de medicación en cada visita.Índice de medicación apropiadaCriterios de BEERSCriterios START/ STOPP
Considerar uso o no, duración de terapia y dosis con :Benzodiacepinas Anticolinérgicos Antipsicóticos Opioides Corticoides
COMORBILIDADES
Puede afectar decisiones de tto
en 4 aspectos
Tto oncológico puede interactuar con comorbilidades, incluye interacción medicamentosa.Tto del cáncer riesgoso por el tipo y severidad de la comorbilidad.Evaluar efecto de la comorbilidad en la expectativa de vidaComorbilidad puede afectar el objetivo del tto.N° y severidad de
comorbilidades
Índice de evaluación de comorbilidad en adultos (ACE-27)Índice de comorbilidad de Charlson (CCI)Escala de enfermedad cumulativa (CIRS)OARS cuestionario de evaluación funcional multidimensional
DIAGNOSTICOS
TOMA DE DECISIONES
• NM GÁSTRICO ESTADIO IV
• DESNUTRICIÓN
VALORACION
Pronóstico
Riesgo Tratamiento
VGI
MARCO LEGAL
Ley General de Salud Nº
26842
Artículo 4o.- Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento médico o Qx, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo.Exceptúando intervenciones de EMG.La negativa a recibir tratamiento médico o Qx exime de responsabilidad al médico tratante y al establecimiento de salud.
PRINCIPIOS BIOETICOS
Autonomía Justicia Beneficencia No
maleficencia
Si los representantes legales de los absolutamente incapaces o de los relativamente incapaces, numerales 1 al 3 del Artículo 44º del Código Civil, negaren su consentimiento para el tx médico o Qx de las personas a su cargo, el médico tratante, debe comunicarlo a la autoridad judicial competente.
Se debe considerar…..
Autonomía Dejar decidir
Justicia
Beneficencia
No Maleficencia
No Discriminar
Hacer el Bien
No Hacer Daño
Principios Bioéticos
Relación asistencial
Paciente/usuarioAUTONOMÍA
ProfesionalesNO MALEFICENCIA
SociedadJUSTICIA
BENEFICENCIA
Principios de la bioética en la relación asistencial
Síndromes y cuidados en el paciente geriátrico 2 edición. Francisco Guillen Llera
Finalmente…..
FUNCIONAL
AFECTIVA
COGNITIVA
SOCIAL
FÍSICA
Valoración Geriátrica Integral
Valoración Geriátrica Integral
DEPENDENCIAPARCIAL
NM GASTRICO ESTADIO IV
DESNUTRICIÓN d/c E CORONARIA
CRÓNICA
NO EVALUABLE
DETERIORO COGNITIVOMODERADO
RIESGO SOCIAL
NM GASTRICO ESTADIO IV
DESNUTRICIÓN d/c E CORONARIA
CRÓNICA
Manejo de síntomas y cuidados de soporte
A los 5 meses
fallecimiento
VGI
DIAGNÓSTICO
DECISIÓN DE TTO
CONCLUSIONES…
CONCLUSIONES…
Al ser la población adulta mayor particular en sus características, requiere de una evaluación integral que permita valorar aspectos biológicos ,psicológicos y sociales.
Es importante valorar expectativa de vida, preferencias del paciente y factores de riesgo al evaluar el tratamiento a seguir.
GRACIAS…….