Comit CientficoARGENTINA: F. Alvarez, S. Bermann, M. Cetcovich Bakmas, I. Berenstein, R. H. Etchegoyen, O. Gershanik, A. Goldchluk, M. A. Matterazzi, A. MonchablonEspinoza, R. Montenegro, J. Nazar, E. Olivera, J. Pellegrini, D. J. Rapela, L. Ricn,S. L. Rojtenberg, D. Rabinovich, E. Rodrguez Echanda, L. Salvarezza, C. Solomonoff, M. Surez Richards, I.Vegh, H. Vezzetti, L. M. Zieher, P. Zpke.AUSTRIA: P. Berner. BLGICA: J. Mendlewicz. BRASIL: J. Forbes, J. Mari. CANADA:B. Dubrovsky. CHILE: A. Heerlein, F. Lolas Stepke. EE.UU.: R. Alarcn, O. Kernberg, R. A. Muoz, L. F. Ramrez. ESPAA: V. Baremblit, H. Pelegrina Cetrn. FRANCIA: J. Bergeret, F. Caroli, H. Lo, P. Nel, J. Postel, S. Resnik, B. Samuel-Lajeunesse, T. Tremine, E. Zarifian. ITALIA: F. Rotelli, J. Prez. PERU: M. Hernndez. SUECIA: L. Jacobsson. URUGUAY: A. Lista, E. Probst.

Comit EditorialMartn Agrest, Norberto Aldo Conti, Pablo Gabay, Gabriela Silvia Jufe,Eduardo Leiderman, Santiago Levin, Daniel Matusevich, Alexis Mussa,Martn Nemirovsky, Fabin Triskier, Ernesto Wahlberg, Silvia Wikinski.

Corresponsales

CAPITAL FEDERAL Y PCIA. DE BUENOS AIRES: S. B. Carpintero (Hosp. C.T. Gar-ca); N. Conti (Hosp. J.T. Borda); V. Dubrovsky (Hosp. T. Alvear); R. Epstein (APde BA); J. Faccioli (Hosp. Italiano); A. Gimnez (A.P.A.); N. Koldobsky (La PLata);A. Mantero (Hosp. Francs); E. Mata (Baha Blanca); D. Millas (Hosp. T. Alvarez); L. Millas (Hosp. Rivadavia); G. Onofrio (Asoc. Esc. Arg. de Psicot.para Grad.); J. M. Paz (Hosp. Zubizarreta); M. Podruzny (Mar del Plata); H. Reggiani (Hosp. B. Moyano); S. Sarubi (Hosp. P. de Elizalde); N. Stepansky(Hosp. R. Gutirrez); E. Diamanti (Hosp. Espaol); J. Zirulnik (Hosp. J. Fernndez). CORDOBA: C. Curt, J. L. Fit, A. Sassatelli. CHUBUT: J. L. Tun.ENTRE RIOS: J. H. Garcilaso. JUJUY: C. Rey Campero; M. Snchez. LA PAMPA:C.Lisofsky. MENDOZA: B. Gutirrez; J. J. Herrera; F. Linares; O.Voloschin.NEUQUN: E. Stein. RIO NEGRO: D. Jerez. SALTA: J. M. Moltrasio. SAN JUAN: M.T. Aciar. SAN LUIS: J. Portela. SANTA FE: M. T. Colovini; J. C. Liotta. SANTIAGODEL ESTERO R. Costilla. TUCUMAN: A. Fiorio.

Corresponsales en el Exterior

ALEMANIA Y AUSTRIA: A. Woitzuck. AMRICA CENTRAL: D. Herrera Salinas.CHILE: A. San Martn. CUBA: L. Artiles Visbal. ESCOCIA: I. McIntosh. ESPAA:A. Berenstein; M. A. Daz. EE.UU.: G. de Erausquin; R. Hidalgo; P. Pizarro; D. Mirsky; C. Toppelberg (Boston); A. Yaryura Tobas (Nueva York). FRANCIA: D. Kamienny. INGLATERRA: C. Bronstein. ITALIA: M. Soboleosky.ISRAEL: L. Mauas. MXICO: M. Krassoievitch; S. Villaseor Bayardo. PARAGUAY:J. A. Arias. SUECIA: U. Penayo. SUIZA: N. Feldman. URUGUAY: M. Viar. VENE-ZUELA: J. Villasmil.

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Reg. Nacional de la Prop. Intelectual: N 207187 - ISSN 0327-6139

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VERTEX, Revista Argentina de Psiquiatra, Vol. XVIII N75, SEPTIEMBRE - OCTUBRE 2007

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75

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001. Comite74 11/19/07 10:38 PM Pgina 321

Volumen XVIII - N 75 Septiembre Octubre 2007

REVISTA DE EXPERIENCIAS CLINICAS Y NEUROCIENCIAS Caractersticas de jugadores patolgicos argentinosP. E. Abait, J. O. Folino pg. 325 Cmo tratan los psiquiatras argentinos la depresin?E. A. Leiderman, M. Nemirovsky, I. elenitza, G. Jufe, S. Levin, S. Mazaira, A. Mussa, S. Wikinski pg. 335 La automedicacin, una nueva epidemia silenciosaJ. A. Franco, C. Pecci pg. 344

DOSSIERBIOTICA Biotica. Una aproximacin a su estatuto epistemolgicoS. Cecchetto, J. A. Mainetti pg. 357 tica: Cuestiones y problemas contemporneosA. B. Bonilla pg. 362 Es posible pensar en una Psico-tica?M. L. Rovaletti pg. 370 Algunos problemas de la psiquiatra contempornea analizados desde la perspectiva bioticaJ. C. Stagnaro pg. 376 Comits de Biotica A. Lanzilota pg. 382 Una experiencia en curso. Reportaje a los miembrosdel comit de Biotica del Hospital J. T. BordaN. Conti pg. 387

EL RESCATE Y LA MEMORIA La tica mdica en los albores del pensamiento griego clsico. El juramento hipocrtico pg. 391

CONFRONTACIONES

La experiencia del Lans y el escenario actual en Salud Mental. La tica de la Memoria y el OlvidoH. Vommaro pg. 393

SEALESEnrique Pichon Rivire (Homenaje in memoriam)E. L. Mahieu pg. 398

SUMARIO

VertexRevista Argentina dePsiquiatra

Aparicin bimestral

Indizada en el acopio bibliogrfico Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud (LILACS), SCIELOy MEDLINE.

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Ilustracin de tapaLen Federico

Gonzlez Barreiro 14 cm x 13 cmdibujo digital

2007

002. sumario 74 11/22/07 9:59 PM Pgina 322

Hay tcnicas de mercadotecnia -desde la publicidad hasta laubicacin de los artculos en las vidrieras y el interior de loscomercios- que pueden influir en las decisiones de compra.Los expertos en marketing piensan que si una persona entraen un shopping sin intencin alguna de realizar compras yuna vez adentro modifica esa intencin inicial y sale convarias bolsas de flamantes y probablemente innecesariosobjetos, se debe a las tcnicas de estimulacin del consumo.

Pero lo que ms les gustara a los responsables de marketing es conocer cmo res-ponde el cerebro del consumidor a los estmulos comerciales para dirigirlos cientfi-camente, es decir, ms eficazmente. El llamado neuromarketing, que pretendenutrirse directamente de los avances de la neurociencia, aspira a dar con la tecla dela compra en el cerebro (vanse las ltimas novedades al respecto en el libro Neuro-marketing: Understanding the Buy Buttons in Your Customers Brain de los france-ses Patrick Renvoise (ingeniero en computacin) y Christophe Morin (especialista enmarketing) editado este ao, y ya traducido al espaol. Distinguindose de los cercade 14.000 ttulos que existen en nuestro idioma sobre las tcnicas de induccin a lacompra, este libro es el nico que introduce un nuevo lenguaje que, segn sus auto-res ayuda a construir y comunicar mensajes que influyen directamente en el verda-dero decisor que tenemos dentro: el cerebro primitivo. Este campo del marketing esmuy nuevo (el trmino fue acuado en 2002 por Ale Smidts y, en 2004, tuvo lugar,en el Baylor College of Medicine, el primer congreso sobre neuromarketing). Muchasempresas empiezan ya a tener en cuenta en sus estrategias publicitarias las ense-anzas de los neurocientficos. Incluso ya hay consultoras de neumarketing (Neuro-co es una de ellas) y algunas compaas de publicidad contratan a insignes investi-gadores para que abran los ojos de sus creativos a las posibilidades del neuromarke-ting. Ellos aseguran que gracias a las tcnicas de neuroimagen funcional ya es posi-ble ver qu se activa en el cerebro del comprador ante los estmulos de compra yvinculan el momento de la misma con el ncleo accumbens, integrado en el circui-to de recompensa, que se puede entender como el resultado de sopesar el placerderivado del objeto que se compra y el dolor que causa el desprendimiento del dine-ro que cuesta! Y aseguran tambin que las marcas y productos que mejor se recuer-dan y dejan una huella ms viva en el cerebro son los que se asocian a emocionesintensas y positivas. El desafo de la mercadotecnia es, en el paroxismo de la tecno-loga aplicada a la sociedad de consumo, cmo provocar en el pblico un buenimpacto emocional para recordar una marca y comprar sus productos y servicios,algo que tambin se ha empezado a hacer en las campaas polticas. Ms all dela superficialidad y fantasa de estas propuestas, que tienen mucho ms de marke-ting que de neuro, es interesante comprobar que su credibilidad en ciertos medios,como los de las grandes empresas, por ejemplo, muestra que un buen barniz de dis-curso cientificista logra efectos de creencia a-crtica y acenta la idea del hombreautmata regido por un cerebro-computadora cuyo funcionamiento estamos en vas-muy avanzadas segn algunos- de conocer y dominar. Estas ideas infiltran la cul-tura contempornea y los profesionales de la medicina y la psiquiatra no estamosal abrigo de su influencia. Solamente una slida capacidad de crtica y conocimien-tos sobre los genuinos alcances de la neurociencia contempornea, y la inclusin ennuestro bagaje conceptual de los aportes de las humanidades, nos pueden poner alabrigo de extrapolaciones fciles y peligrosas en nuestra prctica clnica n

J. C. Stagnaro D. Wintrebert

EDITORIAL

P75

003. Editorial 74 11/19/07 10:44 PM Pgina 323

TEMAS DE LOS DOSSIERS DEL AO 2007

REGLAMENTO DE PUBLICACIONES

Los artculos que se enven a la revista deben ajustarse a las normas de publicacin que se especificanen el sitio www.editorialpolemos.com.ar

Vertex 71 / Enero FebreroPREJUICIO Y ESTIGMA

EN PSIQUIATRA

Vertex 72 / Marzo AbrilCALIDAD DE VIDAEN SALUD MENTAL

Vertex 73 / Mayo JunioEDUCACIN EN PSIQUIATRA

Y SALUD MENTAL

Vertex 74 / Julio AgostoEL SUEO Y LOS SUEOS

Vertex 75 / Septiembre OctubreBIOTICA Y PSIQUIATRA

Vertex 76 / Noviembre DiciembreVEJEZ E INSTITUCIONES

004. Reglamento 74 11/19/07 10:47 PM Pgina 324

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2007, Vol. XVIII: 325-334

Introduccin

La comunidad cientfica ltimamente ha intensifi-cado los esfuerzos en el estudio del comportamiento

relacionado con los juegos de apuesta con el objetivo deidentificar cundo y por qu deja de ser una actividadrecreativa social y se trasforma en un problema desalud.

Caractersticas de jugadores patolgicos argentinosPatricia E. Abait

Especialista en Psiquiatra y Psicologa Mdica; Magster en Psiquiatra Forense; Coordinadora del Programa de Prevencindel Juego Patolgico del Instituto de Juegos de Apuestas de la Ciudad de Buenos Aires.

E-mail: pabait@speedy.com.ar

Jorge O. FolinoProfesor Adjunto de Psiquiatra; Director de la Maestra en Psiquiatra Forense,

Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de La Plata.E-mail: folino@med.unlp.edu.ar

ResumenObjetivos: describir las caractersticas de una serie de casos de jugadores patolgicos de la Provincia de Buenos Aires. Mtodo:se encuest una serie de 62 casos - 45 varones y 17 mujeres - constituida por jugadores patolgicos concurrentes a Grupos deAutoayuda en la provincia de Buenos Aires, Argentina. Se verific que todos los sujetos sobrepasaran el umbral diagnsticomediante el South Oaks Gambling Screen -SOGS-. Los datos fueron colectados mediante una encuesta escrita y annima, con 55tems. Con la primera versin de la encuesta se realiz un pretest con participante informado -Coordinador del grupo de auto-ayuda- quien, a su vez, medi en la obtencin del consentimiento del grupo. Resultados: los encuestados tenan una edad pro-medio de 48 aos; haban comenzado a jugar a los 25 aos y con problemas econmicos a los 33 aos de edad. Las mujeresinformaron una edad de inicio significativamente mayor que los varones (35 aos vs. 23). En general, los encuestados tenanalto nivel educativo y ocupacional. Del total, el 43,5 % inform practicar un slo tipo de juego de apuestas y el 24,2 % sea-l a la ruleta como su primera preferencia. Las mujeres concentraron su primera preferencia entre las mquinas tragamonedasy el bingo y los varones entre la ruleta, carreras de caballo y juegos de barajas. Del total, el 12,6 % tena problemas con el alco-hol y el 84 % era fumador. Se detect una amplia prevalencia de sntomas emocionales, pensamientos e intentos suicidas y deperjuicios econmicos y conyugales. Gran parte de los hallazgos resultan congruentes con estudios de otros pases, pero algu-nos sealan particularidades locales relacionadas con las preferencias de juego y con la asociacin con tabaquismo.Palabras clave: Juego de apuestas - Juego patolgico - Jugadores annimos - Comorbilidad.

CHARACTERISTICS OF PATHOLOGICAL GAMBLERS IN ARGENTINA.SummaryObjective: To describe the characteristics of a series of identified cases of pathological gamblers in the Province of Buenos Aires.Methods: A group under study was composed of 62 cases (45 men and 17 women) of pathological gamblers in Self-help Groupsin the Buenos Aires Province, Argentine, who were submitted to questionnaire. It was corroborated that all the subjects surpassedthe diagnostic threshold of the South Oaks Gambling Screen -SOGS-. The data were collected by means of 55-item questionnairewhich was done in written and anonymously. A pre-test with an informed participant, a Coordinator of the Self-help Group, whoat the same time mediated the informed consent of the Self-help Group, was performed with the first version of the question-naire. Results: The survey group mean age was 48 and they started gambling at the age of 25 and had financial troubles at the ageof 33. Women starting age of gambling was at significantly older age than that of the men (35 years vs. 23). In general, the sur-vey group had high educational or occupational level. Of the total amount of the survey group, 43.5 % informed that they prac-ticed only one type of betting games and 24.2 % stated that casino was a preferred game. Women showed their preferences forslot-machines and bingo and men for casino, horse-racing and cards. Besides, 12.6 % of the survey group had alcohol problemsand 84 % had smoking habits. We also detected high prevalence of affective disorders, suicide thoughts and attempts as well asfinancial and marital troubles. An important part of our findings coincide with those found in other countries, but with somespecific local characteristics related to the gambling preferences and its association to smoking.Key words: Gambling - Pathological gambling - Gamblers Anonymous - Co-morbidity.

revista deexperiencias

clnicas y neurociencias

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Abait P. E., Folino J. O.

Existe un consenso generalizado sobre cules son lascondiciones generales que permiten considerar al com-portamiento del juego de apuestas un trastorno de loshbitos y del control de los impulsos (55). Tambin exis-te consenso en que el trastorno tiene consecuencias gra-ves en el mbito personal, familiar y social y configura unproblema de salud pblica (6, 9, 11, 44, 47). La importan-cia en la salud pblica puede dimensionarse teniendo encuenta algunas estimaciones de la prevalencia provenien-te de otros medios. Por ejemplo, Volberg y Steadman (53),respecto de la prevalencia de probables jugadores proble-ma, informan que en Nueva York es del 1,4 %, enMassachussets del 2,1 % y en Quebec del 2,6 %; respectoa la prevalencia de jugadores patolgicos, informan deMassachussets el 2,3 %, de California el 1,2 % y deQuebec, 1,2 %. Las prevalencias en diversas ciudades deEspaa se ubican entre el 1,6 % y el 2,6 % (4, 5, 26, 34),aunque de Cdiz se informa una prevalencia mayor, del11,52 % de Jugadores (23). Coincidentemente con lainformacin predominante, en el DSM IV se contemplauna prevalencia entre el 1 % y el 3 % de la poblacingeneral (2).

Los denominaciones ms comnmente utilizadas sonJuego Patolgico, Ludopata, Juego Compulsivo oLudomana (1, 2, 8, 38).

La bibliografa coincide en que quienes padecen eltrastorno tienen dificultades para resistir el impulso departicipar en juegos y ponen en riesgo su patrimonio eco-nmico (2); sienten una sensacin creciente de tensin ode excitacin previa al juego y una vivencia de alivio ogratificacin durante el mismo (35); pueden arriesgar susempleos, acumular deudas, mentir o violar la ley paraobtener dinero o evadir el pago de sus deudas; presentanepisodios frecuentes y reiterados de juegos de apuestas,que dominan su vida, en perjuicio de los valores y obliga-ciones sociales, laborales, materiales y familiares (8, 39).Sufren consecuencias graves entre las que se destacan eldeterioro en la calidad de vida, el detrimento de sus res-ponsabilidades sociales y personales, la dependencia emo-cional y afectiva con el juego, la bsqueda desenfrenadade dinero para seguir jugando, a pesar de prdidas, deu-das, deplecin del ingreso bsico y/o actos ilegales (37,48). Tambin se reconoce generalizadamente que el fraca-so y la frustracin por las prdidas o dems consecuen-cias, deteriora la autoestima con tal grado de desespera-cin que los sujetos pueden llegar a tentativas de suicidio(18, 21). Finalmente, est ampliamente aceptado que lasituacin problemtica se agrava con el tiempo, especial-mente si el jugador niega su patologa y evita la bsquedade ayuda (42); que la evolucin ms tpica es insidiosa,con exacerbaciones y remisiones frecuentemente relacio-nadas con acontecimientos vitales, incluyendo aos dejuego social (20); que en general se desarrolla en cuatrofases denominadas aventurera y de ganancias, de prdi-das, de desesperacin y de desesperanza y abandono (13).

Estas caractersticas son complementarias y permitenla configuracin sindromtica del trastorno. Por otraparte, se cuenta con informacin que seala aspectosheterogneos del fenmeno y la existencia de variantespor sexo, grupo etario y grupos socioculturales (37, 44).Conocer estas diferencias es de suma importancia pues en

ellas puede estar la clave que posibilite la prevencin o eltratamiento especfico en una subpoblacin determinada.

A pesar de la gran importancia mdica, social y crimi-nolgica que debera reconocerse en la identificacinlocal de esas peculiaridades, no se cuenta en la Argentinacon informacin suficiente. Con la meta de contribuircon el proceso de obtencin de conocimiento faltante quepodra orientar acciones preventivas y futuras investiga-ciones sobre el tema, el presente artculo tiene el objetivode describir las caractersticas de una serie de casos dejugadores patolgicos de la Provincia de Buenos Aires y deexaminar similitudes y diferencias con los jugadores pato-lgicos de otros pases.

Antecedentes relevantes

En cuanto a la distribucin por gnero, se cuenta conestudio de prevalencia en la poblacin general que infor-ma una relacin hombres a mujeres de 2:1 a 3:1 (38).Ladouceur y cols., por su parte, analizaron una muestra deestudiantes de aproximadamente 18 aos y encontraronque la relacin hombres a mujeres es de 9,5:1 y en otramuestra de universitarios con edad promedio de 22 aosencontraron una relacin de 4,1:1 (25). La razn msamplia encontrada en los jvenes es congruente con lahiptesis de que este problema aparece ms tarde en lasmujeres que en hombres. A pesar de la poca informacin,es probable que al menos un tercio de los jugadores pato-lgicos sean mujeres (38).

Sobre la bsqueda de ayuda segn el gnero, se cuen-ta con la informacin de (27) quien expone que slo el 2% de los jugadores en grupos de autoayuda de New Jerseyeran mujeres y slo el 14 % de las llamadas a lneas deayuda eran mujeres (38). Por su parte, Volberg y Steadman(53, 54) verificaron que slo el 7 % de los jugadores en losprogramas de tratamiento de juego patolgico en NuevaYork (EE. UU.) eran mujeres.

Otras caractersticas de las mujeres jugadoras se obtu-vieron con la descripcin hecha por Strachan y Custer(51) de 52 jugadoras annimas de Las Vegas. Los autoresidentificaron a la tpica jugadora como caucsica, de entre30 y 49 aos de edad, casada, con hijos, con un alto nivelde educacin y jugadora de video pquer. Por otra parte,Tavares y cols. (52) describieron 39 jugadoras femeninasentre las que la mayora era soltera y prefera el bingo.

Algunos autores sugieren que la progresin es msrpida en las mujeres. El desarrollo acelerado de la adic-cin en mujeres, tambin llamado efecto telescopio, fuedescrito por Lisansky (33) en el alcoholismo y confirmadopor otros autores (31, 45).

Tambin se informa en la bibliografa que las mujeresjuegan ms frecuentemente para escapar de problemas oaliviar la disforia (38).

Respecto de la evolucin, en la informacin prove-niente del extranjero se plantea que el juego regular per-siste por 7 aos aproximadamente hasta volverse proble-mtico y que luego contina durante 3 a 7 aos ms hastaque el sujeto se decide a buscar tratamiento (44). Coello(11) da precisiones exponiendo que la mitad de jugadorespatolgicos comienzan entre los 18 y 30 aos y que eseperodo es de particular riesgo para las conductas adictivas.

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Caractersticas de jugadores patolgicos argentinos

En relacin con la comorbilidad entre el juegopatolgico y otros trastornos, en las fuentes forneasse destaca la del consumo de alcohol y los trastornosafectivos. El alcohol es utilizado para celebrar lasganancias o para eliminar la sensacin de culpabilidaden el caso de perder. Tambin se ha informado comor-bilidad con tabaquismo y otras sustancias (10, 24). Elndice de prevalencia de los problemas de juego(nivel 2 y 3), a lo largo de la vida, entre los pacientesabusadores de sustancia es ms alto que los que obtie-nen con las encuestas en la poblacin general (44).Shaffer, Hall y cols. (50) revisaron varios estudios deadultos en tratamiento por abuso de sustancias y losndices de problemas de juego a lo largo de la vidainformado es de alrededor del 15 % entre los abusa-dores de sustancias que buscan tratamiento. Otrosautores encontraron en pacientes con desrdenes poruso de cocana una prevalencia de desrdenes de juegode entre el 8 % y el 15 % (30). Nancy Petry (2005), ensu revisin, menciona varios estudios con prevalenciadel 30 % de juego patolgico (niveles 2 y 3) en pacien-tes dependientes de opioides.

El consumo de tabaco es comn entre los jugadoresque buscan ayuda, pero hay pocas investigacionespublicadas que utilicen los criterios para el diagnsticode dependencia a la nicotina. Maccallum y Blaszczynski(35) informan que el 65,3 % de jugadores de pquer entratamiento en Australia consumen tabaco y que el 37% rene los criterios de dependencia.

Por otra parte, la comorbilidad con sntomas emo-cionales en los jugadores patolgicos es sumamenteimportante. Si bien Ibez y cols. (21) encontraronsintomatologa ansiosa solamente en el 4 % de los lud-patas, en otro estudio se informa ansiedad severa en el49 % de jugadores ingresantes a tratamiento (18) e ide-acin suicida en el 41-46 % de los jugadores. Por suparte, Mc Cormick y cols. (39) encontraron que en unamuestra de 52 jugadores patolgicos, un 12 % habatenido intento de suicidio, otro 12 % pensaba fuerte-mente en hacerlo, un 10 % tena pensamientos ocasio-nales de suicidio y en el 20 % no aparecan tendenciassuicidas.

La bibliografa internacional pone de manifiestovariaciones relacionadas con la ocupacin de losjugadores y con la repercusin del juego en el traba-jo. Por ejemplo, de acuerdo a informacin delInstituto Espaol de problemas de juegos de azar (3),de una muestra de 254 jugadores atendidos (210varones y 44 mujeres), las principales categorasalcanzaron las siguientes proporciones: la categorade obreros calificados o especialistas, el 21 %; lacategora ama de casa, estudiantes, pensionistas ydesempleados, el 26 % y la categora de puestodirectivo, el 7 %. El 45 % de las mujeres resultaronser amas de casa y nicamente el 9 % desarrollabanactividad profesional.

La afeccin en el trabajo, ya sea directa o indirec-tamente, por el juego, es reconocida tanto por hom-bres como por mujeres (61 % y 60 % respectiva-mente) (18, 44).

Qu es un Grupo de Autoayuda de JugadoresAnnimos?

Es un grupo de dos personas o ms que se renencon el propsito de buscar alivio a su problema personalde juego y no reciben ayuda externa -con la posibilidadexcepcional de poder pertenecer tambin a un grupo dealcohlicos annimos-.

Cada grupo tiene el privilegio de autogobernarse,excepto en asuntos que afecten a otros grupos o aJugadores Annimos en su totalidad. Los miembros tie-nen responsabilidades que cumplir y actan comosecretarios, tesoreros, representantes de relacionespblicas, encargados rotatorios de la Junta, representan-tes de grupo y encargados del grupo de presin.

Uno de los preceptos bsicos del grupo es: los prin-cipios antes de las personalidades. Este precepto se res-peta evitando que alguien desempee un puesto pormucho tiempo. Otro de los preceptos bsicos es la auto-suficiencia, lo que motiva que los miembros no aceptenayuda de ninguna Institucin o persona que pueda sig-nificar una contribucin externa.

El modelo de Jugadores Annimos surgi por prime-ra vez en los ngeles en 1957 y est inspirado en losprincipios y la estructura de Alcohlicos Annimos,siguiendo la regla de los 12 pasos en el proceso terapu-tico (21, 22). En el proceso de autoayuda se enfatiza lanecesidad de llevar a cabo una confesin pblica en elmarco del grupo de la condicin de jugador de cada unode los integrantes.

El grupo de autoayuda se integra slo con jugadoresy ex-jugadores, con exclusin de cualquier otro tipo depersonal sanitario o del mbito psicosocial.

Material y Mtodo

El estudio describe una serie de 62 casos constituidapor jugadores patolgicos concurrentes a Grupos deAutoayuda en la provincia de Buenos Aires, Argentina.La serie descripta constituye una muestra seleccionadapor conveniencia (40, 46) de manera tal que se asegura-ra una autntica serie de casos, tanto por la autodefini-cin de los participantes como por la definicin de losinvestigadores.

Los casos fueron colectados de un grupo deJugadores Annimos que se renen voluntariamente yque reconocen tener un problema en relacin al juego yaceptan encontrarse semanalmente con el objetivo encomn de ayudarse para mantener la abstinencia aljuego. Adems de estas condiciones que garantizan laautodefinicin del jugador como persona que pade-ce un severo problema por el juego, se verific quetodos sobrepasaran el umbral diagnstico mediante elSouth Oaks Gambling Screen -SOGS- (29, 44). El SOGS hasido bien estudiado como instrumento para identificarjugadores patolgicos y como instrumento de cribadopara la investigacin de jugadores problema; los mbi-tos de aplicacin han sido mltiples: comunidades tera-puticas, consultorios externos, estudios de abusadoresde drogas y alcohol, poblacin general; puede ser apli-

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Abait P. E., Folino J. O.328

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2007, Vol. XVIII

cado tanto en su versin en papel como a distancia, portelfono. La versin en espaol que se utiliza en este tra-bajo es la de Echebura Odriozola y cols. (14). Las pun-tuaciones del SOGS en s mismas estn determinadaspor la suma del nmero de preguntas que muestran unarespuesta de riesgo. El cuestionario tiene 16 tems for-mados por 20 preguntas; la puntuacin total puede ir de0 a 20; la puntuacin de 5 o ms puntos indica la cate-gora de probable jugador patolgico.

Por otra parte, la constitucin de la muestra de esamanera result sumamente conveniente a los propsitosdel estudio, pues la predisposicin a contestar la encues-ta seguramente estuvo aumentada porque los sujetos seencontraban en proceso de recuperacin. Sin esas condi-ciones, hubiera sido improbable obtener una alta tasa derespuesta, consecuencia del conocido mecanismo deocultamiento y negacin, comnmente observadoen los jugadores patolgicos.

Se dise una encuesta escrita y annima,con preguntas cerradas. Los tems de la encues-ta fueron elaborados en base a los temas rele-vantes recogidos en la revisin bibliogrfica.Con la primera versin de la encuesta se realizun pretest con participante informado, solici-tndole al Coordinador del grupo de autoayudaque la respondiera y que diera su opinin tantosobre los contenidos como sobre la forma.Asimismo, se le solicit que la pusiera a consi-deracin previa del grupo. Este procedimientoasegur no slo el ajuste de los tems sino tam-bin la obtencin del consentimiento grupalpara la investigacin.

La encuesta, que puede ser solicitada a los auto-res, se conform con 55 tems organizados en 9dimensiones: Caractersticas sociodemogrficas yeconmicas del jugador; Ideas, percepciones ycreencias del jugador; Comorbilidad psiquitrica;Consumo de sustancias de abuso; Antecedentes detratamientos psiquitricos, psicolgicos y/o en gruposde autoayuda; Caractersticas del patrn de juego;Aspectos relacionados al entorno del jugador;Consecuencias relacionadas al juego patolgico, yConductas o actos ilegales relacionados al juego. En laencuesta se incluyeron los tems de la versin en espa-ol del Cuestionario CAGE, que es un instrumento parala evaluacin de problemas relacionados con el alcoholy est formado por cuatro tems dicotmicos cuya pun-tuacin total se obtiene sumando la cantidad de temsrespondidos positivamente (16, 17). La coleccin dedatos se realiz desde julio del ao 2004 hasta julio del2005. El anlisis estadstico se realiz en base a diferen-tes n debido a variacin en la tasa de respuesta segnvariable.

Resultados

Resultados relacionados con variables demogrficas ycon el inicio del juego y de los problemas por el juego

La serie estudiada est constituida por 45 varones(72,6 %) y por 17 mujeres (27,4 %) provenientes de laprovincia de Buenos Aires y de Capital Federal.

En la Tabla 1 se exponen los datos estadsticos rela-cionados con la edad de los encuestados y con la edadde inicio de algunos eventos relevantes al tema deljuego. Se destaca que la edad promedio de los encuesta-dos del Grupo de Jugadores Annimos es de 48 aos;que, en promedio, han comenzado a jugar a los 25 aosy que han comenzado con los problemas econmicosaproximadamente a los 33 aos de edad (8 aos mstarde).

Las mujeres informaron una edad de inicio signifi-cativamente mayor que los varones: mientras la mediade edad para las mujeres fue de 35 aos (DT 13); para losvarones fue 23 aos (DT 13,5); U de Mann-Whitney=132; p=0,003.

Es destacable que los encuestados tienen un niveleducativo alto, pues la mayora tiene estudios secunda-rios completos (48,4 %) y el 24,2 % tiene estudiosUniversitarios (Tabla 2). Slo un 3,2 % no tiene activi-dad laboral (jubilados); el 58,1 % es empresario, profe-sional o comerciante (Tabla 3).

Tabla 1Edad actual y al momento de inicio de eventos relacionados con el juego

N Mnimo Mximo Media Desv. tp.

Edad a la60 25 73 48.83 10.40encuesta

Edad de 57 8 63 25.82 14.24inicio

en el juego

Edad de

50 8 65 33.88 13.90comienzo deproblemas econmicos por el juego

Tabla 2Nivel de educacin

Nivel educativo Frecuencia Porcentaje

Primario 8 12.9

Medio 30 48.4

Terciario 9 14.5

Universitario 13 21.0

Universitario 2 3.2ms postgrado

Total 62 100.0

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Resultados relacionados con el patrn de juego

El 67,7 % de los encuestados inform que utilizabael juego como estrategia para escapar de los problemas yel mismo porcentaje inform que lo utilizaba para ali-viar los sentimientos desagradables como la desespe-ranza, culpa, ansiedad o depresin. Al estratificar porgnero se encontr que ms varones (74,4 %) que muje-

res (66,7 %) utilizaron el juego para aliviar sentimientosdesagradables si bien la asociacin de la variable con elgnero no result significativa. En cambio, aunque tam-bin sin significacin estadstica, se encontr que unamayor proporcin de mujeres inform utilizar el juegocomo escape (92,9 %) en comparacin con los varones(67,4 %).

La frecuencia del juego entre los jugadores patolgi-cos result diaria o casi diaria: el 50 % de ellos jugabadiariamente y el 40,3 % algunas veces por semana. El 82% inform que su hbito de jugar constitua una activi-dad solitaria.

En cuanto a las preferencias de cantidades y tipos dejuego, el 43,5 % inform jugar un solo tipo. Como pri-mer preferencia para ambos sexos, se destac la ruletaen el 24,2 %; le siguieron las mquinas tragamonedas enel 21 %, y luego el juego de barajas y las carreras de caba-llos con porcentajes semejantes (12,9 %). En este aspec-to se encontraron diferencias importantes segn elgnero (Tabla 4). Se destaca que las mujeres de la serieconcentraron su primer preferencia principalmenteentre las mquinas tragamonedas y el bingo y secunda-riamente la ruleta. En cambio, los restantes juegos resul-tan ser primeras preferencias slo para los varones.

Tabla 3Ocupacin

Ocupacin Frecuencia PorcentajeEmpresario 4 6.5Profesional 13 21.0Comercial 19 30.6Empleado 19 30.6Jubilado 2 3.2Otros 4 6.5No contesta 1 1.6

Total 62 100.0

Tabla 4Primera preferencia de juego estratificada por gnero

Primera preferencia Mujeres Varones Total

n % n % n %

Ruleta 2 11,8 13 28,9 15 24,2

Tragamonedas 8 47,1 5 11,1 13 21

Bingo 7 41,2 5 11,1 12 19,4

Carreras 0 0 8 17,8 8 12,9

Barajas 0 0 8 17,8 8 12,9

Quiniela 0 0 2 4,4 2 3,2

Black jack 0 0 2 4,4 2 3,2

Videojuegos 0 0 1 2,2 1 1,6

Otros 0 0 1 2,2 1 1,6

Total 17 100,0 45 100,0 62 100,0

Resultados relacionados con la comorbilidad

En la muestra se ratifica la alta prevalencia y elcomienzo temprano de uno de los hbitos comnmen-te asociados, el fumar. El 84 % de los encuestados infor-m ser fumador y, en promedio, comenz a fumar a los14 aos (DT 3,15).

El 9,7 % tuvo problemas con la cocana, el 3,2 %tuvo problemas con la marihuana. No se obtuvieron res-puestas positivas respecto del consumo de anfetaminasy morfina pero un 24,2 % no respondi a estos tems.Un porcentaje bajo (3,2 %) inform que tuvo proble-mas con sedantes y que tiene problemas con estimulan-tes. El 1,6 % tuvo problemas con otras drogas.

Respecto del consumo de alcohol, el 12,9 % responditener o haber tenido problemas con el alcohol. Adems,al profundizar la investigacin interrogando sobre variosaspectos relevantes, se obtuvo que el 9,7 % inform quedebera beber menos cantidad que lo que usualmentetoma y que le molestan los comentarios acerca de suforma de beber y los interpreta como crticas. El 8,1 % res-pondi que bebi a la maana para calmar sus nervios opara librarse de la resaca como signo de abstinencia; el 6,5% que suele sentir culpa por su costumbre de beber y seautoreprocha por algn malestar posterior a la ingesta. Laevaluacin mediante el cuestionario CAGE (17, 19) per-miti reconocer que de los 48 que respondieron, el 12,6% presentaba problemas con el alcohol (Tabla 5).

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En relacin con los problemas emocionales existentesen los jugadores compulsivos antes de ingresar al grupode autoayuda, se destaca la siguiente informacin: el88,7 % inform haber padecido sntomas de ansiedad yel 71 %, sntomas depresivos atribuibles al juego. Almomento de la encuesta, el 53,2 % inform padecer sn-tomas ansiosos y el 29 %, sntomas depresivos. Ms de lamitad (58.1 %) inform haber tenido pensamientos sui-cidas y el 9,7 % de los jugadores que respondieron afirmhaber tenido intentos suicidas a causa del juego (en estetem hubo alto porcentaje de no respondedores: 29 %).

Resultados relacionados con tipos de perjuicio segn gnero

En la Tabla 6 se puede observar que hay diferenciasde gnero en cuanto al tipo y grado de perjuicio. Si bienel aspecto econmico, conyugal y emocional ocupan losprimeros lugares para ambos sexos, se observa que en loshombres el juego afecta por igual el mbito econmico yconyugal (88,9 %) y emocional (71,1 %), mientras que enlas mujeres se destaca el perjuicio econmico en relacina los otros dos.

Discusin

Este es el primer estudio en el mediolocal que proporciona una caracterizacinde personas que han estado seriamentecomprometidos con el hbito del juego yque se encuentran en una etapa de bs-queda de recuperacin a travs de suincursin en un grupo de autoayuda. Elestudio no pretende lograr resultadosgeneralizables a todos los jugadores pero,contemplando que la serie estudiada estcompuesta por autnticos casos, permite,por primera vez en Argentina, contar conuna descripcin de las peculiaridades dejugadores patolgicos argentinos, exami-narla a la luz de los criterios diagnsticosinternacionales y compararla con casos deotras latitudes. La concentracin del estu-dio en un tipo de jugadores que compar-

ten la motivacin de incorporarse a un grupo de autoa-yuda no es algo indeseable; por el contrario, es un cami-no para lograr lo que varios autores plantean en rela-cin con la necesidad de identificar los diversos tipos dejugadores y detectar las diferencias que orienten el abor-daje ms efectivo (49).

Algunos aspectos metodolgicos del estudio merecendiscusin. El estudio se realiz mediante el procedi-miento de encuesta escrita que permite obtener datosque pueden permanecer ocultos en consultas espont-neas. Tambin cabe destacar que se logr un alto gradode respuesta en casi todos los tems, lo que puede atri-buirse a que se preserv la identidad de los encuestadosy la voluntad de participacin a pesar de que no incluaremuneracin. Por otra parte, los datos obtenidos seconsideran de muy buena calidad pues, a diferencia delo que ocurre en estudios de otros pases, en los que losjugadores se reclutan motivados por financiacin, en elpresente estudio se reclutaron jugadores desinteresadospertenecientes al grupo de autoayuda, con concienciams clara de su enfermedad y con mayor aceptacin dela misma. Asimismo, este grupo estaba en condicionesde brindar valiosa informacin pues, al participar de lasreuniones y compartir las experiencias de los otros juga-

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Tabla 6. Tipo de perjuicios causados por el juego en relacin al gnero

Femenino Masculino Total

Casos Porcentaje Casos Porcentaje Casos Porcentaje

Ningn perjuicio 1 5.9 0 .0 1 1.6

Perjuicio econmico 13 76.5 40 88.9 53 85.5

Perjuicio laboral 3 17.6 29 64.4 32 51.6

Perjuicio social 3 17.6 26 57.8 29 46.8

Perjuicio conyugal 5 29.4 40 88.9 45 72.6

Perjuicio emocional 10 58.8 32 71.1 42 67.7

Perjuicio legal 3 17.6 16 35.6 19 30.6

Total 17 27.4 45 72.6 62 100.0

Tabla 5Distribucin de los puntajes CAGE

Puntaje CAGE Frecuencia Porcentaje Porcentaje vlido

0 40 64,5 83,3

1 2 3,2 4,2

2 3 4,8 6,3

3 3 4,8 6,3

Total 48 77,4 100,0

Perdidos 14 22,6

Total 62 100,0

Nota. Con una respuesta sin contestar se consider caso perdido.Media = 0,35 (DT = 0,86). Puntajes 2 y 3 significan problemas proba-bles y confirmados respectivamente.

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dores, obtienen una visin ms amplia y pueden res-ponder sin tanta negacin de las consecuencias relacio-nadas al juego en todos los mbitos de su vida.

Los jugadores encuestados tenan una media de edadalta y ello permiti obtener informacin evolutiva: laexperiencia en el juego de apuestas haba comenzado a los25 aos aproximadamente, acarreando los primeros pro-blemas econmicos entre 8 a 10 aos despus. Estos datosevolutivos son coincidentes con hallazgos de Echebura,Fernndez Montalvo y Bez en Espaa (15), quienesencontraron que la mitad de los jugadores patolgicoscomienzan entre los 18 y 30 aos.

La edad promedio de la serie estudiada es de 48 aos,coincidentemente con lo referido por varios autores (21,44, 52) que han encontrado que la franja de edad en laque los jugadores buscan ayuda teraputica se sita entrelos 35 y 54 aos de edad.

Restringiendo las comparaciones con estudios enmuestras similares -Jugadores Annimos-, mientras en elpresente estudio se encuentra que la proporcin de muje-res alcanza el 25 % de la serie, en otras series de JugadoresAnnimos, se informan proporciones menores de muje-res, entre e 2 % y el 10 % (28). La distribucin por sexoencontrada en esta serie de Jugadores Annimos est msprxima a lo que es esperable encontrar en la poblacingeneral, segn los estudios epidemiolgicos extranjerosque informan que alrededor de un tercio de los jugadorespatolgicos seran mujeres (12, 36, 37). Ser interesanteevaluar en estudios futuros si es que existen condicioneslocales que modifican el flujo de varones y mujeres hacialos grupos de autoayuda o si la diferencia encontradarepresenta una diferencia real en la distribucin por sexoen la poblacin general.

Respecto de la edad de inicio en el juego y las diferen-cias entre los gneros se encontr en este estudio que lasmujeres informaron una edad de inicio significativamen-te mayor que la de los varones, en coincidencia a loshallazgos de Ibez Cuadrado y Siz Ruiz (12) que tam-bin demuestran que los varones haban comenzado conel juego antes de los 25 aos, mientras que el 70 % de lasmujeres haba comenzado por encima de esa edad, sea-lando que el juego patolgico era significativamente msprecoz en los varones.

Los resultados tambin son congruentes con lo infor-mado en la bibliografa en el sentido que la cantidad demujeres entre los jugadores aumenta con la edad y queambos gneros tienden a acudir al tratamiento en lamisma etapa de la vida (2, 25, 37).

Si bien el presente estudio no tiene como principal obje-tivo la determinacin de causalidad, resulta importante laverificacin de un alto porcentaje (67,7 %) de utilizacindel juego como estrategia para el alivio de sentimientosdesagradables. El hallazgo se encuentra en lnea con la rela-cin influyente de los estados de ansiedad y la depresincon el juego patolgico, tal como es informado en la litera-tura (8, 39). Al respecto, cabe sealar que si bien se recono-ce en la bibliografa la significativa asociacin de estadoshumorales -especialmente ansiedad y depresin- con eldesarrollo y mantenimiento del juego patolgico, an no sepuede determinar una relacin de causalidad (49).

Respecto de las preferencias del tipo de juego, en esteestudio se encontr el predominio de la ruleta y lasmquinas tragamonedas, pero se hallaron diferenciasnotables segn el gnero, destacndose que mientras loshombres tienen de primera preferencia a la ruleta, siguin-dole las carreras y las barajas, las mujeres eligen prefe-

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rentemente a las mquinas tragamonedas y al bingo. Loshallazgos difieren del estudio en Jugadores Annimos deLas Vegas de Strachan y Custer (51) -en el que las muje-res prefirieron el video pquer-, y concuerdan con otraspublicaciones que sealan que las mujeres son ms pro-pensas a los juegos de formas no estratgicas, tales comoel bingo, la lotera y las tragamonedas (52) y que los hom-bres prefieren las carreras de caballos, galgos, y la ruleta(41). Es posible que variantes en la oferta, la accesibilidady pautas culturales en los distintos pases est condicio-nando diferencias en los resultados que motiven futurosestudios.

La relacin con el abuso de alcohol y/u otras sustan-cias merece comentario aparte. En el estudio se verificuna asociacin significativa: el abuso de alcohol y/o sus-tancias se encuentra en alrededor de un tercio de la serie(31,4 %) encuestada y la condicin de fumador en el 84%. Similares hallazgos presentan Petry y Pietrzak (43) enuna revisin de estudios de prevalencia del uso de sustan-cias entre los jugadores patolgicos que buscan trata-miento. Este estudio aporta evidencia a favor de la mayorprevalencia del abuso de drogas y alcohol en la vida de losjugadores patolgicos que buscan tratamiento en compa-racin con la poblacin general. Para el resto de las sus-tancias txicas, los hallazgos tambin coinciden con loinformado por otros autores (7, 24). La coincidencia senota especialmente respecto del porcentaje de consumode cocana, que en la serie alcanza el 9,7 %, mientras queLadd y Petry informan que es del 5 al 8 %. En cuantoal consumo de nicotina, resalta que el consumo de nico-tina encontrado en esta serie de jugadores es mayor que lade los otros estudios (37 % al 69 %) (35, 44). Al respecto,una nueva pregunta emerge del estudio y se relaciona conla posibilidad que semejante diferencia en el consumo detabaco se deba a diferentes hbitos culturales (anglosajo-nes vs. latinos) o a condicionamientos legislativos.

La asociacin entre el abuso de sustancias y el juego esproblemtica. Por ejemplo, vara segn se investigue laprevalencia de consumo de sustancias entre jugadores o seinvestigue la prevalencia de juego patolgico entre abusa-dores de alcohol (30). La asociacin vara tambin deacuerdo al tipo de sustancia y al grado de problema con eljuego que se considere. En sntesis, la asociacin dependede la seleccin de la muestra y de la definicin de jugadorpatolgico, de la gravedad de la adiccin y del gnero.Independientemente de ello, tanto las referencias biblio-grficas como los hallazgos del presente estudio orientana recomendar que el clnico tenga en cuenta la asociacina los efectos de hacer un diagnstico completo y de jerar-quizar la prioridad de diferentes estrategias.

Si bien el estudio no tiene como finalidad el diagns-tico acabado de trastornos comrbidos teniendo en cuen-ta las limitaciones metodolgicas del empleo exclusivo deencuestas, permiti obtener informacin valiosa sobre lapercepcin del propio jugador respecto de diversos snto-mas. As, se pudo verificar en los jugadores una impor-tante percepcin de la sintomatologa depresiva en rela-cin al juego que concuerda con informes de otros auto-

res, como por ejemplo, Linden y cols. (32) -72 % de cua-dros depresivos a lo largo de la vida en JugadoresAnnimos- y Mc Cormick y cols.(39) -76 % en jugadorespatolgicos internados-.

La presencia de sntomas ansiosos y depresivos en estaserie de Jugadores Annimos merece una consideracinespecial. La gran proporcin de jugadores que informaronese tipo de sintomatologa es coincidente con informa-cin extranjera (18). El hallazgo en los integrantes delgrupo de autoayuda de esta serie no debera ser sorpren-dente si se tiene presente que concurren voluntariamentey sin derivacin de profesionales de salud mental. Dichode otro modo, son sujetos que no reciben tratamientoespecfico de tipo psicolgico o farmacolgico por los pro-blemas emocionales que coexisten con la problemticadel juego patolgico.

El estudio permite dimensionar y hacer comparacionesde un aspecto sumamente preocupante de la ludopata: enla serie encuestada, el 58,1 % de jugadores inform haberpresentado pensamientos de suicidio. El hallazgo es equi-valente al reportado por McCormick y cols. (39), quienencontr que el 58 % de su muestra inform haber hechopreparativos, haber tenido un plan concreto, haber pensa-do un mtodo especfico o haber tenido pensamientosrecurrentes de suicidio. Tambin la proporcin de sujetosque informaron intento de suicidio es similar: mientras enel presente estudio lo hizo el 10 %, en el trabajo de McCormick y cols., el 12 % (39). El hallazgo local impone unacautela especial al terapeuta y exige esfuerzos para su detec-cin en los planes preventivos a nivel poblacional.

En el presente estudio se encontraron diferencias entrehombres y mujeres respecto al perjuicio laboral: mientrasel 64,4 % del gnero masculino inform haberlo sufrido,entre las mujeres slo lo hizo el 17,6 %. Este hallazgoresulta contrastante con lo informado por GarcaMartnez, Daz Navarro y Aranda Romero (18), quienesobservaron una afectacin laboral igual en ambos gne-ros. El hallazgo realiza aportes para el perfeccionamientode la evaluacin clnica del paciente: no slo debera sertenida en cuenta la necesidad de intervencin especficapara el rea psicosocial ms afectada sino, tambin, laposibilidad de detectar factores de compensacin activosen las reas menos perjudicadas para estimular su aplica-cin ms general.

Los resultados de ste estudio no pueden generali-zarse a todos los jugadores, en cambio, permiten teneruna imagen confiable de los individuos que pertene-cen a grupos de Jugadores Annimos, lo que es parti-cularmente valioso pues estos pacientes no suelenconsultar espontneamente a profesionales de lasalud. Gran parte de los hallazgos resultan congruen-tes con informaciones provenientes de otros pases,pero algunos sealan particularidades locales -espe-cialmente en las preferencias de juego y en la asocia-cin con tabaquismo- que motivan futuros estudios yque configuran alertas para todos aquellos que traba-jen en acciones de cualquier nivel de prevencin deljuego patolgico n

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Abait P. E., Folino J. O.334

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2007, Vol. XVIII

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Cmo tratan los psiquiatras argentinos la depresin?

Encuesta a una muestra de 402 psiquiatras acerca de sus hbitosprescriptivos para el tratamiento farmacolgico

Eduardo A. Leiderman1ra Ctedra de Farmacologa; Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.

Paraguay 2155, Piso 15. CP 1113. Buenos Aires, Argentina.E-mail: edule@psi.uba.ar

Martn Nemirovsky1ra Ctedra de Farmacologa; Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.

Irene Elenitza1ra Ctedra de Farmacologa; Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.

Gabriela Jufe1ra Ctedra de Farmacologa; Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.

Santiago Levin1ra Ctedra de Farmacologa; Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.

Silvina Mazaira1ra Ctedra de Farmacologa; Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.

Alexis Mussa1ra Ctedra de Farmacologa; Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.

Silvia Wikinski1ra Ctedra de Farmacologa; Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.

ResumenObjetivo: el objetivo de este estudio fue conocer los hbitos prescriptivos de los psiquiatras argentinos en el tratamiento far-macolgico de la depresin mayor y observar las semejanzas y/o diferencias con algunos consensos o guas de tratamiento. Metodologa: se aplic una encuesta semiestructurada de 18 tems a 402 psiquiatras que concurrieron a un congreso de la espe-cialidad en octubre de 2005. Resultados: el 88,2 % de los psiquiatras encuestados considera que se debe tratar farmacolgica-mente a todo paciente que presenta un episodio depresivo mayor. Los antidepresivos ms utilizados en pacientes ambulato-rios fueron la paroxetina, la sertralina y la fluoxetina, agregndose la venlafaxina en el caso de pacientes internados. La mayo-ra de los psiquiatras sigue indicando antidepresivos durante 12 a 24 meses una vez remitido el primer episodio depresivo, sincambiar la dosis. La estrategia de potenciacin ms empleada es el agregado de un segundo antidepresivo, mientras que unaminora ha utilizado el litio o la hormona tiroidea. La asociacin de antidepresivos ms utilizada fue la de antidepresivos dua-les e ISRS. Existen diferencias de hbitos prescriptivos segn factores personales de los profesionales. Conclusiones: se observa-ron algunas discrepancias entre la prctica clnica y las guas de tratamiento. Es necesario explorar las causas de estas discre-pancias a fin de implementar mecanismos para disminuir estas diferencias.Palabras clave: Depresin Mayor - Encuesta - Hbitos prescriptivos - Tratamiento farmacolgico - Guas de consenso.

HOW DO ARGENTINEAN PSYCHIATRISTS TREAT DEPRESSION?SummaryObjective: The objective of this study was to examine the prescribing practices of Argentinean psychiatrists in the treatment ofmajor depression and to observe similarities and/or differences with some consensus or treatment guidelines.Methodology: Four hundred two psychiatrists were surveyed during a specialty meeting in October 2005. Results: A total of 88.2% of psychiatrists surveyed considered that every depressed patient must be treated with medication. The most prescribedantidepressants for outpatients were paroxetine, sertraline and fluoxetine. Venlafaxine was included for inpatients. The majo-rity of psychiatrists indicated antidepressant therapy lasting from 12 to 24 months after remission of the first depressive epi-sode. Antidepressant dosages remained unchanged during that period. A low percentage had used lithium or thyroid hormo-nes as augmentation medications, the addition of other antidepressant being the most used augmentation strategy. The mostprescribed antidepressant combination was dual antidepressants and SSRIs. Prescribing practices differed according to perso-nal factors of the physicians. Conclusions: Discrepancies between clinical practice and treatment guidelines were observed.Further research over the underlying causes of these discrepancies and mechanisms to reduce them are necessary.Key words: Major Depression - Survey - Prescribing practices - Pharmacological treatment - Guidelines.

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Introduccin

En los ltimos aos se ha encendido el debate acer-ca de la medida en que los conocimientos tericos delos profesionales de la salud encuentran correlato consu prctica en el mundo real. Estas diferencias inter-pelan por un lado la formacin de dichos profesiona-les, pero por el otro tambin cuestionan la validez yadecuacin de los conocimientos disponibles a lascondiciones actuales del ejercicio profesional.

Los cambios de actitudes en la prctica clnicasiguen una dinmica que no acompaa el ritmo de laadquisicin del conocimiento cientfico. Entre los fac-tores que pueden condicionar los hbitos prescriptivospueden mencionarse, por un lado, factores personalesdel profesional tratante y, por el otro, a los condicio-nantes sociales. Entre los primeros cabe enumerar laexperiencia propia o de colegas cercanos, la adheren-cia personal a protocolos de tratamiento y la actuali-zacin y solidez de las formaciones de pre y posgrado.Entre los factores dependientes del entorno socioeco-nmico en que se desarrolla la prctica pueden identi-ficarse, entre otros, los prejuicios y/o la aceptacinsocial del tratamiento farmacolgico y la disponibili-dad de distintos frmacos en el medio en que se desa-rrollan los tratamientos.

En las ltimas dcadas han aparecido tanto a nivelnacional como internacional numerosas guas y con-sensos de tratamiento psicofarmacolgico (2, 13, 14,15, 23, 24, 28, 31). stos tratan de formalizar y orde-nar la estrategia psicofarmacolgica en base a la evi-dencia cientfica, al razonamiento clnico y a la medi-cacin disponible en el lugar. Sin embargo, se obser-van diferencias entre lo recomendado y lo prescriptoen el mundo real (22). En algunos casos, se debe a lainadecuacin temporal de las recomendaciones (lasguas se renuevan en forma infrecuente), a los obst-culos para su implementacin (por ejemplo, la ausen-cia local de algunos frmacos), o a la dificultad de lospsiquiatras para adherir a recomendaciones en detri-mento de su usanza, costumbre o hbito prescriptivo.

Conocer las diferencias entre lo recomendado y loque efectivamente se hace permitira identificar lostpicos que deben ser especialmente incluidos en losprogramas de formacin y de educacin mdica conti-nua, o por el contrario aquellos que deben ser revisa-dos y enmendados en las guas y en los consensos.

Hasta la fecha, no se ha estudiado la forma en quela mayora de los psiquiatras de Argentina medican alos pacientes con depresin mayor. Por ello, desarro-llamos una encuesta que tuvo como objetivo conocerlas modalidades y hbitos prescriptivos de los psiquia-tras argentinos en el tratamiento de los pacientes afec-tados con este trastorno.

Metodologa

Instrumento para la recoleccin de datos

Se utiliz una encuesta annima y semiestructura-da organizada en dos secciones (ver Anexo 1). La pri-mera seccin recoga datos demogrficos que permit-

an caracterizar a la poblacin encuestada y a su prcti-ca profesional. La segunda inclua 18 tems que explo-raban los hbitos prescriptivos del encuestado para eltratamiento de la depresin mayor. La referencia noso-lgica invocada fue la formulada en la 4 edicin delmanual de la American Psychiatric Association (1)debido a que es la que con ms frecuencia se utilizapara la realizacin de los ensayos clnicos que funda-mentan las guas de tratamiento y los consensos deexpertos que nos proponamos contrastar con la prc-tica clnica habitual en nuestro pas. Se exploraron lasprcticas habituales para el tratamiento de un episodiodepresivo agudo, de la depresin resistente, de ladepresin psictica y para el manejo a largo plazo deltrastorno depresivo mayor.

Aplicacin de la encuesta

La muestra encuestada se tom entre los asistentesal 12 Congreso de la Asociacin Argentina dePsiquiatras, realizado en la ciudad de Buenos Aires,Argentina, entre los das 25 y 28 de octubre de 2005.

La respuesta a la encuesta fue voluntaria, y era soli-citada por encuestadoras especialmente entrenadas, enlos lugares de circulacin de profesionales en el con-greso: lobby, rea de secretara, entradas a los salonesdonde se realizaron los simposios o las conferenciasplenarias, etc. El formulario de la encuesta era com-pletado por la encuestadora a partir de las respuestasproporcionadas por el encuestado.

Procesamiento de los datos

Las respuestas obtenidas fueron volcadas en unabase de datos para el procesamiento estadstico. Se uti-liz para ello el programa Excel. Posteriormente losdatos fueron analizados con el programa SPSS 10.0para Windows.

Se efectuaron dos tipos de operaciones con losdatos obtenidos. En primera instancia se expresaronlos datos en trminos de porcentaje. Para el anlisis deciertas variables se utilizaron la prueba de t de studentpara datos independientes y la prueba de Chi cuadradosegn correspondiese.

Resultados

Datos demogrficos

Se encuest a 402 psiquiatras asistentes al congre-so. Los datos demogrficos de los profesionalesencuestados se encuentran en la tabla 1.

Uso de antidepresivos

El 88,2 % de los mdicos encuestados dijo que sedebe indicar antidepresivos a todo paciente con depre-sin mayor unipolar que no tenga contraindicacionespara la utilizacin de los mismos. No existieron dife-rencias significativas en la utilizacin de antidepresi-vos segn el principal rea de actividad psiquitrica(X2(2) = 3,64; p = 0,16).

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Al interrogar acerca de los antidepresivos utiliza-dos con mayor frecuencia, tanto en pacientes ambula-torios (tem 2 de la encuesta) como en los internados(tem 3), se solicit la mencin de 3 frmacos sin indi-cacin de orden jerrquico entre ellos. Por esta raznlos porcentajes obtenidos no suman 100 %. Los anti-depresivos utilizados con ms frecuencia en el trata-miento inicial de pacientes depresivos ambulatoriosfueron: paroxetina (elegida por el 62,4 % de los indi-viduos), sertralina (59,4 %) y fluoxetina (45,7 %). Conuna frecuencia menor y en forma descendente fueronelegidos la venlafaxina y el citalopram (29,8 %), elescitalopram (20,9 %), la clorimipramina (6,4 %), lamirtazapina (8,7 %), la amitriptilina (4,2 %) y la imi-pramina (1 %).

En cambio, los antidepresivos usados con mayorfrecuencia en el tratamiento de pacientes depresivosinternados resultaron ser: paroxetina (38,5 %), venla-faxina (38,3 %), sertralina (36,8 %) y fluoxetina(33,8 %). Con menor frecuencia fueron elegidos la clo-rimipramina (18,4 %), la mirtazapina (15,1 %), la ami-triptilina (14,1 %), y la imipramina (3,7 %).

Forma de utilizacin

El 42,8 % dijo que mantiene la dosis mnima efecti-va del antidepresivo durante el tiempo de latencia, el44,4 % dijo que la aumenta sin llegar a la dosis mximadurante ese tiempo, mientras que slo el 12,8 % laaumenta y llega a la dosis mxima durante ese perodo.

El 8,8 % de los encuestados espera hasta 2 semanaspara considerar la ausencia o presencia de eficacia, el48,5 % 4 semanas, el 28 % 5 a 6 semanas, el 10,5 % 7a 8 semanas, y el 4,2 % ms de 8 semanas.

Uso de antidepresivos en la fase de continua-cin luego de un primer episodio

Una vez remitido un primer episodio depresi-vo, la mayora de los encuestados sigue indicandoantidepresivos durante 12 a 24 meses. El 3,7 % lohace durante menos de 6 meses, el 29 % durante6 a 11 meses, el 54,2 % durante 12 a 24 meses y el10 % durante ms de 24 meses. Un 3,2 % de lospsiquiatras encuestados no suspende nunca losantidepresivos luego de un primer episodio dedepresin mayor.

El 58,9 % de los psiquiatras no cambia la dosisdel antidepresivo durante la fase de continuacin,mientras que el resto la disminuye.

Tratamiento farmacolgico ante casos de res-puesta parcial o falta de respuesta

El 66,9 % de los profesionales de nuestra mues-tra cambia por un antidepresivo dual en caso deque el paciente no responda a un tratamiento ini-cial con un inhibidor selectivo de la recaptacinde serotonina, el 25,7 % vuelve a utilizar otroISRS, el 6,8 % un antidepresivo tricclico, y un 0,5% otros.

El 39,3 % de los encuestados haba usado algu-na vez litio como potenciador de los antidepresi-

vos, el 22,1 % haba usado hormona tiroidea comopotenciadora y el 58,8 % haba utilizado otros antide-presivos.

En caso de respuesta parcial a dosis mxima en unprimer intento de tratamiento, el 53,6 % de losencuestados prefera inicialmente cambiar de antide-presivo; un 21,4 % prefera potenciar con otro antide-presivo, un 17,8 % con un antipsictico atpico, un5,3 % con litio y un 1,1 % con hormona tiroidea.

La combinacin de antidepresivos fue interrogadams especficamente: el 28,5 % dijo que no combinaantidepresivos, el 63,3 % dijo que combina hasta 2, yslo el 8,1 % afirm que combina hasta 3 o ms anti-depresivos. La asociacin ms frecuentemente usadafue la de antidepresivos duales e ISRS (por el 32,8 % delos encuestados), seguida por los ISRS y los antidepre-sivos tricclicos (10,9 % de los encuestados) y por losISRS y bupropin (8,5 % de los encuestados).

Tratamiento de la depresin mayor unipolar con sntomas psicticos

El 81 % de los psiquiatras encuestados usa prefe-rentemente en estos casos la combinacin de antide-presivos y antipsicticos, el 10,5 % slo usa antide-presivos y el 8,5 % slo antipsicticos.

Valoracin del costo de la medicacin

La gran mayora (92,3 %) le asigna un grado deimportancia intermedio y alto al costo econmico delantidepresivo que se le indica a un paciente de clasemedia.

Tabla 1Datos demogrficos de la muestra encuestada (N = 402)

Edad (aos)Media desvo estndar 42,5 12Rango 24 - 74

Sexo (%)Hombres 46,4 Mujeres 53,6

Aos de actividad profesional Media desvo estndar 14 11 Rango 0,5 - 48

Lugar principal de prctica profesional (%)Hospital pblico 29,6 Hospital o clnica privados 8,4 Consultorio particular 14,7Hospital pblico y consultorio particular 17,7Hospital pblico y hospital o clnica privados 7,8 Hospital o clnica privados y consultorio particular 14,7Hospital pblico y hospital o clnica privados y consultorio particular 8,6

rea principal de actividad profesional (%)Psicofarmacolgica 22,5Psicoteraputica 5,6Ambas 71,9

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Uso e indicacin de terapia electroconvulsiva

Slo el 31,7 % de los psiquiatras encuestados habautilizado alguna vez la terapia electroconvulsiva parasus pacientes. Al ser interrogado acerca de si la utili-zaran en alguna ocasin el 76,6 % afirm que la indi-cara.

Diferencias de hbitos prescriptivos segn sexo,edad, aos de prctica profesional y rea de activi-dad

Hemos observado diferencias de sexo en relacincon la eleccin de los frmacos para potenciar laaccin de los antidepresivos. Las mujeres tienden autilizar las hormonas tiroideas en mayor proporcinque los hombres (mujeres 26,9 % vs. hombres 18,8 %;X2 (1) = 4,29; p = 0,038). Los hombres, en cambio, uti-lizan en mayor proporcin los antidepresivos (hom-bres 67 % vs. mujeres 52,6 % X2(1)= 8,35; p=0,04).

Por otro lado, cuando se explor el tiempo hastaevaluar la respuesta al tratamiento, y la conductadurante la fase de continuacin, los parmetrosdemogrficos que parecieron relacionados fueron laedad y los aos de ejercicio profesional. Los psiquia-tras que esperan menos de 4 semanas la respuesta delantidepresivo tienen en promedio mayor edad (43 12,8 aos) que aquellos que esperan 4 o ms semanas(edad = 41,8 12 aos; t (395) = 2; p = 0,04). Los quedisminuyen la dosis del antidepresivo durante la fasede continuacin tienen mayor edad (45 aos) ymayor cantidad de aos de prctica profesional (16,7 11,9 aos) que los que mantienen la misma dosis dela medicacin (edad: 40,2 aos; aos de prctica pro-fesional: 11,9 11 aos; t (384) = -4,1; p < 0,001; t(369) = -3,9; p < 0,001 respectivamente).

La eleccin de la terapia electroconvulsiva comoestrategia teraputica parece estar condicionada por elrea principal de actividad profesional. Slo un 57,1% de psiquiatras que trabajan en el rea psicoterapu-tica tienden a considerar a la terapia electroconvulsi-va como estrategia de tratamiento, en comparacincon el 83 % de aquellos cuya principal rea de activi-dad es la psicofarmacologa (X2 (2) = 7,2; p = 0,007).

El uso efectivo de la terapia electroconvulsivaresult distinto segn la edad, los aos de actividadprofesional y el sexo. Los que haban indicado ya estetipo de tratamiento eran mayores en edad (48 12,2aos vs. 39,7 11,4 aos; t (386) = 6,5; p < 0,001) ytenan ms aos de actividad profesional (19 12,1aos vs. 11,5 10,6 aos; t (371) = 6; p < 0,001).Mientras que el 40,4 % de los hombres encuestados lohaba utilizado alguna vez, slo el 24,8 % de las muje-res lo haba hecho (X2 (1) = 10,5; p = 0,001).

Discusin

Nuestra encuesta permite conocer cules son loshbitos prescriptivos de una muestra considerable demdicos psiquiatras de nuestro pas para el tratamien-

to de la depresin mayor. Estos hbitos se adecuanparcialmente a algunas guas de tratamiento y con-sensos internacionales. Mientras que algunos temsson respondidos por la mayora en concordancia conlas recomendaciones de las guas, otros no. Es de des-tacar que las guas de tratamiento utilizadas en nues-tro trabajo para la comparacin con los hbitos pres-criptivos son constructos desarrollados sistemtica-mente, en un formato estandarizado, que presentanestrategias para el cuidado de los pacientes con elobjetivo de ayudar a los psiquiatras en la toma dedecisiones clnicas. Dichos constructos utilizan evi-dencia de distinta categora segn consistencia y cali-dad cientfica, siendo el ensayo clnico aleatorizado,con doble ciego el de mayor jerarqua y valor. Lascomunicaciones personales, opiniones, informes decasos son consideradas evidencias de menor consis-tencia cientfica.

La gran mayora considera que se debe utilizar laestrategia farmacolgica en todo paciente que padez-ca depresin mayor. Esto se observ tambin en unestudio realizado en los Estados Unidos en el cual el79,4 % de los pacientes con depresin haba sidomedicado con antidepresivos (21). Sin embargo, algu-nos consensos (2,15) estiman que la depresin leve omoderada puede recibir un tratamiento psicoterapu-tico como nica estrategia, al menos inicialmente. Lagua inglesa afirma que los antidepresivos no sonsuperiores al placebo en los pacientes con depresinleve cuyo puntaje en la escala de Hamilton es menorde 18 puntos (15). Si bien la conducta de los psiquia-tras argentinos se podra explicar por una supuestamayor experiencia y facilidad de uso de la estrategiapsicofarmacolgica, es interesante que no existe unautilizacin significativamente menor del tratamientopsicofarmacolgico entre aquellos cuya rea de activi-dad principal es la psicoterapia.

Los antidepresivos ms utilizados en la prcticaambulatoria para el tratamiento de la depresinmayor fueron la paroxetina, la sertralina y la fluoxe-tina. Este dato coincide con lo mencionado por lospropios pacientes en una encuesta realizada recien-temente en la poblacin general de la ciudad de Bs.As. (17). En el caso del tratamiento de pacientesinternados (y por consiguiente ms severos) la ven-lafaxina se incorpora al grupo de antidepresivos msutilizados, y a su vez, los antidepresivos tricclicos seutilizan en mayor proporcin. Existen varios estu-dios que muestran una mayor eficacia de la venlafa-xina (11, 29) y de los antidepresivos tricclicos (4) enel tratamiento de las depresiones severas. Sin embar-go, otros autores no pudieron confirmar estas obser-vaciones (16, 25).

La mayora de los encuestados aumenta la dosisdel antidepresivo durante las semanas de la latencia.La gua elaborada por Trivedi y cols. indica utilizar lamenor dosis posible y slo aumentar a las 4 semanasde no observar ninguna respuesta (28). Otras guas nohacen ninguna recomendacin especfica acerca deeste tema (2, 13, 15).

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Un hallazgo singular es que los individuos que tie-nen menor edad y por consiguiente menor cantidadde aos de prctica profesional, no disminuyen ladosis del antidepresivo durante la fase de continua-cin. Asimismo, la edad de los que esperan 4 o mssemanas la presencia o ausencia de eficacia es signifi-cativamente menor que la de los que esperan menosde 4 semanas. Estos hallazgos pueden deberse a laeducacin de posgrado recibida en los primeros aosde formacin. Hace ms de 15 aos, la mayora de loslibros de texto recomendaba esperar 4 semanas la res-puesta antidepresiva y disminuir la dosis del antide-presivo en la fase de continuacin (5, 9). Este criteriocambi luego en funcin de estudios controlados quedemostraron que era preferible esperar ms de 4semanas la respuesta antidepresiva y mantener lamisma dosis durante esa etapa del tratamiento (6). Esfactible que los profesionales con ms aos de ejerci-cio continen guiando su modalidad prescriptiva porlo aprendido en los aos de formacin. Esto enfatizala necesidad de contar con sistemas de educacinmdica continua para los especialistas y de control dela misma por parte de las autoridades mdicas paraasegurar un nivel homogneo de conocimientos en laespecialidad.

La duracin de la fase de continuacin que elije lamayora de los psiquiatras para pacientes cursando suprimer episodio depresivo es de 12 a 24 meses. Esteperodo es mayor que el recomendado por algunasguas de tratamiento internacionales que indican unaduracin de 4 a 12 meses (2, 13, 15, 28).

Otro dato relevante de nuestra encuesta es queante la respuesta parcial la mayora de los psiquiatrasutiliza con mayor frecuencia un segundo antidepresi-vo como potenciador del tratamiento, en desmedrodel litio o la hormona tiroidea que son elegidos slopor el 5,3 % y el 1,1 % de los encuestados respectiva-mente. Esta prctica estara en contraposicin con laevidencia cientfica de su eficacia (8) y con las guasactuales de tratamiento, que dan suma importancia allitio como potenciador (2, 28). El uso de la hormonatiroidea como potenciador es indicado en abundantesreferencias bibliogrficas, entre ellas un metaanlisis(2, 3, 28), aunque su eficacia ha sido puesta en dudapor la gua britnica del tratamiento para la depresin(15). Sin embargo, en un estudio reciente, se observque la hormona tiroidea produce una mejora leve-mente superior a y es mejor tolerada que el litio (20).

Respecto de la prctica ms difundida entre los psi-quiatras encuestados, es de hacer notar que el uso deun segundo antidepresivo como potenciador ha sidoevaluado en algunos trabajos. Las combinaciones msestudiadas son la de ISRS con antidepresivos tricclicos(19), con bupropin (27) y con mirtazapina (10).Recientemente se observ que la combinacin de ven-lafaxina con mirtazapina es ms conveniente que latranilcipromina sola en pacientes que no haban res-pondido o tolerado tratamientos previos de antidepre-sivos (18).

La utilizacin de la combinacin de antidepresivosy antipsicticos en el tratamiento de la depresin psi-ctica guarda consonancia con lo establecido en las

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guas de tratamiento. Sin embargo, recientemente seha puesto en duda la mayor eficacia de la combina-cin de ambos frmacos en relacin a la monoterapiacon antidepresivos (32).

El uso de la terapia electroconvulsiva por slo el31,7 % de los psiquiatras, a pesar de que el 76,6 % afir-ma que la usara, sugiere que su implementacin ennuestro pas es difcil, probablemente debido a razo-nes administrativas, econmicas o de prejuicio y estig-ma. Por otra parte, el hecho de que los hombres y lospsiquiatras de mayor edad son los que ms lo han uti-lizado sugiere, ms all de un aumento de la probabi-lidad de uso por mayor antigedad profesional, lainfluencia de factores personales del psiquiatra en laeleccin de esta estrategia teraputica. Los datos reco-gidos en nuestra encuesta no nos permiten conocercon precisin el perfil personal de quienes la utilizano de quienes no lo hacen. Sera necesario revisar estosfactores que al parecer dificultan la aplicacin de unmtodo de tratamiento con indicaciones precisas yfuertemente avalado por la experiencia clnica y laevidencia cientfica (30).

En nuestro estudio hallamos que las mujeres utili-zan como potenciadores del tratamiento antidepresi-vo a las hormonas tiroideas en mayor proporcin y alos antidepresivos en menor proporcin en compara-cin con los hombres. Estas diferencias de prescrip-cin segn sexo u otros factores personales se hanhallado en otros estudios (12), aunque sobre sus moti-vos solo hay especulaciones: podra ser que los hom-bres utilizaran ms los antidepresivos como potencia-dores porque son ms propensos a utilizar nuevasestrategias teraputicas que las mujeres y por ende,son menos conservadores en sus prescripciones, comolo seala un estudio realizado en Canad sobre 1661mdicos (26).

La discrepancia observada entre las guas estableci-das y la prctica clnica ha sido detectada en otrosestudios (22). Este fenmeno puede deberse a que elclnico no usa slo el conocimiento cientfico paraprescribir un medicamento, sino tambin su experien-cia profesional (dada por su propia experiencia perso-nal y el relato de colegas), el contexto del paciente(como su sexo, edad, raza, salud fsica, historia clni-ca, clase socioeconmica), el contexto ambiental(como la cantidad de visitas, el lugar de atencin) y lapresin del marketing y la propaganda de los labora-torios. A su vez el clnico tiende a subestimar lainfluencia del azar y tiende a evitar la ambigedad

para tomar decisiones (22). Un trabajo realizado entremdicos generales demostr que la identificacin y elanlisis de los obstculos que cada profesional tienepara la implementacin de las recomendacionesincluidas en guas para el tratamiento de la depresinmejoran la adherencia a las mismas (7).

Nuestro estudio tiene ciertas limitaciones: dadoque la encuesta se realiz en un congreso de la espe-cialidad en Buenos Aires, la muestra presenta el sesgode estar compuesta por psiquiatras que viven mayori-tariamente en esa ciudad y sus alrededores, y que a suvez tuvieron la motivacin de concurrir a ese evento.Sin embargo, la gran cantidad de personas encuesta-das podra compensar en cierta medida esta limita-cin. Por otra parte, las respuestas en la encuesta erande tipo cerrado, lo que impeda dar respuestas distin-tas a las propuestas por los investigadores. Esto puedehaber limitado la variabilidad de los hbitos prescrip-tivos hallados en la muestra estudiada. De todasmaneras, se tomaron especiales precauciones para quelas distintas respuestas preestablecidas comprendiesenel abanico ms vasto de respuestas posibles para eltema interrogado. Por ltimo, las guas de tratamien-to con las que se compararon los resultados obtenidosen nuestro trabajo son slo una parte del total publi-cado. Su eleccin se bas en el prestigio y rigurosidadcientfica de las asociaciones que las avalan y en ladifusin que tienen en nuestro medio. Las guas men-cionadas no son documentos definitivos, sino queestn en continua revisin. Sera deseable que se con-feccionen guas en nuestro pas que contemplen laparticularidad de nuestra prctica clnica.

En definitiva, nuestro estudio es el primero quemuestra los hbitos prescriptivos en el tratamiento dela depresin mayor de psiquiatras argentinos. Serainteresante que se realizaran nuevos trabajos parapoder dilucidar los diferentes motivos que producenlas diferencias de dichos hbitos con las guas y con-sensos internacionales. Asimismo, se debern realizarms esfuerzos para poder acercar las nuevas estrategiasteraputicas a toda la comunidad de psiquiatras.

Agradecimientos

Agradecemos a las autoridades del 12 Congreso dela Asociacin Argentina de Psiquiatras la autorizacinpara tomar esta encuesta entre los asistentes.

Parte de este trabajo fue financiado con el subsidioM013 (UBACYT 2004-2007) n

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Cmo tratan los psiquiatras argentinos la depresin? 341

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2007, Vol. XVIII

Estimado colega:Esta es una encuesta annima. Si bien es difcil gene-ralizar en el tratamiento de pacientes con trastornospsiquitricos, le pedimos que para esta encuesta tengaen cuenta un paciente promedio. El objetivo de estaencuesta es evaluar hbitos prescriptivos en el trastor-no depresivo unipolar y no conocimientos tericos.Por lo tanto solicitamos que conteste lo que realmentehace en su prctica clnica.

DATOS DEL ENCUESTADO

Edad:

Sexo: Masculino rFemenino r

Aos de actividad psiquitrica profesional:Principal lugar de actividad clnica:

Hospital Pblico rHospital Clnica Privada rConsultorio r

Principal rea de actividad psiquitrica: Psicofarmacolgica rPsicoteraputica rAmbas r

ENCUESTA

1) Considera que se debe indicar antidepresivos atodo paciente con Depresin Mayor Unipolar (DSM IV)que no tenga contraindicaciones?

Si r No r

2) Cules son los 3 antidepresivos que usted utilizacon ms frecuencia en el tratamiento inicial de pacien-tes depresivos ambulatorios? (nombre de la droga):

1. 2. 3.

3) Cules son los 3 antidepresivos que usted utilizacon ms frecuencia en el tratamiento inicial de pacien-tes depresivos internados? (nombre de la droga)

1. 2. 3.

4) Habiendo indicado un antidepresivo determinadocuntas semanas espera para considerar la ausencia opresencia de eficacia?

1r 2r 3r 4r 5r 6r 7r 8r ms semanas r

5) Durante el tiempo de latencia:

Mantiene la dosis mnima efectiva rLa va aumentando sin llegar a dosis mxima rLa va aumentando y llega a la dosis mxima r

6) Si usted inici el tratamiento con un inhibidor selec-tivo de la recaptacin de serotonina (ISRS) y el pacien-te no responde, usted cambia por:

Otro ISRS? rUn antidepresivo dual? rUn antidepresivo tricclico? rOtros? (aclarar):

7) Ha usado litio como potenciador del antidepresivo?

Si r No r

8) H